LANGE

Medicin de
FAMILIE
MANUAL DE TRATAMENT I
PROFILAXIE N AMBULATORIU
Ediia a VI-a

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 FAMILY MEDICINE: Ambulatory Care & Prevention, Sixth Edition
Mindy A. Smith. Leslie A. Shimp, Sarina Schrager
Copyright 2014 by McGraw-Hill Education. All rights reserved.

MEDICIN DE FAMILIE. Manual de tratament i profilaxie n ambulatoriu

Mindy A. Smith, Leslie A. Shimp, Sarina Schrager
Copyright 2017 Editura ALL

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Medicina de familie: manual de tratament i profilaxie n ambulatoriu /
ed.: Mindy A. Smith..., Leslie A. Shimp..., Sarina Schrager... ; trad. din lb. englez de
Robert Tudor i Ana-Irina Gruescu.. - Ed. a 6-a. - Bucureti : Editura ALL, 2017
Conine bibliografie. - Index
ISBN 978-606-587-195-3
I. Smith, Mindy A. (ed.)
II. Shimp, Leslie A.
III. Schrager, Sarina
IV. Tudor, Robert (trad.)
V. Gruescu, Ana-Irina (trad.)
61

Toate drepturile rezervate Editurii ALL.

Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii ALL.
Drepturile de distribuie n strintate aparin editurii.
All rights reserved. The distribution of this book outside Romania,without the written
permission of ALL, isstrictlyprohibited.
Copyright 2017 by ALL.
Editura ALL :
Bd. Constructorilor nr. 20A, et. 3, sector 6, cod 060512 Bucureti
Tel. : 021 402 26 00 ; Fax : 021 402 26 10
Distribuie : 021 402 26 30 ; 021 402 26 33
Comenzi : comenzi@all.ro
www.all.ro
Redactare : Bianca Vasilescu
Tehnoredactare : Liviu Stoica
Corectur: Liliana Urian
Design copert : Andra Penescu

AVERTISMENT: Medicina este o tiin aflat n permanent schimbare. Pe msur ce noi lucrri de cercetare i
experiene clinice ne mresc cunoaterea, sunt necesare modificri ale tratamentelor medicamentoase. Autorii i editorii
acestei lucrri au verificat sursele considerate de ncredere, n eforturile lor de a oferi informaii complete i n general
n conformitate cu standardele acceptate n momentul publicrii. Totui, avnd n vedere posibilele erori umane sau
modificrile conceptelor din tiina medical, nici autorii, nici editorul i nicio alt parte implicat n pregtirea sau
publicarea acestei lucrri nu pot garanta n totalitate c informaiile coninute sunt precise sau complete i i declin
responsabilitatea pentru orice eroare sau omisiune sau pentru rezultatele obinute din utilizarea informaiilor coninute n
aceast lucrare. Cititorii sunt ncurajai s confirme informaia coninut aici cu alte surse. De aceea, cititorii sunt sftuii
s verifice nainte de utilizare prospectul inclus n cutia oricrui medicament, pentru a fi siguri c informaia coninut n
aceast lucrare este corect i nu au fost realizate modificri n ceea ce privete dozele recomandate sau contraindicaiile
administrrii. Aceast recomandare este n special important n privina medicamentelor noi sau folosite mai puin.

Editura ALL face parte din Grupul Editorial ALL.

/editura.all
allcafe.ro

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 LANGE
Medicin de
FAMILIE
MANUAL DE TRATAMENT I
PROFILAXIE N AMBULATORIU
Ediia a VI-a

Mindy A. Smith
Clinical Professor, Department of Family Medicine
Michigan State University, College of Human Medicine
East Lansing, Michigan

Leslie A. Shimp
Professor of Pharmacy
College of Pharmacy
Clinical Pharmacist, Ambulatory Care
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan

Sarina Schrager
Professor, Department of Family Medicine
University of Wisconsin, School of Medicine and Public Health
Madison, Wisconsin

Traducere din limba englez de

Robert Tudor i
Ana-Irina Gruescu

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 Cuprins

Colaboratori ............................................................................... xi
Prefa ....................................................................................... xxiii
Prefa la ediia n limba romn................................................ xxv

Seciunea 1. Probleme frecvente ................................................ 1

1. Afeciunile piciorului ............................................................................ 1

James R. Barrett
2. Afeciunile prului i ale unghiilor ......................................................... 12
Amy D. Crawford-Faucher
3. Afeciunile perianale ............................................................................ 29
Kalyanakrishnan Ramakrishnan
4. Amenoreea ......................................................................................... 39
Amanda Kaufman
5. Ameelile ............................................................................................. 48
Suzanne L. Harrison i Lisa M. Johnson
6. Anemia ............................................................................................... 53
Andrew D. Jones i Carr L. Clarke
7. Cancerele cutanate .............................................................................. 61
Daniel L. Stulberg i Douglas G. Browning
8. Cefaleea ............................................................................................. 74
Dan F. Criswell
9. Celulita i alte infecii cutanate bacteriene .............................................. 86
Donald B. Middleton
10. Constipaia .......................................................................................... 100
Allen R. Last i Jonathan D. Ference
11. Dermatita i alte dermatoze pruriginoase............................................... 110
A. Ildiko Martonffy, Jie Wang, Aleksandra Zgierska, William G. Phillips i
Marjorie Shaw Phillips
12. Diareea............................................................................................... 130
Michael A. Noll, Jeanne M. Ferrante i Laura Hargro
13. Dismenoreea ....................................................................................... 146
Suzanne L. Harrison i Lisa M. Johnson
14. Dispepsia ............................................................................................ 153
Kalyanakrishnan Ramakrishnan
15. Dispneea............................................................................................. 160
James C. Chestnutt, Mark R. Stephan, Scott A. Fields i
William L. Toffler
16. Disuria la femei ................................................................................... 167
L. Peter Schwiebert
17. Durerea abdominal ............................................................................ 174
Kalyanakrishnan Ramakrishnan
18. Durerea articular ............................................................................... 189
L. Peter Schwiebert

v
http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 vi | Cuprins

19. Durerea cervical ................................................................................ 199

Michael P. Rowane
20. Durerea n gt ..................................................................................... 204
L. Peter Schwiebert
21. Durerea lombar ................................................................................. 211
Dan F. Criswell
22. Durerea pelvian ................................................................................. 222
Guido Grasso-Knight, Meredith A. Goodwin i Niharika Khanna
23. Durerea toracic .................................................................................. 234
George P.N. Samraj
24. Enurezisul ........................................................................................... 243
Kalyanakrishnan Ramakrishnan
25. Falimentul creterii ............................................................................... 249
Jacqueline L. Gerhart i Cathy Kamens
26. Febra la copil ...................................................................................... 256
Joanne Dempster i Urmi A. Desai
27. Fracturile ............................................................................................. 262
Ted C. Schaffer i Melanie C. Schaffer
28. Frotiul Papanicolaou anormal ............................................................... 270
Kathryn Reilly i Audra Fox
29. Greaa i vrsturile............................................................................. 276
Nipa R. Shah i George R. Wilson
30. Hematuria ........................................................................................... 290
Cyntia M. Criswell
31. Hemoragia gastrointestinal ................................................................. 298
Erin C. Contratto i May S. Jennings
32. Icterul.................................................................................................. 306
Kalyanakrishnan Ramakrishnan i L. Peter Schwiebert
33. Incontinena urinar ............................................................................. 317
Annette Sandretto, Karen D. Novielly i Barry D. Weiss
34. Insomnia ............................................................................................. 328
Julianne Falleroni
35. nepturi i mucturi .......................................................................... 344
Brenda Powell
36. Laceraiile i biopsia cutanat ............................................................... 358
Jason Chao i Rasai L. Ernst
37. Leziunile genitale ................................................................................. 366
Toms P. Owens, Jr.
38. Leziunile genunchiului .......................................................................... 377
Vimarie Rodriguez i Mitchell A. Kaminski
39. Leziunile gleznei .................................................................................. 396
Philip R. Palmer
40. Leziunile minii i ale articulaiei pumnului............................................. 404
Jessica T. Servey, Ted Boehm i Nicole G. Stern

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 Cuprins | vii

41. Leziunile membrului inferior i ale oldului ............................................. 419

Geoffrey S. Kuhlman
42. Leziunile scrotului ................................................................................. 430
Michael N. Nduati i John A. Heydt
43. Leziunile umrului i ale membrului superior .......................................... 437
Brian R. Coleman
44. Limfadenopatia .................................................................................... 445
Jo Marie Reilly i Fred Kobylarz
45. Mialgia ............................................................................................... 451
Toms P. Owens, Jr.
46. Modificrile testelor funcionale hepatice ............................................... 459
Angie Mathai i James P. McKenna
47. Nodulii mamari i alte afeciuni ale snilor ............................................ 466
Diane J. Madlon-Kay
48. Oboseala ............................................................................................ 471
Anthony F. Valdini
49. Ochiul rou ......................................................................................... 478
Heidi S. Chumley, Victor A. Diaz i Deborah K. Witt
50. Otalgia ............................................................................................... 488
David Berkson, Greeshma Naini i Carmelo DiSalvo
51. Palpitaiile ........................................................................................... 501
Jose E. Rodriguez i Mike D. Hardin
52. Proteinuria .......................................................................................... 511
Aamir Siddiqi
53. Rinita i durerea de sinusuri .................................................................. 518
Jensena M. Carlson, Melissa Stiles, Robert G. Quattlebaum,
Vanessa Diaz i Arch G. Mainous III
54. Sngerarea vaginal anormal ............................................................ 532
Heather L. Paladine i Pooja A. Shah
55. Secreiile vaginale ................................................................................ 540
L. Peter Schwiebert
56. Simptome urinare la brbai ................................................................. 547
Karl T. Rew i Linda L. Walker
57. Sincopa .............................................................................................. 559
Brian H. Halstater, John Ragsdale III, LeRoy C. White i Felix Horng
58. Starea de confuzie ............................................................................... 567
Robert C. Salinas i Audra Fox
59. Surditatea ........................................................................................... 574
Robert C. Salinas i Audra Fox
60. Tremorul i alte tulburri de micare ...................................................... 582
Aylin Yaman, Hakan Yaman i Goutham Rao
61. Tromboembolia venoas ...................................................................... 594
Stefani A. Hudson i Jeffrey M. Tingen
62. Tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice.......................................... 601
Mudit Gilotra, Marc Altshuler i Lara Carson Weinstein

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 viii | Cuprins

63. Tusea .................................................................................................. 610

Jennifer E. Lochner i David Holmes
64. Urticaria ............................................................................................. 624
Robert Ellis, Montiel Rosenthal i Laura Counsell
65. Wheezing-ul ....................................................................................... 637
Cristopher Taggart i Judith Kerber Frazier

Seciunea a 2-a. Bolile cronice .................................................... 647

66. Accidentul vascular cerebral ................................................................. 647

Michael P. Temporal
67. Acneea vulgaris i acneea rozacea ....................................................... 661
Paul C. Walker, Mindy A. Smith, Brooke E. Farley i Julie A. Murphy
68. Astmul bronic ..................................................................................... 674
Jonathan MacClements
69. Boala cardiac ischemic i sindroamele coronariene acute.................... 692
Stuart D. Rockafellow, Caroline R. Richardson i Mark B. Mengel
70. Boala inflamatorie intestinal ................................................................ 707
Russell Lemmon i David M. Lessens
71. Boala peptic ulceroas ....................................................................... 718
Carol Stewart, Nancy Tyre i Lesley D. Wilkinson
72. Bolile convulsive................................................................................... 728
Mindy A. Smith, Shawn H. Blanchard i William L. Toffler
73. Bolile tiroidiene .................................................................................... 741
Jeri R. Reid i Angela R. Wetherton
74. Bronhopneumopatia obstructiv cronic ................................................ 754
H. Bruce Vogt
75. Cancerul mamar, pulmonar i colonic .................................................... 778
Elizabeth R. Menzel i Kathryn Jacobe
76. Ciroza hepatic ................................................................................... 796
Mark C. Potter i Mari Egan
77. Demena ............................................................................................. 808
Radha Ramana Murthy Gokula i Leelasri Vanguru
78. Diabetul zaharat .................................................................................. 828
Stuart D. Rockafellow, Caroline R. Richardson i Mark B. Mengel
79. Dislipidemiile ....................................................................................... 848
Trisha D. Wells, Amanda M. Cox, Mindy A. Smith i Michael A. Crouch
79. Durerea cronic (persistent) ................................................................ 867
Michael P. Temporal
81. Hipertensiunea arterial ....................................................................... 878
Ann E. Evensen i Charles B. Eaton
82. Insuficiena cardiac congestiv ............................................................ 891
Philip M. Diller i Christopher R. Bernheisel
83. Insuficiena renal................................................................................ 907
Terrence T. Truong

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 Cuprins | ix

84. Menopauza......................................................................................... 921

Linda M. Speer, Tammy J. Lindsay i Mark Mengel
85. Obezitatea .......................................................................................... 930
Radhika R. Hariharan, Brian C. Reed i Sarah R. Edmonson
86. Osteoartrita ......................................................................................... 943
Charles Kodner
87. Osteoporoza ....................................................................................... 958
William T. Manard i Richard O. Schamp
88. Sindromul premenstrual........................................................................ 971
Heather R. Pickett, Abby L. Harris i Michael Michener
89. Virusul imunodeficienei umane i sindromul imunodeficienei
dobndite ........................................................................................... 981
Parya Saberi, Megan Mahoney i Ronald H. Goldschmidt

Seciunea a 3-a. Afeciuni psihice ............................................... 998

90. Abuzul de alcool i droguri .................................................................. 998

Robert Mallin i Kristen Hood Watson
91. Anxietatea .......................................................................................... 1012
John C. Rogers i Alicia A. Kowalchuk
92. Depresia ............................................................................................. 1024
Rhonda A. Faulkner i Luis T. Garcia
93. Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenie ................................... 1036
H. Russell Searight, Jennifer Gafford i Stephanie L. Evans
94. Tulburrile de alimentaie ..................................................................... 1059
Brian C. Reed
95. Tulburrile de somatizare ..................................................................... 1071
Juliet Bradley i Tracy R. Juliao
96. Violena familial: abuzarea copiilor, a partenerului de via i
a vrstnicului ....................................................................................... 1080
F. David Schneider, Nancy D. Kellogg i Melissa A. Talamantes

Seciunea a 4-a. Sntatea reproducerii ..................................... 1093

97. Bolile cu transmitere sexual ................................................................. 1093

Jessica Dalby i Jaime Marks
98. Contracepia ....................................................................................... 1105
Grant M. Greenberg, Nell Kirst i Margaret Dobson
99. Disfunciile sexuale ............................................................................... 1119
Elizabeth H. Naumburg i Elizabeth J. Brown
100. Infertilitatea ......................................................................................... 1140
Keith A. Frey
101. ngrijirea postpartum ............................................................................ 1146
Shami Goyal i Jeannette E. South-Paul
102. ngrijirea preconcepie i prenatal ....................................................... 1154
Kirsten Vitrikas

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 x | Cuprins

Seciunea a 5-a. Medicin preventiv i promovarea sntii ... 1171

103. Chimioprofilaxia .................................................................................. 1171

A. Ildiko Martonffy i Paul E. Lewis III
104. Consilierea pentru modificri comportamentale ...................................... 1179
Mark R. Marnocha, David C. Pole, Ryan M. Niemiec, Laura Frankenstein,
i Shawn E. Boogaard
105. Evaluarea preoperatorie ....................................................................... 1193
Jaime D. Marks
106. Medicin cltorului ............................................................................ 1206
Mark K. Huntington
107. Teste de screening................................................................................ 1227
Larry L. Dickey
108. Vaccinrile .......................................................................................... 1242
William E. Cayley Jr.

Index .......................................................................................... 1253

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 Prefa

SCOP
Acest manual prezint informaii despre cele mai frecvente acuze, probleme i boli ntlnite
n ambulatoriu de medicii de familie i de ali furnizori de asisten medical primar. Aceste
afeciuni comune, care au fost selectate din informaiile furnizate de medici de familie, interniti
i pediatri, sunt aranjate n ordine alfabetic n cinci seciuni. Informaiile bazate pe dovezi i al-
goritmii de diagnostic i tratament sunt prezentai astfel nct clinicianul ocupat s poat accesa
rapid informaiile. Sunt oferite informaii practice, specifice, de tratament inclusiv dozarea me-
dicamentelor, efectele secundare i interaciunile importante cu alte medicamente.
ORGANIZARE
Dei majoritatea crilor medicale sunt organizate pe baza sistemelor de organe, am structu-
rat acest manual, n funcie de prezentrile tipice ale pacientului la cabinetul medicului de fami-
lie, n simptome i semne frecvente (de exemplu, acuze la nivelul braelor i al umerilor, dureri
toracice, oboseal sau sincop), boli cronice, boli psihice i probleme de sntate reproductiv.
n plus, am oferit informaii despre recomandrile de screening i de profilaxie.
Noile capitole din aceast ediie sunt: Tromboza venoas profund i Embolia pulmonar
(aceasta nlocuiete capitolul Edeme), Cancerul de sn, plmni i colon i Bolile cu transmi-
tere sexual.
Seciunea 1 conine informaii referitoare la cele mai frecvent ntlnite probleme acute/
nedifereniate n cadrul sistemului de ngrijire primar. Informaiile sunt prezentate astfel nct un
clinician s poat forma rapid o list de posibiliti de diagnostic, s efectueze o analiz cost-eficien
bazat pe dovezi, s prescrie tratamentul bazat pe dovezi pentru cele mai frecvente cauze ale aces-
tor probleme i s ofere pacienilor educaie, inclusiv strategii de profilaxie.
Seciunea a 2-a ofer informaii despre tratamentul pacienilor cu boli cronice comune.
Fiecare capitol furnizeaz strategii practice de urmrire pentru aceti pacieni, prin integrarea
unui management clinic bazat pe dovezi cu problemele psihosociale importante.
Seciunea a 3-a este deosebit de important deoarece muli pacieni aflai n sistemul de
asisten primar au fie o afeciune psihic primar, fie una care complic gestionarea afeciunilor
medicale preexistente. Strategiile care identific i cele de tratament eficient pentru pacienii cu
tulburri psihice sunt prezentate n mod clar i succint.
Seciunea a 4-a abordeaz problemele de sntate reproductiv frecvente care se regsesc n
cadrul serviciilor de ngrijire primar, inclusiv contracepia, infertilitatea i ngrijirea prenata-
l i postnatal.
Seciunea a 5-a este util medicilor de familie n depistarea i prevenirea bolilor importante
la pacienii lor. Autorii acestor capitole recomand intervenii care pot fi uor de aplicat n prac-
ticile de ngrijire primar, inclusiv consiliere, imunizri, teste de screening i chimioprofilaxie.
Capitolele privind medicina de cltorie i evaluarea preoperatorie completeaz aceast seciune.
n toate capitolele, autorii au integrat principiile de luare a deciziilor clinice, ale medicinei
bazate pe dovezi i ale managementului clinic rentabil i au luat n considerare problemele psi-
hosociale i contextuale. Unde este cazul, sunt identificate zonele de controvers. Dup caz, se
discut despre intervenii medicale complementare i alternative.
Alte caracteristici utile ale acestui manual includ:
un format convenional i utilizarea selectiv a tipului de caractere aldine pentru a permite ac-
cesul rapid i uor la aspectele cheie ale diagnosticului i ale tratamentului;
coninutul clinic actualizat, inclusiv orientrile recent publicate, cum ar fi a cincea ediie
a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders i recomandrile din anul 2013 ale
American College of Cardiology/American Heart Association Guideline privind tratamentul
hipercolesterolemiei pentru a reduce riscul aterosclerotic cardiovascular la aduli;

xxiii
http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 xxiv | Prefa

peste 30 de fotografii color, oferite de dr. Richard Usatine i alii din Color Atlas of Family
Medicine, care sporesc capacitatea de diagnosticare i demonstreaz nc o dat c o imagine
valoreaz ct o mie de cuvinte;
tabele cuprinztoare de medicamente care prezint dozele pentru aduli, copii i vrstnici,
reacii secundare frecvente i interaciuni importante cu alte medicamente;
algoritmi care faciliteaz elaborarea diagnosticului i strategii comune de management pen-
tru anumite afeciuni;
link-uri ctre resurse web importante, inclusiv videoclipuri YouTube despre proceduri comu-
ne, instrumente de suport pentru decizii i materiale educaionale pentru pacieni. n plus fa
de referinele-cheie din cadrul fiecrui capitol, sunt furnizate referine online pentru unele ca-
pitole pentru a susine mai detaliat materialele clinice prezentate;
fiecare capitol ncepe cu seciunea Reinei!, care rezum principalele aspecte;
mbuntirea cadrului organizaional faciliteaz gsirea seciunilor privind screeningul i profi-
laxia, diagnosticarea, simptomele i semnele, evaluarea i strategiile de management.
MULUMIRI
n primul rnd, le mulumim acelora dintre dumneavoastr care au folosit acest manual. Ca
editori noi pentru aceast ediie a asea, am analizat cu atenie feedbackul din partea studenilor
mediciniti, a rezidenilor i a medicilor n actualizarea acestui manual pentru a menine aceast
ediie a Manualului ca un text rapid i practic de referin pe care cititorii l-a ateptat. Am ad-
ugat linkuri la resurse web excelente i am furnizat algoritmi mai standardizai i tabele de me-
dicamente pentru o informare rapid.
n al doilea rnd, mulumim autorilor acestei ediii a asea. Munca lor excelent i dorina
de a crea noi algoritmi i de a oferi tabele originale fac acest manual att de valoros pentru ci-
titorii notri.
n al treilea rnd, mulumim studenilor n farmacie de la Universitatea Michigan (Andrew
Chang, Rebecca Goldsmith, Shawna Ivancic, Ilene Izquierdo, Amanda Martell, Hsiao-Lan Ng,
Rachel Rarus i Katherine Veltman), care, sub ndrumarea dr. Leslie Shimp, au petrecut nenum-
rate ore pentru actualizarea i verificarea materialelor extinse incluse n tabelele de medicamente.
n al patrulea rnd, le mulumim editorilor i echipei de la McGraw Hill pentru ncurajarea
i sprijinul acordat.
n cele din urm, Mindy ar dori s-i mulumeasc soului ei, Gary Crakes, care a avut
ntotdeauna timp s asculte, s ofere sugestii despre frazare i s o nvee lecii de via impor-
tante despre a tri n prezent i despre crearea fericirii.
Mindy A. Smith
Leslie A. Shimp
Sarina Schrager

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 Prefa la ediia n limba romn

n ultimul secol i jumtate, medicina a progresat enorm. Dintr-o ocupaie ezoteric a

devenit o meserie raional, solid fundamentat tiinific. Cunoaterea aprofundat a pro-
ceselor patologice i a mecanismelor de vindecare a dus, ns, la fragmentarea medicinei i
la apariia diverselor specialiti pe care le avem n prezent. Astzi nimeni nu mai este ca-
pabil s cuprind vastitatea i diversitatea cunotinelor medicale, iar medicii au tendina
s se nchid n specialiti din ce n ce mai nguste. Din nefericire, pacienii sunt per-
soane integrale, pe care boala le afecteaz n mod diferit. Dup cum tie oricare medic cu
experien, nu exist boli, ci bolnavi. Crile, ns, continu s descrie boli, iar acest lucru
ngreuneaz mult activitatea, mai ales n cazul medicilor tineri.
n faa acestei diversiti de cunotine medicale i de manifestri ale bolilor a aprut
nevoia unei noi sinteze. Aceast carte ncearc s rspund tocmai acestei nevoi i abor-
deaz suferinele n forma n care se prezint ele n viaa real, adic neclar, inconsistent i,
deci, cu riscul de a induce confuzii n mintea medicului. Suprapunerile i mimarea acelorai
simptome de ctre boli diverse necesit o judecat clar i o atenie susinut din partea
medicului. Diagnosticul diferenial este n practic instrumentul cel mai eficace al medicu-
lui. n final, timpul se dovedete cel mai bun diagnostician, dar i cel mai drept judector.

Dr. Sever Cristian Oan

xxv
http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 SECIUNEA 1. Probleme frecvente
1. Afeciunile piciorului
James R. Barrett

REINEI!
Atunci cnd se evalueaz durerea de picior, ar trebui s se caute factorii care contri-
buie la aceasta, cum ar fi nclmintea necorespunztoare, deoarece corectarea lor
va scdea ansa de recuren a durerii.
Fracturile de stres reprezint o cauz comun a durerii de picior i, iniial, nu pre-
zint semne pe radiografie. Ar trebui s fie meninut un indice ridicat de suspiciune.
Pentru a reduce morbiditatea i a crete indicele de succes al tratamentului, trebuie
identificate precoce cele patru tipuri de leziune: ruptura tendonului lui Ahile, leziu-
nea Lisfranc, fractura metatarsianului V i fractura osului navicular.

I. Definiie. Piciorul, care este format din 26 de oase i 55 de articulaii, acioneaz ca o

platform i ca un absorbant de ocuri pentru a susine greutatea corpului, precum i
ca o prghie puternic pentru propulsarea corpului. Afeciunile piciorului sunt legate
de suprasolicitare, traumatism sau modificri degenerative. Factorii care contribuie la
apariia acestora sunt: tipul de picior scobit (pes cavus) sau plat (pes planus), defor-
mri (hallux valgus), nclminte nepotrivit, greutate excesiv i boli sistemice asoci-
ate (diabet zaharat sau osteoporoz). La nivelul piciorului i al gleznei pot fi prezente
oase accesorii care sunt confundate uneori cu o posibil fractur.
II. Diagnostice frecvente. Din cauza greutii pe care picioarele le suport n fiecare zi,
nu este de mirare c 18% din populaie acuz probleme ale piciorului n fiecare an,
inciden care crete cu vrsta. Diagnosticul este uurat prin recunoaterea celor trei re-
giuni ale piciorului: anterioar, intermediar i posterioar (vezi Figurile 1-1 i 1-2).
A. Regiunea anterioar a piciorului, format din metatarsiene i falange, reprezint
localizarea cea mai frecvent a problemelor piciorului, cu o prevalen de 2-10%.
Majoritatea bolilor de la acest nivel sunt cauzate de: nclmintea nepotrivit (vrf
strmt, toc nalt), diformiti ale piciorului (hallux valgus, deget n ciocan), supra-
solicitare sau modificri degenerative. Afeciunile frecvente ale degetelor (n ordinea
prevalenei) sunt: calusul/bttura (clavus) 4,5%, negii plantari (2%), onicomi-
coza (10%), unghia ncarnat (3-5%), fracturile de falange i neuropatia periferi-
c. Bolile comune care afecteaz oasele metatarsiene sunt: bunionul (hallux valgus)
(1,8%), halucele rigid (hallux limitus) (2%), metatarsalgia, neuromul Morton (in-
terdigital), fracturile (de stres i metatarsianul V) i sesamoidita.
B. Regiunea intermediar a piciorului. Acuzele la acest nivel, cauzate de modificri
degenerative, traumatisme sau diformiti ale piciorului, sunt relativ rare, dar pot
determina dizabiliti grave. Bolile acestei regiuni, care include oasele cuneiforme,
cuboid i navicular, sunt: entorsele, artroza (osteoartrita), fracturi, fibromatoza plan-
tar, tendinita tibial posterioar i sinostoza tarsian.

LEZIUNEA LISFRANC
Leziunea Lisfranc este o form sever de luxaie a zonei intermediare a piciorului la
nivelul articulaiei tarsometatarsiene i rmne adeseori nediagnosticat. Caracteristicile
injuriei sunt durere i edem la nivelul acestei articulaii i incapacitatea de a merge pe

1
http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 2 | M E D I C I N D E FA M I L I E M A N U A L D E T R A T A M E N T I P R O F I L A X I E N A M B U L A T O R I U

Neuropatie periferic
Fractur de falang

Neurom Morton Sesamoidit

Bunion haluce rigid
Diformitate n bunionet
Metatarsalgia

Fractur de stres metatarsian

Fibromatoz plantar

Fractura metatarsianului V

Fasceit plantar

Tunel tarsian

Entorsa zonei intermediare a piciorului

Artroz
Sinostoza tarsian
Tendinit Fractur tarsian
ahilian

Unghie
Bursit ncarnat

Fasceit
Fractur
plantar Fractura
de calcaneu
metatarsianului V Onicomicoz
Bttur/calus

FIGURA 11. Problemele piciorului n funcie de localizare

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 Seciunea 1 Afeciunile piciorului | 3

Pacientul acuz durere de picior

Durere localizat

Piciorul anterior Piciorul mijlociu Piciorul posterior

Semne de infecie? Radiografie n cazul diformitii, Da

al durerii, al traumatismului Durere la compresia calcaneului?
sau al unui diagnostic incert
Da Nu
Nu

Unghie ncarnat Traumatism sau Pozitiv?

(excizie modificarea Diagnostic pe baza datelor constatate:
Da Durere la primul pas dimineaa,
chirurgical) activitii?
Celulit sensibilitate n punctul de inserie
Da Nu Nu Se trateaz. a tuberculului calcaneului: fasceit
(antibiotice)
Se iau n consi- plantar. Edem difuz al zonei achiliene,
Tinea (+ KOH;
derare alte teste sensibilitate deasupra tendonului lui
antifungice) Radiografie imagistice, dac Achile: tendinoz achilian.
Onicomicoz
se suspecteaz Edem al piciorului n spatele sau n
(modificarea
o fractur de stres. faa tendonului lui Achile: bursit.
culorii patului
unghial i Tratament vezi Tabelul 1-3
ngroare, se Tratament conservator
efectueaz testul Fractur? Dac (Tabelele 1-1 i 1-2)
cu KOH, cultur este prezent, Tratament eficient?
pentru fungi; tratament
antifungice) Nu Da Nu

Se iau n considerare alte

Tratament conservator examene imagistice.

FIGURA 12. Abordarea pacientului care prezint durere la nivelul piciorului. KOH, hidroxid de potasiu.

vrfuri. Radiografia cu piciorul n sprijin va evidenia osul avulsat ntre primul i al doi-
lea metatarsian i pierderea congruitii ntre primul metatarsian i primul os cuneiform,
al doilea metatarsian i al doilea cuneiform, sau ambele. Pentru diagnostic, poate fi ne-
cesar examenul computer tomograf (CT) al piciorului. Tratamentul const n imobili-
zare cu atele gipsate gambo-pedioase.

FRACTURILE OSULUI NAVICULAR

Fracturile osului navicular rmn adesea nediagnosticate din cauza durerii minime
pe care o resimte pacientul la nivelul zonei intermediare a piciorului i al arcului medi-
al. Este important s se diagnosticheze de timpuriu deoarece aceste fracturi au un risc
crescut de neconsolidare. Examinarea evideniaz durere la palpare i la mobilizare.
Radiografia piciorului este adeseori neconcludent, prin urmare pot fi necesare pentru
diagnostic scanarea osoas, CT sau RMN. Fracturile fr deplasare se trateaz cu apa-
rat gipsat 6-8 sptmni i mers fr sprijin pe piciorul afectat. Fracturile cu deplasare
necesit consult ortopedic.

C. Regiunea posterioar a piciorului. Afeciunile acestei zone reprezint al doilea cel

mai frecvent tip de acuz la nivelul piciorului, cu o prevalen de 1%. Cele mai frec-
vente boli localizate la nivelul regiunii posterioare a piciorului, format din calca-
neu i talus, sunt: fasceita plantar (prevalen 0,4%), fractura de stres a calcaneului,

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 4 | M E D I C I N D E FA M I L I E M A N U A L D E T R A T A M E N T I P R O F I L A X I E N A M B U L A T O R I U

tendinita achilian i bursitele. Majoritatea acestor afeciuni sunt cauzate de supra-

solicitare sau de greutatea excesiv.

RUPTURA TENDONULUI LUI AHILE

De obicei, ruptura tendonului lui Ahile produce durere la nivelul zonei posterioare
a piciorului. Frecvent, examinarea evideniaz edem i echimoz, un defect palpabil la
nivelul tendonului, incapacitatea de a merge normal i test Thompson pozitiv (palpa-
rea gambei nu produce flexie plantar). Tratamentul este de obicei chirurgical i nece-
sit trimiterea urgent la medicul ortoped.

III. Simptome i semne (vezi Tabelele 1-1, 1-2 i 1-3 i Figura 1-1)

IV. Examene de laborator (vezi Tabelele 1-1, 1-2 i 1-3)

A. n general, testele de laborator nu sunt necesare pentru evaluarea bolilor picioru-
lui. Edemul atraumatic simetric, ca i durerea la acest nivel pot fi cauzate de artrita
sistemic (de exemplu, artrita reumatoid i lupusul eritematos sistemic) i trebuie
evaluate cu examene de laborator [viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), prote-
ina C-reactiv (CRP), hemoleucograma complet (HLG), factorul reumatoid (FR),
anticorpii antinucleari i acidul uric]. Durerea cauzat de neuropatia periferic este
evaluat cu HLG (anemia pernicioas, intoxicaia cu plumb), profil metabolic com-
plet (diabet zaharat, boal renal sau hepatic), hormonul de stimulare tiroidian
(TSH), teste pentru vitamina B12 i, n funcie de istoric, screening urinar pentru
metale grele i electroforeza proteinelor serice (mielomul multiplu).
TABELUL 1-1. EVALUAREA I MANAGEMENTUL BOLILOR PICIORULUI

Diagnostic Simptome Caracteristici Teste Tratament

Clavus/calus Durere la presiu-
Zon cutanat ngro- Nu Excizia chirurgicala
nea pe leziune
at sub o proe- Plasturi pentru btturib
minen osoas (ca- nclminte cu spaiu
lus) sau ntre degete larg pentru degete
(clavus); durere la
presiunea direct
Negi plantari Durere la presiu- Zon cutanat Nu se fac teste Urmrire (unele se re-
(veruci plan- nea pe leziune ngroat sau pa- de rutin; se zolv spontan n 6-12
tare) pule, care ntrerup poate face o luni)
liniile cutanate i au biopsie pentru Excizia verucilorc
vase de snge n diagnostic
interior
Onicomicoz Unghie ngroat, Unghie ngroat, Testul cu KOH Rzuirea/subierea
(infestaie uneori durere decolorat, sfr- Culturi fungice din unghiei
fungic a micioas tesutul afectat nclminte cu spaiu
unghiei) larg pentru degete
Antifungice p.o.
ndeprtarea chirurgical
a unghiei afectate
Unghie ncar- Durere, edem Deget edematos i Nu ndeprtarea chirurgical
nat (onico- i secreie eritematos, uneori a unghiei ncarnated
criptoz) purulent la nclminte cu n cazul prezenei
marginea unei spaiu larg pentru celulitei, se
unghii degete administreaz
antibiotic
(continuare)

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html
 Seciunea 1 Afeciunile piciorului | 5

Diagnostic Simptome Caracteristici Teste Tratament

Fractur de Durere acut i Sensibilitate, edem, Examen radio- Fractur fr deplasare:
falange edem la nivelul echimoz, durere la logic imobilizare cu degetul
unui deget, de micarea degetului vecin, pantof cu talp
obicei dup un respectiv ferm
traumatism Fractur cu deplasare:
trimitere la medicul
ortoped
Neuropatie Parestezii, Sensibilitate tactil, Electromiografie Identificarea i tratarea
periferic senzaie de termic i vibratorie i viteza de bolilor subiacente;
arsur i/ diminuat la nivelul conducere amitriptilin, gaba-
sau durere, degetelor, care nervoas; pentin, pregabalin sau
iniial la nivelul poate progresa la examene de la- duloxetin
degetelor, apoi ntregul picior cu borator pentru
cu distribuie asocierea pierderii a exclude bolile
n ciorap, de forei motorii n subiacente
obicei bilateral picior i dispariia
reflexului achilian
Bunion sau di- Protuberan Proeminen osoas Examenul radiolo- nclminte cu spaiu
formitate n osoas dure- sensibil la nivelul gic evideniaz larg pentru degete
bunionet roas la nivelul articulaiei MTP cu diformitatea Plasturi pentru protecie
articulaiei MTP valgus, deformitate osoas angu- Acetaminofen sau AINS
I sau V la prima articulaie lar (unghiul Ortez suport pentru
MTP (bunion) sau la ntre primul i bolta plantar
a V-a (bunionet) al doilea meta- Excizia chirurgical,
tarsian este dac durerea persist
15 grade, iar n pofida aplicrii unui
ntre al patrulea tratament conservator
i al cincilea adecvat
metatarsian este
10 grade
Haluce rigid Iniial, durere i Rigiditatea primului Examenul radiolo-Plasturi pentru protecieb
(hallux rigi- edem la mers, metatarsian, durere gic evideniaz
Acetaminofen sau AINS
dus) apoi apar i n la extensia primului osteofitele Pantofi cu talp ferm
repaus metatarsian i dispariia Intervenie chirurgical,
spaiului arti- dac durerea este
cular la prima sever n pofida
articulaie MTP aplicrii tratamentului
conservator
Metatarsalgia Durere la nivelul Sensibilitate la Examenul radio- Repaus relativ
capului meta- palparea capului logic pentru a Plasturi pentru protecieb
tarsal metatarsal exclude fractura Acetaminofen sau AINS
sau artrita
Neuromul Durere ntre Durere la compri- Nu nclminte cu spaiu
Morton (in- capetele me- marea capului larg pentru degete
terdigital) tatarsienelor, metatarsal oca- Infiltraia neuromuluie
parestezii i zional nsoit de Dac durerea persist,
dureri la nivelul un clic dureros, sau se trimite pacientul la
degetelor prezena unei mase medicul ortoped
de esut moale
ntre capetele meta-
tarsale
Fractura de Durere i edem Sensibilitate, edem Examenul radi- Repaus relativ
stres meta- al piciorului la ocazional i/sau ologic nu este Ortez fix, pantofi cu
tarsian mers, apoi i n echimoz relevant; pot fi talp ferm sau ortez
repaus prezente reacia de mers pentru 4-8
periostal, linia sptmni
(continuare)

http://www.all.ro/lange-medicina-de-familie-manual-de-tratament-si-profilaxie-in-ambulatoriu.html