actividad/cargo

ELEMENTO

ACTIVIDAD
NORMA DE REFERENCIA

Seleccionar los elementos requeridos por

NTC 2021-ANSI Z3.59- ARNES
ANSI A.10.14

ANSI Z 359.1-1992 ESLINGA

NTC 1523-ANSI Z89.1 BARBUQUEJO

BOTAS DE CAUCHO PUNTA DE

NTC 2385 ACERO

BOTAS INDUSTRIALES PUNTA DE

NTC 1741 ACERO

NTC 2038- NTC ISO

BOTAS DE CUERO
20347

NTC 4615 CAPA IMPERMEABLE PVC

NTC 4615 OVEROL IMPERMEABLE PVC

GUA MATRIZ DE

NOTA: Antes de comenzar actividades defina los elementos de proteccin personal necesarios y adecuados para las activida
X
NTC 1523-ANSI Z89.1 CASCO

CHALECO CON BANDAS

NTC 5563 REFLECTIVAS

NTC 2190 GUANTES DE CARNAZA

NTC 1725 GUANTES DE CAUCHO

NTC 2190 GUANTES DE VAQUETA

ASTMD120 -IEC60903 GUANTES DIELCTRICOS

GUA MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

EN 420, EN 388 y EN 374. GUANTES DE NITRILO

ANSI Z87.1 MONOGAFAS

ecuados para las actividades que se realizarn durante la ejecucin de la misma

ANSI Z87.1 CARETA PARA SOLDADOR

OVEROL CON BANDAS

NTC 5563 REFLECTIVAS

NTC 2272 PROTECTOR AUDITIVO DE COPA

NTC 2272 PROTECTOR AUDITIVO DE

ANSI 3.19/74 INSERCIN

NTC 1728-NTC 3763 RESPIRADOR CON FILTRO DE AIRE

NTC 2561-42CFR-84 MASCARILLA
 ENTREGA DE ELEMENTOS

NOTA: Registre la entrega inicial (antes de iniciar labores) y de reposicin de los EPPs

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ENTREGADOS

DOTACIN
ENTREGADA

CABEZA
VISUAL AUDITIVA RESPIRATORIA MANOS PIES

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO/ACTIVIDAD

en cuero con puntera

Guantes dielctricos
Protector Auditivo de
Protector auditivo de

Guantes de carnaza

Guantes de vaqueta
Respirador con filtro
Gafas de seguridad

Gafas para oxicorte

Botas de seguridad
Careta para soldar

Guantes de Nitrilo

Guantes de Nitrilo
Mascarillas
insercin
Pantaln
Camisa

Overol
Casco

copa
Director de obra
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica segn
cuadrilla, por ej. Maestro
electricista)

Ayudante
Conductor
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas

Operador retroexcavadora

Operador ..

.
EGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

ERSONAL ENTREGADOS

OTROS (trabajo en
TIPO DE

identificacin)
ENTREGA

via, para

______________________
PROTECCIN
PIES ALTURAS
INIVERNO
FIRMA DEL TRABAJADOR
OBSERVACIONES
Nota: Recibo los elementos y me
FECHA

OTRO EPP:
( otras especificaciones
responsabilizo del cuidado y uso del EPP)
Calzado de seguridad

Calzado de seguridad
en cuero con puntera

de los mismos
Overol impermeale

Chaleco reflectivo

REPOSICION
Capa en PVC
dielctrico

Eslingas

INICIAL
en PVC
Arns
 PROCEDIMIENTO ACCIDENTE DE TRABAJO

COORDINADOR DE
EMPRESA CONTRATISTA TRABAJADOR EMERGENCIAS/PROFESIONAL PGIO

Inicio

Informar a la interventora
sobre el evento presentado:
nombre de la victima, sexo,
edad, sitio del incidente/AT
descripcin del estado de la
persona yempresa con la que
trabaja

Verifique la no existencia de
riesgo asociado sobre la victima

El trabajador
esta afecta en
salud?

SI

Movilizar la brigada de
emergencia de primeros
auxilios y elementos y equipos
para la emergencia
REPORTE

En caso de lesin leve: Realizar

Reportar al jefe inmediato la atencin primaria del
sobre el evento accidentado con los recursos
para atencin de emergencias

Portar carne de ARL , de EPS y

documento de identificacin

En caso de lesin grave:

Espere atencin de la brigada
de primeros auxilios, no ponga
en riesgo su integridad fsica
Solicitar una ambulancia y
asignar una persona de la
empresa para que reaiice
acompaamiento al centro
asisitencial y trasladar a centro
asistencial

Espere atencin de la brigada
de primeros auxilios, no ponga
en riesgo su integridad fsica
En caso de lesin grave:
Solicitar una ambulancia y
asignar una persona de la
empresa para que reaiice
acompaamiento al centro
asisitencial y trasladar a centro
asistencial

Informar a la empresa (oficina

de talento humano/oficina
central y/o profesional PGIO de
SST) sobre tratamientos ,
estado de salud e Radicar el reporte de AT ,
incapacidades generadas a FURAT, diligenciado en el
partir del accidente de trabajo centro asistencial

Realizar seguimiento de las

condiciones de salud d el
trabajador

Fin

EQUIPO INVESTIGADOR: COPASO, JEFE

INMEDIATO, PROF. PGIO, REP. LEGAL
EMPRESA CONTRATISTA PROFESIONAL PGIO DE SST

Conformar el equipo
investigador para la
investigacin de Incidentes/AT

Investigar todos los

incidentes/accidentes de
trabajo

Realizar seguimiento a las

acciones preventivas y
correctivas generadas a partir
de la investigacin
Investigar todos los incidentes y
accidentes de trabajo

Disponer de los recursos

necesarios para la
implementacin de las acciones
preventivas y correctivas
generadas a partir de la
investigacin
INVESTIGACIN
Utilizar formato para
investigacin de incidentes/AT,
registrando datos reales sobre
el evento, toma de informacin
de testigos

Realizar anlisis de causalidad

del incidente/accidente
presentado
INVESTIGACI
Realizar anlisis de causalidad
del incidente/accidente
presentado

Divulgar los resultados de la

investigacin como leccin
aprendida
Definir Plan de Accin

Establecer e implementar las

acciones preventivas y
correctivas generadas a partir
de la investigacin del
incidente/AT

Verificar la efectividad de las

acciones implemnentadas
mediante inspecciones

Llevar registro estadstico de los

eventos presentados y
mantener archivo de informes
Fin de investigacin de
incidentes/AT

NOTA: Este procedimiento ser ajustado segn condiciones del rea del proyecto, procesos, actividades, entre otros
 NOTIFICACIN DE RIESGOS

NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el
mismo cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.

NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y
me comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para
prevenir la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este
documento:

ACTIVIDAD
CARGO

RIESGOS A LOS QUE EST BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS

EXPUESTO
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS

FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO

QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO

QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO

PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO

FENMENOS DE SEG. PBLICO

NATURALES________________

FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS

FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE FIRMA DEL TRABAJADOR

IDENTIFICACIN
 NOTIFICACIN DE RIESGOS

NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el
mismo cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.

NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y
me comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para
prevenir la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este
documento:

ACTIVIDAD
CARGO

RIESGOS A LOS QUE EST BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS

EXPUESTO
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS

FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO

QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO

QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO

PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO

FENMENOS DE SEG. PBLICO

NATURALES________________

FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS

FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE FIRMA DEL TRABAJADOR

IDENTIFICACIN
N DE RIESGOS

para los que tengan el

ador que ingresa.

ante la jornada laboral y

por la empresa para
d firmo este

RABAJADOR
N DE RIESGOS

para los que tengan el

ador que ingresa.

ante la jornada laboral y

por la empresa para
d firmo este

RABAJADOR

CLASIFICACIN DE PELIGROS
Biolgico Fsico Qumico Psicosocial Biomecnicos Condiciones
de seguridad
Virus Ruido Polvos Gestin Postura Mecnico
orgnicos organizacional
N DE RIESGOS

para los que tengan el

ador que ingresa.

ante la jornada laboral y

por la empresa para
d firmo este

RABAJADOR

Bacterias Iluminacin Fibras Caractersticas Esfuerzo Elctrico

de la
organizacin
del trabajo

Hongos Vibracin Lquidos Caractersticas Movimiento Locativo

ricketsias (nieblas y del grupo repetitivo
rocos) social de
trabajo

Parsitos Temperaturas Gases y Condiciones de Manipulacin Tecnolgico

extremas vapores la tarea manual de
cargas

Picaduras Presin Humos Interfase Accidentes de

atmosfrica Metlicos, no persona - tarea transito
metlicos

Mordeduras Radiaciones Material Jornada de Pblicos

Ionizantes Particulado trabajo
Fluidos o Radiaciones Trabajo en
Excrementos NO Ionizantes alturas
Espacios
confinados
Fenmenos
naturales *
Sismo
 Terremoto

Vendaval

Inundacin

Derrumbe

Precipitaciones
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma
CONDICIN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Bueno

Malo
SI NO

Instalaciones locativas Superficies de trabajo: pisos, tapetes, Derrames

escaleras, cintas antideslizantes,
rejillas, muelles, etc

Obstculos
Defectos
Orden
Aseo
Desniveles
Cintas antideslizantes
Vas de acceso: carreteras, pasillos, etc. Accesibilidad

Demarcacin
Dimensiones
Iluminacin.
Sistema de ventilacin Aire Estado
acondicionado Calefaccin
Funcionamiento
Mantenimiento
Ubicacin
Tuberas Cdigo de colores
Estado
Materiales
Aislamiento
Bodegas y/o sitios de almacenamiento Ubicacin
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma
CONDICIN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Bueno

Malo
SI NO

Segregacin
Controles (elementos de
contencin)

Alturas adecuadas
Diseo
Orden
Aseo
Pasillos de circulacin
Sealizacin
Normas
Instalaciones elctricas Cableado, cordones, tomas, puestas a Cables
tierra, enchufes, conexiones, cajas de
interruptores, paneles,
transformadores, fusibles, equipo
para iluminar

estn deteriorados?
Protecciones
conexiones adecuadas (segn
RETIE)
son improvisadas?
Sealizacin
Extintores Suficientes? Visibles?
Mquinas y equipos Bombas, calderas, equipos para Guardas
calentar o enfriar, cilindros de gas
comprimido, etc

Bordes cortantes protegidos

Partes rotatorias protegidas
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma
CONDICIN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Bueno

Malo
SI NO

Engranajes
Puesta a tierra
Productos qumicos Sitios de almacenamiento, manejo, Etiquetas
transporte

Normas (hojas de seguridad en sitio

visible)
Empaques
Separaciones
Localizacin
Ventilacin
Estado de tubera
Derrames
Fugas
Herramientas Manuales, de potencia (tornos, Manejo
taladros etc).

Limpieza
Guardas
Mantenimiento
Sitio de almacenamiento
Acumulacin
Remocin
Almacenamiento
Eliminacin
Uso
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma
CONDICIN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Bueno

Malo
SI NO

Recipientes Todos los objetos (fijos o porttiles) Materiales Es adecuado el material del
para colocar materiales como cajones, recipiente? Resistente?
cajas, barriles, tarros,canecas,
dispensadores

Producto que contiene

Fisuras
Apilamiento
Cercana a fuentes de agua
Cercana a fuentes de ignicin
Equipos para atencin de Extintores, camillas, alarmas, etc Instalacin
emergencias
Cobertura
Espacio suficiente?
Es vigente la carga del extintor
Son vigentes los elementos del
botiquin

Sealizacin
Funcionamiento
En sitio sin obstruccin
Codificacin de colores
Cumplimiento de normas
Elementos de proteccin Casco, guantes, botas, overol, gafas, Uso
personal caretas, protector auditivo, mandil,
entre otros

Limpieza
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma
CONDICIN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Bueno

Malo
SI NO

Adecuados a la actividad
Son elementos normalizados
Almacenamiento
Factores de riesgo fsico Iluminacin, ruido, temperatura, Nivel alto de ruido
radiaciones
Temperatura extrema
Nivel alto radiacin
Zona ascensores Plataformas mecnicas, montacargas, Obstruccin
ascensores
Sealizacin
Barreras de proteccin
Luz
Plafonada
Vehculos Volquetas, automviles Nivel de aceite
Agua
Bateria
Combustible
Presin de aceite del motor

Temperatura del motor

Tablero
Luces
Alarma de reversa
Espejos
Frenos
Neumticos
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma
CONDICIN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Bueno

Malo
SI NO

Mantenimiento fecha y ultimo mantenimiento

realizado
Extintor
Botiquin
Puerta-ventanilla de emergencia (si
aplica)
Fuentes de energa Todas las fuentes elctricas, Contactos
neumticas, hidrulicas y a vapor
Fuente emisora
Receptores
Procedimientos -instructivos de Equipo adecuado para la actividad
seguridad

Maquinaria adecuada para la

actividad
Sealizacin
Es suficiente? Esta normalizada?
Herramienta adecuada para la
actividad

Elementos y equipos para trabajo

en alturas certificados y
normalizados
Barreras de proteccin
Plafones
Permiso de trabajo
Encauchetado-encamisado
Equipos y elementos de emergencia
disponibles

Entibado
 PROCEDIMIENTO INSPECCIONES

NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma
CONDICIN ESTADO

AREA ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Bueno

Malo
SI NO

Trabajadores cumplen con medidas

de seguridad
ECCIONES

lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

ACCIN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

ECCIONES

lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

ACCIN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

ECCIONES

lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

ACCIN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

ECCIONES

lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

ACCIN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

ECCIONES

lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

ACCIN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

ECCIONES

lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

ACCIN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

ECCIONES

lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

ACCIN CORRECTIVA FECHA RESPONSABLE

 GUA MATRIZ EXMENES OCUPACIONALES

NOTA: Este formato se diligenciar previo al inicio de las actividades

EXAMENES DE INGRESO

Examen medico de ingreso con

enfasis osteomuscular
Espirometra
Audiometra
CARGO (1) ACTIVIDADES (2)

Visiometra
Director de obra Supervisin de obra, coordinacin, elabora
informes
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica segn cuadrilla, por ej.
Maestro electricista)
Ayudante
Conductor Conduccin, traslado de personal
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas
Operador retroexcavadora
Operador ..
.

NOTA: En caso de una alta exposicin al riesgo en el trabajador, se realizarn examenes mdicos peridicos con el fin de realizar seguimiento a sus condiciones de salud

(1 ) ndique el cargo segn la estructura organizacional de la obra

(2) Indique las actividades que realiza el trabajador segn perfil del cargo
 Otro________________

Aptitud psicofsica trabajo en altura

AMENES DE INGRESO
NES OCUPACIONALES
que incluye (perfil lipdo, glicemia

ento a sus condiciones de salud

pre y post)

Audiometra

Visiometra

Espirometra

Otro________________

Examen medico de egreso

EXAMENES DE EGRESO
 INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

NOTA: Aplique este formato para la investigacin de incidentes y/o accidentes leves. En caso de accidentes graves se aplica
correspondiente (FURAT (formato nico de reporte de accidentes)).

INORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

Incidente Fecha de la investigacin D M Ao

Accidente de Trabajo Departamento

Leve Municipio

Grave

Mortal

INFORMACIN DE LA EMPRESA

Contrato No. Razn social de la empresa

Nit

Objeto del Contrato

Nombre de quien reporta

Cargo

INFORMACIN DEL TRABAJADOR

Tipo de vinculacin Indefinido Definido/Fijo independiente

Tipo de identificacin CC CE PA Subcontratista

Numero del documento de identificacin

Nombre del Trabajador
Apellidos Edad cumplida en aos

EPS a la que est afiliado

ARL a la que est afiliado Fecha de afiliacin a la ARL D
AFP a la que est afiliado

Jornada de trabajo habitual Diruno Nocturno Mixto

Cargo/ocupacin habitual Tiempo en el cargo Aos

Tiempo en la empresa Aos

INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de accidente Violencia Trnsito Propio del trabajo

Deportivo Recreativo o cultural Otro

Accidente de trnsito
Propiedad del vehculo Contratista Subcontratista Alquiler
 INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

Tipo deautomotor Carro Moto Vehculo de carga

Condicin de la victima Peatn Conductor Pasajero

Accidente deportivo Hacia parte de un equipo? SI NO Actividad que desarrollaba

Da de la semana en que ocurri el evento Fecha del accidente D

Lugar exacto donde ocurri el accidente

Dentro de la obra/empresa Fecha de reporte D

Fuera de la obra/empresa Hora de ocurrencia ho

Otro Duracin de jornada ho

Etapa de la obra

Zona Urbana Rural Recibi primeros auxilios? SI

NO
 INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa en forma detallada cmo ocurri el accidente
Versin del accidentado

Versin de testigos

Testigos
Nombres y apellidos Cargo

Tipo de identificacin No. de documento de

identificacin
CC CE PA

Nombres y apellidos Cargo

Tipo de identificacin No. de documento de

identificacin
CC CE PA

CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de lesin

Fracturas Efectos de la electricidad Traumatismos superficiales (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y

lesin en ojo por cuerpo extrao)

Luxaciones Golpes, contusiones y Efectos nocivos de radiaciones

aplastamientos

Lesiones mltiples Quemaduras Torceduras y esguinces, desgarro muscular, hernia o laceracin de

msculo o tendn sin herida

Conmociones y traumatismos internos Envenenamientos, Otros traumatismos

intoxicaciones o alergias (infecciones)

Amputaciones y enucleaciones Heridas Efectos del tiempo, exposicin al frio u otro relacionado con el ambiente

Asfixias Otras heridas (desgaramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas)

Parte del cuerpo afectada

Regin craneana Pelvis Cadera Espalda

Ojo Tronco, ubicaciones Mltiples Muslo Trax (costillas, esternn)

Boca
Oreja Tronco, ubicacin no precisada Rodilla Abdomen

Boca Hombro Pierna Dedos

Nariz Brazo Tobillo Miembro superior, ubicaciones mltiples

Cara Codo Pie Miembro superior, ubic. no precisada

Cabeza, ubicaciones mltiples Antebrazo Dedos de los pies

 INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

Cabeza, ubicacin no precisada Mueca Miembro inferior, ubicaciones mltiples

Cuello Manos Miembro inferior, ubic. no precisada

Mecanismo del accidente

Cadas de personas

Cadas de objetos

Pisadas sobre, choques contra, golpes

Atrapada por un objeto o entre otros

Esfuersos excesivos o falsos movimientos

Exposicin a, o contacto con, temperaturas extremas

Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas o ra sustancias qumicas

 INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

Agente del accidente

Equipos Herramientas elctricas Generadores de energa, excepto motores elctricos

manuales

Instalaciones elctricas y motores elctricos Escaleras Superficies de trabajo

Sistemas de transmisin Andamios Accesorios personales

Mquinas para el trabajo del metal Recipientes de presin Estructuras

Mquinas para trabajar la madera Escaleras, rampas mviles herramientas manuales

Mquinas para desmonte y excavaciones Ambiente del trabajo Personas

Medios de transporte sustancias qumicas

Aparatos de izar Animales

ANLISIS DE CAUSALIDAD
Causas Bsicas
Factores personales Factores de Trabajo

Capacidad fisiolgica inadecuada supervisin y liderazgo deficiente

Capacidad mental/psicolgica inadecuada Ingeniera inadecuada

Tensin fsica o fisiolgica Deficiencia en las adquisiciones

Tensin mental o psicolgica Mantenimiento deficiente

Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados

Falta de habilidad Estndares deficientes de trabajo

Motivacin deficiente Uso o desgaste

Ningun factor personal Abuso o maltrato

Causas Inmediatas
Actos Subestndar Condicin Subestndar

Limpieza o equipo en movimiento Condicin ambiental subestandar

Omitir uso equipo de proteccin Riesgos por la ropa

No asegurar Riesgos ambientales

Bromas Mtodos peligrosos

uso impropio de equipo Riesgos colocacin

Falta de atencin Inadecuada protegida

Hacer inoperante dispositivo seguridad Riesgos ambientales (asociados a predios, riesgos naturales)

Operar velocidades inseguras Riesgos pblicos

 INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

Adoptar posicin insegura

Errores conduccin

Colocar inseguramente

Usar equipo inseguro

Acto inseguro no especificado

 INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

ACCIDENTES A TERCEROS
Causas internas Otros

Sealizacin Factores personales

Iluminacin Vehculo automotor

Orden y aseo Clima

Maquinaria y equipo Geomorfologia-terreno

Manejo de materiales Otro

Acceso a predios/vivienda

Manejo de redes

Escombros

ACCIONES CORRECTIVAS
Accin Responsable

Verificacin Fecha de cierre Profesional PGIO Firma

Fecha SI Programado Fecha SI

Fecha
NO NO

Firma Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional Contratista Representante COPASO/ Vigia Ocupacional

Firma Profesional PGIO de la Interventora Director de Obra

NTES DE TRABAJO

cidentes graves se aplicar el de la ARL

Otro

M F Sexo

M AO

Turnos

Meses

Meses

Proceso Constructivo

Proc. Admtivo.
NTES DE TRABAJO

Bicicleta otro

M AO

M AO

ras Minutos

ras Minutos
NTES DE TRABAJO

Telfono

mento de
n

Telfono

mento de
n

in o pinchazo y

o laceracin de

nado con el ambiente

perior, ubicaciones mltiples

perior, ubic. no precisada

NTES DE TRABAJO
NTES DE TRABAJO

Ningn factor de trabajo

NTES DE TRABAJO
NTES DE TRABAJO

Fecha ejecucin

Firma

Vigia Ocupacional
 PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE SEGURIDAD

NOTA: Este formato es una estructura gua para elaborar e implementar medidas de seguridad
para las actividades que se ejecutarn en la obra; las medidas de seguridad deben ser conocidas
por los trabajadores antes del inicio de sus labores y/o antes del inicio de la actividad

ACTIVIDAD ________________________________
Objetivo Realizar los trabajos con las medidas de seguridad necesarias para la
prevencin de los riesgos a trabajadores y visitantes
Alcance Aplica a todos los trabajadores que realizan la actividad

Responsable Residente de obra- Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional

Normatividad Resolucin 1016 de 1989, Resolucin 2400 de 1979, Resolucin 2413 de

1979 y la especfica para el procedimiento
Recursos

METODOLOGA
Antes

Durante

Despus

Elementos/ equipos de proteccin personal y En caso de emergencia en la actividad

colectivo
 REMISIN EXAMEN EGRESO

NOTA: Este formato se aplica al retiro de los trabajadores.

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre
Documento de identificacin
Cargo Fecha de Ingreso d m ao
ARL
EPS
AFP
DireccIn del centro mdico o mdico espec. En salud
ocupacional
Mediante el presente solicitamos presentarse a:

el da_________de_________, para realizarse el examen laboral de egreso.

Le informamos que cuando el examen es de retiro, segn el cdigo sustantivo del trabajo
artculo 57 numeral 7, el trabajador tiene 5 das hbiles para asistir a realizarse los mismos, si
no lo hace se entender que eludi o dilato la realizacin del mismo.
 PERMISO DE TRAB

NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo e
realiza la actividad

PERMISO DE TRABAJO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO , SEAL DE EVACUACIN O CONDICIONES CLIM
PERMISO

Tipo de trabajo

Trabajo en alturas Espacios confinados

Trabajo elctrico Excavaciones

Izaje de cargas Otro

Cual

EJECUTOR DEL TRABAJO

Nombre del Supervisor
Cargo
Area de ejecucin

Tiempo ejecucin Desde

Alcance del trabajo - Descripcin y Area/Equipo

IDENTIFICACIN DE PELIGROS
Fsicos Qumicos Biolgicos Biomecnicos Mecnicos
Ruido Emanacin de gases-vapores Picaduras Sobreesfuerzos Proyeccin de partculas

Iluminacion Deficiente Polvoshumos Mordeduras Posturas prolongadas Partes en movimiento

Temperatura Alta Corrosivos Microorganismos Movimientos repetitivos superficies lisas

Temperatura Baja Explosivos Polvos Movimientos forzados Izaje de cargas

Ventilacion Deficiente Txicos Manipulacin manual de carga Atrapamiento

Radiacion Ionizante Contacto con lquidos Izaje de personas

Naturales
Radiacion No Ionizante Reactivos inestables Lluvias herramientas

Superficies Calientes Inhalacin-absorcin de Vientos fuertes Equipos

sustancias

Tormenta Elctrica Material particulado Derrumbes/deslizamientos Golpes por sistemas

Lluvia/ condiciones Climaticas Descargas elctricas

Adversas

Trabajo en Alturas

ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL Y COLECTIVO

 PERMISO DE TRAB

NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo e
realiza la actividad

PERMISO DE TRABAJO
Casco dielctrico Guantes PVC Arns

Barbuquejo Guantes nitrilo Extintores

Gafas de seguridad Guantes dielctricos Equipo de respirador autonomo

Mascarilla Guantes de vaqueta Cinta de sealizacin

Respirador con filtro Guantes de algodn Sealizacin

Protector auditivo de insercin Chalecto reflectivo Botiquin

Protector auditivo de copa Delantal en PVC Elementos de comunicacin

ELEMENTOS DE PROTECCIN CONTRA CADAS Y SISTEMAS DE ACCESO

Mecanismos de anclaje Eslinga con absorvedor Escalera fija

Puntos de anclaje Eslinga de restriccin Elevadores

Lnea de vida horizontal Arnes multipropsitos Canastas

Lnea de vida vertical Troll (frenos) Andamios

Mosquetones Escalera tipo tijera Kit de rescate

Eslinga de posicionamiento Escalera extendible Otros

CONTROLES
Trabajo en alturas Trabajos elctricos Izaje de cargas
Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas cuentan con Se inspeccion las conexiones, tableros,subestaciones Se verifica las condiciones de la carga y
examenes mdicos requeridos para realizar la actividad y herramientas. capacidad del equipo

Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas estn certificados Area demarcada y sealizada Area demarcada y sealizada
en trabajo en alturas segn resol. 1409/2012

Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra caidas Verificar ambiente libre de humedad y peligros Se inspecciono equipos,guayas,
atmosfericos poleas,controles y demas herramienta

Area demarcada y sealizada El rea se encuentra despejada El suelo donde se encuentra el equipo
solido y firme

El sistema de ascenso est certificado y apropiado para la labor Se realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de Se realiz induccin en prevencin de
emergencia, alarmas,punto de encuentro riesgos, plan de emergencia, alarmas,p
de encuentro

Se cuenta con protocolo para rescate en alturas Ha sido el equipo identificado y desconectado
elctricamente
Espacios confinados
Se realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de emergencia, Se encuentra disponible equipo contra incendios El equipo esta libre de gases,presin,
alarmas,punto de encuentro sustancias calientes

Se realiza inspeccin de herramientas Se realizo induccin al personal en la prevencin de Estn cerradas las vlvulas y colocad
riesgos bridas ciegas
 PERMISO DE TRAB

NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo e
realiza la actividad

PERMISO DE TRABAJO
Inspeccin a andamios ( anclaje, tijeras, pasadores,canes Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro) Se han purgado y bloqueado las lneas
sujetados,etc) instrumentos y toma muestras

Inspeccin a escaleras (peldaos, elementos de extensin, ganchos, Ha sido el equipo identificado y

poleas cuerdas,etc) desconectado elctricamente
Trabajo en caliente
Se realizo induccin al personal en la prevencin de riesgos Se encuentra el equipo o zona libre de Esta el rea limpia de productos u otro
gases,presin,sustancias calientes? materiales combustibles

Divulgacion de plan de emergencias (rescate y autorescate) Se encuentra el ATS Los entrantes tienen lnea de vida o eq
de rescate

Se encuentra un viga con el operador como accin preventiva Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra Se realizo induccin al personal en la
caidas prevencin de riesgos

Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidas Se ha delimitado el rea de trabajo Se encuentra el ATS

Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro) Se encuentran los equipos y herramientas revisadas Se encuentran equipo, herramientas e
buen estado

Se encuentra disponible equipo contra incendios Estn desconectados los fluidos

Est en servicio los equipos

AUTORIZACIN DEL TRABAJO

Se han verificado las precauciones y protecciones para realizar el trabajo- El trabajo se puede realizar en forma segura- Los trabajadores conocen y
comprenden las precauciones a tomar y consideran que el trabajo puede realizarce en forma segura- Se ha informado al que realizara el trabajo
acerca de todas las precauciones- Lo trabajadores comprenden que solo podran realizar la actiuvidad que ha sido autorizada y que no esta
autorizada la ejecucion de actividades adicionales por fuera de lo sealado en la descripcion del trabajo

Ejecutor Supervisor
Firma
Firma

Nombre
Nombre

Fecha Horas Fecha Hora

Brigada de emergencias
Firma

Nombre CC

Firma

Nombre CC

Firma

Nombre CC
Firma
 PERMISO DE TRAB

NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo e
realiza la actividad

PERMISO DE TRABAJO

Nombre CC

CIERRE DE PERMISO

Fecha Hora

Trabajo Finalizado

Trabajo no finalizado
Sitio /equipos limpios y asegurados

NOTA: Este modelo de permiso ser ajustado a las condiciones especficas del rea, riesgos y trabajo a realizar
 PERMISO DE TRABAJO

o, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se

BAJO
ACIN O CONDICIONES CLIMTICAS ADVERSAS DETERMINA LA SUSPENSIN DEL

ABAJO
Empresa

hasta
horas

PELIGROS
Mecnicos Elctricos Otros
Proyeccin de partculas Contacto con electricidad Manejo fuentes
radioactivas

Partes en movimiento Adyacente a equipos energizados Operaciones simultneas

superficies lisas Intervencin de sistemas elctricos Actitudes reactivas

Izaje de cargas Lneas energizadas Potencial de derrames

Atrapamiento Intervencin equipos energizados Trabajo con equipos

operando

Izaje de personas Trnsito de vehculos

Incendio/explosin
herramientas Gases inflamables Falta de concentracin

Equipos Vapores inflamables Falta de orden y limpieza

Golpes por sistemas Lquidos inflamables Estrs

Zonas adyacentes a hidrocarburos

Trabajos en reas clasificadas

N PERSONAL Y COLECTIVO
 PERMISO DE TRABAJO

o, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se

BAJO
Conos reflectivos

Redes de proteccin caidas

Barreras Cual

Entibados

Medidor atmsfera

Otros

DAS Y SISTEMAS DE ACCESO

Cual

Izaje de cargas Otros

Se verifica las condiciones de la carga y Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del
capacidad del equipo permiso

Area demarcada y sealizada El trabajador comprende los aspectos ambientales

generados por la tarea y su control

Se inspecciono equipos,guayas, El trabajador conoce al lider de area donde est

poleas,controles y demas herramientas. trabajando

El suelo donde se encuentra el equipo es Fueron comunicadas las condiciones para interrumpir el
solido y firme permiso

Se realiz induccin en prevencin de El trabajador se encuentra con restriccion medica o bajo

riesgos, plan de emergencia, alarmas,punto efecto de medicamentos? Si ____ No ____
de encuentro

Espacios confinados Levantamientos crticos

El equipo esta libre de gases,presin, Se verifico las herramientas y materiales a utilizar
sustancias calientes

Estn cerradas las vlvulas y colocadas las rea demarcada y sealizada

bridas ciegas
 PERMISO DE TRABAJO

o, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se

BAJO
Se han purgado y bloqueado las lneas de Se inspeccion el puente gra
instrumentos y toma muestras

Ha sido el equipo identificado y Se verifico las condiciones de la carga

desconectado elctricamente

Esta el rea limpia de productos u otros Se encuentra sealizacin visual o auditiva que prevenga
materiales combustibles la utilizacin de este equipo.

Los entrantes tienen lnea de vida o equipo Este dotada la gra de un extintor
de rescate

Se realizo induccin al personal en la La gra posee la tabla de capacidad de carga

prevencin de riesgos

Se encuentra el ATS Se inspeccion las poleas y Guayas

Se encuentran equipo, herramientas en Los controles del equipo estn en buen estado
buen estado

Estn desconectados los fluidos Se encuentra el ATS

TRABAJO
Se han revisado los lineamientos de este permiso y considero que cumple los requisitos de
seguridad y que no implica conflicto con otros permisos o actividades de trabajo; he comprobado
personalmente las precauciones y protecciones y considero que se puede realizar el trabajo en
forma segura

Trabajadores
Firma

Nombre CC

Firma

Nombre CC

Firma

Nombre CC

Firma

Nombre CC

Firma

Nombre CC
Firma
 PERMISO DE TRABAJO

o, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se

BAJO

Nombre CC

MISO

Nombre y firma profesional PGIO

 INSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE
VEHCULOS

NOTA: Los mantenimientos se reportarn mensualmente en el informe, la inspeccin al ingreso en obra

DATOS DEL VEHCULO
Placa Sencillo
Modelo Dobletroque
Marca Articulado
Repotenciado Km inicio

Propio Nombre del propietario

Alquilado Nombre del conductor

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre RH
C.C. ARL
Pasado Judicial EPS
Licencia de Conduccin AFP
Restricciones de la licencia de conduccin
Categora de la licencia de conduccin
Vencimiento

Documentos Nmero Vence

SI NO NA
Licencia de trnsito vehculo

SI NO NA
Seguro Obligatorio
SI NO NA
Certificado Revisin Tecnicomecnica y de gas
SI NO NA
Pliza de Responsabilidad Civil y Extracontractual
SI NO NA
Pliza Ambiental (si no est includa en la de Responsabilidad Civil y Extracontractual
SI NO NA
Tabla de Aforo (fecha de realizacion)
SI NO NA
Certificado Prueba Hidrosttica (vigencia 2 aos)
SI NO NA
Certificado de luz negra para la quinta rueda (vigencia mxima 2 aos)
Carpeta del conductor que incluya, adicionalmente, las tarjetas de emergencia de los productos qumicos SI NO NA
transportados, telfonos de emergencia, procedimientos operativos normalizados y plan de viaje.

INSPECCIN DEL VEHCULO

Estado General
Nivel del lquido refrigerante Espejos retrovisores
B M B M
Estado y tensin de las correas Pisos de la cabina
B M B M
Estado del filtro de aire Llantas traseras izquierdas
B M B M
Estado filtro del combustible Llantas traseras derechas
B M B M
Sistema de embrague Llanta delantera izquierda
B M B M
 INSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE
VEHCULOS

Cierre de puertas Llanta delantera derecha

B M B M
Cinturones de seguridad Estado de latonera y pintura
B M B M
Control de fugas Pito
B M B M
Estado de la cojinera Sistema depsito combustible (tanque, tubera,
B M conexiones) B M
Estado y fijacin de asientos Sincronizacin
B M B M
Ajuste de la silla del conductor Batera en buen estado
B M B M
Alarma de retroceso Cable y conexiones de la batera
B M B M
Indicadores (hidrulico, voltimetro, motor, refrigerante, B M Direccin-suspensin (terminales) B M
horometro, aire)

Frenos Contaminantes
Tubos y mangueras del circuito de freno Sistema de escape (exhosto-silenciadores)
B M B M
Nivel del lquido de freno Emanacin de gases (insp. Visual)
B M B M
Freno de servicio
B M
Freno de emergencia
B M
Equipo de seguridad Sistemas elctricos y de luces
Botiqun (isodine, alcohol, gasa, toallas higinicas, cuello B M Luces de posicin delantera B M
ortopdico, micropore, vendas, inmovilizador, baja lenguas,
tijeras, bolsas para el mareo, curitas, guantes)

Extintor cargado B M Luces de posicin traseras (2) B M

Gato B M Luces de frenos (2) B M
Cruceta o copa B M Direccionales (delantera (de parqueo)-traseras) B M

Tringulo (2) B M Luces de emergencia (estacionarias) B M

Tacos o cuas (2) B M Luz para placa B M
Llanta de repuesto inflada y en buen estado B M Dispositivo reflectante trasero B M
Herramientas(llave expansiva, destornilladores (pala y estrella), B M Luces bajas B M
llaves fijas, alicate, linterna)

Chaleco reflectivo B M Luces altas B M

Estado mecnico Luces interiores B M

Control de fugas hidralicas B M Luz en el tablero B M
Pasadores, suspensin B M Sistema elctrico aislado B M
Control fugas de aire B M Luces de stop y seal trasera B M
Grapas y anclaje de chapis B M Estado mecnico
Cadena del cardam B M Sistema hidralico B M
 INSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE
VEHCULOS

Acoples rpidos B M Soporte del volco (gato hdiralico) B M

Mangueras B M Motor B M
Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte) B M Sistema de carpado B M
Ganchos compuerta volco B M Kit ambiental B M
Soportes y Bujes del Volco B M

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Botas de Seguridad B M Proteccin respiratoria B M Botas de seguridad B M
Guantes B M Ropa adecuada B M
Casco con barbuquejo B M Chaleco reflectivo B M
Monogafas de Seguridad B M Arns y eslinga B M

MANTENIMIENTO
Actividades Periodicidad Fecha mantenimiento
Limpieza SI NO
D S M TM SM A

Inspeccin SI NO
D S M TM SM A

Ajuste SI NO
D S M TM SM A

Lubricacin SI NO
D S M TM SM A
Calibracin SI NO
D S M TM SM A

Suministro de repuestos SI NO
D S M TM SM A

Repuestos Convenciones
Elctricos SI NO
Diaria D
Electrnicos SI NO
Semanal S
Hidralicos SI NO
Mensual M
Neumticos SI NO
Trimestral TM
Otras piezas SI NO
semestral SM
Observaciones SI NO
Anual A

HALLAZGOS
Hallazgos Accin Correctiva Fecha
 INSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE
VEHCULOS

Nombre y firma responsable del Contratista Nombre y firma responsable de la interventora

IMIENTO DE

obra

Vence
IMIENTO DE
IMIENTO DE

antenimiento

Fecha
IMIENTO DE
 INFORME SEMANAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODO
8/30/2014
Muerte

Casos con tiempo perdido

Casos sin tiempo perdido

INDICES DE ACCIDENTALIDAD

No. De No. De
trabajadores accidentes HHT DAS DE INCAPACIDAD DAS CARGADOS I.F. I.S. I.L.I.

6 0 6912 0 0 0 0 0

HHT: Horas hombre trabajadas (No. Trab * das trab*horas trab - incapacidades - permisos)
I.F: ndice de Frecuencia: No. De accidentes/HHT*K
I.S: ndice de Severidad: No. Das de Incapacidad+ Das cargados/HHT*K
I.L.I: ndice de Lesiones Incapacitantes IF*IS/1000
K: 200000

SEGUIMIENTO DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Accin propuesta Responsable Fecha compromiso Fecha ejecucin Observaciones
 TABLA DE DAS CARGADOS

TABLA DE DIAS CARGADOS

Dedos pulgar y mano

A.1 Por prdida traumtica o 1er dedo (das) Dedos (das)
quirrgica en miembros
2do. Dedo 3 dedo 4 dedo 5 dedo
Amputacin que comprende todo o 300 75 50 50
parte del hueso
Falange distal .. 150 120 100
Falange media 600 100 300 240 200
Falange prxima 900 200 500 450 400
Metacarpo 900 400
Mano hasta la mueca 3000 600
Dedos, pie y tobillo
Amputacin que comprende todo o Dedo 1 (das) cualquiera de los
parte del hueso otros dedos del
pie (das)

Falange distal 150 35

Falange media . 75
Falange prxima 300 150
Metacarpo 600 350
Pie hasta el tobillo 2400
Brazo
Arriba del codo y hasta el hombro 4500 das

Arriba de la mueca y en o. debajo del codo 3600

Pierna
Cualquier punto arriba de la rodilla 4500 das
Cualquier punto entre el tobillo y la rodilla 3600
A.2 Perdida de Funcin
Uno ojo (prdida de vista, haya o no visin en el otro) 1800 das

Ambos ojos en un accidente (prdida de la vista) 6000 das

Un oido (prdida todotal del sentido (haya o no percepcin en el otro) 600
Ambos oidos en un accidente (prdida total del sentido auiditivo) 3000
Hernia no reducida 50