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Uma mulher saudvel de 19 anos, GIP0, com 29 semanas de gestao,

apresenta-se na unidade de obsttrica com queixa de dor abdominal


intermitente. Ela nega perda de lquido e de sangue pela vagina. A
histria pr-natal no tem nada digno de registro. Ela tem se alimentado
e ingerido lquidos normalmente. Ao exame, a PA 110/70 mmHg, a
FC, 90 bpm e a temperatura, 37,2 C. O traado da CTG revela uma FC
basal de 120 bpm com padro reativo. As contraes uterinas ocorrem a
cada 3 a 5 minutos. Ao exame plvico, o colo tem 3 cm de dilatao,
90% de apagamento e a cabea fetal est em 1.

Qual o diagnstico mais provvel?


Qual o prximo passo na assistncia?
Qual teste do fluido vaginal antes do exame digital pode indicar risco de
parto prematuro?
Qual medicao pode ser administrada para reduzir o risco de
comprometimento neurolgico do feto?
Diagnstico mais provvel:
Trabalho de parto prematuro.
Prximo passo na assistncia:
Toclise, tentativa de identificao da causa do trabalho de
parto prematuro, esteroide pr-natal e antibiticos para a
profilaxia de GBS (Estreptococos do grupo B).
Teste do lquido vaginal:
Ensaio da fibronectina fetal (fFN, do ingls fetal
fibronectin).
Medicao para neuroproteo:
Sulfato de magnsio pode ser administrado na gestao
com menos de 32 semanas quando h parto iminente.
Essa mulher nulpara de 19 anos est com 29 semanas
de gestao e queixa-se de dor abdominal
intermitente. O monitor indica contraes uterinas a
cada 3 a 5 minutos, e o colo est dilatado em 3 cm e
com 90% de apagamento. Isso suficiente para
diagnosticar o trabalho de parto prematuro em uma
mulher nulpara. Se ela tivesse tido um parto vaginal
prvio, o diagnstico no seria to ntido. Devido
significativa prematuridade, muitos mdicos podem
preferir tratar o trabalho de parto prematuro. Um
nico exame revelando dilatao de 2 cm e 80% de
apagamento em uma mulher nulpara seria suficiente
para diagnosticar trabalho de parto prematuro.
Antes do exame digital, deve-se realizar um esfregao
do frnice vaginal para fFN, que, se positivo, pode
indicar risco de nascimento prematuro. Em
contrapartida, fFN negativo est fortemente associado
ausncia de parto no perodo de uma semana. Outro
teste objetivo para risco de parto prematuro a
medida do comprimento cervical por ultrassonografia
transvaginal. Um colo encurtado, especialmente com
alteraes do segmento uterino inferior (afunilamento
da cavidade amnitica para dentro do colo),
preocupante.
A toclise deve ser iniciada, a no ser que haja contraindicao
(como infeco intra-amnitica ou pr-eclampsia grave). Do
mesmo modo, como a gravidez tem menos de 34 semanas, os
esteroides IMs pr-natais devem ser administrados para melhorar a
maturidade pulmonar fetal. Deve ser realizada investigao
cuidadosa para identificar a causa subjacente do trabalho de parto
prematuro, como infeco urinria, infeco cervical, vaginose
bacteriana, infeco generalizada, trauma ou descolamento,
polidrmnio ou gestao mltiplas. Por fim, antibiticos IVs, com
penicilina, so teis se a toclise no for bem sucedida, para reduzir
a probabilidade de sepse por EGB (estreptococos do grupo B) no
neonato. Por ltimo, estudos recentes tm mostrado que se a
gravidez tiver menos de 31 6/7 semanas, a administrao de
magnsio pode ajudar no neurodesenvolvimento do beb
prematuro, reduzindo casos de paralisia cerebral em bebs
prematuros.
Trabalho de parto prematuro

Prof. Dr. Paulo Srgio Frana

Brasilia
Outubro de 2017
Aspectos relevantes

A prematuridade a principal causa de morbidade e


mortalidade neonatal.
A reduo dos nascimentos prematuros um objetivo
importante nos cuidados obsttricos. Para isso
necessrio:
Compreender as causas,
Reconhecer os sintomas do trabalho de parto prematuro e
Prov tomadas de decises.
Objetivos
O estudante dever est apto para:

Relacionar os fatores de risco que predispe o trabalho de


parto prematuro e as estratgias de preveno do parto
prematuro

Avaliar uma gestante com contraes prematuras

Assistir o trabalho de parto prematuro, incluindo o uso:


Tocolticos
Sulfato de magnsio
Esteroides (corticides)
Antibiticos
Parto prematuro
Definio: O parto que ocorre antes de 37 semanas de idade
gestacional.
Inclui apenas recm-nascidos vivos
Omite o limite inferior. Para o limite inferior, adota-se 20 ou 22
semanas de idade gestacional

Classificao:
Precoce: ocorre antes de 33 semanas e 6 dias
Prematuridade extrema: de 20 ou 22 semanas a 27 semanas e 6 dias
Tardia: ocorre de 34 semanas a 36 semanas e 6 dias.
Parto prematuro
Classificao:

Espontnea: secundria ao trabalho de parto


prematuro. Tem etiologia complexa e multifatorial.
(75% dos casos)

Eletiva: interrupo da gestao por complicaes


materna e/ou fetal. (25% dos casos)
Diagnstico do Parto pr-termo
Idade gestacional entre 20-37 semanas

Contraes uterinas documentadas (4/20 minutos; 8/60


minutos). Acompanhadas por um ou mais dos seguintes
achados:
Mudana cervical documentada (dilatao e
apagamento progressivo)
Tabela 1. Fatores de risco para parto prematuro
Modificvel? Interveno para modificar o
Fator de risco fator de risco melhora o
seguimento neonatal
Vaginose bacteriana Sim No
Raa negra No -
Uso de cocana e heroina Sim Sim
Histria de cirurgia abdominal No -
Histria de conizao ou exciso eletrocirrgica No -
com ala da zona de transformao cervical
Histria de parto prematuro No -
Infeco de urina e trato genital Sim Sim
Infeco intrauterina Sim Sim
IMC pregravdico 19,8 kg/m2 Sim Sim
Doenas como doena da tireoide, Sim Sim
diabetes melito ou hipertenso
Trabalho da me estressante Sim Sim
Gestao mltipla No -
Doena periodontal Sim No
Polidrmnio ou oligoidrmnio No No
Infeco sexualmente transmissvel Sim Sim
(como, clamdia, gonorreia e tricomonase)
Intervalo entre gestaes (< 18 meses entre as Sim Sim
gestaes)
Crvice curta (< 25 mm antes da 28. semana) No -
Uso de tabaco Sim Sim
Anomalias uterinas No -
Sangramento vaginal causado por descolamento No -
placentrio ou placenta prvia

Informaes da referncia 7
Estratgias para preveno do parto prematuro
Progesterona
Progesterona natural (vulos ou cpsulas) em gestaes nicas com
histria de parto prematuro espontneo, na dose de 200 mg/dia,
noite ao deitar.
Se no responder adequadamente 200 mg/12-12 hs

Cerclagem cervical eletiva


Indicao por histria obsttrica:
Uma ou mais perdas de segundo trimestre na ausncia de trabalho de parto
(contraes uterinas) ou descolamento placentrio.
Achado de colo curto ( 20 mm). Prefere-se uso de progesterona

Pessrio
Substitui/No substitui a cerclagem ?
Tabela 2. Avaliao inicial da mulher com contraes prematuras
Questes Avaliao
A idade gestacional menor Verificar as datas usando a histria clnica e a ultrassonografia
que 37 semanas?
H rotura da membranas? Histria de perda de lquido e no exame especular observa: perda
de lquido pelo orifcio externo do colo uterino ou presena de
lquido em fundo de saco vaginal (exame especular).
Papel de nitrazina, que apresenta colorao azul em pH alcalino.
Prova da cristalizao do lquido amnitico em samambaia, aps
aquecimento em lmina (por microscopia).
Teste qualitativo para deteco de protena amnitica (por exemplo,
alfa-1 microglobulina placentria [PAMG-1])
Avaliao ultrassonogrfica onde observa-se reduo do lquido
amnitico
Instilao transabdominal de corante indigo carmim no saco
amnitico, guiada por ultrassom, onde identifica o corante fora do
saco amnitico.
A paciente est em TP? Observa-se contraes regulares acompanhada por modificaes
da crvice uterina (dilatao e apagamento)

H alguma infeco Avaliar para o grupo de estreptococos do grupo B, infeco do


associada? trato urinrio, vaginose bacteriana e DST (tricomonas, gonococcia,
clamdia). Tratar de forma apropriada.
Qual a probabilidade Resultado do teste de fibronectina fetal negativo e o comprimento
da paciente ter o parto cervical de pelo menos 3 cm na ultra-sonografia tem baixa
prematuro? probabilidade de parto nos prximos 14 dias.
Assistncia
Indicaes para o uso de uterolticos:
Perodo de latncia do TP (dilatao < 3 cm)
Esvaecimento da crvice uterina no pronunciado
Idade gestacional entre 22 a 34 semanas
Ausncia de contraindicaes
Assistncia
Contraindicaes para o uso de uterolticos:
Morte fetal
Sofrimento fetal
Malformaes incompatveis com a vida
Rotura prematura das membranas ovulares
Coriamnionite
Descolamento prematuro de placenta
Sangramento materno com instabilidade hemodinmica
Pr eclampsia grave ou eclmpsia
Contraindicao materna para toclise (agente
especfico).
Assistncia
Tocolticos - inibidores da prostaglandina sintetase
Bloqueadores do canal de clcio (nifedipina)
Mecanismo de ao - relaxamento da musculatura lisa,
diminuindo o clcio intracelular
Efeitos colaterais maternos
Dor de cabea
Taquicardia
Vasodilatao
Hipotenso
Rubor facial transitria
Efeitos colaterais fetais - nenhum observados
Assistncia
Toclise
Bloqueador de canal de clcio (nifedipina)
Efeitos maternos e fetal menores que com uso dos -
mimticos e sulfato de magnsio
Esquemas posolgicos
Dose de ataque: 30 mg VO;
Dose de manuteno:
20 mg de 6/6 horas durante 24 horas;
20 mg de 8/8 horas durante 24 horas;
20 mg de 12/12 horas durante 24 horas;
Assistncia
Toclise
-mimticos
Mecanismo de ao
Ligao da droga aos receptores 2-adrenrgicos
A ativao da adenilciclase
Aumento da AMPc
Diminuio da cadeia leve de miosina-quinase com
atividade interferindo com a interao actina/miosina
(inibindo a contrao muscular)
Assistncia
Toclise -mimticos
Efeitos colaterais maternos
Arritmias cardacas
Edema pulmonar - fatores predisponentes:
Aumento do volume intravascular
A diminuio da resistncia vascular perifrica
Diminuio da viscosidade do sangue
Aumento da freqncia cardaca
Diminuio da presso onctica do plasma coloidal
Aumento da permeabilidade vascular pulmonar
Mudanas do volume intraparto
Hiperglicemia
Assistncia
Toclise - -mimticos
Efeitos colaterais fetais
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipotenso
leo
Taquicardia leve
Assistncia
Toclise - -mimticos
dosagem
Ritodrina (50 ug/min. Pode ser aumentado de 50
ug/min./20 min.; dose mxima de 350 ug/min.)
Terbutalina (infuso de 2,5 ug/min., com aumentos de
2,5 ug / min. A cada 20 min. Semelhante ao protocolo
de Ritodrina). Outras formas de terapia opcional
inclui: 250 ng por via subcutnea/3 h .; terbutalina
oral deve ser iniciada em 5 mg. cada 4-6 horas.
conforme necessrio para inibir as contraes.
Assistncia
tocolticos
Inibidores da sntese de prostaglandina (indometacina)
Mecanismo de ao
diminui prostaglandinas
Diminui intracelular de clcio
Diminui a formao de juno gap
Impede alteraes do tecido conjuntivo cervical com efeito
global:
Relaxamento da musculatura lisa
Diminuio da sincronizao
Diminuio da inibio de maturao cervical
Assistncia
Tocolticos - inibidores da sntese da prostaglandina
Efeitos colaterais maternos
Dor abdominal
Anorexia
Anemia aplstica
Diarria
Tontura
Vertigem
Dores de cabea frontais
Hepatite e ictercia
Confuso mental
Nusea
Neutropenia
Hemorragia ps-parto
Reteno de sdio e fluidos
Leses ulcerativas do intestino trombocitopenia
Assistncia

Tocolticos - inibidores da sntese de prostaglandina


Efeitos fetais
hemorragia intracraniana
Oliguria
Fechamento prematuro do canal arterial
A hipertenso pulmonar
Dosagem - 50 a 100 mg de indometacina por via oral ou retal,
seguido por 25 a 50 mg a cada 4 a 6 horas. Terapia no
recomendada por perodo superior a 48 horas porque
potencialmente pode interferir no volume do lquido amnitico
e no fechamento prematuro do ducto arterioso do feto.
Assistncia
Sulfato de Magnsio - Neuroproteo do feto/Toclise
Mecanismo de ao - inibe competitivamente o clcio,
bloqueando assim a interao actina / miosina
Efeitos colaterais maternos
Edema de pulmo
Dor no peito e aperto
Nusea
Rubor
Sonolncia
Viso embaada.
Assistncia
Sulfato de Magnsio - Neuroproteo do feto/Toclise
Efeitos secundrios fetais
Neuroproteo (diminuio na ocorrncia e na gravidade
da paralisia cerebral,
Depresso fetal,
Escores de Apgar neonatais menores

Dosagem - 6 g de dose durante 20 min, seguido de 2g/h


por infuso contnua at a cessao das contraes.
Dosagem mxima 3,5-4 g / h.
Assistncia
Esterides (corticides)
Histria Uso para levar a maturao pulmonar
Benefcios de curto prazo
Meta-anlise de 15 estudos relataram a seguinte diminuiu:
Sndrome da angstia respiratria (RDS) (OR; IC95% = 0,4-0,6)
A enterocolite necrosante (NEC)
Hemorragia intraventricular (IVH) (OR 0,5; IC95% = 0,3-0,9)
A mortalidade neonatal (O.R. 0,6; IC95% 0,5-0,8)

Nenhum aumento de infeces


Assistncia
Esterides
Benefcios a longo prazo
aumento da sobrevida
Follow-up (3-6 anos) - Nenhum efeito sobre:
Crescimento
Desenvolvimento fsico
Habilidades motoras ou cognitivas
Progresso escolar
Assistncia
Esterides

Efeitos Adversos
Curto prazo - Neonatal
Nenhum aumento de infeces
Nenhuma supresso adrenal (clinicamente)
Assistncia
Esterides
Efeitos Adversos
Longo prazo -Neonatal - nenhuma alterao no (follow-up
de 12 anos.):
habilidades motoras
As competncias lingusticas
habilidade cognitiva
Nenhuma alterao na memria
? Se aumenta em infeces da faringe e do ouvido.
Assistncia
Esterides

Efeitos Adversos
Curto prazo - materna
Edema pulmonar
Questionvel aumento infeco materna, especialmente com
PROM
Agravamento do controle da diabetes
Longo prazo - materna: nenhum
Assistncia
Esterides

Tipos de corticosterides
Betametasona
cruza placenta
Nenhuma atividade mineralocorticide
12 mg por via intramuscular a cada 24 hora. x 2 doses
Assistncia
Esterides

Tipos de corticosterides
Dexametasona
cruza placenta
Nenhuma atividade mineralocorticide
6 mg por via intramuscular a cada 12 hora. x 4 doses
Assistncia
Esterides
Momento do uso
Melhor ser utilizado quando o parto ocorre com > 24 hs e <7
dias
Pode haver uma ligeira convenincia se o tratamento for dado e
parto ocorrer com <24 horas.
No h dados suficientes para compreender a vantagem do uso
com > 7 dias.
Uma nova dose de esterides pode ser utilizada se passar de 7
dias e tem o risco de parto prematuro antes de 34 semanas de
gestao.
Assistncia
Antibiticos
A infeco pode desempenhar um papel significativo em
trabalho de parto prematuro em pacientes selecionados
At 25% em algumas sries
Mdia de 16%
Organismos comuns incluem GBS, GC, Listeria,
micoplasma, bacteroides, e ureaplasma
Assistncia
antibiticos
Os marcadores de infeco
Endotoxina bacteriana (LPS) em lquido amnitico podem
estimular citocinas e prostaglandinas
Produtos hospedeiras endgenas - citocinas, tais como
interleucina-1, interleucina-6, TNF, etc.
Estes produtos podem ser o resultado, no a causa, de parto
prematuro.
Assistncia
antibiticos
Estudos:
Vrios estudos usando vrios antibiticos mostram nenhum
benefcio na assistncia do trabalho de parto prematuro
Ampicilina usado intraparto para preveno do GBS neonatal
Algumas evidncias de que o tratamento de vaginose bacteriana
em segundo trimestre de gravidez pode diminuir a
probabilidade de Parto pretermo/ Rotura prematura da
membranas em mulheres de alto risco
Recomendaes para uso prtico
Grau de
Recomendao clnica Evidncia

Em mulheres com gestao de feto nico e histria de parto prematuro


espontneo, a suplementao de progesterona benfica a partir de 16 a 24 A
semanas de gestao e deve continuar at 34 semanas de gestao.
Uma vez que o trabalho de parto prematuro est confirmado, um nico curso de
corticosteride (betametasona ou dexametasona) a nica interveno para A
melhorar os resultados neonatais. Recomenda-se entre 24 e 34 semanas de
gestao e pode ser considerado to cedo quanto 23 semanas de gestao.
O sulfato de magnsio antenatal fornece neuroproteo, diminuindo o risco de
paralisia cerebral em lactentes nascido com menos de 32 semanas de gestao. B
Os tocolticos, como os inibidores da prostaglandina e os bloqueadores dos
canais de clcio, devem ser utilizados para prolongar o momento do parto para A
que os corticosterides pr-natais e potencialmente sulfato de magnsio possam
ser administrados, e a me pode ser transferida para uma instalao terciria
com uma unidade de terapia intensiva neonatal.
A = evidncia consistente e de boa qualidade orientada para o paciente;
B = evidncia orientada para o paciente inconsistente ou de qualidade limitada;
C = consenso, evidncia orientada para a doena, prtica usual, opinio de especialistas ou
srie de casos.
Obrigado!

Obrigado.

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