Denumire societate / P.F.A.

/ ntreprindere individual
Sediu social/sediu administrativ
Date de contact (telefon, fax, mobil, e-mail)
Licena de funcionare nr. _____/T/________
Nr. nregistrare (de la societate)____________ din ___.___.201__

CTRE
DIRECIA GENERAL DE POLIIE A MUNICIPIULUI BUCURETI
INSPECTORATUL DE POLIIE JUDEEAN ____________
- Serviciul de Ordine Public -

n temeiul art. 76 alin. (3) Anexa la H.G. nr. 301/2012, cu modificrile i

completrile ulterioare, coroborat cu art. 36 din Legea nr. 333/2003 (republicat), v
naintm documentele necesare n vederea avizrii domnului (domnilor) / doamnei
(doamnelor) _______________________, n calitate de personal tehnic al societii
specializate n sisteme de alarmare mpotriva efraciei.
Societatea i manifest acordul cu privire la verificarea datelor de identificare sau
cu caracter personal de ctre organele abilitate, n conformitate cu prevederile Legii nr.
677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare.
Cu stim,

DATA CONDUCTOR SOC./P.F.A./.I.

(calitatea conductorului, dup caz)
___.___.201__ NUME I PRENUME (n clar)

SEMNTURA I TAMPILA

Timp estimat completrii cererii: 5 minute