SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

FORMULARIO DE AFILIACIN DE EMPRESAS / EMPLEADORES

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

NIT: 800.256.161-9

18/10/2017 - 05:59:30

Este formato ser el documento que soportar el trmite de su afiliacin a la ARL SURA, mientras se realizan los procesos
internos correspondientes. Conserve la copia que le pertenece.

Datos del empleador

Nombre o razn social Documento de identificacin

JYC INDUSTRIAL NI - 901093668
Nombre comercial
J&C INDUSTRIAL S.A.S.
Nombre del representante legal Documento de identificacin
CILIA CAROLINA BELTRAN MARTINEZ CC - 1014217811
Actividad principal de la empresa segn legislacin vigente
EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES DE INFORMTICA LAS ACTIVIDADES DE INFORMTICA NO CLASIFICADAS EN
OTRA PARTE.
Cdigo segn legislacin vigente Clase de riesgo Tasa de cotizacin
1729001 1 0.522
Domicilio y direccin de la sede principal Ciudad Departamento Telfono
CR 111 A 152 C 15 CASA 108 SUBA D.C. 3112729262
Direccin electronica (e-mail corporativo)
COMERCIAL@JYCINDUSTRIAL.COM

Clase de afiliacin

Se traslada de otra ARL? Nombre de la ARL anterior Fecha de la carta de desafiliacin a la ARL anterior
No NINGUNA ARL
Inicio de cobertura:Si la empresa es nueva y se cumple con todos los requisitos legales, ser al da siguiente de haber recibido la documentacin en ARL
Sura, en caso de haber programado un ingreso a futuro, la documentacin deber recibirse mximo hasta un da antes de la fecha programada.

2017-10-19

Si la empresa viene de traslado y se cumple con los requisitos de afiliacin, el inicio de cobertura ser a partir de

Centros de trabajo

Se entiende como toda edificacin o rea a cielo abierto en la que laboran los trabajadores, destinada a una actividad
econmica en una empresa determinada.

Nombre Direccin Ciudad Telfono Cdigo Centro Cdigo actividad Clase de riesgo Porcentaje
de Trabajo econmica cotizacin

principal dc cr 111 a 152 c bogota 1 5742101 5 6.96

15 casa 108

*Para todos los efectos de afiliacin y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de ARL SURA es la ciudad de Medelln y la direccin es la Calle 49No. 63 - 55 Torre
SURAMERICANA
*Son afiliados y estn cubiertos por el Sistema General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el ANEXO de este formulario de afiliacin y
los que posteriormente se incorporen mediante formularios de Novedades Ingreso y retiro de Trabajadores o a travs de los servicios transaccionales en www.arlsura.com.
*Con este formulario se perfecciona la afiliacin al Sistema General de Riegos Laborales, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto en la ley 100 de 1993 y en el decreto 1295 de 1994.
*Las declaraciones contenidas en los anexos corresponden a la fecha de presentacin del formulario de afiliacin del cual hacen parte integral y podrn ser modificadas en cualquier tiempo
mediante formularios de novedades, las cuales se entendern incorporadas con su sola presentacin.
 SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

FORMULARIO DE AFILIACIN DE EMPRESAS / EMPLEADORES

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

NIT: 800.256.161-9

18/10/2017 - 05:59:30

Datos de empleados

Documento Nombre Centro de trabajo Ciudad Porcentaje de

cotizacin

1014217811 CILIA CAROLINA BELTRAN PRINCIPAL DC 6.96

MARTINEZ

Datos del usuario que manejar la clave de los Servicios Transaccionales

PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA:ADMINISTRADOR DE USUARIOS

Documento Nombre Correo electrnico registrado

C78028823 CESAR AUGUSTO VERGARA MEDINA acytservicios@gmail.com

Condiciones generales

Bajo la gravedad de juramento declaro que toda la informacin suministrada, o que llegue a suministrar, respecto a la empresa de la cual soy Representante Legal, as como las
personas afiliadas es verdica. Adems, comprend los deberes y derechos del empleador frente al Sistema de Seguridad Social en Riesgos Laborales consignados al respaldo de
este formulario. En forma expresa autorizo a la administradora ARL SURA S.A, EPS SURA S.A., en adelante Las compaas, para que la clave de servicios transaccionales sea
enviada a la direccin de correo electrnico registrado en esta solicitud. De igual forma, declaro y acepto que es responsabilidad de la empresa por mi representada la utilizacin
que la persona autorizada realice de la clave asignada. As mismo, me comprometo a informar o notificar oportunamente a Las compaas los cambios de personal que
impliquen la necesidad de cancelar la clave otorgada. Exonero a Las compaas por el mal uso que pueda hacerse de la clave que se asigna, la cual es de carcter personal,
confidencial, indelegable e intransferible.

Firma y Sello del Empleador o Representante Firma del Representante Legal ARL SURA
Legal
CILIA CAROLINA BELTRAN MARTINEZ CC -
1014217811
JYC INDUSTRIAL NI - 901093668

ESTE FORMULARIO SLO SE ENTIENDE RECIBIDO SI CONTIENE EL SELLO DE ARL SURA

RESPONSABILIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
Esta afiliacin ser efectiva slo si cumple con todos los requisitos descritos a continuacin, de lo contrario no se perfeccionar la afiiacin en
ARL SURA de conformidad con las normas vigentes. Para verificar el estado de la afiliacin, deber ingresar a nuestro sitio web
www.arlsura.com / Gestin administrativa/Afiliacin de empresas, 24 horas hbiles posteriores a la entrega de la informacin.
SI NO SE CUMPLEN LOS REQUISITOS LA DOCUMENTACIN SER DESTRUIDA.
Seores
ARL SURA S.A.
Medelln

Referencia: Movilidad

Respetados Seores

Me permito certificar que la empresa que represento nunca ha estado afiliada al Sistema General de Riesgos Laborales, ni
ha cotizado con anterioridad a dicho sistema.

As mismo, certifico que la empresa tiene pleno conocimiento que en caso de haber estado afiliada al Sistema de Riesgos
Laborales a travs de una ARL, as sea con cero trabajadores afiliados a dicha entidad, deber iniciar el trmite de traslado
establecido en el Decreto 1772 de 1994 y la Circular Unificada del Ministerio del Trabajo de 2004, de lo contrario, la afiliacin
a ARL SURA no sera efectiva, situacin que no nos aplica en el presente caso.

Certifico adems, que la entidad no es una Agrupadora, Asociacin de trabajadores independientes o una Intermediaria
Laboral, por lo que no requiero contar con las debidas autorizaciones de la entidad competente, de conformidad con lo
estipulado en el Cdigo Sustantivo de Trabajo y el Decreto 3615 de 2005 y dems normas vigentes, lo cual puede ser
verificado por la ARL en cualquier momento y reportado al Ministerio del Trabajo y/o Ministerio de Salud y Proteccin Social.

Autorizo a SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A o a quien represente sus derechos y ostente en el
futuro la calidad de Contratante o acreedor, en forma permanente e irrevocable, para que informe, reporte, procese o
divulgue a la Central de Informacin de la Asociacin Bancaria y/o dems entidades autorizadas para manejar bases de
datos, todo lo referente al comportamiento de mi representada como proveedor, o cliente de la compaa en general.

La presente autorizacin incluye la facultad para consultar ante las mismas entidades, el endeudamiento y la informacin
comercial disponible sobre el cumplimiento o no, de los compromisos adquiridos por mi representada con otras personas
naturales o jurdicas. Con base en lo establecido en las circulares 023 y 033 de 2.004, de la Superintendencia Bancaria.

La informacin reportada permanecer en la base de datos durante el tiempo que determinen las autoridades competentes.

Firma y Sello del Empleador o Representante Legal

CILIA CAROLINA BELTRAN MARTINEZ CC - 1014217811
JYC INDUSTRIAL NI - 901093668
 INSCRIPCIN DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS
ELECTRNICAS

Cuenta inscrita en la compaa

Entiendo que este es un servicio a travs del cual consignan directamente a mi cuenta bancaria los pagos que debe(n)
hacerme la(s) compaa(s), dando mayor seguridad y ofreciendo mayor comodidad. A continuacin relaciono mis datos:

Datos del empleador

Nombre o razn social Documento de identificacin

JYC INDUSTRIAL NI - 901093668
Ciudad de correspondencia Departamento de correspondencia Telfono Fax
SUBA D.C. 3112729262
Direccin
CR 111 A 152 C 15 CASA 108
Correo electrnico
COMERCIAL@JYCINDUSTRIAL.COM
Nmero de cuenta Tipo de cuenta Entidad dnde tiene la cuenta Sucursal

Estoy enterado que en pago de: fondos de ahorros e inversiones, el ttular de la cuenta debe ser nico inversionista para
poder estar exento del gravamen a movimientos financieros (cuatro por mil).

NOTA: Si usted es proveedor este formato slo aplica para cambios y actualizaciones de la cuenta previamente
registrada,para inscribir por primera vez su cuenta debe registrase previamente como proveedor con el Formato nico de
Registro de Proveedores (FURP) para hacer efectivo el registro solicitado.

Cordialmente,

SUBA
Firma del Representante Legal Ciudad Fecha
CILIA CAROLINA BELTRAN
MARTINEZ CC - 1014217811
JYC INDUSTRIAL NI - 901093668