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Tomo II
Peter Ward Booth
Stephen A.Schendel
Jarg- Erich Hausamen
Traduccin : Dr. D. Meneses.
Va area.
Vascularizacin de los segmentos osteotomizados.
Patrones desfavorables de osteotomas.
Complicaciones neurolgicas.
Infecciones.
Dientes y periodonto.
VA AREA.
Algunos estudios han demostrado una marcada reduccin en la irrigacin de los maxilares
despus de la osteotoma. Sin embargo, normalmente es transitoria y tiene poco efecto
clnico. El compromiso vascular puede ocurrir y afecta los tejidos blandos (pulpa,
periodonto, hueso esponjoso y periostio) y los tejidos duros (hueso y dientes)
La isquemia ligera puede tener efectos periodontales, necrosis pulpar, infeccin y unin
demorada. La isquemia mediana puede llegar a la pseudo-artrosis. La isquema severa
puede provocar perdida de dientes y hueso. Los factores que afectan la vascularizacin
incluyen el diseo de la incisin, la diseccin y retraccin y diseccin de los tejidos
blandos, los cortes de hueso, movilizacin y extensin de los fragmentos.
No es frecuente la necrosis avascular en la osteotoma sagital, sin embargo pueden
producirse cambios indeseables en la forma de la rama mandibular despus de la ciruga y
en parte puede deberse a la irrigacin disminuida .
La irrigacin de la mandbula proviene de la arteria alveolar inferior pero tambin en reas
de inserciones musculares como el masetero, pterigoideo y geniogloso las cuales son ramas
de las arterias maxilares, facial y lingual.
En la osteotoma sagital el despegamiento de msculos y periostio en el segmento proximal
(rama) debe reducirse al mnimo. Cuando el periostio y el msculo masetero permanecen
insertados la vascularizacin del segmento proximal se preserva en su parte lateral, y el
suministro de sangre en la porcin lingual del segmento distal proviene de la insercin del
msculo pterigoideo medial.
La divisin de la cincha pterigoideo maseterina es necesaria para poder movilizar el
segmento distal y evitar la accin de las fuerzas de recidiva y debe siempre hacerse a travs
de los cortes de la osteotoma despus de fracturado el hueso.
Los problemas de isquemia, as como la mala unin, infecciones y necrosis avascular han
sido reportados en la osteotoma vertical, tambin se ha reportado necrosis en la punta del
segmento proximal. Se ha sugerido para reducir su largo cortar el extremo distal (el ms
isqumico) y esto pudiera eliminar la necrosis avascular.
La diseccin de los tejidos blandos debe hacerse al mnimo debido a que una
desperiostizacin amplia en la cortical externa de la rama es inevitable en esta tcnica.
La mentonoplasta tambin puede estar asociada a necrosis avascular y es evitable
manteniendo un generoso pedculo de tejido blando. El periostio debe ser separado por
debajo del tringulo mentoniano, dejando el borde interior y los tejidos linguales insertados
en el segmento movilizado. La combinacin en un solo tiempo de mentonoplasta y
osteotoma en rama tambin reduce potencialmente la perfusin del cuerpo de la mandbula
debido a un excesivo despegamiento de los tejidos bucales lo cual debe ser evitado.
La vascularizacin de la maxila se deriva de los vasos alveolares posterior, medio y
anterior, la arteria infraorbitaria y las arterias palatinas mayores, las arterias nasopalatinas,
las ramas palatinas de la arteria farngea ascendente y los vasos provenientes de la arteria
facial.
A continuacin del down fracture del maxilar la irrigacin proviene de los vasos
palatinos, la arteria alveolar posterior, y las ramas palatinas de la arteria farngea
ascendente y por tanto depende del pedculo de tejidos bucales, paladar blando y los vasos
palatinos.
A pesar de las marcadas reducciones en el flujo sanguneo despus de las osteotomas
maxilares, Bell demostr que son transitorias, an en las segmentaciones mltiples, avance
y divisin intencional de los grandes vasos palatinos. Esto solamente es aplicable cuando
no existe una ciruga previa de paladar fisurado. Otros estudios tambin sugieren que es
aceptable la divisin de los vasos palatinos. Sin embargo ha habido reportes de
desvitalizacin de dientes, problemas periodontales y perdida de segmentos de hueso
despus de la ciruga de la maxila. Estas complicaciones han sido atribuidas a mal diseo
del colgajo, excesiva desperiostizacin, compresin del paquete palatino, cortes
interdentarios inapropiados, ciruga traumtica y compresiones por frulas palatinas.
La expansin transversal y la reposicin superior tienen ms altos ndices de complicacin
que otros movimientos.
Cuando se utiliza la incisin vestibular en forma de herradura, debe hacerse alta en el
vestbulo para mantener el colgajo gingival insertado en el plano inferior. La incisin des
peristio debe hacerse a un nivel ms bajo que la incisin mucosa para evitar el prolapso de
la bolsa adiposa.
Si la incisin es muy baja y desciende en su parte posterior puede ocurrir escape de la bolsa
adiposa en la regin de la tuberosidad.
Lanigan ha hecho un nmero de recomendaciones para diminuir el riesgo de compromiso
vascular: el desimpactador de Rowe no debe usarse en el down fracture debido a que
puede traumatizar la mucosa palatina; deben conservarse los vasos palatinos si es posible
especialmente en las segmentarias. Sin embargo pueden dividirse si es necesario; la
segmentalizacin debe evitarse si es posible, pero en caso necesario debe disminuirse al
mnimo. La expansin transversal debe evitarse minimizarse, si es necesario hacerlo debe
ser a travs de un corte seo en forma e herradura en la unin palatovestibular y no a
travs de cortes en la lnea media .
Durante la movilizacin de los segmentos, el mucoperiostio palatino debe ser disecado a
travs del corte seo del lado nasal, y disecado de los segmentos solo lo suficiente para
permitir la movilizacin del segmento sin tensin desgarro del mucoperiostio. La
diseccin desde el segmento anterior debe ser mnima, evitando perforaciones de la mucosa
palatina, particularmente en sentido transversal debido a que puede disminuir la
vascularizacin del segmento dentoalveolar anterior,
La circulacin debe ser observada durante la operacin es frecuente ver alguna palidez
cianosis de la mucosa , pero esta debe cesar de inmediato despus de la fijacin.
S la palidez de cianosis persiste despus del regreso de la hipotensin, la viabilidad del
maxilar los segmentos pueden estar comprometidos. En este caso el maxilar los
segmentos deben ser colocados en su posicin original y la movilizacin descartada .
El movimiento gradual postoperatorio por medio de traccin ortopdica ha demostrado
jugar un papel en estas situaciones.
Al final de la operacin debe tenerse cuidado de que la frula palatina no ejerza excesiva
presin porque reducir el flujo sanguneo al maxilar.
HEMORRAGIA
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
COMPLICACIONES DE LA A.T.M.
INFECCIN
Las infecciones postoperatorias en ciruga ortogntica intrabucal no son frecuentes, con una
incidencia del 1%. Los factores de riesgo incluyen la duracin y el tipo de operacin, el
trauma quirrgico, la isquemia, el uso de implantes a lo plstico y la contaminacin.
Muchos autores plantean el uso de antibiticos profilcticos para los procedimientos
intrabucales. Esto debe comenzar inmediatamente que inicia la operacin para asegurar
niveles adecuados y continuarlos por 24 horas. Se han descrito distintos antibiticos, pero
la penicilina G por va parenteral se considera la droga de preferencia en ciruga ortogntica
intrabucal.
DIENTES Y PERIODONTO