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PROTG UNE FOIS REMPLI - B

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RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE


Donnez TOUS les noms en franais et dans votre langue maternelle (c'est--dire en caractres arabes, cyrilliques, chinois, code commercial/tlgraphique chinois, corens ou
japonais). Incluez TOUS les membres de la famille mme s'ils ne vous accompagnent pas. Si vous avez besoin de plus d'espace, photocopiez ce formulaire et joignez-le votre
demande.

REMPLIR L'CRAN ou crire clairement en LETTRES MOULES, l'encre noire.


SECTION A
Date de naissance Adresse actuelle Vous
Lien de parent (Anne/Mois/Jour) (si dcd, donnez la ville, le pays et la date) accompagnera
Nom
VOIR NOTE 1 au Canada?
Pays de naissance Profession actuelle
Oui Non

Demandeur

poux ou
conjoint de fait

Mre

Pre

NOTE 1 : Si vous n'avez pas d'poux ou de conjoint de fait, lisez la dclaration suivante et signez-la.
Je dclare que je n'ai pas d'poux ou de conjoint de fait.
Anne Mois Jour

Signature Date

SECTION B - ENFANTS (Donnez les noms de TOUS vos fils et de TOUTES vos filles, y compris les noms de TOUS les enfants adopts, les beaux-fils et les
belles-filles, peu importe leur ge et leur lieu de rsidence.)
Date de naissance Vous
Adresse actuelle
Lien de parent (Anne/Mois/Jour) accompagnera
Nom Situation familiale
VOIR NOTE 2 au Canada?
Pays de naissance Profession actuelle
Oui Non

NOTE 2 : Si vous n'avez pas d'enfants, lisez la dclaration suivante et signez-la.


Je dclare que je n'ai pas d'enfants naturels ou adopts ou de beaux-enfants. Anne Mois Jour

Date
Signature

SECTION C - DCLARATION
Je dclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, prcis et conformes aux faits. Je comprends galement que ce document, une fois rempli et sign, fait
partie de mon dossier d'immigration et qu'il servira vrifier les informations sur ma famille pour toute demande ultrieure.
Anne Mois Jour

Signature Date

Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des rfugis pour tablir si vous tes admissible au Canada titre
de rsident temporaire. Ils seront verss au fichier de renseignements personnels CIC PPU 055, Fichier des visiteurs. Ils sont protgs et accessibles en vertu de la Loi sur la
protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accs l'information.

(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5707 E)


IMM 5707F (09-2014) F AUSSI DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC : http://www.cic.gc.ca
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INSTRUCTIONS

Qui doit remplir ce formulaire?

Ce formulaire doit tre complt par :


chaque personne ge de 18 ans et plus, ou
un mineur (g de moins de 18 ans) voyageant seul.

SECTION A
Donnez les renseignements personnels au sujet de :
vous-mme;
votre poux ou conjoint de fait, s'il y a lieu;
votre mre;
votre pre.

Incluez : nom complet, date de naissance, pays de naissance, adresse et profession actuelles.
Cochez Oui ou Non pour indiquer si cette personne vous accompagne.
Si une personne est dcde, crivez la ville, le pays et la date du dcs sous Adresse actuelle.
Si une personne ne travaille pas, crivez si elle est retraite, tudiante, etc.
Si une section ne s'applique pas vous, crivez sans objet ou S.O. .

Note : Si vous n'avez ni poux ni conjoint de fait, lisez la Note 1 et signez la dclaration.
SECTION B

Donnez les renseignements personnels au sujet de vos enfants. Il est trs important que vous inscriviez tous vos enfants (mme s'ils sont dj des
rsidents permanents ou des citoyens canadiens). Ceci comprend :
enfants maris,
enfants adopts,
enfants de l'poux ou du conjoint de fait,
un de vos enfants adopts par d'autres,
un de vos enfants confis la garde d'un ex-poux, ex-conjoint de fait ou autre tuteur.

Incluez : nom complet, lien de parent (ex. fils, fille adoptive) date de naissance, pays de naissance, situation familiale (mari, clibataire, veuf, conjoint de
fait, divorc, spar, mariage annul ), adresse et professions actuelles.
Cochez Oui ou Non pour indiquer si cette personne vous accompagne.
Si une personne ne travaille pas, crivez si elle est retraite, tudiante, etc.

Note : Si vous n'avez pas d'enfants, lisez la Note 2 , signez et datez la dclaration.

SECTION C

Signature
Signez et crivez la date dans les espaces fournis cet effet au bas de la page.

Note : En signant, vous dclarez avoir entirement compris les questions poses et avoir fourni des renseignements complets, exacts et factuels. Si vous
omettez de signer le formulaire ou d'y crire la date, celui-ci vous sera retourn.

IMM 5707F (09-2014) F