CKD Epi

Manejo de los diferentes estadios
de la enfermedad
renal crnica por el Mdico de
Familia.
Carlos Sanchis Domnech.
Mdico de familia. CS Algemes.
Grupo de Trabajo
ECV de la SVMFiC
Documento de consenso sobre la
Enfermedad Renal Crnica
2012
DEFINICIN DE ERC
Como la presencia durante al menos TRES
MESES de:
FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
o lesin renal (definida por la presencia de
anormalidades estructurales o funcionales
del rin,que puedan provocar
potencialmente un descenso del FG).
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crnica 2012.

SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
CRIBADO DE ERC
Prioritariamente la mayora de las guas

recomiendan la deteccin de ERC en pacientes
con HTA, DM tipo 2 o enfermedad
cardiovascular establecida.

CRIBADO DE ERC
Personas mayores de 60 aos
Obesidad (ndice de Masa Corporal IMC- > 30 kg/m2)
DM tipo 1 con ms de 5 aos de evolucin.
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o
con enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal,
sndrome de Alport, etc.) o con asociacin familiar
(glomerulonefritis, nefropatas intersticiales).
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Pacientes en tratamiento prolongado con frmacos nefrotxicos.
Sujetos con otros factores de riesgo de ECV (hiperlipidemia,
obesidad, sndrome metablico, fumadores).
Antecedentes de insuficiencia renal aguda.
Pacientes con infecciones crnicas, enfermedades autoinmunes
y neoplasias.
SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED, SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
Diagnstico de ERC
Estimacin del FG
Actualmente distintas guas de la Sociedad
Espaola de Nefrologa y la Sociedad Espaola de
Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEN-
SEQC) recomiendan la estimacin del FG
mediante ecuaciones obtenidas a partir de la
medida de la concentracin de creatinina srica, la
edad, el sexo y la etnia.
Actualidad las ms utilizadas son las derivadas del
estudio Modification of Diet in Renal Disease
MDRD-4 o MDRD-IDMS,
CKD-EPI
En el ao 2009, el grupo Chronic Kidney

Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI).
Esta ecuacin, conocida como CKD-EPI, es
recomendada por las nuevas guas KDIGO
2012 dado que presenta una mejor exactitud
que MDRD.

ECUACIONES A UTILIZAR PARA MTODOS DE
MEDIDA DE CREATININA CON TRAZABILIDAD A
IDMS (ESTANDARIZADOS)

ECUACIONES A UTILIZAR PARA MTODOS
DE MEDIDA DE CREATININA CON
TRAZABILIDAD A
IDMS (NO ESTANDARIZADOS)
El uso de la ecuacin de Cockcroft-Gault (C-G), debera desaconsejarse.

Dicha ecuacin no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidos
por los procedimientos actuales.

Cundo el uso de ecuaciones para
estimar el FG es inadecuado?
Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.
Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,
suplementos de creatinina o reatina) o con malnutricin.
Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, prdida
de masa muscular, enfermedades musculares o parlisis).
Edad < 18 aos.
Enfermedad heptica grave, edema generalizado o ascitis.
Mujeres embarazadas.
Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la
funcin renal en pacientes con ERC.
Estudio de potenciales donantes de rin.
Ajuste de dosis de frmacos de elevada toxicidad y de eliminacin
renal, como, por ejemplo, aminoglicsidos y quimioterpicos.

Evaluacin de la lesin renal.
Albuminuria.
Alteraciones en el sedimento urinario.
Imgenes radiolgicas patolgicas.
Alteraciones histolgicas.

Albuminuria.
En la actualidad, varias guas recomiendan la
medicin del cociente A/CR en orina,
preferentemente en la primera orina de la maana.
El cociente A/CR es un marcador ms sensible que
la proteinuria en el contexto de ERC secundaria a
DM, HTA o enfermedad glomerular, que son las
causas ms frecuentes de ERC en el adulto.

Albuminuria.
TCNICA NORMAL MICROALBUMINURIA PROTEINURIA
ALBMINA/ < 30 mg/g 30-299 mg/g >300 mg/g EE.UU

CREATININA g/mg g/mg g/mg
primomatinal <2,5mg/mmol 2,5-25 mg/mmol >25mg/mmol Europa
g/mol
clculo del cociente albmina/creatinina en

primera orina de la maana presenta mejores
correlaciones con la TEA
Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o
leucocituria durante ms de tres meses, una vez se ha descartado
la causa urolgica o la infeccin de orina (incluida la
tuberculosisurinaria), pueden ser indicio de glomerulonefritis,
pielonefritis o nefritis tbulo-intersticiales crnicas.
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado,

aunque en las revisiones mdicas de empresa o en anlisis
rutinarios suele realizarse.

Imgenes radiolgicas patolgica.
La ecografa renal permite en primer lugar descartar la
presencia de patologa obstructiva de la va urinaria, pero
tambin identificar anormalidades estructurales que
indican la presencia de dao renal, como puede ser la
disminucin del grosor parenquimatoso, cicatrices
corticales, un aumento difuso de ecogenicidad, o hallazgos
ms especficos como quistes mltiples pueden llevar al
diagnstico de poliquistosis renal.
Slo deben realizarse estudios por la imagen en pacientes
con ERC o en las personas que tienen antecedentes
familiares o situacin de riesgo de desarrollarla, en
varones mayores de 60 aos con ERC de reciente
diagnstico para descartar patologa obstructiva.
Alteraciones histolgicas
.
La biopsia renal proporciona el diagnstico

directo, anatmico y patolgico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades
glomerulares, tbulo-intersticiales, vasculares y
enfermedades sistmicas con afectacin renal.

Nueva clasificacin de la ERC
CATEGORIAS POR FG

Aclaraciones a la clasificacin por FG
Confirmacin de las alteraciones en un perodo de al

menos 3 meses (para distinguir de problemas renales
agudos).
En el caso de FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2, sin la
presencia de lesin renal (sin albuminuria/proteinuria
elevada y con sedimento e imagen renal normales) se habla
de FG disminuido sin ERC (una situacin frecuente en las
personas mayores). Estos pacientes no deben ser sometidos
a ninguna intervencin especfica.
Los estadios 3-5 son los que se conocan habitualmente
como insuficiencia renal crnica.

Aclaraciones a la clasificacin por FG
El estadio 5 o la inclusin en un programa de dilisis o
necesidad de tratamiento sustitutivo se ha usado tambin
previamente el trmino de fracaso renal.
Un FG < 60 ml/min/1,73 m2 confirmado en un intervalo
de tiempo mnimo de 3 meses, con o sin lesin renal, es
siempre diagnstico de ERC especialmente si hay factores
de riesgo de enfermedad renal (y se han descartado
frmacos o factores agudos que pueden inducir a una
disminucin transitoria del FG).
Las personas en programa de dilisis se engloban en el
estadio 5D. En las personas trasplantadas renales, por
definicin afectas de ERC, se utilizan los estadios 1T, 2T,
3T, 4T y 5T.

Clasificacin de riesgos relativos
segn FG y albuminuria.

Progresin ERC
Tasa de progresin renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73
m2/ao a partir de los 40 aos.
Se puede considerar que un paciente presenta progresin
renal: Descenso del FG > 5 ml/min/1,73 m2/ao o > 10
ml/min/1,73 m2 en 5 aos52.
Se deber definir la progresin en base a dos vertientes:
Progresin a una categora superior o ms grave
deterioro de la funcin renal (estadio1-5) o de
albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g).
Porcentaje de cambio respecto a la situacin basal (>
25 % de deterioro en el FG) o ms del 50 % de incremento
en el cociente albmina/creatinina.

Factores predictres de la
progresin ERC
Proteinuria.
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
Tabaquismo
Obesidad
Raza negra o asitica
Tratamiento crnico con AINE.
Obstruccin del tracto urinario.
ERC

ERC
En cada revisin en atencin
primaria se recomienda:
Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el
objetivo de PA < 140/90 mmHg. En presencia de albuminuria (> 30
mg/g), se sugiere un objetivo de presin arterial ms estricto: 130/80
mmHg.
En la mayora de los casos ser necesario asociar 2 frmacos o ms
para alcanzar estos objetivos. En pacientes de edad avanzada esta
medida ser objeto de una prudente y cuidada individualizacin.

ERC
Vigilar presencia de anemia: Si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dL, estimar
remisin o adelantar revisin en Nefrologa para valorar tratamiento con
factores estimulantes de la eritropoyesis.
Revisar la medicacin, ajustando la dosis segn el FG. En ERC 3-5,
evitar la utilizacin de AINEs, antidiabticos orales de eliminacin renal
o a dosis no adecuadas y contrastes yodados.
Revisar hbitos dietticos, orientando al paciente sobre el tipo de
dieta a seguir segn el FG:
ERC 1-3: Slo se recomienda dieta hiposdica en caso de HTA.
ERC 4-5: Recomendaciones dietticas sobre sodio, fsforo y potasio.

ERC
Anlisis de sangre y orina en cada revisin a partir de ERC 3*:
Hemograma.
Concentracin srica de glucosa, creatinina, urea, ion
sodio, ion potasio, calcio, fosfato, albmina y colesterol. FG
estimado mediante una ecuacin.
Cociente albmina/creatinina determinado en la primera
orina de la maana
Sedimento de orina.
*Se procurarn compaginar las extracciones para no repetirlas. Se
proporcionar al paciente un informe o, en su defecto, copia de los
anlisis.

ERC
Determinacin de lesin de orgnica
cardiovascular asintomtica.
Hipertrofia ventricular izquierda: la hipertrofia de ventrculo izquierdo es un factor
independiente de riesgo CV, por lo que su diagnstico mediante la determinacin del
producto electrocardiogrfico de Cornell (> 2440 mm x ms) podra ser til dada su
simplicidad.
Enfermedad vascular perifrica: los pacientes con ERC tienen un riesgo de presentar
enfermedad arterial perifrica que dobla el de la poblacin general, y la existencia de esta
patologa multiplica por seis el riesgo de muerte por enfermedad coronaria.
Un ndice tobillo brazo <0,9 o superior a 1,3 identifica a pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
La arteriosclerosis carotdea es un conocido factor de riesgo CV y un reciente estudio
demuestra que el 62% de los pacientes con ERC presentan engrosamiento de la intima-media
carotdea o placas ateromatosas carotdeas a pesar de tener un riesgo cardiovascular bajo-
intermedio (<5%).

ERC
Prevencin de la nefrotoxicidad.
1. Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos. Especial precaucin

debe tenerse con la asociacin de un diurtico ahorrador de potasio
(espironolactona, amiloride, triamterene, eplerenona) a otro
frmaco que retenga potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores directos
de renina, AINEs, Betabloqueantes). En estos casos la
monitorizacin frecuente del potasio srico es obligada.
2. Evitar el uso de frmacos que producen deplecin brusca de

volumen y que pueden provocar dao tubular sobretodo en
situaciones de deshidratacin, as como aquellos con efecto directo
negativo sobre el tbulo (aminoglucosidos, tacrolimus,
ciclosporina A)
ERC
Prevencin de la nefrotoxicidad.
3. Se debe hacer especial nfasis en evitar el uso innecesario de
AINE, por el riesgo de deterioro de la funcin renal.
4. Ajustar los frmacos al FG, especialmente en el anciano y en el

diabtico. En estos pacientes deben utilizarse con precaucin la
metformina y antidiabticos orales de eliminacin renal, nuevos
anticoagulantes, antibiticos, heparinas y evitarse su uso si FG < 30
ml/min/1,73 m2.
Se puede consultar el listado de frmacos para ajustar dosis en:

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?
name=libro&op=viewCap&idpublica
tion=1&idedition=13&idcapitulo=109.
Actitudes, estilo de vida y
tratamiento.
Ejercicio fsico: Aerbico, 30-60, 4-7 ds a la
semana, caminar, nadar, bicicleta.
Dieta: Hipocalrica en IMC < 27.Reducir
obesidad abdominal: V < 102cm M < 88cm.
Alcohol: < 15g (1 cerveza o un vaso de vino).
Tabaco: Abandono de Tabaco. Estrategias, Aes:
Averiguar, Analizar, Aconsejar, Ayudar y Acordar.
Tto farmacolgico se puede TS con nicotina, ajustar
dosis Vareniciclina y Bupropin.
Actitudes, estilo de vida y
tratamiento.
Tratamiento de la HTA: Objetivo general <
140/90 mmHg. En CA/C >30 mg/g 130/80
mmHg. Doble tripe terapia si es necesario.
Individualizar paciente > 80.
Tratamiento de la DM: Objetivo HbA1c < 7%
Tratamiento segn FG, individualizar ancianos
DM de larga evolucin.
Dislipemia (I,A): Objetivo < 70 mg/dl LDL en
estadio 3 o mayor (IIa, C). Estatinas de
eliminacin heptica.
Algoritmo de derivacin

ERC criterios de derivacin
Segn filtrado glomerular.
Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2,
excepto los pacientes > 80 aos sin progresin renal.
Pacientes > 80 aos y con FGe < 20 ml/min/1,73 m2, si
la situacin general del paciente lo aconseja, se pueden
remitir para una valoracin nefrolgica, y pactar el
tratamiento.
Los pacientes < 70 aos con FGe entre 30-45
ml/min/1,73 m2 deber realizarse una monitorizacin
ms frecuente (cada 3-6 meses) remitindose a
Nefrologa solo en caso de progresin de la albuminuria
en dos controles consecutivos o cociente
albmina/creatinina cercano a 300 mg/g.
ERC criterios de derivacin
Otros motivos.
Segn albuminuria: Cociente albmina/creatinina > 300 mg/g, equivalente a proteinuria >
300 mg/24 horas.
Otros motivos:
Deterioro agudo en la funcin renal (cada del FGe > 25 %) en menos de un mes
descartados factores exgenos (diarrea, vmitos, deplecin por diurticos en tratamiento
con IECAs o
ARA II- o inhibidores directos de la renina).
Pacientes que presenten progresin renal (> 5 ml/min/1.73m2/ao)
ERC e HTA resistente refractaria al tratamiento (> 140/90 mmHg) con tres frmacos a
plena dosis, uno de ellos diurtico.
Alteraciones en la concentracin srica de potasio (> 5,5 mmol/L o < 3,5 mmol/L sin
recibir diurticos).
Anemia: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (ndice de saturacin de
la transferrina -ISAT > 20% y ferritina > 100 ng/mL)
Presencia de signos de alarma*: Presencia de hematuria no urolgica asociada a
proteinuria,
Disminucin del FGe > 25 % en menos de un mes o un incremento de la creatinina
srica >25% en menos de 1 mes, descartados factores exgenos#.
. SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
SEN,
Cuadro de derivacin

GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIN

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Prioritariamente la mayora de las guas

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En el ao 2009, el grupo Chronic Kidney

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El uso de la ecuacin de Cockcroft-Gault (C-G), debera desaconsejarse.

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ALBMINA/ < 30 mg/g 30-299 mg/g >300 mg/g EE.UU

clculo del cociente albmina/creatinina en

El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado,

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La biopsia renal proporciona el diagnstico

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Confirmacin de las alteraciones en un perodo de al

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1. Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos. Especial precaucin

2. Evitar el uso de frmacos que producen deplecin brusca de

4. Ajustar los frmacos al FG, especialmente en el anciano y en el

Se puede consultar el listado de frmacos para ajustar dosis en:

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