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36. Perda ponderal

• Saber a definiñçao e significado da perda ponderal
• Descrever as causas da perdas ponderal não intencional
• Identificar os métodos para avaliar a perda ponderal
• Saber como avaliar e seguir os paciente com a perda de peso não
intencional

A perda ponderal significativa (> 5% em 6-12 meses) e não intencional

numa pessoa previamente sadia frequentemente sugere uma doença
sistémica subjacente, implica uma maior mortalidade e morbilidade e exige
uma melhor avaliação.

Fisiologia de regulação de peso

Uma pessoa normal mantém o seu peso no “ponto definido” apesar da
ingestão e actividade física. É difícil alcançar e manter a perda ponderal
voluntaria devido a manutenção de reservas energéticas.

O peso é mantido pelo equilibrio entre a ingestão, actividade e o

metabolismo.

O apetite e metabolismo estão regulados por uma rede de factores

hormonais e neurais, onde os centros hipotalãmicos de saciedade e da
alimentação tomam o papel central.

Induzem anorexia actuando Sinalizam a saciedade e

sobre os centros de saciedade reduzem a ingestão alimentar

Neuropéptidos: Péptidos gastrointestinais:

• Hormona de liberação de • Grelina
corticotropina (CRH) • Glucagon
• Hormona estimuladora de • Somatostatina
melanocítos α (α-MSH) • Colecistocinina
• Transcrito relacionado com
cocaína e anfetamina
(CART)

Hipoglucemia →↓Insulina →↓Utilização de glicose → Inibe o centro de

saciedade

Leptina (produzida por tecido adiposo) exerce o papel central na

manutenção do peso a longo prazo actuando sobre o hipotálamo
para diminuir a ingestão e aumentar o gasto.

Acção Significado fisiológico

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↓ expressão de neuropéptido Potente estimulador de apetite

hipotalámico Y
↑ expressão de α-MSH Actua por meio de receptor de
Melanocortina MC4R para reduzir o
apetite
Activa serie de vias neurais a Modificam o comportamento de
jusante busca de alimento

Por outra parte:

Perda do tecido adiposo → Deficiência de Leptina → Respostas adaptativas

• Inibição da hormona de
liberação de tireotropina
(TRH)
• Inibição de liberação de
gonadotropinas (GnRH)

Citocinas Efeitos

• Factor de necrose tumoral α • Caquexia

(FNT-α) • Anorexia
• IL-6 • Febre
• IL-1 • Deprimem a função
• Interferon ϒ (IFN-ϒ) miocárdica
• Factor neurotrófico ciliar • Modulam as respostas imunes
(CNTF) e inflamatórias
• Factor inibidor de leucemia • Induzem alterações
(LIF) metabólicas específicas

O FNT-α mobiliza preferencialmente o tecido adiposo mas poupa o tecido

muscular esquelético. Todas estas citocinas podem estar aumentadas em
paciente com cancro, sepse, inflamação crónica, SIDA e insuficiência
cardíaca congestiva.

A perda ponderal acontece quando o gasto supera a ingestão.

Os atletas podem utilizar até 50% da energia disponível durante o exercício

vigoroso. Os processos basais incluem a manutenção da temperatura
corporal, a pessoa de 70kg gasta cerca de 1800 kcal/dia para manter os
processos basais. Termogenese nutricional é a energia dispendida na
digestão, absorção e metabolismo de alimentos.

Os mecanismos da perda ponderal incluem:

1. Redução de ingestão
2. Má absorção
3. Perda de calorias
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4. Aumento de necessidades metabólicas

As alterações do peso podem corresponder a perda da massa tecidual ou

conteúdo hídrico corporal. Um défice de 3500 kcal produz a perda de 0,45
kg da massa tecidual mas também se perde ou se ganha até 1 l/kg de água.
Se a perda dura semanas ou meses costuma ser por perda do tecido.

A ingestão é controlada por vários estímulos:

1. Visuais
2. Olfactivos
3. Gustativos
4. Genéticos
5. Psicológicos
6. Sociais

As possíveis causas que comprometem a absorção y podem manifestar-se

com as alterações de frequência e consistência de evacuações:

1. Insuficiência pancreática
2. Colestase
3. Doença celíaca
4. Tumores intestinais
5. Lesão pela radiação
6. Doença inflamatória intestinal
7. Infecção
8. Efeito de medicamentos

Outras maneiras de perder as calorias são:

1. Vómitos
2. Diarreia
3. Glucosuria na DM
4. Drenagem fistulosa

O gasto energético diminui com a idade e pode estar afectado pelo

hipertiroidismo, assim a partir de 60 anos cai em média 0,5%/ano, também
aumenta o tecido adiposo e diminui o tecido magro.

Importância da perda ponderal

A perda não intencional especialmente no idoso é relativamente frequente e
está associada às taxas de mortalidade e morbilidade elevadas
mesmo depois de descobrir os distúrbios co-mórbidos. Segundo os estudos
a mortalidade oscula pelos 25% nos 18 meses seguintes e há outro estudo
que conclui que aos dois anos a mortalidade é de 9% e aos três sobe para
38%. Os pacientes com cancro com a perda ponderal apresentam a
diminuição de desempenho, menor resposta a QMT e redução de
sobrevivência. A perda acelerada do peso predispõe a infecções. Os
pacientes QX que perderam 4,5 kg nos últimos 6 meses também

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apresentam maior mortalidade posQX. A perda ponderal significativa

também pode ir acompanhada pelo défice de vitaminas e nutrientes.

Causas da perda ponderal

Causas no paciente idoso Causas no paciente jovem

1. Depressão, isolamento 1. DM
2. Cancro 2. Hipertoroidismo
a. Cancro de pulmão 3. Distúrbios psiquiátricos
b. Cancro gastrointestinal (transtornos alimentares)
1. Doença gastrointestinal 4. Infecções (HIV)
benigna

Na maioria dos casos de descobre a causa de perda de peso, a

anamnese, exploração física e as provas diagnósticas apropriadas são DX
em 75% embora nos restantes pacientes não se encontra a causa apesar
dos extensos exames. Os pacientes com os exames negativos
costumam ter as taxas de mortalidade menores que os que têm a
causa orgânica identificada.

Cancro induz a perda ponderal principalmente por anorexia mas lembrar

que as leucemias e linfomas induzem a perda ponderal pelo aumento de
metabolismo. Recordar que em muitos tipos de cancro aumenta a
producção de citocinas inflamatorias.

As causas principais conhecidas de perda de peso não intencional são os

distúrbios gastrointestinais e o cancro.

Geralmente as doenças subjacentes nos dão pistas para DX:

Distúrbio subjacente SXS acompanhantes

Tumores gastrointestinais (incl. de Afectam a ingestão alimentar

pâncreas e fígado) precocemente apresentando a
perda ponderal antes do inicio
de SXS
Cancro de pulmão • Pneumonia pos-obstructiva
Deve ser considerado em todos mesmo em • Dispneia
ausência de história de tabagismo. • Tosse
• Hemoptise

Depressão e isolamento Provocam a perda ponderal

profunda especialmente nos
pacientes idosos
Doença pulmonar crónica • Anorexia
Insuficiência cardíaca congestiva • ↑ gasto energético em
repouso

Doenças infecciosas: Podem apresentar a perda ponderal

HIV
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TB

Endocardite, Micose, Parasitose

Hipertiroidismo Aumentam o metabolismo, nos
pacientes idosos apresentam a
Feocromacitoma perda ponderal e fraqueza mesmo
na ausência de SXS de tirotoxicose
DM • Glucosuria
• Perda de acções
anabolizantes de insulina

Insuficiência supra-renal • Aumento de pigmentação

• Hiponatremia
• Hiperpotassemia

Abordagem ao paciente
Primeiro confirmar que existe uma verdadeira perda de peso, dado
que os 50% dos pacientes que se queixam disso realmente têm o peso
normal. Se não existe a documentação se usam as pistas como o tamanho
de ajuste do cinto e adequação de roupas. Muitos pacientes não se dão
conta que perderam o peso. Por isso é tão importante registar o peso em
cada consulta.

Revisar os sistemas baseando-se nos SXS adicionais que apresenta o

paciente, buscar as sinais de febre, dor, dispneia, tosse, palpitações,
evidência de doença neurológica.

Investigar os sinais da doença gastrointestinal: dificuldade de

alimentação, anorexia, disfagia, náuseas, alteração dos hábitos
intestinais.

Investigar sobre a história de viagens, tabagismo, uso de álcool,

medicamentos, história de intervenções médicas, patologias prévias no
paciente e familiares, bem como os FFRR de SIDA:

Considerar os sinais de depressão, demência, factores sociais e questões

económicas.

O exame físico deve ser começado com o registo de peso e sinais vitais.

Pele: buscar palidez, icterícia, turgor, cicatrizes de QX previa, estigmas de

doença sistémica.

Buscar os sinais de candidase oral, doença dentária, aumento de glândula

tiróide, adenopatias, sinais da doença respiratória ou cardíaca.

É importante o exame de abdómen, tacto rectal nos homens em busca de

agrandamento de próstata e sangue oculto nas fezes. As mulheres devem

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ser submetidas a avaliação pélvica incluindo mesmo as histerectomizadas.

Perguntar sobre al alterações de micção.

O exame neurológico avalia os sinais de depressão e o estado mental.

Os exames de laboratório se pedem em função dos achados clínicos.

Primeira linha Os exames específicos

• Hemograma completo com • Testes de HIV

contagem diferencial • Endoscopia alta ou baixa, TC
• Bioquímica sérica: abdominal ou RM nos
• Glicemia pacientes com suspeita de
• Electrólitos patologia gastrointestinal
• Testes renais • TC de tórax
• Testes hepáticos
• Cálcio
• TSH
• Exame de urina
• Radiografia de tórax
• Screening das doenças
oncológicas de acordo com a
faixa etária e sexo

Se não encontrar a causa se recomenda o seguimento minuciosos em vez

de pedir mais e mais testes aleatórios.

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Vocabulário
Hormona de Uma de hormonas que induz anorexia actuando
liberação de sobre os centros de saciedade
corticotropina
(CRH)

Hormona Uma de hormonas que induz anorexia actuando

estimuladora de sobre os centros de saciedade
melanocítos α (α-
MSH)

Leptina Hormona produzida pelo tecido adiposo que exerce

um papel importante na manutenção do peso ao
longo prazo actuando sobre o hipotálamo
Ponto de peso O peso do individuo definido em termos de
definido homeostase que se ante estável apesar da ingestão
e gastos.
Processos basais Os processos homeostáticos que incluem a
manutenção da temperatura corporal e requerem
cerca de 50% da ingestão calórica
Termogenese A energia expendida na digestão, absorção e
nutricional metabolismo de alimentos que requer cerca de
10% da ingestão calórica
Transcrito Uma de hormonas que induz anorexia actuando
relacionado com sobre os centros de saciedade
cocaína e
anfetamina (CART)