FORMULIR MONITORING HARIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

UNIT KERJA : UMUM DAN INFORMASI, BULAN: AGUSTUS, TAHUN : 2015

Hasil
No Indikator Standar Pelayanan Minimal Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
Akhir
1 Respons time pelayanan transportasi 90% Numerator : Jumlah permintaan ambulance dalam satu bulan yang tepat waktu
ambulance di dalam rumah sakit <10
menit
Denumerator : Jumlah permintaan ambulan yang disurvey dalam 1 bulan

2 Response time pelayanan ambulance 100% Numerator : Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan
oleh masyarakat yang membutuhkan <
60 menit

Denumerator : Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan

3 Kecepatan memberikan pelayanan 100% Numerator : Jumlah penyediaan kereta jenazah yang tepat waktu dalam rumah sakit dalam 1 bulan
kereta jenazah di rumah sakit < 60
menit
Denumerator : Jumlah seluruh permintaan kereta jenazah dalam rumah sakit satu bulan
 FORMULIR REKAPITULASI BULANAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

UNIT KERJA : UMUM DAN INFORMASI, BULAN: AGUSTUS, TAHUN : 2015

No Indikator Standar Pelayanan Minimal Standar Numerator Denumerator Hasil Pencapaian

1 Respons time pelayanan transportasi ambulance di dalam rumah sakit <10 menit 90%
2 Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan < 60 menit 100%
3 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit < 60 menit 100%

Purwokerto, ______________
Penanggung Jawab

(___________________)
 FORMULIR LAPORAN UNIT KERJA KE KOMITE MUTU

UNIT KERJA : UMUM DAN INFORMASI, BULAN: AGUSTUS, TAHUN : 2015

No Indikator Standar Pelayanan Minimal Standar Pencapaian GAP Rencana Tindak Lanjut

1 Respons time pelayanan transportasi ambulance di dalam rumah sakit <10 90%
menit
2 Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan < 60 100%
menit
3 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit < 100%
60 menit

Purwokerto, _________________
Ka. Instalasi / Ka. Unit Kerja

(_______________)