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DEL DOLOR
MA R TA
F ER R A N DI Z
M A CH
C L I N I C A
D E L
D O L O R
H O S P I TA L
U N I V E R S I TA R IO
S A N TA
C R E U
I
S A N T
PA U
B AR CE L ONA
CONCEPTO
DE
DOLOR
DOLOR
CONCEPTO
DE
DOLOR
SUFRIMIENTO
DOLOR
NOCICEPCION
Diferenciamos
4
conceptos:
NOCICEPCION::
Fenmenos
biolgicos
desencadenados
por
accin
de
los
estmulos
nocivos
antes
de
que
la
informacin
sea
consciente
DOLOR:
Respuesta
a
la
nocicepcin.
Se
genera
en
la
mdula
espinal
y
en
el
cerebro
como
consecuencia
del
estmulo
nociceptivo.
Percepcin
que
el
individuo
experimenta
SUFRIMIENTO:
Respuesta
afectiva
negativa
generada
por
el
cerebro
como
consecuencia
del
dolor
y
de
factores
psicolgicos
CONDUCTA
DEL
DOLOR:
Acciones
que
una
persona
hace
como
consecuencia
de
la
lesin
tisular
y
del
sufrimiento.
Importancia
del
aprendizaje.
PROCESO
COMPLEJO
MODULADO
POR
FACT:
- SENSORIALES
- COGNITIVOS
- EMOCIONALES
1.- TRANSDUCCIN
2.- TRANSMISIN
3.- MODULACIN
4.- PERCEPCIN
Estmulo
nociceptivo-seal
elctrica:
Transduccin potencial
de
accin
Informacin
perifrica-central
Transmisin ME-Tlamo-Corteza
Neuronas
intermedias
en
ME
Modulacin Vas
descendentes
Mdula
Cuerpo
Fibras
C neuronal
en
Nociceptores
Fibras
A raz
dorsal
ganglio
Terminales
nerviosas
libres
en
Asta
D orsal
ME
TRANSDUCCION
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Tres
componentes
RECEPTORES
VIAS DE TRANSMISIN
SUSTANCIAS NEUROMODULADORAS
MECANISMOS
IMPLICADOS
EN
LA
PERCEPCION
Y
TRANSMISION
DEL
DOLOR
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Tres etapas
SISTEMA PERIFERICO
MEDULA ESPINAL
CEREBRO
TRANSMISION
DEL
DOLOR
En
la
transmisin del
estmulo
nociceptivo desde
la
periferia
hasta
el
SNC,
intervienen
3
tipos
de
neuronas
dispuestas
en
serie:
Mecnicos
de
alto
umbral
:
pinchazos,
pellizcos
N.
CUTANEOS:
A- : Dermis
y
epidermis.
Mielnicos.
V
de
conduccin
rpida.
C
amielnicos.
V
de
conduccin
lenta.
N.
MUSCULOARTICULARES:
Msculo:
A
y
C
Articulaciones:
N.
VISCERALES:
La
mayor
parte
fibras
amielnicas.
2
tipos:
alto
umbral
e
inespecficos.
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Los
nociceptores transforman
los
estmulos que
reciben
en
potenciales
de
accin
a
travs
de
las
fibras
aferentes
sensoriales
primarias
y
de
ah
al
asta
posterior
medular
El
umbral
de
dolor
de
estos
receptores
no
es
cte y
depende
del
tejido
en
donde
se
encuentren
Al
producirse
un
dao
tisular
se
desencadena
una
reaccin inflamatoria
con
liberacin
de
mediadores
celulares
(quininas,
aminas,
citocinas,
factores
de
crecimiento,
prostanoides)
aumento
de
produccin,
transporte
e
insercin
en
la
membrana
de
canales
inicos
voltaje
dependientes, los
cuales
aumentan
la
sensibilidad
de
los
nociceptores ante
los
estmulos
SENSIBILIZACION
P ERIFERICA:
Forma
de
plasticidad
funcional
del
nociceptor provocada
por
el
estmulo,
en
la
que
se
disminuye
el
umbral
de
activacin
del
nociceptor y
se
aumenta
la
excitabilidad
de
la
membrana
HIPERALGESIA
Y
ALODINIA
P RIMARIA
Ello
se
produce
fundamentalmente
gracias
al
incremento
en
la
conductancia
de
los
canales
del
sodio
voltaje
dependientes.
En
estos
casos,
la
hipersensibilidad
se
limita
al
rea
del
dao
tisular
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Fibras
Nerviosas
Primarias
Aferentes
Los
nociceptores tb tienen
una
funcin eferente
en
el
tej donde
se
encuentran,
mediante
la
LIBERACION
DE
NEUROPEPTIDOS
(sustancia
P
y
CGRP),
desde
las
terminales
de
los
nociceptores sensibilizados
Existe
una
actividad
antidroma a
travs
del
reflejo
axnico de
la
raiz dorsal
Este
reflejo
es
a
travs
de
las
ramificaciones
de
la
propia
fibra
PA
se
transmiten
de
una
terminacin
axonal a
otra
Fibras
A cutneas:
I,
V
Fibras
C
:
II
y
en
menor
n
I,
III
Nociceptores musculares
y
artic :
I,
V,
V I
Nociceptores viscerales;
i,
V,
X.
I-IV:
Sensibilidad
exteroceptiva (
dolor,
T,
tacto
y
presin)
V-VI:
Sensibilidad
propioceptiva
VII:
Sensibilidad
i nteroceptiva
IX:
Motora
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Fibras
Nerviosas
Aferentes
Secundarias.
Neuronas
de
Segundo
Orden
o
Segunda
Sinapsis
En
el
asta
posterior
de
la
mdula espinal
se
pueden
identificar
diferentes
tipos
de
neuronas
nociceptivas de
segundo
orden,
que
segn
sus
aferencias
se
clasifican
en:
- Neuronas
de
Clase
I:
Slo
se
activan
por
fibras
aferentes
de
bajo
umbral
no
nociceptivas.
Son
mecanorreceptores.
- Neuronas
de
Clase
II,
Multirreceptoras o
de
amplio
umbral
dinmico
(WDR):
Predominan
en
la
lmina
VI
y
se
caracterizan
porque
responden
a
la
frecuencia
de
descarga
segn
la
intensidad
del
estmulo
y
por
la
capacidad
de
mantener
la
respuesta
ante
estmulos
repetidos.
Reciben
aferencias
de
las
fibras
A y
C
y
tb fibras
sensoriales
no
nociceptivas A
y
A ,
por
lo
que
responden
a
gran
variedad
de
estmulos qumicos,
trmicos,
o
mecnicos,
tanto
nocivos
como
inocuos,
intengrando estmulos
viscerales
y
somticos
Estn
implicados
en
procesos
de
sensibilizacion central
- Neuronas
de
Clase
III
o
Nocireceptores:
Bsicamente en
la
lmina
I.
Slo
responden
a
estmulos
mecnicos
y
trmicos.
Reciben
aferencias
de
las
fibras
A y
C
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Fibras
Nerviosas
Aferentes
Secundarias.
Neuronas
de
Segundo
Orden
o
Segunda
Sinapsis
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Fibras
Nerviosas
Aferentes
Secundarias.
Neuronas
de
Segundo
Orden
o
Segunda
Sinapsis
LMBICA
VAS
DEL
DOLOR
Tracto
Espinotalmico Ncleo
lateral
tlamo
ME
a
centros
Tracto
Espinoreticular
superiores
Aferencias
NO
nociceptivas
Lemnisco
medio
dorsal
*Aferencias
nociceptivas visceral
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Fibras
Nerviosas
Aferentes
Secundarias.
Neuronas
de
Segundo
Orden
o
Segunda
Sinapsis
HAZ
ESPINOTALAMICO
TRACTO
ESPINOTALAMICO
LATERAL
O
NEOESPINOSTALAMICO:
Axones
mielnicos de
2
orden
localizados
en
la
lmina
I
dorsal
de
la
ME.
Cruzan
la
lnea
media
y
ascienden
por
la
ME,
formando
el
cordn
lateral
hasta
proyectarse
en
los
ncleos
ventral
posterior
lateral
del
tlamo
(VPL)
y
en
la
parte
medial
del
tlamo
posterior,
donde
hacen
sinapsis
cpn las
neuronas
talmicas:
NEURONAS
DE
TERCER
ORDEN
SE
PROYECTAN
HACIA
LA
CORTEZA
SOMATOSENSORIAL
reas
SI
y
SII
de
la
circunvolucin
postcentral,
donde
se
producir
la
consciencia
de
la
sensacin
dolorosa
en
su
aspecto
discriminativo
TRACTO
ESPINOTALAMICO
MEDIAL
O
ANTERIOR:
Axones
de
las
neuronas
de
segundo
orden
de
las
lminas ms
profundas:
V,
VII
Cruzan
la
lnea
media
y
suben
por
la
ME
hasta
proyectarse
en
la
formacin
reticular
de
la
ME,
bulbo
raqudeo,
protuberancia,
mesencfalo,
sustancia
gris
periaqueductal,
hipotlamo
y
ncleos
talmicos
medial
e
interlaminar.
SE
PROYECTAN
HACIA
LA
CORTEZA
DEL
CINGULO,
INSULA
Y
CORTEZA
PREFRONTAL
La
activacin
de
estas
reas
es
la
responsable
de
la
percepcin
emocional
del
dolor
(sensaciones
desagradables)
y
de
respuestas
reflejas
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Fibras
Nerviosas
Aferentes
Secundarias.
Neuronas
de
Segundo
Orden
o
Segunda
Sinapsis
HAZ
ESPINOTALAMICO
CORTEX
PREFRONTAL
AREA VENTROTEGMENTAL
NUCLEO
ACUMBENS
TRANSMISION
DEL
DOLOR
Fibras
Nerviosas
Aferentes
Secundarias.
Neuronas
de
Segundo
Orden
o
Segunda
Sinapsis
SISTEMA
DE
CORDONES
POSTERIORES
Formados
por
axones
de
las
neuronas
de
segundo
orden
de
las
lminas profundas
del
asta
dorsal
de
la
mdula
espinal
(lminas
IV-VI),
y
de
la
X,
que
suben
por
el
mismo
lado
hasta
proyectarse
en
los
ncleos
dorsales
del
bulbo
raqudeo,
ncleo
grcil
y
ncleo
cuneado.
All
se
cruzan
hacia
el
lado
CL
y
ascienden
a
travs
del
sistema
del
lemminisco
medial
hasta
contactar
con
el
ncleo
VPL
del
tlamo.
Transmiten
estmulos
inocuos
y
estn
implicados
en
la
transmisin
del
dolor
VISCERAL
VIAS
DEL
DOLOR
NEOESPINOTALAMICO,
PALEOESPINOTALAMICO
Y
ARCHIESPINOTALAMICO
MECANISMOS
TALAMO-CORTICALES
NEURONAS
DE
TERCER
ORDEN
Las
vas que
conducen
la
informacin
nociceptiva desde
la
periferia,
llegan
al
tlamo
o
al
hipotlamo
El
Talamo es
el
principal
centro
de
procesamiento
para
la
mayor
parte
de
los
sistemas
sensitivos
antes
de
llegar
a
les
estructuras
corticales
Se
divide
en
diferentes
ncleos
en
funcin
de
sus
conexiones
con
las
diferentes
lminas
de
la
mdula
espinal
Cuando
el
estmulo
llega
a
la
corteza
cerebral
es
cuando
se
tiene
consciencia
del
dolor.
Las
Areas ms
implicadas
son:
Crtex
somatosensorial primario
y
secundario
Parte
anterior
de
la
corteza
del
cngulo
y
corteza
insular
Crtex
prefrontal
y
reas
de
asociacin
parietales
Estructuras
subcorticales
como
el
tlamo
A) Esquema de les vies nociceptives ascendents i rees
cerebrals implicades en el processament central del
dolor.
B) Esquema de les rees cerebrals en imatge de
ressonncia magntica: vermell: SI; taronja :SII; Verd:
ACC; blau clar: nsula; groc: tlem; lila: PFC; blau fosc:
escora motora primria (M1). SMA: rea motora
suplementaria; PCC: escora del cngol posterior; BG:
ganglis basals; HT: hipotlem; Amyg: amgdala; PB:
nucli parabraquial.
SISTEMA
MODULADOR
DESCENDENTE
Los
estmulos nociceptivos activan
al
mismo
tiempo
los
mecanismos
ascendentes
de
transmisin
de
la
seal
y
los
mecanismos
inhibidores
que
pueden
ser
tanto
a
nivel
perifrico,
como
espinal,
como
supraespinal
Los
mecanismos
inhibidores
mejor
identificados
son
los
que
se
encuentran
en
el
asta
posterior
de
la
ME,
y
estn
constitudos por
:
Neuronas
intrinsecas espinales
inhibidoras
(actan
a
nivel
presintico y
se
activan
ante
estmulos
dolorosos
muy
prolongados)
Fibras
descendentes
de
origen
supraespinal:
Va
de
la
Sustancia
Gris
Periaqueductal (PAG)- Mdula
rostral
ventromedial (RVM)- medula
espinal
Va
descendente
noradrenrgica
Figura 9.Esquema del sistema modulador
descendent.
Fase interneuronal
(-)
P
NMDA inhibitoria
Sustancia
P
Receptores opioides
P
AMPA Ca++
(+)
(+) PKC
(+)
NEURONA Na + PGE 2
PGE 2
CORTEZA
SOMATOSENS ACTIVACIN
2
ORIAL NEURONA
PERCEPCIN
DEL
DOLOR NEURO DECUSACIN
TRANSMI
SORES Activacin
motoneurona asta
ventral:
reflejo
VA
TRACTO
ESPINO
ACTIVACIN
3
NEURONA TALMICO
TLAMO
ROL
DE
LOS
NEUROTRANSMISORES
EXCITATORIOS:
- Glutamato
- Aspartato,
Median
la
transmisin sinptica aferente:
activan los
NMDA,
los
kinatos NO-MDA
y
los
r
AMPA.
El
receptor
NMDA
que
puede bloquear
los
iones magnesio,
slo acta
ante
estmulos
intensos
y
prolongados
- ATP:
acta como
transmisor
excitatorio de
clulas
que
slo
reciben
seales
de
receptores
de
bajo
umbral
INHIBITORIOS
- GABA
:
transmisor inhibitorio a
nivel superior
- Glicina: a
nivel medular
- Norepinefrina:
importante a
nivel de
las vas descendentes
en
el
asta
posterior
- 5-HT
- Adenosina y
Ach
Analgesia
a
nivel medular y
superior
FUNCIN
ALTERADA
HIPERALGESIA,
DOLOR
NEUROPTICO
O
CRNICO
GABA = cido -aminobutirico; 5 -HT = 5 -hidroxitryptamina (serotonina); Ach = a cetilcolina
Dougherty P M, Raja S N. In: Benzon HT, et a l, e ds. E ssentials of P ain Medicine a nd Regional Anesthesia
ROL
DE
LOS
NEUROPPTIDOS
EXCITATORIOS
Sustancia P,
neuroquinina A
Ca2+,
inducen sensibilizacin,
hiperalgesia
Transmisores transinpticos
INHIBITORIOS
Somatostatina,
encefalinas,
endorfinas,
dinorfinas?
Modulan el
AMPc intracelular,
K+
Actan en
los
receptores opioides ,
,
DOLOR
Y
AUTOSENSIBILIZACION
ACTIVACION VR1
Calor Ca2+
Fibras C terminales
GABA-B
GLU
GLU
Adenosina
Interneurona
AMPA inhibitoria
KAI NMDA
NK1
K+ TrkB NSC
mGluR VGCC GABA-A Gli-GABA
GABA-B
GLY Adenosine
K+
Capsaicina
Expresados de forma
selectiva en
nociceptores de Fibras
C y en menor grado A
Membrana
Neuronal
Principal receptor Despolarizacin e inicio Mdula espinal
involucrado en la Potenciales de accin
sensacin de dolor
Activados por
capsaicina y otros
estmulos nocivos, para Desfuncionalizacin
producir una respuesta Sobredosis Calcio,
Localizada
NOCICEPTIVO VISCERAL
CON
ALGUN
NEUROPATICO COMPONENTE
NEUROPATICO
CONOCIMIENTO
DE
LOS
PRINCIPALES
TIPOS
DE
DOLOR
DOLOR
NOCICEPTIVO DOLOR
Dolor provocado por
una respuesta inflamatoria NEUROPTICO
o no inflamatoria Dolor originado o provocado
a un estmulo por una lesin o enfermedad
nocivo o potencialmente del sistema somatosensorial
nocivo para los tejidos1
Cpsula
articular
Cartlago Cartlago
desgastado
Nervio cubital
Ambos tipos
de dolor DOLOR
coexisten NEUROPTICO
DOLOR NOCICEPTIVO
en numerosas
afecciones
(dolor mixto)
AGUDO
CRONICO
Lesin
EL DOLOR CONTINUO
DOLOR DOLOR
AGUDO CRNICO
3 a 6 meses
Es un mecanismo de proteccin. No cumple una funcin
protectora.
Presencia habitual de una lesin
nociva manifiesta. Deteriora la salud y la funcin
corporal.
liberacin fibra-C
Hiperalgesia (1, 2)
Alodinia
Activacin de
Mdula espinal
receptores NMDA
SENSIBILIZACION
CENTRAL
NEUROPLASTICIDAD
es
la
capacidad
que
tiene
el
cerebro
de
adaptarse
continuamente
a
la
nueva
informacin y
a
las
experiencias
que
recibe
Se
refiere
a
aquellos
cambios
dinmicos
ya
sean
funcionales
y/o
anatmicos
que
tienen
lugar
en
el
sistema
nervioso
como
consecuencia
de
una
enfermedad
La
P LASTICIDAD
NEURONAL
se
refiere
a
la
capacidad
de
las
neuronas
para
cambiar
su
fincin,
estructura
o
perfil
qumico
ante
una
circunstancia
Tiene
lugar
en:
Neuronas
del
asta
dorsal
de
la
ME
Nociceptores perifricos
(Sensibilizacion Perifrica)
Estructuras
cerebrales
que
participan
en
el
proceso
nociceptivo:
mdula
rostral
ventromedial (NVR),
corteza
del
cngulo
anterior
(CCA)
o
amgdala
Vas
del
SNC
y
SNP
no
lesionadas:
PROCESO
DE
REORGANIZACION
COMPENSATORIA
SENSIBILIZACION
CENTRAL
PLASTICIDAD
(DEPENDIENTE
DE
LA
ACTIVACION:
AUTOSENSIBILIZACION
AUMENTO
PROGRESIVO
EN
LA
RESPUESTA
DEL
SISTEMA RESPUESTA
DE
NEURONAS
ESPINALES
AL
ESTIMULO
REPETIDO A
UNA
ESTIMULACION
REPETIDA
DE
FIBRAS
C,
CON
AUMENTO
DEL
TAMAO
DE
LOS
CAMPOS
RECEPTIVOS
Y
ACTIVACION
NMDA
CENTRAL.
SE
DESARROLLA
EN
HORAS
NEUROPLASTICIDAD
PLASTICIDAD
NEURONAL
Y
DOLOR
1.-CAPACIDAD
DE
LAS
NEURONAS
PARA
VARIAR
SU
FUNCION
PERFIL
QUIMICO
O
SU
ESTRUCTURA
2.- RESPUESTA
A
LOS
ESTIMULOS
DOLOROSOS
/
INFLAMACION
3.- TODO
ELLO
CONTRIBUYE
A
ALTERAR
LA
SENSACION
DE
DOLOR
1 Activacin KINASAS
2 Inicio Fosforila NMDA receptores
1 Activacin KINASAS
4 NMDA receptores ENTRADA Ca2+
Aumento de la morbilidad