MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

DENGAN ATONIA UTERI

KALA 1

Pukul 02.00 WIB

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama : Ny. dela Nama suami : Tn. fajri
Umur : 16 tahun Umur : 17 tahun
Alamat : Ciganjur Alamat : Ciganjur
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Kebangsaan : Indonesia/Sunda Kebangsaan : Indonesia/Sunda
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

B. Anamnesa pada tanggal : 11 Mei 2015

Oleh : Bd. Asri pukul : 02.00 wib

1. Alasan kunjungan saat ini : perutnya mulas serta mengeluarkan lendir bercampur darah
2. Riwayat kehamilan sekarang :
Riwayat menstruasi
HpHt : 13 agustus 2014 Tp : 20 mei 2015 UK : 39 minggu
Haid sebelumnya : 13 juli 2014
Lamanya : 7 hari
Konsistensi : kental
Siklus : 30hari
3. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : 16 mgg
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 10x
Keluhan yang dirasakan : mengeluh perutnya terasa mulas dan nyeri punggung menjalar ke perut
bagian bawah sejak pukul 16.00 WIB, serta mengeluarkan lendir
bercampur darah.
4. Diet/Makan
Makan sehari-hari terdiri dari : Nasi, sayur, lauk pauk, buah dan susu
Perubahan makan yang dialami : Nafsu makan berkurang
5. Pola eliminasi
BAB : 1 x sehari
BAK : 8 x sehari
6. Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Tidur siang 2 jam, tidur malam 6 jam
Pekerjaan : Melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, merapihkan rumah.
Seksualitas : 1x seminggu
7. Imunisasi TT :
TT1 : 11 Januari 2015
TT2 : 11 Februari 2015

1|Page
8. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Tanggal Tempat UK Jenis Penolong Penyulit Anak Riwayat
Persalinan Persalinan Persalinan ASI
J BB PB
K
1. Hamil ini

9. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah diderita saat ini-lalu / keturunan:
Jantung : Tidak Ada
Diabetes : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
Ashma : Tidak Ada
Alergi : Tidak Ada
HIV : Tidak Ada

Perilaku kesehatan :
Pengguna alkohol : Tidak Pernah
Obat-obatan/jamu yang digunakan : Tidak Pernah
Merokok/makan sirih : Tidak pernah
Irigasi vagina : Tidak Pernah
Ganti pakaian dalam : 3 x sehari

10. Riwayat sosial

Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : tidak diinginkan
Jenis kelamin yang diinginkan : laki- laki
Status perkawinan : Sah
Jumlah : satu kali Lamanya : 6 bulan
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : Tidak Ada

DATA OBJEKTIF

1. KU : baik Kesadaran : composmentis KE : stabil

2. TTV

TD : 110/80 mmHg Pols : 80 x / menit

RR : 23 x / menit Temp : 370 C

3. TB : 160 cm BB : 57 kg BB sebelum hamil : 50 kg

4. pemeriksaan fisik

a. Rambut : bersih, tidak rontok

b. Mata : Kelopak mata : tidak ada oedema

Conjungtiva ki/ka : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

c. Telinga : simetris, tidak ada kotoran

d. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe

2|Page
 e. Payudara :
Simetris ka/ ki
puting susu menonjol ka/ki
tidak ada benjolan ka/ki
sudah ada pengeluaran colostrum
f. abdomen
Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan tidak ada bekas luka operasi
Palpasi
TFU 30 cm
Leopold 1 : Teraba bagian janin besar lunak dan tidak melenting yaitu bokong.
Leopold 2 : Pada sebelah kanan perut ibu teraba bagian janin keras seperti
papan yaitu punggung dan sebelah kiri perut ibu teraba bagian kecil janin yaitu
ekstremitas
Leopold 3 : teraba bagian janin keras, bulat, dan sudah tidak dapat di gerakkan
yaitu kepala
Leopold 4 : divergen

His positif 3x10lamanya 40 detik kuat teratur, ada relaksasi

TBJ : (30 12) x 155 = 2790 gr
Auskultasi
DJJ : positif , frek 140 x/menit, kuat teratur
Punctum maksimum : terdengar jelas 2 jari dibawah pusat sebelah kanan perut
ibu
g. Ekstermitas
oedema : tidak ada
varices : tidak ada
kemerahan : tidak ada
refleks patela ki/ka : +/+
h. Anogenital
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembengkakan kelenjar bartolini : tidak ada
Pengeluaran : lendir bercampur darah
i. Pemeriksaan dalam a/i menentukan kala persalinan pukul : 02.15 Wib
Dinding vagina : licin, tidak ada massa
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 6 cm
Selaput ketuban : positif
Presentasi : kepala
Penurunan kepala : H III
Posisi : UUK kanan anterior
Moulase : tidak ada
Presentasi rangkap/majemuk : tidak ada

j. Data penunjang ( Pemeriksaan Lab )

o Darah
Hb : 9 gr% Golongan darah : A
o Urine
Protein : negatif Reduksi : negatif

3|Page
ASSESMENT
Diagnosa ibu : G1POA0 hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan anemia
ringan, janin hidup tunggal, intra uteri, presentasi kepala
Data dasar : Usia ibu 16 tahun, Anemia ( hb 9 gr%)

PLANNING

1. Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal suami telah tanda
tangan dan bersedia dilakukan pertolongna persalinan normal
2. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan ibu dalam masa persalinan
pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik
3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih ibu
telah menghabiskan 1 gelas teh manis
4. Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami atau
keluarga untuk menemani ibu ibu memilih untuk ditemani suaminya
5. Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik napas
panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut ibu bersedia melakukan teknik relaksaasi
yang diajarkan
6. Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat penurunanan kepala dengan jalan-jalan
sekitar ruangan atau miring kiri ibu bersedia berjalan-jalan disekitar ruangan
7. Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan tiap 1 jam ,
nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit terlampir dalam partograf
8. Mempersiapkan alat dan obat (partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin,
metherghin) alat dan obat sudah dipersiapkan
9. Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu bot)
alat-alat sudah dipersiapkan
10. Rencana VT ulang 4 jam kemudian atau apabila ada indikasi seperti ketuban pecah atau ibu ingin
meneran.
11. Siapkan infus jika diperlukan infus sudah disiapkan

SOAP

KALA II

pukul 06.00 WIB

S:

1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan

2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut bagian
bawah
3. Keluar lendir campur darah bertambah banyak

O: KU : baik KE : stabil K : composmentis.

TTV : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x / menit

RR : 24 x / menit Temp : 370C

4|Page
 Inspeksi :

Terdapat tanda tanda kala II seperti lendir bertambah banyak, anus dan vulva membuka,
perinium menonjol.

Palpasi :

HIS : positif 4x 10lamanya 40 kuat ,teratur dan ada relaksasi.

Auskultasi :

DJJ : positif 145 x/mnt kuat dan teratur.

Pemeriksaan Dalam

dinding vagina : licin,tidak ada massa

portio : tidak teraba
pembukaan : 10cm
Selaput ketuban : (-) pecah, jernih
presentasi : kepala
penurunan kepala : H IV
Posisi : UUK kanan anterior
Moulase : tidak ada
Presentasi rangkap/majemuk : tidak ada

A: P1AO partus spontan pervaginam kala II

P:

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah
mulai bisa mengedan
2. Menganjurkan ibu untuk BAK setiap kali menginginkannya Ibu BAK,urine 100
3. Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses persalinan ibu didampingi
suami dalam proses persalinan
4. Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan dan penolong menyiapkan diri
5. Pimpin persalinan kala II, yang terdiri dari :
a. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu ibu merasa nyaman dengan posisi
setengah duduk
b. Memberitahu Ibu cara meneran yang benar ibu meneran dengan benar
c. Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan beristirahat saat tidak ada his
d. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih
ibu telah meminum teh manis hangat
e. Melakukan pertolongan persalinan spontan bracht dengan segera setelah bokong lahir,
bokong dengan alas duk steril dicengkram secara bracht yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedang jari lain memegang panggul. Pada setiap his ibu disuruh
mengejan. Saat tali pusat lahir dan tampak tegang, tali pusat dikendorkan. Melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior yaitu punggung janin
didekatkan ke perut ibu. Meletakkan janin pada perut ibu
f. Melakukan perawatan bayi baru lahir normal dengan mengeringkan bayi, memotong dan
mengikat tali pusat kemudian melakukan IMD Bayi telah hangat dengan dibungkus kain
kering, tali pusat telah dipotong dan diikat.
g. Melakukan IMD dengan menelungkupkan bayi diatas perut ibu setelah bayi lahir

Partus jam 06.30 wib AS : 9/10 BB/PB : 2790kg /45 cm Jenis kelamin :

5|Page
KALA III

Pukul 06.31 wib

S : ibu mengatakan masih mules serta ibu senang atas kelahiran bayinya.

O: KU : baik KE : stabil Kesadaran : composmentis.

Tinggi fundus uteri : sepusat Perdarahan : 150 ml

1. TTV : TD : 110/70 mmHg Nadi : 85 x / menit

RR : 20 x / menit Temp : 37,20 C
2. Adanya Tanda tanda pelepasan plasenta :
seperti tali pusat memanjang, Ada pengeluaran darah, baik semburan/mengalir, uterus keras,
bulat ( globuler).

3. Pada inspeksi tidak terdapat robekan jalan lahir

4. Keadaan kandung kemih kosong

A : P1AO partus kala III

P:

1. Melakukan manajemen aktif kala III

a. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi uterus
tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik
b. Memberitahu ibu bahwa ibu kan disuntik
c. Menyuntikan oksitoksin 10 IU Suntik oksitosin 10 Unit secara IM di paha kanan ibu
Jepit, potong tali pusat ( bayi tidak lotus bird ), ikat tali pusat bayi.Ganti handuk yang basah
dengan kain kering dan memakaikan topi pada bayi. Lakukan penatalaksanaan bayi IMD
d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta uterus membulat, tali pusat memanjang,
dan semburan darah yang mendadak dan singkat
e. Melakukan perenggangan tali pusat terkendali
f. Mengeluarkan plasenta dengan perasat brand andrew pukul 05.25 WIB
g. Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 detik
h. Menilai kelengkapan plasenta kotiledon lengkap , selaput lengkap, panjang tali
pusat 50 cm, berat plasenta 500 gr, tebal 2,5 cm, diameter 20 cm, insersi
marginalis
2. Menilai kontaksi uterus uterus berkontraksi dengan baik
3. Libatkan keluarga dalam memberikan motivasi dan dukungan pada ibu

KALA IV

Pukul 07.00 Wib

S:

1. Ibu mengatakan badanya terasa lemas dan matanya berkunang -kunang

2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
3. Ibu mengatakan keluar darah berwarna merah tua dari jalan lahir

6|Page
O : KU : lemah kesadaran : composmentis KE : stabil

TD : 80/60 mmHg N : 90 x/menit R : 24 x/menit S : 360C.

1. TFU : Setinggi pusat

2. Kulit teraba dingin dan lembab
3. Sklera putih, conjungtiva agak pucat
4. Kontraksi uterus lembek
5. Tidak ada laserasi
6. Lochea : Rubra (merah)
7. Perdarahan pervaginam 450 ml

A : P1A0 partus kala IV dengan atonia uteri

Dasar : usia ibu (16 tahun), Syok Hipovelemik, anemia ringan ( hb 9 gr%)

P:

1. Melakukan Informed consent informed conset sudah diberikan

2. Melakukan uji beku darah untuk konfirmasi sistem pembekuan darah.
3. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital KU lemah TD : 80/60 mmHg, N : 90
x/menit, R : 24 x/menit, S : 360C.
4. Mengobservasi perdarahan kontraksi uterus lemah
5. Memastikan kandung kemih ibu kosong, jika penuh lakukan kateterisasi kandung kemih ibu
kosong
6. Memasang infus RL ditangan kiri infus RL sudah terpasang di tangan kiri ibu
7. Menghentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit Uterus
mulai berkontraksi dan perdarahan mulai berkurang
a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan
(dengan cara menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam vagina ibu.
b. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior tekan dinding anterior uterus
ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan
sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang.
c. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2
menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina
8. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih ibu
telah meminum air putih hangat
9. Lakukan penatalaksaan kala IV

Pukul : 07.20 WIB

S:

1) Ibu mengatakan agak lemas, perut terasa mules

2) Ibu mengatakan ASI keluar belum lancar
3) Ibu mengatakan sudah makan satu porsi nasi, lauk, sayur, minum air putih satu gelas

O : KU : membaik Kesadaran : composmentis KE : stabil

TD : 110/80 mmHG Nadi : 90 x/mnt RR : 28 x/mnt S : 36.90C

Kontraksi Uterus : baik (bulat dan keras), TFU 2 jari di bawah pusat
Kandung Kemih : Kosong

7|Page
 Luka jahitan : tidak ada
Perdarahan : 100 cc

A : P1A0 Post Partum

P:

1. Membersihkan dan merapikan ibu Ibu sudah dibersihkan dan dirapihkan

2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus selama 15 detik Ibu dan keluarga sudah
mengerti cara massase uterus
3. Memberikan KIE cara perawatan payudara dan teknik menyusui yang benar pada masa nifas
Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan mengerti cara menyusui yang benar
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali Ibu menyusui bayinya setiap 2
jam atau pada saat bayi menangis
5. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi seperti kuning, tali pusat kemerahan, berbau, hipotermi
Ibu mengerti tentang tanda bahaya pada bayinya dan segera mungkin memeriksakan keadaan
bayinya
6. Memberitahu ibu tanda bahaya pada ibu nifas seperti pusing yang hebat, pandangan kabur, nyeri
ulu hati, demam, payudara bengkak, kemerahan dan terasa sakit, puting lecet, perdarahan yang
banyak lewat jalan lahir Ibu mengerti tentang tanda bahaya pada ibu nifas
7. Memberikan KIE tentang nutrisi ibu menyusui Ibu mengerti nutrisi bagi ibu menyusui
8. Membersihkan tempat tidur dan celemek dengan air klorin Tempat tidur ibu sudah di bersihkan
9. Merendam alat-alat pada larutan clorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi Peralatan
bekas pakai sudah di dekontaminasi
10. Melakukan observasi setiap 15 menit jam pertama, dan setiap 30 menit jam kedua
11. Mendokumentasi hasil pemeriksaan

8|Page