Sunteți pe pagina 1din 16

CAPITOLUL III

3.1. CAZUL I
Numele : C
Prenumele: A
Domiciliul: Tecuci jud. Galai
Vrsta: 47 ani
Sex: Feminin
Stare civil: Necstorit
Religie: Cretin - Ortodox
Naionalitate: Romn
Pregtire profesional: Liceul
Ocupaia: inginer
Condiii de via: medii, locuiete ntr-un apartament cu dou camere
a) Semne particulare - nlime 1,67
- greutate 65 Kg
- grup sanguin A2, Rh Pozitiv
- nu este alergic medicamente
b) Funcii vitale - T.A. 130/70mm Hg
-P 80 b/min
-R 16 R /min
- To 37,3 oC
c) Antecedente hedero-colaterale
- fr importan
d) Antecedente personale
- apendicectomie n urm cu un an

Data internrii: 24.03.2016


Data externrii: 29.03.2016
Diagnostic la internare: Hernie de disc lombar
Motivele internrii: pacienta se prezint la spital pentru dureri mari la coloana lombar,
acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal. Este internat pentru investigaii i tratament.
ISTORICUL BOLII:
Pacienta acuz dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament
medicamentos au cedat. Pentru faptul c aceste stri dureroase au nceput s devin tot mai frecvente
i mai rezistente la medicaie, pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentru
investigaii i stabilirea diagnosticului cu certitudine precum i pentru tratament.
Pacienta este bine informat cu privire la boala sa , a citit mult despre afeciunea sa .
EXAMEN CLINIC:
- sistemul celulo adipos slab prezent
- aparat cardiovascular cu suflu sistolic i uoare tulburri de ritm cardiac
- stare general afectat
NEVOI AFECTATE:
1. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
2. Nevoia de a dormi i a se odihni
3. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
4. Nevoia de a bea i a mnca
5. Nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele
6. Nevoia de a evita pericole
7. Nevoia de a elimina
8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
9. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
10. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
11. Nevoia de a nva
MANIFESTRI DE DEPENDEN
- Hipertermie
- Insomnie
- Dureri articulare
- Alterarea respiraiei i circulaiei
- Cunotine insuficiente despre desprinderile alimentare corecte.

OBIECTIVE
- Combaterea febrei
- Reducerea anxietii
- Pacienta s aib un somn adecvat
- Echilibrarea nutriional
- Prevenirea complicaiilor
EXAMEN SNGE
Hemoleocograma
VSH= 35mm / h
Ht = 47 %
Hb = 10,7 g %
L = 108000 m3
Uree = 40 mg
Glicemie = 110 mg%
Fibrinogen = 402 mg%
Creatinina = 0,6-1,20 m %
ASLO = -400 O/ml
PCR = 2.0 mg/dl
EKG morfologie normal
Radiografie pulmonar fr modificri.
Stare de nutriie - normoponderal
Tegumente, mucoase - normale
esut celular subcutanat - normal, fr edeme
Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu dificulti de
mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular
paravertebral
Aparat respirator: normal 16 r/min
Aparat cardio-vascular: normal, TA 130/70 mm Hg, AV 80/min, ritm cardiac regulat
Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice
Sistemul urinar: miciunile sunt normale, rinichi normali
Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare, tranzit prezent
PRIMA ZI 24. 25 03 2016 preoperator
NEVOI OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
FUNDAMENTALE
PROPRII DELEGATE
AFECTATE
Nevoia de a se mica Combaterea M prezint pacientei i Particip la investigaiile clinice Bolnava parial dependent de a se
i a avea o bun durerii asigur un microclimat i paraclinice prin recoltarea alimenta, a-i pstra o bun
postur - Stare Prevenirea favorabil(temperatura sngelui pentru determinarea postur, adormi i a se odihni, a
generala alterata complicaiilor camerei de aproximativ 20o :analizelor evita pericolele necesita ajutor.
cauzata de durere , C, umiditate, salonul s fie La indicaia medicului TA=125/70 mm Hg T=37,5 C
manifestata prin aerisit, lenjerie de pat i de administrez I.m 1 fiola P=75 b /min
imposibilitatea corp curat agocalmin , la indicaia R=17 resp. /min
pacientei de a se medicului msor funciile
mobiliza vitale ale pacientei i le notez
n F.O ,TA, T, P ,R

Nevoia de a dormi i Pacienta s Asigur orele de somn i i Ibuprofen400mg2ori/zi per Pacienta prezint o uoar
a se odihni - Insomnie, beneficieze de explic pacientei importana oral,protecie digestiv cu tahipnee i tahicardie, funciile
Somn ntrerupt cca. 4 un somn necesitii de a avea un antiacide vitale fiind T.A. 110/60 mm Hg,
ore datorat corespunztor somn odihnitor. Diazepam 1tb seara la culcare. P=96b/min, R=24r/min.
simptomelor ( durere, din punct de Port discuii cu pacienta Pacienta prezint dureri i
anxietate) vedere cantitativ pentru a nltura anxietatea dificultate n a se mobiliza.
i calitativ i pentru ai mri ncrederea
Nevoia de a fi ngrijit, Meninerea Acordarea ajutorului n La indicaia medicului Pacienta reuete s-i
administrez
curat, de a proteja integritii efectuarea ngrijirilor de mbunteasc capacitatea de
- MYDOCALM 1cp X 3/zi
tegumentele i tegumentelor. igien corporal. auto-ngrijire n limita
mucoasele Creterea nvarea pacientei despre posibilitilor
Riscul alterrii capacitii de unele msuri ergonomice
integritii tegumente- auto-ngrijire care s-i uureze
lor datorate activitile de auto-
imposibilitii acordrii ngrijire.
ngrijirilor de igien
corporal.
Nevoia de a respira i Asigurarea unui Asigur o buna ventilaie la La indicaia medicului Pacienta respir mai bine ,prezint
a avea o bun climat de nivelul salonului, pregtesc pacienta pentru ideii optimiste
circulaie siguran - nv pacienta exerciii RMN ,administrez I.v 500ml
Alterarea nevoi de a - pacienta s respiratorii, glucoza 5% 1 pictur
respira ,cauzata de prezinte ideii - fac pregatirea pre - /secunda .
durere, manifestata prin optimiste operatorie a pacientei i
dispnee - asigurarea explic c nu are voie s
unui climat care mnce seara trziu
s favorizeze o
bun respiraie
Nevoia de a elimina Diminuarea Recomand repaus la pat , La indicaia medicului TA=110\60 mmHg
Alterarea nevoii de a durerii i creez un cadru intim pentru administrez 1 fiola de P=70 bti \min
elimina cauzat de satisfacerea satisfacerea nevoilor algocalmin i efectuez sondaj R=17 respiraii\min
durere i imobilitate nevoilor fiziologice vezical i clism evacuatoare T=37,2 C
manifestat prin fiziologice Durerea persista in intensitate
balonare i glob vezical

Alterarea stri generale Diminuare stri Explic pacientei importana La indicaia medicului recoltez Uree = 40 mg
cauzata de disconfortul de anxietate sondei urinare probe biologice pentru sumar Glicemie = 110 mg%
dat de sonda urinar urina, uree, glicemie, Creatinina = 0,6-1,20 m %
manifestat prin creatinin
anxietate
Nevoia de a fi mbuntirea Creez un cadru intim Administrez pacientei 500 ml TA=110\70mm Hg
preocupat n vederea imagini de sine pentru satisfacerea nevoilor glucoza 5 % I.v , msor P=80 bti \min
realizrii i a fiziologice la pat , explic funciile vitale i le notez n R=19 respiraii\min
Modificarea imagini de cunotinelor pacientei n ce const F.O T=37,2 C
sine datorat pacientei cu intervenia chirurgical,
imposibiliti de ai privire la actul pregtesc pacienta pentru
satisface nevoile chirurgical intervenia chirurgical rad
fiziologice manifestat pilozitile i o ajut s i
prin agitaie efectueze toaleta pe regiuni
INTERVENII SPECIFICE PREOPERATOR

Pregtirea psihica :
i explic pacientei necesitatea interveniei , ncerc s o linitesc, s o ncurajez, i prezint echipa
care va efectua intervenia i o asigur ca atunci cnd va fi adus de la sala de operaie eu voi fi lng
ea i o voi ncuraja i sprijini.
De aceea asistenta madicala va trebui s-i faca bolnave o primire cald i s arate de la nceput
bolnavei c are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sntatea ei i c acetia vor face
tot ce trebuie pentru ca ea s ias din spital sntoas.
Pacientei:
- i se asigur repausul fizic;
- seara se efectueaz o clism evacuatoare;
- efectueaz o baie general;
- n ziua interveniei chirurgicale, pacienta nu bea i nu mnnc nimic;
- badijoneaza zona n care se va face interventia chirurgicala;
Perioada intraoperatorie
Pacienta intr n sala de operaie cu urmtoarele valori ale funciilor vitale:
T.A. = 130/75 mmHg;
P = 86 pulsatii/minut;
R = 19 respiratii/minut;
T = 36,5
Stabilirea prioritilor post operator:
ajuta pacienta n sala de operatie s se dezbrace;
ajuta pacienta s se aeze pe masa de operaie ct mai confortabil;
instaleaza perfuzia i menine linia venoasa n timpul operaiei;
supravegheaza bolnava n timpul interveniei chirurgicale:facies; coloraia tegumentelor; aspectul
extremitilor; pupilele.
Toate acestea au aspect normal.Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut
complicatii.Functiile vitale se mentin in limite normale.Pacientul este insotit in salonul de terapie
intensiva.
PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 26-27.03.2016

Problema Obiectiv Intervenii Evaluare


Rol propriu Rol delegat
Nevoia de a-i menine Pstrarea temperaturi Efectuez mpachetri reci La indicaia medicului La 0ra 16;00 T=38,3 C
temperatura corpului n corporale n limite asigur o bun ventilaie a administrez 500ml la ora 16;30=38C
limite normale normale salonului clorura de sodiu I.v La ora 17;00 37,7 C
Alterarea nevoi de a-i Msor temperatura administrez pacientului La ora 17;30=37,5 C
menine temperatura corporala la fiecare 30 cefort 1 gr./ 8ore
corpului n limite normale minute i notez n foaia
cauzat de actul de temperatur
chirurgical suferit
manifestata prin febra
ridicata

Alterarea stri generale Diminuare stri de Explic pacientei La indicaia medicului Pacienta a putut elimina
cauzat de disconfortul anxietate importana sondei urinare administrez cefort I.m 1 cu ajutorul sondei urinare
dat de sonda urinara gr.la 8 ore Starea sa general
manifestata prin anxietate administrez 1 fiola prezint o uoara
algocalmin la nevoie , mbuntire
Nevoia de a bea i a Pacienta s fie bine ncurajez i ajut pacienta Msor funciile vitale TA=110\60 mmHg
mnca hidratat s ingere ct mai multe completez aportul de P=70 bti \min
Deshidratare n urma lichide lichide necesar cu 1500 R=17 respiraii \min
interveniei chirurgicale ml clorura de sodiu I.v T=37,2 C
manifestata prin buze i
mucoase uscate

Nevoia de a se mbrca Pacienta s prezinte o Ajut pacienta s i-i Recoltez probe biologice Pacienta prezint idei
i dezbrca stare de spirit bun , schimbe pijamaua . pentru hemocultura ,la optimiste starea general
Alterarea nevoi de a se Pacienta s aib lenjerie Efectuez toaleta pe indicaia medicului este buna
mbrca i dezbrca de corp i pat curata regiuni a pacientei . administrez gentamicina
singur cauzat de Schimb lenjeria de pat a I.m
diminuarea mobiliti pacientei ori de cte ori
manifestata prin este nevoie.
dificultate de a se
mbrca i dezbrca
Nevoia de a se mica i Pacienta s accepte s ncurajez pacienta s La indicaia medicului Pacienta se mobilizeaz
de a avea o bun stea la marginea patului mearg s socializeze cu suplimentez aportul de se deplaseaz singur la
postur colegi din alt salon lichide cu glucoza 5% I.v sala de pansamente
Alterarea nevoi de a se ncurajez familia s 500 ml , administrez
mica i a avea o bun susin pacienta . antalgice la nevoie
postur cauzat de ncerc s creez un climat
prezena plgi operatorii relaxant n salon .
manifestata prin refuzul Invit pacienta s mearg
pacientei de a cobor la la sala de pansamente
marginea patului pentru a i-se efectua
pansament steril

Nevoia de a dormi i a Pacienta s doarm Respect intervalul orar La indicaia medicului Durerea a sczut n
se odihni minim 8 ore s aib un pentru vizite , aerisesc administrez 1 tableta intensitate , pacienta a
Alterarea nevoi de a somn odihnitor salonul , fac linite pe diazepam cu 1 - 2 ore avut un somn linitit.
dormi i odihni cauzat sala i n salon , sting nainte de culcare , cu 1 Starea general a
de o durere uoara la luminile din salon ora nainte de culcare pacientei evolueaz
nivelul plgi manifestata administrez pacientei I.m pozitiv
prin oboseala 1 fiola de algocalmin
Nevoia de a respira i a Pacienta s fie linitit ncerc s linitesc Monitorizez funciile R=19 respiraii pe minut ,
avea o bun circulaie pentru a avea o bun pacienta explicndu - i c vitale n special respiraia pacienta ncepe s se
Alterarea nevoi de a avea respiraie starea sa de nelinite este i le notez n foia de calmeze
o bun respiraie , din nefondat , actul temperatur a pacientei.
cauza anxieti , chirurgical fiind un
manifestata prin tahipnee succes iar aceasta stare
ntrzia vindecarea

Nevoia de a fi ngrijit, Pacienta s prezinte o Desfac pansamentul i La indicaia medicului Efectuarea pansamentului
curat, de a proteja plag curata i n curs de inspectez plaga . administrez antalgice la i a toaletei plgi n
tegumentele i vindecare n 6 zile , Efectuez ngrijirea plgi . nevoie 1 fiola algocalmin condiii de perfect stare
mucoasele Pacienta s prezinte Lucrez n perfect stare I.m . de asepsie .
Alterarea nevoi de a fi tegumente curate i de asepsie . La indicaia medicului Menine sczut riscul de
curat , de a-i proteja integre Efectuez toaleta pe menin linia venoasa cu infecie la nivelul plgi
tegumentele ,cauzata de regiuni a pacientei si ajutorul branulei Plaga este n curs de
imposibilitatea de a se efectuez schimbarea La indicaia medicului cicatrizare
mobiliza singur dar i de lenjeriei de pat i corp administrez I.v cefort
prezena plgi survenita 1 gr. la 8 ore
n urma interveniei
chirurgicale
PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 28.03.2016

Problema Obiectiv Intervenii Evaluare


Rol propriu Rol delegat
Nevoia de a fi ngrijit, Meninerea integritii Acordarea ajutorului n Pacienta reuete s - i
curat, de a proteja tegumentelor. efectuarea ngrijirilor de mbunteasc
tegumentele i Creterea capacitii de igien corporal. capacitatea de auto-
mucoasele autongrijire nvarea pacientei ngrijire.
Insecuritate datorit despre unele msuri Reuete s - i se
durerii la nivelul coloanei ergonomice care s-i deplaseze singur.
uureze activitile de
auto-ngrijire.

Nevoia de a evita Pacienta s prezinte un ncurajez pacienta s La indicaia medicului TA=120\70 mmHg
pericole moral optimist socializeze monitorizez funciile P=65batai\minunt
Alterarea nevoi de a evita Rog familia s viziteze vitale i notez valorile n R=17 respirati\minunt
pericolele manifestat zilnic pacienta. F.O T=37,1 C
prin anxietate moderat
cauzata de absena
familiei
Nevoia de a se mbrca Pacienta s prezinte Explic pacientei La indicaia medicului Starea generala a
i dezbrca interes fa de inuta sa necesitatea unei pijamale administrez analgezice la pacientei este foarte bun
Alterarea nevoi de a se vestimentara curate nevoie plaga evolueaz foarte
mbrca i dezbrca Ajut pacienta s i bune
manifestat prin agitaie schimbe pijamaua
cauzat de teama de a nu
leza n vreun fel plaga cu
pijamaua

Nevoia de a fi preocupat Pacienta s ntreprind ncurajez pacienta s La indicaia medicului Starea generala a
n vederea realizrii activiti creative i s mearg s serveasc inspectez i efectuez pacientei este foarte bun
Alterarea nevoi de a se prezinte o gndire masa la sala de mese cu pansament steril asupra .
recrea manifestat prin pozitiv vizavi de ceilali pacieni. plgi Plaga inspectat este n
incapacitatea de a vindecarea sa Antrenez pacienta n curs de cicatrizare
ntreprinde activiti activiti relaxante
recreative cauzata de
reticiena faa de efort
PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 29.03.2016
Problema Obiectiv Intervenii Evaluare
Rol propriu Rol delegat
Nevoia de a nva Pacienta s prezinte un Explic pacientei c starea La indicaia medicului Starea generala a
Alterarea confortului psihic bun sa general este foarte dac este necesar pacientei post-operatorie
psihic , cauzat de decizia Pacienta s fie informat bun i nu mai necesita administrez 1 fiola de este foarte bun
medicului de a externa n legtur cu conduita n spitalizare agocalmin TA=120\70 mmHg
pacienta n data de ambulator Educ pacienta cu privire P=75batai\minunt
29.03.2016 manifestat la plaga sa. R=18 respirati\minunt
prin confuzie Constientizeaz pacienta T=36,4 C
asupra propriei snti Pacienta a fost educat n
- Se educ pacienta legtur cu regimul
pentru a ti ca trebuie sa alimentar , tratamentul i
evite frigul, umezeala, cnd s se prezinte la
infeciile, eforturile spital
fizice Familia este cooperant
-Se educ familia pentru acceptnd toate sfaturile
a ajuta pacienta s se i indicaiile personalului
mobilizeze n limita medical
puterilor fizice
Se educ pacienta s faca
zilnic exerciii prevenirea
anchilozelor
EPICRIZ

Pacienta C.A . domiciliat n localitatea Tecuci , judeul Galai a fost internat n data
de 25.03.2016 n secia de chirurgie .
Pacienta a fost diagnosticat cu Hernie de disc lombara .S-a efectuat intervenia
chirurgical , evoluia fiind favorabil , pacienta fiind externat n data de 29.03.2016 .n
perioada spitalizrii a primit tratament cu
- Diazepam 1 tableta la nevoie
- Agcalmin 7 fiolet
- Dexametrazona 1 fiola
- Cefor
La externare pacienta prezint parametri normali ai funciilor vitale i vegetative ,
plaga survenit n urma interveniei chirurgicale este n curs de cicatrizare
Pacienta C. A. se externeaz cu urmtoarele recomandri ;
S evite efortul fizic , activitile solicitante
S i pstreze tegumentele curate
n data de 2.04.2016 pacienta va veni pentru a fi scoase firele de sutura i pentru a se
efectua pansament steril asupra plgi
Pacienta s consume la nevoie numai antalgicele prescrise de medic
Valorile funciilor vitale la externare erau ;
TA=120\70 mmHg
P=75batai\minunt
R=18 respirati\minunt
T=36,4 C

S-ar putea să vă placă și