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FARMACOLOGA

1. Principios generales de farmacologa

Debemos tener en cuenta las diferencias conceptuales entre los siguientes criterios:
La farmacocintica es la parte de la Farmacologa que estudia la evolucin, es decir, las concentraciones
del medicamento en el organismo, en funcin del tiempo y de la dosis. Trata, desde un punto de vista
dinmico y cuantitativo, los fenmenos que determinan la disposicin de un frmaco en su lugar de ac-
cin a partir de la forma de dosificacin bajo la cual se administra: absorcin, distribucin, metabolismo o
biotransformacin, y excrecin o eliminacin de los medicamentos.

Estos factores (incluida la forma de dosificacin), determinan la concentracin de un frmaco en su lugar

de accin, de la cual dependen en gran parte sus efectos teraputicos.

La farmacodinmica estudia los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y sus mecanismos
de accin, cuando interaccionan con su diana, en funcin de la concentracin del frmaco en su lugar
de accin. La variabilidad farmacocintica y farmacodinmica explica una parte de las diferencias en las
respuestas teraputicas y txicas de los distintos individuos a los medicamentos.

La farmacogentica hace referencia a los polimorfismos del DNA frecuentes que podran explicar res-
puestas diferentes a los frmacos.

En algunas familias se han observado efectos medicamentosos poco habituales. El conocimiento de

estos polimorfismos puede llevar a predecir la respuesta en cada individuo a los frmacos, e individua-
lizar dosis y tiempos para mejorar la respuesta y evitar reacciones adversas, campo estudiado por la
farmacogenmica.

1.1. Farmacocintica, absorcin y eliminacin de los frmacos

1.1.1. Absorcin

Se denomina absorcin al paso de un frmaco desde el exterior al medio interno.

Existen cuatro factores que determinan la absorcin de un frmaco: concentracin, solubilidad, rea de
la superfcie absorbente e irrigacin de los tejidos donde se est administrando la droga. Los frmacos
atraviesan las membranas por los siguientes mecanismos:
Difusin pasiva (las sustancias liposolubles se disuelven en el componente lipoideo de las membranas
celulares, y las hidrosolubles, de bajo peso molecular, pasan a travs de poros o canales).
Transporte especializado (transporte activo en contra de un gradiente electroqumico o de con-
centracin, con consumo de energia y difusin facilitada, a favor de un gradiente de concentra-
cin).

Para llegar a la circulacin sangunea el frmaco debe traspasar alguna barrera dada por la va de adminis-
tracin, que puede ser: cutnea, subcutnea, respiratoria, oral, rectal, muscular, va tica, va oftlmica, va
sublingual. O puede ser inoculada directamente a la circulacin por la va intravenosa.

473
 Manual CTO 1. Edicin

VENTAJAS INCONVENIENTES Observaciones, ejemplos

Absorcin demasiado lenta para
emergencias
Ms fisiolgica
Alimentos, frmacos, acidez o
Si sobredosis, posibilidad de
Va oral enximas proteolticas pueden La ms utilizada
retirar
inactivar
Permite autoadministracin
No cuando inconsciente
Efecto primer paso heptico
Gran rapidez por escaso epitelio
y gran vascularizacin
No efecto de primer paso Nitroglicerina (crisis angor),
Vas Va sublingual Mayor incomodidad
heptico porque sistema captopril (crisis hipertensivas)
indirectas venosos mucosa oral drena
directamente en vena cava
Va deficiente, epitelio Parches transdrmicos:
poliestratificado con clulas Nitritos (angor), estrgenos
Va cutnea Comodidad de aplicacin
crneas protectoras: no pasa (menopausia), fentanilo
agua ni sustancias hidrosolubles (analgesia)
Bueno para enfermos
Absorcin irregular Diazepam en nios, mesalazina
inconscientes
Va rectal Irritacin de mucosa y corticoides en enfermedad
Evita parcialmente primer paso
Incomodidad de administracin inflamatoria intestinal
heptico
Favorece difusin: Reduce difusin:
Heparina de bajo peso
Va subcutnea Hialuronidasa, aplicacin de Vasoconstrictores y
molecular, morfina, insulina
calor y masaje aplicacin de fro
Requiere evitar sustancias
Ms rpido por irrigacin de irritantes por necrosis muscular Necesario evitar la puncin de
Va intramuscular msculo estriado No administrar si anticuagulado, un tronco nervioso o de un vaso
angor o IAM
Vas
directas Intravenosa:
Emergencias y sustancias
irritantes por otras vas
Permite administrar en Necesidad de canalizar una va La ms utilizada es la
Va intravascular perfusin continua venosa o arterial intravenosa
Intraarterial:
Para quimioterapia regional
o contrastes
Tabla 1. Vas de administracin

1.1.2. Distribucin el tejido, el tamao, la liposolubilidad, el grado de ionizacin y la unin

El frmaco, una vez absorbido, se distribuye entre la sangre y los tejidos,
pasando a travs de varias membranas biolgicas y unindose a diver-
sos biopolmeros. La farmacocintica considera el organismo dividido
en compartimentos virtuales en los que el medicamento est distribui-
do uniformemente. El nmero de compartimentos depender de la na-
turaleza del frmaco. Si ste no presenta afinidad por ningn elemento
orgnico y se distribuye por toda el agua corporal, se trata de un modelo
de distribucin monocompartimental. Por el contrario, si el frmaco no
se distribuye instantneamente o lo hace de forma heterognea, se ha-
blar de un modelo de distribucin multicompartimental. En la sangre,
los frmacos se encuentran en estado libre, fijados a las protenas plas-
mticas o unidos a los eritrocitos. La fraccin activa es la libre. Aquellos
frmacos que se distribuyen casi exclusivamente por el plasma y que se
unen mucho a protenas plasmticas sufren grandes variaciones en su
concentracin libre con cualquier factor que modifique su unin a dichas
protenas plasmticas. Un ejemplo dramtico de esto son los anticoagu-
lantes orales (warfarina).
La llegada y fijacin del frmaco a los tejidos donde ejerce su accin de-
pende de: la diferencia de concentracin de frmaco entre la sangre y
a protenas plasmticas, el flujo sanguneo que reciba el tejido, el di-
metro capilar, las caractersticas de la barrera que ha de atravesar (la ba-
rrera hematoenceflica y la placentaria dificultan el paso de sustancias
hidroflicas), as como la solubilidad del frmaco en cada tipo de tejido.
1.1.3. Biotransformacin
Se entiende por biotransformacin los cambios bioqumicos verificados
en el organismo mediante los cuales las sustancias extraas se convierten
en otras ms ionizadas, ms polares, ms hidrosolubles, menos difusibles
y ms fcilmente eliminables que la sustancia original. El metabolismo de
los frmacos tiene lugar en dos etapas, habitualmente de forma secuen-
cial. Las reacciones de biotransformacin que tienen lugar en la fase I (in-
activan o destruyen el frmaco) son: oxidacin, reduccin, hidrlisis y de-
carboxilacin. Las reacciones de fase II (lo hacen ms polar) son: sntesis o
conjugacin. Dichas reacciones son realizadas por el sistema microsomal,
las mitocondrias, enzimas solubles en citosol, lisosomas y flora intestinal.
La mayora de los frmacos se metabolizan en el hgado debido al gran
tamao del rgano, a su elevado riego sanguneo y a la existencia de gran
cantidad de enzimas metabolizadoras. El primer paso del metabolismo

474
FARMACOLOGA
de muchos frmacos es catalizado por un grupo de oxidasas de funcin
mixta, denominadas sistema del citocromo p450, que se encuentra en el
retculo endoplsmico del hepatocito. Existen diversas isoformas de ci-
tocromo p450 (CYP) con distintas especificidades de sustrato; asi, y slo
a modo de ejemplo, el CYP2D6 metaboliza antiarrtmicos, antidepresi-
vos y algunos betabloqueantes; el CYP2C19 metaboliza el omeprazol y
el diacepam, entre otros. Hay frmacos capaces de inducir el aumento
en la produccin de estas enzimas (inductores enzimticos); entre ellos
se encuentran la fenitona, fenobarbital o rifampicina; as como el hbito
de fumar o el alcohol. Por el contrario, existen frmacos que inhiben el
metabolismo oxidativo de otros compuestos farmacolgicos (inhibidores
enzimticos), como por ejemplo: cimetidina, ketoconazol, eritromicina o
valproato. Una de las isoenzimas del citocromo que mayor nmero de
frmacos metaboliza es la CYP3A, como por ejemplo, quinidina, nifedipi-
na, metilprednisolona, carbamacepina, benzodiacepinas y ciclosporina.
Esta isoenzima es inhibida por el ketoconazol y los macrlidos, pudiendo
producir acumulacin, por ejemplo, de ciclosporina A con un importante
aumento de sus efectos secundarios, como hipertensin, mielosupre-
sin, hipertricosis e hiperplasia gingival. La presencia de inductores o
bloqueantes enzimticos, del sistema citocromo p450 puede determinar
ineficacia o toxicidad teraputica.
11
frmaco en el organismo, y stas, la respuesta farmacolgica. Para
poder prever el curso temporal de las concentraciones plasmticas y
disear as una pauta lgica de administracin, se requiere conocer el
valor de los principales parmetros de farmacocintica clnica, que se
definen a continuacin. Tras la administracin intravenosa de un fr-
maco, se alcanza una concentracin mxima en sangre (Cmax) casi
inmediatamente. Posteriormente, la concentracin disminuye en dos
fases distintas. Primero hay un descenso rpido, fase de distribucin, en
la cual, a medida que descienden los niveles sricos, aumentan en los
tejidos, hasta que se alcanza la fase de equilibrio o fase de eliminacin.
En sta, las concentraciones plasmticas y tisulares descienden de for-
ma paralela. Las concentraciones plasmticas del frmaco, en esta fase,
constituyen un ndice valioso de las concentraciones tisulares, y una
buena gua teraputica.
Si se administra un medicamento por una va distinta de la intraveno-
sa (por ejemplo oral), la concentracin mxima y la fase de equilibrio o
eliminacin se retrasan. Es necesario conocer las concentraciones: plas-
mtica eficaz y plasmtica txica. A partir de ellas se puede calcular el
ndice teraputico, que nos permite valorar la seguridad del frmaco
estudiado.

Absorcin
1.1.4. Excrecin C. min. txica Distribucin
C. mxima o pico plasmtico Metabolismo
Eliminacin
La eliminacin de los frmacos tiene lugar principalmente en el rin
y en el hgado. Se elimina mejor un medicamento cuanto ms polar es
C oncentr aci n

(ms hidrosoluble). Los medicamentos liposolubles tienen, en general, Curva de concentraciones plasmticas
una vida media ms larga. El volumen de distribucin pequeo favore- AU C
(rea bajo la curva de
ce la eliminacin y una vida media ms corta. La intensidad con que un concentraciones plasmticas)
frmaco se une a las protenas del plasma tambin influye en la fraccin
que puede ser extrada por el rgano u rganos de eliminacin, ya que la
C. valle
fraccin que se puede depurar es la libre. La interaccin frmaco-protena C. min. teraputica
disminuye la difusin, retarda la eliminacin, ya sea natural (rin) o me-
diante dilisis, y prolonga el efecto.
Figura 1. Curva de concentraciones plasmticas
En el rin, la eliminacin est determinada por la filtracin, la secrecin
y la reabsorcin. En el tbulo renal son secretados diversos frmacos por
sistemas de transporte de cidos orgnicos. La inhibicin de estos siste-
Aumento en la unin a Disminucin en la unin
mas puede producir la acumulacin excesiva de un frmaco. En caso de protenas plasmticas a protenas plasmticas
insuficiencia renal, se produce una menor depuracin del frmaco y, por Disminucin en la unin Aumento en la unin a
a tejidos tejidos
tanto, un retraso en su eliminacin. El efecto de las hepatopatas sobre
Baja solubilidad lipdica Alta solubilidad lipdica
la biotransformacin de los frmacos es imposible de prever. Se mani-
fiesta tanto por elevaciones como por descensos en la depuracin de
los mismos. Las teofilinas, eritromicina o benzodiacepinas son ejemplos
frecuentes de medicamentos que se acumulan en caso de insuficiencia Aumentan la Cp Disminuyen la Cp

hepatobiliar. En caso de insuficiencia cardaca o choque circulatorio, el

frmaco se reparte en un volumen de distribucin menor, en el plasma
hay concentraciones ms elevadas del frmaco y los tejidos mejor per- Disminuyen el Vd Aumentan el Vd

fundidos reciben ms cantidad del mismo. Adems, la menor perfusin

del rin y del hgado puede disminuir la depuracin del frmaco por
estos rganos, y por tanto, favorecer su acumulacin.
1.1.5. Farmacocintica clnica
Los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin
determinan la evolucin en el tiempo de las concentraciones de un
Figura 2. Distribucin: cambios en el volumen de distribucin
Biodisponibilidad. Se define como la fraccin de dosis que alcanza,
inalterada, la circulacin sistmica. Es una estimacin de la cantidad
de frmaco que puede alcanzar el lugar de accin.
La biodisponibilidad suele ser diferente segn la va de adminis-
tracin. La biodisponibilidad por la va intravenosa es del 100%.
Por vas diferentes, como son la oral, subcutnea o intramuscular,
la biodisponibilidad se expresa en porcentaje respecto a la intra-

475
 Manual CTO 1. Edicin
venosa. La va que menor biodisponibilidad proporciona es la oral,
debido al efecto primer paso intestinal y heptico. Se puede calcu-
lar la biodisponibilidad de un frmaco por cualquier va, dividiendo
el rea bajo la curva de las concentraciones plasmticas (AUC), por
la va en cuestin, por el AUC de la va intravenosa. Se expresa en
porcentaje.
Vida media o semivida biolgica (t ). Se define como el tiempo
que tarda en reducirse a la mitad la concentracin plasmtica de un
frmaco. En la fase de equilibrio o fase de eliminacin, equivale al
tiempo en que tarda en reducirse a la mitad la cantidad total de fr-
maco que hay en el organismo. Para la mayora de los medicamentos
(eliminacin de primer orden, o dependiente de concentracin), la
vida media es constante. La t depende de dos factores: el grado de
depuracin o aclaramiento plasmtico del frmaco, y del volumen de
distribucin.
Depuracin o aclaramiento (Cl). Es un ndice de la capacidad del
organismo para eliminar un frmaco. Se define como el volumen
plasmtico que es depurado de esa sustancia en la unidad de tiempo.
Volumen de distribucin (V). Es el volumen hipottico en el que
se distribuir una cantidad de frmaco si su concentracin fuera la
misma que en el plasma. No es un volumen real, aunque indica la
fraccin de la totalidad del frmaco que se encuentra en el compar-
timento plasmtico, es decir, la fraccin disponible para los rganos
de eliminacin.
Manejo de frmacos mediante determinacin de niveles plas-
mticos. La variabilidad gentica en el metabolismo y eliminacin,
las interacciones con otros medicamentos, las alteraciones en la ab-
sorcin, distribucin y eliminacin inducidas por las enfermedades,
el incumplimiento teraputico en los tratamientos crnicos. Todo
lo anterior y algunos otros factores hacen difcil prever la depura-
cin, vida media, acumulacin, biodisponibilidad y, en definitiva,
las concentraciones plasmticas necesarias para un efecto farma-
colgico adecuado, sin llegar a la toxicidad. La determinacin de
niveles plasmticos como gua teraputica es especialmente til en
el caso de frmacos cuyo ndice teraputico (o margen teraputi-
co) es estrecho, con una buena relacin entre niveles plasmticos
y efecto teraputico, y sin embargo, no hay una buena relacin en-
tre la dosis administrada y las concentraciones sricas alcanzadas.
Tambin es til en aquellos frmacos en los que es difcil evaluar
clnicamente el efecto teraputico o la toxicidad inicial. Los niveles
hay que medirlos en la fase estacionaria o de eliminacin, dentro de
una pauta teraputica ya establecida, por ejemplo, digoxina, litio o
antiepilpticos. Es necesario, en ocasiones, medir los niveles valle
(es decir, justo antes de la siguiente dosis) con el fin de evitar ni-
veles subteraputicos; y niveles pico (tras la administracin de una
dosis), con el fin de evitar niveles txicos; por ejemplo, en el caso de
vancomicina y aminoglucosidos, permitindonos variar la dosis y/o
modificar el intervalo.
1.1.6. Empleo de frmacos en ancianos,
embarazo y nios
Ancianos
El 75% de los medicamentos se prescriben a ancianos. En conjunto, las
personas mayores de 65 aos tienen hasta 5 veces ms probabilidad de
reacciones adversas, que, adems, son ms graves. El 80% de los ancianos
toman entre 4 y 6 frmacos, y aproximadamente el 25% de ellos sufre
algn tipo de reaccin adversa. Los factores que modifican la respuesta
476
teraputica de los ancianos a los medicamentos y la mayor incidencia de
reacciones adversas se pueden dividir en:
a) Factores intrnsecos (derivados del proceso de envejecimiento) que
determinan modificaciones farmacocinticas y farmacodinamicas
(tabla 2).
b) Factores extrnsecos (derivados del proceso de prescripcin), en-
tre los cuales destacan la pluripatologa e interacciones medica-
mentosas, prescripcin inadecuada y mala informacin, excesivo
consumo y mal cumplimiento; y la automedicacin. En resumen,
se alteran todos los pasos farmacocinticos en distinta medida. El
que menos afectado se ve es la absorcin, ya que la mayor parte
de los medicamentos se absorben por difusin pasiva. El proceso
que se ve ms afectado es la eliminacin o excrecin renal, ya que
la funcin renal se reduce entre un 35 y un 50% en los ancianos,
aun sin padecer nefropata. Adems, hay una reduccin de la masa
de hepatocitos y del riego sanguneo al hgado, con disminucin
de las reacciones de fase I de biotransformacin. En cuanto a las
alteraciones farmacodinmicas, destaca una mayor sensibilidad a
los frmacos cardiovasculares, del sistema nervioso central y anti-
coagulantes orales.
Embarazo
El embarazo supone la aparicin de modificaciones farmacocinticas
que pueden alterar la respuesta a los frmacos. Adems, se introduce
un nuevo factor, la presencia del feto, que puede verse afectado por los
frmacos que toma la madre. Las modificaciones farmacocinticas en
el embarazo se resumen en la tabla 3 (efectos sobre el feto). Segn la
fase de la gestacin en que se tomen los medicamentos teratgenos,
los efectos sern diferentes.
As, en la fase de gametognesis, se producir esterilidad; en la fase
de segmentacin, aborto o restitucin completa; en la organognesis
(embrin), malformaciones; y en la fase de feto, alteraciones funciona-
les tras el nacimiento, como por ejemplo, hipoglucemia con antidiab-
ticos orales, hipotona y depresin respiratoria con benzodiacepinas, o
complicaciones hemorrgicas con aspirina y AINEs.
El riesgo de toxicidad fetal de los frmacos se clasifica en las siguientes
categoras:
A. Frmacos seguros.
B. Poco riesgo, se pueden utilizar con relativa seguridad.
C. Mayor riesgo, aunque slo se haya demostrado teratogenicidad ani-
mal, pero no humana.
D. Riesgo fetal confirmado, slo deben utilizarse si el beneficio supera
con mucho al riesgo.
E. Contraindicados, ya que su beneficio nunca supera el riesgo.
Entre los frmacos de uso frecuente, contraindicados en el embarazo,
podemos destacar: anticoagulantes orales, talidomida, retinoides, te-
traciclinas, ketoconazol, quinolonas, dietilestilbestrol.
La mayora de los frmacos se eliminan en alguna proporcin con la le-
che, fundamentalmente por difusin pasiva. Pasan, sobre todo, los frma-
cos lipoflicos (por ejemplo, benzodiacepinas o cloranfenicol).
Nios
El continuo desarrollo fsico durante la infancia se acompaa de una far-
macocintica cambiante segn la edad, sobre todo en el primer ao de
vida, que hace necesario un ajuste en las pautas de dosificacin. Los cam-
bios ms importantes se resumen en la tabla 4.
FARMACOLOGA 11

PROCESO CINTICO Cambios fisiolgicos dependientes de la edad Cambios farmacocinticos secundarios

pH gstrico por reduccin de la secrecin gstrica

motilidad gastrointestinal y retraso del vaciado gstrico velocidad de absorcin de algunos frmacos
Absorcin flujo sanguneo intestinal biodisponibilidad
rea de absorcin de la mucosa y del transporte activo biodisponibilidad por va intramuscular
flujo sanguneo intramuscular

masa y agua corporal total

volumen de distribucin de frmacos hidroflicos
grasa corporal
Distribucin volumen de distribucin de frmacos Iipoflicos
protenas y albminas plasmticas
fraccin libre o activa de los frmacos
Alteracin de la perfusin tisular

metabolismo de algunos frmacos (extraccin heptica baja)

masa y nmero de clulas hepticas efecto del primer paso y del metabolismo de frmacos con
Metabolismo flujo sanguneo heptico alta extraccin heptica
capacidad oxidativa biodisponibilidad de frmacos con importante efecto de
primer paso

flujo sanguneo renal

Eliminacin renal filtracin glomerular (depuracin de creatinina) eliminacin renal de frmacos
secrecin tubular

Tabla 2. Alteraciones farmacocinticas en el anciano

PROCESO CINTICO Cambios fisiolgicos dependientes de la edad Cambios farmacocinticos secundarios

vaciado gstrico retraso de absorcin

Absorcin motilidad gastrointestinal Cmax
flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo biodisponibilidad tpica e intramuscular

agua corporal total volumen de distribucin de frmacos Iipoflicos

Distribucin grasa subcutnea volumen de distribucin y de la fraccin de frmaco no
concentracin de protenas unido a protenas

o capacidad enzimtica Poca afectacin en los antimicrobianos

Metabolismo
Colestasis eliminacin de rifampicina

Eliminacin renal filtracin glomerular y flujo sanguneo = funcin tubular depuracin renal y vida media de eliminacin

Tabla 3. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo

Cambios farmacocinticos
PROCESO CINTICO Cambios fisiolgicos dependientes de la edad Grupo de edad
secundarios

biodisponibilidad de
pH gstrico por reduccin de la secrecin gstrica Da 8 hasta los 2-3 aos
cidos
motilidad gastrointestinal < 1 ao
biodisponibilidad de bases
Absorcin motilidad gastrointestinal > 1 ao
biodisponibilidad
grosor de la piel < 1 ao
biodisponibilidad por va
desarrollo muscular < 12 aos
intramuscular

volumen de distribucin
agua corporal total y extracelular < 1 ao de frmacos hidroflicos
Distribucin protenas < 1 mes volumen de distribucin y
albmina y glucoprotena 1 plasmticas Hasta 10-12 meses de la fraccin de frmaco no
unido a protenas

metabolismo de algunos
capacidad enzimtica Hasta 1 ao frmacos
Metabolismo
capacidad enzimtica Entre 1-12 aos metabolismo de algunos
frmacos

filtracin glomerular < 3-6 meses eliminacin, vida media

Eliminacin renal
funcin tubular < 1 ao eliminacin

Tabla 4. Modificaciones farmacocinticas en el nio

477
 Manual CTO 1. Edicin
1.2. Interacciones farmacolgicas
Se entiende por interaccin medicamentosa la modificacin de los efec-
tos de un frmaco debida a la administracin concomitante de otro fr-
maco. La presencia de polipatologa y la toma de muchos medicamentos
hacen que el nmero de interacciones potenciales entre frmacos en los
ancianos sea muy elevado. Se ha visto una relacin directa entre las inte-
racciones potenciales y el desarrollo de reacciones adversas. Los grupos
de medicamentos ms afectados son los cardiovasculares y los que ac-
tan en el SNC.
Los tipos de interacciones ms frecuentes son:
1. Interaccin frmaco-frmaco: por ejemplo: cimetidina-teofilina,
betabloqueante calcioantagonista, anticoagulante-antiinflamatorio,
anticido-quinolona, etc.
Existen dos tipos principales de interacciones entre medicamentos:
a) Interacciones farmacocinticas: se modifica el aporte de frmaco
a su lugar de accin.
b) Interacciones farmacodinmicas: se modifica la capacidad de res-
puesta del rgano o sistema efector.
Interacciones farmacocinticas:
a) Que reducen el aporte de frmaco al lugar de accin:
Interacciones en la absorcin gastrointestinal: los anticidos
reducen la absorcin de tetraciclinas, y en general, de meta-
les pesados (hierro); los inhibidores de la secrecin gstrica
reducen la absorcin de hierro y atazanavir (un antirretrovi-
ral), etc.
Induccin de las enzimas que metabolizan los medicamen-
tos: sobre todo la induccin del sistema del citocromo p450
(rifampicina y barbitricos son los principales); carbamacepi-
na, fenitona. Esto afecta a un gran nmero de frmacos (an-
ticoagulantes, antirretrovirales, itraconazol, anticonceptivos,
ciclosporina).
Inhibicin en la captacin o unin celular: antidepresivos tri-
cclicos.
b) Que aumentan el aporte de frmaco al lugar de accin:
Inhibicin del metabolismo: sobre todo los inhibidores del ci-
tocromo p450. Inhibidores principales son: cimetidina, keto-
conazol o itraconazol, macrolidos. Otros son la amiodarona,
clofibrato, metronidazol, isoniacida.
Inhibicin del transporte del frmaco. La glucoprotena P
sirve para sacar frmacos de las clulas y algunos frmacos
inhiben esta protena, por ejemplo, la quinidina (aumenta la
toxicidad de digoxina). Hay sistemas de transporte tubular
renal para eliminacin de frmacos que son inhibidos por
algn medicamento (probenecid, fenilbutazona y aspirina), y
as se puede aumentar los niveles plasmticos de metotrexa-
te y penicilinas.
Elevada unin a protenas plasmtica.
Interacciones farmacodinmicas:
Estas interacciones presentan gran variedad de mecanismos de ac-
cin y un mismo frmaco puede ejercer su efecto a travs de varios
de ellos.
De forma genrica debemos tener en cuenta que, cuando la inte-
raccin entre dos frmacos da lugar al aumento de efecto de uno o
478
de los dos, hablamos de sinergismo (frmaco sinergista), mientras
que el concepto contrario, es el antagonismo (frmaco antago-
nista), de forma que dos frmacos son antagonistas cuando la inte-
raccin da lugar a una disminucin de los efectos de uno o ambos
frmacos.
No obstante, la mayora de las drogas ejercen su accin mediante la
unin a un receptor celular, de manera que la selectividad de un fr-
maco viene determinada por la especificidad de esta unin. Con ello,
podemos clasificar:
Frmacos agonistas: aquellos que estimulan el receptor, pudien-
do ser:
Agonistas completos, los que generan la mxima respuesta.
Agonistas parciales, los que no consiguen alcanzar el efecto
mximo.
Agonistas inversos, producen efectos opuestos a los comple-
tos y parciales.
Frmacos antagonistas: bloquean el receptor, reduciendo o in-
hibiendo el efecto de los agonistas, pudiendo ser:
Antagonistas competitivos: bloquean el efecto de los agonis-
tas, compitiendo por el mismo sitio de unin al receptor. Es-
tos, a su vez, pueden ser reversibles (pueden ser desplazados
con dosis mayores de agonistas) o irreversibles (no podrn ser
desplazados).
Antagonistas no competitivos: bloquean el efecto de los
agonistas, unindose al receptor en un sitio distinto al sitio
de fijacin del agonista. stos, podrn ser reversibles (cuan-
do se disocian del receptor al suspender su administracin)
o irreversibles (si quedan permanentemente unidos).
2. Interaccin frmaco-enfermedad.
3. Interaccin frmaco-alcohol: alcohol como inductor enzimtico,
que interacciona con antibiticos; como efecto antabus, metronida-
zol; como antagonista del efecto, antianginosos.
4. Interaccin frmaco-nutriente: inhibiendo el apetito, dificultando
la absorcin.
2. Frmacos del sistema nervioso
autnomo: uniones sinpticas
y neuromusculares
El sistema nervioso autnomo es un sistema de adaptacin al medio ex-
terno y regulacin del medio interno que funciona a un nivel subcons-
ciente. Inerva la musculatura lisa vascular y visceral, las glndulas endo-
crinas y exocrinas, y las clulas parenquimatosas de diversos rganos y
sistemas. Funciona de forma involuntaria.
Entre las distintas funciones que presenta, se encuentran: la distribucin
del riego sanguneo y el mantenimiento de la perfusin de los tejidos,
la regulacin de la presin arterial, la regulacin del volumen y compo-
sicin del medio extracelular, el consumo de energa, el aporte de sus-
tratos para el metabolismo, y el control de la musculatura lisa visceral y
glandular.
La acetilcolina (Ach) es el neurotransmisor preganglionar de las dos di-
visiones del SNA, y tambin de las neuronas postganglionares del para-
FARMACOLOGA 11
simptico y algunas neuronas simpticas postganglionares (glndulas nervioso central y quizs en los ganglios parasimpticos)
sudorparas ecrinas, y quizs a algunos vasos sanguneos que riegan la y M2 (situado en el msculo liso, cardaco y epitelio glan-
musculatura esqueltica). dular).

Los nervios en cuyas terminaciones se libera Ach son de tipo colinrgico. b) Funciones del sistema nervioso parasimptico:
La noradrenalina (NA) es el neurotransmisor de las neuronas simpticas Aparato cardiovascular. Mediados por el nervio vago. Dis-
postganglionares; estos nervios son de tipo adrenrgico. minuye la frecuencia cardaca, retrasa la conduccin de los
impulsos a travs de la musculatura auricular, disminuye la
1. Sistema nervioso simptico y mdula suprarrenal. duracin del perodo refractario y disminuye la velocidad de
Los impulsos simpticos nacen en el tronco del encfalo, en la for- conduccin del nodo auriculoventricular.
macin reticular de la protuberancia y, sobre todo, del bulbo, don- Aparato gastrointestinal. Aumenta el tono de la muscula-
de podramos decir que est el centro simptico del tronco del tura lisa gastrointestinal, estimula el peristaltismo, relaja los
encfalo, grupo de neuronas de excitacin simptica que descar- esfnteres gastrointestinales y aumenta la secrecin de gas-
gan tnicamente (mantienen el tono simptico). Estas neuronas re- trina, secretina e insulina.
ciben aferencias superiores (hipotlamo) y establecen conexiones Aparato genitourinario. Aumenta el peristaltismo uretral,
con la columna intermediolateral de la mdula de T1 a L2, donde contrae el detrusor y relaja el trgono y el esfinter vesical.
estn las neuronas preganglionares del sistema nervioso simpti- Aparato respiratorio. Broncoconstriccin y estimulacin de
co, que inervan la cadena de ganglios simpticos, prevertebrales o la secrecin bronquial.
paravertebrales.
4. Farmacologa del sistema simptico y parasimptico.
Existen diversas sustancias qumicas que modifican o modulan (faci-
litan o inhiben) la liberacin de noradrenalina en las terminaciones
nerviosas simpticas, en respuesta a un impulso nervioso:
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
a) Moduladores presinpticos inhibidores: catecolaminas sobre re-
ceptores 2, Ach sobre receptores muscarnicos, dopamina sobre
Vasoconstriccin cutnea y
receptores D2, histamina sobre receptor H2, serotonina, prosta- Musculatura lisa vascular
esplnica
glandinas, encefalinas, adenosina.
b) Moduladores presinpticos facilitadores: catecolaminas sobre Contraccin uterina, del
Musculatura lisa aparato
receptores 2, Ach sobre receptores nicotinicos y angiotensi- trgono y esfnter vesical,
genitourinario
na II. eyaculacin

1 Glucogenlisis,
2. Sistema dopaminrgico perifrico. Hgado
gluconeognesis
La dopamina relaja el esfnter esofgico inferior, retrasa el vaciamien-
Musculatura lisa intestinal Relajacin
to gstrico, produce vasodilatacin en la circulacin arterial renal y
mesentrica, inhibe la secrecin de aldosterona, estimula la excre- Aumento de la
Corazn
cin renal de sodio e inhibe la liberacin de NA en las terminaciones contractilidad
nerviosas sinpticas.
Pupila Midriasis
Los receptores dopaminrgicos son de dos tipos: receptor D1 (va-
sodilatacin renal, mesentrica, coronaria y cerebral); receptor D2 Islotes pancreticos Disminucin de la
(inhibicin de la transmisin de los impulsos en los ganglios simp- (clulas) secrecin de insulina
ticos, inhibicin de la liberacin de NA, inhibicin de la liberacin de
Plaquetas Agregacin
prolactina y provocacin de vmito). 2
La dopamina es un potente agonista de los dos tipos de receptores; Disminucin de la
Terminales nerviosas
la bromocriptina y la apomorfina actan como agonistas de los re- liberacin de NA
ceptores D2; antagonista selectivo de los receptores D2 son el halo-
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin
peridol, domperidona y sulpiride; como antagonistas de receptores
D1 y D2 fenotiacinas y tioxantenos. Accin inotropa y
Corazn
3. Sistema nervioso parasimptico. cronotropa positiva
1
Las neuronas preganglionares del sistema nervioso parasimptico Aumento de la secrecin
salen del sistema nervioso central a travs de los pares craneales Clulas yuxtaglomerulares
de renina
III, VII, IX y X y por los nervios sacros segundo y tercero. Los gan-
glios parasimpticos se encuentran en el seno de los rganos iner- Islotes pancreticos Aumento de la liberacin
(clulas) de insulina
vados.
a) Receptores colinrgicos: Musculatura lisa (vascular, Vasodilatacin,
Receptores nicotnicos. Situados en los ganglios autno- 2 bronquial, broncodilatacin, relajacin
mos y en la mdula suprarrenal. Estimulados por la nicotina. gatrointestinal y msculo detrusor,
Receptores muscarnicos. Se encuentran en las clulas genitourinaria) relajacin uterina
que reciben los impulsos autnomos. Son estimulados por Msculo esqueltico Relajacin
el alcaloide muscarina y bloqueados por la atropina. Exis-
Tabla 5. Receptores adrenrgicos
ten dos tipos de receptores: M1 (localizado en el sistema

479
 Manual CTO 1. Edicin

OBSERVACIONES / EFECTOS
FRMACO MECANISMO DE ACCIN INDICACIN
SECUNDARIOS
Hipertensin de rebote tras
HTA. Deprivacin
Clonidina Agonista alfa-2 selectivo suspensin brusca, disfuncin
Agentes inhibidores de morfina
sexual, sedacin
del flujo simptico
central Anemia hemoltica
HTA en embarazo,
Metildopa Agonista alfa-2 Contraindicado
preeclampsia
en feocromocitoma
Bloqueante Inhibe el sistema nervioso simptico y Crisis HTA (diseccin Hipotensin postural, sequedad,
Trimetafn
ganglionar parasimptico artica) impotencia
Agentes que actan Guanetidina Bloquea liberacin de NA HTA Hipotensin ortosttica
a nivel
de las terminaciones Bloquea liberacin de NA. Acta sobre Fibrilacin y taquicardias
Bretilio
nerviosas perifricas las propiedades elctricas del corazn ventriculares

Anafilaxia Aumento de TA y FC
Adrenalina Agonista alfa y beta
Parada cardaca Broncodilatacin
Agonista alfa y beta-1 (predomina
Noradrenalina Shock. Hipotensin Necrosis por extravasacin
la vasoconstriccin)
Fenilefrina Agonista alfa-1 Hipotensin Respuesta vagotnica
Fenilpropanolamina Agonista alfa-1 Descongestionante nasal
Isoproterenol o Bloqueo AV Acelera la conduccin A-V,
Agonista beta no selectivo
Agonistas Isoprenalina Bradiarritmias aumenta el gasto cardaco
adrenrgicos Mayor efecto sobre
Shock cardiognico. ICC
Dobutamina Agonista beta-1 selectivo la contractilidad que sobre
refractaria
la frecuencia cardaca
Terbutalina,
salbutamol,
Agonistas beta-2 selectivos Broncoconstriccin (asma
orciprenalina, Efectos beta-1 en dosis mayores
(broncodilatadores) y EPOC)
salmeterol,
formoterol
Ritodrine Agonista beta-2 selectivo Parto prematuro Hiperglucemia, hipopotasemia
Los efectos farmacolgicos
dependen de la dosis; en dosis
Agonista dopaminrgico en dosis bajas bajas, predomina la vasodilatacin
(<2,5 mcg/kg/min); con incremento renal y mesentrica; en dosis
Shock. Insuficiencia renal
de dosis (5-20 mcg/kg/min) activa los mayores, aumenta el gasto
Dopamina (aguda), insuficiencia
receptores beta1; dosis mayores de cardaco (receptores beta)
cardaca, ascitis refractaria
20 mcg/kg/min estimula los receptores y aparece vasoconstriccin
alfa (receptores alfa). Nuseas,
vmitos, taquicardia, cefalea,
Agonistas
hipertensin
dopaminrgicos
Amenorrea-galactorrea Inhibe la secrecin de prolactina
Bromocriptina Agonista selectivo del receptor D2
Acromegalia Disminuye la secrecin de GH
Parkinson,
Lisuride Agonista D2
hiperprolactinemia
Pergolide Agonista D2 Parkinson
Apomorfina Agonista D2 Induce al vmito
Fenoldopam Agonista D1 Crisis hipertensivas
Bloqueo alfa no selectivo, no
Fenoxibenzamina Feocromocitoma Preparacin de la ciruga
competitivo
Accin rpida y breve
Fentolamina Bloqueo alfa no selectivo, competitivo Feocromocitoma
(tratamiento iv)
Agentes Bloqueante alfa-1 de accin central Emergencias
Urapidil
alfabloqueantes y perifrica hipertensivas
Prazosina Bloqueo alfa-1 selectivo y competitivo HTA. ICC Hipotensin ortosttica

Doxazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada

Terazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada

480
FARMACOLOGA 11
OBSERVACIONES / EFECTOS
FRMACO MECANISMO DE ACCIN INDICACIN
SECUNDARIOS
HTA, angor, IAM,
arritmias, miocardiopata
hipertrfica, temblor Prolonga la supervivencia postIAM.
Propranolol Bloqueo beta no selectivo
esencial, hipertiroidismo, Lipfilo
migraa,
feocromocitoma
Prolonga la supervivencia postIAM.
Atenolol Bloqueo beta-1 selectivo HTA, angor, IAM, arritmias
Agentes Hidrfilo. Mayor vida media
betabloqueantes Pindolol Bloqueo beta no selectivo HTA, angor ASI. Lipfilo
Crisis hipertensiva
Esmolol Bloqueo beta-1 selectivo Taquicardia Muy breve duracin
supraventricular
Metoprolol Bloqueo beta-1 selectivo
Arritmias (antiarrtmico
Sotalol Bloqueo beta-1 no selectivo HIdrfilo
clase III)
Labetalol Antagonista alfa y beta-1 competitivo HTA; crisis HTA del ACVA ASI
Bloqueantes alfa y
beta Accin ms intensa en receptores
Carvedilol Antagonista alfa y beta competitivo HTA, angor, ICC
beta
Marcada accin agonista
colinrgica. Favorece el
Antagonistas Antagonista dopaminrgico Gastroparesia diabtica
Metoclopramida vaciamiento gstrico; aumenta el
dopaminrgicos competitivo Antiemtico
tono del esfnter esofgico inferior.
Provoca distonas
Retencin urinaria
Betanecol Agonista de los receptores M2
Agente colinrgico Gastroparesia diabtica
Pilocarpina Agonista de los receptores M2 Glaucoma Accin local
Alzheimer, interrupcin del
bloqueo neuromuscular
Fisostigmina tras anestesia general,
Rivastigmina tratamiento de la Penetra en el SNC
Donepezilo intoxicacin por agentes
Inhibidores de la con accin anticolinrgica
acetilcolinesterasa central
Neostigmina
Miastenia gravis Accin perifrica no central
(piridostigmina)
Taquicardia paroxstica No penetra en el SNC. Induce a
Edrofonio
supraventricular respuesta vagotnica
Oxibutinina
Antagonista muscarnico Vejiga hiperactiva
Tolteronina
Glaucoma. Aumenta la frecuencia
Inhibicin competitiva de receptores Bradicardia, bloqueo A-V, cardaca y favorece la conduccin
Agentes Atropina
M1 y M2 crisis colinrgica A-V; disminuye la motilidad y las
anticolinrgicos secreciones gastrointestinales
Bromuro de ipratropio Antagonista muscarnico Asma. EPOC Broncodilatador anticolinrgico
Metilbromuro de lcera pptica y sndrome
Antagonista muscarnico Sndrome anticolinrgico
propantelina de intestino irritable
Induccin y
Agentes bloqueantes
Bloqueo competitivo del receptor mantenimiento de la Hipotensin por bloqueo
neuromusculares no Tubocurarina
nicotnico muscular relajacin muscular en ganglionar, liberacin de histamina
despolarizantes
anestesia
Relajacin muscular
Agonista del receptor nicotnico intensa y corta
Agente bloqueante muscular que permanece unido (intervenciones Paro cardaco, hipertermia maligna,
neuromuscular Succinilcolina al receptor prolongando la quirrgicas, shock anafilctico, parlisis
despolarizante despolarizacin, y bloqueando as la manipulaciones prolongada
placa motora ortopdicas, intubacin
endotraqueal)
Tabla 6. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico

481
 Manual CTO 1. Edicin

3.3. Mecanismo de accin

3. Frmacos que actan
en el sistema nervioso central: Actan mediante el bloqueo de la iniciacin o propagacin de las crisis
epilpticas. La fenitona, la carbamacepina, el cido valproico y la lamo-
antiepilpticos trigina inhiben los potenciales de accin dependientes del sodio, provo-
cando un bloqueo preferencial de la actividad de alta frecuencia mante-
nida, que es caracterstica de las neuronas que producen descargas en un
3.1. Frmacos antiepilpticos de uso habitual foco epilptico. La fenitona tambin impide la propagacin de la crisis
epilptica mediante la inhibicin de los canales de calcio dependientes
del voltaje. La lamotrigina inhibe tambin la liberacin de aspartato y
Ver tabla 9. glutamato, que son neurotransmisores excitadores.

Las benzodiacepinas y los barbitricos aumentan la inhibicin mediante

3.2. Frmacos antiepilpticos de eleccin diferentes interacciones con los receptores del GABA. El cido valproico
aumenta la concentracin cerebral del GABA, mediante interaccin con en-
zimas que intervienen en la sntesis y catabolismo del mismo. El felbamato
TIPO DE CRISIS ELECCIN ALTERNATIVAS
potencia el GABA y bloquea los receptores de N-metil-D-aspartato. La gaba-
Lamotrigina pentina (anlogo estructural del GABA) aumenta los niveles de GABA, po-
Fenitona Gabapentina tenciando la sntesis y liberacin de ste. La vigabatrina aumenta el GABA,
Crisis parciales (1) Carbamacepina Valproico Primidona
al inhibir la enzima gamma-aminobutrico transaminasa que lo destruye.
(1 lnea) Vigabatrina
(2 lnea) (2)
La lamotrigina, la gabapentina y el fenobarbital son frmacos de asocia-
Gran mal (tnico- Valproico (3) Fenobarbital
cin que se suelen utilizar para el tratamiento de las crisis parciales, con o
clnica Difenilhidantona Primidona
sin generalizacin secundaria. La etosuximida y el cido valproico actan
generalizada) Carbamacepina Lamotrigina
inhibiendo los canales del calcio tipo T en el tlamo, en el caso de las crisis
Ausencias: de ausencia.

Tpicas Etosuximida Valproico

Topiramato 4. Frmacos antiinamatorios,

Clonacepam
Atpicas Valproico
Fenobarbital analgsicos y antipirticos
Clonacepam
Mioclnicas Valproico Lamotrigina 4.1. Analgsicos menores
Topiramato
Atnicas Valproico Clonacepam
Crisis febriles en
4.1.1. AINE
nios:
Tratamiento Diacepam
Clasificacin
Prevencin Valproico
Sndromes GRUPO FARMACOLGICO FRMACO PROTOTIPO
Valproico Clonacepam
epilpticos
Saliclico cido acetilsalilico
S. West Valproico Vigabatrina ACTH Enlicos
S. Lennox-Gastaut Valproico Felbamato Pirazolonas Metamizol
Epilepsia Pirazolidindionas Fenilbutazona
mioclnica Valproico Lamotrigina (4) Oxicams Piroxicam, meloxicam
juvenil (S. Janz)
Actico
Clonacepam
Indolactico Indometacina
Diacepam ms Lidocana
Estatus epilptico Pirrolactico Ketolorolaco
fenitona Fenobarbital
Clormetiazol Fenilactico Diclofenaco
(1) Parciales simples, parciales complejas o generalizadas de comienzo focal. Propinico Naproxeno
(2) Empleados en asociacin con los de primera lnea como tratamiento
Antranlico cido mefenmico
coadyuvante.
(3) No existe frmaco de eleccin. Nicotnico Clonixina
(4) Frmacos que se utilizan como coadyuvantes en crisis refractarias. Alcalonas Nabumetona
Tabla 7. Frmacos antiepilpticos y tratamiento de eleccin Tabla 8. Clasificacin de los antiinflamatorios no esteroideos

482
FARMACOLOGA 11
RANGO EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS
FRMACO INDICACIONES
TERAPUTICO PREDECIBLES IDIOSINCRSICOS
Erupcin cutnea lupus-like, Stevens-
Ataxia, diplopia, nistagmus,
Johnson, enfermedad de Dupuytren,
Fenitona hipertrofia gingival, facies tosca,
Tnico-clnicas. Comienzo discrasias sanguneas, pseudolinfoma,
(difenil- 10-20 g/ml hirsutismo, dficit de folato,
focal. Estatus neuropata, hepatotoxicidad,
hidantona) hipocalcemia, osteomalacia,
teratogenicidad
hemorragia neonatal, arritmias

Agranulocitosis, anemia aplsica,

Tnico-clnicas. Parciales de
Carbamacepina
todo tipo. Neuralgias
cido valproico Todo tipo de crisis
Tnico-clnicas. Comienzo
focal. Prevencin de crisis
Fenobarbital
febriles
Tnico-clnicas. Comienzo
Primidona
focal
Etosuximida Ausencias tpicas
Gabapentina Comienzo focal. Analgesia
Comienzo focal. Sndrome de
Lamotrigina
Lennox-Gastaut
Crisis parciales
o generalizadas en nios
Topiramato
y adultos. Sndrome de
Lennox-Gastaut
Benzodiacepinas:
Clonacepam Ausencias. Mioclonas
Coadyuvante en epilepsia
Clobazam
parcial refractaria
Tratamiento de la crisis de
Diacepam gran mal. Estatus epilptico.
Crisis febriles en nios
Comienzo focal, sndrome de
Felbamato
Lennox-Gastaut
Comienzo focal. Espasmos
Vigabatrina
infantiles (sndrome de West)
Mareos, diplopia, discinesias,
trombocitopenia, hepatotoxicidad,
4-12 g/ml SIADH, hipocalcemia, arritmias
sndrome de Stevens-Johnson, dermatitis
(bloqueos)
exfoliativa
Hepatotoxicidad, pancreatitis,
Alopecia, edemas, ganancia
50-150 g/ml hiperamoniemia, encefalopata,
de peso, temblor
teratogenicidad (espina bfida)
Sedacin, hipercinesia, depresin,
Erupcin cutnea, necrlisis epidrmica
dficit intelectual, dficit de
txica, enfermedad de
10-40 g/ml folato, disminucin de la libido,
Dupuytren, teratogenicidad,
hipocalcemia, osteomalacia,
hepatotoxicidad, hombro congelado
hemorragia neonatal
Trombopenia, agranulocitosis,
Similares al fenobarbital
teratogenicidad
Erupcin cutnea lupus-like, sndrome
Psicosis, parkinsonismo de Stevens-Johnson,
anemia aplsica
Ataxia, vrtigo Erupcin cutnea, trombocitopenia
Diplopia, ataxia, temblor Sndrome de Stevens-Johnson
Litiasis renal, prdida de peso
y depresin
Ataxia, somnolencia, hipotona
(nios), psicosis, broncorrea
Irritabilidad, anorexia Anemia aplsica, insuficiencia heptica
Aumento de peso, estreimiento,
Psicosis
diplopia
Tabla 9. Frmacos antiepilpticos de uso habitual

Mecanismo de accin ACCIONES FARMACOLGICAS FARMACOCINTICA

Tanto las acciones teraputicas como los efectos adversos derivan de la
inhibicin de las ciclooxigenasas del cido araquidnico (COX), lo que se Accin analgsica
traduce en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PG), tromboxa- Absorcin por va oral
Accin antipirtica: AAS, el
no A2 (TXA2) y prostaciclina (PGI2). Existen dos formas de la ciclooxige- Son escasamente afectados por
metimazol y la indometacina
nasa: la COX-1, responsable de los efectos fisiolgicos, y la COX-2, que el primer paso heptico
(fiebre tumoral)
se expresa en las inflamaciones y que predomina en el sistema nervioso Se fijan en proporcin elevada a
Accin antiagregante
central y mucosa gstrica. las protenas y presentan bajos
plaquetaria: AAS
volmenes de distribucin
Accin uricosrica: dosis
El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX- 2, por lo Su eliminacin es
elevadas de salicilatos,
que no presentan los efectos relacionados con la inhibicin de la COX-1. fundamentalmente renal
fenilbutazona y diclofenaco
Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2. El
AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los AINEs
Tabla 10. AINEs
lo hacen de manera reversible.

483
 Manual CTO 1. Edicin
REACCIONES ADVERSAS
1. Gastrointestinales: gastroenteropata por AINEs: frecuentes los efectos
menores (30-40%): pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, diarrea,
estreimiento. Producen lesiones agudas y crnicas de la mucosa gstrica
(15%) o duodenal (5%), induciendo a erosiones y lceras objetivadas
por endoscopia. La frecuencia de complicaciones hemorrgicas y/o
perforaciones se estima en 1-1,5%. El riesgo aumenta si se asocian
corticoides o anticoagulantes:
- Ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos.
- AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina, en un nivel
intermedio.
- Ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam son los ms gastrolesivos.
La prevencin de las lesiones mucosas se debe hacer en grupos de riesgo,
y se puede hacer con misoprostol (anlogo de la PGE2) o inhibidores de la
bomba de protones (omeprazol).
2. Renales.
- Toxicidad aguda: los AINEs pueden desencadenar diversas
nefropatas de carcter agudo, por disminucin del flujo renal
(sndrome nefrtico, nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusin
renal). Adems, los AINEs favorecen la retencin de sodio y potasio,
por lo que pueden provocar edemas, agravar una insuficiencia
cardaca o una hipertensin.
- Toxicidad crnica: el consumo prolongado de AINEs puede producir
una nefropata intersticial crnica, que desemboca en una necrosis
papilar e insuficiencia renal crnica (nefropata por analgsicos),
observndose sobre todo con la asociacin prolongada de
paracetamol ms AAS.
Los AINEs ms nefrotxicos son indometacina y fenoprofeno.
3. Por hipersensibilidad (1-2%): rinitis alrgica, edema angioneurtico,
erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson,
prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafilctico.
4. Hematolgicas: anemia aplsica, trombopenia, agranulocitosis, anemia
hemoltica. Son raras e idiosincrasicas.
Los medicamentos que ms lo producen son: fenilbutazona y metamizol.
5. Neurolgicas: tinnitus, sordera, vrtigo, cefalea.
6. Hepticas: aumento transitorio de las transaminasas, citolisis, colestasis,
hepatitis.
Tabla 11. Reacciones adversas de AINEs
4.1.2. Aspirina (cido Acetil-saliclico)
Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario.
Est indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y en-
fermedades renales (glomerulonefritis).
Farmacocintica
Tiene una buena absorcin oral, mayor a pH cido. En sangre se desacetila
rpidamente a cido saliclico, cuyos niveles son los que se miden en san-
gre. Se metaboliza en el hgado y se excreta por la orina (mejor a pH bsico).
Reacciones adversas
Son similares al resto de los AINEs.
1. Hipersensibilidad: se puede producir urticaria, angioedema, rinitis o
asma. La triada poliposis nasal, asma e hipersensibilidad a la AAS, con
crisis de broncoespasmo, parece estar influenciada por factores ge-
nticos y ambientales.
2. Tinnitus y prdida de la audicin: son indicadores clnicos de proba-
ble toxicidad.
3. Gastrointestinales: son los ms frecuentes.
484
4. Renales: igual que el resto de AINEs; adems, altera la excrecin de uratos.
5. Pulmonares: neumonitis.
6. Embarazo: el AAS es el AINE de eleccin en el embarazo, pero se
aconseja suspenderlo cuatro semanas antes del parto. Se ha asociado
a gestaciones prolongadas, muerte o dao fetal, aumento del riesgo
de hemorragias maternas, fetales o neonatales, y cierre prematuro
del ductus arterioso.
7. Sndrome de Reye: en nios y adolescentes con cuadros febriles por
infecciones vricas (gripe, varicela), el uso de AAS se ha relacionado
con el desarrollo de este sndrome. Se caracteriza clnicamente por
presentar vmitos, hipoglucemia, alteracin heptica y del sistema
nervioso central. Morfolgicamente, existe una vacuolizacin del h-
gado y los tbulos renales, acompaada de disfuncin mitocondrial.
Por tanto, est contraindicado en esto casos.
4.1.3. Paracetamol
El paracetamol no es un AINE, pues carece de actividad antiinflamatoria,
aunque posee una eficacia antipirtica y analgsica comparable a la del
AAS. Es el antipirtico y analgsico de eleccin en los nios.
Mecanismo de accin
No se conoce bien.
Farmacocintica
Se absorbe de forma rpida y casi completa por el intestino delgado, y
ms lentamente por va rectal. Es metabolizado en el hgado a conjuga-
dos con glucurnico y sulfato. Por va intravenosa existe el propacetamol,
que se transforma en paracetamol en seis minutos.
Reacciones adversas
En dosis teraputicas, es uno de los frmacos ms seguros. Se ven ligeros
aumentos de transaminasas y, con dosis superiores, excitacin y mareo
(en nios). Su uso prolongado en dosis altas produce nefropata intersti-
cial. No es gastrolesivo ni afecta a la coagulacin agregacin.
La dosis en adultos no debe exceder de 4 g al da y en nios de 720 mg
al da. Pirazolonas (metamizol o dipirona) presenta una accin analgsica
dosis dependiente comparable a la AAS y superior al paracetamol, y es
espasmoltico en la musculatura lisa. Tambin antipirtico. No tiene pro-
piedades antiinflamatorias.
Mecanismo de accin
Tiene su accin analgsica fundamentalmente en el sistema nervioso
central.
Reacciones adversas
Puede causar agranulocitosis o anemia aplsica. Apenas daa la mucosa
gstrica; por s mismo no produce hemorragia. En la administracin i.v.
rpida, puede provocar hipotensin.
4.1.4. Indometacina
Buen analgsico, antipirtico y antiinflamatorio, con muchos efectos ad-
versos. Es especialmente eficaz en la gota, fiebre tumoral, y est indicado
para el cierre del ductus arterioso persistente.
FARMACOLOGA 11
4.1.5. Ibuprofeno dbiles o incluso como antagonistas de los receptores . Producen
menor grado de depresin respiratoria, no producen estreimiento,
ni aumentan la presin en la va biliar. No se acompaan de euforia,
En dosis bajas, es analgsico y antipirtico, con muy escasos efectos ad- sino de disforia.
versos. Muy seguro en nios. Est contraindicado en casos de fracturas 3. Agonistas parciales (buprenorfina). Interacta con los receptores
seas. , con menor eficacia y techo antilgico que los agonistas puros.
4. Antagonistas puros. Son frmacos con alta afinidad por los tres ti-
pos de receptores, en el orden > > . Se utilizan en intoxicaciones
4.1.6. Sulindac agudas (naloxona i.v.) y programas de deshabituacin (naltrexona
v.o.).

No altera la produccin de prostaglandinas renales, ni empeora la funcin INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS

renal. Es el de eleccin en caso de insuficiencia renal. Es hepatotxico.
4.1.7. Diclofenaco
Control del dolor muy intenso,
agudo y crnico, que no
Es uno de los AINEs ms utilizados. Muy eficaz en el clico nefrtico.
responde a otras medidas.
La ausencia de efecto
antipirtico los aconseja
4.1.8. Nabumetona cuando se desea analgesia sin
enmascarar la fiebre.
Antitusgenos para la tos en el
cncer de pleura o de pulmn
Es el nico AINE no cido. Es el que menos interfiere con los anticoagu-
lantes; de eleccin en caso de tratamiento con dicumarnicos.
4.2. Analgsicos mayores (opiceos) Tabla 13. Opiodes
Gastrointestinales:
estreimiento
SNC: sedacin. Apnea por
depresin del centro respiratorio
en sobredosificacin. Mioclonas
en relacin con la dosis. Petidina
el que ms produce.
Genitourinarios: polaquiuria y
tenesmo (hiperrreactividad del
msculo detrusor) y retencin
urinario por aumento del tono
esfinteriano.
Cardiovascular: hipotensin
ortosttica y bradicardia sinusal.
Pentazocina contraindicada en
cardipatas.
Sndrome de abstinencia al
interrumpirlo.

Producen analgesia mediante su unin a varios receptores especficos del

sistema nervioso central y perifrico (, y ). Generalmente son conside- 4.3. Tratamiento del dolor
rados de eleccin para el tratamiento del dolor agudo muy importante y
del dolor crnico de origen tumoral. A diferencia de los analgsicos me-
nores, no presentan techo analgsico, por lo que la dosis mxima slo
Frmacos adyugantes:
est limitada por los efectos adversos. Antidepresivos Opiceo fuerte 3er escaln
Ansioltitos 1 Frmaco del 1er escaln +
Antiepilpticos 2 escaln
1 Opiceo dbil (codena, tramadol)
Agonistas puros: Corticoides
Para dolor ligero-moderado: Neurolpticos Metamizol, aspirina, paracetamol, AINEs 1er escaln
- Codena Antiestamnicos
Agonistas/antagonistas mixtos:
- Dextropropoxifeno
Pentazocina
- Tramadol
- Figura 3. Escala analgsica de la OMS
Agonistas parciales:
Para dolor moderado-intenso:
Buprenorfina.
De semivida corta:
- Morfina. El dolor crnico afecta a un 40-95% de los pacientes oncolgicos en
Antagonistas puros: estadios intermedios o avanzados de su enfermedad. El tratamiento
- Herona.
Naloxona.
- Fentanilo. analgsico debe cumplir dos principios fundamentales en este tipo de
Naltrexona.
- Tramadol. pacientes:
De semivida larga:
- Metadona. El tratamiento debe estar pautado y no administrar los frmacos a de-
Tabla12. Clasificacin funcional de los opiceos manda; esto permite anticiparse a la aparicin del dolor y emplear dosis
menores.
Clasificacin funcional de los opiceos
1. Agonistas puros (morfina). Son los frmacos que activan los recep- Administracin secuencial, siguiendo el esquema que proporciona la
tores . Producen analgesia espinal y supraespinal, euforia, depresin OMS.
respiratoria, miosis, vmitos, estreimiento y aumento de presin en
la va biliar. Pueden mezclarse frmacos del primer y tercer escaln, pero no de se-
2. Agonistas/antagonistas mixtos (pentazocina). Se caracterizan gundo y tercero, ya que ejercen su efecto analgsico sobre el mismo re-
por activar el receptor opiide , y por comportarse como agonistas ceptor.

485
 Manual CTO 1. Edicin
Los opiceos son los frmacos con mayor poder analgsico. Cuando se
utilizan en combinacin con los inhibidores de la ciclooxigenasa tienen
efectos teraputicos aditivos, lo que permite disminuir las dosis emplea-
das sin que sus efectos secundarios se sumen. Uno de los temores princi-
pales a la hora de emplear los opiceos es que el paciente se haga adicto
a los narcticos; este riesgo es muy pequeo, si se hace un uso apropiado
de los frmacos. En pacientes oncolgicos, est justificado correr este
riesgo, puesto que el beneficio que se obtiene al aliviar su sufrimiento
es mucho mayor.
Del mismo modo, no est indicada la sedacin sin analgesia, puesto que
lo principal en el paciente terminal es mejorar su calidad de vida evitan-
do, en la medida de lo posible, el dolor.
5. Frmacos que inciden
en la funcin renal y cardiovascular
5.1. Inotrpicos
Son frmacos inotrpicos los que aumentan la contractilidad mediante
un efecto directo sobre el miocardio. Se emplean en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca, siempre que haya disminucin de la contractilidad
(disminucin de la fraccin de eyeccin, cardiomegalia, insuficiencia car-
daca sistlica).
Existen tres grupos de frmacos clnicamente tiles:
1. Digitlicos (digoxina).
2. Simpaticomimticos (beta-agonistas).
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa III (amrinona, milrinona).
5.1.1. Digoxina
Con el trmino digital se designa a todos los glucsidos cardacos. Se uti-
liza casi exclusivamente la digoxina.
Mecanismo de accin
El efecto ms importante es la accin inotropa positiva. Este efecto
se demuestra en el corazn normal cuando existe hipertrofia sin insufi-
ciencia cardaca y en la insuficiencia cardaca. Produce un bloqueo de la
bomba de sodio (ATPasa - Na+/K+), unindose a un receptor. El aumento
del potasio extracelular disminuye la afinidad de la ATP-asa por la di-
goxina.
Otro efecto es la disminucin del tono simptico y la actividad del sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona, que est excesivamente activado
en caso de insuficiencia cardaca. Adems es diurtico, al disminuir la ab-
sorcin de sodio y agua.
Acciones electrofisiolgicas
En dosis teraputicas, aumenta el tono cardaco vagal, sobre todo a ni-
vel sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminucin de la frecuencia
cardaca y el retraso de la conduccin A-V, prolongando el periodo re-
fractario del mismo. Sin embargo, no prolonga el periodo refractario del
msculo auricular. En dosis txicas, aumenta el tono simptico central,
486
lo que facilita la aparicin de arritmias cardacas, que se tratan eficaz-
mente con betabloqueantes; tambin aumenta el automatismo (nodo
A-V y His Purkinje), lo que explica la frecuencia de extrasstoles y otras
arritmias.
Como antiarrtmico, est indicado en las arritmias supraventriculares, so-
bre todo en fibrilacin auricular (frena el nodo A-V) y en el flutter para
pasarlo a fibrilacin auricular.
Contraindicaciones
Est contraindicada en pacientes con sndrome de Wolff - Parkinson-
White, porque puede aumentar la frecuencia ventricular a travs de la va
accesoria desencadenando fibrilacin ventricular. Tambin est contrain-
dicada en pacientes con bloqueo A-V o con alteraciones en la conduccin
intraventricular.
Intoxicacin digitlica
La causa desencadenante ms frecuente es la hipopotasemia, aunque
tambin pueden reducir la tolerancia al frmaco: la edad avanzada, la
acidosis, el IAM, la hipoxemia (EPOC), la insuficiencia renal, la hipercal-
cemia, la hipomagnesemia, la cardioversin elctrica, la amiloidosis y el
hipotiroidismo.
Existen situaciones que disminuyen la digoxinemia: el incumplimiento
teraputico, la disminucin de la absorcin intestinal (insuficiencia car-
daca y empleo de frmacos, como los anticidos, antidiarreicos, neo-
micina, metoclopramida, colestiramina), los anticuerpos antidigital, el
aumento de la biotransformacin por frmacos inductores (rifampicina,
difenilhidantoina y fenobarbital) y el aumento del volumen de distribu-
cin (obesos e hipotiroideos).
La intoxicacin por digoxina es una complicacin del tratamiento debido
a su estrecho cociente txico/teraputico.
Los signos electrocardiogrficos de intoxicacin son: prolongacin
del PR, acortamiento del QT, aplanamiento o inversin de T, depresin
del ST. Las arritmias ms frecuentes son las extrasstoles ventricula-
res y el bigeminismo. Pueden existir bloqueos auriculoventriculares
de distinto grado, arritmia sinusal, bloqueo sinoauricular, parada sin-
usal, taquicardia auriculoventricular de la unin, as como taquicardia
ventricular multifocal. La arritmia ms caracterstica de la intoxicacin
por digoxina es la taquicardia auricular no paroxstica, con bloqueo
AV variable.
Los signos ms precoces de intoxicacin son la anorexia, las nuseas y
los vmitos.
La intoxicacin crnica se caracteriza por exacerbaciones de la insuficien-
cia cardaca, prdida de peso, visin amarilla y confusin.
Tratamiento de la intoxicacin digitlica
Depende de la gravedad de la arritmia. A veces es suficiente con la retira-
da del frmaco y la correccin de la hipopotasemia.
Sin embargo, la bradicardia sintomtica o el bloqueo cardaco completo
pueden obligar a la administracin de atropina y/o isoproterenol e inclu-
so a la colocacin de un marcapasos temporal. Para tratar la ectopia ven-
tricular o arritmias ventriculares inducidas por digital, el medicamento de
eleccin es la lidocaina. Tambin puede utilizarse procainamida o difeni-
lhidantoina. La administracin del fragmento Fab del anticuerpo espec-
FARMACOLOGA 11
fico de la digoxina ha sido muy til en el tratamiento de la intoxicacin 5.3.1. Diurticos de ASA
por digoxina con arritmias graves. El glucsido se fija a los fragmentos y
se elimina por va renal.
Los diurticos de asa son los ms potentes:
La intoxicacin crnica se caracteriza por exacerbaciones de la insuficien- Furosemida (Seguril).
cia cardaca, prdida de peso, visin amarilla y confusin. Torasemida (Dilutol).
cido etacrnico.

5.2. Diurticos Efectos adversos (Tabla 14)

Hipopotasemia: por este motivo se asocian a suplementos de
K+ (BOI k) y se aconseja dieta rica en potasio (kiwi, pltano,
Son frmacos que actan aumentando el volumen de la diuresis etc.).
(agua ms electrlitos) y, por tanto, disminuyen la volemia y la ten- Deshidratacin: por su elevada potencia.
sin arterial (Figura 4). Ototoxicidad.
Hiperglucemia.
Se clasifican en los siguientes tipos: Hiperuricemia.
Diurticos de asa. Hipocalcemia.
Diurticos tiacdicos.
Diurticos ahorradores de potasio. Aplicacin clnica
Diurticos osmticos. Insuficiencia cardaca: la situacin ms grave sera el edema agu-
Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica. do de pulmn (Seguril).

H2O

Na+ HCO3
acetazolamida
manitol Na+ Cl-

Diurticos osmticos Tiacidas

Inhibidores de la
anhidrasa carbnica

Diurticos de asa
Diurticos
ahorradores de potasio Aldosterona

2Cl- Na+
Na+ K+ K+
+
Na
K+

Furosemida Inhibidores del Inhibidores de la

Bumetanida transporte de potasio aldosterona
cido etacrnico (Triamtereno, Amiloride) (Espironolactona)

Figura 4. Lugar actuacin de diurticos

487
 Manual CTO 1. Edicin

Edemas maleolares o ascitis por cirrosis heptica. y eliminar K+ a nivel del tbulo distal y colector. El efecto de estos
Sndrome nefrtico (cursa con edemas, anasarca). diurticos son: eliminar Na+ y agua y reabsorber K+.

Aplicaciones clnicas
5.3.2. Diurticos tiacdicos Administracin coadyuvante con diurticos no ahorradores de
K+.
Hiperaldosteronismo.
Los diurticos tiacdicos tienen una accin diurtica ms moderada: Edemas y ascitis en la cirrosis heptica.
Clorotiacida, hidroclorotiacida (Hidrosaluretil).
Clortalidona (Higrotona). Efectos adversos (Tabla 14)
Indapamida (Tertensif). Hiponatremia.
Hiperpotasemia.
Efectos adversos (Tabla 14)
Hipopotasemia, motivo por el que en ocasiones requieren suple-
mentos de K+. 5.5.1. Diurticos osmticos
Hipercalcemia.
Hiperuricemia.
Hiperglucemia. El Manitol es una sustancia farmacolgicamente inerte filtrada por
SIADH (sndrome de secrecin inadecuada de ADH). el glomrulo, pero no reabsorbida. Su accin consiste en disminuir
Reacciones cutneas. la reabsorcin pasiva de agua y, por tanto, favorecer su eliminacin.
Pancreatitis. Se administra va endovenosa y tiene un efecto expansor del plasma.
En las embarazadas, pueden agravar la miopa.
Anemia hemoltica y trombocitopenia. Aplicaciones clnicas
Hipertensin intracraneal por edema cerebral.
Aplicacin clnica Glaucoma agudo.
Insuficiencia cardaca.
HTA.
Hipercalciuria. 5.6.1. Diurticos inhibidores
Hiperpotasemia. de la anhidrasa carbnica

5.4.1. Diurticos ahorradores de potasio La acetazolamida (Edemox) impide la reabsorcin de agua y bicar-
bonato.

Los diurticos ahorradores de potasio son los siguientes: Aplicaciones clnicas

Espironolactona (Aldactone) y eplererona (Elecsor). Glaucoma, mal de la montaa.
Triamtereno.
Amilorida. Efectos adversos (Tabla 14)
Acidosis metablica.
Mecanismo de accin Hipopotasemia.
Inhiben la unin de la aldosterona al receptor (espironolactona) o Anemia aplsica.
inhiben el transportador sodio/potasio (triamtereno y amilorida). La
aldosterona es una hormona sintetizada por la corteza suprarrenal Los diurticos aumentan el riesgo de intoxicacin por digoxina y por
que tiene la funcin de reabsorber sodio (y agua secundariamente) litio.

MEC. ACCIN EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Hipopotasemia SI SI NO

Hiperpotasemia NO NO SI

Hipercalcemia SI NO NO

Hiperglucemia SI SI NO

Hiperuricemia SI SI NO

colesterol SI SI NO

Hiponatremia SI SI SI

Insuficiencia renal SI SI SI

Tabla 14. Efectos adversos de los diurticos

488
FARMACOLOGA 11
5.5. Inhibidores de la ECA Interacciones
Los AINEs disminuyen la eficacia antihipertensiva. Los diurticos poten-
(captopril, enalapril, fosinopril, ramipril)
cian su accin (no se deben asociar con diurticos ahorradores de pota-
sio). Favorecen la intoxicacin por litio.
Mecanismo de accin y efectos farmacolgicos
Estos frmacos inhiben la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), RECUERDA
bloqueando la formacin de angiotensina II, que es un potente vasocons-
trictor y estimulante de la secrecin de aldosterona e inductor de la pro- No deben combinarse frmacos donadores de xido ntrico con el sildenalo.
liferacin celular (miocitos, fibroblastos).

Producen vasodilatacin (tanto ms eficaz cuanto ms activado est el Efectos adversos

sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que explica que se potencie
con diurticos). Inhiben la cininasa II, enzima que degrada las quininas
y prostaglandinas, aumentando sus niveles, reforzando asi la vasodilata-
cin, pero provocando efectos secundarios (tos, angioedema, reacciones
cutneas). Inhiben el tono simptico mantenido por la angiotensina II,
tanto a nivel perifrico como central.
Son vasodilatadores arteriovenosos e hipotensores, sin alterar los refle-
jos cardiovasculares, producen eliminacin de sodio, reducen el con-
sumo de oxgeno por el miocardio y mejoran el volumen minuto en
pacientes con insuficiencia cardaca, pero no lo aumentan en caso de
hipertensin arterial; modifican la remodelacin miocrdica post-IAM,
reducen la hipertrofia miocrdica y la fibrosis e hipertrofia de la media
de los vasos, mejoran la distensibilidad y suprimen la vasoconstriccin
coronaria producida por la angiotensina II o por la estimulacin sim-
ptica.
En el rin, inhiben la vasoconstriccin de la arteriola eferente y la proli-
feracin mesangial y mejoran el flujo sanguneo renal.
Indicaciones
1. Insuficiencia cardaca: reducen la mortalidad, tanto ms cuanto ms
grave es la insuficiencia de base
2. IAM: indicados desde el primer da. Reducen la mortalidad y la morbi-
lidad, tanto precoz como tarda, siendo claramente ms beneficiosos
en caso de disfuncin de ventrculo izquierdo.
3. HTA: eficaces principalmente en la hipertensin de origen renal o vas-
culorrenal y en las formas graves. Estn contraindicados en la estenosis
bilateral de la arteria renal. Disminuyen la mortalidad en la HTA.
4. Nefropata diabtica: efecto nefroprotector, al reducir la hiperfiltra-
cin y la albuminuria.
La tos aparece en un 4-16% de los pacientes (especialmente en mujeres an-
cianas de raza blanca), insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral
de las arterias renales o en estenosis de la arteria renal principal en un mono-
rreno, rara vez angioedema (algo ms frecuente con el enalapril), glomeru-
lonefritis membranosa e hiperpotasemia (principalmente en diabticos y en
asociacin con betabloqueantes). Estos efectos son reversibles y desapare-
cen con la retirada del frmaco. Se ha descrito neutropenia (principalmente
con el captopril). Estn contraindicados en el embarazo (teratogenia).
5.6. Antagonistas de los receptores
de la angiotensina (losartn, valsartn) (ARA-II)
Su efecto es similar al de los IECA, aunque, en vez de bloquear la produc-
cin de angiotensina II, inhiben competitivamente su unin al receptor
AT1 de la angiotensina II. La utilidad y tolerancia es similar a la de los IECA,
aunque no producen tos ni angioedema. El candesartan ha sido el primer
ARA-II que ha demostrado reducir la mortalidad y el ingreso hospitalario
en pacientes con insuficiencia cardaca grado II-IV de la NYHA.
6. Frmacos que inciden
en la motilidad uterina
6.1. Inhibidores de la motilidad uterina (toclisis)
Vase Tabla 15.

MEC. ACCIN EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Taquicardia HTA
Vasodilatacin Diabetes
Beta-mimticos Relajacin msculo liso endometrial
Hiperglucemia Cardiopatas
Temblor Placenta previa

Gastralgia
Oligoamnios Ulcus
Antiprostaglandnicos Inhibicin de ciclooxigenasa
Cierre ductus Rotura prematura de membranas
Hemorragias

Antagonistas del calcio Inhibe la entrada de calcio en las clulas Hipotensin Cardiopatas

Nuseas
Antagonistas de oxitocina Inhibidor competitivo de oxitocina Vmitos Alergias
Cefalea
Tabla 15. Inhibidores de la motilidad uterina

489
 Manual CTO 1. Edicin

6.2. Estimuladores de la motilidad uterina FRMACO INDICACIONES OBSERVACIONES

(induccin) Penicilina G
Sfilis, estreptococos,
ttanos
Su forma oral se llama
penicilina V
Ampicilina Listeria, enterococos Slo intravenosa
Prostraglandina E2 intracervical: puede usarse en forma de gel, Estafilococos sensibles a
comprimidos vaginales, o en dispositivos de liberacin cervical. Es el Cloxacilina Oral e intravenosa
meticilina
mejor mtodo para el crvix inmaduro en caso de tero a trmino
Amplio espectro: gram No cubre la Pseudomonas
con bolsa ntegra. Madura el cuello y facilita el parto posterior. Amoxicilina-
+ y gram --; aerobios y aeruginosa
Oxitocina: produce contracciones en casi toda circunstancia, pero son el Clavulnico
anaerobios Oral e intravenosa
mtodo ms eficaz cuando el cuello es muy maduro, cuando la bolsa est
rota o cuando el resto estn contraindicados. No se emplean en bajas Mayor espectro que Cubre bien la Pseudomonas
Piperacilina-
amoxi-clavulnico en Slo uso hospitalario,
dosis si hay cicatrices o malformaciones uterinas, por el riesgo de rotura. Tazobactam
gramnegativos intravenoso
Tabla 15. Penicilinas utilizadas en la prctica clnica y sus principales
7. Frmacos que inciden indicaciones

en la funcin gastrointestinal
8.2. Antimicobacterianos
(tuberculosis y otras micobacterias)
7.1. Anticidos

Son tiles para el alivio del dolor. Deben emplearse al menos una hora des- Hay una gran variedad de frmacos con actividad frente a las micobacterias,
pus de las comidas. Algunos de ellos son el hidrxido de aluminio, que pertenecientes a diversas familias: quinolonas (levofloxacino y ciprofloxaci-
puede producir estreimiento e hipofosfatemia, y el hidrxido de magne- no, ofloxacino), macrlidos (claritromicina), aminoglucsidos (estreptomici-
sio, que puede producir diarrea y ocasionalmente hipermagnesemia. na, amikacina, kanamicina), rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentine).

Adems, existe todo un rosario de antibiticos que slo se utilizan para el

7.2. Bloqueadores H2
Son inhibidores de la secrecin cida. La cimetidina es el menos potente
y famotidina el ms. Estos frmacos producen numerosas interacciones
medicamentosas que, sobre todo, ocurren con la cimetidina.
7.3. Inhibidores de la bomba de protones
Son los ms potentes antisecretores. Se unen de forma irreversible a la
bomba de protones (ATPasa H+K+), que es la va final comn de secrecin
de cido en la clula parietal. Se dispone de omeprazol, lansoprazol, panto-
prazol y rabeprazol. Son los ms efectivos para el tratamiento de la lcera
pptica, actuando las 24 horas. Deben administrarse 30 minutos antes de
las comidas. Pantoprazol es el que tiene menos interacciones medicamen-
tosas. Tienen actividad anti Helicobacter pylori, por lo que son los antisecre-
tores preferentemente empleados en la terapia erradicadora.
tratamiento de las micobacterias, de entre los cuales destacan:
Isoniacida. Es un medicamento que nicamente se utiliza para la tu-
berculosis. Es de primera lnea, bactericida. Se puede utilizar en el em-
barazo y la lactancia para la quimioprofilaxis de contactos. Sus princi-
pales efectos secundarios son: hepatotoxicidad y neuropata perifrica.
Piracinamida. Forma parte del tratamiento de primera eleccin, en
pautas cortas, de las tuberculosis, en el cual se administra durante los
dos primeros meses. Es bactericida potente, sobre todo intracelular
y en pH cido (dentro del caseum). Pasa la barrera hematoenceflica
y su principal toxicidad es heptica. No se debe dar en el embarazo.
Etambutol. Es bacteriosttico, tanto para el Mycobacterium tubercu-
losis como para otras micobacterias. Interfiere la sntesis de cidos
nuclicos. No es hepatotxico. Se puede administrar en embarazo y
lactancia. Su efecto secundario ms importante es la neuritis retro-
bulbar del nervio ptico.
Dapsona. Es una sulfona que interfiere la sntesis de folatos. Es el
frmaco de eleccin en el tratamiento de la lepra. Puede provocar
hemolisis en los que tienen dficit de G6PD.
Cicloserina, clofazimina, etionamida, PAS, entre otros, son tuber-
culostticos de segunda lnea.

8. Frmacos antibiticos:
8.3. Antifngicos
antibacterianos, antivirales,
antifngicos y antiparasitarios La mayora de las micosis en el huesped inmunocompetente son cut-
neas o mucosas y su pronstico es leve (micosis superficiales, dermatol-
gicas, ginecolgicas). En los ltimos aos, han aumentado las infecciones
8.1. Antibacterianos por hongos oportunistas en pacientes con SIDA, granulocitopenia, trata-
mientos prolongados con antibiticos, sondas y catteres en hospitaliza-
dos, quemados y politraumatizados o inmunodeprimidos en general; son
Vase Tabla 15 y Figura 5. micosis graves, invasivas o profundas.

490
FARMACOLOGA
Figura 5. Caractersticas de los principales antibiticos. Cuadro con mecanismo de accin
En cuanto al mecanismo de accin, los antifngicos pueden afectar al
hongo en:
1. cidos nuclicos, inhibiendo la sntesis de DNA o RNA (5-fluorocitosi-
na, griseofulvina).
2. Membrana, inhibiendo la sntesis de ergosterol (azoles o imidazoles),
alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina
B, nistatina) o ambos (terbinafina).
3. Pared, inhibiendo su sntesis (equinocandinas).
11
Griseofulvina y terbinafina. Ambos son tiles exclusivamente en
las dermatomicosis (tias), por va oral.
Nistatina. Fungicida polinico, que nicamente se puede utilizar por
va tpica para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutneas
o mucosas).
Anfotericina B. Fungicida polinico. El ms eficaz del los antifngi-
cos, con un amplio espectro de accin. Es el de eleccin en las micosis
graves. Se administra por va intravenosa. Su toxicidad principal es:
491
 Manual CTO 1. Edicin

reacciones febriles agudas, hipopotasemia y nefrotoxicidad, con la a) inhibidores de la

acumulacin de la dosis. Hay formulaciones lipdicas de la anfoterici- transcriptasa inversa anlogos Toxicidad principal*
de nuclesidos (ITIAN)
na B (liposomal, complejo lipdico y dispersin coloidal) que reducen
la toxicidad tanto aguda como crnica. Mielotoxicidad (anemia macroctica,
Zidovudina (AZT)
Azoles: imidazoles y triazoles. Son antifngicos de amplio espectro neutropenia)
de accin. La mayora son de aplicacin tpica, para micosis cutneas Didanosina (DDI) Pancreatitis neuropata perifrica
o mucosas (clotrimazol). Zalcitabina (DDC) Neuropata perifrica, estomatitis
El ketoconazol se puede usar de forma tpica y tambin oral; es un Estavudina (d4T) Pancreatitis*, neuropata perifrica
inhibidor del citocromo p450 y puede producir insuficiencia supra-
Lamivudina (3TC) y
rrenal y disminucin de la testosterona. El fluconazol es hidroflico, Mnima toxicidad
Emtricitabina (FTC)
se puede utilizar por va oral e intravenosa, siendo de eleccin en el
Reaccin alrgica grave
tratamiento de las infecciones sistmicas por Candida albicans; atra-
Abacavir (ABC) Sntomas respiratorios (tos, dolor
viesa muy bien la barrera hematoencefalica, siendo de eleccin en el
farngeo, disnea)
tratamiento de la meningitis por Cryptococcus neoformans. El itraco-
Tenofovir Tubulopata proximal
nazol, es lipoflico, tiene actividad frente al Aspergillus y especies de
Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es tambin activo por b) Inhibidores de la
va oral y parenteral con mayor eficacia que el fluconazol. Ha apareci- transcriptasa
Toxicidad principal
inversa no anlogos de
do recientemente un nuevo frmaco en este grupo, el posaconazol,
nuclesidos (ITINN)
tambin ms eficaz y de mayor espectro que el fluconazol.
Nevirapina Exantema cutneo (7%), hepatitis
Caspofungina. Es la nica equinocandina en uso. Inhibe la sntesis
de glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento de Delavirdina Exantema cutneo, cefalea
aspergillosis refractarias en pacientes neutropnicos y en candidiasis Sntomas del SNC (pesadilla, vrtigo)
invasoras. Es activa frente al Pneumocystis jiroveci. No es activa para el Efavirenz Interferencia con metadona,
criptococo ni los hongos dimorfitos. teratogno
5-fluorocitosina. Se utiliza, nicamente en combinacin con anfote- c) Inhibidores de la proteasa
Toxicidad principal
ricina B, en el tratamiento de algunas candidiasis sistmicas o cripto- (IP) **
cocosis menngea. Saquinavir Cefalea
Indinavir Nefrolitiasis
Parestesias periorales, hepatitis,
8.4. Antivirales Ritonavir+++
alteracin del gusto
Nelfinavir Diarrea
Fosamprenavir +++ Exantema cutneo
INFECCIN ELECCIN Lopinavir +++ Astenia

Citomegalovirus: Ganciclovir/foscarnet/ Atazanavir Hiperbilirrubinemia

Retinitis, colitis, esofagitis cidofovir Tipranavir El ms potente de todos

Virus herpes simple: d) Inhibidores de la fusin Toxicidad principal

Orolabial en inmunodeprimidos Penciclovir Enfuvirtide (T-20)
Herpes genital Aciclovir/famciclovir/ * Todos los ITIAN pueden producir acidosis lctica y esteatosis heptica, como
Enfermedades mucocutneas en valaciclovir expresin de toxicidad mitocondrial, sobre todo el d4T y DDI.
inmunodeprimidos Aciclovir ** Todos los IP pueden producir intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad,
Encefalitis Aciclovir hiperglucemia, alteraciones de los lpidos, lipodistrofia y sangrado en
Neonatal Aciclovir hemoflicos.
Queratoconjuntivitis resistente a Foscarnet/trifluridina +++ El ritonavir es un potente ihnibidor del citocromo p450, y aumenta los
aciclovir niveles plasmticos de otros IP. El amprenavir y el lopinavir slo se pueden
utilizar junto con ritonavir.
Virus varicela-zster: Tabla 17. Antirretrovirales
Aciclovir
Varicela
Valaciclovir/famciclovir/
Herpes zster
aciclovir
Varicela zster en
Aciclovir
inmunodeprimidos
Foscarnet
Resistencia a aciclovir
8.5. Antiparasitarios
Influenza Rimantadina/amantadina.

Virus respiratorio sincital Ribavirina

Albendazol y mebendazol. Bloquea la entrada de glucosa en mu-
Interfern/ribavirina chos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: fila-
Virus de la hepatitis B y C
Adefovir rias, scaris, hidatidosis, cisticercosis. No debe usarse en embarazo y
lactancia.
Tabla 16. Frmacos para el tratamiento de las infecciones virales
Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmtica de
(excepto VIH)
hongos y protozoos. Leishmaniasis.

492
FARMACOLOGA
Glucantime (antimoniato de meglumina). Es un antimonial pen-
tavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su
efecto secundario principal son las arritmias por prolongacin del
intervalo QT.
Cloroquina. Frmaco de primera eleccin para el tratamiento y pro-
filaxis del paludismo en plasmodium sensibles.
Esquizonticida. El plasmodium falciparum es resistente en algunas
zonas. Puede producir cardiotoxicidad y retinopata. Se puede dar en
embarazadas.
Mefloquina. Esquizonticida hemtica frente a todas las formas de
plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de ma-
laria en zonas resistentes a cloroquina. Contraindicado en embaraza-
das. Puede producir brotes psicticos.
Primaquina. Accin frente a las formas hepticas de malaria, por
plasmodium vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia he-
moltica, sobre todo con dficit de glucosa-6-PD.
Proguanil. Tratamiento de las formas intrahepticas de plasmodium
falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis de plas-
modium falciparum.
Quinina. Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemtico. Trata-
miento de malaria resistente por falciparum. Puede producir hipo-
glucemia, arritmias. Se puede dar en el embarazo. Puede producir
cinconismo (acufenos, cefalea, visin borrosa). Se le debe asociar
doxiciclina.
Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibitico de amplio espectro que
se utiliza junto con la quinina para la malaria por P. falciparum. Profi-
laxis en reas multirresistentes.
Dietilcarbamacina. Tratamiento de eleccin de las filarias linfticas
(Wuchereria bancrofti, Loa-loa, Mansonella perstans).
Ivermectina. Tratamiento de eleccin de algunos nematodos intes-
tinales, como Strongyloides estercolaris; titulares (larva migratoria cu-
tnea); algunas filarias (Onchocerca volvulus).
Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros.
Paramomicina. Aminoglucsido indicado en el tratamiento de las
giardiasis. Es de eleccin en el embarazo. Slo acta a nivel intestinal.
Pentamidina. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistitis y tri-
panosomiasis africana. No es de eleccin.
Praziquantel. Tratamiento de trematodos y cestodos, como cisti-
cercosis, paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en em-
barazo.
Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y
protozoos como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas.
Contraindicado en el primer trimestre del embarazo.
9. Frmacos con accin
hematopoytica
9.1. Cianocobalamina
La principal fuente de cianocobalamina o vitamina B12 son los alimentos
de origen animal. Los depsitos de vitamina B12 se sitan fundamental-
mente en el hgado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos
es producirse.
Mediante la accin de los jugos gstricos, se produce una liberacin de la
cobalamina de las protenas del alimento. A continuacin, la vitamina B12
11
se une al factor intrnseco (elaborado por las clulas parietales gstricas),
que va a transportar a la vitamina a lo largo del todo el intestino delgado
hasta el leon terminal, donde, a partir de receptores especficos, se pro-
duce la absorcin de la vitamina B12 hacia el plasma.
En la sangre, la vitamina B12 est unida a la transcobalamina. La trans-
cobalamina II es la principal protena de transporte de la vitamina ab-
sorbida de novo pero presenta una corta vida media. Dicha transco-
balamina es sintetizada en el hgado. La transcobalamina I transporta
la mayor parte de la vitamina B12 circulante como consecuencia de su
mayor vida media.
9.2. cido flico
El cido flico es una forma inactiva que precisa activarse por la accin
de las folato reductasas del organismo, para transformarse en la forma
activa, tambin denominada cido tetrahidroflico o cido folnico.
El cido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino tambin
en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hgado.
9.3. Hierro
El hierro forma parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina y otros
compuestos.
La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como con-
secuencia de la descamacin de las clulas del epitelio gastrointestinal,
genitourinario y piel. En situaciones como la menstruacin, el embarazo
y la lactancia, la prdida de hierro se incrementa.
La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los
que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno
proximal y yeyuno medio.
La absorcin de hierro se incrementa en forma hmica y por la accin
del cido gstrico, cido ascrbico y citrato, y disminuye por los fitatos
y cereales de la dieta. La absorcin ser mucho mayor en forma de sales
ferrosas.
Una vez absorbido el hierro, es transportado en la sangre a travs de la
transferrina en forma frrica. La capacidad ligadora del hierro de la trans-
ferrina es de aproximadamente 33%. Eso quiere decir que una de cada tres
molculas de transferrina transporta hierro en un momento determinado.
Una mnima cantidad se transporta en plasma por la accin de ferritina,
que presenta muy buena correlacin con los almacenes de hierro del or-
ganismo.
A travs de la sangre, el hierro llega a los precursores eitroides, pasando
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y for-
mar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis
queda en depsito en los macrfagos en forma de ferritina y hemosi-
derina.
493
 Manual CTO 1. Edicin
10. Intoxicaciones.
Actitud teraputica
10.1.1 Medidas de soporte vital
y mantenimiento de rganos principales
Estabilizacin y tratamiento de complicaciones respiratorias, cardiovas-
culares, neurolgicas, renales, hepticas y del equilibrio cido-base.
Va area y ventilacin: permeabilizacin de la va area, oxigenotera-
pia con mascarilla tipo Venturi para mantener saturacin por encima
del 92%. Valorar intubacin en el traslado si el paciente realiza pausas
de apnea o bradipnea significativa, bajo nivel de conciencia (escala
de Glasgow igual o inferior a 8) en intoxicaciones que no puedan res-
ponder rpidamente a la administracin de antdotos.
Soporte cardiocirculatorio: tratamiento de la hipotensin con sue-
roterapia y la administracin de inotrpicos si no hay respuesta (ver
Captulo 31). Sondaje urinario para comprobar diuresis y perfusin
tisular renal. La presencia de arritmias es caracterstica en algunas in-
toxicaciones graves como la producida por antidepresivos tricclicos.
Control de alteraciones hidroelectrolticas (si acidosis metablica de-
terminar el dficit de bicarbonato e iniciar su reposicin segn proto-
colo habitual (ver Captulo 39) y temperatura (medidas fsicas y si no
disminuye antitrmicos como paracetamol iv).
Convulsiones: medidas habituales (ver Captulo 34) en pacientes con
crisis epilpticas. Podemos utilizar piridoxina en intoxicaciones por
isoniacida, hemodilisis en litio o AAS, y sedacin profunda en la in-
toxicacin por teofilinas.
En pacientes con agitacin psicomotriz podemos administrar diazepan
5-10 mg i.v. o haloperidol 5-10 mg i.v. o i.m.
10.2. Disminucin de la absorcin del txico
En la mayora de las ocasiones el txico es administrado por va oral
(90%), pero tambin podemos encontrar otras vas como la parenteral,
respiratoria, cutnea o conjuntival.
a) Vaciado gstrico: no debe emplearse rutinariamente, ya que en mu-
chas ocasiones el tiempo transcurrido entre la toma del txico y la
atencin del paciente hace suponer que su absorcin ya se ha com-
pletado. Se recomienda solo en pacientes con toma hace menos de 3
horas y por frmacos que no son absorbibles por el carbn activado
como el litio o el hierro.
- Provocacin del vmito: Est contraindicado en la toma de cus-
ticos o en pacientes con bajo nivel de conciencia. La utilizacin
del jarabe de ipecacuana en dosis de 30 ml diluidos en 250 ml de
agua suele inducir el vmito en pocos minutos. Tambin pode-
mos utilizar apomorfina por va subcutnea o intramuscular en
dosis de 1,5 mg/kg.
- Lavado gstrico: como hemos comentado su utilidad es limitada
a las primeras 3 horas de la toma del txico, cuando no se produ-
ce el vmito y el txico consumido no es absorbible por la toma
de carbn activado. Puede realizarse hasta 6 horas despus de la
toma en pacientes con intoxicacin por salicilatos, antidepresivos
tricclicos, neurolpticos, opiceos. Se utiliza una sonda nasogs-
494
trica de calibre grueso (28-36 french) con el paciente en decbito
lateral izquierdo y en posicin de Tremdelemburg. Una vez colo-
cada la sonda se procede a la aspiracin del contenido gstrico
y posteriormente lavado con agua (300 ml en cada lavado hasta
que no aparezca contenido y el lquido sea claro). El primer lavado
debe incluir carbn activado con objeto de que el txico que se
pueda desplazar en el lavado vaya acompaado del carbn y no se
absorba en porciones ms distales del tubo digestivo. Despus del
ltimo lavado se debe pautar una nueva dosis de carbn activado.
- Carbn activado: administrarlo lo ms precozmente posible
en dosis de 0,5-1g/kg en 200 ml de agua. Contraindicado en las
intoxicaciones por custico. No eficaz en alcohol, etanol, etilen-
glicol, metanol, hierro, litio o intoxicaciones por casticos. En los
pacientes con intoxicaciones por txicos con circulacin entero-
heptica mantenida como barbitricos, antidepresivos tricclicos,
salicilatos, digoxina, carbamazepina, fenitona, dapsona, ciclos-
porina, debemos repetir la administracin de carbn activado
cada 3 horas durante las primeras 24 horas.
- Irrigacin intestinal total: en txicos de liberacin retardada
como paquetes de droga, pilas de botn, etc, o los que no tienen
buena absorcin por el carbn activado como el litio, hierro o
plomo. Solucin de polietilenglicol (GolytelyR) 1-2 l/h VO o SNG.
Contraindicado en obstruccin leo, perforacin o inestabilidad
hemodinmica.
10.3. Eliminacin del txico
a) Diuresis forzada indicada en casos seleccionados. Contraindicado si
el paciente presenta insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia
renal. Podemos forzar la diuresis de forma neutra, alcalina o cida,
aunque esta ltima no tiene claras indicaciones.
- Diuresis alcalina: en intoxicaciones por barbituricos, salicilatos,
clorpropamida metotrexate, 2,4-diclorofenenoxiactico y fluor.
Administramos en la primera hora 1.500 cc de suero, de los que
500 cc son de bicarbonato 1/6 molar. En las siguientes 4 horas
administramos otros 500 cc de bicarbonato 1/6 molar + 1.500
cc de sueroterapia incluyendo 500 cc de manitol al 10% para
forzar la diuresis. El objetivo es mantener el pH urinario por en-
cima de 7,5. Si no se consigue se puede suplementar con dosis
repetidas de bicarbonato i.v. 1 molar de 20 ml. Si solo preten-
demos alcanzar la orina sin forzar la diuresis podemos incluir
menos volumen con 250 mEq de bicarbonato en 6 horas utili-
zando 1 molar.
- Diuresis neutra. En intoxicaciones por litio, paraquat, talio y por
amanita faloides. Se administran 1.500 cc de suero salino en la
primera hora y 2.000 cc en las siguientes 4 horas combinando
salino fisiolgico, glucosado al 5% y 500 cc de manitol al 10%.
b) Depuracin extrarrenal indicada en intoxicacin grave o dosis altas del
txico, deterioro clnico a pesar de tratamiento, insuficiencia heptica
o renal. Puede ser con hemodilisis, hemofiltracin o plasmaferesis (en
caso de digoxina y hormonas tiroideas).
c) Eliminacin pulmonar: la intoxicacin por disolventes o produc-
tos voltiles como el alcohol o el benzol se eliminan por va respi-
ratoria. Administraremos oxgeno en alto flujo en mascarilla tipo
Venturi o mascarilla-reservorio.
d) Va conjuntival: irrigar el ojo afecto repetidamente con suero salino
o agua.
FARMACOLOGA 11
e) Va cutnea: retirar con cuidado las ropas impregnadas del txico 10.4. Administracin
y lavar la zona con agua abundante o suero salino. En algunas in-
de antdotos en intoxicaciones
toxicaciones especficas podemos utilizar otras medidas: adminis-
trar glucobionato sdico en la intoxicacin por cido fluorhdrico;
sorbitan polioxietileno en los pegamentos instantneos. A continuacin en forma de tabla se recogen los txicos ms habituales y
los antdotos que debemos emplear (ver Tablas 18- 23)

FRMACO COMENTARIOS ACTITUD

El riesgo de toxicidad se valora por los niveles sricos
y tiempo transcurrido en el normograma.
Dosis txicas: Diagnstico: niveles a partir de las 4 h de ingesta, analitica y
7,5 g en adultos hemostasia
2 g en hepatopatas Teraputica: lavado, N-acetilcisteina, lo ms precoz posible
140 mg/kg en nios (Fluimucil antdotoR), lo ms precoz posible, en dosis de 140 mg/
Paracetamol
Clnica: kg VO o por SNG. Completar 17 dosis de 70 mg/kg/4 h. Segn
En las primeras 24 h: vmitos nuseas resultados de niveles, si est en rango txico, continuar; si no es
De 24-48 h: dolor abdominal y aumento de rango txico, suspender. Administrar carbn activado a las 2 h de la
transaminasas N-acetilcistena. Tratamiento de fallo heptico
Ms de 72 h: hepatotoxicidad, necrosis tubular,
pancreatitis, miocarditis
Depende de la dosis, tiempo transcurrido
(normograma) y edad. Clnica segn dosis:
Menos de 150 mg/kg alteraciones
gastrointestinales
Actitud: niveles y analtica con pH, hidratacin con diuresis alcalina,
Salicilatos De 150-300 mg/kg: cefalea, vmitos,
hemodilisis en casos graves. Con niveles >65 mg/dc: UVI
hiperventilacin, tinnitus, vrtigo, delirio
Ms de 300 mg/kg: convulsion, confusin, coma,
acidosis metablica, insuficiencia renal aguda,
distrs respiratorio
Tabla 18. Intoxicaciones por analgsicos

FRMACO COMENTARIOS ACTITUD

Lavado (si <2 h) y carbn a dosis repetidas
Corregir el K, Ca y Mg
Rango teraputico estrecho, eliminacin renal
Con bradicardia: atropina 0,5 mg hasta 2 mg, si no cede,
Factores favorecedores: edad, IRC, hipoK, hipoxia,
marcapasos transitorio
interacciones con medicamentos (amiodarona,
Arritmias ventriculares: lidocaina (bolo 1 mg/kg, y luego perfusin)
antagonistas del calcio, eritromicina)
Digoxina o fenitona (15 mg/kg)
Clnica: vmitos, nusea, diarrea, visin amarilla,
Tratar de evitar cardioversin. Slo si no cede, a medicacin
confusin, cefalea, mareos, cualquier arritmia
Anticuerpos antidigoxina:(Digitalis Antidote amp de 40 mg), ante
Niveles
arritmias que no ceden. Administrar 10 amp en 250 SS, en 30
Monitorizar
minutos
No til la hemodilisis ni hemofiltracin
Glucagn (amp de 1 mg) 4 mg, que se puede repetir a los 15 min o
perfusin de 2-5 mg/h
Intoxicacin Bloqueos, ICC, broncoespasmo, hipoglucemia en
Bradicardia: atropina, dopa, dobuta, isoproterenol, marcapasos
por betabloqueantes DM, confusin
Salbutamol, con broncoespasmo
Hemodilisis, si est grave por nadolol o atenolol
Gluconato clcico al 10%,(45 mg en 5 ml) 2 amp en 100 SG en 15
min ,seguida de perfusion: 6 amp en 500 SG (1 mg en 2 ml) a ritmo
Intoxicacin
Bloqueos, ICC, hipotensin refractaria; confusin, de 0,5-2 mg/kg/h
por antagonistas
convulsiones, coma, hiperglucemia Glucagn 1 amp IM
del calcio
Dopamina o adrenalina, si hay hipotensin
Atropina (bloqueo) o marcapasos (sin respuesta)
Sopecharla y confirmarla por los niveles. Dosis mltiples de carbn
Por la clnica, NO por niveles varios grados: activado
l: vmitos, diarrea, temblor, nerviosismo, Medidas generales
taquicardia, hipopotasemia Tratar la hipopotasemia
Intoxicacin
II: confusin, arritmias, hipotensin, hipoK Si hay arritmias: amiodarona de eleccin, estando contraindicados
por teofilinas
moderada digoxina y procainamida
III: convulsiones, arritmia ventricular, shock Si hay convulsiones: ValiumR y LuminalR. contraindicada la
IV: status, FV, PCR fenitona
Estado grave o niveles >60 mcg/ml, hemodilisis
Tabla 19. Intoxicacin por otros frmacos

495
 Manual CTO 1. Edicin

FRMACO COMENTARIOS ACTITUD

Valorar vida media: larga (20-100 h): diacepam,
cloracepam, fluracepam, clordiacepoxido; o corta (6- Flumacenil (AnexateR amp de 0,5 y 1 mg) 0,5 mg/5 min, hasta
Benzodiacepinas 24 h) alprazolam, oxacepam, loracepam; o ultracorta recuperacin o hasta llegar a 3 mg. Perfusin con 2 mg en 500 cc,
(3-12 h) midazolam y tridazolam. Clnica de sndrome ritmo para mantener nivel de conciencia
hipntico sedante
Actitud: niveles, ECG repetidos (QRS ancho indica gravedad).
Lavado y carbn, monitorizar y valorar sonda vesical, alcalinizacion
Tricclicos con gran toxicidad cardiovascular y con bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg, mantener pH sanguneo entre
tetracclicos con mayor toxicidad en SNC 7,50-7,55
Antidepresivos Clnica: Ante hipotensin alcalinizar y administrar noradrenalina
heterocclicos Leves: agitacin + HTA + s. Anticolinergico Ante convulsiones:valium + fenobarbital
Graves: depresin de SNC, arritmias graves, En arritmias: alcalinizar y lidocaina. No utilizar betabloqueantes ni
hipotensin, depresin miocrdica, convulsin procainamida
Alta hospitalaria, tras observacin mnima de 6 horas, consciente,
con peristaltismo y ECG normal
Intoxicacin
Son poco txicos, se necesitan niveles muy altos
por inhibidores Actitud: observacin 6 horas, tratamiento
Clnica: vmitos, sopor, ataxia, agitacin,
de la recaptacin sintomatico
convulsiones y arritmias
de serotonina
Puede ser por sobredosificacin o interaccin
Inhibidores
farmacolgica o alimentaria. Sntomas tardos.(>24h)
de monoaminoxidasa Medidas generales y control de complicaciones
Clnica: hiperactividad simptica con agitacin,
(IMAO y fenelcina)
hiperpirexia, convulsin
Clnica:
Intoxicaciones Leve: similar a borrachera Tratar las complicaciones
por barbitricos: Grave: coma, depresin respiratoria, hipotensin, Diuresis forzada alcalina
fenobarbital bradicardia, midriasis, rabdomilisis, bullas Valorar hemodilisis
cutneas
No es til el carbn ni diuresis forzada.
Sintomtico
S. extrapiramidal: Biperideno (AkinetonR), 5 mg IV lento. Repetir
si fuera necesario a los 30 min, sin sobrepasar 20 mg. Luego,
Clnica: disminucin del nivel de conciencia
Intoxicacin AkinetonR 1 comp de 2 mg/8 h, unos das o permanente, si el
Movimientos extrapiramidales, s. anticolinrgico,
por neurolpticos frmaco responsable es necesario
hipotermia, bloqueo AV, QRS ancho
Si hay arritmias: bicarbonato o lidocaina. No dar procainamida
S. neurolptico maligno: ver hipertermia
Si la intoxicacin es por MelerilR observacin 24 h por riesgo de
arritmias tardas
Lavado gstrico, carbn no eficaz. Si fuera til la irrigacin intestinal
Niveles txicos entre 1,5 y 4, mayor de 4 es mortal total
Intoxicacin
Clnica: vmitos, temblor, ataxia, disartria, Tratar las alteraciones hidroelectrolticas
por litio
hiperreflexia, coma, convulsiones, arritmias Diuresis forzada neutra (sin bicarbonato)
Hemodilisis, con niveles > 3,5 o clnica grave con niveles menores
Tabla 20. Intoxicaciones por analgsicos

FRMACO COMENTARIOS ACTITUD

Leve: observacin
Grave: medidas generales + tiamina + SG 5% y descartar
Leve (0,5-1,5 g/l), moderada (1,5-3) grave (>3 g/l),
Alcohol complicaciones (hematoma, hipoglucemia, cetoacidosis,
muerte (>5). Alcoholemia mg/dl = 4,6 x GAP osmolar
aspiracin)
Si estmuy grave: dilisis
Naloxona IV, IM, endotraqueal o SC. Dosis: Inicial: 0,4 mg (1 amp)
repitiendo, si no hay respuesta, hasta 2-3 mg. Perfusin: 5 amp (2
Opiceos S. opioide
mg) en 500 SG y ajustar segn nivel de conciencia
Mantener 2 h. de observacin al paciente, tras la retirada.
Medidas generales
Hipertermia: medidas fsicas. si no cede: Dantrolene
HTA:
a) Fentolamina (RegitinaR): 1 amp = 10 mg. Dosis de 1-5 mg en bolo IV.
Se puede repetir cada 5 minutos. Tambin infusin continua de 1
Cocana mg/min (5 amp en 500 cc SG 5%, a 60 ml/h)
y S. simpaticomimtico b) Nitroprusiato (NitroprussiatR): 1 amp = 50 mg Infusin de 01-5
anfetaminas ug/kg/min (5 amp en 250 cc SG5% comenzar a 5 ml/h y subir
hasta 20)
Arritmias:
a) Supraventriculares: benzodiacepinas
b) Ventriculares: bicarbonato y lidocana
Convulsiones: benzodiacepinas
Marihuana, xtasis, LSD, mescalina
Alucingenos Tratamiento sintomtico
S. simpaticomimtico
Tabla 21. Intoxicacin por drogas

496
FARMACOLOGA 11
FRMACO COMENTARIOS ACTITUD
Componente de pinturas, barnices, disolventes,
adulterantes de bebidas, aceite de quemar, En medio extrahospitalario, 250 cc de whisky o coac
limpiaparabrisas Hospital: etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g) lo mas precoz.
Clnica: disminucin del nivel de conciencia, Dosis inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusin 100 mg/kg/h (para
Metanol
cefalea, vmitos, dolor abdominal, midriasis 70 kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h). Bicarbonato 1-2 meq/kg IV.
arreactiva, pancreatitis, crisis convulsiva, ceguera cido folinco (Lederfolin) 1 mg/kg, max 50 mg, cada 4 h
y sntomas oculares, acidosis Hemodilisis, lo ms precoz, con ingreso en UVI
metablica con GAP elevado
Etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g), lo mas precoz. Dosis
Presente en anticongelantes, betunes y inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusin 100 mg/kg/h (para 70
detergentes kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h)
Clnica: 3 fases: primeras 24 h: ataxia, disartria, Benerva 1 amp /24h IM
Etilenglicol
nusea, agitacin, convulsin, coma; en 24 h fallo Benadon 1 amp /24h IM
cardiorrespiratorio; ms de 24 h fallo renal con Valorar necesidad de calcio IV, si hay hipocalcemia
hiperK. En todas las fases hay acidosis Valorar hemodilisis
Ingreso en UVI
Se encuentran en: alcalinos (lejas y detergentes),
En los primeros 5 min, 500 cc de agua o leche
cidos (limpiadores de metal, de piscina, agua
Contraindicado el vaciamiento gstrico y el carbn
oxigenada)
Intoxicaciones Dieta absoluta + sueroterapia
Clnica: quemaduras en boca, esfago y estomago,
por custicos Corticoides 1 mg/kg/dia
con riesgo de estenosis y perforacin. Distres, CID,
Antibiticos, si existe lesin grave
hemolisis, edema de glotis
Sucralfato (Urbal) 1 g/6h, si es un cido
Rx trax y abdomen, endoscopia precoz (<24 h)
Carbn ineficaz, NO realizar vaciamiento gstrico. Medidas de
Aguarras, gasolina, alcanfor, naftalina
Intoxicaciones sostn
Clinica: depresin SNC, convulsiones, arritmia,
por hidrocarburos Dilucin con leche VO
neumonitis aspirativa
Observacin 6 h, si est asintomtico, y Rx y ECG normal: alta
Intoxicaciones DDT, lindano Eliminacin del txico con lavado cutneo y gstrico
por insecticidas Clnica: vmitos, nauseas, dolor abdominal, Carbn, s es efectivo
organoclorados distrs, arritmias, agitacin, convulsin, coma Tratamiento sintomtico
Lavado gstrico y carbn
Paration y Malation son inhibidores de la Medidas de sostn
Intoxicaciones colinesterasa (producen crisis colinrgicas) Atropina: dosis inicial 2 mg y posterior percusin 50 mg en 500 SS
por insecticidas Clnica: salivacin, secrecin respiratoria, miosis, en 48 h
organofosforados fasciculaciones. Puede aparecer bradicardia e Pradiloxina para las fasciculaciones y debilidad muscular.Dosis
insuficiencia respiratoria inicial: 1 g/250 SG en 30 min, y posteriormente, 30 mg/kg/8 h IM o
IV, lentamente
Paraquat y Diquat
Lavado gstrico + carbn activado
Intoxicaciones Clnica: vmitos, nauseas, dolor abdominal,
Diuresis forzada neutra
por herbicidas posteriormente fallo renal, distrs respiratorio y
Hemoperfusin
fallo multiorgnico
Tabla 22. Intoxicacin por agentes domsticos e industriales

FRMACO COMENTARIOS ACTITUD

Amoniaco, formol, cloro Limpieza local con agua
Clnica: irritacin de mucosas, lagrimeo, edema Oxigenoterapia + broncodilatadores
Gases irritantes
larngeo, traqueobronquitis, broncoespasmo, Intubacin, si precisa
distrs respiratorio Observacin 6 h, mnimo
Metano, butano, gas natural, hidrgeno, dixido
de carbono
Provocan desplazamiento del O2 de la Hb con
Gases asfixiantes Oxigenoterapia alto flujo y valorar intubacin
hipoxia severa
Clnica: cefalea, taquipnea, amnesia,
incoordinacin motora, coma
En incendios hay liberacin de monxido de
carbono (CO) + cido cianhdrico
Combustiones incompletas de estufas,
Gases txicos calentadores que aumentan el CO
El aumento de CO produce un desplazamiento del Solicitar carboxihemoglobina
de incendios
02 de la Hb, con hipoxia severa y aumento de la Oxgeno con alto flujo, valorar intubacin o cmara hiperbrica
o combustin carboxihemoglobina
Clnica: depende del nivel de carboxihemoglobina:
leve (cefalea, nuseas, vrtigo), grave (confusin,
convulsiones, coma, angor, muerte)
Oxigenoterapia
Es una suspensin de partculas en un gas caliente,
Inhalacin Broncodilatadores
que produce una lesin trmica en va area alta,
de humo Intubacin
broncoespasmo y posible distrs (puede ser tardo)
Observacin en casos leves, mnima de 6 h
Tabla 23. Intoxicacin por inhalacin

497
 Manual CTO 1. Edicin

Conceptos clave
El transporte activo se caracteriza por producir gasto de energa, a diferencia de otros mecanismos.
La va oral es la ms utilizada, pero tiene el inconveniente del primer paso heptico. La va sublingual evita el
primer paso heptico y la absorcin es muy rpida.
La absorcin por va rectal es irregular y evita parcialmente el primer paso heptico. Son inductores del me-
tabolismo heptico: fenitona, fenobarbital, rifampicina, carbamacepina, tabaco y alcohol. Son inhibidores
del metabolismo heptico: cimetidina, ketoconazol, eritromicina, cido valproico.
La biodisponibilidad representa la fraccin de frmaco que alcanza inalterada la circulacin sistmica.
La vida media es el tiempo que la concentracin de frmaco tarda en reducirse a la mitad.
El concepto de aclaramiento hace referencia al volumen libre de frmaco por unidad de tiempo.
Las reacciones adversas ms frecuentes son las dosis-dependientes, y las ms graves, las idiosincrsicas.
En los ancianos, hay muchas ms reacciones adversas a medicamentos que en la gente joven. Causas
principales:
1. Disminucin del ltrado renal.
2. Polimedicacin por pluripatologa.
En el embarazo, los cambios farmacocinticos principales son: aumento de la depuracin y eliminacin
renal, y el aumento del volumen de distribucin. Por ello, disminuyen las concentraciones plasmticas de
los frmacos.
El cido valproico es un antiepilptico de amplio espectro. Recuerda que es hepatotxico e inhibidor del
sistema microsomal heptico.
La carbamacepina es el tratamiento de eleccin de las crisis parciales. Es inductora del sistema microsomal
heptico. Recuerda que puede producir aplasia medular.
La fenitona es inductor heptico. Efectos secundarios tpicos: hirsutismo, hiperplasia gingival, ataxia y nis-
tagmo.
Valproico, fenitona y carbamacepina pueden producir erupciones cutneas.
La etosuximida slo tiene una indicacin: las crisis de ausencia tpicas, donde tambin podra usarse el cido
valproico.
Los efectos teraputicos de los AINEs se deben a la inhibicin de la COX-2; los efectos secundarios, a la de
la COX-1.
Los inhibidores selectivos de la COX-2, como el rofecoxib, aumentan el riesgo de cardiopata isqumica, por
lo que se retir del mercado.
El cido acetilsaliclico (AAS) inhibe las dos COX de forma irreversible. La inhibicin del resto de los AINEs es
reversible.
El AAS produce hiperuricemia en dosis bajas, pero en dosis altas es uricosrico.
Los AINEs presentan techo analgsico; los opiceos, no.
Los opiceos, a diferencia de los AINEs, no son antipirticos. Por ello, son tiles si se pretende conseguir
analgesia sin enmascarar la ebre.
Los opiceos producen estreimiento, nuseas y vmitos. Tambin producen sedacin y depresin respi-
ratoria.

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