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Citoyennet et Citizenship and PROTG UNE FOIS REMPLI - B

Immigration Canada Immigration Canada
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ANNEXE 5
DCLARATION D'INTENTION DE RSIDER AU QUBEC
IMMIGRATION CONOMIQUE

Le requrant principal doit remplir le formulaire.

1. Votre nom au complet

Nom de
famille
Prnom(s)

2. Votre date de Jour Mois Anne

naissance

Dclaration

Je dclare solennellement que ma famille et moi-mme avons l'intention de vivre dans la Province du Qubec.

J'autorise le gouvernement du Canada transmettre toute l'information ncessaire en ce qui concerne ma demande de rsidence
permanente au Canada, y compris la dcision rendue au sujet de ma demande aux autorits responsables de la Province du Qubec.

Signature

Jour Mois Anne

Date

Ce formulaire est produit par Citoyennet et Immigration Canada et ne doit pas tre vendu aux requrants.
IMM 0008 (10-2002) F
SCHEDULE 5 (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 0008 E SCHEDULE 5)