Suplemento Temtico: Psiquiatria I

Captulo 10

Emergncias psiquitricas: manejo de agitao

psicomotora e avaliao de risco suicida
Psychiatric emergencies: psychomotor agitation management and suicide risk
assessment

Cristina Marta Del-Ben1, Alcion Sponholz-Junior2, Clia Mantovani3, Maria Clara de Morais Faleiros2,
Gabriel Elias Correa de Oliveira2, Vinicius Guandalini Guapo2, Joo Mazzoncini de Azevedo Marques4

RESUMO
O objetivo deste artigo a apresentao de diretrizes e protocolos de avaliao de condies frequen-
temente observadas em contexto de emergncias psiquitricas, a saber; manejo de agitao psicomo-
tora e avaliao de risco suicida. As peculiaridades da interao entre servios de emergncias psiqui-
tricas e rede de sade mental e do diagnstico diferencial de primeiro episdio psictico tambm so
brevemente discutidas. Com base em evidncias cientficas associadas experincia clnica dos auto-
res, so apresentadas as habilidades e competncias necessrias para o manejo de emergncias em
psiquiatria, com nfase em tcnicas de entrevista psiquitrica, abordagem atitudinal/comportamental e
intervenes farmacolgicas.

Palavras-chave: Medicina de Emergncia. Psiquiatria. Unidade Hospitalar de Psiquiatria. Diagnstico

Diferencial. Agitao Psicomotora. Suicdio.

ABSTRACT
The objective of this article is to present guidelines and assessment protocols of frequently observed
conditions in the context of psychiatric emergencies, namely, management of agitation and evaluation
of suicide risk. The peculiarities of the interaction between psychiatric emergency and mental health
services and the differential diagnosis of first-episode psychosis are briefly presented. Based on scien-
tific evidence associated with our clinical experience, we discuss the skills and competencies needed for
the management of emergencies in psychiatry, with emphasis on psychiatric interview techniques,
attitudinal/ behavioral approach and pharmacological interventions.

Keywords: Emergency Medicine. Psychiatry. Psychiatric Department, Hospital. Diagnosis, Differential.

Psychomotor Agitation. Suicide.

1. Docente, Departamento de Neurocincias e Cincias do C ORRESPONDNCIA

Comportamento da FMRP-USP Cristina Marta Del-Ben
2. Mdico(a) Assistente do Hospital das Clnicas da FMRP- Departamento de Neurocincias e Cincias do Comporta-
USP mento. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
3. Clinical Assistant Professor, College of Osteopathic Medicine, Av. Bandeirantes, 3900
University of New England, Maine, USA. CEP: 14049-900 - Ribeiro Preto/SP
4. Docente, Departamento de Medicina Social da FMRP-USP
Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016

Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:98-112 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p98-112

 Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
Introduo
Emergncias psiquitricas podem ser defini-
das como alteraes agudas do pensamento, do
humor, do comportamento ou das relaes sociais
que requerem uma interveno mdica imediata,
devido possibilidade de evoluo rpida para um
resultado deletrio. 1 Entre os possveis resulta-
dos negativos incluem-se sofrimento psquico sig-
nificativo, perda da autonomia, comprometimento
do papel social e risco potencial ou evidente inte-
gridade psquica e fsica do indivduo ou de outras
pessoas.
Dentro desta conceituao ampla, so vrias
as condies mdicas que podem levar necessi-
dade de avaliao e interveno psiquitrica de
emergncia. Neste artigo, so discutidas as condi-
es mais frequentemente observadas em emer-
gncia psiquitrica, no contexto de polticas pbli-
cas de sade, particularmente agitao psicomoto-
ra e risco de suicdio.2 As peculiaridades da intera-
o entre servios de emergncias psiquitricas e
rede de sade mental e do diagnstico diferencial
de primeiro episdio de transtorno mental tambm
sero brevemente discutidas. Para atingir esses
objetivos, sero apresentados os protocolos clni-
cos institudos no Servio de Manejo Integrado de
Psiquiatria de Emergncia, do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Uni-
versidade de So Paulo (HCFMRP-USP). Trata-se de
servio de emergncias psiquitricas de referncia,
cobrindo uma populao de aproximadamente
1.300.00 habitantes. Embora seja um servio uni-
versitrio, est completamente inserido no Siste-
ma nico de Sade (SUS), portanto subordinado a
sistemas de regulao de encaminhamento para
admisses psiquitricas e em leitos de emergncia.
Atua como retaguarda para os servios extra-hos-
pitalares e participa ativamente na tomada de de-
cises relativas ao encaminhamento para interna-
es psiquitricas mais prolongadas.3
Organizao da assistncia em emergn-
cias psiquitricas
Tendo-se em vista que frequentemente ser-
vios de emergncia so a porta de entrada do pa-
ciente na rede de ateno sade, as funes de
servios de emergncias psiquitricas no devem
Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112
se limitar apenas ao manejo da situao que moti-
vou o atendimento de emergncia. Entre essas fun-
es incluem-se a caracterizao de aspectos diag-
nsticos, etiolgicos e psicossociais do quadro apre-
sentado pelo paciente, a instituio e/ou adequa-
o do tratamento da condio psiquitrica de base
e a insero definitiva do paciente na rede pblica
de servios de sade mental.
A avaliao psiquitrica de emergncia tem
algumas peculiaridades e, em alguns aspectos, di-
fere das avaliaes feitas em consultas eletivas. O
tempo para a avaliao de emergncia, em geral,
limitado, devido s prprias caractersticas clnicas
do paciente em situao de emergncia, que exige
tomada de deciso e intervenes rpidas. Portan-
to, a entrevista psiquitrica na situao de emer-
gncia acaba sendo uma entrevista dirigida, na qual
o mdico deve buscar ativamente por informaes
sobre o motivo de procura de atendimento naquele
momento e ao mesmo tempo caracterizar sinais e
sintomas que permitam a elaborao do diagnsti-
co de base.
A objetividade na avaliao visa, fundamen-
talmente, o controle da situao de risco que trou-
xe o paciente para atendimento de emergncia e o
estabelecimento do diagnstico e a teraputica ade-
quada com a maior brevidade possvel. No entanto,
importante realar que avaliao com agilidade
no significa ausncia de observao do paciente.
Uma nica avaliao, em corte transversal, no
permite o estabelecimento de diagnstico e condu-
ta consistentes. Alm disso, algumas horas de per-
manncia do paciente no servio favorecem a ob-
servao da evoluo de sintomas, caracterizao
mnima de suporte social, verificao de resposta
teraputica inicial e a observao da ocorrncia de
possveis efeitos adversos. Por outro lado, esse pe-
rodo de observao no deve se estender excessi-
vamente, tendo-se em vista a alta demanda assis-
tencial, inerente a servios de emergncia e a con-
sequente necessidade de alta rotatividade.
Um exemplo da vantagem de um perodo re-
lativamente curto de observao o estabelecimen-
to de um diagnstico mais preciso. Em um estudo
realizado em nosso servio,4 observamos que os
diagnsticos levantados na admisso de pacientes
em primeiro surto psictico apresentavam uma bai-
xa concordncia com o diagnstico considerado
como padro ouro em psiquiatria (observao lon-
99
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
gitudinal, com diagnstico obtido por meio de en-
trevista padronizada, baseado em avaliaes suces-
sivas e elaborado por profissionais experientes). J
o diagnstico final obtido aps um perodo de inter-
nao de 24 a 48 horas no servio de emergncia
apresentou boa estabilidade, com uma boa concor-
dncia com o diagnstico longitudinal.
Outra vantagem de um perodo mnimo de
observao no servio de emergncia a possibili-
dade de evitarmos internaes psiquitricas pro-
longadas desnecessrias, reservando as internaes
em hospital psiquitrico e em enfermarias psiqui-
tricas em hospital geral para casos que realmente
necessitem de perodos mais longos de internao.
Ns avaliamos todas as internaes psiquitricas
ocorridas na regio de Ribeiro Preto, num perodo
de sete anos (1998 a 2004) e observamos que 38%
das admisses psiquitricas se resolveram em um
perodo curto, em torno de 24 horas, na prpria
sala de emergncia, mesmo com um nmero redu-
zido de leitos, em comparao com o hospital psi-
quitrico tradicional e com as enfermarias em hos-
pital geral.5 Obviamente, isso s possvel se a rede
de servios extra-hospitalares for eficiente no sen-
tido de absorver rapidamente os pacientes egres-
sos do servio de emergncia e oferecer cuidados
intensivos e individualizados para pacientes agu-
dos. Mais recentemente, ns demonstramos que
internaes de curta durao (um a dois dias) no
se associam com risco de readmisses precoces,6 o
que refora a utilidade de internaes breves no
manejo de quadros psiquitricos agudos.
Diagnstico em contexto de emergn-
cias psiquitricas
Sinais e sintomas psiquitricos podem ser
manifestaes de uma ampla gama de condies
mdicas que no necessariamente um transtorno
mental primrio. Portanto, durante um atendimen-
to psiquitrico de emergncia o mdico deve se
manter constantemente atento para essa possibili-
dade e buscar ativamente informaes relevantes
para o diagnstico diferencial. Importante ressaltar
aqui que no se espera que o mdico memorize as
listas infindveis de possveis diagnsticos diferen-
ciais disponveis em livros textos. O importante
estabelecer uma rotina para o desenvolvimento do
raciocnio clnico, de maneira a garantir que infor-
100
maes relevantes para o diagnstico diferencial
sejam sistematicamente obtidas.7
A avaliao inicial deve ser encarada como
um diagnstico sindrmico, sendo a sua confirma-
o dependente da excluso de outras condies
mdicas e/ou do uso de substncias psicoativas.
O diagnstico diferencial particularmente
relevante poca da ocorrncia das primeiras ma-
nifestaes psiquitricas, mas no podemos nos
esquecer que indivduos com diagnstico psiqui-
trico estabelecido de longa data tambm podem
apresentar outras condies mdicas que se insta-
lam aps o estabelecimento do diagnstico psiqui-
trico primrio. Em nosso servio, para garantir que
esse raciocnio clnico seja aplicado rotineiramente,
estabelecemos um protocolo de avaliao de diag-
nstico diferencial, que se encontra detalhado no
quadro 1.
A investigao de outra condio mdica
deve ser feita rotineiramente, mas existem alguns
indcios que reforam a necessidade de aprofunda-
mento nesta investigao. Entre esses indicadores
podem ser citados: a) ocorrncia de sinais e sinto-
mas fsicos imediatamente antes ou concomitante-
mente s manifestaes psiquitricas; b) manifes-
taes sintomatolgicas atpicas; c) idade de incio
atpica; d) m resposta ao tratamento medicamen-
toso inicial.
O uso de substncias psicoativas uma co-
morbidade frequente com os transtornos mentais.
As classificaes diagnsticas atuais destacam que
para que a manifestao psiquitrica seja conside-
rada como primria necessrio um perodo de pelo
menos um ms entre a interrupo do uso da subs-
tncia e incio dos sintomas psiquitricos. Nem sem-
pre possvel estabelecer com clareza a relao tem-
poral ente padro de uso da substncia psicoativa e
incio/evoluo/remisso dos sintomas psiquitricos,
especialmente em um corte transversal, como cos-
tuma ser a avaliao de emergncia. A desorganiza-
o de pensamento do paciente em episdio psictico
agudo pode, por exemplo, influenciar na qualidade
das informaes por ele fornecidas. Alm disso, ad-
mitir abertamente o uso de substncia ilcitas, nos
primeiros contatos com o examinador, pode ser cons-
trangedor para o paciente e seus familiares. Em fun-
o disso, estabelecemos a rotina de solicitar exa-
mes de triagem para a averiguao de uso de maco-
nha e cocana, sempre com a anuncia do paciente
http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Quadro 1: Diretrizes para diagnstico diferencial de primeiro episdio psictico*

1. Colher dados da histria da molstia atual, usando todas as fontes de informao possveis, com nfase na carac-
terizao detalhada de sinais e sintomas, incio, gravidade e evoluo.

2. Buscar ativamente informaes sobre uso de substncias psicoativas e medicamentos. Caracterizar padro de uso,
frequncia, quantidade.

3. Buscar ativamente informaes sobre queixas clnicas e neurolgicas. Realizar Interrogatrio dos Diversos Apare-
lhos (IDA).

4. Buscar informaes relevantes sobre antecedentes pessoais e familiares.

5. Buscar informaes sobre ocorrncia de eventos vitais ou estressores e estabelecer possvel relao temporal com
o incio dos sintomas.

6. Realizar exame do estado mental.

7. Realizar exame fsico, incluindo exame neurolgico sumrio.

8. Solicitar exames complementares.

9. Aplicar escalas padronizadas para a avaliao da presena e gravidade dos sintomas.

10. Discutir o caso com o supervisor, levantar a(s) hiptese(s) diagnstica(s) inicial(is) e instituir teraputica inicial,
se for o caso.

11. Registrar as informaes obtidas no pronturio mdico e no protocolo clnico de avaliao de primeiro episdio
psictico.

12. Checar resultados de exames complementares. Verificar a necessidade de rever a impresso diagnstica inicial,
solicitar avaliao de outras especialidades, solicitar novos exames, ou reformular a teraputica instituda. Regis-
trar as informaes obtidas no pronturio mdico/protocolo de clnico de avaliao de primeiro episdio psictico.

13. Manter o paciente em observao no servio, por pelo menos 24 horas, com pelo menos 2 avaliaes dirias.

14. Decidir, em conjunto com o supervisor, pelo encaminhamento adequado, tendo em vista a resposta clnica
teraputica inicial, presena de comorbidades, suporte social e caractersticas dos servios disponveis na rede.
Informar ao paciente e seus familiares sobre a proposta teraputica e seguimento.

15. Aplicar escalas de avaliao de gravidade de sintomas no momento da alta do servio.

16. Registrar no pronturio mdico/protocolo clnico de avaliao de primeiro episdio psictico as informaes rela-
tivas ao momento de alta (diagnstico definitivo, conduta teraputica, encaminhamento e gravidade de sinto-
mas).
*Servio de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo

e/ou de seu familiar, e independentemente da his-
tria de uso de substncias psicoativas.
Tambm temos como rotina a solicitao de
exames complementares de triagem. Entre esses
exames esto includos: hemograma completo, gli-
cemia de jejum, eletrlitos (sdio e potssio), ava-
liao de funes renal (ureia e creatinina), hepti-
ca (transaminases, tempo de atividade da protrom-
bina) e tireoidiana (hormnio estimulante da tirei-
de), screening para doenas imunolgicas (fator
antinuclear), sorologia para HIV e sfilis e exame de
neuroimagem cerebral. Caso sejam detectadas al-
teraes nesses exames de triagem, a avaliao
aprofundada, de acordo com hipteses formuladas
e em conjunto com a respectiva especialidade m-
dica.
Avaliao de risco suicida
O suicdio representa um srio problema de
sade pblica. Segundo dados da Organizao Mun-
dial de Sade, o suicdio est entre as dez causas
mais frequentes de bito e ocupa a terceira posio
entre as causas mais frequentes de morte na popu-

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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
lao de 15 a 44 anos de idade. Alm disso, os ndi-
ces de suicdio cresceram significativamente nas
ltimas cinco dcadas, particularmente em popula-
o mais jovens. A taxa mundial de suicdio gira em
torno de 16 por 100 mil habitantes, o que repre-
sentaria uma morte por suicdio a cada 40 segun-
dos. A taxa de mortalidade por suicdio no Brasil
estimada em 4,1 por 100 mil habitantes.8
Muitas pessoas que tentam o suicdio reque-
rem ateno mdica, e contato com servios de
sade uma oportunidade para a deteco de risco
de suicdio e um encaminhamento para tratamento
especializado. Isto particularmente relevante em
situaes de emergncia, onde uma parcela signifi-
cativa das pessoas que tentam suicdio recebem os
primeiros cuidados. No entanto, as rotinas relati-
vas avaliao psiquitrica de tentativas de suic-
dio pode variar consideravelmente de um servio
de emergncia para outro. Por exemplo, uma pes-
quisa com 223 departamentos de emergncia da
Califrnia constatou que menos da metade dos ser-
vios contavam com um profissional de sade mental
para a avaliao de pacientes admitidos por tenta-
tivas de suicdio, e s um quarto dos servios tinha
a possibilidade de uma internao psiquitrica em
leitos prprios.9 Em pases de baixa e mdia renda,
a situao pode ser ainda pior. Um estudo realizado
em salas de emergncia de 8 pases de baixa/m-
dia renda mostrou que, em metade dos servios de
emergncia estudados, menos de um tero dos pa-
cientes admitidos por tentativa de suicdio foi enca-
minhada para posterior avaliao e acompanhamen-
to em servios de sade.10
At recentemente, o suicdio no era encara-
do como um problema de sade pblica no Brasil,
provavelmente obscurecido pelas altas taxas de
mortalidade por homicdio e acidentes de trnsito
que ainda vigoram no pas. No entanto, de 1998 a
2008, houve um aumento de 33,5% no nmero to-
tal de mortes por suicdio no Brasil,11 o que refora a
necessidade de polticas pblicas para a preveno
de mortes por suicdio. Estes nmeros podem ser
ainda maiores em funo da subnotificao e da m
qualidade das informaes contidas nas declaraes
de bito encontradas em algumas reas do pas.
Apesar dessas possveis subnotificaes, o
suicdio a terceira causa externa de morte no Bra-
sil. Alm disso, quase 20% das mortes por causas
externas (de um total de 143,256 em 2010, http:/
102
/tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm)
so registrados com base apenas no mecanismo de
morte e no na inteno (ou seja, quedas e afoga-
mentos), tornando ainda mais difcil verificar os
nmeros reais de mortes por suicdio no pas.
Em estudo concludo recentemente, 12 ns
confirmamos a gravidade das tentativas de suicdio
em nosso meio. Em um perodo de dois anos, 4,7%
dos pacientes admitidos na Unidade de Emergncia
do HCFMRP-USP por tentativa de suicdio foram a
bito durante a internao. Entre os sobreviventes,
de um total de 258 pacientes, dez (3,9%) foram a
bito, nos dois anos subsequentes alta hospitalar,
sendo trs por suicdio confirmado, dois por aci-
dente, um por homicdio e quatro por condies cl-
nicas. Ademais, 24 pacientes (9,3%) fizeram nova
tentativa de suicdio grave o suficiente para justifi-
car o atendimento em hospital de emergncia de
referncia.12
De acordo com as rotinas da Unidade de
Emergncia do HCFMRP-USP, todos os pacientes
admitidos devido a uma tentativa de suicdio de-
vem ser submetidos uma avaliao psiquitrica.
Essas orientaes tambm se aplicam para as deci-
ses relativas regulao e encaminhamento de
pacientes com ideao suicida.13
Entrevista mdica para
avaliao de risco suicida
A abordagem de um paciente para avaliao
de risco de suicdio pode representar um grande
desafio para o mdico, haja vista os estigmas mo-
rais e religiosos que o tema, infelizmente, ainda car-
rega. O mdico deve, inicialmente, garantir que seus
valores pessoais no interfiram no seu julgamento
clnico e manter a neutralidade e acolhimento exi-
gidos pela situao. O examinador deve demons-
trar empatia, tranquilidade e seriedade durante a
entrevista. Deve ser continente e evitar comentri-
os crticos, reprovaes ou julgamentos morais e
religiosos.
importante enfatizar que, ao contrrio do
que prega o senso comum, falar sobre suicdio no
tem a capacidade de induzir comportamento suici-
da. O que se sabe de fato que o efeito, em geral,
o contrrio; o paciente se sente aliviado em po-
der tratar de um assunto to delicado e carregado
de preconceitos com um profissional de sade ge-
nuinamente interessado em ajud-lo.
http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
A avaliao deve ser conduzida com privaci-
dade e em ambiente confortvel e acolhedor que
permita o exame aprofundado do problema. A abor-
dagem deve ser clara, direta e, ao mesmo tempo,
interessada e acolhedora. Alguns exemplos de ques-
tes que facilitam a abordagem inicial da possvel
inteno suicida incluem: voc tem enfrentado tan-
tas dificuldades, que em alguns momentos voc
imagina que seria melhor morrer?; as coisas es-
to to ruins para voc, que voc tem desejado estar
morto?; voc j pensou em fazer alguma coisa
contra si mesmo?. No caso de respostas afirmati-
vas para essas questes iniciais, faz-se necessria
uma abordagem um pouco mais direta do tema,
com perguntas mais objetivas, como: voc pensa
em tirar a prpria vida?, voc j imaginou manei-
ras de se matar?, voc faz planos para cometer
suicdio?.
A avaliao de risco suicida visa, basicamen-
te: a) identificar a existncia de ideao/planeja-
mento suicida atual; b) caracterizar a gravidade de
tentativas anteriores e da ideao suicida atual; c)
identificar fatores de risco e fatores protetores; d)
caracterizar o suporte social; e) identificar a exis-
tncia de diagnstico psiquitrico de base; f) insti-
tuir teraputica inicial para as condies de base; e
g) garantir a insero do paciente em servios de
sade mental.
O roteiro de entrevista para avaliao de ris-
co suicida utilizado em nosso servio est detalha-
do no Quadro 2. A entrevista deve se iniciar por
questes relacionadas a dados demogrficos e ao
suporte social. O objetivo dessa estratgia esta-
belecer o contato inicial com o paciente por meio
de questes menos especficas, que no gerem an-
siedade, de maneira a facilitar o estabelecimento
de um vnculo de confiana entre o paciente e o
mdico antes que o tema suicdio propriamente dito
seja abordado.
Em seguida, feita a caracterizao de ten-
tativas de suicdio anteriores considerando-se o meio
utilizado, a comunicao da inteno suicida, a to-
mada de precaues para no ser impedido ou en-
contrado e eventuais pedidos de ajuda. Tambm
so avaliados os fatores de risco e protetores, que
nortearo a tomada de deciso relativa ao encami-
nhamento mais adequado no momento da alta do
hospital de emergncias.
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Avaliao de fatores de risco
Os extremos de idade (jovens e idosos) cons-
tituem grupos de maior risco de morte por suicdio.
Risco este que, associado a um suporte social fr-
gil, pode chegar a ser oito vezes maior que em ou-
tras faixas etrias.
Embora tentativas de suicdio sejam mais fre-
quentes entre mulheres, morte por suicdio mais
comum em homens, com uma estimativa mundial de
24 suicdios consumados para cada 100 mil homens
e de 6,8 para cada 100 mil mulheres. Uma possvel
explicao para esta diferena entre os gneros diz
respeito ao mtodo utilizado: homens tendem a pre-
ferir mtodos mais violentos como arma de fogo e
enforcamento, enquanto mulheres optam mais fre-
quentemente por intoxicao medicamentosa.
Outros fatores de risco incluem extratos eco-
nmicos extremos (muito ricos ou muito pobres),
residncia em reas urbanas, ausncia de vnculos
afetivos, incluindo-se conjugais e familiares, insatis-
fao ou fracasso profissional e ausncia de religio.
Alguns mitos como quem quer se matar
mesmo, no fica s tentando ou quem fica amea-
ando, geralmente no se mata so fortemente
arraigados na populao geral, mas dados epide-
miolgicos contrariam a crena de que tentativas
frustradas representariam um baixo risco de sui-
cdio. Na verdade, estudos provenientes de dife-
rentes partes do globo mostram que indivduos com
uma tentativa de suicdio anterior, tm um aumen-
to significativo do risco de morrer por suicdio, quan-
do comparados populao geral. Estima-se que
as tentativas de suicdio sejam pelo menos 20 ve-
zes mais frequentes do que os suicdios consuma-
dos e tentativas de suicdio so considerados como
o melhor preditor da ocorrncia de novas tentati-
vas de suicdio ou de morte por suicdio. Aproxima-
damente 2% das pessoas que tentam suicdio mor-
rem por suicdio no ano seguinte tentativa, sendo
que este risco aumenta progressivamente com o
decorrer dos anos que se seguem tentativa.8
Mais de 90% das pessoas que cometem sui-
cdio apresentam um transtorno psiquitrico no
momento da morte. Entre os mais comuns estari-
am os transtornos do humor, transtornos relacio-
nados ao uso de substncias, esquizofrenia e trans-
tornos da personalidade. Portanto, a investigao
103
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Quadro 2: Roteiro de entrevista para avaliao de risco suicida*

1. Dados demogrficos
Idade, sexo, cor referida, estado civil, procedncia, escolaridade

2. Suporte social
Com quem mora? (Familiares, amigos, sozinho, instituio)
Tem filhos? Se sim, quantos? Quais idades? Caractersticas do relacionamento.
Tem renda pessoal. Se sim, descrever. Se no, como se sustenta?
profissionalmente ativo? Se sim, qual a profisso/ocupao? Se no, h quanto tempo est inativo, por que
razes, qual e quando foi o ltimo emprego?
Tem religio? Se sim, descrever (tipo de religio e caractersticas da prtica religiosa, hbito de frequentar
cultos/ missas).
Tem atividades sociais/ de lazer? Se sim, descrever.

3. Caracterizao da tentativa de suicdio

Mtodo utilizado (medicaes, venenos, arma de fogo, arma branca, enforcamento, precipitao de local eleva-
do, etc).
Comunicou a inteno suicida antes da tentativa? (No comunicou, comunicao duvidosa, comunicao clara).
Descrever.
Tomou precaues para evitar que algum o impedisse? (Nenhuma precauo, precaues duvidosas, precau-
es claras). Descrever.
Tomou precaues para que algum o encontrasse aps a tentativa? (Nenhuma precauo, precaues duvido-
sas, precaues claras). Descrever.
Buscou ativamente ajuda aps a tentativa? Se sim, descrever.
Tem tentativas anteriores? Se sim, nmero. Data da tentativa anterior, mtodo utilizado.

4. Tratamento psiquitrico atual

Se sim, servio e tempo de seguimento, Tipo de tratamento/medicaes em uso, diagnstico referido.

5. Presena de condio de sade dolorosa ou incapacitante

Se sim, descrever.

6. Uso atual de substncias psicoativas

Se sim, descrever.

7. Estressores psicossociais atuais (problemas de vida)

Se sim, descrever.

8. Histria de suicdio na famlia?

Se sim, descrever.

9. Avaliao do quadro psiquitrico atual

Diagnstico psiquitrico inicial e conduta inicial.

10. Risco suicida atual

Se sim, discriminar se ideias recorrentes de morte, ideao suicida e planejamento suicida. Descrever.
Tem suporte social? Descrever.
Tem acesso a meios letais? (Medicaes, venenos, arma de fogo, mora em local elevado, mora em local isolado,
etc). Se sim, descrever.
Tem risco profissional (profissionais de sade, policiais, outros). Se sim, descrever.
receptivo a tratamento em Sade mental? Descrever.

H disponibilidade do tratamento indicado? Descrever.

*Servio de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo

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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
sistemtica sobre a presena de um diagnstico
psiquitrico de base fundamental na avaliao de
pacientes com ideao/tentativas de suicdio.
Tambm devem ser investigados o estado de
sade geral do paciente e a presena de condies
mdicas, principalmente as incapacitantes ou de
mau prognstico, que podem estar presentes em
uma parcela significativa dos pacientes que come-
tem suicdio.
Uma histria familiar de suicdio consumado
representa um fator de risco duas vezes maior que
na populao geral. Incidem sobre este fator de risco
aspectos genticos e tambm de modelagem com-
portamental.
A acessibilidade a meios potencialmente le-
tais tambm um fator de risco a ser avaliado. A
presena de arma em casa ou no local de trabalho,
receber prescrio de medicaes com potencial
txico em quantidades elevadas, acesso facilitado
a venenos ou residir em apartamentos sem tela de
proteo constituem risco de suicdio elevado.
Determinao do risco suicida
Embora os estudos epidemiolgicos apontem
para algumas associaes significativas, nenhum
fator de risco isoladamente ou em associao a
outros fatores apresenta sensibilidade ou especifi-
cidade suficientes para discriminar com preciso
aqueles que vo ou no tentar suicdio. Portanto, o
julgamento clnico da gravidade do quadro como
um todo, baseado na histria clnica completa,
fundamental para a determinao do risco suicida .
Este julgamento clnico, deve basear-se em
trs componentes: a) identificao de fatores de
risco; b) caracterizao da urgncia, baseada na
gravidade da ideao/planejamento e intencionali-
dade suicida; c) caracterizao da periculosidade
de uma possvel tentativa, baseada na acessibilida-
de e letalidade dos meios.14
A classificao da urgncia se divide em: a)
baixa, caracterizada pela ocorrncia de ideao sui-
cida, mas sem planejamento especfico e com bai-
xa intencionalidade, onde o paciente ainda conse-
gue encontrar outras alternativas para lidar com seu
sofrimento; b) mdia, caracterizada pela ocorrn-
cia de planos suicidas factveis, mas o paciente pro-
jeta a ao no futuro, caso a situao de crise no
se modifique favoravelmente; c) alta, caracteriza-
da por planejamento claro e intencionalidade de
levar a cabo o suicdio nas prximas horas ou dias.
Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112
O nvel de periculosidade a si prprio consi-
dera o grau de letalidade dos meios disposio do
paciente (p. ex: medicaes, venenos, armas de
fogo) e o grau de acessibilidade do paciente a estes
meios (p. ex: em casa ou no local de trabalho).
Desta forma, o nvel de periculosidade tambm pode
ser considerado baixo, mdio ou alto. Aqui vale des-
tacar que intrinsicamente algumas profisses per-
mitem maior acesso meios letais, e, portanto,
aumentam a periculosidade da possvel tentativa.
Esto neste grupo por exemplo policiais, bom-
beiros e profissionais de sade.
A avaliao simultnea destes trs diferentes
componentes pode ajudar o mdico a ter uma esti-
mativa rpida, e com base em elementos simples,
do risco suicida. Essa estimativa nortear a deciso
quanto conduta imediata a ser estabelecida.
Pacientes com ideao/planejamento suicida
devem sempre ser encaminhados para reavaliao
e seguimento em servios de sade mental. Pacien-
tes com risco suicida considerado baixo podem ser
encaminhados para seguimento em servios extra-
hospitalares, mas fundamental que seja garanti-
da a admisso rpida no servio, com possibilidade
de consultas frequentes e disponibilidade para aten-
dimentos no agendados.
Pacientes com risco considerado mdio tam-
bm podem ser encaminhados para seguimento
extra-hospitalar, desde que sejam atendidas algu-
mas condies, tais como: a) disponibilidade de
suporte familiar capaz de manter acompanhamen-
to constante nas 24 horas; b) comprometimento
em iniciar tratamento psiquitrico disponvel; e c)
estabelecimento de um contrato de vida, que se
caracteriza pelo compromisso sincero e emptico
por parte do paciente de no tentar suicdio e de
procurar atendimento de emergncia ou ajuda caso
perceba agravamento da ideao suicida.
Todas as outras situaes que no preencham
os critrios acima so consideradas situaes de alta
gravidade e devem ser encaminhadas para acom-
panhamento em ambiente protegido (internao
hospitalar).
Agitao psicomotora
Agitao psicomotora pode ser definida como
uma atividade motora excessiva associada a uma
experincia subjetiva de tenso, observada por meio
de manifestaes clnicas caracterizadas por fala
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
provocativa e ameaadora, tenso muscular, hipe-
ratividade, impacincia, desconfiana, entre outras.
Comportamento agitado ou agressivo no
uma particularidade de nenhuma condio mdica
especfica e, portanto, implica em uma ampla in-
vestigao do diagnstico diferencial. Alguns trans-
tornos mentais como esquizofrenia e episdio ma-
naco, nos quais os distrbios do pensamento e do
humor resultam numa percepo alterada da reali-
dade, podem cursar com perodos de agitao psi-
comotora ou violncia. Nos transtornos de perso-
nalidade, a baixa tolerncia frustrao e o contro-
le pobre de impulsos tambm podem levar a com-
portamento violento. Intoxicao por substncias
psicoativas (mais frequentemente lcool, maconha,
cocana e anfetaminas), bem como pacientes em
sndrome de abstinncia alcolica podem apresen-
tar agitao ou comportamento violento. Condies
neurolgicas e outras condies mdicas tambm
podem se associar a comportamento agitado ou
violento, como, por exemplo: intoxicaes medica-
mentosas, tireotoxicoses, infeces do sistema ner-
voso central, traumatismos crnio-enceflicos, aci-
dentes vasculares cerebrais, demncias, quadros
infecciosos em idosos, hipoglicemia, hiponatremia,
hipxia, entre outros.
Portanto, um raciocnio clnico voltado para a
identificao da causa subjacente fundamental
para guiar de maneira apropriada tanto a investi-
gao diagnstica, como as possveis intervenes
teraputicas.
Diante de um paciente potencialmente agres-
sivo, pode haver uma expectativa dos demais pro-
fissionais da equipe, e tambm de outros pacientes
ou acompanhantes, de que o mdico intervenha
prontamente, de maneira a controlar a situao de
imediato. O mdico deve tomar suas decises para
a conduo do caso com a maior brevidade poss-
vel, desde que tenha sido capaz de obter as infor-
maes essenciais para o adequado estabelecimento
do diagnstico e plano teraputico.
Por se tratar de condio que pode envolver
agresso fsica e danos materiais, o relato em pron-
turio mdico, elaborado, obviamente, quando a
situao estiver totalmente controlada, deve ser
bastante detalhado e criterioso.
A avaliao e manejo de um paciente agitado,
potencialmente agressivo ou francamente violento
106
complexa e exige dos profissionais habilidades e
competncias diversas, que necessitam ser aplica-
das em conjunto e com agilidade. Por questes di-
dticas, cada uma destas habilidades e competnci-
as sero tratadas separadamente, conforme descri-
to anteriormente.15 O Quadro 3 apresenta as diretri-
zes usadas em nosso servio para o manejo de paci-
ente agitado ou potencialmente violento. A verso
traduzida para o portugus da "Agitation-Calmness
Evaluation Scale" (ACES), escala desenvolvida es-
pecificamente para a avaliao de agitao e de
tranquilizao, est detalhada no quadro 4.
Manejo Ambiental
Intervenes ambientais visam aumentar a
segurana do paciente e da equipe, ajudar o paci-
ente a controlar seus impulsos agressivos e evitar a
progresso do comportamento violento.
A primeira medida que deve ser considerada
que antecede o atendimento de emergncia propri-
amente dito a organizao do espao fsico, que
inclui, por exemplo, a retirada de objetos ou apare-
lhos que possam ser quebrados ou mesmo usados
como armas. O acesso porta deve ser o mesmo
tanto para o mdico como para o paciente, j que
alguns pacientes persecutrios podem se sentir
acuados, o que aumentaria o risco de agresso fsica.
Por uma questo de segurana de ambos, um
paciente potencialmente violento no deve ser aten-
dido por um nico membro da equipe. Alm disso,
a presena de outros profissionais de sade ou mes-
mo de seguranas no local de atendimento ajuda a
coibir comportamentos violentos de maneira signi-
ficativa.
Ao menor indcio de hostilidade ou agitao,
o paciente deve ser imediatamente avaliado, mes-
mo que isso implique em interrupo de outra ativi-
dade clnica, ou desconsiderao quanto ordem
de chegada para atendimento. Quanto mais cedo o
paciente for abordado, menor o risco de evoluo
para comportamento violento.
A exposio a estmulos ambientais deve ser
reduzida ao mximo e pessoas desestabilizadoras
para o paciente como, por exemplo, um familiar
com quem o paciente tem uma relao conflituosa,
ou um membro da equipe que o paciente envolveu
em seus delrios devem ser afastadas do paciente
naquele momento de agitao.
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Quadro 3: Diretrizes para manejo de agitao psicomotora*

1. Tomar medidas para garantir a segurana do prprio paciente, dos demais pacientes e acompanhantes presentes
no setor e da equipe de atendimento.
Atendimento precoce e com privacidade. Reduo de estmulos externos.

2. Envolver as equipes de enfermagem e de segurana no manejo da situao.

3. Avaliar clinicamente a gravidade da agitao psicomotora e quantific-la por meio da pontuao de escala de
avaliao da gravidade de agitao-tranqulizao (ACES) (Quadro 4).

4. Iniciar o manejo da situao de agitao psicomotora por meio de intervenes verbais, atitudinais e comporta-
mentais sempre que possvel.
Manter certa distncia fsica do paciente, evitar movimentos bruscos, olhar diretamente para o paciente, evitar
fazer anotaes.
Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe. Fala pausada, mas firme. Perguntas clara e diretas.
No fazer ameaas ou humilhaes. No confrontar. Colocar limites de maneira acolhedora. No barganhar.
Estimular o Paciente a expressar seus sentimentos em palavras. Assegurar que pretende ajuda-lo a controlas os
impulsos.

5. No caso de tentativas de manejo verbal fracassadas, indicar tratamento farmacolgico. Sempre que possvel,
iniciar com medicao via oral. Na escolha da medicao a ser utilizada, considerar, quando disponveis, as seguin-
tes informaes: idade, sexo, ndice de massa corporal, medicaes prescritas anteriormente e possvel uso de
substncia psicoativas. Registrar em pronturio as justificativas clnicas para a escolha da(s) droga(s).

6. Se paciente cooperativo, mas com risco de agitao, usar medicao por via oral. Escolher entre uma das opes
listadas:
Haloperidol (2,5 a 5 mg)
Diazepam (10 mg)
Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Diazepam (10 mg)
Risperidona (2 mg)
Risperidona (2 mg) associada a Lorazepam (2 mg)
Obs: Se condio mdica geral presente evitar benzodiazepnicos

7. Se paciente no cooperativo, agitado, ou com risco iminente de violncia ou fuga, usar medicao por via intramus-
cular (exceto diazepam, que deve ser por via endovenosa). Escolher entre uma das opes listadas.
Se outra condio mdica presente: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
Intoxicao por estimulantes: Midazolam (5 a 7,5 mg), Diazepam (5 a 10 mg)
Intoxicao por lcool ou outras substncias psicoativas: Haloperidol (2,5 a 5 mg)
Transtornos psiquitricos primrios: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Midazolam
(5 a 7,5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
Gestantes: Haloperidol (2,5 a 5 mg)

8. Se necessrio, realizar conteno fsica, a ser prescrita pelo mdico responsvel pelo atendimento, que dever
estar presente durante todo o procedimento. Ao prescrever a conteno fsica, o mdico dever tambm prescrever
a verificao imediata de sinais vitais (presso arterial, pulso, temperatura), e registrar os dados obtidos pela
enfermagem no pronturio do paciente.

9. O paciente deve ser reavaliado aps 30 minutos da abordagem inicial. Novamente, a quantificao das condies
de agitao/tranquilizao dever ser feito por meio da pontuao da escala ACES. Em caso de necessidade de
medicao adicional para manejo da agitao psicomotora, a droga (ou combinao de drogas) usada inicialmente
e a sua posologia devem ser repetidas.

10. Os procedimentos de reavaliao da agitao psicomotora descritos no item anterior devem ser repetidos 60 e 90
minutos aps a medicao inicial. Havendo necessidade de medicao adicional, deve ser mantida a mesma
droga (ou combinao de drogas), na mesma dose usada inicialmente.

11. Em todas as reavaliaes, devem ser avaliados e registrados em pronturio os sinais vitais e as condies e/ou
necessidade de manuteno da conteno fsica

12. Nas 24 horas subsequentes ao uso de medicao injetvel para o manejo de agitao psicomotora deve ser
observada e registrada em pronturio a ocorrncia de efeitos colaterais e medidas teraputicas adotadas no
manejo destes. Os efeitos colaterais devem ser avaliados por meio da Escala UKU.

13. As informaes relativas avaliao e condutas tomadas durante o manejo de agitao psicomotora devem ser
registradas no pronturio mdico/protocolo de manejo de agitao psicomotora.
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Quadro 4: Escala de Avaliao Agitao-Tranquilizao (ACES)*

1. Agitao acentuada: nvel elevado de atividade motora; pode demonstrar nveis acentuados de expresso ver-
bal, pode estar fisicamente violento, no consegue controlar os sinais de agitao se solicitado, pode requerer
cuidado de enfermagem contnuo/superviso e/ou conteno fsica.

2. Agitao moderada: aumento moderado dos nveis de atividade motora; demonstra aumento nos nveis de
expresso verbal e pode estar verbalmente ameaador, no violento fisicamente, pode controlar parcialmente os
sinais de agitao se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/superviso de rotina.

3. Agitao branda: discreto aumento dos nveis de atividade fsica; pode demonstrar discreto aumento dos nveis
de expresso verbal (por ex.: pode aumentar o tom da voz), no ameaador ou violento, pode controlar os sinais
de agitao se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/superviso de rotina.

4. Normal: nveis normais de atividade fsica; nveis normais de expresso verbal, acordado com os olhos continua-
mente abertos.

5. Tranqilizao branda: moderada reduo dos nveis de atividade verbal e fsica, olhos continuamente abertos,
permanece alerta e responsivo ao ambiente.

6. Tranqilizao moderada: nveis moderadamente reduzidos de atividade verbal e fsica, olhos podem estar
abertos intermitentemente, facilmente despertado ou responsivo a estmulos leves verbais (p.ex.: chamando o seu
nome) ou fsicos (p.ex.: um toque suave), permanece acordado quando o estmulo cessa.

7. Tranqilizao acentuada: reduo importante da atividade verbal ou fsica, dormindo superficialmente, acorda-
do por estmulos leves a moderados verbais (p.ex.: chamando o seu nome) ou fsicos (p.ex.: um toque).

8. Sono profundo: sem atividade verbal ou fsica, dormindo profundamente, acordado somente com grande dificul-
dade por estmulos vigorosos verbais (p.ex.: o chamado alto e repetido do seu nome) e/ou fsicos (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente), volta a dormir imediatamente quando o estmulo cessa.

9. Torpor: dormindo profundamente, no pode ser acordado por meio de estmulo verbal ou fsico (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente).
* Traduzida e adaptada para o portugus (Mantovani et al, 2013) com permisso de Elli Lilly

Manejo atitudinal/comportamental o contra a sua prpria pessoa. Isso permite que o

Pacientes em agitao psicomotora podem
impactar emocionalmente o prprio mdico que se
depara com uma situao de ameaa sua integri-
dade fsica, de outros pacientes sob sua responsa-
bilidade e dos demais membros da equipe. Senti-
mentos de medo ou raiva frente a uma situao de
ameaa so esperados. No entanto, o mdico deve
estar atento aos prprios sentimentos, avaliar o
quanto que esses sentimentos de fato refletem a
situao real e, principalmente, reconhecer que os
comportamentos ameaadores e hostis so mani-
festao clnicas de um transtorno mental. Isso
fundamental para que o mdico mantenha a neu-
tralidade e evite agir de maneira excessivamente
permissiva ou punitiva.
Encarar a agressividade do paciente como
mais um sintoma a ser considerado no quadro clni-
co e como sinal de sofrimento psquico, evita que o
mdico entenda a situao como ameaa ou coa-
profissional de sade adote uma atitude emptica
e acolhedora, o que, na verdade, facilita o contato
com o paciente e o consequente controle da violn-
cia. O objetivo estabelecer uma relao mdico-
paciente a mais prxima possvel de um vnculo de
confiana e respeito, em que o paciente se sinta
acolhido e com seu sofrimento reconhecido, de
maneira a facilitar o estabelecimento de um esfor-
o mtuo no sentido de controlar a agressividade.
Algumas atitudes e comportamentos relati-
vamente simples podem ajudar de maneira signifi-
cativa no manejo de pacientes agitados. O mdico
deve dirigir-se ao paciente de maneira que seja visto
pelo paciente, ao mesmo tempo em que se man-
tm atento aos movimentos e fala do paciente.
De modo algum, o mdico deve dar as costas para
um paciente agitado. Os movimentos devem ser
suaves, mantendo-se certa distncia fsica do paci-
ente. Isso evita que o paciente agrida o mdico,
mas tambm serve para tranquilizar o paciente, que

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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
a depender da sua sintomatologia psictica, pode
se sentir ainda mais ameaado pelo contato fsico.
Deve-se tentar manter o contato visual e evitar fa-
zer anotaes neste momento.
Antes de qualquer interveno, o mdico deve
se apresentar ao paciente, dizendo seu nome e seu
papel profissional naquela situao. A fala deve ser
pausada, mas firme, tomando-se o cuidado para
evitar entonaes ou frases hostis ou demasiada-
mente autoritrias.
As intervenes verbais devem ser objetivas,
claras. No se deve barganhar com o paciente, mas
muito importante manter alguma flexibilidade na
conduo da entrevista e estar atento ao que o pa-
ciente tem a dizer ou reivindicar.
Os limites quanto aos riscos de agresso fsi-
ca e as regras para atendimento no servio devem
ser colocados de maneira clara e objetiva, sem
ameaas ou humilhaes. Alm disso, esse no o
momento para qualquer confrontao. O paciente
deve ser estimulado a expressar seus sentimentos
em palavras e o mdico deve reforar a capacidade
do paciente de autocontrole.
Manejo farmacolgico
At recentemente, sedao era tida como o
objetivo principal no manejo de pacientes agitados.
No entanto, atualmente, a sedao excessiva con-
siderada como um efeito colateral indesejvel, que
interfere na avaliao mdica inicial e na observa-
o da evoluo do quadro clnico, alm de expor o
paciente ao risco de complicaes clnicas. Portan-
to, o objetivo do uso de medicaes tranquilizar o
paciente o mais rapidamente possvel, reduzindo o
risco de auto e heteroagressividade e da ocorrncia
de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a
continuidade da investigao diagnstica e da abor-
dagem teraputica.16
As medicaes disponveis para o uso em ca-
sos de agitao psicomotora so os antipsicticos,
os benzodiazepnicos e as associaes dessas me-
dicaes.
Dentre os antipsicticos convencionais conta-
mos com os de alta e baixa potncia. Os antipsicti-
cos de baixa potncia (ex.: clorpromazina) so me-
dicaes pouco seguras para o uso nesses casos pois
podem provocar sedao excessiva, hipotenso, ar-
ritmias cardacas e diminuio do limiar convulsivo.
Os antipsicticos de alta potncia (ex.: haloperidol)
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apresentam um perfil de efeitos colaterais mais ade-
quado para o manejo de casos agudos, com baixa
incidncia de sedao excessiva ou hipotenso, bai-
xa propenso ao efeito quinidina-like (menor proba-
bilidade de arritmias cardacas) e menor efeito na
reduo do limiar convulsivo. Podem ser adminis-
trados por via oral, intramuscular ou endovenosa.
Os principais efeitos colaterais observados com os
antipsicticos de alta potncia incluem efeitos ex-
trapiramidais, como acatisia e distonia aguda e um
maior risco de sndrome neurolptica maligna.
Os antipsicticos de nova gerao apresen-
tam um melhor perfil de efeitos colaterais, com uma
alta efetividade em reduzir a agitao sem sedao.
No entanto, so medicaes com custo elevado e
pouco disponveis nos servios de sade.
Os benzodiazepnicos tm ao sedativa e
ansioltica, que levam a uma tranquilizao do pa-
ciente. Podem causar depresso respiratria,
sedao excessiva, ataxia e desinibio paradoxal.
Devido ao efeito depressor do sistema nervoso cen-
tral, devem ser evitados em pacientes intoxicados
por outros depressores como lcool, barbitricos ou
opiides. Tambm devem ser evitados em pacien-
tes com funo respiratria prejudicada ou com
suspeita de traumatismo crnio-enceflico. Os ben-
zodiazepnicos mais utilizados so o diazepam, o
lorazepam e o midazolam.
O diazepam pode ser administrado por via
oral ou endovenosa. Ns evitamos o uso intramus-
cular do diazepam por esta via levar a uma absor-
o errtica da droga. Seu rpido incio de ao,
mesmo por via oral, faz com que seja uma medica-
o bastante utilizada em emergncias.
O lorazepam muito utilizado para manejo
de agitao psicomotora em pases que dispem
das apresentaes intramuscular e intravenosa,
porm, no Brasil s est disponvel na apresenta-
o oral.
O midazolam uma medicao muito utiliza-
da em nosso servio, por via intramuscular. Pode
ser tambm administrado por via oral e endoveno-
sa. Possui rpido incio de ao, porm tem meia
vida curta, o que faz com que esta medicao seja
em geral utilizada em associao com outras dro-
gas de meia vida mais longa.
A associao de diferentes classes de medi-
camentos traz a vantagem do sinergismo de ao,
que leva utilizao de doses menores de ambas
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida
as drogas e menores efeitos colaterais. A associa-
o de um antipsictico de alta potncia com um
benzodiazepnico a prescrio mais frequentemen-
te utilizada em nosso servio para o manejo de agi-
tao psicomotora.
Se o paciente ainda est cooperativo, mas
com risco de agitao, administrao por via oral
pode ser tentada. Geralmente, associamos halope-
ridol, em doses de 2,5 a 5 mg com diazepam, na
dose de 10 mg. Se h histria de sintomas
parkinsonianos, recomenda-se que sejam evitados
antipsicticos de alta potncia. Por outro lado, se o
paciente apresenta comorbidade clnica desfavor-
vel, com risco de rebaixamento do nvel de consci-
ncia ou risco de depresso respiratria recomen-
da-se evitar benzodiazepnicos
Se o paciente no se mostra cooperativo, est
agitado, ou com risco iminente de violncia ou fuga,
recomenda-se a conteno fsica, conforme descri-
to abaixo e o uso de medicao parenteral.
Em situaes em que a agitao psicomotora
decorrente de outra condio mdica, recomen-
da-se o uso de haloperidol em doses baixas, por via
intramuscular. Outras alternativas seriam olanzapina
e ziprasidona, tambm por via intramuscular. No
caso de intoxicaes por estimulantes, sugere-se
evitar antipsicticos, pelos riscos de complicaes
cardacas. Por outro lado, os benzodiazepnicos de-
veriam ser evitados em intoxicao pelo lcool ou
por outras substncias, para se evitar a potenciali-
zao dos seus efeitos.
No caso de um transtorno psiquitrico pri-
mrio as opes seriam a associao de haloperi-
dol e midazolam ou os antipsicticos de nova gera-
o, como a olanzapina e a ziprasidona. Em estudo
realizado em nosso servio,17 observamos eficcia
semelhante no controle da agitao psicomotora da
olanzapina, ziprasidona, haloperidol associado a
midazolam e haloperidol associado a prometazina.
No entanto, a combinao haloperidol prometazina
apresentou maior risco de sintomas extrapiramidais
nas 24 horas subsequentes e por isso, nossa reco-
mendao a de que essa opo seja considerada
como de segunda escolha.
A nossa preferncia iniciar com doses bai-
xas da medicao - ou da associao de medicaes
- considerada mais apropriada para o caso e repetir
a mesma droga, na mesma dose, numa segunda e
numa terceira prescrio, em intervalos de 30 mi-
110
nutos, caso o paciente se mantenha agitado. Essa
medida visa usar a menor dose possvel e evitar efei-
tos colaterais decorrente da combinao de vrias
drogas. O uso de outras medicaes considerado
apenas aps o fracasso de 3 tentativas de controle
da agitao com o mesmo frmaco ou combinao
de frmacos. Nossa observao a de que a maioria
dos pacientes responde com apenas uma dose e a
necessidade do uso de outra medicao rara.17
Manejo fsico
A conteno fsica o ltimo recurso utiliza-
do no manejo da agitao psicomotora. Seu uso
restringe-se s situaes onde os demais recursos
falharam e h risco iminente de auto e heteroagres-
sividade. Deve ser realizada por vrios membros
da equipe (preferencialmente um mnimo de cinco
pessoas), j que um maior nmero de pessoas pode,
por si s, levar cooperao do paciente. Deve haver
um plano especfico de ao, em que cada membro
da equipe tenha clareza sobre sua funo. O paci-
ente deve ser constantemente orientado sobre os
passos envolvidos no procedimento e sua justifica-
tiva. O mdico deve estar presente durante todo o
procedimento. A medicao parenteral deve estar
disponvel e ser administrada assim que possvel
para tranquilizar o paciente e diminuir o tempo ne-
cessrio de conteno fsica.
Quando contido, o paciente deve ser manti-
do em uma posio confortvel e em observao
contnua das condies da conteno em si, evitan-
do, por exemplo, o garroteamento de membros.
Devem ser observadas as condies de hidratao,
necessidade de reposio calrica e de eletrlitos e
das condies de higiene e necessidades fisiolgi-
cas. Pacientes intoxicados devem ser contidos em
decbito lateral ou com a cabeceira elevada. A re-
moo da conteno fsica deve ser feita na pre-
sena de outros membros da equipe.
A conteno fsica no um procedimento
incuo e pode apresentar riscos de morte ou alta
morbidade como asfixia, aspirao, liberao maci-
a de catecolaminas, leso de pele, rabdomilise,
desidratao, insuficincia renal aguda, trombose
venosa, tromboembolismo, efeitos psicolgicos trau-
mticos e risco de agresso por outros pacientes.
Portanto, a conteno fsica deve ser mantida pelo
menor tempo possvel e sempre com monitorao
mantida por parte da equipe de sade.
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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Consideraes finais permitir que os profissionais envolvidos na situa-

Quanto maior for a experincia da equipe no
manejo de situaes de emergncias psiquitricas,
menor a chance de concretizao de atos de auto e
heteroagressividade. A adequao do comporta-
mento da equipe de profissionais de sade um
aspecto fundamental para a preveno de compor-
tamentos violentos.
Nas situaes em que o controle do compor-
tamento auto e heteroagressivo no transcorreu
como o esperado, fundamental que a todos os
membros da equipe envolvidos no manejo da situ-
ao avaliem conjuntamente cada deciso tomada,
cada abordagem, cada procedimento institudo. A
primeira finalidade desta avaliao da situao
o expressem e compartilhem seus sentimentos
com relao ao ocorrido, compreendam que o ocor-
rido decorrente da sintomatologia do paciente e
evitem que essa experincia influencie de maneira
negativa situaes semelhantes.
Alm disso, a compreenso de eventuais fa-
lhas no manejo de um paciente em especfico fun-
damental para o aprimoramento da equipe para a
abordagem e manejo de um prximo paciente. No
entanto, para que o efeito de aprendizagem com a
experincia de fato ocorra, essa reflexo crtica por
parte da equipe deve ser feita de maneira cuidado-
sa e acolhedora e no pode, em hiptese alguma,
ter carter punitivo.

Mensagens-chave
Frequentemente, atendimento psiquitrico de emergncia representa a porta de entrada do
paciente no sistema de sade. A avaliao psiquitrica de emergncia deve ir alm da inter-
veno transversal (manejo da situao que motivou o atendimento de emergncia), com o
estabelecimento de um diagnstico preciso, instituio do tratamento mais apropriado para
cada caso e insero efetiva do paciente em servios para seguimento longitudinal.

Emergncias psiquitricas se caracterizam por condies inespecficas, que exigem do mdico

ateno redobrada com relao ao diagnstico diferencial da condio mdica de base.

O sucesso no manejo de situaes de emergncias psiquitricas depende, fundamentalmen-

te, da adequao atitudinal/comportamental por parte do mdico, o que pode ser atingido a
partir da experincia clnica, associada reflexo crtica baseada em evidncias cientficas.

Suicdio um problema de sade pblica prevalente. Profissionais de sade tm um papel

relevante na deteco de fatores de risco de suicdio e na preveno de mortes por suicdio.

O manejo farmacolgico de agitao psicomotora visa tranquilizao do paciente. Sedao

excessiva e conteno fsica so associadas com complicaes clnicas, que podem colocar
o paciente em risco.

Questes para debate

1) Como conduzir o raciocnio clnico para o diagnstico diferencial de pacientes em primeiro
episdio psictico?
2) Como conduzir a entrevista de um paciente para a avaliao de risco suicida?
3) Como definir o risco suicida?
4) Como realizar o manejo verbal de um paciente agitado?
5) Como instituir a teraputica medicamentosa de um paciente agitado?

Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112 111

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