Conduite tenir
Abcs et cellulites : quelle attitude thrapeutique ?
Abscess and cellulitis: which therapeutic approach?
Fennich M.
Professeur assistant, Service dodontologie conservatrice, Facult de Mdecine Dentaire de Rabat
Il sagit de complications de la ncrose
pulpaire : linfection radiculaire ayant
entran une inflammation aigu de la
rgion priapicale, par la suite, on peut
assister la formation de pus qui peut :
- soit rester localis en regard de lapex
de la dent causale, on parlera alors
parodontite apicale aigu abcde ou
dabcs priapical aigu ;
- ou bien stendre une plusieurs
dents de part et dautre de la dent
causale, il sagira alors dune cellulite.
Traitement durgence dune parodontite
apicale aigu abcde ou abcs
priapical aigu
Le traitement consiste tenter dtablir
un drainage pour vacuer les srosits ou
le pus (quand cest possible) et diminuer
ainsi la pression pour soulager le patient.
Gnralement, le pus est prsent dans la
rgion apicale, mme si une partie de ce
pus est en voie dextriorisation. Il faut
donc essayer deffectuer le drainage par
voie canalaire. De plus, il ne faut pas
oublier que cest linfection radiculaire qui
en est lorigine et quil faut en venir
bout en ralisant une mise en forme
canalaire.
Lors de la recherche du drainage trois
situations peuvent se prsenter : drainage
spontan ou provoqu par des
manuvres thrapeutiques ou encore
absence de drainage.
Drainage spontan
Souvent, le drainage est obtenu
immdiatement et ce ds louverture de la
chambre pulpaire. Un abondant
coulement purulent, puis sanguin se
produit et le patient ressent un
soulagement immdiat. Si toutefois le
drainage ne se fait pas spontanment, il
faudra tenter de ltablir par des
manuvres thrapeutiques.
Drainage provoqu par des manuvres
thrapeutiques
En absence de drainage spontan, une
pression exerce sur la tumfaction peut
provoquer lvacuation du pus par le
canal.
Si aucun exsudat napparat, le passage
dune lime de cathtrisme (n8 ou 10)
lgrement au-del de la constriction
apicale peut aider obtenir le drainage.
Toutefois, cette manuvre ne sera
ralise quaprs mise en forme canalaire
(par une technique corono-apicale) pour
viter toute contamination du priapex.
Lorsque le drainage, spontan ou
provoqu, a t obtenu, un tarissement
de la suppuration autorise la fermeture de
la dent aprs mise en forme canalaire
complte, sous irrigation abondante
lhypochlorite de sodium 2,5%.
Pour la prescription, lantibiothrapie est
inutile sauf en cas daltration de ltat
gnral, on prescrira alors : ordonnance
A:
Web J Dent 2011 ; volume 6 n3 - Conduite tenir| 1

- Amoxicilline 2g/j, en cas dallergie :
Pristinamycine (2 3 g/j) ou Clindamycine
(0,6 2,4 g/j) pendant 05 jours.
- Une prescription antalgique est ncessaire.
On optera pour les associations :
Paractamol + Codine : 1 6 cp / j ou
Paractamol + Cafine : 1 6 cp / j.
La prescription prcoce dantalgiques
rduit, dans ce cas, lintensit de la douleur
postopratoire. Le protocole habituel de
prescription consiste en une prise des
antalgiques intervalles rguliers de 4 6
heures, la demande. Dans la plupart des
cas, une prescription pendant 48 heures est
suffisante.
Il ne sera momentanment impossible de
fermer la dent que dans les cas o la
suppuration reste abondante. La dent est
alors laisse ouverte, une boulette de
coton tant place au niveau camral et
on prescrit : ordonnance B :
- antibiothrapie : association Amoxicilline
1,5g/j et Mtronidazole 0,75 g/j ; en cas
dallergie : Pristinamycine (2 3 g/j) ou
Clindamycine (0,6 2,4 g/j) ; Mtronidazole
(0,75g/j) en association avec un macrolide
(gnralement spiramycine 4,5
MUI/J) pendant cinq jours.
Lassociation amoxicilline - acide
clavulanique (1,5 g/j) nest recommande
quen deuxime intention.
- des antalgiques : on optera pour les
associations : Paractamol + Codine ou
Paractamol + Cafine : 1 6 cp / j.
- des bains de bouche leau chaude et
sale toutes les 3 4 heures, car la
chaleur et le sel auraient une action
dcongestionnante et favoriseraient le
drainage.
Le patient est alors revu le plus tt
possible, dans les 24 48h. On
procde alors la mise en forme
canalaire avant de refermer la dent.
Absence de drainage
En labsence de drainage avec persistance
des symptmes douloureux, les avis
divergent :
M. Fennich
Certains auteurs prconisent de laisser
la dent ouverte ce qui viterait
laccentuation des douleurs (suite la
surpression due au pus non drain) et
prviendrait le risque dvolution vers la
cellulite. Dans ce cas, une boulette de
coton est place au niveau de la
chambre pulpaire.
On associera la rescription prcdente
(ordonnance B) des bains de bouche
leau chaude et sale toutes les 3 4
heures. Le patient est alors revu le plus
tt possible, dans les 24 48h. On
procde alors la mise en forme
canalaire avant de refermer la dent.
Dautres auteurs ont remis en question
le fait de laisser la dent ouverte pour
drainage (Walton et Torabinejad 1989 cits
par Cohen, Tronstad 1993, Bogaerts 1996,
Calas 1997, Sundqvist 1998, Toumelin-
Chemla 1998, Carrotte 2000, Walton 2002,
Machtou 2003) et ce, pour plusieurs
raisons :
- il a t dmontr que les dents ayant t
laisses ouvertes pour drainage
reprsentaient une voie daccs pour les
dbris alimentaires. En effet, des dbris
alimentaires ont mme t retrouvs au
niveau du priapex de ces dents et auraient
entretenu des lsions priapicales aprs
traitement endodontique correct
ncessitant une endodontie chirurgicale
pour permettre la gurison !
- le canal dune dent ouverte peut tre
contamin par des bactries qui ne font
habituellement pas partie de la flore
buccale et qui sont rsistantes laction des
agents dirrigation et celle de lhydroxyde
de calcium (in vivo) comme lenterococcus
faecalis (provenant du tractus gastro-
intestinal). Leur prsence pourrait expliquer
la persistance de lsions rfractaires aux
traitements endodontiques et ncessitant
une approche chirurgicale ;
- les dents laisses ouvertes sont difficiles
refermer par la suite car elles ont tendance
manifester des rchauffements, do une
multiplication de rendez-vous associe

une difficult majore obtenir la sdation
des symptmes, ncessaire pour
lobturation canalaire dfinitive sans
oublier le risque daccidents
rchauffement aprs obturation canalaire ;
- tout ceci peut tre lorigine dun retard
voire une absence de gurison et
compromettre le pronostic de la dent
long terme.
De plus, il est signaler que le drainage ne
peut toujours tre obtenu par voie
canalaire car parfois le pus se collecte
dans un espace sans communication avec
le foramen apical.
Ainsi, en absence de drainage, il est
important alors de se rappeler que cest
linfection du canal radiculaire qui a caus
la parodontite apicale abcde.
Cest pourquoi la mise en forme canalaire,
sous irrigation abondante lhypochlorite
de sodium en alternance avec lEDTA est
prconise, puis la dent referme laide
dun ciment provisoire tanche.
Pour la prescription : ordonnance B.
Cas particulier de labcs collect
En prsence dun abcs collect, on
procde son incision au niveau du point
le plus mou, jusquau contact osseux. On
laisse scouler lexsudat purulent et
lincision peut tre maintenue ouverte par
la pose dun drain. Cette incision doit tre
associe la prparation canalaire et non
pas sy substituer si le temps le permet.
Dans le cas contraire, la prparation
canalaire sera diffre et sera ralise le
plus tt possible (dans les 24 48 heures).
Pour la prescription : ordonnance A. Les
antalgiques seront indiqus la demande.
La prescription dun bain de bouche
antiseptique base de chlorhexidine ou
dhxtidine est indique aprs incision
dun abcs collect.
M. Fennich
Cellulite aigu circonscrite
Les cellulites qui nous intressent dans le
de cadre des urgences endodontiques sont
les cellulites aigus circonscrites.
Traitement durgence
Le traitement est identique celui de la
parodontite apicale aigu abcde, il
consiste tenter dtablir un drainage
pour vacuer le pus. Il sera recherch par
voie canalaire, on y associe une incision
endobuccale au niveau du point le plus
mou de la tumfaction lorsque la cellulite
est en phase collecte en faisant attention
aux lments anatomiques de voisinage.
Prescription
Ordonnance B.
En ce qui concerne les antibiotiques en
cas de cellulite et contrairement celui
de labcs priapical aigu, il existe une
symptomatologie loco-rgionale et
souvent des signes gnraux (fivre,
adnopathies, asthnie) : dans ces
conditions et mme si le drainage a t
obtenu, le risque de diffusion de
linfection est tel que lantibiothrapie
simpose. Toutefois, elle doit toujours
accompagner le geste chirurgical et ne
jamais le remplacer, sinon elle devient
nuisible car elle peut entraner le
passage la chronicit.
Les anti-inflammatoires ne sont pas
indiqus car ils augmentent le risque de
saignement en postopratoire ce qui
est gnant lorsque lincision est ralise
et surtout diminuent la rponse de
lorganisme linfection.
En cas de trismus, un dcontracturant
est prescrit.
 M. Fennich

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