Algoritmi ER

MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului cu STEMI

Algoritm de management al pacientului cu
STEMI

Pacient cu istoric s ugestiv i ECG

diagnostic pentru STEMI

Oxigen suplimentar doar dac este necesar
Obiectiv (94%, 88-92% dac BPOC)
Monitorizare c ontinu
Aspirin 150-300 mg per os (a se mesteca)
Analgezie (opiozi)
Anxiolitic la nevoie

Centru cu posibilitati de a ngioplastie (PCI) primar?

DA

NU

Considerai administrarea de
Ticagrelor 180 mg/Clopidogrel 300-
600 mg
Administrai
Enoxaparin/Heparin * PCI posibil n <120 minute de
la sosirea pacientului n
serviciul de urgen ?

(Preferabil n < 60 de minute) DA NU

Considerai administrarea de
Ticagrelor 180 mg/Clopidogrel 300-
600 mg
Administrai Enoxaparin/Heparin *

PCI
Transfer i mediat ntr-un
Fibrinoliz imediat **
centru PCI
(verificai absena

contraindicaiilor***)

( Preferabil n 30 minute de

la sosirea n serviciul de

urgen)

Administrai :

Clopidogrel 300-600mg

Enoxaparin / Heparin*

*
Dozele de antitrombotic
Cu PCI primar
Heparina nefractionata 70-100 U/kg i.v bolus, atunci cand inhibitor GP IIa/IIIb nu va fi administrat ulterior
50-60 U/kg i.v bolus cand va fi administrat si un inhibitor GP IIa/IIIb
Enoxaparina 0.5 mg/kg i.v bolus
Bivalirudina 0.75 mg/kg i.v bolus urmat de 1.75 mg/kg/h pana la 4 h.
O doza mai redusa, de 0.25 mg/kg/h trebuie continuata 4-12 ore
Cu terapia trombolitica
Heparina nefractionata 60 U/kg i.v bolus max. 4000 U urmat de pev continuu de
12 U/kg cu maxim 1000 U/h pentru 24-48 ore.
APTT tinta este de 50-70 sec, sau 1.5 - 2. X , monitorizat la 3,6,12 si 24 h
Enoxaparin La pacientii cu varsta < 75 ani: 30 mg i.v bolus urmat la 15 min de 1 mg/kg s.c la fiecare 12h pana la externare.
Primele 2 doze nu ar trebui sa depaseasca 100 mg
La pacientii cu varsta > 75 ani nu se administreaza bolus i.v;
se incepe prima doza s.c de 0,75 mg/kg, maxim 75 mg pentru primele 2 doze s.c
La pacientii cu clearance de creatinina < 30 mL/min, indiferent de varsta dozele sunt admi. o singura data la 24
h
Fondaparin 2.5 mg i.v bolus, urmat de 2.5 mg s.c zilnic

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de urgen prin dezvoltarea i

implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea
Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i
Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de
Sntate (CPSS), n calitate de Agenie executiv.
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului cu accident vascular cerebral ischemic

Algoritm de management al pacientului cu accident vascular cerebral ischemic
Deficit neurologic focal la momentul evalurii
v
Evaluare ABCDE i stabilizare dac este nevoie
Glicemie >400 mg/dl Glicemia < 50 mg/dl

Tratai hiperglicemia Glicemia imediat Tratai hipoglicemia
Glicemia 50 and < 400
Dac debutul simptomelor <4.5 hours, apelai neurologul i efectuai HLG, coagulare, grup
STAT
Da Evaluai cauzele
Nu
Urgent CT cranian fr contrast Deficitul focal remis? hipoglicemiei
Urgent angioCT cranian (dac este posibil)
Da
Hemoragie la examenul Controlul TA
Internare
CT? Consult neurochirurgical
Nu
Dac TA>180/110 controlul HTA *
Nu
Pacientul nu este candidat pentru
Este pacientul candidat pentru tromboliz
tromboliz?
Completai formularul pentru
criterii de includere/excludere
Internare pentru
Completai formularul de
consmmnt al pacientului evaluare i tratament
Da Pacientul nu este candidat pentru

tromboliz
Da
Da
Criterii de excludere a
Debutul simptomelor > 3.0 ore?
trombolizei pentru intervalul
de 3.0 - 4.5 ore de la debut**
Nu
Nu
Administrai TPA i controlai TA
conform protocolului
Internai pacientul ntr-o unitate

adecvat statusului clinic al pacientului: Transferai pacientul ntr-o unitate
Unitate pentru urgene neurovasculare adecvat
sau terapie intensiv disponibile local? NU
Da
Internare n unitatea adecvat

statusului pacientului
** Criterii de excludere pentru
intervalul 3-4.5 ore de la debut :
Vrsta > 80 ani
Istoric de AVC i diabet
Utilizarea oricrui anticoagulant
NIHSS >25
CT cu hipodensitate >1/3 din emisfera cerebral
MINISTERUL SNTII
Analize pentru toi pacientii cu AVC N ZONA DE TRATAMENT

1. HLG
a. hematii Hb Examinarea pacientului Managementul general
b. leucocite 1. Anamneza 1. Monitorizarea
c. trombocite 2. Ex clinic general a. TA
2. glicemie 3. Ex neurologic complet b. ECG
3. probe hepatice GOT GPT 4. Stabilirea momentului c. SaO2
4. uree, creatinin debutului 2. poziia pacientului cu capul ridicat la 30
5. coagulogram 5. +
Dg diferenial 3. Adm de O2 (5-6l/min)
a. APTT 4. linie venoas cu RINGER LACTAT
b. INR 5. EKG in 12 derivai
TRATAMENTUL HTA ]N CAZUL PACIENTULUI CARE

]NDEP[LINE;TE CRITERIILE DE TROMBOLIZA
Criterii de excludere
TAS = 180-230 mmHg TAD = 110-120 mmHg
1. Deficit neurologic minor NIHSS<6 LABETALOL*
2. Simptomele se remit spontan o 10mg n 2 min, se poate repeta la 10-20 min
3. Debutul a fost n somn sau neprecizat o doza max 150 mg
4. TCC sau AVC n ultimele 3 luni NICARDIPINA*
5. IMA n ultimele 3 luni o 5mg/h SE, se poate crete cu 2,5 mg la 5-15min
6. Hemoragie GE sau urinar in ultimele 3 spt o doza max 15mg/h
7. Ulcer gastrointestinal confirmat n ultimele 3 o doza de ntreinere 3 mg/h
luni URAPIDIL
8. Intervenii chirurgicale majore n ultimele 3 luni o doze 10 - 50mg ivd
9. Intervenii neurochirurgicale n ultimele 3 luni o Adm. cont. 100 mg (4f) + 50ml ser fiziologic (4 mg/ml) n doze
10. Puncii arteriale n locuri necompresibile n de 2 mg/kg
ultimele 7 zile o doza de ntreinere 9 mg/h
11. Istoric de hemoragie cerebral
12. HTA peste 180/110 mmHg TAS > 230 mmHg TAD = 120-140 mmHg
13. Traumatisme acute la examinare sau sngerri LABETALOL*
14. Tratament anticoagulant cu INR>1,7 o 10 mg la 1-2 min, se poate repeta 10 mg la 10-20 min
15. Heparin adm. n ultimele 48h o doza max 150-300 mg
16. Glicemie sub 50mg% o Adm. cont. 2 8 mg/min (120-480 mg/h)
17. Hematocrit <25% NICARDIPINA*
18.
Trombocite <100.000/mm3 o 5 mg/h adm. cont., se poate crete cu 2,5 mg la 5-15min
19. Convulsii cu sau fr deficit neurologic n o doza max 15 mg/h
ultimele 6 luni o doza de ntreinere 3 mg/h
20. Sarcin, nastere alptare
URAPIDIL
21. Diateze hemoragice cunoscute
o Adm. cont. - 100 mg (4f) + 50 ml ser fiziologic (4 mg/ml) n doze
22. Deficite neurlogice severe (scor BARTEL sub 6)
de 2 mg/kg
23. Endocardit bacterian acut, pericardit
o doza de ntreinere 9 mg/h
NITROPRUSIAT DE Na * - 0,5 - 10 g/kg/min (30-600 g/kg/h)
*dac este disponibl

TROMBOLIZA
ACTILYSE
ATENTIE
Doze 1. NU se recomand administrarea in scop preventiv a medicatiei
0,9 mg/kgc ANTICONVULSIVANTE
max 90 mg 2. NU se recomand administrarea de GLUCOZ dect la pacientul cu
Adm hipoglicemie
iv bolus 10% 3. NU se administreaza ASPIRIN sau HEPARIN la pacientul
restul dozei SE 1h eligibil pt tromboliz
Evaluare neurologic 4. Febra se trateaz cu ANTIPIRETICE: PARACETAMOL
la 15 min 5. Dac nu exist hipotensiune arterial fluidele trebuie adm cu prudent
timp de 1h 6. HTA NU se trateaz cu nitroglicerina
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului cefalee n serviciul de urgen
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU CEFALEE N SERVICIUL DE URGEN
Care este motivul pentru care pacientul se prezint n urgen? (Alegei una din variante )
rgen
Pacientul nu mai poate tolera a durere de cap tipic recurent Acest episode de cefalee este diferit:
1.primul episod de cafalee semnificativ sever
2.Suficient de diferit i de sever nct s alarmeze
pacientul
Anamnez i examen clinic

Istoric atipic comparativ cu episoadele cefalagice anterioare sau
examen clinic anormal?
Exist caracteristici care s sugereze o cauz serioas a cefaleei ?
NU DA Istoric/Anamnez:
1. Debut brusc
Tratai cefaleea i observai pacientul 2. Status mental alterat, convulsii
3. Cefalee cu iradiere cervical sau occipital (n special dac vrsta >50 ani)
4. Prima cefalee sever la >35 ani
Ameliorare? 5. Boli infecioase coexistente sau n antecedente
6. Debut n timpul exerciiului fizic
7. Posibil expunere la toxice
DA NU 8. Vrst >50 ani cu istoric de arterit temporal, recoltai pentru VSH
Examen fizic
Meningism (administrare de antibiotice n caz de suspiciune de meningit)
Externare i Facies toxic sau febr (administrare de antibiotice n caz de suspiciune de meningit)
evaluare n Edem papilar
ambulator Semne de localizare sau lateralizare
Examen pupilar anormal sau orice nivel de opacifiere a corneei
Verificai presiunea DA DA v NU
intraocular.Dac
este ridicat
solicitati consult Reacie pupilar ncetinit sau orice Tratai cefaleea i continuai observarea
oftalmologic. nivel de opacifiere a corneei
DA v NU Examen neurologic normal i

Determinare nivel CO. Dac cefaleea cupat?
este crescut se va administra Expunere la toxice? v DA
O2 100% NU v
NU
Externarevfr
Analgezie urmrire vulterioar
DA
VSH crescut (dac s-a recoltat)?
NU v
v
CT cranio-cerebral
v nativ
DA
Consult neurochirurgical Leziuni cerebrale sau hemoragie pe CT?

NU v
v
v
Puncie lombar Efectuai puncie lombar n caz de suspiciune de:
neefectuat meningit, hemoragie subarahnoidian, tromboz de
sinus venos sau hipertensine intracranian idiopatic
DA
DA
Externare fr Examen neurologic LCR cu presiune normal, < 5 leucocite, hematii
urmrire ulterioar. normal, starea zero, valori normale glucoz i proteine
pacientului mbuntit NU v
v DA
Meningit/encefalit?
v
Terapie antibiotic/antiviral
v
NU v
v DA
v
Hemoragie subarahnoidian? Consult neurochirurgical
v
NU v
DA v
Consult neurologic v
Tromboz de sinus venos sau hipertensiune
v
intracranian idiopatic
MINISTERUL SNTII
MINISTERUL SNTII
MINISTERUL SNTII
Algoritm de managementul copiilor cu febr i vrsta sub 3 ani
Algoritmpentrumanagementulcopiilorcufebrivrstasub3ani
Copilcareesteaduspentrufebr
T>37.9

DA
Funciivitaleinstabile?
Stabilizare

c NU
Secautsursafebreiiseverificprezenaunorsemnei
simptomeasociateunorafeciunispecifice.(Anexa1)

v
DA Copiicuvrsta<3luni? NU
Trebuieidentificateprezenasemnelori
simptomelorcarepotfiutilizatepentrua
anticiparisculdeboalseverfolosind
Copiiicuvrstsub3luniaurisculcelmai
sistemulsemaforului.(Anexa2)
marepentruboalsever
v
Senregistreaz:T,FR,AV Dacsuntprezentesemnede n funcie de evaluarea Lacopiiicufebrfr
Seefectueaz: traficroiilacopilulcufebr clinic, la copilul cu febr focaricarenuau
1.Hemoleucograma frfocaraparentdeinfecie, fr focar care se prezint simptomedeboalsever
2.Hemocultur seefectueaz: cu una sau mai multe (grupulverde)se
3.ProteinaCreactiv simptomegalbene,sepot recomand
4.Examensumardeurin 1.Hemoleucograma efectuaurmtoarele: 1.Efectuareaexamenului
5.Urocultur(tuturorpacienilor<29zile,29zile3 2.Hemocultur 1.Examendeurin deurin
luni(dacexamenuldeurinestepozitiv). 3.ProteinaCreactiv 2.Uroculturdacsumarul 2.Evaluareasimptomelor
6.Radiografietoracicdacsuntprezentesemne 4.Examensumardeurin deurinestepozitiv iasemnelorde
respiratorii 5.Uroculturdacsumarulde 3.Hemoleucogram pneumonie
7.Coproculturadacesteprezentdiareea urinestepozitiv. complet,
8.SeefectueazPLlaurmtoriicopiicufebr 4.ProteinaCreactiv, Nutrebuiesse
(excepieceilacaresecontraindic)frntrzierei Semairecomand,nfuncie 5.Hemoculturi efectueazderutin
cndesteposibilnaintedeadministrareaprimei deevaluareaclinic: 6.Puncialombar(luatn analizedelaboratori
dozedeantibiotic: considerarelacopiiisub1 radiografietoracicla
Nounscui 1.PLlatoatevrstele(dacnu an) copiiicufebricarenu
Sugari13lunicuaparendecopilbolnav estecontraindicat) 7.Radiografiepulmonar prezintsimptomede
Sugari13lunicunr.deleucocitesub5000sau 2.Radiografiepulmonar lacopilulcufebrpeste boalsever(grupul
peste15000/mmc indiferentdenumrulde 39Csinumrdeleucocite verde).
leucocitesautemperatura maimarede20000/mmc
corpului
3.Niveluldeelectroliidinser
igazelesangvine
Seadministreazurgentantibioticparenteralsiseintereneazcopiiicu:
oc
Incontieni
Semnedeboalmeningococic
Nounscui(<1lun)
Sugari13lunicuaparendecopilbolnav
Sugari13lunicunr.deleucocitesub5000saupeste15000/mmc
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului cu suspiciune clinic de TEP

Pacient cu supiciune clinic de TEP
(tablou clinic i factori de risc)
instabil hemodinamic
DA NU
(oc sau hipo-TA)?
Evaluare primar i
stabilizare
Algoritm figura 2 Algoritm figura 3
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului stabil hemodinamic cu suspiciune de TEP
Factori de risc pentru TEP

Fracturi de membre inferioare, Protezare de old/
genunchi, Leziuni ale mduvei spinrii
Traum major
Spitalizare pentru insuficien cardiac sau fibrilaie
atrial/ flutter (n ultimile 3 luni)
Infarct miocardic (n ultimile 3 luni), Antecedente de TEP Pacient cu supiciune clinic de TEP
Chirurgie artroscopic de genunchi (tablou clinic i factori de risc)
Transfuzii de snge, Ageni de stimulare a eritropoezei
Catetere venoase centrale
Stabil hemodinamic
AVC ischemic cu plegie
Tromboz venoas superficial, Trombofilie
Neoplazii, Boli autoimune
Anticoncepionale orale; terapie de substituie hormonal Evaluare probabilitate clinic pre-test de TEP (scor Wells sau Geneva)
Fertilizare in vitro; perioada post-partum
Boala inflamatorie intestinal; infecii (pneumonie,
infecii de tract urinar, HIV)
Chirurgie laparoscopic (ex. colecistectomie) v v v
Imobilizare la pat > 3 zile, Imobilizare n poziie eznd Probabilitate Probabilitate Probabilitate
Vrst naintat, Vene varicoase, Sarcin clinic v
pre-test v
clinic pre-test clinic v
pre-test
Hipertensiune arterial, Diabet zaharat, Obezitate sczut intermediar ridicat
v
v
negativ pozitiv v
Angio-CT disponibil imediat
Criteriile PERC* i permis ?
v
Probabilitate redus de negativ
D-dimer da v nu
TEP. Nu necesit
examinri suplimentare pozitiv
pentru TEP
v Angio-CT
Criteriile PERC*
1) vrsta peste 49 de ani;
2) alura ventricular peste 99 b/ min;
3) SpO2 sub 95% (n aer atmosferic);
4) antecdente de hemoptizie; Tratament anticoagulant
Rezultat Rezultat
5) edem unilateral de membru inferior; parenteral
negativ pozitiv
6) antecedente de TEP sau TVP; (atenie la contraindicaii)
7) traum/ intervenii chirurgicale recente; Considerai internarea
8) utilizare produse hormonale
Probabilitate pre-test Probabilitate

sczut/ intermediar pre-test ridicat
Susinere diagnostic TEP
ncepere tratament pentru TEP.
Internare
(de considerat examinri
TEP exclus. Examinri suplimentare suplimentare la probabilitate clinic
Se caut diagnostic alternativ pentru infirmare TEP. pre-test sczut)
Considerai internarea
Contraindicaii ale tratamentului anticoagulant: Ecografie cu compresie

Absolute: TVP proximal a membrelor inferiore
-Hemoragie activ (cerebral, gastro-intestinal, genito-urinar)
-Hemoragie intracranian recent ( 10 zile)
-Intervenii chirurgicale (neurochirurgicale / oculare) recente ( 10 zile)
-Diateze hemoragice severe
Relative: Examinri/consulturi
-Tumori/ metastaze cerebrale sau vertebrale cu risc hemoragic TVP distal sau
suplimentare
-Proceduri/ intervenii epidurale sau vertebrale v Considerai internare
absent
-Intervenii chirurgicale abdominale majore 48 ore;
-Traumatisme majore sau TCC mediu / sever
-Hemoragii gastro-intestinale / genito-urinare recente ( 14 zile)
-Trombocitopenie sever ( < 50.000/ mm); trombocitopenie heparin indus
-Hipersensibilitate la heparin, Tulburri de coagulare preexistente
-HTA sever necontrolat (TAS > 200 mmHg i/ sau TAD > 120 mmHg)
-Endocardit, pericardit
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului instabil hemodinamic cu suspiciune de TEP
Algoritm de management al pacietului instabil hemodinamic cu suspiciune de TEP

Contraindicaii ale tratamentului anticoagulant:
Absolute:
Suspiciune de TEP
-Hemoragie activ (cerebral, gastro-intestinal, genito-urinar)
(tablou clinic i factori de risc) -Hemoragie intracranian recent ( 10 zile)
instabil hemodinamic -Intervenii chirurgicale (neurochirurgicale / oculare) recente
( 10 zile)
-Diateze hemoragice severe
Evaluare primar i stabilizare Relative:
-Tumori/ metastaze cerebrale sau vertebrale cu risc hemoragic
-Proceduri/ intervenii epidurale sau vertebrale
-Intervenii chirurgicale abdominale majore 48 ore;
-Traumatisme majore sau TCC mediu / sever
Heparin I.V. (atenie la contraindicaii!)
-Hemoragii gastro-intestinale / genito-urinare recente ( 14
zile)
-Trombocitopenie sever ( < 50.000/ mm); trombocitopenie
NU DA heparin indus
Angio-CT disponibil imediat ? -Hipersensibilitate la heparin, Tulburri de coagulare
preexistente
-HTA sever necontrolat (TAS > 200 mmHg i/ sau TAD >
120 mmHg)
-Endocardit, pericardit
Ecocardiografie:
Exist semne de ncrcare de VD ?
sau
Ecografie cu compresie a membrelor inferioare:
Exist semne de TVP proximal ?
NU DA
Internare DA
Se caut alte cauze de Pacient stabilizat i Angio
instabilitate hemodinamic angio CT disponibil CT
Contraindicaiile tratamentului trombolitic: a

Absolute:
accident vascular cerebral hemoragic sau accident NU
vascular cerebral de orice tip indiferent de momentul
producerii acestuia, accident vascular ischemic
produs n ultimele 6 luni Rezultat Rezultat
leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme pozitiv negativ
traumatisme majore recente/ intervenii chirurgicale/
leziuni ale capului n ultimele 3 sptmni
hemoragii gastrointestinale n cursul ultimei luni
risc hemoragic cunoscut Terapie trombolitic Internare
Relative: (atenie la contraindicaii !) Se caut alte cauze de
accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni instabilitate hemodinamic
tratament cu anticoagulante orale
sarcina sau la mai puin de 1 sptmn de la natere
loc de puncie necompresibil
resuscitare traumatic
hipertensiune refractar (TAS >180 mmHg)
hepatopatii severe, endocardite infecioase
ulcer peptic acut
MINISTERUL SNTII
Algoritm Status Mental Alterat Nontraumatic
Algoritm StatusMentalAlteratNontraumatic
PacientcuSMA
Modificri
semnificative
VerificaiABCDE iglicemie ocul,problemelelegatedecaleaaerien,glicemie
trebuierezolvatenaintedecontinuareaevalurii
Frmodificrisemnificative
Monitorizatifunctiile vitale:TA,Fc,FR,ToC Supradozajde

Stabilizai
intrarectala,SpO2 opiacee:mioz
caleaaerian
EfectuaiECG,montarelinievenoasa bradipnee? Tratai
ocul
Da
SpO2<90% Temp>37.9oC ECG TA
Temp<35.0oC modificat?(tulb crescut?
urarederitm, Naloxona 0.12mg
Glicemie STEMI).Tratai iv/10mgsc Tratai
SaturaieO2 O2terapie conformcauzei hipoglicemia
Temperatur
normale Ameliorare?
Identificaiitratai
DacSMseamelioreaz, hipotermiacauzele
identificaicauzelede infecioase,
Nu
hipoxie/hipercarbie(vezi autoimunesau
algoritmeaferente) endocrinealeSMA
Internare
Da
Completaianamnezaiexamenulclinic
Vezialgoritmuldecrizaconvulsiva Da
Crizeconvulsive/statuspostcritic?
Nu
Semnedeconsum/intoxicaiecuetanol,alcoolemiepozitiva*dacaestedisponibil) sausindromdesevraj?
Da
Nu
Tiamin100mg
SemneneurologicedefocarsauHIC?
Nu
Da
VerificaiNa,Ca,creatinina,transaminaze,
gazearteriale,T3,T4,TSH,
carboxihemoglobin,testetoxicologice
urinareisangvine
Da Rezultatepozitive carepot
Terapieintitpediagnostic/
Consulturidespecialitate explicaSMA ?
Nu
CTcraniocerebralnativ
Da Terapieintitpediagnostic/consultdespecialitate
Diagnostic CTstabilit?
Nu
*Consideraipuncialombar
Terapieintitpediagnostic/consultdespecialitate
Diagnostic stabilit?
Da
Nu
Consideraidemena,delirul,alteafeciunipsihiatrice (MMSE)
Consultdespecialitate
MANAGEMENTUL IN URGENTA AL HEMORAGIEI
MINISTERUL SNTII
Managementul n urgenDIGESTIVE SUPERIOARE

al hemoragiei digestive superioare
Sumarul recomandarilor ghidului national:
1. Se recomanda ca pacientii cu suspiciune de HDS de cauza

peptica sa fie tratati cu inhibitori IPP in asteptarea
endoscopiei. (A)
2. Pacientilor prezentati cu HDS, cu antecedente de ciroza

hepatica se indica administrarea tratamentului antibiotic, de
preferat anterior EDS. (A)
3. Dupa tratamentul endoscopic al pacientilor cu HDS variceala,

se recomanda tratament vasoactiv (octreotid sau
somatostatina in doza ridicata 3-5 zile) (A)
4. Pacientii cu HDS cu sangerare activa si coagulopatie (INR >1,5

dar <3) ar trebui transfuzati cu PPC. Cu conditia ca pacientul sa
fie stabil hemodinamic EDS nu trebui sa astepte corectarea
cuagulopatiei. La INR >3 se recomanda corectarea (INR<3)
anterior EDS. (C)
5. EDS este prima linie de tratament in cazul pacientilor cu HDS.

In cazul tratamentului endoscopic esuat, urmatoarea alegere
terapeutica este indicat a fi radiologia interventionala
(comparativ cu rezolvarea chirurgicala), acolo unde aceasta
este disponibila (C)
6. TERLIPRESINA ar trebui administrata anterior confirmarii EDS

pacientilor cu suspiciune de HDS de cauza variceala
semnificativa clinic.(A)
7. Autorii sugereaza ca pentru pacientii cu suspiciune de HDS,

evaluarea riscului, la prezentare, sa fie facuta utilizand scorul
Glasgow-Blatchford, ulterior evaluarii endoscopice scorul
Rockall.
8. Pacientii cu HDS si trombocitopenie severa (sub 50.000) ar

trebui sa primeasca masa trombocitara. (C)
9. Pentru majoritatea pacientilor cu HDS masiva, fara

comorbiditati semnificative, se recomanda administrarea
materialelor sangvine transfuzabile cu scopul de a mentine Hb
> 7g/dL. (B)
MINISTERUL SNTII
Tratamentul cu IPP pre-endoscopic:
Ex: Omeprazol / Pantoprazol: 80mg bolus IV urmat de

8mg/h.
Antibioterapia in UPU a pacientilor cu ciroza hepatica prezentati pt

HDS:
Ex: Norfloxacin: 400 mg x 2/zi 7 zile

Ex: Ciprofloxacin/Ceftriaxona: 1g/zi in ciroza avansata.
Tratamentul vasoactiv dupa tratamentul endoscopic al HDS de cauza

variceala:
Somatostatina: 250 ug n bolus i.v. urmat de o

perfuzie de 250 ug/or, nu mai puin de 24 de ore.
Octreotide: 50 ug n bolus i.v. apoi n perfuzie 25-
50ug/or, 1-5 zile
Terlipresina: 2 mg IV la 4 ore 2-5 zile
Terlipresina administrata pacientilor cu suspiciune de HDS de cauza

variceala anterior confirmarii endoscopice.
Terlipresina: 1-2 mg iv repetata la 4 si 8 ore dupa

tratamentul initial. Se intrerupe tratamentul dupa
obtinerea hemostazei definitive sau dupa 5 zile, daca nu
exista o alta indicatie pentru utilizarea sa.
Glasgow-Blatchford Score
Marker Valoare Puncte
6,5-7,9 2
Uree (mmoli/L) 8-9,9 3
10-25 4
>25 6
Hemoglobina (barbati) (mg/L) 12-12,9 1
10-11,9 3
<10 6
Hemoblobina (femei) (mg/L) 10-11,9 1
<10 6
TA sistolica (mmHg) 100-109 1
90-99 2
<90 3
Puls (b/min) >100 1
Melena + 1
Alti Sincopa + 2
markeri: Boala hepatica + 2
Insuficienta cardiaca + 2
MINISTERUL SNTII
Algoritm de conduit diagnostic i terapeutic

Managementul exacerbrii astmului bronic Algoritm de
conduit diagnostic i terapeutic
Considerai un diagnostic
alternativ 2
ntotdeauna avei n vedere Pacient cu simptome sugestive de n caz c nu suntei siguri de

diagnostice difereniale ale altor astm? 1 diagnosticul de ASTM,
N dispnee, tuse, wheezing, presiune iniiai oricum terapia
comorbiditi:
Obstrucia de ci aeriene toracic empiric!
superioare
BPOC n exacerbare DA
Pneumotoraxul
Trombembolia pulmonar
oc septic cu ARDS
Insuficien cardiac Evaluare ABC 3
Sindromul coronarian acut (monitorizare semne vitale, oxigenare, efort
Pericardita / Colecia pericardic respirator, status mental)
Boli ale parenchimului pulmonar Evaluai severitatea exacerbrii 4
Sindroame de hiperventilaie Determinarea spirometrica PEF
Broniectazii (dac este posibil/disponibil)
Neoplasmul bronhopulmonar Cautai cauze de anafilaxie
Exacerbare amenintoare
Exacerbare sever 7 de via 8
Exacerbare moderat 6
SpO2 92% SpO2 < 92%
SpO2 92% PEF < 50% dar > 33% PEF < 33%
Exacerbare uoar 5 PEF > 50% dar < 75% Silenium toracic, cianoz,
FR 25 r/min
SpO2 92% Fr caracteristicile efort respirator sczut
FC 110 b/min
PEF > 75% astmului acut sever Epuizare, status neurologic
Dificulti de vorbire
Simptome prezente alterat
Iniiai oxigenoterapia pentru meninerea SpO2 ntre 94 98 %
SABA inhalator 9 SABA 5 mg prin nebulizare 9 Admininistrai SABA 5 mg 9

Recoltai astrup arterial prin nebulizare
Iniial 4 pufuri, apoi 2 pufuri la SAMA 0,5 mg prin nebulizare
fiecare 2 min. n funcie de Iniiai tratamentul cu
rspunns pn la max. 10 pufuri Hidrocortizon 100 mg iv
Reevaluare:
PEF < 50% sau DA
Solicitai consult TI
Agravare clinic ? 13
Evaluai necesitatea intubaie
oro-traheal i a ventilaie
N mecanice invazive 10
n funcie de Gazometrie din astrup arterial 11
existena Reevaluare: Markeri de severitate
comorbiditilor Ameliorat pH < 7,35 PaO2 < 60mmHg
sau a clinic ? SABA 5 mg prin nebulizare 9
Prednison oral 40-50 mg PaCO2 35 mmHg

complicaiilor PEF > 75% ?
solicitai la
nevoie:
DA N
Reevaluare: 14
recoltare probe de PEF > 50% sau Administrai/Repetai SABA
laborator Ameliorare clinic ? N i SAMA prin nebulizare
ECG dup 15 minute
alte examinri SABA 5 mg prin nebulizare Considerai SABA prin
DA
paraclinice Prednison oral 40-50 mg nebulizare continu 5-10 mg/h
Considerai Sulfatul de
magneziu iv. 1,2-2 g 9
Administrai SABA i
SAMA prin nebulizare Corectai dezechilibrele
dup 15 minute hidro/elecrolitice
Clinic ameliorat la Reevaluare:
Ameliorat clinic ? Repatai astrup arterial
externare: N Corectai dezechilibrele
PEF > 75% ? Radiografie pulmonar 11
- SpO2 > 94 % hidro/elecrolitice
- PEF > 75% Recoltai astrup arterial
- Se mobilizeaz fr s Radiografie pulmonar
dezvolte dispnee DA
Internare pe
secia TI 12
Externare la domiciliu cu recomandri: 16

Internare pe secie de pneumoftiziologie sau
de medicin intern 15
consult de specialitate prin ambulator
persistena simptomelor
dispensarizare i monitorizare prin medicul de
ndoieli privind compliana la tratament,
familie
cazuri sociale
asigurai tratamentul cu SABA i corticosteroizi
dizabiliti fizice / psihice
inhalatori
o exacerbare amenintoare de via / acut
dac PEF < 50% la prezentare, indicai Prednison
sever n antecedente, sub tratament adecvat
40-50 mg/zi, nc 5 zile
SABA - simpatomimetice cu durat scurt de aciune ( Salbutamol)

SAMA - antagoniti muscarinici de scurt durat (Bromur de ipratropium)
MINISTERUL SNTII
Clasificarea exacerbrilor acute de astm la aduli dup nivelul de severitate:

Exacerbri Variabilitate larg a PEF
tranzitorii Atacuri severe, neprevzute, aprute pe un fond de astm bine
controlat
Exacerbare Accentuarea simptomelor
moderat PEF > 50 75 % optim sau previzionat
Fr manifestri clinice ale exacerbrii severe
Exacerbare sever PEF ntre 33 - 50%
Manifestri clinice ale exacerbrii severe:
- PEF < 50 %
- FR 25 respiraii/min
- SpO2 92 %
- Puls 110 bti/min
- Incapacitatea de a termina propoziii dintr-o respiraie
Exacerbare ce pune Clinic Paraclinic
via n pericol
PEF < 33 % PaCO2 "normal" sau
SpO2 < 92 % crescut
Sileniu respirator, (PaCO2 > 35 mmHg)
cianoz, efort Hipoxemie sever
respirator slab (PaO2 < 60 mmHg)
Aritmii, hipotensiune pH sczut sau H+ crescut
Epuizare, alterare
neurologic
Exacerbare cu PaCO2 crescut i/sau care impune ventilaie mecanic cu
iminen de deces presiuni de inflaie crescute
SABA - simpatomimetice cu durat scurt de aciune ( Salbutamol)

SAMA - antagoniti muscarinici de scurt durat (Bromur de ipratropium)
MINISTERUL SNTII
Algoritm de conduit diagnostic i terapeutic

Managementul exacerbrii BPOC Algoritm de conduit
n caz c nu suntei siguri diagnostic i terapeutic
de diagnosticul de BPOC,
iniiai oricum terapia
empiric !
Pacient cu istoric sugestiv de boala
obstruciv pulmonar? 1
NU Cunoscut cu BPOC DA
Vrst > 35 ani
Fumtor sau cu istoric compatibil de
Considerai un diagnostic alternativ 2 boal ocupaional Este aceasta o exacerbare a BPOC? 3
ntotdeauna avei n vedere Dispnee agravat?

diagnostice Tuse accentuat?
NU
difereniale ale altor comorbiditi: Creterea volumului sputei?
Pneumonia
Astmul bronic n criz
Pneumotoraxul DA
Trombembolia pulmonar
Atelectazia pulmonar lobar
Insuficiena ventricular stng acut Evaluai severitatea exacerbrii:4
Edemul pulmonar Evaluare ABC 5
monitorizare semne vitale, Stare general influenat/alterat?
Infarctul miocardic Semne vitale anormale?
Pericardita/colecia pericardic oxigenare, efort respirator,
status mental (monitorizare semne vitale, oxigenare,
efort respirator, status mental).
Pacient cu insuficien Pacientul prezint risc crescut de
respiratorie acut ? deteriorare?
-exacerbare recent/episoade frecvente
Solicitai: 6 -oxigenoterapie la domiciliu
- hemoleucogram, biochimie, -vrst naintat
ionogram, coagulogram, BNP - spirometrie cu FEV1 50%
- astrup arterial
- ECG DA
NU - radiografie pulmonar
- alte examinri clinice necesare
Anamnez, evaluare clinic, Stop respirator iminent ?

monitorizare DA
Pulsoximetrie < 88% ?
NU DA
Oxigen pe canul nazal
sau
NU Oxigen pe masc Venturi,
NIV contraindicat? 8
titrat s menin saturaia O2
ntre 88 92%
NU DA
Terapie medical de urgen: 10
- Bronhodilatatoare SABA,SAMA
nebulizante/MDI Iniiai NIV 9
- Steroizi iv. Intubaie orotraheal 7
- Antibioterapie empiric n caz de Terapie medical de urgen 10
sput purulent - Bronhodilatatoare
- Terapia comorbiditilor SABA,SAMA nebulizante/MDI
- Steroizi iv.
- Considerai Aminofilin iv. la
DA nevoie Ventilaie mecanic invaziv cu:
- Antibioterapie empiric n caz - frecven mic
de sput purulent - volum Tidal mic
- Terapia comorbiditilor - hipercapnie permisiv
Astrup artrerial
Reevaluare:
DA NIV indicat ? 9
Agravare ?12 Terapie medical de urgen 10
- Bronhodilatatoare SABA,SAMA
nebulizante/MDI
NU -Steroizi iv.
- Considerai Aminofilin iv. la
nevoie
- Antibioterapie empiric n caz
Continu
de sput purulent
tratamentul
- Terapia comorbiditilor
NU
Internare pe secie DA
de medicin
1
Se poate externa? 15 intern sau
pneumoftiziologie 14 DA
Rspuns
- poate fi monitorizat NU clinic Reevaluare: Internare pe
i dispensarizat adecvat?11 NU Agravare?12 NU secia TI 13
- pacient de ncredere
-suport social adecvat Externare la domiciliu cu: 16 SABA- simpatomimetice cu durat scurt de aciune (Salbutamol)
DA SAMA- antagoniti muscarinici de scurt durat (Bromura de ipratropium)
-bronhodilatatoare
-steroizi oral
-antibiotice la nevoie
MINISTERUL SNTII
Clasificarea severitii exacerbrii BPOC

Nivel de severitate al exacerbrii Gradul necesar de intervenie medical de urgen
BPOC
Nivel I Cu tratament la domiciliu
Nivel II Care necesit spitalizare
Nivel III Care necesit internare de urgen pe TI pentru insuficiena
respiratorie
Clasificarea GOLD n raport cu gradul de limitare a fluxului de aer bazat pe

FEV1 dup administrarea de medicaie bronhodilatatoare:
Clasa GOLD Gradul obstruciei Spirometrie

GOLD I Uoar FEV1 80% pred
GOLD II Moderat 50% FEV1 < 80% pred
GOLD III Sever 30% FEV1 < 50% pred
GOLD IV Foarte sever FEV1 < 30% pred
FACTORI de luat n considerare la externare/internare:

Factor Tratament la domiciliu Tratament n spital
Capabil s se ngrijeasc la DA NU
domiciliu
Gradul de dispnee MODERAT SEVER
Starea general BUN INFLUENAT/ALTERAT
Nivelul activitilor desfurate BUN INFLUENAT/LA PAT
Prezena cianozei NU DA
Agravarea edemelor periferice NU DA
Nivelul de contien NORMAL AFECTAT
Dependent de O2 la domiciliu NU DA
Statusul social BUN LOCUIETE
SINGUR/NECOMPLIANT
Sindrom confuziv acut NU DA
Ritm rapid de instalare al NU DA
simptomelor
Comorbiditi semnificative NU DA
(n special afeciuni
cardiace,DZ insulinodependent)
SaO2 < 90% NU DA
Modificri radiologice ABSENTE PREZENTE
Nivelul pH arterial 7,35 < 7,35
Nivelul PaO2 arterial 55mmHg < 55mmHg
SABA- simpatomimetice cu durat scurt de aciune (Salbutamol)

SAMA- antagoniti muscarinici de scurt durat (Bromura de ipratropium)
MINISTERUL SNTII
Algoritm de cmanagement al primei crize convulsive

la pacientul care a revenit
Algoritm de management la statusul
al primei crize neugologic
convulsive la pacientul iniial
care a revenit la statusul neurologic iniial
(fr febr, cefalee sau traum, cu semne vitale i examen neurologic normal dup perioada post-ictal)
Prima criz convulsiv
v
*Evaluai:medicaiecurent,
Examinare clinic, traumarecent,posibilitatea
glicemia
Anamneza* unuisupradozajmedicamentos,
posibilitateaexpuneriilaCO,
v alcoolism,antecedentedeAVC,
Electrolii, ECG malignitate,diatezhemoragic
iimunodepresie.
Tratai tulburarea DA Rezultate anormale

metabolic sau care explic criza?
disritmia i
internai pacientul NU
ntr-un serviciu
adecvat Tomografie computerizat
Anomalii structurale?
NU
DA
Observai pacientul 4-6 ore
DA
Considerai iniierea administrrii
medicaiei anticonvulsivante Convulsii recurente?
NU
Pacientul este n continuare cu status mental

de baz nemodificat i cu semne vitale
normale? Poate fi externat n siguran?
NU DA
Consultaie/Internare
ntr-un serviciu Reevaluai: Evaluare n
adecvat reconsiderai ambulatoriul
diagnosticuldiferenial de specialitate
alcrizeiconvulsive
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului cu traumatism cranio-cerebral
Algoritmdemanagemtalpacientuluicutraumatismcraniocerebral

Pacientcutraumatismcraniocerebral

NU
Funciivitale/ stabil?ABCDE
(montaigulercervical) Stabilizare
DA
Evaluai GCS

Managementuldurerii
(evitaiAINS)

DA NU
TCCminor(GCS>13) GCS 9? TCCsever
sau (GCS38)
TCCmoderat
(GCS913)*
Induciecusecvenrapidi
intubaie(dacnuafostdeja
efectuat).
Alertaineurochirurgul
Pacientul Asigurai:
ndeplinete
criteriilepentru
DA Analgosedarecontinu
Normovolemia
CT**? Normoventilaie
NU CTcranianfr
Poziieelevatacapului
30(dacesteposibil)
contrastiv
Pacientul
NU ndeplinete
criteriilepentru v Existsemnedeherniere
NU iminent?
internare***?
ExamenulCTevideniaz
DA DA
leziunineurochirurgicale? NU v
Internarepeseciade Manitol1.0g/kg
neurochirurgie/chirurg DA
ie v
Alertai
neurochirurgul/Transfer(dac
estenecesar)

Pacientulndeplinetetoate NU CTcranianfr
criteriilepentru
externare****?
contrastiv
DA v
Externarecuurmrire
Internarepe
sectiadeterapie
nambulator. intesivasau
neurochirurgie

*IOTpoatefinecesarnunelesituaiiilaacetipacieni(ex:vprsaturi,agitaiepsihomotorie,convulsiietc)
MINISTERUL SNTII
Algoritm clinic pentru managementul pacientului ars

Algoritm clinic pentru managementul pacientului ars
Abordarea iniial suport vital avansat n traum

(Clasa I)
Obinere acces venos adecvat

Temperatur > 36C - ! prevenie hipotermie
Resuscitare prin algoritmul suport vital avansat n

Pacient stabil? traum pn la stabilizare (Clasa I)

NU
DA
- Anamneza i examenul obiectiv

- Determinarea clasificrii arsurii
- Calcularea procentual a %SCTA ars Regula lui Wallace - ,,9
- Identificarea leziuni asociate : Investigaii paraclinice*
Leziuni inhalatorii
Intoxicaia cu monoxid de carbon
Intoxicaia cu cianuri
Traume asociate (ortopedic, visceral, cranian, vertebral Este ndeplinit unul dintre criteriile de transfer ctre un
sau leziuni provocate de explozie) centru specializat n tratamentul arsurilor ?
- Monitorizare funcii vitale, debit urinar, temperatur
1. Vrste extreme
2. Comorbiditi prezente
3. Arsuri >10% din SCTA
Managementul UPU 4. Arsuri > grad II
Curarea arsurii cu ap i soluie spun (Clasa II) 5. Arsur circumferenial sau afectarea feei, mini,
Aplicarea pansamente hidrogel (Clasa II) picioare, articulatii mari, zona genital sau a perineului
ndeprtarea flictenelor sparte i a esuturilor devitalizate (Clasa III) 6. Arsuri electrice sau chimice
Reechilibrare hidro-electrolitic (Clasa I) Formula Parkland 7. Asocierea cu trauma semnificativ
Tratamentul durerii (Clasa I) 8. Leziuni inhalatorii
Vaccin antitetanos, dac este necesar (Clasa II)
NU DA
DA
- Probabilitatea de leziuni inhalatorii?
Internare - Imposibilitatea de a controla durerea?
- Aport oral intolerabil ? Transfer
(Clasa I)
NU
Regula lui Wallace - ,,regula lui 9
- adult : Tratament ambulator

18%
- torace ant, abdomen
(Clas nedeterminat)
- membre inferioare
- fa dorsal
9% - cap, mb. superioare
1% - regiunea genital
Formula Parkland * Investigaii paraclinice

- copil : - hemoleucogram
Volumul de Ringer Lactat - biochimie
18% - cap

- torace ant, abdomen
4 ml x %SCTA x greutate (kg) - coagulare
- fa dorsal - EAB arterial (carboxi-Hb, lactat)
soluie - radiografie cord-pulmon
14% - membre inferioare
9% - membre superioare - ECG
n primele 8 ore urmtoarele 16 ore - CT craniu-torace-abdomen (traum)
1% - regiunea genital
MINISTERUL SNTII
Recomandaridebunapracticapentrusedareaproceduralainserviciiledeurgenta

Sedarea procedural i analgezia (SPA) sunt tehnici frecvent ventilaiei spontane sau a paraliziei musculare droginduse.
utilizatenserviciiledeurgennscopuldeareduceanxietatea, Funciacardiovascularpoatefiafectat.2,3,4,6
discomfortul, durerea asociate unor proceduri diagnostice i Sedareadisociativesteostarecatalepticasemntoarecu
terapeutice i uneori de a asigura amnezia. Este necesara transa,caracterizatprinanalgezieprofund,sedareiamnezie,
prezena personalului medical pregtit n vederea administrrii cu meninerea reflexelor protective ale cilor aeriene, a
drogurilorsedativei/sauanalgezice(cunoatereafarmacologiei respiraiei spontane i a stabilitii cardiovasculare. 2,4,6 n
medicamentelor respective, a modalittilor de administrare, a servicul de urgen sedarea disociativ este realizat prin
efectelor adverse posibile) monitorizrii i la nevoie asigurrii administrareadeKetaminipermiterealizareaunorproceduri
managementuluiciiaerieneiaresuscitrii. dureroasemoderatsauintens,precumiimobilizareapacienilor
Sedarea procedural i analgezia, desi frecvent realizate de necooperani.2
medicianestezitipentrupacienicaresuntpregtiinvederea
acesteia, este frecvent necesara in UPU/CPU sau prespital. Ca 1. Caresuntelementelecheiealeevaluariipacientului
urmare medicii care lucreaz n aceste servicii trebuie s fie inainteasedariiprocedurale?
pregtii s realizeze sedarea procedural i/sau analgezia n NivelrecomandareC:anamnezasiexamenobiectivceareca
aceste locuri, astfel nct pacienii s aib beneficii maxime n scopidentificareacomorbiditatilor,medicatiei,alergiilorsau
condiii de securitate. n Romnia medicii care urmeaz particularitatileanatomicecepotafectasedareasianalgesia
specialitate de medicin de urgen sunt pregtii n timpul proceduralsimanagementulcailoraeriene.Nuestenecesara
rezideniatuluinacestscop. nicioinvestigatiederutinainainteasedariiprocedurale.1,8
Ghidulipropunesvinnajutorulacestora,sserveascca SepoateluaincalculclasificareASAastatusuluipacientului.
o linie directoare pentru medicul deurgen, fr s reprezinte Cucatpacientulestemaimicarezervacardiopulmonara,cucat
singura alternativ, aceast tehnic trebuind s fie adaptat la estemaidificilacaleaaerianasicucatestemaiputinurgenta
condiiilespecificepecaremedicullentlnetenpracticadezi procedura,cuatamaimultnuserecomandasedareprocedural
cuzi. inUPU/CPU.Alternativelepresupunanestezielocoregionala,
Sedarea procedural i analgezia se refer la tehnica anesteziegeneralainsaladeoperatiesaudacaesteposibil,
administrrii sedativelor sau agenilor disociativi cu sau fr amanareaprocedurii.12
analgezice, cu scopul de a induce alterarea strii de contien
care s permit pacientului tolerarea unor proceduri dureroase 2. Estenecesarconsimtamantulinformatpentrusedarea
i/sau neplcute, prezervnd n acelai timp funcia cardio proceduralinUPU?
respiratorie.1,2 PacientuluitrebuiesaIseexpliceriscurilesibeneficiilesisa
SocietateaAmericandeAnestezie(ASA)definetetreinivele semnezeconsimtamantulinformatacoloundeecazul(ex
desedareianesteziageneral(tabel1).3 cardioversiepacientinstabil).Sepotexplicaalternativeleastfel
Sedarea minim (anxioliza) este o stare drogindus n care gasindsolutiaoptimapentrufiecarepacientinparte8
pacientul rspunde normal la comenzile verbale, stare de
constienfiindfoarteapropiatdeceadebaz.nciudafaptului 3. Estepostulpreproceduralnecesarinainteasedarii
c funcia cognitiv i de coordonare poate fi afectat, funcia proceduralinUPU?
respiratorieicardiovascularnusuntafectate.2,4,5,6,7 NivelrecomandareC:ingestiarecentadealimentenureprezinta
Sedarea moderat descrie o alterare a strii de contien ocontraindicatiepentruefectuareadesedareproceduralin
drogindus, n timpul creia pacientul rspunde adecvat la UPU,dartrebuieconsideratecandsealegemomentulsinivelul
comenzile verbale, acompaniate sau nu de stimulare tactil sedarii.1
uoar. Majoritatea ghidurile accept faptul c sedarea Pentruprocedurielective,artrebuisasealocesuficienttimp
moderatestesimilarcusedareacontient2,3,4,6. pentrugoliregastrica.Pentrusituatiiurgente,potentialul
Sedarea profund reprezint alterarea strii de contien aspiratieipulmonaretrebuieconsideratinmomentul
drogindus n timpul creia pacienii nu pot fi trezii uor, dar determinariiniveluluidesedare,amanareaprocedurii,sau
rspund adecvat dup stimulare repetat sau dureroas. protectiacailoraerieneprinintubatieendotraheala.8
Retragereareflexalastimuldurerosnuesteconsideratrspuns NivelRecomandareB:nuintarziatiproceduradatoritatimpilor
intenionat.Capacitateamenineriiventilaieispontanepoatefi depostpreprocedural.2
afectat, putnd fi necesare manevre pentru meninerea NivelRecomandareB:sedareaproceduralpoafefiefectuatain
patenei cii aerine i a ventilaiei adecvate. Funcia sigurantainUPUlacopiiicuaportoralrecent.11
cardiovascularestecelmaiadeseameninut.2,3,4,6
Anesteziageneralreprezintalterareastriidecontien 4. Cemetodedeevaluaresimonitorizaresuntnecesare
drogindusntimpulcreiapacientulnupoatefitrezitnici pentrusedareproceduralinUPU?
mcarlastimulidureroi.Capacitateademeninereaventilaiei NivelRecomandareC:seinregistreazasemnelevitaleinainte,in
spontaneesteafectat.Pacieniinecesitasistenpentru timpul,sidupasedareaprocedurala.Semonitorizeazaaspectul
meninereapermeabilitiiciiaerieneideasemeneapoatefi generalalpacientuluisicapacitateadearaspundelastimului
necesarventilaiacupresiunepozitivdatoritineficienei verbaliintimpulsidupasedareaprocedurala.1

MINISTERUL SNTII
NivelRecomandareB:incazulpacientilorcurisccrescutdea 3persoane,mediccuasistentpentruprocedurasiopersoana
dezvoltahipoxemieserecomandautilizareapulsoximetriei,de dedicatamonitorizarii.
ex.pacienticucomorbiditatisemnificativesaucazuriincarese NivelRecomandareC:mediciiceconsultainUPUtrebuiesa
folosescdozemarisaudrogurimultiple.1 colaborezecupersonalulUPUinvedereaefectuariiprocedurilor
NivelRecomandareC:candstatusulmentalalpacientluieste cenecesitasedare.
minimmodificatsicomunicareaverbalapoatefimonitorizata
continuu,pulsoximetriapoatesanufienecesara.1 7. Ceechipamentesimaterialesuntnecesarepentrua
NivelRecomandareC:consideratiutilizareacapnometrieipentru efectuasedareproceduralainUPU?
detectiatimpurieahipoventilatiei.1 NivelRecomandareC:oxigen,aspirator,agentireversiedroguri,
NivelRecomandareB:capnografiapoatefiutilizataimpreunacu medicatiesiechipamenteACLStrebuiesafiedisponibilecandse
pulsoximetriasievaluareaclinicapentruadetectahipoventilatia efectueazasedareproceduralainUPU.1
siapneeamaidevremedecatpulsoximetriasi/sauevaluarea
clinica.Capnografiaincludetoateformeledeanalizacantitativaa 8. Lapacientii(adult/copil)carenecesitasedarepentru
dioxiduluidecarbonexpirat.2 proceduranedureroasa/dureroasainserviciulde
urgenta,sepoatefolosiketamina?
5. Administrareadeprokinetice,blocantiiH2IPPsi/sau NivelrecomandareA:ketaminapoatefifolositainsigurantain
citratuldesodiumadministratiinaintesedariiscad sedareaproceduralacopiilorinUPU.1,2
risculdeaspiratie? NivelrecomandareC:ketaminapoatefifolositainsigurantain
NivelrecomandareA(1++):Existainsuficientedatepentrua sedareaproceduralaaadultuluiinUPU.2
recomandautilizareaderutinaamedicatieiantiacide,
metoclopramidsaublocantiH2inainteachirurgieielectivala 9. Lapacientii(adult/copil)carenecesitasedarepentru
pacientinonobstetrici.13 proceduranedureroasa/dureroasainserviciulde
Administrareademedicatieceimbunatatestetonusul urgenta,sepoatefolosipropofol?
sfincteruluigastroesofagiansireducevolumulgastric(ex NivelrecomandareA:propofolulpoatefiinsigurantafolositin
metoclopramid)siscadaciditateagastrica(blocantiH2,citrat sedareaproceduralainUPUincazuladultuluisicopilului2
sodiu)poatereducerisculdeemezasiaspiratiesiau NivelrecomandareB:propofolulpoatefifolositinsiguranta
probabilitatefoartemicadeaproduceefecteadverse.14 pentrusedareaproceduralainUPU.1

6. Ceconditiitrebuiesaindeplineascapersonaluldin 10. Lapacientii(adult/copil)carenecesitasedarepentru
UPUpentruaputeaefectuasedareprocedurala? proceduranedureroasa/dureroasainserviciulde
NivelRecomandareC:intimpulsedariiproceduralemoderatesi urgenta,sepoatefolosicombinatiaketaminasi
celeiprofunde,opersoanacalificatatrebuiesamonitorizezein propofol?
permanentapacientul.2 NivelRecomandareB:ocombinatiedeketaminasipropofol
NivelRecomandareC:sedareaproceduralainUPUtrebuie poatefiadministratainsigurantapacientiloradultisipediatrici
supravegheatadeunmedicspecialistdeurgentasaualt pentrusedareprocedurala.2
specialistcearecapacitateaatatprofesionalacatsilegaladea
efectuaprocedura. 11. Lapacientii(adult/copil)carenecesitasedarepentru
Opersoanaartrebuidesemnatasaseocupedemonitorizarea proceduranedureroasa/dureroasainserviciulde
pacientuluipetoatadurataprocedurii.Incazulsedariiusoare urgenta,sepoatefolosifentanilsi/saumidazolam?
acestapoateasistamediculceefectueazaproceduracumici NivelRecomandareB:combinatiaintrefentanilsimidazolam
interventiidescurtadurata.Incazulsedariimoderateeste esteeficientapentrusedareaproceduralainUPU1
nevoiededouapersoane,unmedicsiopersoana NivelRecomandareB:Agentiidesedarenondisociativitrebuie
(medic/asistent)curoluldemonitorizaresidoaracestrol. titratipanalaefectulclinicdoritpentruamaximizasiguranta
Medicultrebuiesafieantrenatinselectia,evaluarea procedurii.1
pacientului,maialesinevaluareacaiiaeriene;trebuiesa
cunoascadiferitetehnicidesedare;trebuiesafieantrenatin 12. Lapacientii(adult/copil)carenecesitasedarepentru
resuscitare,managementulcaiiaeriene,sicuexperientainALS; proceduranedureroasa/dureroasainserviciulde
trebuiesainteleagafarmacocineticasifarmacodinamica urgenta,sepoatefolosietomidat?
drogurilorutilizare,inclusivantagonistiispecifici;trebuiesafie NivelRecomandareC:etomidatulpoatefifolositinsiguranta
pregatitinfolosireacombinataadrogurilor.Persoanace pentrusedareproceduralainUPU.1
monitorizeazapacientultrebuiesaseasigurecafunctia NivelRecomandareC:etomidatulpoatefifolositinsiguranta
respiratorieesteadecvata,semnelevitalesuntinlimitenormale; pentrusedareproceduralaapacientilorpediatriciinUPU.2
trebuiesafieantrenatinBLS.Serecomandacapentru NivelRecomandareB:etomidatulpoatefifolositinsiguranta
interventiimailungide30minute,safieimplicateincao pentrusedareproceduralaaadultuluiinUPU.2
persona,ex.asistentlaprocedura.Incazulsedariiprofunde,este
posibilsafienevoiedeinterventiiasupracaiiaeriene.Este
recomandatsafieimplicate

MINISTERUL SNTII
Nume i prenume Fi UPU nr.sau FO/TI nr. Locul procedurii
Diagnostic:
FI DE SEDARE-ANALGEZIE PROCEDURAL (SPA)

EVALUARE INIIAL
DATA ORA Vrsta Echipamentul i medicaia pt. Clasificarea ASA:
Pacient (nsoit de
printe / aparintor
NPO de la ora: Greutate eventuale evenimente adverse sunt:
prezente verificate
ASA 1 = clinic sntos
legal de specificat!): ASA 2 = boal uoar
Procedura: Procedura se efectueaz la Indicaia: ASA 3 = boal sever,
indicaia medicului: i.v. inhalatorie care nu amenin viaa
sedare sedare-analgezie pune ASA 4 = boal sever, care

viaa n pericol
sedare-anestezie local ASA 5 = muribund
a fost informat Alergii: APP: CAVITATE BUCAL: normal E = intervenie de urgen
asupra procedurii, -medicamentoase NU DA mic protuzia incisivilor
riscurilor, beneficiilor i NU DA Afeciuni acute (ultimele 7 RISC ANESTEZIC:
alternativelor
a semnat acordul
-alimentare zile): macroglosie micrognaie
pentru procedur NU DA NU DA hipertr. amigd. malocluzie SCZUT (ASA 1, 2)
a semnat acordul Anestezii anterioare: Tratament de fond: retrognaie trismus
pentru sedare- local NU DA GT: normal scurt ngust MEDIU (ASA 3, 4)
analgezie procedural general Tratament n ultimele 24 h:
patologie col. vert. cervical
SAP NU DA NALT (ASA 5)
SOND ASPIRAIE GASTRIC:
Exist interaciuni ntre RR = .........../min AV =.........../min Cateter venos:
medicaia concomitent i periferic central
medicaia SpO2 = ...........% TA = ......../.......... - Gauge:
anestezic/analgezic:
- locul:
NU DA GCS: Scala durerii = ............/10
M O N I T O RI Z A R E N T I M P U L P R O C E D U R I I
Ora Evenimente: niciunul
MIDAZOLAM ....mg/ml apnee desaturare obstr. CA
DIAZEPAM ........mg/ml tuse vrstur aspiraie pulm.
PROPOFOL ........mg/ml laringospasm hipersalivaie
KETAMIN ........mg/ml i.v. nefuncional hTA
NO2/O2 ........%/........% agitaie sedare inadecvat
FENTANYL ........g/ml erupie cutanata sughi
MORFIN.........mg/ml convulsii altele......................
Intervenii: niciuna
O2terapie: .................l/min
RR canul nazal masc facial
SpO2 deschiderea manual CA
pip Guedel ventilatie masca-
balon IOT Ventilatie mecanica
AV aspiratie cale aeriana
TA bolus cristilaiode............................ml
Contien agent de reversie: .............................
OBSERVAII alte medicamente: ............................
Pacientul a fost urmrit pn la: trezirea complet/ starea iniial, ora ...................... .
La externare: Pacient contient, alert (sau status neurologic identic celui iniial) Semntura i parafa medicului Semntura asistentului
Pacient stabil hemodinamic SpO2 90% n aer atmosferic medical
Se poate deplasa singur (sau similar cu statusul presedare)
Greuri/vrsturi minime sau absente Durere minim sau absent .............................................................. ..........................................
2 ore de la administrarea agentului de reversie (dac e cazul)
este nsoit de o persoan adult responsabil a primit recomandari verbal/scris

MINISTERUL SNTII
Algoritm de evaluare n urgen a traumatismului vertebral cervical (tvc) la

pacientul adult
ALGORITM DE EVALUARENURGENATRAUMATISMULUIVERTEBRALCERVICAL(TVC)LAPACIENTULADULT
PACIENTCUTRAUM
EXISTTOATECRITERIILEDEINCLUDERE?
NU EXISTTOATECRITERIILEDEINCLUDERE?
Adult16ani,PLUS
Pacientcareseprezintnurgencu

Traumatismacutalcapuluisaugtului,PLUS
traumatismcervicalnchis(inclusivfemei
Stabil(semnevitalenormale,conformRevisedTraumaScoreRTS), gravidesaupacienicupatologie
PLUS
vertebralcunoscut)
Alert(GCS=15),PLUS
Pacienila
Traumatismnultimele48ore,PLUS
careriscul NU DA
DurerecervicalSAUfrdurerecervical,darcuasocierea deleziune
urmtoarelor: cervical EXISTORICARECRITERIUDE
Traumatismvizibildeasupraclaviculelor,PLUS nupoatefi EXCLUDERE?
Mersimposibil,PLUS evaluatpe Traumatismpenetrant
Mecanismtraumaticpericulos* baza Traumatism48oredela
Pacienila prezentareanurgen
DA Canadian
careriscul Informaiiinsuficente
Cspine
deleziune pentruaaplicanmod
EXISTORICARECRITERIUDEEXCLUDERE? Rules
cervical DA corectcriteriileNEXUS
Leziuniminore(explgifaciale),carenundeplinescniciunuldin nupoatefi

criteriiledeincludere,SAU evaluatpe
DA
Traumatismpenetrant,SAU baza

Paralizieacut,SAU NEXUS
Bolivertebralecunoscute(anchiloz,spondilit,artritreumatoid, criteria NU
stenozvertebral,interveniichirlanivelulcoloaneicervicale),

SAU
Pacientulsolicitreevaluare(revenirenurgen)pentruacelai
traumatism)
Sarcin
Imobilizareacoloaneicervicale
NU PLUS
NEXUScriteria****
CTcervical
Suntprezenteoricaredin
CanadianCspineRules*** urmtoarele?
1.EXISTORICAREFACTORDERISCCRESCUT? DA Serecomandincazurilen
careradiografiilecervicalesunt
sensibilitatepelinia
Vrsta65ani,SAU median,lanivelcervical
neadecvate,echivocesau DA
Mecanismtraumaticpericulos*,SAU posterior
anormale
Paresteziilanivelulextremitilor alterareaniveluluide
contien
NU Deficitneurologic
Imobilizareacoloanei Suspiciunedeintoxicatie

CanadianCspineRules
*** cervicale Leziunidureroasecare
2.EXISTORICAREFACTORDERISCSCZUT? PLUS distragatenia
NU

Accidentrutierprintamponaresimpldinspate**SAU Radiografiicervicale
Pacientulstnpoziieeznd,SAU 5incidene(AP,LL.

Mersulesteposibilnoricemoment,SAU Odontoid,oblicstg
Debutuldureriicervicaleladistandetraumatism,SAU idr)interpretatede
Absenasensibilitiilanivelulcoloaneicervicale unradiolog

NU
Serecomandila
DA
NU femeilensrcinate
CanadianCspineRules***

3.ESTEPOSIBILROTAIAACTIVNEDUREROASAA
CAPULUICU45,LASTGIDR?
DA RadiografiisauCTcuanomaliisemnificativesau
examenneurologicpozitivsaustaredecontiena
NUSERECOMAND

NUSERECOMAND alterat
IMOBILIZAREACOLOANEI
IMOBILIZAREACOLOANEI DA NU CERVICALE
CERVICALE IINVESTIGAIIIMAGISTICE
IINVESTIGAIIIMAGISTICE Semenineimobilizarea; Sesuprimimobilizarea,
consultneurochirurgie/ortopedie dacexamenullocaleste
normal
MINISTERUL SNTII
EVALUAREANURGENATRAUMATISMULUIVERTEBRALCERVICAL(TVC)LAPACIENTULADULT
*Mecanismtraumaticpericulos
Cderedela1m/5scri
Presiuneaxiallanivelulcapului(deex.scufundarealaadancime)
Accidentrutierlavitez100km/h,rostogolire,ejectare
Accidentcuvehiculemotorizaterecreaionale(ATV)
Biciclistlovitdemain

**Accidentrutierprintamponaresimpldinspate,EXCLUDE
Deviatpecontrasens
Lovitdeautobuz/camionmare
Rostogolire
Lovitdevehiculcuvitezmare
***CanadianCspineRules(CCSR)
esteprimaalegerenseleciapacieniloradulicutraum,carenecesitinvestigaiiimagisticealecoloaneicervicalecare
ntrunesctoatecriteriiledeincludereinuprezintniciuncriteriudeexcludere
specifictateaeste42,5%,iarsensibilitateeste100%
validitateieficiennutilizareasanprespital(chiarideparamedici)inspital(chiarideasisteni)
criteriiledeincludereiexcluderedestulderestrictive(deexemplunupoatefiutilizatlapacientegravidesaulapacienicuboli
vertebralecunoscute)

****NEXUScriteria
Criteriiledeincludereiexcluderenusuntattderestricitve,asfelcNEXUSpoatefiaplicatnseleciapacienilorcarenecesit
investigaiiimagisticeilacarenupotfiaplicatecriteriileCCSR(deex:gravide,paceinicubolivertebralecunoscutesauchirurgie
vertebral)
specificitateaeste12,9%,iarsensibilitatea99%(maimicdectncazulCCSR)
principalalimitareestedeterminatdedefinireaimprecisacelorcincicriterii,ceeacedeterminvariabilitateninterpretareai
aplicareanpractic

MINISTERUL SNTII
Algoritm pacient cu suspiciune de sincop

Algoritm pacientcususpiciunedesincop
EVALUARE
ABC+miniexamenneurologic
ASIGURAI
1.Monitorizarecontinufunciivitale 4.GlicemieTrataihipoglicemia
2.Monitorizareelectriccontinu 5.Hemoleucogram
3.ManagementadecvatABC 6.Testsarcinalafemeileinperioadafertil
EVIDENIERESELFCriteriideexcludere:
EVALUAREETIOLOGIE: Sincopadevrat: 1. GCSsczutpersistent
Anamnez DA SShort,selflimited,spontaneous NU 2. Semnefocalepersistente
Examenclinic recovery 3. Examenneurologicanormal
ECG EEarlyrapidonset 4. Boalconvulsivantcurecurenetipice
LLossofconsciousnesstransient 5. Pacientnclinostatismfrrevenire/revenire
FFullrecoveryfall tardiv
Nonsincop
NU Ghidurispeciale
Etiologiestabilit? Sincopfrcauzevident Contactcentrude
referin
DA
Cauzsever Ortostatic/Postural Stratificareariscului

1.Hipovolemie
2.Alcool
3.Medicaie,blocant
DA NU 4.Disfuncieautonom RISCNALT?
primar(Parkinsson) 1.ECGanormal
secundar(neuropatii: 2.Afectarestructuralcardiacsever+/ICC/IVS
diabetic,amiloidoz, 2.Sincopnrepaus
degenerativ) 3.Episoadesincopalefrecvente
Managementadecvat:internare 4.Sincopasociatcutrauma
Neurogen/reflex 5.Absenaprodromuluisaufactorilorprecipitani
1.Vasovagal 6.Istoricheredocolateraldemoartesubit
Cardiac 2.Carotidian 7.Precedatdepalpitaii,dureretoracic,dispnee
1. Boliobstructive 3.Situational(miciune, 8.Semnedevalvulopatieobstructiv
tuse,defecaie, 9.TAsistolicsub90mmHg
2. Cardiomiopatii
postprandial) 10.Hematocrit<30%(scdereseveraHb)
3. Disecieaort
11. Vrstapeste65ani+comorbiditi
4. Tamponadcardiac
5. Emboliepulmonar
6. Hipertensiunepulmonar DA NU
7. Aritmii
Neurologic
1.Hemoragiecerebral Internarepentru NU Pacienteste
2.Sindromdefurtsubclavicular monitorizarei asimptomatic
3.Atacischemictranzitor evaluarecardiac acum?
Hemoragiesemnificativ DA
1.Hemoragiedigestiv
2.Traum EVALUAREITRATAMENT
3.Rupturdesplin AMBULATOR/RECOMANDRI
4.Sarcinextrauterinrupt
5.Chistovarianrupt
MINISTERUL SNTII
AlgoritmALGORITM
de evaluare n urgen
DE EVALUARE N URGEN a copilului
A COPILULUI cu traumatism
CU TRAUMATISM vertebral
VERTEBRAL CERVICAL cervical
DA
Exist ORICARE dintre criteriile urmtoare ?
A. Mecanism traumatic semnificativ
B. Simptome i semne sugestive
C. Factori favorizani 1
NU
Este vrsta copilului peste 3 ani ?

DA NU
Exist TOATE criteriile urmtoare, la copilul peste Exist TOATE criteriile urmtoare, la copilul sub 3 ani ?
3 ani ? 1. Glasgow Coma Scale (GCS) >13
1. Alert 2. Fr deficite neurologice
2. Fr deficite neurologice 3. Fr leziuni semnificative care produc durere sau disconfort i
3. Fr leziuni semnificative care produc durere pot distrage atenia n timpul examenului clinic
sau disconfort i pot distrage atenia n timpul 4. Fr suspiciune de intoxicaie/ingestie de alcool sau droguri
examenului clinic 5. Fr sensibilitate la palparea apofizelor spinoase cervicale
4. Fr suspiciune de intoxicaie/ingestie de 6. Fr hipotensiune arterial de cauz neexplicat
alcool sau droguri 7. Fr mecanism traumatic semnificativ cunoscut sau
5. Fr sensibilitate la palparea apofizelor spinoase suspicionat: accidente rutiere cu coliziuni frontale, cderi
cervicale accidentale de la peste 3 m, traum nonaccidental (agresiune,
6. Fr hipotensiune arterial de cauz neexplicat abuz)
DA DA
Sunt ndeplinite TOATE condiiile urmtoare ?

1. Fr durere spontan sau la palparea coloanei cervicale
2. Fr durere sau limitarea micrilor de rotaie uoar a capului la stnga i
la dreapta
3. Fr durere sau limitarea micrilor de flexie i extensie uoar a capului
4. Fr simptome/semne neurologice
DA
NU SE IMOBILIZEAZ SAU SE SUPRIM

NU IMOBILIZAREA NU NU
NU SUNT NECESARE INVESTIGAII
IMAGISTICE
ESTE NECESAR IMOBILIZAREA

SUNT NECESARE
INVESTIGAII IMAGISTICE
Sunt ntrunite TOATE criteriile urmtoare?

1. Copil alert,
2. Asimptomatic,
3. Fr alt indicaie de CT (craniu, torace, abdomen)
4. Traum prin mecanism semnificativ sau cu factori favorizani pentru TVC chiar i n condiii de traum
minor?
DA
RADIOGRAFII CERVICALE C1-C7+ T1 NU

1. Copil sub 8 ani - 2 incidene (AP, LL)
2. Copil peste 8ani - 3 incidene (AP, LL, odontoid sau cu gura deschis)
NU CT COLOAN CERVICAL
C1-C7+ T1
Radiografii normale?
DA
DA CT normal?
Examen local al
Se exlude leziunea de coloan coloanei cervicale NU
cervical i se suprim normal
imobilizarea NU
DA 2 Consult
Neurochirurgie/Ortopedie
MINISTERUL SNTII
Algoritm de evaluare n urgen a copilului cu traumatism vertebral cervical

ALGORITM DE EVALUARE N URGEN A COPILULUI CU TRAUMATISM VERTEBRAL CERVICAL
1
A. Mecanism traumatic semnificativ
Pieton/biciclist lovit de main
Pasager n autovehicul - accident rutier prin coliziune sau rsturnare
Cdere de la peste 3 metri
Lovit sau czut de pe cal
Proiectat de sau dintr-un autovehicul sau biciclet
Electrocutat
necat
Accident rutier n care cel puin o victim este n stare grav sau a fost necesar descarcerarea
Traumatism direct (arme de foc sau albe) sau indirect la nivel cervical
Politraumatism
Traumatism semnificativ la un nivel situat deasupra claviculelor (craniu, fa, mandibul)
B.Simptome i semne sugestive
Durere spontan i/sau sensibilitate la palparea apofizelor spinoase cervicale, posttraumatic
Limitarea micrilor de flexie/extensie , lateralitate, rotaie datorit durerii
Semne clinice de traumatism vertebral toracic, lombar
Deficit neurologic acut, posttraumatic (parestezii i/sau slbiciune muscular)
Torticolis acut
Hipotensiune i/sau bradicardie posttraumatic
Orice leziune care produce durere sau discomfort i distrage atenia pacientului (fracturi )
Status mental alterat (alcool, droguri, traum)
Imposibilitatea de a stabili un istoric al bolii, pacient gsit ntr-o situaie care ar putea ridica suspiciunea de traum, (la baza scrilor, sau pe strad;
fr martori) sau pacient gsit n ap, cu istoric sau probabilitate de submersie (nec)
C. Factori favorizani
Anomaliile de dezvoltare vertebral i/sau laxitate ligamentar
Sindrom Down
Artrit reumatoid
Sindrom Grisel (subluxaie non-traumatic atlanto-axial determinat de inflamaia esuturilor moi ca urmare a IACRS, abcese
amigdaliene/retrofaringiene, intervenii chirurgicale ORL
Mucopolizaharidoze (Sindrom Morquio- laxitate articular)
2
Sunt ndeplinite TOATE condiiile urmtoare ?
Fr durere spontan sau la palparea coloanei cervicale
Fr durere sau limitarea micrilor de rotaie uoar a capului la
stnga i la dreapta
Fr durere sau limitarea micrilor de flexie i extensie uoar a
capului
Fr simptome/semne neurologice
ALGORITM DURERE ABDOMINALA ACUTA PREZENTATA LA TRIAJ
ANEXA 1 (DEBUT <48H, PANA LA 5 ZILE) - TRIAJ CONFORM PROTOCOLULUI NATIONAL

MINISTERUL SNTII
Suspiciune sepsa Hemodinamic stabil Hemodinamic instabil
-Exclude cauze cardiace, -Incepe protocolul de

EXAMINARE CLINICA (Nivel B) - ETAPA 1 DE EVALUARE pulmonare (IMA,TEP, AAA) resuscitare (Nivel B)

1.anamneza in 13 pasi:
1.Ce varsta aveti? 2.Cu ce a inceput: durere sau voma?
SEMNE DE ALARMA 3.De cat timp este durerea? 4.Ati mai avut interventii chirurgicale?)
5.Ati mai avut astfel de episoade dureroase? 6.Este durerea pemanenta sau intermitenta?
semne de soc 7.Ce antecedente pesonale patologice ati? 8.Va stiti cu vreo infectie virala, HIV?
semne de peritonism 9.Cat alcool consumati pe zi? 10.unteti insarcinata?
borborisme auzibile
11.Luati medicamente de tip: corticosteroizi, antibiotice?
durere severa
absenta pulsului periferic 12.Care a fost evolutia localizarii si iradierii durerii abdominale?
sange in fecale 13.Va stiti cu boli cardiovasculare, hipertensiune, fibrilatie atriala
trezirea noaptea din cauza
2.examen obiectiv - semne de peritonism
diareei
TESTE DE LABORATOR - ETAPA 2 DE EVALUARE

L > 15 000/mm3 asociat cu CRP > 100mg/l (Nivel A)
L > 10 000/mm3 asociat cu CRP > 50mg/l (Nivel B)
Algoritm durere abdominal acut prezentat la triaj
URGENT ETAPA 3 DE EVALUARE NON URGENT ETAPA 3 DE EVALUARE

XRAY SUSPICIUNE
Pozitiv - OBSTRUCTIE (Nivel B) Fara factori de risc
-pneumoperitoneu (Nivel C) US (Nivel B) Cu factori de risc
Pozitiva Negativa/neconcludenta
Negativ Reevaluare clinica, L, Medic de familie
CRP, US la 12-24 de
CT ABDOMINO-PELVIN CONTRAST IV (Nivel B)
ore (Nivel B)
CONSERVATIV
Pozitiv Negativ
CONSULT CHIRURGICAL
(Nivel B) LAPAROSCOPIE DIAGNOSTICA (Nivel B) Negativ
Pozitiv
DUREREA ABDOMINALA ACUTA -CLASIFICATA URGENT - CU CARACTERE SPECIFICE LA
EVALUAREA CLINICA
MINISTERUL SNTII
ANEXA 2
Management diagnostic in urgenta
PERFORATIE DE OCLUZIE APENDICITA ACUTA

ORGAN ISCHEMIE PANCREATITA AAA SEU
-Istoric MEZENTERICA ACUTA
chirurgical
Risc scazut Risc mediu Risc inalt
FCT. -prezenta 1 (Nivel C) (Nivel C) (Nivel C) -Istoric (Nivel

RISC semn din 4 Alvorado Sc.<4 Alvorado Sc.: Alvorado Sc.<7 -Istoric: -Istoric: AA, -Istoric: SEU,
B): medicatie
(Nivel B): Ohmann Sc.< 6 4-6 Ohmann Sc.<12 alcolism, HTA, Marfan infectii
SCORURI Ohmann Sc.: vasoconstrictoa ginecologice
prezenta re, fibrilatie dislipidemie, -durere, soc
6 -11,5 Semne de -durere, soc
fluidului iritatie atriala, litiaza
-Istoric: ulcer, intraperitoneal peritoneala revascularizatii -durere severa
; prezenta (sensibilitate, (Nivel B)
consum AINS -durere severa,
durere la
-prezenta edemului disproportionat
decompresiune
semne de mesenteric; Nivel B) a cu examenul
iritatie absenta obiectiv,soc
peritoneala tranzitului
intestinal;
prezenta
varsaturilor Nespecifice:
Nespecifice: leucocitoza, -HCG > 6500
TESTE L > 10 000/mm3 si Lipaza > 3-5xN
leucocitoza, acidoza, lactate nespecifice UI/l (Nivel B)
DE LAB. CRP > 8 mg/l
lactate peste 5 peste 5 mEq/l, Amilaza > 3-5xN
mEq/l, (Nivel B) Ddimeri valori
Neg. Poz. scazute(NivelB)
US ( NIVEL C) US ( NIVEL C) US transvaginala
IMAGISTICA XRay ( NIVEL C)
abdominal pe US ( NIVEL B) US Doppler
XRay gol ( NIVEL C) (NIVEL C)
Neg. CT CONTRAST in CT CONTRAST
abdominal pe operator
Reevaluare la CT CONTRAST dependenta diagnostic incert (NIVEL B)
gol ( NIVEL C)
US ( NIVEL B) 24 de ore abdomen si sau la 48 de ore
neconcludenta (NIVEL C) pelvis (NIVEL B) CT cu contrast de evolutie nefa-
CT CONTRAST vorabila(NIVEL B)
urmat de
(NIVEL C)
CT CONTRAST angiografie CT
Prezenta colangitei
(NIVEL B) (Nivel B)
Laparoscopie dg. obstructive litiazice - ERCP in
( NIVEL C) primele 24 de ore ( NIVEL B)
MINISTERUL SNTII
DUREREA ABDOMINALA ACUTA
Ce trebuie sa stiti!
Durerea abdominala acuta este acea durerea care are debut brusc sau ca durata este de sub 48 de ore
(pana la maximum 5 zile).
Cand este necesar sa va adresati medicului de familie daca aveti o durere abdominal acuta:
1. Daca aveti peste 65 de ani si va stiti cu boli cardiovasculare (hipertensiune, fibrilatie atriala),
constipatie.
2. Daca durerea a fost urmata de varsaturi, mai mult de un episod, in cantitate mare.
3. Daca ati mai avut interventii chirurgicale abdominale pentru a se exclude o obstructie a intestinului.
4. Daca este prima data cand apare durerea si se prelungeste peste 6 ore.
5. Daca durerea este continua si nu cedeaza.
6. Daca aveti antecedente pesonale de tipul: diverticuloza, boli inflamatorii intestinale, pancreatita
acuta/cronica, litiaza biliara, insuficienta renala.
7. Daca va stiti cu vreo infectie virala.
8. Daca consumati alcool pentru ca este posibil sa fi dezvoltat o pancreatita acuta, hepatita acuta toxica,
ciroza.
SEMNELE DE ALARMA IN CAZUL UNEI DURERI ABDOMINALE ACUTE sunt: hipotensiune,
tahicardie (peste 100 batai/min), confuzie, paloare tegumantara (alb ca varul); durerea continua, severa si
care cedeaza partial in decubit dorsal cu membrele inferioare flectate; borborisme auzibile; sange in scaun;
trezirea noaptea din cauza diareei, prezenta a mai mult de 3 varsaturi (aprox. peste 500ml). IN ACEST CAZ
TREBUIE SA VA PREZENTATI DIRECT LA URGENTA.
In cazul in care aveti dureri abdominale colicative dupa un pranz copios consumati un regim lactohidro
zaharat, supe de legume, carne fiarta, evitand preparatele prajite, condimentatele. Puteti sa va
autoadministratati 1 comprimat de no-spa sau spasmomen. Daca durerea nu cedeaza si devine continua
adresati-va medicului de familie, iar daca apar semne de alarma direct la urgenta.
Daca ati fost la urgenta si durerea reapare, fiind insotita de varsaturi, oprirea tranzitului intestinal este
nevoie sa va reintoarceti pentru a fi reevaluat.
Cunoscandu-va factorii de risc familial si cei sociali dumneavoastra sunteti cel mai indreptatit sa
identificati durerea abdominala acuta cu posibilitate de complicatii utilizand indrumarile noastre.
MINISTERUL SNTII
Algoritm pentru intervenia de urgen n caz de durere toracic

ALGORITMUL PENTRU INTERVENIA DE URGEN N CAZ DE DURERE TORACIC
Durerea toracic sugereaz o afeciune grav
v NU
Funcii vitale stabile ? stabilizare
v DA v
Traseu ECG
Administrarea de Aspirina
Monitorizare continua imediata
Oxigen dac pacientul este hipoxic
Acces IV
Enzime cardiace
Radiografie toracic
v DA
ECG diagnostic pentru STEMI ? Vezi algoritm STEMI
v Eco transtoracic (pentru disecia

NU de aort) sau CT torace cu Vezi algoritmul pentru
DA contrast IV (pentru disecia de disecia de
Exist suspiciune pentru disecie de aort sau ruptur esofagian ? aorta i ruptura esofagian) aort/solicitai consult
de chirurgie
v cardiovascular.
NU DA
Simptomele,semnele Rezultat pozitiv? Administrai antibiotic
sugereaz boala pericardic? pentru ruptura
esofagian.
DA Eco cardio diagnostic
pentru tamponada cardiac
DA (considerai) Pericardiocenteza
sau colecie pericardic
v NU semnificativ clinic? Internare
DA Radiografia torace pozitiv pentru pneumonie, NU

Tratament adecvat
patologiei respective pneumotorace, colecie pleural, alt etiologie clar a
durerii toracice ? Diagnosticul de DA
pericardit este sigur? Considerai externarea,
v NU tratament la domiciliu
Vezi algoritmul DA
Exista suspiciune pentru TEP ? vNU
pentru TEP
v v NU Consult cardiologic, luai n
considerare ntoarcea la algoritm
TEP exclus? DA Evaluarea riscului:
Repeta ECG dac durerea persist.
Risc crescut. Risc intermediar Risc scazut.
v v v
Aspirina Aspirina sau inhibitori de Externare management in
inhibitori de P2Y12 receptori P2Y12 ambulator.
NTG NTG
Betablocante per os Betablocante per os
Anticoagulante sau inhibitori Anticoagulante sau inhibitori
de GP IIa/IIIb de GP IIa/IIIb
Internare Internare
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management
Algoritm n upu
de management a durerii
in UPU lombosacrate
a durerii lombosacrateacute non-traumatice
acute non-traumatice
Episod acut durere lombar

Triaj
Arie de lucru
Obinere informaii istoric eveniment (1)
Identificare factori de risc (2)
Examinare clinic complet (3)
(4) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnostic diferenial (4) Excluderea altor patologii (digestive/

Alt patologie care genereaz localizare biliopancreatice, nefroureterale,
sau iradiere lombar a durerii aortice/ vasculare retroperitoneale,
anexiale, toracice inferioare, etc.,
care pot preta la confuzii
Administrai analgezie diagnostice
Risc de fractur vertebral EXIST MOTIVE DE ALARM?*

prin compresie?** nu
nu da
da
DURERE NESPECIFICA Consider investigatii
MODERAT FR Radiografii - pentru identificare cauze specifice
DEFICIT FUNCIONAL - pentru excludere alte afeciuni
Biologic pentru precizare cauze specifice teste
inflamaie, hemograma

da
Consider tratament Semne sau simptome de sindrom de coad de cal ? RMN de urgen
Recomandat de medicul de urgen Deficite neurologice semnificative? (CT dac RMN indisponibil)
Aplicat de medicul de urgen Evaluare neurochirurgical
nu
da
Istoric actual sau recent de cancer? RMN de urgen
(CT dac RMN indisponibil)
nu
Risc crescut pentru cancer, da
Antecedente heredo-colaterale de cancer? Radiografii
VSH
nu
da
Semne, simptome, factori de risc pentru
infecie spinal?
nu Suspiciune de infecie spinal?

*MOTIVE DE ALARM pentru durerea lombar:
Vrst <18 sau >50 ani Vrst <18 sau >50 ani? nalt sczut
Durere > 6 sptmni Durere > 6 sptmni?
Antecedente de cancer Pierdere inexplicabil n greutate? RMN de urgen Radiografii
Febr/frisoane/transpiraii nocturne Durere continu refractar (CT dac RMN indisponibil) VSH
Pierdere inexplicabil n greutate
Infecie bacterian recent Da (oricare)
Durere continu refractar
Utilizare de droguri cu administrare IV Radiografii Rezultate anormale?
Imunodeficien VSH
Incontinen urinar sau sfincterian da
Anestezie n a
RMN de urgen
Tonus diminuat sau abolit al sfincterului anal
Rezultate anormale? (CT dac RMN indisponibil)
Deficit neurologic sever sau progresiv

RMN de urgen
**Risc de fractur vertebral prin compresie: (CT dac RMN indisponibil)
Vrst > 55 ani
Utilizare de steroizi
Osteoporoz sau factori de risc pentru osteoporoz
MINISTERUL SNTII
Algoritm de diagnostic a dispneei n departamentul de urgen

Algoritm de diagnostic al dispneei n departamentul de urgen.
Etiologie identificat ?
Pneumotorace n
Dispnee tensiune?
Obstrucia cii aeriene?
oc?
Evaluare primar (ABCDE)1 Tamponad cardiac?
Anafilaxie?
Stabilizarea Edem pulmonar acut? Tratament
DA
Necesit stabilizarea DA funciilor vitale1.1 Criza de astm bronic imediat adecvat
funciilor vitale? Recoltare gaze amenintoare de via? etiologiei.
sanguine arteriale etc
NU
Istoric, anamnez, examen obiectiv, NU

Tratament adecvat diagnosticului: Efectuai ECG2
(exemple)
1. Sindrom coronarian acut cu
supradenivelare ST DA Exist modificri diagnostice ECG?3
2. Tulburri paroxistice de ritm sau
conducere Solicitai efectuarea troponinei
3. Hiperpotasemie n caz de suspiciune NU Urmrii ghidul pentru NSTEMI .
de insuficen renal
DA
Exista suspiciune clinic de Continuai s urmrii
NSTEMI4 ? algoritmul dac diagnosticul nu
este sigur sau a fost n final
exclus.
NU
Exist istoric de astm bronic/BPOC? PEF este normal pentru NU Vezi algoritmul
Pacientul prezint semne de acutizare a bolii DA
acest pacient ?6 pentru astm bronic
obstructive pulmonar? 5 sau BPOC
DA
NU
Exista suspiciune clinic i factori DA

Vezi algoritm TEP TEP exclus
de risc pentru TEP 7 ?
NU
DA
Tratament adecvat dac s-a
stabilit diagnosticul:(exemple)
Efectuai HLG8, electrolii, uree,
Pneumotorace
creatinin, Rx pulmonar9 Colecie pleural
Considerai gaze arteriale i EAB10 Infiltrate/atelectazie/leziuni
cavitare/altele afeciuni
pulmonare
Pneumonie / bronhopneumonie
Insuficien renal
DA Exist semne i simptome sugestive Anemia
Efectuai BNP/NT pro BNP Acidoz metabolic
pentru IC acut 11,12 ?
(vezi anexa 2)
ECG normal i BNP > 99pg/ml NU

sau
ECG normal i NT pro BNP > 299pg/ml NU la toate
sau criteriile
ECG anormal Considerai alte cauze :
DA la oricare din criterii Toxice, metabolice,

cardiace sau pulmonare
Efectuai consult cardiologic/ medicin neidentificate,
intern Acest algoritm trebuie privit ca un tot
patologie abdominal,
Ecocardiografie unitar. Pe msur ce medicul l
neuromuscular , cauze psihogenice
parcurge, n raport cu judecata clinic,
NU pentru dispnee etc
poate lua n considerare posibilitatea
Cauz cardiac a dispneei (vezi anexele 1,2)
ca pacientul s prezinte mai multe
identificat?
variante diagnostice. Nu este
DA obligatorie parcurgerea pn la capat a
fiecrei verigi pentru a se orienta catre
Tratament adecvat diagnostice alternative. Nu este
cauzei necesar obinerea tuturor rezultatelor
examinrilor pentru continuarea
algoritmului.
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management n urgen la pacientul cu sca-nstemi

Algoritm de management in urgenta al pacientului cu SCA-NSTEMI

Durere toracica avand
caracter anginos tipic/atipic

DA
NU
Functii vitale stabile? Stabilizare

DA
DA

-ECG normal
ECG evidentiaza STEMI? Vezi algoritm STEMI.
-subdenivelare de segment ST
-supradenivelare tranzitorie NU NU
DA
de segment ST
-modificari ale undei T Exista suspiciune de durere toracica de cauza non-cardiaca? Vezi algoritmul pentru
durerea toracica.
Compara cu ECG mai vechi NU
(daca este posibil)

Monitorizare continua
Acces i.v

Oxigen (SaO2=92-94%)
Enzime cardiace
Aspirina
NTG
NTG

TnI < LSN
TnI >LSN

LSN

Durere < 6 h TnI<5LSN TnI>5LSN
Durere > 6 h

GRACE > 140 GRACE < 140 -Repeta TnI la 1 h

Durerea persistenta Durerea cedeaza dupa (hsTnI) sau la 3h/6h
dupa tratament tratament (TnI)
Diagnostic diferential exclus -Repeta ECG la fiecare
1h sau in caz de durere
TnI fara TnI crescuta TnI>5LSN

modificari (<5LSN)

Internare
Management invaziv
Internare cardiologie. (criteriile de risc)

Tratament: Aspirina
Aspirina/Inhibitor P2Y12 Nitroglicerina
Nitroglicerina Inhibitori P2Y12
Anticoagulare Diagnostice Consult cardiologic
Externare/ test de Betablocant
Beta-blocante diferentiale Cauta alte cauze
stress in ambulator Anticoagulare
Considerati internarea

MINISTERUL SNTII

Scorul GRACEt
Varsta (ani) 160 199 11

< 40 0 >200 0
40 49 18 Creatinina (mg/dl)
50 59 36 0 0,39 2
60 69 55 0,4 0,79 5
70 79 73 0,8 1,19 8
80 91 1,2 1,59 11
Frecventa cardiaca / min 1,6 1,99 14
< 70 0 2 3,99 23
70 89 7 >4 31
90 109 13 Clasa Killip
110 149 23 Clasa I 0
150 199 36 Clasa II 21
> 200 46 Clasa III 43
TA sistolica (mmHg) Clasa IV 64
< 80 63 Stop cardiorespirator la 43
80 99 58 admisie
100 119 47 Markeri cardiaci crescuti 15
120 139 37 Modificari de segment ST 30
140 - 159 26

Mortalitatea la 6 luni pentru categoriile de risc conform scorului de risc GRACE1
Categoria de risc Scorul de risc GRACE Decesele in spital
Scazut <= 108 < 1%
Intermediar 109-140 1-3%
Ridicat >140 > 3%
Categoria de risc Scorul de risc GRACE Decesele la 6 luni de la
externare
Scazut <= 88 < 3%
Intermediar 89-118 3-8%
Ridicat >118 > 8%

http://gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx
MINISTERUL SNTII
Algoritm de management al pacientului cu suspiciune de disecie de aort

Algoritm de management al pacientului cu suspiciune de disecie de aort
Pacient cu suspiciune
de disecie de aort
Acces IV, ECG, electrolii, ureea,

creatinin, hemoleucogram, grup sangvin,
Analgezie IV
Examinri imagistice:
1.CT torace i abdomen cu substan de contrast
2.Ecografie transesofagian la pacient instabil
3.RMN
NU Considerai examinri imagistice

Confirmare radiologic a
alternative dac suspiciunea de
diseciei de aort?
disecie de aorta persist
DA
Terapie betablocant cu
TAs int 120-100 mmHg
Considerai nitroprusiat de
sodiu IV dac valoarea int
TAs nu poate fi meninut
cu beta blocante*
Transferai pacientul ntr-un

centru de chirurgie
cardiovascular
*Acestea sunt recomandari ale ghidului european. Nitroprusiatul de sodiu nu este disponibil n Romnia.
Recomandri alternative pentru administrare IV continu: nitroglicerin, urapidil
ALGORITMTRANSPORTNEONATAL
MINISTERUL SNTII

Evaluare ABCDE

Stabilizare


RESPIRATORIE TERMIC CARDIOVASCULAR GLICEMIC
Oxigenoterapie - dac este necesar
Algoritm transport neonatal
Temperatur Acces venos

N 36,5C - Monitorizare EKG, TA, AV, puls, timp reumplere capilar Hipoglicemie - administrare
CPAP dac este necesar 37C - 2 ml glucoza 10% bolus iv
Suspiciune de malformaie cardic ducto-dependent urmat de 80 ml/kgc/zi
Protezare respiratorie dac:
- detres respiratorie sever
T incubator = Prostaglandin 0,05g/kg/min
- cianoz generalizat care nu se t nou-nscut + oc etiologie nesigur

amelioreaz la administrarea de O2 1,5C 1. SF/volume expander 10-20ml/kgc/doz n 30 min

- apnee 2. Dopamin 5-15g/kg/min
3. Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin
- bradicardie
- status convulsivant

Corectarea dezechilibrelor metabolice, efectuarea de msuri specifice necesare naintea transportului

Securizarea sondelor i Situaii speciale
ale acceselor venoase 1. Atrezie esofagian cu/fr fistul esogastric - montare sond per
os i aspiraie la 10 minute, decubit lateral
Monitorizare continua pe durata 2. Defecte congenitale de perete abdominal - montare sond oro-
transportului gastric, aspirare secreii, decubit lateral i acoperire defect cu
n cazul nou-nscutului ventilat comprese umede sterile
3. Hernie diafragmatic - IOT, decubit lateral pe partea afectat
mecanic- monitorizare gaze
4. Mielomeningocel - decubit lateral, aplicare comprese umede sterile
sanguine pe durata transportului
MINISTERUL SNTII
Protocol de hemoragie masiva
TAs<90
Raspuns nesatisfacator la resuscitare volemica
Suspiciune de hemoragie majora activa (150 ml/min)
Declanseaza protocolul de hemoragie masiva
Controlul I. Alertarea echipelor de specialitate

II. Recoltare probe biologice: grup sanguin, Resuscitare
hemoragiei
biochimie, hemoleucograma, PT, APPT, A- caile
Fibrinogen, Gaze arteriale, Teg/ROTEM aeriene
III. Comanda: Kit de hemoragie masiva I 3. B- respiratia
IV. Administreaza acid tranexamic 4
C- circulatia
V. Daca tratament anticoagulant oral luati in
considerare antagonizarea acestuia 5
Pansament compresiv Administrare de produse de sange: Monitorizare continua

Aplicare de garou Kit de hemoragie masiva I. TAs = 80-90 mmHg 7
Fixator pelvin Considera produse de sange O neg la femei si O Prevenirea hipotermiei 8
Stabilizarea fracturilor poz la barbati in caz de maxima urgenta
Considerati autotransfuzia 6 Temperatura 36 C
Laparotomie de urgenta
pentru hemostaza Prevenirea acidozei
chirurgicala
pH>7.35
Hemostaza prin radiologie
interventionala Sangerare continua:
Se repeta analizele relevante pentru coagulare:
hemoleucograma, PT, APTT, fibrinogen, Ca
ASTRUP, TEG/ROTEM (daca sunt disponibile)
Daca rezultatele de laborator nu sunt Daca rezultatele de laborator sunt disponibile

disponibile Daca Administrati
Aministrare de produse de sange Hgb < 7-9 Masa eritrocitara
Kit de hemoragie masiva II. Trombocite < 50x 10/l 9 Masa trombocitara
PT >1.5, APPT >1.5 PPC (15-20 ml/kgc)
Considerati administrarea de Crioprecipitat
Fibrinogen <1.5 g/l Crioprecipitat (2 unitati)
Ca 1 mmol/l Gluconat de calciu ivl
Continuati ciclul de monitorizare clinica si de laborator

pana la oprirea hemoragiei
Administrati produse de sange ghidate in functie de
rezultatele de laborator
MINISTERUL SNTII
1. Raspuns nesatisfacator la resuscitarea volemica:

Administrarea de bolusuri de 500 ml de solutie cristaloida cu mentinerea:
- TAs< 90 mmHg sau
- puls radial absent sau
- alterarea stari de constienta fara semne evidente de TCC?
2. Echipele specializate:
- CT, transfuzia, garda de chirurgie, ortopedie, vasculara, radiologie interventionala,
plastica
3. Kit de transfuzie masiva.

Conform ghidului European din 2016 recomanda utilizarea kiturilor de hemoragie masiva
cu continut standard de masa eritrocitara/plasma/masa trombocitara la un raport 1:1:1
Continutul kiturilor se stabileste de o comisie formata de medici de urgenta, anestezisti,
chirurgi si hematologi.
Componenta chiturilor va fi stabilita prin protocol la nivelul fiecarui spital, respectand
recomandarile ghidului European de transfuzie masiva.
4. Administrare de acid tranexamic

In caz de < 3h de la debut
1g IV in 10 min
1g IV in 8h
5. Tratament cu anticoagulante orale:
Warfarinice: vit K si PCC*
Inhibitori Xa: PCC* 25-50 U/kg
Inhibitori IIa: Idarucizumab, PCC* 25-50 U/kg, hemodializa sau factor VIII
*Recomandarea ghidului European este de a administra PCC (complex
protrombinic), in lipsa acestuia administrati plasma proaspat congelata (PPC)
6. Autotransfuzia
250 ml de sange autotransfuzat= 1 unitate de masa eritrocitara
7. Ta sistolica tinta de 80-90 mm Hg este recomandata in absenta traumatismului
cranio-cerebral asociat.
8. Prevenirea hipotermiei
Incalzitor de fluide IV
Incalzirea externa a pacientului
9. Trombocite.
In cazul asocierii unui traumatism cranian se recomada mentinerea trombocitelor >
100.000/ mm3
MINISTERUL SNTII
RECOMANDRIPRIVINDFOLOSIREAANTIBIOTICELORLAPACIENII
ADULIDINUPU
Prezentulghidpropunectevarecomandriprivindfolosireaantibioticelor(terapia antimicrobian)
la pacienii aduli din UPU. Vor fi trecute n revist doar acele afeciuni care necesit o iniiere a
terapiei cu antibiotice ct mai precoce de la sosirea n departamentul de urgen. n acest sens,
grupuldelucrurecomandurmtoareleafeciunincareiniiereaantibioterapieincdelasosirean
UPUarputeacontribuinmodsemnificativlasupravieuirea/evoluiafavorabilapacienilor.
CUPRINS
RECOMANDRI PRIVIND FOLOSIREA ANTIBIOTICELOR LA PACIENII ADULI DIN UPU 1
ANTIBIOTERAPIA N OCUL SEPTIC I SEPSISUL SEVER N STRUCTURILE PENTRU

PRIMIREA URGENELOR 2
ASPECTE GENERALE 2
SELECIA ANTIBIOTICULUI 2
CATEGORIILE DE RISC PRIVIND FOLOSIREA MEDICAMENTELOR N GRAVIDITATE 5
ANTIBIOTERAPIA EMPIRIC N SEPSISUL LA COPII 6
MENINGITA BACTERIAN 7
PRINCIPII GENERALE 7
MENINGITA. TRATAMENT EMPIRIC 7
MENINGITA. TRATAMENT SPECIFIC (AGENT ETIOLOGIC IDENTIFICAT) 8
CONSIDERAII SUPLIMENTARE 9
DURATA TRATAMENTULUI 9
DOZLE N CAZUL UNOR ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE DE SINTEZ FOLOSITE N INFECII ALE SNC
(INCLUSIV MENINGIT BACTERIAN) 10
MENINGITA BACTERIAN N PEDIATRIE 10
ANTIBIOTERAPIA N CAZUL MENINGITEI BACTERIENE LA COPIL (DUP PERIOADA DE NOUNSCUT) 11
ENDOCARDITA BACTERIAN (EB) 12

TRATAMENTUL ENDOCARDITEI PE VALVE NATIVE (E.V.N.) 12
PRECIZRI INIIALE (NOTE): 12
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI PE VALVE PROSTETICE (E.V.P.) 15
ENDOCARDITA BACTERIAN LA COPIL 16
SEMNE I SIMPTOME PREZENTE LA COPII CU ENDOCARDIT BACTERIAN 16
TESTE PARACLINICE MODIFICATE N ENDOCARDITA LA COPIL 17
ETIOLOGIA ENDOCARDITEI INFECIOASE LA COPII 17
ANTIBIOTERAPIA LA COPII CU ENDOCARDIT BACTERIAN 17
PROFILAXIA SAU NONPROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE 18
I. BOLI CARDIACE ASOCIATE ENDOCARDITEI BACTERIENE 18
II. ALTE PROCEDURI (NAFARA CELOR STOMATOLOGICE) I PROFILAXIA ENDOCARDITEI 19
MINISTERUL SNTII
Vancomicin+PiperacilinTazobactam/TicarcilinClavulanat/AmpicilinSulbactam
Vancomicin+Imipenem/Meropenem
Dac agentul cauzal este posibil a fi Pseudomonas aeruginosa, atunci folosim o combinaie dintre
Vancomicinidoudinurmtoarele:
a).Cefalosporineantipseudomonale(Cefepima,CeftazidimasauCefoperazona)sau
b).Carbapenemeantipseudomonale(Meropenem,Imipenem)sau
c). Asocieri de tipul betalactamice antipseudomonaleinhibitor de betalactamaz (Piperacilin

Tazobactam,TicarcilinClavulanat)sau
d).FluorchinolonecuaciunebunpePs.aeruginosa(Ciprofloxacin)sau
e).Aminoglicozide(Gentamicin,Amikacin)sau
f).Monobactami(Aztreonam).
Trebuie evitat alegerea a dou antibiotice din aceeai clas (de exemplu 2 betalactamice).
Subliniem importana aspectului (petternul) sensibilitii la antibiotice a germenilor din arealul
geograficlocal,atuncicndalegemoterapieantibioticempiric.
Infecie cu Staphylococcus aureus, dac nu este tratat rapid, este acompaniat de o mortalitate
crescut[59].SeadmitectulpiniledeS.aureusmeticilinorezistente(MRSA)suntcauzasepsisului
nunumaila pacienii internai,cii laceicarenuaufostspitalizairecent[60,61].Muli dinaceti
stafilococi posed un facor de virulen (leucocidina PantonValentine), care este responsabil de
producerea unor infecii necrotizante severe [62]. Pentru aceste motive, recomandm ca pacienii
careseprezintcusepsisdeetiologieincertsprimeascVancomicini.v.(dozeleajustaterelativla
funciarenal)pncndsepoateexcludeetiologiaMRSAasepsisului.
Dup primirea rezultatelor culturilor i a sensibilitii germenilor la antibiotice, recomandm ca

terapia s fie una specific, ndreptat mpotriva agentului cauzal. Asta, chiar n condiiile unei
ameliorriclinicefadencepereaterapieiempirice.Deregul,infeciileprodusedegermeniiGram
negativiaufostcontrolatecuocombinaiede2antibiotice,dinclasediferite.Cutoateaceste,exist
cteva studiiclinice imetaanalizecareauartat c eficacitatea generala terapiei combinatenu
estesuperioarmonoterapiei,deexemplucucefalosporinedegeraia3asaucarbapeneme[57,63
67]. Mai mult, o metaanaliz a artat o inciden crescut a reaciilor adverse n cazul unei duble
acoperiri bacteriene (combinaie de 2 antibiotice) [66,67]. Pentru aceste motive, recomandm
folosireaunuisingurantibioticlacareeficacitateaestedoveditiartoxicitateaesteredus.Excepie,
pacieniicubacteriemiecuPseudomonascunoscutsaususpectatoriavndneutropenie[7,65].
Indiferent de regimul de antibioterapie selectat, pacienii trebuie observai ndeaproape privind

toxicitatea, rspunsul la tratament i apariia unor suprainfecii nosocomiale [68]. Durata
tratamentuluivafidictatderspunsulclinicalpacientului,tipuldeagentpatogenisursaigradul
de infecie [7]. Dac pacientul este neutropenic, tratamentul va dura pn ce neutropenia va fi
rezolvat. Dac infecia poate fi exclus, antibioterapia va fi ntrerupt pentru a reduce la minim
MINISTERUL SNTII
colonizarea sau infecia cu germeni rezisteni la medicamente sau suprainfecii cu ali germeni
patogeni(Candida).
Tabel1antibioticele(DCIidenumirecomercial)folositensepsis
Antibiotic Indicaii Dozaadult Dozacopii Comentarii
Cefotaxima Sepsis, infecii 12gi.v.lafiecare4 50 mg/kg i.v. Cefalosporin de gen 3a, foarte activ
(Claforan) ginecologice h; nu se vor depi lafiecare8h pe germeni Gramnegativi precum E.
12g/zi Coli, Proteus i Klebsiella. Aciune
variabilpePs.Aeruginosa;Categoriade
sarcin: B (de obicei sigur, beneficiul
depeteriscul)
Ceftriaxona Infecii cu germeni 1gi.v.la812h(de Sub 45 kg: 50 Cefalosporindegen3acuspectrularg,

(Rocephin) secretori de 23ori/zi);nusevor mg/kg/zi, ndeosebi pe Gramnegativ; eficacitate f
penicilinaz depi4g/zi fracionat n marepegermenirezisteni;categoriade
2 doze (la 12 sarcin: B (de obicei sigur, beneficiul
h); depeteriscul)
Peste 45 kg:
calaadult
Ticarcilin / Sub60kg:75mg/kg La fel ca la Penicilin antipseudomonal + inhibitori

Clavulanat i.v.la6h; adult de betalactamaz; acoperire bun pe
(Timentin) Grampozitivi (excepie MRSA) i fr
Peste 60 kg: 3,1 g aciune pe Gramnegativi i anaerobi;
i.v.la46h Categoria de sarcin: B (de obicei sigur,
beneficiuldepeteriscul)
Piperacilin/Ta 3 g/0,375 g i.v. la 6 Sub6luni:Nu Penicilin antipseudomonal + inhibitori

zobactam h estestabilit debetalactamaz;Categoriadesarcin:
(Zosyn) B (de obicei sigur, beneficiul depete
Peste 6 luni: riscul)
75 mg/kg i.v.
la6h
Imipenem/Cila Infecii cu etiologie 500mgi.v.la6h;nu Sub 3 luni: nu Carbapenem cu aciune pe majoritatea

statin multipl, n care sevordepi4g/zi estestabilit germenilor Grampozitiv (excepie
(Tienam) alte antibiotice nu MRSA), Gramnegativ i anaerobi;
acoper un spectru Peste 3 luni: Categoriadesarcin:C(nuestestabilit
larg sau sunt cid 1015 mg/kg sigurana n administrare n timpul
datorittoxicitii i.v.la6h sarcinii)
Meropenem 1gi.v.la8h Sub 3 luni: nu Carbapenem cu aciune mai mare pe

(Meronem) estestabilit Gramnegativ i mai mic pe Gram
pozitiv, comparativ cu Imipenem;
Peste 3 luni: Categoria de sarcin: B (de obicei sigur,
40 mg/kg i.v. beneficiuldepeteriscul)
la 8 h; nu se
vor depi 6
g/zi
Clindamicina Infecii cu anerobi; 600900mgi.v.la8 510 mg/kg Categoria de sarcin: D (nu prezint
(Cleocin) are o oarecare h; a nu se depi i.v. la 8 ; a nu sigurannsarcin,estecidlagravide)
aciune pe tulpini se depi 4,8
MINISTERUL SNTII
MSSA 4,8g/zi g/zi
Metronidazol Este indicat de Doz de atac: 15 La fel ca la Chimioterapic activ pe anaerobi i

(Flagyl) regul n asociaii mg/gk i.v. n decurs adult,folosind protozoare; Categoria de sarcin: B (de
cu alte de 1 h (1g .v. la un ca baz obiceisigur,beneficiuldepeteriscul)
antimicrobiene; n adultde70kg); kg/corp
enterocolita cu
Clostridium difficile Doz de meninere:
7,5 mg/kg i.v. n
este eficace n
monoterapie decursde1h,la68

h (0,5 g la un adult
de 70 kg; se va
ncepe dup 6 h de
la doza de atac; nu
sevadepi4g/zi
Ciprofloxacina 400mgi.v.la12h 1015 mg/kg Fluorchinolon cu aciune variabil pe

(Cipro) i.v.la12h streptococi, stafilococi meticilini
sensibili, active pe Gramnegativ i
ineficace pe anaerobi; Categoria de
sarcin: C (nu este stabilit sigurana n
administrarentimpulsarcinii)
Vancomicina Endocardite, 3045mg/kg/zila8 Nn (07 zile): Categoria de sarcin: B (oral) i C

(Vancocin) meningite (cu 12hinterval 15 mg/kg (injectabil);vezisemnificaiamaisus
pneumococ), iniial,apoi10
infecii ale mg/kgla12h;
esuturilor moi i
articulaiilor cu Nn (830 zile):
germeni (Gram 15 mg/kg
pozitiv inclusiv iniial,apoi10
MRSA), infecii cu mg/kgla8h
Pseudomonas
Sugari i copii
(colit)
mai mari: 10
15 mg/kg la 6
h
Categoriilederiscprivindfolosireamedicamentelorngraviditate.
ClasificarepreluatduprecomandrileFDA(FoodandDrugAdministration)
CategoriaA Normal,studiilecontrolateasuprafemeilorgravidenuauartatunrisc
crescutdetulburri/malformaiilaft.Medicamentulpoatefiadministratla
gravide.
CategoriaB Studiilepeanimalenuaudemonstratefecteduntoareasupra
embrionului/fetus;nuexisttotuistudiifoartebinecontrolatelafemeia
gravid.Sau,studiilepeanimaleauartatunanumitefectadvers,darcare,n
studiilecontrolatelafemeiagravidnuafostdemonstrat(nuexistunrisc
pentrufetus).Medicamentulpoatefiadministratlagravide.
MINISTERUL SNTII
CategoriaC Studiilepeanimaleaudecelatunefectadvers,nsnuexiststudiicontrolate
lafemeilegravide.Sau,nuexiststudiiasupraanimalelorinicistudii
controlateasuprafemeilorgravide.Medicamentulpoatefiadministratnumai
cuprecauiilagravide.
CategoriaD Studiilecorecte,binedocumentateicontrolatesaustudiileobservaionale
asuprafemeilorgravideaudemonstratunriscpentrufetus.Cutoateacestea,
beneficiulterapeuticarputeadepirisculpotenial.Medicamentulartrebui
evitatlagravide.
CategoriaX Studiilecorecte,binedocumentateicontrolatesauceleobservaionalela
animalesaufemeiagravidaudemonstratexistena
tulburrilor/malformaiilorfetale.Folosireaacestormedicamenteeste
contraindicatlafemeiagravidsaucarearurmasdevingravid.
Medicamentulestecontraindicat(absolutinterzis)lagravide.
Antibioterapiaempiricnsepsisullacopii
Medicament Doze (mg/kg/zi), Doza maxim Germenii vizai (cei mai frecveni)
intervalul dintre doze zilnc
Amikacina 15-22,5 (div la 8 h) 1-2 g1 Bacili Gram-negativi, tulpini de spital
Ampicilina 100-300 (div la 4-6 h) 10-12 g Germeni ncapsulai obinuii
Ampicilina- 150-300 (div la 4-6 h) Germeni ncapsulai obinuii, anaerobi
sulbactam
Amfotericina B 0,5-1,0 g (la 1-2 zile) -1 Infecie fungic invaziv
Aztreonam 120 (div la 6 h) 6-8 g Bacili Gram-negativi, tulpini de spital
Cefepima 100-150 (div la 8-12 h) 6g Bacili Gram-negativi, tulpini de spital,
stafilococi
Cefotaxima 100-200 (div la 6 h) 8-10 g Germeni ncapsulai obinuii
Ceftazidima 100-150 (div la 8 h) 4-6 g Bacili Gram-negativi
Ceftriaxona 50-100 (div la 12-24 h) 2g Germeni ncapsulai obinuii
Cefuroxima 100-150 (div la 6 h) 4-6 g Germeni ncapsulai obinuii, stafilococi
Clindamicina 60-100 (div la 8 h) 2-4 g Anaerobi, stafilococi
Doxiciclina 2-4 (la 24 h) 200 mg Rickettsiae
Gentamicina 5-7,5 (div la 8 h) 500 mg 1
Bacili Gram-negativi
Imipenem- 60-100 imipenem, (div la 4-6 g Bacili Gram-negativi de spital, anaerobi
Cilastatin (Tienam) 8 h)
Levofloxacin 5-10 la 24 h 500 mg Bacili Gram-negativi de spital, stafilococi
Linezolid 30 (div la 8 h) 1200 mg Enterococi de spital, stafilococi
Meropenem 60 (div la 8 h) 4-6 g Bacili Gram-negativi de spital, anaerobi
Metronidazol 30 (div la 8 h) 2-4 g Anaerobi
MINISTERUL SNTII
Oxacilina 150-200 (div la 4-6 h) 10-12 g Stafilococi

Nafcilina 150 (div la 6 h) 10-12 g Stafilococi
Piperacilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 g Pseudomonas
Piperacilina- 240 piperacilina (div la 8 18 g Pseudomonas, stafilococi
tazobactam h)
Tetraciclina 25-50 (div la 8-12 h) 1-2 g Rickettsiae
Ticarcilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 h Pseudomonas
Tobramicina 5-7,5 (div la 8 h) 500 mg1 Bacili Gram negativi de spital
SMZ-TMP 8-20 TMP (div la 12 h) 1-2 g Salmonella, Shigella, Pneumocystis
Vancomicina 40 (div la 6-12 h) 2-4 g 1
Stafilococi de spital, enterococi,
pneumococi rezisteni
1 Recomandabil dozarea concentraiilor plasmatice sau monitorizarea toxicitii
Meningitabacterian
Principiigenerale
Odatcediagnosticuldemeningitbacterianesteclar,antibioterapiavafiiniiatctmairepede
posibil,idealnprimele30minute.
NutrebuieateptatrezultateledelaCTsaudelapuncialombar.Dacpuncialombarpoatefi
amnatserecomandefectuareadehemoculturiincepereaterapieiantibiotice.
Tratamentulvafiajustatapoi,nfunciedeagentuletiologicidentificatidesensibilitateaacestuiala
antibiotice.
DozeledeantibioticesuntmultmaimarincazulinfeciilorSNCdectncazulaltorlocalizri.
Esteindicatconsultulunuispecialistnboliinfecioasencazulncareantibioticuldealesnupoatefi
folositsaugermenulcauzalesterezistentlatratamentulobinuit.
Meningita.Tratamentempiric
Organismulgazd Agentulpatogen Antibioticdeales Alternativ(Alergiela
Penicilin)
Imunocompetent1(sub Pneumococ, Vancomicin+ Moxifloxacin2+
50ani) Meningococ,H. Ceftriaxon Vancomicin
Influenzae
Imunocompetent Pneumococ,Listeria, Vancomicin+ Moxifloxacin2+
(peste50ani) Meningococ,H. Ceftriaxon+ Vancomicin+
Influenzae,Streptococ Ampicilin TMP/SMZ3
degrupB
Imunitatedeprimat4 Pneumococ,Listeria, Vancomicin+ Vancomicin+
Meningococ,H. Cefepim+Ampicilin TMP/SMZ+
Influenzae,Gram Ciprofloxacin
negativi
MINISTERUL SNTII
DupTCCpenetrante Pneumococ(dac Vancomicin+ Vancomicin+

sauintervenii existscurgerede Cefepim Ciprofloxacin
neurochirugicale LCR),H.Influenzae,
Stafilococi,Gram
negativi
untinfectat Stafilococauriu, Vancomicin+ Vancomicin+
Stafilococicoagulazo Cefepim Ciprofloxacin
negativi,Gramnegativi
Legend:1Serecomandadministrareadedexametazon;adugareadexametaxoneiserecomandlatoipacieniiaduli
suspectaidemeningitpneumococcic(majoritateapacienilor);dozelesuntde0,15mg/kglafiecare6hpecalei.v.,timp
de24zile;primadozsevaadministracu1020minutenaintesauconcomitentcuprimadozdeantibiotic;administrarea
deantibioticenutrebuiesntrzieadministrareadedexametazon;dexametazonanuvafiadministratlaceilacaredeja
sauadministratantibiotice;sevacontinuacudexametazonnumaidacgermeniidinLCRsuntdiplocociGrampozitivi
(Diplococcuspneumoniae)saunculturiledinLCRsausngecresctulpinideStreptococcuspneumoniae;
2serecomandconsultulalergologicnvedereaefecturiicureidedesensibilizarelapenicilin;
3TMPSMZ=trimetoprimsulfametoxazol,raportde1:5(TMP:SMZ);
4Imunitatedeprimat(pacientimunocompromis)nseamn:transplanddeorgansolid,transplantdemduvnultimulan,
leucemiesubtratamentsauneutropenie;
Meningita.Tratamentspecific(agentetiologicidentificat)
Esterecomandatconsultuldespecialitateboliinfecioase(BI)
Germenulcauzal Antibioticdeales Alternativncazdealergiela

Penicilin(consulalergologicn
vedereatestriicutanatea
alergiei+/desensibilizare
S.pneumoniae(CMIpentruPN PenicilinsauCeftriaxon VancomicinsauMoxifloxacin

<0,06mcg/ml)i/sau sauLinesolid
Ceftiaxon(CMI<0,5mcg/ml)
S.pneumoniae(CMIpentruPN Ceftriaxon MoxifloxacinsauLinesolid

>1mcg/ml)iCeftiaxon(CMI
<1mcg/ml);Recomandat
consultulBI
S.pneumoniae(CMIpentruPN Ceftriaxon+Vancomicin+ MoxifloxacinsauLinesolid

>0,11mcg/ml)iCeftiaxon Rifampicin
(CMI1mcg/ml);Recomandat
consultulBI
N.meningitidissensibillaPN PenicilinsauCeftriaxon1 ConsultBI

(CMI<0,1mcg/ml)
H.Influenzae(tulpinibeta AmpicilinsauCeftriaxon Ciprofloxacin2

lactamazonegative)
MINISTERUL SNTII
H.Inluenzae(tulpinibeta Ceftriaxon Ciprofloxacin2

lactamazopozitive)

Listeria Ampicilin+/Gentamicin3 TMPSMZ
Ps.aeruginosa CefepimasauMeropenem Ciprofloxacin+Aztreonam
E.coli,K.Pneumoniae Ceftriaxona AztreonamsauCiprofloxacina

sauTMPSMZ
Enterobacterspp. Meropenem TMPSMZsauCiprofloxacin
S.aureuMSSA Oxacilin Vancomicin
S.aureuMRSA Vancomicin
Stafilococicoaulazonegativi Oxacilin Vancomicin

(CMIdeoxacilin</=0,25)
Stafilococicoaulazonegativi Vancomicin
(CMIdeoxacilin>0,25)
Enterococcus Ampicilin+Gentamicin Vancomicin+Gentamicin
Candida AmfotericinaB
Cryptococcus AmfotericinaB+Flucitozina
Legend:1ncazulfolosiriipenicilinei,trebuieadministratodozunicde500mgciprofloxacinnvedereaeradicrii
striidepurttor;
2Deluatnconsideraredesensiblizarealabetalactamice;
3Gentamicinavafiadministratpecalesistemic(i.m.saui.v.),darnupecaleintratecal(nspaiulsubarahnoidian);
Consideraiisuplimentare
IndicaiideCTnaintedepuncialombar
1).AntecedentedebolialeSNC(tumori,AVC)
2).Convulsiicudebutrecent(</=1sptmn)
3).Edempapilar
4).Alterareacontienei
5).Deficitneurologicfocal
Duratatratamentului
1).SevasistaterapiadacculturiledinLCR,obinutenaintedeantibioterapie,suntnegativetimpde
48hsaunuseevideniazPMNnformulaleucocitar(neutrofilie);
MINISTERUL SNTII
2).S.Pneumoniae1014zile
3).N.Meningitidis7zile
4).Listeria21zile
5).H.Influenzae7zile
6).BaciliGramnegativi21zile
ncazulalterriistatusuluimental,sevaluanconsideraremonitorizareapresiuniiintracraniene.
Dozlencazulunorantibioticeichimioterapicedesintezfolositeninfecii
aleSNC(inclusivmeningitbacterian)
Ampicilina:2gpecalei.v.lafiecare4h
Aztreonam:2gpecalei.v.lafiecare6h
Ceftriaxona:2gpecalei.v.lafiecare12h
Cefepima:2gpecalei.v.lafiecare8h
Ciprofloxacin:400mgpecalei.v.lafiecare8h(dozestabilitepebazaunorinformaiiincomplete)
Gentamicina:57mg/kgpecalei.vlafiecare24h
Moxifloxacina:400mgpecalei.v.lafiecare24h(dozunicpezi)
Meropenem:2gpecalei.v.lafiecare8h
Metronidazol:500mgpecalei.v.lafiecare6h
Oxacilin:2gpecalei.v.lafiecare4h
PenicilinaG(Benzilpenicilina):4milUIpecalei.v.lafiecare4h(24milUIpezi,fracionaten6doze
egale)
Rifampicina:600mgpecalei.v.lafiecare1224h
TMPSMZ:5mgTMP(Trimetoprim)/kgpecalei.v.lafiecare6h
Vancomicin:2535mg/kg(Ddeatac)pecalei.v.,urmatde1520mg/kgpecalei.v.lafiecare812
h(minimm1glafiecare12h);sevaurmrimeninereauneiconcentraiiplasmaticeavancomicinei
njurde20mcg/ml;
Meningitabacteriannpediatrie
Incidenameningiteibacterienepecategoriidevrst(raportatla100000locuitori)
Vrsta Hemophilus Streptococcus Neisseria Streptococide Listeria

influenzae pneumoniae meningitidis grupB
MINISTERUL SNTII
<1lun 0 15,7 0 125,0 39,2
123luni 0,7 6,6 4,5 2,8 0
229ani 0,1 0,5 1,1 0,1 0,04
Antibioterapiancazulmeningiteibacterienelacopil(dupperioadadenou
nscut)
Etiologia:Streptococcuspneumoniae(pneumocococul)
ntructpneumococulprezintorezistencrescutlapenicilin,regimurileactualerecomad:
Copiipeste3luni
Cefotaxima:225335mg/kg/zi,fracionaten34doze(la68hinterval)sau
Ceftriaxona:100mg/kg/zi,fracionaten2doze(la12hinterval)
ncazulcopiilorde13lunivafiadugat
Ampicilina:400mg/kg/zi,fracionaten4doze(la6hinterval);ampicilinaesterecomandatncazul
uneimeningiteproduse(posibil)deListeriamonoccytogenessauprezeneiuneiinfeciienterococice.
Vancomicina+Ceftriaxon(Cefotaxim);esteoasocierepreferat,datorit rezisteneicrescute la
penicilin i cefalosporine de gene 3 a pneumococilor; asocierea este recomandat ca terapie
empiric,pnladescoperireaetiologieiiasensibilitiigermenuluicauzal;
Vancomicina:60mg/kg/zi,fracionatn4dozeegale;
ncazulrezisteneilacefalosporinesauncazulalergieilacefalosporine:
VancomicinavafiasociatcuRifampicina(20mg/kg/zi,fracionaten2doze)
Laceicarenutolereazvancomicina:
Meropenem: 120 mg/kg/zi, fracionat n 3 doze (la 8 h interval), singur sau n combinaie cu alte
antibiotice.
Rezistenaantimicrobian
RezistenalapenicilinaStr.Pneumoniae(nSUA):46%
Rezistenalacefalosporinedegen3a:25%,nunelezone
Rezistenanuesteunaindusdeproducereadebetalactamaze(deci,inhibitoriidebetalactamaz
nusunteficace);
Va fi testat sensibilitatea pneumococilor la: penicilin, cefalosporine, vancomicin, meropenem i

rifampicin;cazurilerezistentelacefalosporineivancomicinvorfiraportateladepartamentulde
sntatepublic;
MINISTERUL SNTII
RezistenaN.Meningitidislapenicilin:nSUA5%,pecndnSpaniaaufostraportateprocentede
2040%;
Ceftriaxona i cefotaxima sunt cefalosporine de gen. 3a cu spectru larg de aciune, pe germeni

Grampozitivi i Gramnegativi. Ptrund bine prin meninge i manifest o foarte bun aciune
bactericidasupraLCR.CeftriaxonaareunT1.2decirca1224h(mare),deci,nmeningitsepoate
administra n doze fracijnate la 12 h. Ca efecte adverse la copii sa notat diaree i pseudolitiaz
biliar. Ceftriaxona deplaseaz bilirubina de pe proteinele plasmatice (albumina), astfel nct va fi
evitat n cazuri de hiperbilirubinemie. Alte cefalosporine, nafara cefotaximei i ceftriaxonei, au o
aciune foarte slab fa de Str. Pneumoniae, astfel c nu sunt indicate n meningita cu aceast
etiologie.
Duratatratamentuluidepindedeagentulcauzaliderspunsulclinic:
Minim10zilencazulmeningiteiprodusedeStr.Pneumoniae
Minim7zilencazulN.Meningitidis
Minim3sptmnincazulmeningiteicubaciliGramnegativi
Endocarditabacterian(EB)
Endocarditabacterian(sauendocarditainfecioas)poatefidefinitcaoinfecielocalizatlanivelul
suprafeei endocardului. Leziunile caracteristice ale acestei infecii sunt vegetaiile. Acestea se
prezint ca o mas amorf, de dimensiuni variabile, care conine fibrin, plcue sanguine, flor
microbian abundent i un infiltrat moderat cu celule inflamatoare. Cel mai adesea sunt afectate
valvele,nsinfeciapoateafectaizoneledefectelorseptale,cordajeletendinoaseichiarperetele
endocardial(progresiainfecieinspremiocard).
nprezentulghidvomutilizafrecventoclasificaresimplaendocarditelor,astfel:
1).Endocarditpevalvenaturale(native),EVNi
2).Endocarditpevalveprotezate(princoreciechirurgical),EVP
Tratamentulendocarditeipevalvenative(E.V.N.)
Precizriiniiale(note):
a).Estepreferabilfolosireapenicilineinloculvancomicinei,dactulpinilemicrobienesuntsensibile
inuexistalergielapenicilin.Deluatseriosnconsideraredesensibilizareaceloralergici.
b). De solicitat consultul boli infeciose n cazul afectrii inimii stngi (EB stng) i n cazul
endocarditeipevalveprostetice,maialesncazurilencareantibioticulpreferat(deales)nupoatefi
folositsaugermeniimicrobienisuntrezistenilatratamentulobinuit.
MINISTERUL SNTII
c).Monitorizareatratamentului:
Vancomicin:conc.pl.const:1520mcg/ml
Gentamicin(pentruefectulsinergicpegermeniGrampozitiv):
Dozareazilnic:sub1mcg/ml
Dozareaclasic,la8hinterval:conc.pl.max.34mcg/ml;conc.pl.constant:sub1mcg/ml
Tabel1.1. TratamentulE.V.N.produsdeStr.ViridanssensibillapeniciliniStr.Bovis(CMIsub
0,1mcg/ml)
Antibiotic Dozaicaleadeadministrare Duratatratamentului
PenicilinaG(Benzilpenicilina) 1218 mil UI/24 h pe cale i.v., 4sptmni

fieconinuui.v.,fiefracionatn
6dozeegale(la4h)
Ceftriaxona(Rocephin) 2/zi n doz unic, pe cale i.v. 4sptmni

saui.m
PenicilinaG 1218 mil UI/24 h pe cale i.v., 2sptmni

fiecontinuui.v.,fiefracionatn
+ 6dozeegale(la4h)
Gentamicin 1mg/kgi.m.saui.v.lafiecare8 2sptmni

h (3 mg/kg/zi, fracionat n 3
dozeegale)
Vancomicina 30mg/kg/24h,fracionaten2 4sptmni

doze egale (la fiecare 12 h); nu
sevordepi2g/zi
Tabel 1.2. Tratamentul E.V.N produse de tulpini de Str. Viridans i Str. Bovis relativ rezistente la
penicilin(CMI>1mcg/mli<0,5mcg/ml)
PenicilinaG 18 mil UI/24 h pe cale i.v., fie 4sptmni

continuu i.v., fie fracionat n 6
+ dozeegale(la4h)

dozeegale)

MINISTERUL SNTII
sevordepi2g/zi
Tabel1.3.Tratamentulstandardncazdeendocarditprodusdeenterococi*
PenicilinaG 1830 mil UI/24 h pe cale i.v., 46sptmni

fiecontinuui.v.,fiefracionatn
+ 6dozeegale(la4h)

dozeegale)
Ampicilina 12 g/24 h pe cale i.v., fie 46sptmni

continuu i.v., fie fracionat n 6
+ dozeegale(la4h)
Gentamicina 1mg/kgi.m.saui.v.lafiecare8 46sptmni

dozeegale)
Vancomicina** 30mg/kg/24h,fracionaten2 46sptmni

+ sevordepi2g/zi
Gentamicina 1mg/kgi.m.saui.v.lafiecare8 46sptmni


dozeegale)

*Dozelesuntpentrupacienicufuncierenalnormal
**Cefalosporinelenureprezintalternativncazdealergielapenicilin/ampicilin
Tabel1.4.TratamentulE.V.N.produsdestafilococi
Antibiotic Dozaicaleadeadministrare* Duratatratamentului
1).StafilocociMsensibili
NafcilinsauOxacilin 2gi.vlafircare4h 46sptmni
Eventual+Gentamicin 1mg/kgi.m.saui.vla8h 35zile
Cefazolina** (sau alt 2gi.v.la8h 46sptmni

cefalosporindegen 1,ndoze
echivalente)
MINISTERUL SNTII
Eventual+Gentamicin 1mg/kgi.m.saui.v.la8h 35zile
Vancomicin** 30mg/kg/24h,fracionaten2 46sptmni

sevordepi2g/zi
2).StafilocociMrezisteni
Vancomicin 30mg/kg/24h,fracionaten2 46sptmni

sevordepi2g/zi
*Dozelesuntpentrupacienicufuncierenalnormal
**Cefazolinasaualtecefalosporinedegen1sauvancomicinapotfifolositencazdealergielapenicilin
Tratamentulendocarditeipevalveprostetice(E.V.P.)
Tabel2.1.TratamentulE.V.P.(saualtematerialeprostetice)cauzatedestafilococ
Antibiotic Dozaicaleadeadministrare* Duratatratamentului
1). Regim pentru stafilococi M

rezisteni

+ sevordepi2g/zi

Rifampicinai 300mgp.o.lafiecare8h 6sptmni
Gentamicina** 1mg/khi.m.saui.v.lafiecare8
2sptmni
h
2). Regim pentru stafilococi M

sensibili
NafcilinasauOxacilina 2gi.v.lafiecare4h 6sptmni
RifampicinaiGentamicina** 300mgp.o.lafiecare8h 6sptmni
1mg/khi.m.saui.v.lafiecare8 2sptmni
h

*Dozelepentrupacienicufuncierenalnormal
**Sevaadminsitranprimele2sptmnidetratament
Tabel2.2.TratamentulendocarditeicauzatedeH.A.C.EK.*(microorganisme)
MINISTERUL SNTII
Ceftriaxona** 2gndozunic/zi,pecalei.m. 4sptmni

saui.v.
Ampicilina 12 g/24 h pe cale i.v. continuu 4sptmni

sau fracionat n 6 doze egale
+ (la4hinterval)
Gentamicina 1mg/khi.m.saui.v.lafiecare8 4sptmni

h
*HACEK microorganisme: Hemphilus parainfluenzae, Hemophilus aphorphilus, Actinobacillus actinomycetecomitans,
cardiobacteriumaphorophilus,EikenellacorrodensiKingella
**Ceftriaxonapoatefinlocuitdecofotaximsauceftizoxim,ndozecomprabile(echivalente)
Endocarditabacterianlacopil
Semneisimptomeprezentelacopiicuendocarditbacterian
Semne/simptome Inciden(%)
Febr 56100
Anorexie/scdereaapetitului,scdereponderal 883
Indispoziie 4079
Artralgii 1638
Tulburrigastrointestinale 936
Dureritoracice 520
Insuficiencardiac 947
Splenomegalie 3667
Peteii 1050
Embolii 1450
Sufluschimbat/apariiadenovoaunuisuflu 944
NoduliOsler 78
PeteleRoth 06
Hemoragii 010
MINISTERUL SNTII
Testeparaclinicemodificatenendocarditalacopil
Parametru/test Inciden(%)
CreterialeVSH 7194
Factorulreumatoidpozitiv 2555
Anemie 1979
Hemoculturipozitive 6898
Hematurie 2847
Etiologiaendocarditeiinfecioaselacopii
Germenicauzali Incidena(%)
Streptococi
1).Viridans 1772
2).Enterococ 012
3).Pneumococ 021
4).Betahemolitic 08
Stafilococi
1).Staphylococcusaureus 540
2).Staphylococcusepidermidis 015
BaciliGramnegativi 015
Fungi 010
Diverigermeni 010
Culturinegative 232
Antibioterapialacopiicuendocarditbacterian
Antibiotic Doza(mg/kg/zi),(UI/kg/zi) Intervaluldintredoze
PenicilinaG(saresodic) 200000300000UI Lafiecare4h
Ampicilina(saresodic) 200300mg La46h
MINISTERUL SNTII
Cefazolina 100mg La68h
Ceftriaxona 75100mg La1224h
Gentamicin(sulfat) 37,5mg Lafiecare8h
Nafcilina(saresodic) 100200mg(max.12g) Lafiecare46h
Oxacilina(saresodic) 100200mg(max.12g) Lafiecare46h
Rifampicina 20mg Lafiecare812h
Vancomicin(clorhidrat) 3060mg Lafiecare612h
Profilaxiasaunonprofilaxiaendocarditeibacteriene
I.Bolicardiaceasociateendocarditeibacteriene
I.A.ProfilaxiaendocarditeiESTErecomandat
1).Categoriiaflatelariscnalt
Protezevalvularecardiaceinclusivprotezevalvularebiologicesauautogref(homogref)
Endocarditnantecedente
Malformii congenitale cardiace cianogene complexe (de exemplu, ventricul unic, transpoziia de
vasemari,tetralogiaFallot)
untchirugicalntrearterapulmonaricirculaiasistemic
2).Categoriiaflatalariscmediu
Majoritateacelorlaltemalformaiicongenitale(nafaracelormenionatemaisussaucarevorurma)
Disfuncievalvulardobndit(deexempludupcarditreumatismal)
Cardiomiopatiehipertrofic
Prolaps de valvul mitral cu regurgitare mitral, valvule mici ngroate (brbai peste 45 ani fr
regurgitare,regurgitareindusdeefort)sauambele
I.B.ProfilaxiaendocarditeiNUesterecomandat
Categoriideriskneglijabil(unrisknumaimaredectnpopulaiageneral)
Defectseptalatrialdetipsecundumizolat
MINISTERUL SNTII
Corectarea chirurgical a defectului de sept atrial, defectului de sept ventricular sau a canalului
arterialpersistent
Bypassaortocoronariananterior
Prolapsdevalvulmitralfrregurgitare
Sufluanterior,funcionalsaufrsemnificaiehemodinamic
BoalKawasakinantecedentefrdisfuncievalvular
Febrreumaticnantecedentefrdisfuncievalvular
Implantdepacemakercardiac(intravascularsauepicardic)iimplantdedefibrilator
II.Alteproceduri(nafaracelorstomatologice)iprofilaxiaendocarditei
II.A.ProfilaxiaendocarditeiESTErecomandat
Aparatulrespirator
1).Amigdalectomie,adenoidectomiesauambele
2).Interveniichirurgicalecareimplicmucoasacilorrespiratorii
3).Bronhoscopiecutubrigid
Aparatuldigestiv1
1).Sclerozavariceloresofagiene
2).Dalataiialestenozelor(stricturi)esofagiene)
3).Colangiografieretrogradendoscopiclapacienicuobstruciebiliar
4).Chirurgiacilorbiliare
5).Interveniichirurgicaleceimplicmucoasaintestinal
Aparatulgenitourinar
1).Chirurgiaprostatei
2).Cistoscopie
3).Dilatareaureteral
II.B.ProfilaxiaendocarditeiNUesterecomandat
MINISTERUL SNTII
Aparatulrespirator
1).Intubaiaorotraheal(IOT)
2).Bronhoscopiacutubflexibil,cusaufrbiopsie2
3).Timpanostomiecuinseriadetub
Aparatuldigestiv
1).Ecocardiografietransesofagian2
2).Endoscopiedigestiv,cusaufrbiopsiegastrointestinal
Aparatulgenitourinar
1).Histerectomievaginal2(pecaletransvaginal)
2).Natereapecalevaginal2
3).Interveniecezarian
4). Infecii tisulare cauzate de cateterizarea uretrei, dilatarea uterin i chiuretajul, avortul
terapeutic,proceduridesterilizare,inseriasaundeprtareadispozitivelorintrauterine
Alteproceduri
1).Cateterismcardiac,inclusivplasareaunuibalondeangioplastie
2).Implantdepacemaker,defibrilatorsaustentcoronarian
3).Inciziesaubiopsiecutanat
4).Circumcizie
1Profilaxiaesterecomandatlaceiaflailariscnaltiesteopionallapacieniiaflailariscmediu
2Profilaxiaesteopionalpentrupacieniiaflailariscnalt
Profilaxiaantibioticaendocarditeincazulunorproceduri/intervenii(aduliicopii)
Proceduristomatologice,orale, Antibiotic1 Regim,doze2

aparatrespirator,
esofagiene/situaieclinic
Profilaxiegeneralstandard Amoxicilin Aduli: 2g; Copii: 50mg/kg; pe

cale oral cu 1 h nainte de
procedur.
Nu poate lua pe cale oral Ampicilin Aduli: 2 g pe cale i.v. sau i.m.;
medicamentul Copii: 50 mg/kg i.m. sau i.v.; n
MINISTERUL SNTII
decurs de 30 min, nainte de

procedur.
Alergielapeniciline 1).Clindamicinsau 1). Aduli: 600 mg; Copii: 20

mg/kg; pe cale oral, cu 1 h
naintedeprocedur.
2).CefalexinsauCefadroxilsau 2). Aduli 2 g; Copii: 50 mg/kg;
pecaleoralcu1hnainte.
3).Azitromicin sau 3). Aduli: 500 mg; copii 15

Claritromicin mg/kg; pe cale oral, cu 1 h
naintedeprocedur.
Alergie lapenicilin inu poate Clindamicinsau Aduli:600mg;Copii:20mg/kg

luamedicaiepecaleoral i.v.;ndecursde30minnainte
deprocedur.
Cefazolin Aduli:1g;Copii:25mg/kgi.m.
sau i.v.; cu 30 min nainte de
procedur.
Proceduri genitourinare i Antibiotic1 Regim,doze2

gastrointestinale(nafaracelor
esofagiene)/situaieclinic
Pacienicuriscnalt AmpicilinplusGentamicin Aduli: ampicilin 2 g i.m. sau

i.v. puls gentamicin 1,5 mg/kg
(maxim120mg)ndecursde30
minnaintedeancepe;dup6
h,ampicilin1gi.m.saui.v.sau
amoxicilin1goral.
Copii: ampicilin 50 mg/kg i.m.

sau i.v. (nu mai mult de 2 g)
plus gentamicin 1,5 mg/kg cu
30 min nainte; dup 6 h,
ampicilin25mg/kgi.msaui.v.
sauamoxicilin25mg/kgoral.
Pacieni cu risc nalt cu alergie VancomicinplusGentamicin Aduli:vancomicin1gn12h

laampicilin/amoxicilin plus gentamicin (la fel ca mai
sus); perfuzia/injecia va fi
efectuat n 30 minute nainte
deprocedur;
Copii:vancomicin20mg/kgi.v.
n 12 h plus gentamicin
MINISTERUL SNTII
(dozele menionate);
perfuzia/injecia va fi efectuat
n 30 minute nainte de
procedur.
Pacinicuriscmediu Amoxicilinsauampicilin Aduli: amoxicilin 2 g oral 1 h

nainte de procedur sau
ampicilin 2 g i.m. sau i.v. n
decursde30minnainte.
Copii:amoxicilin50mg/kgoral
1 h nainte de procedur sau
ampicilin50mg/kgi.m.saui.v.
n decurs de 30 min nainte de
procedur.
Pacienicuriscmediualergicila Vancomicin Aduli:vancomicin1gi.v.n1

amoxicilin/ampicilin 2 h; perfuzia va fi terminat n
decursde30minutenaintede
procedur.
Copii:vancomicin20mg/kgi.v.
n 12 h; perfuzia va fi gata cu
30 min nainte de a ncepe
procedura.
1Dozatotallacopiinuvadepidozadelaaduli
2Nuesterecomandabiloadouadozncazulvancomicineisaugentamicinei
Bibliografie
Dellinger,RP,CarletJMMasurH,SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisand
septicshock,CritCaremed2004;32:858
VerhoefJ,HustinxWM,FrasaH,HoepelmanAI,Issueintheadjuncttherapyofseveresepsis,J.Antimicrob
Chemother1996;38:167
SibbadWJ,VincentJL,Roundtableconferenceonclinicaltrialsfortreatmentofsepsis,CritCareMed1995;23:
394
GarnachoMonteroJM,GarciaGarmendiaJL,Impactofadequateempiricalantibiotictherapyontheoutcome
ofpatientsadmittedtointensivecareunitwithsepsis,Critcaremed2003;31:2742
HarbarthS,GarbinoJ,PginJ,Inappropriateinitialantimicrobialtherapyanditseffectonsurvivalinaclinical
trialofimmunomodulatingtherapyforseveresepsis,AmJMed2003;115:529
KumarA,RobertsD,WoodKE,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyis
thecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock,Critcaremed2006;34:1589
MINISTERUL SNTII
McDonald JR, Friedman ND, Stout JE, Risk factors for ineffective therapy in patients with bloodstream
infection,ArchInternMed2005
Miller LG, PerdreauRemington F, Rieg G, Necrotizing fasciitis caused by communityAssociated methicillin

resistantStaphylococcusaureusinLosangeles,NEnglJMed2005;352:1445
FridkinSK,HagemanJC,MorrisonM,MethicillinresistantStaphylococcusaureusinthreecommunities,NEngl
JMed2005;352:1436
Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker, Goodman & Gilman's, The pharmacological basis of
therapeutics,EleventhEdition,McGrawHill,2006,12thEdition,2011
Katzung,BertramG.,Basic&ClinicalPharmacology,TenthEdition,McGrawHill,2007,12thEdition,2012
EugeneBraunwald,HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine,Saunders2005
JuliaA.McMillan,Oski'sPediatrics:Principles&Practice,LippincottWilliams&Wilkins,2006
http://www.hopkinsmedicine
MINISTERUL SNTII
Algoritm de evaluare i tratament a copilului cu cetoacidoz diabetic

ALGORITM DE EVALUARE I TRATAMENT A COPILULUI CU CETOACIDOZ
DIABETIC
ISTORIC: CLINIC: PARACLINIC:
Poliurie Evaluarea strii de contien Glicemie 200mg/dl
Polidipsie Permeabilitatea cii aeriene i Cetonemie > 3mmol/L i/sau
Scdere n greutate respiraia (tahipnee, respiraie cetonurie 2+
Dureri abdominale Kaussmaul) Acidoz metabolic: pH venos
Vrsturi Tahicardie, modificri ECG < 7,30 + bicarbonat < 15
Alterarea strii de contien secundare hipo/ mmol/l
n cazul copilului cunoscut cu hiperpotasemiei Ionogram, uree, creatinin
Diabet Zaharat Tip I: vrsturi, Evaluarea gradului de Lactat seric
boli acute asociate, deshidratare Hemoleucograma
neadministrarea insulinei Inseria unui cateter venos
periferic
CETOACIDOZ DIABETIC (CAD)
EVALUAREA SEVERITII CAD I A DEFICITULUI DE LICHIDE
OC (rar la copil): CAD SEVER: CAD MEDIE: CAD UOAR:

Puls periferic slab Vrsturi Fr semne clinice Clinic fr manifestri
perceptibil Deshidratare 7-10% de oc Deshidratare < 5%
Hipotensiune arterial pH venos < 7.1, Hiperpnee pH venos < 7.3,
Alterarea contienei bicarbonat < 5mmol/l Deshidratare 5-7% bicarbonat < 15
Lactat seric > 3 mmol/l mmol/l
pH venos < 7.2,
Deshidratare 10% bicarbonat < 10 Tolereaz lichidele
mmol/l per os
RESUSCITARE: Se poate administra Hidratarea oral la cerere

Permeabilizarea cii bolus de soluie Insulin rapid sau cu durat scurt de
aeriene cristaloid izoton aciune (lispro sau aspart) subcutanat
Oxigenoterapie 10ml/kg administrat n sau intramuscular 0.3 U/kg urmat, la
Bolus de soluie interval de 1or, maxim 1 or, de 0.1 U/kg
cristaloid izoton 3 bolusuri (30 ml/kg). Continu administrarea a 0.1 U/kg din
20ml/Kg, reevaluare n caz de or n or pn la rezolvarea cetozei
dup fiecare bolus. hipopotasemie, se Doza se reduce la 0.05 U/kg dac
Diagnostic diferenial adug KCl 7.45% - 10 glicemia scade sub 250 mg/dl
cu alte cauze de oc ml la fiecare flacon a
(ex. septic) 500 ml soluie
EVOLUIE NEFAVORABIL
ADMINISTRAREA DE LICHIDE: Ser fiziologic 0,9%, cantitatea = necesarul lichidian zilnic* + din deficit**,
administrat intravenos cu ritm constant.
Odat cu iniierea insulinei se adaug KCl 7,45%, 20 ml n fiecare flacon a 500 ml de ser fiziologic. n caz de
TRATAMENT
hiperpotasemie, K se adaug n soluia perfuzat dup documentarea prezenei diurezei.

INIIAL
Ritmul de perfuzie nu trebuie s depeasc 2 x ritmul corespunztor necesarului zilnic de lichide.

NU SE ADMINISTREAZ BICARBONAT indiferent de valoarea pH.
ADMINISTRAREA DE INSULIN: se ncepe dup 1-2 ore de la iniierea administrarrii lichidelor, 0.05-0.1
U/Kg/or insulin rapid, n perfuzie endovenoas continu. Se ntrerupe administrarea insulinei folosit ca
tratament de ntreinere, se poate lua n considerare continuarea insulinei LANTUS/LEVEMIR. Se poate administra
pe acelai cateter cu lichidele. 50 U Insulin rapid + 49.5 ml Ser fiziologic = 1U/ml
MINISTERUL SNTII
Algoritm ALGORITM
de evaluare i tratament
DE EVALUARE a copilului
I TRATAMENT cu cetoacidoz
A COPILULUI diabetic
CU CETOACIDOZ
DIABETIC
Glicemia din or n or
Status neurologic din or n or
ECG monitorizare continu unde T nalte n hiperpotasemie, subdenivelare ST i apariia undelor U nalte, n
hipopotasemie
FC,TA monitorizare continu
MONITORIZARE
FR, SpO2 monitorizare continu

Temperatura la 2 ore
Electrolii, Astrup, uree, cetonemie (dac este disponibil) la 2 ore. Pentru prelevarea probelor de snge se
utilizeaz al doilea cateter venos periferic, montat pe un membru diferit fa de cel cu cateterul folosit pentru
tratament
Parametrii calculai:
o GAURA ANIONIC = Na (Cl +HCO3) VN = 12 2 mmol/l. n CAD gaura anionic este, n mod
obinuit, 20-30 mmol/l, o gaur anionic > 35 mmol/l sugereaz acidoz lactic concomitent.
o Na CORECTAT (mEg/L) = Na msurat + 0.016 x (glicemia plasmatic mg/dl 100) n cursul
tratamentului Na msurat va crete lent iar Na corectat va scdea.
o OSMOLARITATEA EFECTIV (TONICITATEA) = 2 x Na plasmatic + glicemia (mg/dl)/18
TERAPIE INTENSIV n CAD SEVER, sau cu INSTABILITATE HEMODINAMIC sau RISC
CRESCUT DE EDEM CEREBRAL
INTERNARE
TERAPIE INTERMEDIAR n CAD MEDIE

SECII DE PEDIATRIE cu posibiliti de monitorizare i personal experimentat, n CAD UOAR
CONSULT DE SPECIALITATE: pediatru cu experien n tratamentul CAD
INSULINA administrare continu 0.05-0.1 U/Kg/or insulin rapid
LICHIDE I ELECTROLII
SER 0.9% n primele 4-6 ore, ulterior tonicitate mai mare de 0.45% + KCl 7,45%, 20 ml n fiecare flacon a 500
ml
Cantitatea de sodiu administrat trebuie s asigure o cretere a valorii Na msurat, n paralel cu scderea
glicemiei. Hipopotasemie ce nu se corecteaz prin administrare parenteral de K se scade ritmul de
administrare a insulinei
Risc de hipercloremie (raport Cl/Na > 0.79). Deficit de baze datorat hipercloremiei = Na Cl - 32
GLICEMIE 250-300 mg/dl SAU GLICEMIA SCADE CU MAI MULT DE 100 mg/dl/or
1. Cetonemie 3 mmol/l sau Gaura Anionic normal (< 14 mmol/l)
CONTINUAREA TRATAMENTULUI
Lichide i.v.: ser 0,9% glucozat 5% + 20 ml KCl 7.45% n fiecare flacon a 500 ml de lichid perfuzat
exemple:
i. 250 ml ser fiziologic + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.45% glucozat 10%
ii. 210 ml ser fiziologic + 40 ml NaCl 5.85% + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.9% glucozat 10%
Insulina se reduce ritmul la 0.05U/kg/or
2. Cetonemie > 3mmol/l sau Gaura Anionic crescut (> 14 mmol/l)
Lichide i.v.: ser 0.9% glucozat 10% + 20 ml KCl 7.45% n fiecare flacon a 500 ml de lichid perfuzat
exemple:
i. 250 ml ser fiziologic + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.45% glucozat 10%
ii. 210 ml ser fiziologic + 40 ml NaCl 5.85% + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.9% glucozat 10%
Insulina continu cu ritm 0.1U/kg/or
Nu se reduce cantitatea de glucoz din lichidul perfuzat indiferent de evoluia glicemiei (se poate crete, la
nevoie).
Valoarea pH i deficitul de baze pot fi influenate de acidoza hipercloremic.
HIPOGLICEMIE
1. Glicemie < 100 mg/dl
Se crete concentraia de glucoz din lichidul perfuzat
Dac persist cetoza/gaura anionic crescut se continu administrarea insulinei cu un ritm de cel
puin 0.05U/kg/or
2. Glicemie < 75mg/dl
Bolus 2 ml/kg de glucoz 10%
Se crete concentraia de glucoz din lichidul perfuzat
Dac persist cetoza/gaura anionic crescut ritmul de administrare a insulinei poate fi redus
temporar (timp de 1 or)
MINISTERUL SNTII
Algoritm de evaluare i tratament a copilului cu cetoacidoz diabetic

ALGORITM DE EVALUARE I TRATAMENT A COPILULUI CU CETOACIDOZ
DIABETIC
Mortalitate 21-24%, RISC CRESCUT copilul < 2 ani, pH < 7.1, hipocapnie discordant fa de acidoz
Manitol 20% 0.5-1 g/kg administrat n 10-15 min, se poate repeta dup 30 min - 2 ore n absena rsunsului
***EDEMUL
CEREBRAL
SAU
NaCl 2.7% sau 3% 2.5-5 ml/kg administrat n 10-15 min
Restricie lichidian la 1/3 din ritmul iniial
Ridicarea capului la 30
CT cranian pentru excluderea altor cauze de degradare neurologic (hemoragii, tromboze)
CLINIC stare general bun, tolereaz lichidele per os
REMISIA
PARACLINIC pH > 7.3, bicarbonat >15 mmol/l, cetonemie < 1 mmol/l sau nchiderea gurii anionice
CAD
Cetonuria poate s persiste

INSULINA administrarea continu se oprete dup iniierea insulinei s.c., n secia de pediatrie, intervalul de
timp depinde de tipul de insulin.
*Necesar lichidian zilnic Primele 10 kg = 100 ml/kg/zi A = ..........Kg x 100 ml/zi

(se calculeaz n funcie de Urmtoarele 10 kg = 50ml/kg/zi B = ..........Kg x 50 ml/zi
greutatea msurat n Pt. fiecare kg peste 20 kg = 20ml/kg/zi C = ..........Kg x 20 ml/zi
momentul diagnosticrii CAD) Total lichide necesare/24 de ore D = A+B+C = ml/zi
Ritm de administrare E = D / 24 = ml/or
Lichide administrate n bolus ......... ml x ............Kg = F= ml
**Deficit lichidian % deshidratare .................x G (Kg) G= ml
5 - 7% n CAD uoar sau ....................x10
moderat Deficit lichidian rezidual H=G-F= ml
7 - 10% n CAD moderat Ritm de administrare I = H / 48 = ml/or
sau sever
RITM TOTAL DE E+I = ml/or

ADMINISTRARE A
LICHIDELOR
*** DIAGNOSTICUL EDEMULUI CEREBRAL

CRITERII DE DIAGNOSTIC CRITERII MAJORE CRITERII MINORE
o Rspuns motor sau verbal o Contien alterat o Vrsturi
anormal la durere
o Scderea frecvenei o Cefalee
o Postur de decorticare sau cardiace cu mai mult de
o Letargie sau somnolen
decerebrare 20 bti/minut, scdere ce
o Paralizii de nervi cranieni (n
nu se datoreaz
mbuntirii statusului
o TA diastolic > 90mmHg
special III, IV, VI) hemodinamic sau o Vrsta < 5 ani
o Pattern respirator anormal somnului
o
Incontinen sfincterian
(evaluare n funcie de
vrst)
DIAGNOSTIC POZITIV = 1 CRITERIU DE DIAGNOSTIC sau 2 CRITERII MAJORE sau 1 CRITERIU MAJOR + 2
CRITERII MINORE (sensibilitate 92%, diagnostic fals pozitiv 4%). Diabetul insipid este semn de herniere cerebral.
INDICATORI PENTRU MONITORIZAREA IMPLEMENTRII ALGORITMULUI

o S-a administrat soluie cristaloid n prima or de tratament?
o S-a temporizat administrarea insulinei iv timp de minimum 1 or?
o S-a administrat K n momentul iniierii insulinei iv?
SURSA = documente medicale
MINISTERUL SNTII
Algoritm ALGORITM
de evaluare i tratament
DE EVALUARE a copilului
I TRATAMENT cu cetoacidoz
A COPILULUI diabetic
CU CETOACIDOZ
DIABETIC
ANEXA 1
FI DE MONITORIZARE PARACLINIC
NUME i PRENUME
NR. FI:
DATA:
GREUTATE:
ORA
LICHIDE
ml/or
INSULIN
U/or
Glicemie
Cetonemie
Na
Cl
Uree/Creatinin
pH
pCO2
HCO3
EB
Na corectat
Osmolaritate
efectiv
Raportul Cl:Na
Gaura anionic
Na CORECTAT = Na msurat + 0.016 x (glicemia plasmatic mg/dl 100)

OSMOLARITATEA EFECTIV (TONICITATEA) = 2 x Na plasmatic + glicemia (mg/dl)/18
GAURA ANIONIC = Na (Cl +HCO3)
MONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI SE FACE UTILIZND FIELE DE MONITORIZARE N

FUNCIE DE VRSTA PACIENILOR
MINISTERUL SNTII
Algoritm deALGORITM DE MANAGEMENT

management n urgen Nal
URGEN AL PACIENTULUI
pacientului PEDIATRIC
pediatric 1
(CU VRSTA DE PESTE 1 LUN) CU STATUS EPILEPTIC
(cu vrsta de peste 1 lun) cu status epileptic
Exist ORICARE dintre criteriile urmtoare?
A. Activitate convulsivant continu cu durata

mai mare de 30 de minute
B. Mai multe episoade convulsive ntre care
contient nu este complet dobndit
DA
STATUS EPILEPTICUS
Evaluare ABCDE:
A Dezobstrucia cii aeriene, aspiraie
B Oxigen n flux mare pe masc cu rezervor 10-15 l/min, monitorizare SpO2

C Monitorizare cardio-respiratorie, pulsuri periferice i centrale, TA, msurare TRC
Stabilire acces venos periferic rapid
D GLICEMIE!
- test rapid dac exist hipoglicemie se administreaz glucoz 0,25 g/kgcorp i.v. (2,5 ml/kgcorp glucoz 10%).
Considerai recoltarea de probe biologice: HLG complet, biochimie (electrolii, calciu, magneziu, enzime hepatice, uree, amoniac, lactat), gaze
sanguine arteriale, hemocultur, markeri boli metabolice
toxicologice
E probe
Monitorizare continu - depresie respiratorie, hipotensiune, aritmii

DA LORAZEPAM (dac este disponibil) - 0,1 mg/kgcorp i.v. (max. 4 mg) n -1 min.

Accesi.v.rapid? SAU
MIDAZOLAM - 0,1 mg/kg i.v. (max. 10 mg)
PRIMA LINIE - PRIMELE 10 MIN.

SAU
DIAZEPAM - 0,3 mg/kgcorp i.v. n peste 2 min. (max. 5 mg sub 5 ani, max. 10 mg peste 5 ani)
NU

DA
Repet medicaia anterioar o singur
ncconvulsioneaz?
datdup5min.
NU
DIAZEPAM - 0,5 mg/kgcorp intrarectal (max. 20 mg)
SAU
MIDAZOLAM - 0,2 mg/kg i.m. (max. 10 mg) Continuai
SAU monitorizarea i
MIDAZOLAM - 0,2 mg/kg intranazal (max. 5 investigareacauzelor
mg/narin, doza total max. 10 mg)

DA Repetaimedicaiaanterioarosingurdatdup5min
SAU
ncconvulsioneaz?
Dacexistabordintravenossetrecelaadministrareai.v. amedicaiei
NU

NU
Continuaimonitorizareaiinvestigareacauzelor

ncconvulsioneaz?

A 2-A LINIE - URMTOARELE 20 MIN.
NU DA FENITOIN 20 mg/kgcorp (max.1000 mg) i.v./i.o. n 20

DA min.
Este prezent accesul i.v.? SAU
FENOBARBITAL (dac este disponibil) 20 mg/kgcorp
Continuai NU (max.1000 mg) i.v./i.o. n 20 min.
monitorizarea
i investigarea
cauzelor
abordul i.o.
Considerai
nc convulsioneaz dup 5 minute?
NU
VALPROAT DE SODIU (DEPAKINE) 20 mg/kgcorp i.v./i.o. DA
doz de ncrcare, apoi PEV continu 1 mg/kgcorp/or sau 24
mg/kgcorp/zi divizat la 8 ore Continuai
monitorizarea
i investigarea
cauzelor
Convulsiile se cupeaz dup 10 min.?
Continuai DA NU
monitorizarea STATUS EPILEPTICUS REFRACTAR
i investigarea
cauzelor
MINISTERUL SNTII

STATUS EPILEPTICUS REFRACTAR 2

IOT CU SECVEN RAPID

DUP 35-45 MIN.

MIDAZOLAM n PEV continu

Bolus iniial de 0,15 mg/kgcorp, apoi PEV continu 2 g/kgcorp/min.
Rata de infuzie se crete treptat cu 2 g/kgcorp/min. la interval de 5 min., n funcie de efect
de 0,15 mg/kgcorp la fiecare cretere a ratei de infuzie
Bolus
Rata maxim de infuzie este de 24 g/kgcorp/min.
Consult Neurologie Pediatric/ATI

Meninerea nivelului seric terapeutic al fenitoinei, fenobarbitalului, valproatului

Se ia n considerare administrarea de
DA thiopental n bolus i PEV continu
Persist convulsiile? 5 mg/kgcorp doz de ncrcare
5-10 mg/kg/corp/or sau n funcie
de efect
NU
DUP 1 OR I 45 MIN.
Fr convulsii 24-48 de ore
Se reduce PEV continu cu midazolam Persist convulsiile?
cu 1 g/kgcorp/min. la 15 min.
NU DA

Tratament
DA Se reintroduce PEV continu cu NU individualizat dup
Recurena convulsiilor? midazolam pentru nc 24-48 de ore consult Neurologie
Pediatric/ATI
NU

Se reduce n continuare PEV continu cu Reducerea dozelor medicaiei
midazolam cu 1 g/kgcorp/min. la 15 administrate n PEV continu
min. Meninerea nivelului seric terapeutic

Meninerea nivelului seric terapeutic al al fenitoinei
fenitoinei, fenobarbitalului, valproatului

MINISTERUL SNTII
Algoritm BRADICARDIE
Algoritm Bradicardie
Evaluai utiliznd algoritmul ABCDE
Administrai oxigen dac este necesar i obinei acces venos
Monitorizai ECG, TA, SpO2, ECG n 12 derivaii
Identificai i tratai cauzele reversibile (ex: diselectrolitemii)
Evaluai prezena semnelor adverse

1. oc 3. Ischemie miocardic
2. Sincop 4. Insuficien cardiac
Da Nu
a
Atropin
500 mcg
IV
Da
Rspuns Risc de asistol?
satisfctor?
Asistol recent
Nu
Bloc AV Mobitz II
Msuri intermediare: Bloc AV complet cu
Da
Atropin 500 mcg IV repetat pna
complexe QRS largi
la o doz maxim de 3 mg Pauz ventricular > 3 s
Isoprenalin 5mcg min IV
Adrenalin 2-10 mcg min IV
Medicaie alternativ Nu
Sau
Pacing transcutanat
Solicitai ajutorul unui expert Observai
Pregtii-v pentru pacing transvenos
Medicaia alternativ include:
Aminofilin, Dopamin, Glucagon (n cazul supradozajului cu beta-blocante sau blocante ale

canalelor de Ca)
Glicopyrolatul poate fi utilizat ca alternativ la atropin
Acest material a fost realizat

tradus inmultiplicat proiectului mbuntirea
n cadrulmbuntirea
cadrul proiectului calitii
calitii serviciilor serviciilor
spitaliceti spitaliceti i prespitaliceti
i prespitaliceti de medicin dedeurgen
medicin dedezvoltarea
prin urgen prin i
dezvoltarea
implementarea i implementarea
unui program de unui program
formare, de formare,
proiect proiect
co-finanat co-finanat
printr-un grantprintr-un
din parteagrant din prin
Elveiei partea Elveiei prin
intermediul intermediul
Contribuiei Contribuiei
Elveiene pentruElveiene
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
extins. Proiectul extins. Proiectul
s-a derulat s-a derulat
n baza n baza Acordului-cadru
Acordului-cadru ntre Consiliul
ntre Consiliul Federal Federal
Elveian, Elveian,
reprezentat reprezentat
prin prin Agenia
Agenia Elveian Elveian de
de Dezvoltare i
Dezvoltare
Cooperare i i Guvernul
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
prin Ministerulprin Ministerul
Finanelor Finanelor
Publice Publice Sntii,
i Ministerul i Ministerul Sntii,
fiind fiind implementat
implementat de ctre
de ctre Centrul Centrul
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
Sntate de Sntate (CPSS),
n calitate de n calitate
Agenie de Agenie executiv.
executiv.
i
pentru
Evaluati pacientul pe baza algoritmului ABCDE
Sntate
Administrai oxigen
Dezvoltare
Europeana
dezvoltarea
Obtinei acces IV
Cooperare i

implementarea
Monitorizare ECG, TA, SpO2, ECG 12 derivaii
Uniunea
Servicii(CPSS),
Identificai i tratai cauzele reversibile (ex. dezechilibre electrolitice)
extins.
de Sntate
i Guvernul
MINISTERUL SNTII
n calitate
Cardioversie
Europeana
Evaluai prezena semnelor adverse
Proiectul
(CPSS),
i implementarea
Pn la 3 ocuri Instabil
de n
1. oc 3. Ischemie miocardic
unui program de
electrice
CooperareRomniei,
unui
2. Sincop 4. Insuficien cardiac
i Guvernul
extins.
prin
Agenie
calitate
s-a derulat
tradus inmultiplicat
formare,
program
Proiectul
QRS larg > 0,12s QRS ngust < 0,12s
Romniei,
executiv.
Ministerul
Stabil
n baza
cadrul proiectului
proiect
Amiodarona 300 mg IV
prin
n 10- 20 min. i repet ocul
electric;
s-a derulat
de formare,
Apoi Amiodarona 900 mg n
Finanelor
24 ore
de Agenie executiv.
co-finanat
Ministerul
proiect
n cadrulmbuntirea
Acordului-cadru
Publice
Ritm Ritm
regulat? regulat?
printr-un
Finanelor
co-finanat
proiectului mbuntirea
i Ministerul
Regulat
n baza Acordului-cadru
Neregulat Regulat Neregulat
calitii serviciilor
calitii
grantprintr-un
ntre Consiliul Federal
Publice Sntii,
din parteagrant
i Ministerul
spitaliceti
Solicitai ajutor
fiind
Elveiei
ntre Consiliul
serviciilor
de specialitate! Manevre vagale Probabil fibrilaie atrial
Elveian,
Adenozin 6 mg IV bolus; Controlul frecvenei cardiace:
din prin
n caz de insucces 12 mg bolus;
Sntii,
partea
Administrai betablocante sau
Federal
n caz de insucces nca 12 mg Diltiazem pt. controlul frecvenei cardiace
implementat
bolus. Digoxin sau Amiodaron n caz de
i prespitaliceti
Tahicardie Ventricular Monitorizare ECG continu
reprezentat
Posibil: insuficien cardiac
intermediul
Elveian,
FiA cu bloc de ramur (sau ritm neidentificat)
Anticoagulante dac durata > 48 ore
prin
Amiodarona 300 mg IV n
Elveiei prin
tratai ca o tahicardie cu
complex ngust 20-60 min;
fiind implementat
TV polimorf apoi 900 mg n 24 ore Ritm
spitaliceti i prespitaliceti
Nu
de ctre Centrul
sinusal? Solicitai ajutor
reprezentat
Contribuiei
(ex.torsada varfurilor -
magneziu 2 g in 10 min.) TPSV deja confirmat cu bloc de specialitate!
intermediul
de ctre
de ramur asociat:
pentru
Da
de medicin dedeurgen
Adenozina (similar TPSV)
Agenia Elveian
Probabil TPSV cu mecanism de
Elveiene
medicin
Centrul
prin
reintrare:
prin Agenia
Politici
nregistai ECG 12 derivaii n ritm Posibil flutter atrial
Contribuiei
sinusal Controlul frecvenei cardiace
pentru
n caz de recuren, administrai din (ex.betablocant)
nou adenozin i considerai profilaxia
i Servicii
de Dezvoltare
dedezvoltarea
antiaritmic
Politici
Elveian de
pentruElveiene
urgen prin
de
i
Uniunea
i
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
Suport Vital Avansat
Incontient i nu
respir normal?
Chemai echipa de resuscitate
RCP 30:2
Ataai defibrilator/monitor
Minimalizai ntreruperile
Evaluai ritmul cardiac
Ritm ocabil Ritm Neocabil

(FV, TV fr puls) (AEP, Asistol)
1 oc Rentoarcerea
Minimalizai circulaiei
ntreruperile spontane
Imediat reluai RCP TERAPIA IMEDIAT Imediat reluai RCP

pentru 2 minute POSTRESUCITARE pentru 2 minute
Minimalizai ntreruperile n Utilizai abordarea ABCDE Minimalizai ntreruperile
n
SaO2 94-98 %
n Normalizarea PaCO2
n ECG 12 derivaii
n Tratai cauzele favorizante
n Managementul temperaturii
n cursul RCP TRATAI CAUZELE REVERSIBILE

n Asigurati compresii toracice eficiente Hipoxia Tromboz coronar sau pulmonar
n Minimalizai ntreruperile compresiilor toracice Hipovolemia Pneumotorax sufocant
Hipo-/hiperpotasemia/metabolice Tamponada cardiac
n Administrai oxigen
Hipotermia/hipertermia Toxice
n Utilizai capnografia
n Compresii toracice continue dup asigurarea
cilor aeriene CONSIDERAI
n Acces vascular (intravenos sau intraosos) n Examinri ecografice
n Administrai adrenalina la fiecare 3-5 min n Compresii toracice mecanice pentru facilitarea transferului/tratamentului
n Administrai amiodarona dup al treilea oc n Angiografia coronariana si interventia coronariana percutanata
n RCP Extracorporeal
www.erc.edu | info@erc.edu
Publicat Octombrie 2015 de Consiliul European de Resuscitare, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgia
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
Suport Vital Nou-Nscut
(Consiliere prenatal)
Team briefing i verificare echipamente
Naterea
Uscai copilul
Meninei temperatura normal
Pornii cronometrul sau notai ora
Evaluai(tonusul),respiraia i frecvena cardiac
Dac prezint gasping sau nu

respir: Deschidei calea aerian
Administrai 5 ventilaii
Considerai monitorizarea SpO2 ECG
Reevaluai
Dac frecvena cardiac nu crete 60 s
Meninei temperatura
urmrii micrile toracelui
Dac toracele este imobil: Valori acceptabile Punei-v

Repoziionai capul SpO2 pre-ductal ntrebarea
Luai n considerare efectuarea managementului 2 min 60 % n tot
ci aeriene n echip i efectuarea altor manevre
3 min 70 % timpul
la nivelul cilor aeriene
Repetai ventilaiile 4 min 80 %
Monitorizare SpO2 ECG 5 min 85 %
acesta:
Urmrii dac exist un rspuns 10 min 90 % Am nevoie
de ajutor?
Dac frecvena cardiac nu crete

urmrii micrile toracelui
Cnd toracele se mic:

(Ghidat de pulsoximetrie dac este
Dac frecvena cardiac este

nedetectabil
Cretei oxigenarea
sau foarte sczut (< 60 min-1)

disponibil)
ncepei compresiile toracice

Coordonai compresiile cu ventilaiile (3:1)
Reevaluai frecvena cardiac la 30 sec.

Dac frecvena cardiac este nedetectabil
sau foarte sczut (<60 min)
avei in vedere accesul venos i
administrare de medicamente
Discutai cu prinii i debriefing cu echipa
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_NLS_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL Suport Vital de Baz i
Defibrilarea automat
extern (AED)
Incontient i nu
respir normal
Anunai serviciile de urgen
Efectuai 30 de compresii
Administrai 2 respiraii
Continuai RCP 30:2
De ndat ce avei un AED,

pornii-l i urmai
instruciunile acestuia
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_BLS_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION Suport Vital de Baz, cu
utilizarea unui Defibrilator
COUNCIL
Automat Extern (AED)

Scuturai uor de umeri
Verificai starea de contien

ntrebai "V simii bine?
Deschidei calea aerian i verificai

Dac nu rspunde

prezena respiraiei
Dac este incontient

Dac respir normal
i nu respir normal
Asezai n poziie lateral de siguran

Sunai la 112, trimitei pe cineva s aduc un AED
Sunai la 112
Verificai n continuare prezena respiraiilor
Plasai minile n centrul toracelui

ncepei compresiunile Efectuai 30 de compresiuni toracice:
- Apsai cu fermitate, cel puin 5 cm dar nu mai
toracice imediat mult de 6 cm adncime
- Apsai cu o frecven de cel puin 100/min
dar nu mai mult de 120/min
Dac suntei antrenat i avei cum, combinai
ventilaiile cu compresiile, dac nu, efectuai doar
compresii toracice
- Acoperii gura victimei cu buzele
- Insuflai constant pn se ridic toracele
- Administrai urmtoarea ventilaie cnd
toracele coboar
Continuai resuscitarea: 30 de compresii i 2
ventilaii
Urmai indicaiile vizuale/verbale

n momentul n care AED este

Ataai un electrod dedesubtul subsoarei stngi
disponibil, pornii-l i ataai electrozii Ataai cellat electrod sub clavicula dreapt,
lng stern
Dac sunt mai muli salvatori, nu ntrerupei
manevrele de resuscitare
Nu atingei pacientul i administrai ocul

Dac se indic oc

Continuai resuscitarea
Urmai instruciunile AED
Continuai manevrele de resuscitare pn cnd victima i revine i ncepe s respire normal
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_BLS_AutomatedExternalDefibrillator_Algorithm_ROM_20151001

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
Suport Vital de Baz Pediatric
Incontient?
Strigai dup ajutor
Deschidei calea aerian
Nu respir normal?
5 respiraii salvatoare
Nu sunt prezente
semne de via?
15 compresii toracice
2 respiraii salvatoare
15 compresii toracice
Sunai la 112 dup

un minut de
resuscitare!
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_PAEDS_BLS_ Algorithm_ROM_20151014

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
Suport Vital Avansat Pediatric
Incontient?
Nu respir sau prezint gasping
Chemai echipa de resuscitate

(1 min. RCP iniial, dac suntei singur)
RCP (5 ventilaii iniial, apoi 15:2)
Ataai defibrilator/monitor
Minimalizai ntreruperile
Evaluai ritmul cardiac
Ritm ocabil Ritm Neocabil

(FV, TV fr puls) (AEP, Asistol)
Rentoarcerea
1 oc 4J/Kg circulaiei
spontane
Imediat reluai RCP TERAPIA IMEDIAT Imediat reluai RCP

pentru 2 minute POSTRESUCITARE pentru 2 minute
Minimalizai ntreruperile n Utilizai abordarea ABCDE Minimalizai ntreruperile
n al 3-lea i al 5-lea ciclu n
Oxigenare i
considerai adm.
ventilaie controlate
amiodaronei n caz de
FV, TV fr puls
n Investigaii
refractare la defibrilare
n Tratai cauzele favorizante
n Managementul temperaturii
n cursul RCP
CAUZE REVERSIBILE
* Asigurai compresii toracice eficiente
* Planificai nainte de a ntrerupe RCP Hipoxia
* Administrai oxigen Hipovolemia
* Acces vascular (intravenos sau intraosos) Hipo-/hiperpotasemia/metabolice
* Administrai adrenalin la fiecare 3-5 min Hipotermia
* Considerai managementul avansat al Tromboz coronar sau pulmonar
cii aeriene i utilizai capnografia Pneumotorax sufocant
* Compresii toracice continue dup Tamponada cardiac
asigurarea cilor aeriene Toxice/Dezechilibre terapetice
* Corectai cauzele reversibile
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_ALS_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
Anafilaxia
Reacie anafilactic?
Evaluai utiliznd algoritmul ABCDE
Diagnostic cutai:
n Debutul acut al bolii
n Situaii amenintoare de via la nivelul cilor
aeriene (A), respiraiei (B) i/sau circulaiei(C)1
n Modificrile caracteristice tegumentare
n Strigai dup ajutor

n ntindei pacientul, cu picioarele ridicate (dac
funcia respiratorie permite acest lucru)
Adrenalin2
Dac echipamentul medical i calificarea permit:

n Asigurai calea aerian Monitorizare:
n Oxigen cu debit mare n Puls-oximetrie
n ncrcare cu fluide3 n ECG
n Clorfenamin4 n Tensiunea arterial
n Hidrocortizon5
1.
Situaii amenintoare de via:
A-Calea aerian: edem, stridor, rgueal
B-Respiraiei: tahipnee, wheezing, oboseal, cianoza, SpO2<92 %, confuzie
C-Circulaie: tegumente palide, umede i reci, hipotensiune arterial, slbiciune, obnubilare/com
2.
Adrenalina (administrat IM daca nu exist experien cu adrenalina iv) ncrcare cu fluide (cristaloide):
3.
Doza de adrenalina IM 1:1000 (repetai dup 5 min dac nu exist raspuns) Adult 500 - 1000 mL
n Adult 500 mcg IM (0.5 mL) Copil 20 mL/kg
n Copil peste 12 ani 500 mcg IM (0.5 mL)
n Copil 6-12 ani 300 mcg IM (0.3 mL) Oprii administrarea de coloid iv dac
n Copil sub 6 ani 150 mcg IM (0.15 mL)
aceasta ar putea fi cauza anafilaxiei
Adrenalina IV trebuie administrat doar de catre specialiti
experimentai. Titrare: Aduli 50 mcg; Copii1 mcg/kg
4.
Clorfenamin 5.
Hidrocortizon
(IM sau lent IV) (IM sau lent IV)
Adult sau copil peste 12 ani 10 mg 200 mg
Copil 6 - 12 ani 5 mg 100 mg
Copil 6 luni- 6 ani 2.5 mg 50 mg
Copil sub 6 luni 250 mcg/kg 25 mg
Copyright: Consiliul European de Resuscitare - Reproduced with permission from Elsevier Ireland Ltd.- license number 3674081014315
Product reference: Poster_SpecCircs_Anaphylaxis_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION Accidente de avalan
COUNCIL
Evaluai pacientul la extragerea din zpad
DA Nu ncepei
Leziuni letale sau corpul
este ingheat RCP
NU
60 min
Durata ngroprii sub zpad ( 30C) Aplicai
(temperatura central)1 algoritmul ALS2
> 60 min (< 30C)

DA
Renclzire minim
Semne de via?3
invaziv4
NU
ncepei RCP5 FV/TVfp/AEP

Monitorizare ECG
DA
Asistola sau
INCERT
Evaluai Spital cu
Ci aeriene permeabile
potasiul seric6 ECLS
NU
> 8 mmol/L
Considerai oprirea RCP
1. Temperatura central poate fi utilizat ca substitut atunci cnd nu se cunoate durata ngroprii sub zpad
2. Transportai pacienii cu leziuni sau complicaii poteniale (ex. edem pulmonar) la cel mai apropiat spital
3. Verificai prezena respiraiilor spontane i a pulsului pn la 1 minut
4. Transportai pacienii instabili hemodinamic sau cu temperatura central < 28 C la un spital cu ECLS (extracorporeal life support)
5. Nu ncepei RCP dac riscul pentru echipa de salvare este foarte ridicat
6. Leziunile de strivire i medicaia (blocante neuromusculare depolarizante) pot crete potasiul seric
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_SpecCircs_ AvalancheAccident_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION Hiperpotasemia
COUNCIL
n Evaluai utiliznd abordarea ABCDE

n ECG 12 derivaii i monitorizarea ritmului cardiac dac potasiul seric (K+) 6.5 mmol/L
n Excludei o fals hiperpotasemie
n Administrai tratament empiric antiaritmic dac suspectai hiperpotasemie
UOAR MODERAT SEVER

K+ 5.5 - 5.9 mmol/L K+ 6.0 - 6.4 mmol/L K+ 6.5 mmol/L
Considerai cauza i evaluai Tratament ghidat de Indicaie pentru
oportunitatea administrrii aspectul clinic, ECG i rata tratament de urgen
tratamentului de cretere a potasemiei
Apelai la experi
Modificri ECG?
n Unde T nalte n QRS lrgit n Bradicardie
n Unde P aplatizate n Unde n TV
sau absente sinusoidale
NU DA
Protejai Calciu IV
cordul 10 mL 10 % clorur de calciu, IV
SAU 30 mL 10 % gluconat de calciu IV
n Utilizai vene de calibru mare, adm. n 5-10 min
n Repetai ECG
n Luai n calcul repetarea dozelor, dup 5 min,
dac modificrile ECG persist
Perfuzie IV Insulinglucoz
Glucoz (25 g) cu 10 uniti de insulin n 15 min, IV
25 g glucoz = 50 mL 50 % glucoz SAU 125 mL 20 % glucoz
Introducei Risc de hipoglicemie
K+
intracelular
Salbutamol 10-20 mg nebulizat
Luai n calcul Luai n calcul dializa

calcium resonium
Eliminai 15 g x 4/zi p.o. sau Apelai la experi
K+ din 30 g x 2/zi intrarectal
organism
Monitorizai Monitorizai potasiul seric i glicemia

K+ 6.5 mmol/L, dup
K+ i administrarea terapiei
glicemia
Evaluai cauzele hiperpotasemiei

Prevenie i prevenii recurenele
Copyright: Consiliul European de Resuscitare - Reproduced with permission from Renal Association and Resuscitation Council (UK)
Product reference: Poster_SpecCircs_Hyperkalaemia_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION Stopul Cardiac post-Traumatic
COUNCIL
Pacient traumatizat
Stop cardiac /
Pacient critic?
Evaluai cauzele Algoritmul

non-traumatice Probabile
ALS
Hipoxia Puin probabile

Pneumotorax sub Tensiune
Abordai simultan cauzele reversibile
Continuai ALS
ncepei /
Tamponada cardiac
Hipovolemia
1. Controlul hemoragiilor cataclismice

2. Controlul cailor aeriene i eficientizarea oxigenrii
Timpul scurs
3. Decompresia toracic bilateral
< 10 min de la
4. Tratai tamponada cardiac debutul SCR?
5. Hemostaz chirurgical sau
Expertiz?
comprimarea aortei proximale?
Echipament?
6. Protocol de administrare masiv de snge i fluide
Environment (mediu)?
Luai n calcul
Luai n calcul Rentoarcerea
NU efectuarea de urgen
oprirea RCP circulaiei spontane?
a toracotomiei de
resuscitare
DA
Pre-spital:
n Efectuati doar intervenii salvatoare de via
n Transport imediat la cel mai apropiat spital
n spital:
n Resucitare i stabilizarea leziunilor
n Hemostaz definitiv
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_SpecCircs_TraumaticCardiacArrest_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.
MINISTERUL SNTII
EUROPEAN
RESUSCITATION necul
COUNCIL
Incontient i nu
respir normal?
Strigai dup ajutor i anunai

serviciile medicale de urgen
Deschidei calea aerian
Administrai 5 respiraii/ventilaii
administrai oxigen dac este posibil
Semne de via?
ncepei RCP 30:2
Ataai AED i urmai

instruciunile
Copyright: Consiliul European de Resuscitare Product reference: Poster_SpecCircs_ Drowing_Algorithm_ROM_20150930

n cadrulmbuntirea
prin urgen prin i
dezvoltarea
proiect proiect
Uniunea
pentru Uniunea
Europeana Europeana
Elveian, Elveian,
prin prin Agenia
de Dezvoltare i
Dezvoltare
CooperareRomniei,
i Guvernul Romniei,
Finanelor Finanelor
implementat de ctre
pentru pentru
Politici Politici
i Servicii de
i Servicii(CPSS),
executiv.

Limbă

Algoritmi ER

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Algoritmi ER

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII

Algoritm de management al pacientului cu STEMI

Centru cu posibilitati de a ngioplastie (PCI) primar?

Algoritm de management al pacientului cu accident vascular cerebral ischemic

Glicemie >400 mg/dl Glicemia < 50 mg/dl

Glicemia 50 and < 400

Dac TA>180/110 controlul HTA *

Da Pacientul nu este candidat pentru

Internai pacientul ntr-o unitate

Internare n unitatea adecvat

Analize pentru toi pacientii cu AVC N ZONA DE TRATAMENT

TRATAMENTUL HTA ]N CAZUL PACIENTULUI CARE

*dac este disponibl

Algoritm de management al pacientului cefalee n serviciul de urgen

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU CEFALEE N SERVICIUL DE URGEN

Anamnez i examen clinic

DA v NU Examen neurologic normal i

Consult neurochirurgical Leziuni cerebrale sau hemoragie pe CT?

Algoritm de managementul copiilor cu febr i vrsta sub 3 ani

Algoritm de management al pacientului cu suspiciune clinic de TEP

Algoritm figura 2 Algoritm figura 3

Algoritm de management al pacientului stabil hemodinamic cu suspiciune de TEP

Factori de risc pentru TEP

Probabilitate pre-test Probabilitate

Contraindicaii ale tratamentului anticoagulant: Ecografie cu compresie

Algoritm de management al pacientului instabil hemodinamic cu suspiciune de TEP

Algoritm de management al pacietului instabil hemodinamic cu suspiciune de TEP

Contraindicaiile tratamentului trombolitic: a

Algoritm Status Mental Alterat Nontraumatic

Monitorizatifunctiile vitale:TA,Fc,FR,ToC Supradozajde

Managementul n urgenDIGESTIVE SUPERIOARE

1. Se recomanda ca pacientii cu suspiciune de HDS de cauza

2. Pacientilor prezentati cu HDS, cu antecedente de ciroza

3. Dupa tratamentul endoscopic al pacientilor cu HDS variceala,

4. Pacientii cu HDS cu sangerare activa si coagulopatie (INR >1,5

5. EDS este prima linie de tratament in cazul pacientilor cu HDS.

6. TERLIPRESINA ar trebui administrata anterior confirmarii EDS

7. Autorii sugereaza ca pentru pacientii cu suspiciune de HDS,

8. Pacientii cu HDS si trombocitopenie severa (sub 50.000) ar

9. Pentru majoritatea pacientilor cu HDS masiva, fara

Tratamentul cu IPP pre-endoscopic:

Ex: Omeprazol / Pantoprazol: 80mg bolus IV urmat de

Antibioterapia in UPU a pacientilor cu ciroza hepatica prezentati pt

Ex: Norfloxacin: 400 mg x 2/zi 7 zile

Tratamentul vasoactiv dupa tratamentul endoscopic al HDS de cauza

Somatostatina: 250 ug n bolus i.v. urmat de o

Terlipresina administrata pacientilor cu suspiciune de HDS de cauza

Terlipresina: 1-2 mg iv repetata la 4 si 8 ore dupa

Algoritm de conduit diagnostic i terapeutic

ntotdeauna avei n vedere Pacient cu simptome sugestive de n caz c nu suntei siguri de

SABA inhalator 9 SABA 5 mg prin nebulizare 9 Admininistrai SABA 5 mg 9

Prednison oral 40-50 mg PaCO2 35 mmHg

Externare la domiciliu cu recomandri: 16

SABA - simpatomimetice cu durat scurt de aciune ( Salbutamol)

Clasificarea exacerbrilor acute de astm la aduli dup nivelul de severitate:

SABA - simpatomimetice cu durat scurt de aciune ( Salbutamol)

Algoritm de conduit diagnostic i terapeutic

ntotdeauna avei n vedere Dispnee agravat?

Anamnez, evaluare clinic, Stop respirator iminent ?

Clasificarea severitii exacerbrii BPOC