NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: .......................................

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului i a locului de munc ........ ...................

Secia /Departamentul: ............. .............

NAVET: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]

Descrierea activitii: > n echip: da [ ], nu [ ]

Nr. ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte ] Pauze organizate da [ ] sau nu [ ] Band
rulant [ ]

Risc de: infectare [ ]/electrocutare [ ]/nalt tensiune [ ]/joas, medie tensiune [ ]/necare [ ]/asfixiere [
]/blocare [ ]/microtraumatisme repetate [ ]/lovire [ ]/muctur [ ]/zgriere [ ]/strivire[ ]/tiere
[ ]/nepare [ ]/mpucare [ ]/ardere [ ]/oprire [ ]/degerare [ ]/micri repetitive [ ]

Alte riscuri: .impiedicare, cadere de la acelas nivel,

Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ ], dac da, ce categorie: ............. .........................

Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]

Loc de munc: n condiii deosebite [ ]/n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
, ridicat/ coborat obiecte, manipulare manuala a maselor
..........................................................................................................................................................

Descrierea spaiului de lucru:

Dimensiuni ncpere: L ............, l .............., H ............... m
Suprafaa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
Munc: n condiii de izolare [ ]/la nlime [ ] la altitudine [ ]/n micare [ ]/pe sol [ ]/n aer [ ]/pe ap
[ ]/sub ap [ ]/ni [ ]/cabin etan [ ]/aer liber
[ ]/altele: ........................................................................................................................

Deplasri pe teren n interesul serviciului: da [ ]; nu [ ], dac da,

descriere: ......................................................................

Efort fizic: mic [ ]; mediu [ ]; mare [ ]; foarte mare [ ]

Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ]/poziii forate,
nefiziologice: da [ ]; nu [ ], dac da, ce tip: ..............................................................
............................................................................................................................................

Gesturi profesionale: .......................................................................................................

Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [ ], dac da: mentale [ ];
emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [x]/repetitive: da [ ]; nu [ ], dac da,
specificai zona: coloan vertebral (cervical: da [ ]; nu ]; toracal: da [ ]; nu [ ], lombar: da [ ]; nu
[ ]), membre superioare (umr: da [ ]; nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare
(old: da [ ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da [ ]; nu [ ]).

Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:

.metale................... ridicare [ ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ]; purtare; [ ]; deplasare [ ]
Greutate maxim manipulat manual ..25kg......................................................................

Ageni chimici: da [ ]; nu [x], dac da, precizai:

Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E Fp C P

Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P = ptrunde prin piele (Putei
ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ................................................................................................ Grupa .............

Ageni cancerigeni: .........................................................................................................

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:

Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.

Legend: V.L.E.= valoarea-limit de expunere profesional

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ]/>V.L.E. [ ]/zgomote impulsive da [ ]/nu [ ]

Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ], dac da, specificai zona: coloan vertebral [ ] membre
superioare [ ] aciune asupra ntregului organism [ ]

Microclimat:
Temperatur aer: ........................, variaii repetate de temperatur: da [ ] nu [ ]
Presiune aer:.....................................................
Umiditate relativ:........................................................................

Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:

Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special.

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I

Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:
Aparatur
folosit ...............................................................................................................................................
...........
Proces
tehnologic: .........................................................................................................................................
.................
Operaiuni
ndeplinite: .........................................................................................................................................
.................

Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]

Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie
individual: .........................................................................................................................................
.....

Expunere anterioar:
Perioad: ............................... nr. ani: [ ][ ]
Doz cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doz cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doz total: |_|_|_|_|

Supraexpuneri anterioare:
- excepionale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: ......................

Radiaii neionizante:
Tipul: .........................................................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: .................................................................................
Mijloace de protecie individual: ..............................................................................
Echipament de lucru: ................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ]; chiuvet [ ]; WC [ ]; du [ ]; sal de mese [ ]; spaiu de recreere [ ]
Altele: .............................................................................................................................................

Observaii:
Data completrii: ..............
Angajator,
.........................................

Serviciul intern de prevenire i protecie