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RESUMEN
Objetivos. Establecer las prevalencias regionales e identificar conglomerados distritales con altas prevalencias de
anemia en gestantes atendidas en los establecimientos de salud pblicos del Per en el 2015. Materiales y mtodos.
Se realiz un estudio ecolgico de datos de gestantes con anemia, registrados en el Sistema de Informacin del Estado
Nutricional (SIEN), que fueron atendidas en 7703 establecimientos pblicos de salud durante el 2015. Se calcularon
prevalencias de anemia gestacional regionales y distritales. Mediante el ndice de Moran se identificaron conglomerados
distritales con alta prevalencia de anemia gestacional. Resultados. Se recolect informacin de 311 521 gestantes,
distribuidas en 1638 distritos del Per. La prevalencia nacional de anemia fue de 24,2% (IC 95%: 24,0-24,3) y 30,5% en
el rea rural vs. 22,0% en el rea urbana. Las regiones de Huancavelica (45,5%; IC 95%: 44,2-46,7), Puno (42,8%; IC
95%: 41,9-43,7), Pasco (38,5%; IC 95%: 36,9-40,0), Cusco (36,0%; IC 95%: 35,3-36,8) y Apurmac (32,0%; IC 95%: 30,8-
33,1) tuvieron las mayores prevalencias de anemia. El ndice local de Moran identific 202 distritos (12,3%) (44 urbanos
y 158 rurales) de alta prioridad (alto-alto o hot spots) situados en Ancash, Apurmac, Arequipa, Ayacucho, Cajamarca,
Cusco, Huancavelica, Hunuco, Junn, La Libertad, Lima, Pasco y Puno, que muestran conglomerados distritales con
altas prevalencias. Conclusiones. La anemia gestacional en Per concentra sus mayores prevalencias en las reas
rural y sur de la sierra. Los conglomerados distritales con altas prevalencias de anemia gestacional coinciden con las
zonas de alta prevalencia regional.
Palabras clave: Sistemas de Informacin Geogrfica; Anemia; Mujeres Embarazadas; Embarazo; Per (fuente: DeCS BIREME).
1
Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.
2
Instituto de Investigacin, Universidad Catlica los ngeles de Chimbote. Chimbote, Per.
3
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Baltimore, EE. UU.
4
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.
5
Advanced Center for Chronic Diseases (ACCDiS). Santiago, Chile.
a
Mdico cirujano, magster en Gestin y Polticas Pblicas; b cirujano dentista, c licenciado en nutricin, magster en Salud Pblica d mdico veterinario,
doctora en Salud Pblica.
Recibido: 14/06/2016 Aprobado:11/01/2017 En lnea: 23/03/2017
Citar como: Hernndez-Vsquez A, Azaedo D, Antiporta DA, Corts S. Anlisis espacial de la anemia gestacional en el Per, 2015. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2017;34(1):43-51. doi:10.17843/rpmesp.2017.341.2707
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(1):43-51. Hernndez-Vsquez A et al.
En el Per tambin se ha observado una reduccin Se evalu la informacin de las gestantes teniendo
en la prevalencia de anemia gestacional, que va de como unidad de anlisis las regiones y distritos de
42,7% en el 2004 (6), hasta 28,0% en el 2011 (7). A residencia. Cabe precisar que, en el Per, luego de un
pesar de este avance, an contina como un problema proceso de descentralizacin, su territorio qued dividido
de salud pblica de moderada intensidad, segn la geopolticamente en 25 regiones y 1845 distritos que se
clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (8). encuentran distribuidos en tres regiones naturales: la
Adems, se debe tener en cuenta que la distribucin costa con su vecindad al ocano Pacfico que alberga
la mayor poblacin urbana, la sierra que circunscribe a
de esta enfermedad responde a mltiples factores,
la cordillera de los Andes y la selva conformada por la
encontrndose fuertemente asociada a variables
Amazona peruana.
sociodemogrficas y territoriales (9-11) que, en un pas tan
diverso como el Per, confluyen para generar marcadas
FUENTES DE INFORMACIN
disparidades y el mantenimiento de zonas con altas
prevalencias de anemia gestacional. En tal sentido, la La informacin de gestantes controladas y casos de
identificacin de patrones de distribucin territorial de anemia detectados fueron obtenidos del Sistema
esta enfermedad puede ser til para identificar zonas de Informacin del Estado Nutricional (SIEN) (16),
de mayor concentracin en donde se puedan proveer elaborada por el Instituto Nacional de Salud (INS) que
mayores cuidados materno-perinatales, as como la tiene como finalidad el registrar, procesar, reportar
identificacin y cuantificacin de otras condiciones y analizar informacin del estado nutricional de las
sociodemogrficas y ambientales asociadas a la anemia. gestantes que acuden a los establecimientos pblicos
de salud en 1845 distritos del Per. Las prevalencias
Los sistemas de informacin geogrfica (SIG) han de anemia como problema de salud pblica fueron
ganado atencin por sus aplicaciones en diversos clasificados teniendo en cuenta los criterios establecidos
problemas de salud pblica, permitiendo un mejor por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): < 5%,
abordaje y facilitando el estudio de su asociacin no representa un problema de salud pblica; 5 a 19,9%,
con diversas caractersticas sociodemogrficas problema de salud pblica leve; 20 a 39,9%, problema
poblacionales (12-14). Los SIG pueden ser aplicados en de salud pblica moderado, y 40%, se considera como
problema de salud pblica grave. El Decreto Supremo
el anlisis de la distribucin geoespacial de la anemia
090-2011-PCM fue usado como segunda fuente para
gestacional, y ser una herramienta de ayuda para la
categorizar a los distritos incluidos en el SIEN como
implementacin de acciones preventivo-promocionales,
urbanos o rurales. La ltima fuente de informacin
as como en el diseo y seguimiento de programas y
consiste en una base cartogrfica que contiene los
polticas en salud orientadas a mejorar la salud materna. 1834 distritos existentes en el Per para el ao 2007,
Una metodologa aplicada dentro de este tipo de anlisis elaborada por el Instituto Nacional de Estadstica e
es el ndice de Moran, el cual, mediante la evaluacin de Informtica (INEI).
la correlacin espacial, permite determinar la presencia
de conglomerados poblacionales donde la necesidad de ANLISIS DE DATOS
abordar los problemas de salud sea prioritaria (15). Sin
embargo, en el Per, la utilizacin de estos sistemas Se realiz un anlisis descriptivo y transversal, mediante
es muy limitada y an no han sido lo suficientemente el software estadstico Stata 14.1 (StataCorp LP, College
usados para el estudio del problema de la anemia Station, TX, USA), para determinar prevalencias de
gestacional. anemia segn regiones naturales y rea de residencia
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(urbana/rural), y razones de prevalencia (RP) entre una dispersin espacial (autocorrelacin negativa) de
reas urbanas y rurales y regiones naturales, con las unidades de anlisis. La representacin espacial se
intervalos de confianza al 95%; as como tambin, para realiz mediante el ndice local de Moran conocido como
cada una de las 25 regiones y los 1834 distritos del LISA, el cual representa cinco tipos de agrupamiento o
Per. Las tasas distritales obtenidas fueron incluidas conglomerados: 1) conglomerados distritales con altas
en una hoja de clculo de Microsoft Excel 2013 y una prevalencias de anemia rodeados por distritos con
investigadora externa verific que los datos incluidos prevalencia superior a la media alto-alto o hot spots;
sean los correctos. 2) conglomerados distritales con altas prevalencias
rodeados por distritos con prevalencias bajo el promedio
La determinacin de agrupaciones distritales por altas alto-bajo; 3) conglomerados distritales con bajas
tasas de anemia se realiz mediante un anlisis espacial prevalencias rodeados por distritos con prevalencia
usando el software GeoDa 1.6.7 (GeoDa Center for que superan la media bajo-alto; 4) conglomerados
Geospatial Analysis and Computation, Arizona State con bajas prevalencias distritales de anemia rodeados
University, Tempe, AZ, USA), partiendo de la integracin por distritos con bajas prevalencias bajo-bajo, y 5)
de la hoja de clculo a la base cartogrfica que obtuvo distritos con prevalencias que no se correlacionan con
una capa resultante de prevalencias de anemia en los distritos que los rodean no significativas. Se us
gestantes de 1834 distritos (Figura 1). Para explorar el programa ArcGIS Desktop versin 10.4 (ESRI Inc.,
la autocorrelacin espacial distrital a nivel nacional, se Redlands, CA, USA), para representar un mapa de
utiliz el ndice global y local de Moran con un nivel prevalencias segn clasificacin de la OMS y un mapa
de significancia de 0,05 utilizando 999 permutaciones, de conglomerados.
que miden la tendencia de las unidades estudiadas a
agruparse espacialmente. El clculo del ndice global de Como paso final, los resultados del anlisis espacial con
Moran se inicia con la asignacin de una matriz de pesos las agrupaciones distritales alto-alto fueron exportados a
geogrficos basado en la relacin entre las unidades una hoja de clculo para clasificarlos segn su categora
estudiadas mediante contigidad 1 a 1 tipo Queen. La de urbano o rural y por regiones.
visualizacin de la correlacin se realiza mediante un
diagrama de dispersin con valores que van desde -1 CONSIDERACIONES TICAS
a +1, permitiendo evaluar si las unidades de anlisis
presentan tendencia a la agrupacin, dispersin o La realizacin del estudio no requiri la aprobacin de
aleatorizacin. Siendo indicativo de agrupacin espacial un comit de tica por tratarse de un anlisis de datos
(autocorrelacin positiva) aquellos valores mayores a secundarios agregados obtenidos de un dominio pblico
cero, de una distribucin aleatorizada para los valores y de libre acceso, que no permite identificar bajo ninguna
iguales a cero y los valores menores a cero indican circunstancia a las gestantes evaluadas.
Coincidencia de distritos
(n = 1834)
Gestantes evaluadas
(n = 311 521)
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Tabla 1. Prevalencias de anemia gestacional segn regiones naturales y rea de residencia, Per 2015
Casos detectados
Caractersticas Nmero de gestantes evaluadas
n % (IC 95%) RP (IC 95%) Valor p
rea de residencia
Urbana 230 373 50 586 22,0 (21,8-22,1) 1
Rural 81 148 24 721 30,5 (30,1-30,8) 1,39 (1,36-1,41) <0,001
Regin natural
Costa 144 456 28 841 20,0 (19,8-20,2) 1
Sierra 123 822 37 971 30,7 (30,4-30,9) 1,54 (1,51-1,56) <0,001
Selva 43 243 8495 19,6 (19,3-20,0) 0,98 (0,96-1,00) 0,023
Costa
Urbana 130 756 24 744 18,9 (18,7-19,1) 1
Rural 13 700 4097 29,9 (29,1-30,7) 1,58 (1,52-1,64) <0,001
Sierra
Urbana 72 708 21 022 28,9 (28,6-29,2) 1
Rural 51 114 16 949 32,8 (32,8-33,6) 1,15 (1,12-1,17) <0,001
Selva
Urbana 26 909 4828 17,9 (17,5-18,4) 1
Rural 1 6334 3675 22,5 (21,9-23,1) 1,25 (1,20-1,31) <0,001
Del total de regiones, Huancavelica (45,5%), Puno detectados de anemia en las gestantes evaluadas.
(42,8%), Pasco (38,5%), Cusco (36,0%) y Apurmac En todos los casos anteriores el nmero de distritos
(32,0%), fueron las que tuvieron mayor nmero de casos afectados es superior al 89,4% del total de distritos
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que posee cada regin segn la fuente consultada. La conglomerados de anemia gestacional en 13 regiones.
anemia gestacional representa un problema de salud Pasco (35,7%), Cusco (33,3%), Huancavelica (31,9%),
pblica entre moderado y grave en 1064 (65,0%) del Puno (24,8%) y Junn (17,9%) reportaron la mayor
total de distritos evaluados (Tabla 2).
cantidad de distritos ubicados en conglomerados de
De los 202 distritos identificados en conglomerados hot altas prevalencias de anemia, en relacin al total de
spots, el 78,2% eran rurales. Se observ distritos en distritos que conforman dichas regiones (Tabla 3).
Tabla 2. Prevalencia de anemia gestacional segn regiones y clasificacin de distritos como problema de salud
pblica, Per 2015
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Tabla 3. Distritos con alta prevalencia de anemia (29%) y Colombia (30%); a pesar de esta posicin
identificados en los conglomerados de anlisis espacial favorecida con respecto a nuestros pases vecinos la
segn regiones naturales y rea de residencia, Per 2015 brecha se ampla cuando hacemos comparaciones
con pases desarrollados, como Estados Unidos
Conglomerados de (17%), Reino Unido (23%) y Canad (23%) as como
Total de anemia gestacional otros de similar desarrollo: Nicaragua (20%) y Mxico
Regiones
distritos
Urbano Rural (21%), estos ltimos deberan ser objeto de estudio
Amazonas 84 NI NI para la identificacin de factores que permitieron lograr
Ancash 166 NI 8 una disminucin de sus prevalencias de anemia en
Apurmac 80 NI 8 gestantes por debajo de la media de Latinoamrica y el
Arequipa 109 2 15 Caribe (28,2%) (17).
Ayacucho 111 2 8
Cajamarca 127 NI 4 Asimismo, los patrones de concentracin de anemia
Callao 6 NI NI gestacional de nuestro estudio demuestran un predominio
Cusco 108 7 29 rural, el cual es un sector donde los componentes educacin,
Huancavelica 94 7 23 nutricin, deterioro ambiental, pobreza y economa pueden
Hunuco 76 NI 13 determinar la presencia de mltiples problemas de salud,
Ica 43 NI NI incluida la anemia (18). En nuestro estudio, la diferencia
Junn 123 8 14 porcentual de las prevalencias urbanas y rurales es de ms
La Libertad 83 2 7 de ocho puntos, no obstante, en otros contextos, como el de
Lambayeque 38 NI NI Mxico, esta no presenta diferencias en sus proporciones
Lima 171 2 6 segn reas de residencia, por lo que sera interesante,
Loreto 51 NI NI estudiar esta caracterstica, y comparar resultados con
Madre de Dios 11 NI NI Per (19). En contraste con nuestros hallazgos, un estudio
Moquegua 20 NI 1 en Hait report que la mayor parte de la poblacin de
Pasco 28 7 3 mujeres anmicas en edad gestacional viva en reas
Piura 64 NI NI urbanas, respondiendo a diferentes factores que en
Puno 109 7 20 las comunidades rurales (quintil de ingresos y empleo),
San Martn 77 NI NI vindose asociados en cambio, con el nivel educativo y
Tacna 27 NI NI sobrepeso (20). Esto de alguna manera nos permite inferir
Tumbes 13 NI NI que son necesarias estrategias especficas para diversas
Ucayali 15 NI NI reas de la poblacin, ms aun en aquellas donde el rea
NI=No identificados de residencia puede ser un factor determinante para la
presencia de mltiples enfermedades.
DISCUSIN
Por otro lado, se observa variabilidad en las prevalencias
El presente estudio identific regiones y conglomerados de anemia materna entre regiones naturales del
distritales con altas prevalencias de anemia gestacional, pas, siendo mayores en la sierra, donde coinciden
concentrados, mayormente, en la parte central y sur de la mayor cantidad de reas rurales nacionales. Las
la sierra peruana. La prevalencia nacional de anemia variaciones de la prevalencia de anemia dentro de
en gestantes fue de 24,2%, asimismo las regiones con una misma rea geogrfica responden a factores de
mayor prevalencia fueron: Huancavelica, Puno, Pasco, riesgo, socioeconmicos y demogrficos (21-23), que en
Cusco y Apurmac. El mayor nmero de gestantes con Per presentan marcada variacin en su distribucin
anemia se concentr en las reas de residencia rurales y que estaran contribuyendo a generar diversos
de las tres regiones naturales del Per. Segn criterio patrones de concentracin de anemia gestacional
de la OMS la presencia de anemia representa un grave en las diferentes regiones. Por otro lado, la literatura
problema de salud pblica en 463 distritos y moderado menciona la implicancia de la variacin geogrfica en
problema de salud pblica en 601 distritos peruanos. Los la deteccin de casos de anemia, pues algunos autores
202 distritos identificados en conglomerados hot spots sugieren que especficamente aquellas regiones
se distribuyeron en 13 regiones y el mayor porcentaje de mayor altitud podran influir negativamente en el
de estos distritos eran rurales. diagnstico de anemia, en vista de que los parmetros
utilizados actualmente no son los recomendados por
Respecto a la prevalencia nacional de anemia la Organizacin Mundial de la Salud para las zonas
gestacional identificada, nuestras cifras se encuentran de mayor altura (24,25), en ese caso se considera que al
ligeramente por debajo de las reportadas en Brasil (32%) ajustar dichos parmetros los resultados en zonas de
Argentina (28%), Chile (25%), Uruguay (29%), Ecuador altura que podran incrementar la prevalencia.
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Cabe resaltar que, a pesar de la disminucin de la anemia gestacional en la actualidad, y comparar con los
prevalencia de anemia a nivel nacional, an hay de estudios pasados o futuros, para evaluar avances
zonas donde se mantienen elevadas al punto de ser en este aspecto, adems va a permitir a los tomadores
consideradas como grave problema de salud pblica, de decisiones mejorar la disposicin, distribucin
tal es el caso de Huancavelica, Puno, Pasco, Cusco y promocin de estrategias contra la anemia en el
y Apurmac, cuyas prevalencias son las ms altas de Per. De igual manera, nuestro estudio fue el primero
Per, y persisten desde el ao 2011 (7). De igual modo, en utilizar un nivel distrital de anlisis geogrfico que
el anlisis de ndice de Morn identific la presencia permiti observar conglomerados de alta prevalencia de
de conglomerados distritales de altas prevalencias, anemia gestacional en el Per.
ubicndose, mayormente, en la zona centro y sur de la
sierra, tendencia similar a la reportada por un estudio En conclusin, la anemia gestacional sigue siendo un
el 2011, que identific las mayores prevalencias en moderado problema de salud pblica a nivel nacional;
regiones del sur andino (26). asimismo, se identificaron las mayores prevalencias
regionales de anemia gestacional en el rea rural y la
Tomando en cuenta los hallazgos, y la existencia parte sur de la sierra peruana, representando un grave
de estrategias preventivas que en otros pases han problema de salud pblica en la mayor parte de ellas,
demostrado costo-efectividad en la disminucin de adems, el anlisis geoespacial ubic conglomerados
casos de anemia (27,28), la presencia de esta enfermedad distritales con altas prevalencias de anemia gestacional
en algunas regiones y distritos peruanos, no seran un distribuidos en trece regiones del pas, que coinciden
problema de la disponibilidad de medidas preventivas, con las zonas de alta prevalencia regional. El anlisis
sino en parte de una inadecuada focalizacin de geoespacial utilizando SIG, permite una mejor
esfuerzos que buscan su utilizacin, debiendo enfatizarse visualizacin de los problemas de salud, facilitando la
en las zonas de mayor prioridad. Para lograr esto ltimo, toma de decisiones y logrando focalizar las estrategias
el uso de sistemas de evaluacin, informacin y vigilancia de salud pblica en los distritos y regiones con mayor
con un mayor nivel de precisin y visualizacin, como el necesidad. La existencia de estos hallazgos requiere de
monitoreo a nivel geogrfico, son cruciales. la respuesta efectiva e inmediata de medidas preventivo-
promocionales que refuercen el cuidado de las mujeres
Existen algunas limitaciones relacionadas con la embarazadas con el objetivo de reducir los altos ndices
utilizacin de la base de datos del SIEN, por lo que no de anemia en las zonas geogrficas de alta prioridad.
podemos garantizar que se realiz un correcto llenado
Contribuciones de autora: AHV tuvo la idea de investigacin.
de la misma, ni en la especificidad y sensibilidad de
AHV y DA disearon el estudio y recopilaron los datos. AHV
las pruebas utilizadas para el diagnstico de anemia.
realiz el procesamiento espacial de los datos. AHV, DA,
Sin embargo, la fuente utilizada es representativa,
DAA y SC analizaron e interpretaron los datos, redactaron el
por lo que permite realizar inferencias a nivel regional
manuscrito y aprobaron la versin final.
y nacional por el nmero de gestantes atendidas en
los establecimientos de salud pblicos, los cuales se Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
distribuyen ampliamente por el territorio peruano. Los de inters.
resultados reportados pueden servir para observar los
patrones de prevalencia y distribucin regional de la Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
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