Sunteți pe pagina 1din 495

GHIDDEBUNPRACTICN

TERAPIEINTENSIV

MANUALULSUPRAVIEUIRIIASISTENTEIDE
ANESTEZIETERAPIEINTENSIV

PROCEDURILECLINICIIATIITG.MURE

SandaMariaCopotoiu
LeonardAzamfirei

CIPnr.19698/27.11.2007
DescriereaCIPaBiblioteciiNaionaleaRomniei
COPOTOIU,SANDAMARIA
Ghiddebunpracticnterapiaintensiv/
SandaMariaCopotoiu,LeonardAzamfirei.Trgu
Mure:UniversityPress,2007
Bibliogr.
Index
ISBN9789737665737

1.Azamfirei,Leonard

61608039.6

Ediianlb.romn:2008
Tehnoredactare:Dr.SzederjesiJanos

Esteinterzisreproducereaparialsautotalacrii,copiereai/sau
diseminareaprinutilizareamijloacelordereproducere,fieelectronice,
mecanice,fotocopierea,microfilmareainregistrareaprinoricemijlocde
achiziionareistocarededatefracordulscrisalautorilor.

2
CUPRINS

CUPRINS...................................................................................................3
AUTORI...................................................................................................17
DEDICAIE..............................................................................................19
PREFA.................................................................................................21
LISTDEABREVIERI................................................................................23
I.STRUCTURACLINICIIFIELEPOSTURILOR(S.M.COPOTOIU)................31
PERSONALULCLINICIIFIELEPOSTURILOR.........................................................32
FIAPOSTULUIPENTRUASISTENTMEDICAL.........................................32
FIAPOSTULUIPENTRUINFIRMIER.......................................................37
FISAPOSTULUIPENTRUINGRIJITOAREDECURATENIE.......................40
INFIRMIERADINOFICIULALIMENTAR...................................................42
FIAPOSTULUIPENTRUBRANCARDIERI................................................43
FIAPOSTULUIPENTRUREGISTRATORULMEDICAL.............................45
FIAPOSTULUIDEASISTENTALPUNCTULUIDETRANSFUZIE...............47
Kinoterapeutul.......................................................................................51
II.PROTOCOALELE...................................................................................53
1.ABORDULPACIENTULUI(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)...........................53
Atitudineanursei...................................................................................53
Criteriidemobilitateapacienilor.........................................................54
Criteriiledeinternare....................................................................................54
Criteriidetransfer.........................................................................................55
Criteriideexternare......................................................................................55
2.TOALETABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU,AL.IONI)................................55
3.NTREINEREAINSTRUMENTELORIAAPARATURII(S.M.COPOTOIU,
J.SZEDERJESI)................................................................................................58
Recomandripentrudezinfeciadenaltnivel(nalt)a
dispozitivelorsemicritice(lamedelaringoscop,bronhoscoape)..........59
Recomandripentrudezinfeciadenivelintermediari
sczutadispozitivelornecritice...........................................................61
DezinfectantefolositenSpitalulClinicJudeeanMure:..............................62
4.COMBATEREAINFECIILORNCLINICAATII
(S.M.COPOTOIU,L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI)................................63

3
5.INSERIAINGRIJIREAABORDURILORVENOASEIARTERIALE
(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)..................................................65
Tehnicainserieiunuicatetervenosperiferic........................................66
6.PREVENIREAINFECIILORATRIBUITECATETERELORVENOASECENTRALE
NTREINEREALINIILORVENOASECENTRALE
(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI,R.COPOTOIU)................................70
Pregtirealoculuidepuncie.........................................................................71
Alegereacateterului......................................................................................71
Alegerealoculuipunciei...............................................................................71
Logistic.........................................................................................................72
ngrijirealoculuiinseriei...............................................................................74
SchimbareaCVC....................................................................................74
SuprimareaCVC.....................................................................................74
7.MONITORIZAREAPACIENTULUICRITIC..................................................76
Monitorizareahemodinamic(R.Copotoiu).........................................76
Electrocardiograma.......................................................................................77
MonitorizareainvazivaccesibilcliniciiATII...............................................81
Msurareapresiuniivenoasecentrale(PVC).................................................81
Msurareamanometricmonitorizareintermitent..............................84
Msurareautilizndunsistemdemonitorizare
hemodinamic(monitorizarecontinu)....................................................86
MsurareaTA................................................................................................88
Metodeneinvazive....................................................................................88
Metodainvaziv........................................................................................89
Plasarealinieiarteriale..............................................................................92
Recoltareaprobelordesnge...................................................................94
ntreinerealiniei.......................................................................................95
Monitorizareadebituluicardiac(J.Kovacs)...........................................98
Monitorizareaoxigenriitisulare................................................................102
8.MONITORIZAREARESPIRATORIE(J.KOVACS)..................................................104
Pulsoximetrianeinvaziv,continu..........................................................104
Capnografiasemiinvaziv,continu.........................................................106
Semnificaiaiinterpretareacapnogrameinormale...............................109
Interpretareaunorformedecapnogramdiferitedeformanormal..110
EABintermitentinvaziv............................................................................117
9.SURSELEDEGAZE(N.CHIRIL)...............................................................118
Filtreledeaer.......................................................................................121
10.SISTEMULCENTRALIZATDEASPIRAIE(S.M.COPOTOIU,
C.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)..........................................................................121
11.ASISTAREAINTUBAIEIOROTRAHEALE(J.KOVACS)............................124
12.RESPIRAIAARTIFICIAL(J.KOVACS)....................................................126
Eliberareacilorrespiratoriiiventilaiamecanic............................127
Modurideventilaie....................................................................................134

4
Complicaiileventilaieimecanice...............................................................139
13.DESPRINDEREADEAPARATULDEVENTILAIEMECANIC
SEVRAJUL(J.KOVACS)................................................................................140
Efectuareasevrajului...........................................................................141
Detubarea............................................................................................141
Efectelehemodinamicealesevrajului.................................................143
14.REGULIGENERALEIPRINCIPIALEDEVENTILAIEMECANIC
(S.M.COPOTOIU,J.KOVACS,L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,
R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)..........................................................................145
Rolulnursei..........................................................................................146
EvaluareasistemuluipacientaparatdeVM.......................................147
Responsabilitispecifice....................................................................148
15.RECUPERAREARESPIRATORIEAPACIENTULUIDETUBAT
(L.GEORGESCU,M.COPOTOIU).....................................................................149
Posturarea...........................................................................................152
Posturilerelaxantesifacilitatoarealerespiraiei........................................152
Gimnasticacorectoare........................................................................153
Gimnasticacorectoarelasal......................................................................155
Corijareacurburilorpatologicealegtuluiipoziieicapului......................155
Corijareapoziieiumeriloriscapulei..........................................................155
Corijareacurburilorpatologicealecoloaneidorsale..................................156
Corijareacurburilorpatologicealecoloaneilombare.................................157
Reducereadiafragmuluiipereteluiabdominal..........................................157
Reducereadiafragmului..........................................................................158
Hidrogimnastica...........................................................................................159
Reeducarearespiratoriesaugimnasticarespiratoriepropriuzis..............159
Dirijareaaeruluilanivelulcilorsuperioarerespiratorii.............................160
Reeducarearespiraieicostale............................................................163
Reeducareavrfurilor..................................................................................165
Reeducareasectoruluiaxilar.......................................................................166
Reeducareacostalinferioarimedie.......................................................166
Reeducareacostalposterioar..................................................................166
Reeducareaunuihemitorace......................................................................166
Reeducarearespiraieidiafragmatice..........................................................167
Controlulicoordonarearespiraiei....................................................170
Ritmulrespirator.........................................................................................171
Controlulvolumuluicurent..........................................................................172
Raportulntretimpiirespiratori..................................................................172
16.MIJLOACEDEELIMINAREASECREIILORBRONICE(C.COPOTOIU,
R.COPOTOIU,M.COPOTOIU,V.BUD,C.NICOLESCU).......................................174
Aspiraiabronic(R.Copotoiu)..........................................................174
Umidificareainclzireagazelorrespiratorii(R.Copotoiu)...............180

5
nclzireaaeruluiinspirat............................................................................180
Administrareaaerosolilor(R.Copotoiu)..............................................184
Nebulizatoarele...........................................................................................184
Accidenteicomplicaii...........................................................................185
Efecteleadministrriinscopanestezicamedicaiei..............................185
Evaluareanecesitiiadministrriaerosolilor.........................................185
Evaluareaeficieneitratamentului..........................................................186
Materialenecesareaerosolizrii.............................................................186
Msurideprevenireacontaminriiaeruluiambiental...........................186
Stimulareatusei(R.Copotoiu).............................................................187
Terapiafizic(M.Copotoiu,R.Copotoiu)............................................191
Drenajulpostural.........................................................................................191
Percuiileivibraiile...................................................................................192
Percuiile.................................................................................................192
Vibromasajul...........................................................................................193
SpirometriaincentivIS...............................................................................194
Respiraiacupresiuneintermitentpozitiv................................................194
17.BRONHOSCOPIATERAPEUTIC(C.COPOTOIU,V.BUD,C.NICOLESCU)...195
Indicaiilegeneralealebronhoscopieifibrooptice...............................197
Diagnostice..................................................................................................197
Terapeutice..................................................................................................197
Tehnicadetubriipebronhoscop........................................................199
Contraindicaiileabsolute............................................................................199
Contraindicaiirelative................................................................................199
Pregtireapacientuluipentrubronhoscopie.......................................199
Tehnicabronhoscopiei.........................................................................200
Tehnicalavajuluibronic.....................................................................202
Efectelefiziopatologicealebronhoscopiei..........................................203
Evaluareaeficieneibronhoscopiei......................................................204
18.DEZECHILIBRELEHIDROELECTROLITICEIDISELECTROLITEMIILE
PERICLITANTE(L.AZAMFIREI).....................................................................204
Fiziologiaechilibruluihidric.................................................................204
Reglareahormonalhidroelectrolitic...............................................205
Tulburrialesectoarelorhidroelectrolitice........................................206
Deshidratarea......................................................................................207
Deficituldesodiuhiponatremia........................................................208
Hiponatremiasimptomatic........................................................................209
Hiponatremiaasimptomatic......................................................................210
Hipernatremia.....................................................................................210
Hiperpotasemia...................................................................................212
Hipopotasemia....................................................................................214

6
19.NGRIJIREAPLGILOR(C.COPOTOIU,S.M.COPOTOIU)...........................218
Toaletaplgilor...................................................................................218
Tehnica........................................................................................................219
Complicaii...................................................................................................220
Recoltareaculturilorpentruantibiogramdinplag..........................220
Tehnica........................................................................................................221
Pansamentulplgilorcudrenuri.........................................................221
20.DRENAJELE(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)...............................................222
Drenajulintrapleural...........................................................................222
Indicaii........................................................................................................222
Contraindicaii.............................................................................................223
Loculdeplasarealdrenului.........................................................................223
Sistemuldedrenaj.......................................................................................223
Monitorizareabolnavilorcudrenajtoracic.........................................225
ndeprtarea(suprimarea)drenuluitoracic........................................227
Tehnic........................................................................................................227
Complicaii...................................................................................................228
21.LAVAJULPERITONEAL(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)...............................229
Definiie...............................................................................................229
Diagnostic:...........................................................................................229
Terapeutic(curativ).............................................................................229
Profilactic(postoperator)....................................................................230
Materialenecesare..............................................................................230
Locuriledeplasareatuburilordedren................................................230
Duratalavajului...................................................................................230
Dozaj....................................................................................................230
ngrijiripostoperatorii.........................................................................231
Complicaii...........................................................................................231
22.POZIIONAREABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU)....................................232
Pacientulsubtraciune........................................................................232
Decubitulventral(pronaia)................................................................234
Tehnic........................................................................................................236
23.PROFILAXIAITRATAMENTULULCERELORDEDECUBIT
(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)....................................................................237
Principiiterapeutice.............................................................................238
24.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(M.DOBREANU)............................................................240
Solicitareaanalizelor...........................................................................240
Recoltareatehnic............................................................................243
Tehnicarecoltriisngeluivenos........................................................245
Tehnicarecoltriisngeluicapilar.......................................................245

7
Tehnicaexecutriifrotiurilordesnge................................................246
Tehnicarecoltriimduveiosoase......................................................247
Recoltareaurinei.................................................................................247
Pentruexaminricalitative..........................................................................247
Pentruexaminricantitative.......................................................................247
PentrudeterminareaClearanceuluidecreatinin.....................................248
Pentruurocultur........................................................................................248
LCR.......................................................................................................248
Pregtireapentrurecoltareamateriilorfecale...................................249
Pregtireapentrurecoltareaexudatuluifaringian.............................249
Pregtireapentrurecoltareasecreiilorprovenitedinzonagenital.249
Factoricareafecteazrezultatulnfazaderecoltarealichidelor
biologice..............................................................................................249
Ingerareadealimentenaintederecoltareducelavaloricrescute:...........250
nfometarea.................................................................................................250
Ingestiadealcool.........................................................................................250
Trecereadinclinonortostatismducelacreteri......................................250
Aplicareaprelungitagarouluinaintederecoltareasngelui...................251
Activitateafizic..........................................................................................251
Recoltridepecatetere..............................................................................251
Fumatul.......................................................................................................252
Aspecteparticularelegatedetehnicaderecoltare.....................................252
Factoricareafecteazrezultatulnfazadetransportistocare
amaterialelorbiologice...............................................................................253
Stocarea.......................................................................................................255
Factoricareafecteazrezultatulnfazadeanalizpropriuzis.................255
25.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(E.SZEKELY)..................................................................256
Msurideproteciencursulrecoltriiproduselorbiologice
nvedereaexamenuluibacteriologic..................................................257
Transportuliconservareaprobelor....................................................257
Criteriiiproceduraderespingereaprobelor.....................................258
Prelevareadiferitelorprodusebiologicenvederea
examenuluibacteriologic....................................................................259
Prelevareapuroiului....................................................................................259
Abcese.....................................................................................................259
Fistule......................................................................................................260
Puroiprelevatdinarsuri,plgi,leziunisuperficiale
(escare,ulceraii,epiziotomie)................................................................260
Biopsiidetegument................................................................................261
Recoltareapuroiuluiprintubdedren.....................................................261
Prelevareaitransportulexsudatelorcilorrespiratoriisuperioare...........261
Exudatfaringian......................................................................................261

8
Secreienazal........................................................................................262
Secreianazofaringian..........................................................................262
Puroiulsinuzal.........................................................................................263
Exsudateotice.........................................................................................263
Secreieepiglotic...................................................................................263
Abcesealecavitiibucale......................................................................263
Tampoaneorale......................................................................................263
Recoltareaitransportulsecreiilorcilorrespiratoriiinferioare...............264
Sputa(inclusivprobeleobinuteprintubendotraheal,traheostomie)..264
Lavajbronhoalveolar(BAL),aspirate,splturibronice........................265
Biopsietisular............................................................................................265
Prelevareaitransportulurinei...................................................................266
Reguliderecoltare..................................................................................267
Prelevareaitransportulmateriilorfecalenvedereacoproculturii...........270
Prelevareaitransportulsngeluinvedereahemoculturii........................272
Vrfuridecatetereintravasculare...............................................................274
Examinareabacteriologicninfeciileorificiuluipercutanatal
cateterelorintravenoase,venoasecentrale................................................274
Prelevareaitransportullichiduluicefalorahidian......................................274
Prelevareaitransportuldiferitelorexudatealeseroaselorn
vedereaexamenuluibacteriologic..............................................................275
Secreiapleural.....................................................................................275
Lichidulascitic.........................................................................................275
Prelevareaitransportulsecreiilorgenitale...............................................275
26.PROFILAXIAPNEUMONIEIDATORATVENTILAIEIMECANICE
PROTOCOLDEANTIBIOTERAPIENCLINICAATIITG.MUREPENTRU
INFECIILEDECIRESPIRATORIIINFERIOARE(S.M.COPOTOIU)................278
Definiii................................................................................................278
Msurilenecesarepentruidentificareaetiologieiinfeciilorde
CRI(cirespiratoriiinferioare)............................................................278
LainternarenTI..........................................................................................278
SituaiifrecventenTI..................................................................................279
DiagnosticuldesuspiciunedeHAP,VAP,HCAPindiferentde
graduldeseveritate.............................................................................280
Tratamentuliniialinadecvat.......................................................................281
Durataterapiei............................................................................................282
Evaluareaevoluiei......................................................................................282
Scoruriledegravitate..................................................................................284
Activitateadecercetare..............................................................................284
Raportareapneumoniilornozocomiale.......................................................284
Aprovizionareacuantibiotice......................................................................284
PROTOCOLDELAVAJBRONHOALVEOLARBAL
(lavajalveolarnebronhoscopic)..........................................................285

9
27.TERAPIILEDESUBSTITUIERENAL(I.GHIESCU)................................285
Noiunidebazdefiziologieifiziopatologierenal..........................285
Elementeclinicedediagnostic.............................................................287
Nursingulbolnavuluirenalcritic..........................................................288
Noiunidebazreferitoarelatehniciledeepurare
extrarenalcontinue...........................................................................289
PregtireapacientuluipentruCRRT....................................................296
A.Evaluare...................................................................................................296
B.Pregtireapropriuzis............................................................................296
C.Paipentruiniiereaprocedurii...............................................................297
D.Montareacircuitului:...............................................................................297
E.Primingulcircuituluiialfiltrului:............................................................298
F.Iniiereatratamentului............................................................................298
H.Recoltareadesngedincircuit/administrareamedicaieincircuit......300
I.Terminareaprocedurii:retursauwashback..............................................300
Monitorizareacircuitului.............................................................................301
Monitorizareapacientului:..........................................................................301
J.Situaiiparticulare....................................................................................302
28.BREVIARDIAGNOSTICALDISFUNCIEIRENALENTI(S.M.COPOTOIU)..............306
Diureza................................................................................................306
RFGratafiltrriiglomerulare..............................................................306
Ureeaseric.........................................................................................307
Osmolalitateaurinar.........................................................................307
Densitateaurinar...............................................................................307
ExcreiafracionatdeNa...................................................................307
Valoricriticenurin...........................................................................307
Insuficienarenalacut.....................................................................308
Etiologie.......................................................................................................308
28.MANAGEMENTULPACIENTULUIIMUNODEPRIMAT(J.SZEDERJESI).....309
Proteciapacientuluiimunodeprimat(conformrecomandrilorASA)309
Prevenireatransmiteriituberculozei...................................................310
A.Tuberculoza:informaiigenerale.............................................................310
B.RecomandrileCDCrevizuite,1994.........................................................311
1.InterveniachirurgicalelectivpentrupacieniicuTBC.....................311
2.InterveniachirurgicallapacieniicuTBC..........................................311
3.Folosireafiltrelorpecircuituldeventilaie..........................................312
4.Trezireadinanestezie..........................................................................312
5.Dispozitivedeprotecierespiratorie....................................................312
6.ProgramuldetestareIDRlaTBCpentrupersonalulmedical...............313
VaccinulhepatiteiB.............................................................................314
29.RESUSCITAREANCAZULOPRIRIICARDIORESPIRATORII
(C.BOERIU,S.BRATU).................................................................................314

10
Resuscitareacardiopulmonarnmediuspitalicesc............................315
Indicaiileicontraindicaiileresuscitriiintraspitaliceti...........................320
Criteriipentruntreruperearesuscitrii......................................................321
Stopulcardiorespiratorlagravide.......................................................321
Defibrilarea..........................................................................................322
Mrimeaelectrozilor...................................................................................323
Presiuneanpunctuldecontact..................................................................323
Fazarespiraiei............................................................................................324
Componenteledefibrilatoarelor..................................................................324
Defibrilareasemiautomatextern.............................................................325
Defibrilareamanualextern......................................................................325
Monitorizareacardiaciritmuriledestopcardiorespirator............327
MonitorizareaECGfolosindelectrozii.........................................................327
MonitorizareaECGfolosindpadeleledefibrilatorului.................................328
MonitorizareaECGfolosindpadeleleautocolante......................................328
Ritmuriledestopcardiorespirator.....................................................328
Managementulciloraerienesuperioarenstopulcardiorespirator 331
Echipamentnecesarpentruintubaiaendotraheal...................................332
Alegereadimensiuniicanuleideintubaie..................................................333
Etapeleintubaieiendotraheale..................................................................334
Problemepotenialentimpulintubaieitraheii.........................................335
Complicaiileintubaieiendotraheale.........................................................335
Altetehniciavansatedemanagementalciloraerienesuperioare...........335
Mascalaringianicombitubul...............................................................335
Cricotiroidotomiaipunciacricotiroidian............................................336
Tehnicacricotiroidostomieicuac...........................................................336
Ventilaiapemascibalon........................................................................338
Resuscitareapediatrica.......................................................................339
Particulariti...............................................................................................340
Resuscitareasugaruluisiacopiluluimic.............................................344
Particularitilasugar..................................................................................346
30.BOLNAVULTERMINAL(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,AL.IONI)..........349
31.PACIENTULAGRESIV(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,AL.IONI).............352
Restricionareafizic...........................................................................352
Definiie.......................................................................................................352
Motivaie.....................................................................................................352
Scop.............................................................................................................353
Etiologiaagitaiei.........................................................................................353
Manifestriclinice.......................................................................................354
Mijloace.......................................................................................................354
Efectenedorite............................................................................................355
Reguli...........................................................................................................355

11
32.PACIENTULCUDIAGNOSTICDEMOARTECEREBRAL
(S.M.COPOTOIU,L.AZAMFIREI)....................................................................357
Etiologie...............................................................................................357
Contraindicaiiabsolute......................................................................358
Contraindicaiirelative........................................................................358
Managementulbolnavuluicumoartecerebral.................................359
Monitorizarea..............................................................................................359
Suportulvital...............................................................................................359
Respirator................................................................................................359
Cardiovascular.........................................................................................360
Meninereatemperaturii........................................................................361
Tratareadiabetuluiinsipid......................................................................362
Hiperglicemia..........................................................................................362
Dezechilibrelehidroelectrolitice............................................................362
Tulburriledecoagulare.........................................................................362
Profilaxiainfeciilor.................................................................................362
Meninereastatusuluinutriional...........................................................363
Nursingul.................................................................................................363
25.LEGISLAIAREFERITOARELAINFECIILENOZOCOMIALE
(S.M.COPOTOIU,L.BUI,I.VOD).................................................................363
Prevenireainfecieiprofesionaleapersonaluluimedical
PrecauiiStandard..............................................................................364
A.Splareaminilor.....................................................................................364
B.Folosireabarierelor..................................................................................365
C.Prevenireanepturiloraccidentale........................................................366
D.Expunereancadrultransfuziilordesnge..............................................367
E.Ventilatoarelemecanice...........................................................................367
F.Personalulmedicalculeziunicutanate.....................................................368
34.PLANDEPREVENIRESICONTROLAINFECTIILORNOZOCOMIALEN
CLINICAATIITG.MURE(S.M.COPOTOIU,L.BUI,VOD,L.AZAMFIREI,
M.FODOR,C.BALIZS)..................................................................................371
CriteriilededefinireaIN(conformOrd.MSNr.916/2006):...............371
Obiective..............................................................................................371
Plandemsuriprofilactice..................................................................371
IMasurifadepacieni..............................................................................371
IIMasurifadepersonalulmedicosanitar................................................373
IIIMsurifadeaparintori......................................................................375
IVMsurifadestudeni,elevipracticani................................................375
VMasuriprivindalimentele........................................................................375
VIMasuriprivindmediulspitalicesc............................................................376
VIIMasuriprivindsterilizarea......................................................................378
VIIIRespectareaprotocoalelorelaboratedeS.P.C.I.N.pentruspital..........378
IXSupraveghereaprescrieriideantibiotice.................................................378

12
XLimitareatratamentelorparenteraleabuzive..........................................378
XIAsigurareasirespectareacircuitelorfuncionale....................................379
XIIMasuridesupravegheresicontrol.........................................................379
35.TERAPIATRANSFUZIONALUTILIZAREACLINICASNGELUII
COMPONENTELORSANGUINE(D.P.FLOREA)............................................380
ComponentesanguinedisponibileinRomania...................................382
1.Sngetotal..............................................................................................382
2.ConcentratEritrocitarResuspendatnSAGM.......................................383
3.ConcentratTrombocitarStandard(0,5.10trombocite).....................383
4.ConcentratTrombocitarUnitar(citafereza)(4.10trombocite)............385
5.PlasmProasptCongelatS.T...........................................................385
6.Plasmaproasptdecrioprecipitat.......................................................386
7.CrioprecipitatFactorVIIIS.T.................................................................387
Punctuldetransfuzie...........................................................................388
Protocolulobligatoriudetestarepretransfuzional...................................389
Dotareminimobligatorie..........................................................................390
Documentaiaobligatorie............................................................................391
Administrareasngeluisiacomponentelorsanguine........................391
ngrijireasimonitorizareapacientuluitransfuzat...............................392
Reaciiadversealetransfuziei.............................................................393
1.Reaciihemoliticeacute..........................................................................393
2.Reaciihemoliticentrziate.....................................................................394
3.Reaciifebrilenehemolitice......................................................................395
4.Reaciialergicesevere.............................................................................395
5.oculanafilactic.......................................................................................395
6.Complicaiiinfecioase............................................................................395
7.Suprancrcareacirculatorie....................................................................396
8.Edemulpulmonar....................................................................................396
9.Boalagrefcontragazd.........................................................................396
10.Purpuraposttransfuzional:.................................................................396
11.Infeciiviraleposttransfuzionale...........................................................397
12.Suprancrcareacufier..........................................................................397
36.DRENAJULEXTERNALCR(S.M.COPOTOIU)..........................................397
InterpretareavalorilorPIClaaduli.....................................................398
ValorilepatologicealePIClacopii.......................................................398
Indicaiiledrenajuluiventricularextern...............................................399
IndicaiilemonitorizriiPIC..................................................................399
Sistemuldedrenajintraventricularextern..........................................400
Poziionareasistemului.......................................................................400
Monitorizarea......................................................................................401
ngrijireadrenajuluiintracerebral.......................................................401
Msurideprecauie....................................................................................402
Managementuldeconectriiaccidentale....................................................402

13
ComplicaiiledrenajuluiintraventriculariamonitorizriiPIC...........402
CompoziiaLCR....................................................................................402
RecoltareaLCRpedren........................................................................403
Suprimareadrenajului.........................................................................403
TehnicarecoltriiLCR..........................................................................403
Tehnicaadministrriiintratecaleamedicaiei...................................404
37.NUTRIIABOLNAVULUICRITIC(S.M.COPOTOIU)..................................405
Malnutriia..........................................................................................405
Motivaie.....................................................................................................405
Ciledeadministrareanutriiei..........................................................406
Momentulinstituiriisuportuluinutritiv...............................................406
Contraindicaiilesuportuluinutriional...............................................406
Problemelenutriieipacientuluicritic..................................................408
Monitorizareanutriiei........................................................................409
Principalelecomplicaiimetabolicealenutriieibolnavuluicritic.......410
Nutriiaenteral..................................................................................410
Indicaii........................................................................................................410
Avantaje.......................................................................................................411
Contraindicaii.............................................................................................411
NEMnutriiaenteralminim.....................................................................411
Cideaccesenteral:sonde,stome.............................................................412
Contraindicaiialesondelornazoenterale...................................................413
PEGGastrostomiaendoscopicpercutanat............................................414
PEJJejunostomiaendoscopicpercutanat.............................................414
Moddeadministrareanutriieienterale....................................................414
AdministrareaNE.........................................................................................415
ComplicaiileNE...........................................................................................416
Tehnicainserieisondelor...........................................................................418
Sondanazogastric................................................................................418
Sondajejunal.........................................................................................419
Standardedeigieningrijirenadministrareaalimentaieenterale........420
ngrijireasondelornazoenterale.................................................................421
Nutriiaparenteral............................................................................421
Indicaii........................................................................................................421
Contraindicaii.............................................................................................421
Tehnicdeadministrare..............................................................................421
Compoziiasoluiilorparenterale................................................................422

14
PROBLEMEMANAGERIALESPECIFICENURSINGULUI.............................425
1.INUTA(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN).................................................425
Echipamentuldelucru.........................................................................425
2.PLANULZILEI(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU)............................................426
Sarcinilenursei.....................................................................................426
3.PREDAREA(S.M.COPOTOIU,M.FODOR,C.BALIZS)...................................427
Scopulisemnificaia..........................................................................427
Momentul............................................................................................427
Coninutul............................................................................................427
Conservareainformaiilor....................................................................429
4.RAPORTAREA(S.M.COPOTOIU)..................................................................429
IV.ETICA...............................................................................................432
1.ATITUDINEA(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN)...........................................432
Bolnavingeneral,bolnavulcritic,bolnavulterminal.........................432
Bolnavulcumoartecerebral.............................................................433
Colegisimilarisaucualtefunciiprincipiulierarhieiprofesionale.434
MediciATIialiinconsult...............................................................435
StudenilaFacultateadeMediciniAsistenMedicalsauMoae435
Aparintori,familiabolnavilor...........................................................435
Muncanechip..................................................................................436
Conducereacliniciiispitaluluiadministraie...................................436
Relaiileinterclinice.............................................................................436
Situaiileconflictuale...........................................................................437
Litigiile.................................................................................................437
Relaiilecupresa.................................................................................437
Confidenialitatea................................................................................438
Prestigiulprofesional...........................................................................438
2.AFISAUANUFINURSNCLINICAATIITG.MURE
(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN,L.AZAMFIREI)...............................................438
3.PROTOCOLULDEETICMEDICALALCLINICIIATIITG.MURE
(S.M.COPOTOIU)........................................................................................441
I.Principiileexercitriiprofesieidemedicanestezistreanimator.......441
II.Normedeconduit..........................................................................441
Drepturilepacientului..................................................................................441
Drepturilemedicului....................................................................................442
Relaiilecupacienii.....................................................................................442
Relaiilecuaparintorii..............................................................................442
Relaiileinterprofesionale...........................................................................443
Cupersonalulclinicii....................................................................................444

15
Relaiilecumassmedia...............................................................................444
Relaiilecuorganeleputeriipoliie,procuratur.......................................444
2.MOBILITATEAPACIENILOR(L.AZAMFIREI)............................................445
Circuitulpacientului.............................................................................445
Luareangrij..............................................................................................445
Tehnologiainternrilor........................................................................446
Consulturileinterclinice.......................................................................446
Manopereleinvazivelasolicitareaaltorclinici....................................446
Cameradetrezire................................................................................446
CriteriideinternarenTI......................................................................447
Criteriiderefuzainternrii..................................................................447
3.SITUAIILECRITICE(L.AZAMFIREI)..........................................................448
Strategiiincazdedebordarenumericasilogistica.............................448
Situaiispeciale....................................................................................449
Moarteacerebral.......................................................................................449
Autopsia,scutireadeautopsie............................................................450
V.PROBLEMELENCEPUTULUIDEMILENIU............................................452
1.COMUNICAREA(M.COPOTOIU,N.CHIRIL).............................................452
POSTFA.............................................................................................459
ANEXA1.PLANDEPREVENIREICONTROLAINFECIILOR
NOSOCOMIALEPEANUL2007...............................................................461
ANEXA2.FORMULAREPENTRUEXAMENEBACTERIOLOGICE.................470
ANEXA3.PROTOCOLDEINIIERE,DESFURAREINCHEIEREA
HEMOFILTRRIICONTINUEVENOVENOASENPOSTDILUILUIE..........472
CUPRINSFIGURI....................................................................................475
CUPRINSTABELE...................................................................................480
INDEXALFABETIC..................................................................................481
BIBLIOGRAFIESELECTIV......................................................................490

16
AUTORI

Conf.Dr.Leonard Azamfirei Disciplina ATI, Universitatea de Medicin i


FarmacieTrguMure
As.princ. Cristina Balizs Asistent Clinica ATI I, Spitalul Clinic Judeean de
UrgenTrguMure
ef lucr.Dr. Cristian Boeriu medic primar ATI, doctorand, medic adj. ef
SMURDTg.Mure
Dr.SimonaBratumedicspecialistmedicindeurgen,doctorand,medic
primarmedicingeneral,SMURDTg.Mure
Dr. Vasile Bud medic primar chirurg, Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic
JudeeandeUrgenTrguMure
Dr.LuciaBuiSPCIN,SpitalulClinicJudeeandeUrgenTrguMure
Prof.Dr.MirceaChioreanprofesorconsultantDisciplinaATI,Universitatea
deMediciniFarmacieTrguMure,ClinicaATII,SpitalulClinicJudeean
deUrgenTrguMure
Nicolae Chiril doctor n chimie, Conf. Universitatea Petru Maior, Tg.
Mure
Prof.Dr.Constantin Copotoiu ef Disciplina Chirurgie, Universitatea de
Medicin i Farmacie TrguMure, ef Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen TrguMure, Preedinte al Societii Romne de
Chirurgie
Prep.univ.Dr. Monica Copotoiu doctorand, Disciplina Reumatologie
fizioterapie,UniversitateadeMediciniFarmacieTrguMure
Asist.univ.Dr.RuxandraCopotoiudoctorand,DisciplinaATI,Universitatea
deMediciniFarmacieTrguMure
Prof.Dr.SandaMaria Copotoiu ef Disciplina ATI, Universitatea de
MediciniFarmacieTrguMure,efClinicaATII,SpitalulClinicJudeean
deUrgenTrguMure
Prof.Dr.Minodora Dobreanu ef Laborator, Spitalul Clinic Judeean de
UrgenTrguMure
Dr.DanaPaulaFloreamedicprimar,DirectorCRTSTrguMure
As.princ.MariaFodorAsistentefClinicaATII,SpitalulClinicJudeeande
UrgenTrguMure

17
Prof.Dr. Lia Georgescu ef Disciplina Reumatologiefizioterapie,
Universitatea de Medicin i Farmacie TrguMure, ef Clinica
Reumatologiefizioterapie,SpitalulClinicJudeeandeUrgenTrguMure
Asist.univ.Dr.IoanaGhiescumedicprimarATI,dr.t.med.,DisciplinaATI,
UniversitateadeMediciniFarmacieTrguMure
Dr. Alexandra Ioni medic primar ATI, doctorand, ef Clinica ATI II,
SpitalulClinicJudeeandeUrgenTrguMure
ef.lucr.Dr. Judit Kovacs Disciplina ATI, Universitatea de Medicin i
FarmacieTrguMure
Asist.univ.Dr. Cosmin Nicolescu Disciplina Anatomie, Universitatea de
MediciniFarmacieTrguMure
Prep.univ.Dr.JanosSzederjesidoctorand,DisciplinaATI,Universitateade
MediciniFarmacieTrguMure
Asist.univ.Dr. Edith Szekely medic specialist laborator clinic, Disciplina
Microbiologie,UniversitateadeMediciniFarmacieTrguMure
Dr.IoanaVodSPCIN,SpitalulClinicJudeeandeUrgenTrguMure

18
DEDICAIE
Acest manual se adreseaz personalului medical implicat n ngrijirea
pacienilor critici din Clinica ATI I Tg.Mure, dei intenia sa iniial viza
nurselenoastre.Elreprezintablonulprestaiilornoastreisadoritafio
fotografiedegrupundedominantasuntnurseledinreanimare,pentruc
Sarcina unei filozofii a fotografiei este de a medita asupra posibilitii
libertii i a comprehensiunii ntro lume dominat de aparate, de a
concepecumarputeaomul,npofidaacestorcondiii,sdeasensvieiisale
mpotrivamorii.Oasemeneafilozofieestenecesarpentrucaceastaeste
singuraformarevoluieicareneamairmas.
Vilem Flusser Fur eine Philosophie der Fotografie, European Photography,
Gottingen, 1983 cit de A.Polgar n Comerul antireflexiv cu filosofismele
fotografiei:ctevamotivepentruanuncepesgndiipecontpropriu!,n
rev.Balkon,sept2001,Cluj

Autorii

19

20
PREFA
nultimeledoudecenii,specialitateacunoscutnaranoastrsubnumele
deanestezieterapieintensivsadoveditattdecomplexprinvitezasade
dezvoltare i cmpul larg de aciune, nct poate fi considerat ca fiind n
realitateospecialitatedubl.Pedeoparteanestezia,frdecarenusemai
concepinterveniichirurgicalesauinvestigaiiinvazivepentrucnmileniul
trei, durerea este o suferin pe care omenirea are pretenia s nu o mai
suporte. n corolar terapia intensiv, beneficiar a achiziiilor tehnologiilor
moderne,informatizatiimportatoareaabordurilorvigilentedinindustria
aeronautic, specialitate n care se investesc sperane evolutive deseori
nerealiste,esteasiguratdeacelaipersonalmedical,cruiaisepretindes
fie la fel de performant n ambele domenii. Astfel sa perpetuat o
specialitate alctuit din dou domenii de formare simbionte, fiecare
preteniosiconsumptiv.
Exist un dezechilibru evident ntre cererea de anesteziti reanimatori i
numrul specialitilor formai, n aceast penurie de profesioniti crescnd
adresabilitatea i presiunea din partea pacienilor i a specialitilor
beneficiare.Daclaacesteaadugmriscuriledegrupiindividualelacare
suntexpuizilnicprofesionitiidinATI,adic:pierdereapersonaluluideviat
sprezonemaicalme,cuvolumdemuncmaimicimaipuinpreteniosi
cuveniturimaimari,respectivbolileachiziionateprinexercitareameseriei,
abrutizarea sau indiferena ca efecte ale uzurii, nelegem din ce pricin
exist luni calendaristice n care migrarea spre alte meridiane crete
inacceptabil. n acest ritm de depleionare este necesar producerea unui
material scris pentru diseminare a unui kit minim de supravieuire
profesional pentru nursa care lucreaz n terapia intensiv, proiectat
brutalnurmaunuiconcursrecentpromovatntrunmediusolicitanticare
ointimideaz,daripentruceacuexperien,caretrebuiesiaduclazi
informaiile profesionale fr de care nu poate exista. Unei nurse
intensivisteisecernitecaliticareuneorisuntnnscute,darcaretrebuie
s fie intens stimulate la debutul carierei: flexibilitate, mobilitate, raiune,
cunotine profesionale, dedicaie i o stare de sntate fizic i psihic
bun. La acestea se adaug endurana, puterea de concentrare i
organizare,dariateniadistributivasociatcapacitiideaasigurabuna
desfurareaunorsarcinimultiple.Acestaesteunpachetdecaliticaren
secolulblamriiiallitigiilorncaretrimnuneasigurimunitateanfaa
suspiciunilordeoricefel.ndisproporiaevidentdintrecerereaiofertade
personal n reanimare, trebuie s ne mulumim uneori cu personal
provenind din alte specialiti sau domenii, dar care lucrnd cu material

21
uman,esteobligatsatingstandardeleprofesieinoastre,pentruanuface
rupacientului.Manualulsupravieuiriiiseadreseazacestuiacuinsisten,
eltrebuindsicompletezenitelacunentimprecord.Paginilereprezint
minimulnecesaruneinursepentruaputeafuncionafraintranpanici
pentrucapacieniinotrisnufieprivaideanse.Materialulestedeosebit
de util i altor specialiti care pot regsi n el bazele profesionale care
justificunmoddecoexistennspital,dacnuunuldeperpetuantant.
La attea exigene, nursa rmne n Clinica ATI I pentru c: are satisfacii
profesionalepacieniicriticivinpentruasupravieuiicuocalitateavieii
consecutiv bun, achiziioneaz un prestigiu pe care il ctig greu, aa
nctlpreuiete,acceseaznemijlocitviscereleproblemelordesntateii
sefacmereupromisiunislabonoratepnnprezentdearmonizarea
veniturilor sale la cantitatea i calitatea muncii depuse proiectat asupra
riscurilorpecarelenfrunt.

22
LISTDEABREVIERI

AARCAmericanAssociationofRespiratoryCareSocietateaAmericandengrijiri
Respiratorii
ACCPAmericanCollegeofChestPhysicians
ACEangiotensinconvertingenzimeenzimadeconversieaangiotensinei
ACIindexdeaccelerare
ACLSadvancedcardiaclifesupport,suportcardiacavansat
ADatriuldrept
ADHhormonantidiuretic
AEPactivitateventricularfrpuls,sinonimcuDEMdisociaieelectromecanic
AGanesteziegeneral
AINSantiinflamatoriinesteroidice
ALanestezielocal
ALIacutelunginjury,injuriapulmonaracut
ALSadvancedlifesuppport,suportulvitalavansat
aPTT activated partial tromboplastin time timpul parial activat al
tromboplastinei
ARDS acute respiratory distress syndrome = SDRA sau sindromul de detres
respiratorieacut
ASPAutoritateadeSntatePublic
ATarrtdetraitementsactifs,fr.;oprireareanimrii
ATPadenozintrifosfat
AVCaccidentvascularcerebral
BALbronchoalveolarlavagelavajbronhoalveolar
BCGbacilCalmetteGurin
BiPAP bilevel positive airway pressure presiune pozitiv cu dou nivele n cile
aeriene
BLSbasiclifesupport,suportulvitalbazal
BPOCbronhopneumopatiecronicobstructiv
CaO2coninutulnoxigenalsngeluiarterial
CAPcateterdearterpulmonar
CAVH continuous arteriovenous hemofiltration hemofiltrare continu arterio
venoas
CAVHD continuous arteriovenous hemodialysis hemodializ continu arterio
venoas

23
CAVHDH continuous arteriovenous hemodiafiltration hemodiafiltrare continu
arteriovenoas
CDCCenterforDiseaseControl,CentruldeControlalBolilor
CFRcapacitaterezidualfuncional
CIVDcoagulopatiaintravasculardiseminat
COmonoxiddecarbon,daricardiacoutput,adicdebitcardiac
CPAPcontinuouspositiveairwaypressure,presiunecontinuncilerespiratorii
CPDA1citratfosfatdisodicdextrozadenin
CPISscordegravitateapneumoniei
CRcirespiratorii
CRIcirespiratoriiinferioare,distale
CRRT continuous renal replacement therapy terapie de substituie venoas
continu
CRScirespiratoriisuperioare
CTcomputerizedtomography,tomografiecomputerizat
CTSconcentrattrombocitarstandard
CVCcatetervenoscentral
CVVHcontinuousvenovenoushemofiltration,hemofiltrarevenovenoascontinu
CVVHD continuous venovenous hemodialysis hemodializ continu veno
venoas
DCdebitulcardiac
DDDdezinfecie,dezinsecie,deratizare
DEMdisociaieelectromecanic
DIdiabetinsipid
DLTdoublelumentube,canulbiluminaldeintubaiebronicselectiv
DO2ofertadeoxigen
DOMdisfuncieorganicmultipl
DSPDireciadeSntatePublicstructurtransformatnASP
ECGelectrocardiogram
EMTEmergencyMedicalTeam,echipamedicaldeurgen
EPAEnvironmentalProtectionAgency,AgeniadeProtecieaMediului
ERCEuropeanResuscitationCouncil,ConsiliulEuropeandeResuscitare
ERO2fraciadeextracieaoxigenului
ESBL secretoare de betalactamaze cu spectru larg (extins) extended spectrum
betalactamase
ESDRendstagerenaldisease,suferinrenalterminal

24
ETCO2CO2teleexpirator,endtidalCO2
ETPCO2=ETCO2
EVLWcompartimentlichidianpulmonarextravascularextravascularlungwater
FBBfibrobronhoscop
FDTposturaldrainagetherapytratamentprindrenajpostural
FEfraciedeejecie
FETforcedexpiratorytechniquetehnicaexpiruluiforat
FiO2fraciadeoxigennaerulinspirat
FVfibrilaieventricular
Ggreutate
GCSGlasgowcomascale,scalacomeiGlasgow
HAPhospitalaquiredpneumonia,pneumonienozocomial
Hbhemoglobina
HBAhandbulbatomiserspulverizatoaredemn
HBVvirusulhepatiteiB
HCAP healthcare associated pneumonia, pneumonia asociat ngrijirilor de
sntate
HCHhygroscopiccondenserhumidifierumidificatoricondensatorhigroscopic
HCVvirusulhepatiteiC
HDShemoragiedigestivsuperioar
HEPAhighefficiencyparticulateaireficienridicatdereinereaparticulelordin
aer
HIChipertensiuneintracranian
HIVHumanImmunodeficiencyvirus,virusulimunodeficieneiumane
HMEheatmoistureexchangersschimbtoaredeclduriumiditate
HMEF heat and moisture exchanging filters filtru schimbtoare de cldur i
umiditate
HSAhemoragiesubarahnoidian
ICindexcardiac
IDRintradermoreacie
IECinhibitoriaienzimeideconversie
IMAinfarctmiocardicacut
IMVIntermitentMandattoryVentilationventilaieintermitentobligatorie
INinfecienozocomial
INRinversednormalizedratio
IOTintubaieorotraheal

25
IRAinsuficienrenalacut
ISincentivespirometryspirometriaincentiv
LAleftarm,braulstng
LCRlichidcefalorahidian
LCTtriglicerideculanlung
LEDlightemittingdiodediodemitoaredelumin
LLleftleg,membrulinferiorstng
LTlimitationdutraitement,fr.;limitareatratamentului
MCLmodifiedchestleadelectrodtoracicmodificat
MCTtriglicerideculanmediu
MDImeterdoseinhalersinhalatoaregradatedozimetre
MDRmultidrugresistantgerms,germenicurezistenmultipl
MEN=NEMminimalenteralnutritionnutriieenteralminim
MRImagneticresonanceimaging,rezonanmagneticnuclear
MRSA meticillin resistant staphilococcus auraeus stafilococ auriu rezistent la
meticilin
MSMinisterulSntii
MSPmeterspraypumpspompepulverizatoarecudozaj
MSSA meticillin sensitive staphilococcus auraeus stafilococ auriu sensibil la
meticilin
NCHneurochirurgie
NEnutriieenteral
NICOnoninvasivecardiacoutput,debitcardiacneinvaziv
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health Institutul Naional
pentruSiguranaProfesieiiSntate
NIPPVnoninvasivepositivepressureventilationventilaieneinvazivcupresiune
pozitiv
NPnutriieparenteral
NPTnutriieparenteraltotal
ODNRordindeneresuscitare
OSHAOccupationalSafetyandHealthAdministration,AdministraiadeSigurana
ProfesieiiSntate
PApresiunearterial
PaCO2presiuneaparialadioxiduluidecarbonCO2nsngelearterial
PaO2presiuneaparialaoxigenuluinsngelearterial
PARparametru

26
pCO2presiuneaparialaCO2
PCVpressurecontrolledventilation,ventilaiecontrolatprinpresiune
PEGpercutaneousendoscopicgastrostomy,gastrostomiepercutanataendoscopica
PEJpercutaneousendoscopicjejunostomy,jejunostomiepercutanataendoscopica
PEPPostExposureProphylaxis,profilaxiepostexpunere
PFplasmafiltrare
pHipHulmucoaseigastrice
PHSPublicHealthService,ServiciuldeSntatePublic
PICpresiuneaintracerebral
PINpresiuneaintrareinhemofiltru
PIPpeakinspiratorypressurepresiuneinspiratoriedevrf
PLAperilaringealairway,caleaerianperilaringeal
PLAproteaze,lipaze,amilaze
PMpacemaker
PNpneumonienozocomial
PPpresiuneapulsului
PPCplasmproasptcongelat
PPCpresiuneadeperfuziecerebral
PPDproteinapurificatderivatdintuberculin
prCO2presiuneaparialaCO2lanivelregional(gastric)
PSpressuresupport,suportnpresiune
Psipoundpersquareinchpfundpeinciptrat
PSLprodusesanghinelabile
PSVpressuresupportventilationventilaiensuportdepresiune
PVpresiunevenoas
PVCpresiunevenoascentral
RArightarm,brauldrept
RCCPresuscitarecardiocerebropulmonar
RCPresuscitarecardiopulmonar
RFGratafiltrriiglomerulare
RHumidifcatorcuapsteril
ROSPENSocietateaRomndeNutriieEnteraliParenteral
RVSrezistenavascularsistemic
S3zgomotulal3leacardiac
SAGM=serfiziologicadeninglucozmanitol

27
SaO2saturaianoxigenasngeluiarterial
SCRstopcardiorespirator
SCUFslowcontinuousultrafiltrationultrafiltrarelentcontinu
SIstrokeindexindicelebtaie
SIADHsindromdesecreieinadecvatahormonuluiantidiuretic
SIDASindromulImunodepresieiDobndite
SIMV Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation, ventilaie intermitent
obligatoriesincronizat
SLAsclerozmultipllateralamiotrofic
SMIsustainedmaximalinspirationinspiraiemaximsusinut
SNCsistemnervoscentral
SPCINSeciedePrevenireiControlaInfeciilorNozocomiale
STsngetotal
STsegmentulSTpeECG
STPsistemtoracopulmonar
SVNsmallvolumenebulizersnebulizatoaredevolummic
SVPstarevegetativpersistentsaupermanent
TADtensiuneadiastolic
TAMtensiunearterialmedie
TAStensiuneasistolic
TBCtuberculoz
TCCtraumatismcraniocerebral
TFCcantitateatotaldelichidintratoracic
TGtrigliceride
TMPpresiunetransmembranar
TPtimpdeprotrombin
TStraheostomie
TVtahicardieventricular
UPUunitateadeprimireurgene
USultrasunete
USNultrasonicnebulizersnebulizatoareultrasonice
UTIunitatedeterapieintensiv
V/Qraportventilaie/perfuzie
VALIventilatorassociatedlunginjury,leziuneapulmonarasociatventilatorului
VAPventilatoryassociatedpneumonia,pneumoniadeventilator

28
VIEvacuuminsulatedevaporatorvaporizorcuizolaieprinvid
VBvolumbtaie
VILIventilatorinducedlunginjury,leziuneapulmonarindusdeventilator
VNvalorinormale
VO2cerereadeoxigen
VRvolumrezidual

29

30
I.STRUCTURACLINICIIFIELEPOSTURILOR(S.M.COPOTOIU)
Clinica ATI I Tg.Mure este o clinic universitar cu 35 de paturi pentru
aduli, asigurnd anesteziile i reanimarea pacienilor Spitalului Clinic
JudeeandeUrgenMure.
Din punct de vedere structural, clinica este un sistem nchis, internrile
avnd loc printruna din clinicile spitalului, indiferent de domiciliul
pacientului.Politicainternrilorderivdinprofilulclinicii,dedicatbolnavilor
critici.
Clinica este condus de unmedic ef,unmedic ef adjunct i deservit de
medici specialiti i primari anesteziti reanimatori. Aici sunt n curs de
formare medici rezideni, studeni la Medicin i Facultatea de Asisten
Medical i de Moae, doctoranzi i colii doctorale aparinnd de
UniversitateadeMediciniFarmaciedinTg.Mure.Dinacestmotivspaiile
clinicii sunt dedicate i obiectivelor de nvmnt. n clinic i desfoar
activitatea i asistente medicale, unele absolvente ale Colegiului de
Asisten Medical sau ale Facultii de Asisten Medical, infirmiere,
ngrijitoare, brancardieri, toi sub ndrumarea asistenteiefe i a adjunctei
sale.PersonalulTESAestereprezentatdedouregistratoare.
Clinicaareuncompartimentasepticiunulseptic,despritedeuncoridor
locuit de lifturi, accesul spre Institutul inimii, spre blocurile operatorii de
chirurgie general. Pe acelai coridor se gsesc birourile registratoarelor i
compartimentuldestinatstudiilor.
Existiobibliotecitreicameredegard,daricteunspaiupeambele
aripialeclinicii(asepticiseptic)destinatrepausuluiasistenilormedicali.
n compartimentul aseptic funcioneazpunctul de transfuzie,care asigur
necesarultransfuzionalalntreguluispital,cuexcepiaCentruluiInimii.


Fig.1AspectdintrunsalondeTI Fig.2Interiorulcamereidestudii

31
Funciile fiecrei persoane sunt definite de fiele posturilor, dup cum
urmeaz.

PERSONALULCLINICIIFIELEPOSTURILOR

FIAPOSTULUIPENTRUASISTENTMEDICAL
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartiment:ClinicaATI
Relaii:
Ierarhice
- subordonare: asistentului ef de secie, medicului ef de
secie,mediculuidesalon,mediculuidegard
- supraordonare:infirmiere,brancardieri,ngrijitoaredecurenie
Funcionale
- cu compartimentele din cadrul Spitalului Clinic
JudeeanMure
Colaborare
- cu asistenii medicali din Clinica ATI i din alte secii ale Spitalului
ClinicJudeean,curegistratoriimedicali.
ATRIBUIILEASISTENTEIMEDICALEDINSECIACUPATURI
Atribuiileasistenilormedicalidecurgdincompetenelecertificatedeactele
de studii obinute, ca urmare a parcurgerii unei forme de nvmnt
recunoscutedelege.
n exercitarea profesiei, asistentul medical are responsabilitatea actelor
ntreprinsencadrulactivitilorcedecurgdinrolulautonomidelegat.
1. i desfoar activitatea n mod responsabil, conform
reglementrilorprofesionaleicerinelorpostului.
2. Respectregulamentuldeordineinterioar
3. Preia pacientul nou internat i nsoitorul acestuia (n funcie de
situaie),verifictoaletapersonal,inutadespitalilrepartizeaz
nsalon
4. Informeaz pacientul cu privire la structura seciei i asupra
obligativitii respectrii regulamentului de ordine interioar (care
vafiafiatnsalon).

32
5. Acordprimajutornsituaiideurgenichemmedicul
6. Participlaasigurareaunuiclimatoptimidesigurannsalon
7. Identific problemele de ngrijire ale pacienilor, stabilete
prioritile, elaboreaz i implementeaz planul de ngrijire i
evalueazrezultateleobinutepetotparcursulinternrii.
8. Prezint medicului de salon pacientul pentru examinare i l
informeazasuprastriiacestuiadelainternareipetotparcursul
internrii.
9. Observ simptomele i starea pacientului, le nregistreaz n
dosaruldengrijireiinformeazmedicul.
10. Pregtete bolnavul i ajut medicul la efectuarea tehnicilor
specialedeinvestigaiiitratament.
11. Pregtete bolnavul, prin tehnicilor speciale, pentru investigaii
speciale sau intervenii chirurgicale, organizeaz transportul
bolnavului i la nevoie supravegheaz starea acestuia pe timpul
transportului.
12. Recolteaz produse biologice pentru examenele de laborator,
conformprescripieimedicului.
13. Rspunde de ngrijirea bolnavilor din salon i supravegheaz
efectuarea de ctre infirmier a toaletei, schimbrii lenjeriei de
corp i de pat, crerii condiiilor pentru satisfacerea nevoilor
fiziologice,schimbriipoziieibolnavului.
14. Observapetitulpacienilor,supravegheaziasiguralimentarea
pacienilor dependeni, supravegheaz distribuirea alimentelor
conformdieteiconsemnatenfoaiadeobservaie.
15. Administreaz personal medicaia, efectueaz tratamentele,
imunizrile,testrilebiologice,etc.,conformprescripieimedicale.
16. Asigur monitorizarea specific a bolnavului conform prescripiei
medicale.
17. Pregtete echipamentul, instrumentarul i materialul steril
necesarinterveniilor.
18. Asigurpregtireapreoperatorieapacientului.
19. Asigurngrijirilepostoperator.
20. Semnaleaz medicului orice modificri depisteaz (de ex: auz,
vedere,diurez,tranzit,etc.).
21. Verificexistenabenzii/semnuluideidentificareapacientului.

33
22. Pregtetematerialeleiinstrumentarulnvedereasterilizrii.
23. Respect normele de securitate, manipulare i descrcare a
stupefiantelor,precumiamedicamentelorcuregimspecial.
24. Organizeaz i desfoar programe de educaie pentru sntate,
activiti de consiliere, lecii educative i demonstraii practice,
pentrupacieni,aparintoriidiferitecategoriiprofesionaleaflate
nformare.
25. Particip la acordarea ngrijirilor paliative i instruiete familia sau
aparintoriipentruacordareaacestora.
26. Particip la organizarea i realizarea activitilor psihoterapeutice
de reducere a stresului i de depire a momentelor/situaiilor de
criz.
27. Supravegheaz modul de desfurare a vizitelor aparintorilor,
conformregulamentuluideordineinterioar.
28. Efectueazverbalinscrispreluarea/predareafiecruipacientia
serviciuluincadrulraportuluidetur.
29. Pregtetepacientulpentruexternare.
30. n caz de deces, inventariaz obiectele personale, identific
cadavrul i organizeaz transportul acestuia la locul stabilit de
conducereaspitalului.Anundecesullaregistraturaspitalului141
31. Utilizeaz i pstreaz, n bune condiii, echipamentele,
instrumentarul i aparatura din dotare, supravegheaz colectarea
materialelor i instrumentarului de unic folosin utilizat i se
asigurdedepozitareaacestoranvedereadistrugerii.
32. Poart echipamentul de protecie prevzut de regulamentul de
ordine interioar, care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie,
pentrupstrareaigieneiiaaspectuluiesteticpersonal.
33. Respect reglementrile n vigoare privind prevenirea, controlul i
combatereainfeciilornozocomiale.
34. Respect secretul profesional i codul de etic al asistentului
medical
35. Respectiaprdrepturilepacientului.
36. Sepreocupdeactualizareacunotinelorprofesionale,prinstudiu
individualsaualteformedeeducaiecontinuiconformcerinelor
postului.
37. Participlaprocesuldeformareaviitorilorasistenimedicali.

34
38. Supravegheaz i coordoneaz activitile desfurate de
personaluldinsubordine.
39. Participi/sauiniiazactivitidecercetarendomeniulmedical
ialngrijirilorsanitare.
40. Preiaiverificmedicamenteleprescrisepecondicdelafarmacie
i semnaleaz medicului curant lipsa anumitor medicamente
prescriseineonoratedefarmaciaspitalului.
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE CONFORM ORDINULUI NR 916/2006
PRIVIND APROBAREA NORMELOR DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE I
CONTROLALINFECIILORNOSOCOMIALENUNITILESANITARE
Atribuiileasistentei/soreimedicaleresponsabiledeunsalon:
- implementeaz practicile de ngrijire a pacienilor n vederea
controluluiinfeciilor;
- sefamiliarizeazcupracticiledeprevenireaapariieiirspndirii
infeciiloriaplicareapracticiloradecvatepetoatduratainternrii
pacienilor;
- menine igiena, conform politicilor spitalului i practicilor de
ngrijireadecvatedinsalon;
- monitorizeaz tehnicile aseptice, inclusiv splarea pe mini i
utilizareaizolrii;
- informeaz cu promptitudine medicul de gard n legtur cu
apariia semnelor de infecie la unul dintre pacienii aflai n
ngrijireasa;
- iniiazizolareapacientuluiicomandobinereaspecimenelorde
la toi pacienii care prezint semne ale unei boli transmisibile,
atuncicndmediculnuestemomentandisponibil;
- limiteazexpunereapacientuluilainfeciiprovenitedelavizitatori,
personalul medical, ali pacieni sau echipamentul utilizat pentru
diagnosticare;
- menine o rezerv asigurat i adecvat de materiale pentru
salonul respectiv, medicamente i alte materiale necesare ngrijirii
pacientului;
- identificinfeciilenozocomiale;
- investigheaz tipul de infecie i agentul patogen, mpreun cu
mediculcurant;
- participlapregtireapersonalului;

35
- participlainvestigareaepidemiilor;
- asigur comunicarea cu instituiile de sntate public i cu alte
autoriti,undeestecazul.
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE N CONFORMITATE CU PREVEDERILE
ORDINULUIM.S.F.NR.219/06.06.2002PRIVINDGESTIONAREADEEURILOR
REZULTATEDINACTIVITILEMEDICALEIAMETODOLOGIEIDECULEGERE
A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE DATE PRIVIND DEEURILOR
REZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1. Aplicprocedurilestipulatencoduldeprocedurcuprivirela:
a. Colectareaiseparareadeeurilorrezultatedinactivitatea
medicalpecategorii:
- Deeurinepericuloase
- Deeuripericuloase
Deeurianatomopatologice
Deeuriinfecioase
Deeurineptoaretietoare
Deeurichimiceifarmaceutice
b. Ambalareadeeurilor
c. Depozitareatemporaradeeurilor
d. Supravegheazrespectareadectrepersonalulauxiliardin
subordineanormelordeigienisecuritatentransportul
deeurilorpericuloasenincintaunitiisanitare.
2. Aplic metodologia de investigaiesondaj pentru determinarea
cantitiiprodusepetipuridedeeuri,nvedereacompletriibazei
naionalededateiaevideneigestiuniideeurilor.
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE DIN SECIILE DE SPITAL N
CONFORMITATE ORDINULUI NR. 1224/2006 CARE ADMINISTREAZ
SNGELESAUCOMPONENTELESANGUINE.
1. Iau la cunotin de indicaia de transfuzie sanguin fcut de
mediculprescriptor.
2. Recolteazeantioanepretransfuzionale,completeazisemneaz
formularul Cerere de snge pentru unitatea de transfuzie
sanguin din spital, n vederea efecturii probelor
pretransfuzionale.
3. Efectueaz un control ultim pretransfuzional la patul bolnavului
obligatoriumpreuncuasistentadetransfuzie.

36
4. Efectueaz transfuzia sanguin propriuzis i supravegheaz
pacientulpetoatdurataadministrriiinurmtoareleore.
5. nregistreaznFOrezultatelecontroluluiultimpretransfuzionali
toateinformaiilerelevanteprivindproceduraefectuat.
6. n caz de reacii transfuzionale aplic procedurile operatorii
standarddeurgenisolicitmediculprescriptorsaudegard.
7. Returneazunitiidetransfuziesanguindinspitalrecipientelede
snge total sau componentele sanguine transfuzate, precum i
unitilenetransfuzate.

FIAPOSTULUIPENTRUINFIRMIER
Postul:Infirmiernseciecupaturi
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartimentul:ClinicaATI
Relaii:
Ierarhice:
- subordonare: asistentului ef de secie, medicului ef de secie,
asistentuluidesalon,mediculuidesalon,mediculuidegard.
- supraordonare:ngrijitoaredecurenie
Funcionale:
- cucompartimenteledincadrulSpitaluluiClinicJudeean
Colaborare:
- cu infirmieri i brancardierii din Clinica ATI i din alte secii ale
SpitaluluiClinicJudeean
Timpdelucru:12orecu24ore/3schimburi.
ATRIBUIILEINFIRMIERULUICONFORMO.M.S.FNR.560/1999
1. i desfoar activitatea n uniti sanitare i numai sub
ndrumareaisupraveghereaasistentuluimedical.
2. Pregtetepatulischimblenjeriabolnavilor.
3. Efectueaz sau ajut la efectuarea toaletei zilnice a bolnavului
imobilizatcurespectarearegulilordeigien.
4. Ajutbolnaviideplasabililaefectuareatoaleteizilnice.
5. Ajutbolnaviipentruefectuareanevoilorfiziologice(plosca,urinar,
tvirenal,etc.).

37
6. Asigur curenia,dezinfecia i pstrarearecipientelorutilizate n
locurileicondiiilestabilite(nsecie).
7. Asigurtoaletabolnavuluiimobilizatoridecteoriestenevoie.
8. Ajutpregtireabolnavilornvedereaexaminrii.
9. Transport lenjeria murdar (de pat i a bolnavilor) n containere
speciale la spltorie, o aduce curat n containere speciale cu
respectarea circuitelor conform reglementrilor de ordine
interioar.
10. Execut la indicaiile asistentului medical dezinfecia zilnic a
mobilieruluidinsalon
11. Pregtete la indicaia asistentului medical salonul pentru
dezinfecieoridecteoriestenecesar.
12. Efectueaz curenia i dezinfecia crucioarelor pentru bolnavi, a
trgiloriacelorlalteobiectecareajutbolnavulladeplasare.
13. Seocupdentreinereacrucioarelorpentrubolnavi,atrgilori
acelorlalteobiectecareajutbolnavulladeplasare.
14. Pregtete i ajut bolnavul pentru efectuarea plimbrii i i ajut
peceicarenecesitajutorpentruasedeplasa.
15. Colecteazmaterialelesanitareiinstrumentaruldeunicfolosin
utilizate n recipiente speciale i asigur transportul lor la spaiile
amenajatededepozitarenvedereaneutralizrii.
16. Ajutasistentulmedicalibrancardierullapoziionareabolnavului
imobilizat.
17. Golete periodic sau la indicaia asistentului medical pungile care
colecteazurinsaualteprodusebiologice,excremente,dupces
afcutbilanuldectreasistentulmedicaliaufostnregistraten
documentaiapacientului.
18. Dupdecesulunuibolnav,subsupraveghereaasistentuluimedical,
pregtete cadavrul i ajut la transportul acestuia la locul stabilit
dectreconducereainstituiei.
19. Nu este abilitat s dea relaii despre starea de sntate a
bolnavului.
20. Va respecta comportamentul etic fa de bolnavi i fa de
personalulmedicosanitar.

38
21. Poart echipamentul de protecie prevzut de regulamentul de
ordine interioar, care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie
pentrupstrareaigieneiiaaspectuluiesteticpersonal.
22. Respectnormeleigienosanitareideproteciamuncii.
23. Respect reglementrile n vigoare privind prevenirea, controlul i
combatereainfeciilornozocomiale.
24. Particip la instruirile periodice efectuate de asistentul medical
privindnormeledeigieniproteciamuncii.
25. Transport alimentele de la buctrie pe secii sau la cantin cu
respectareanormelorigienosanitarenvigoare.
26. Asigurordineicurenienoficiilealimentare.
27. Execut orice alte sarcini de serviciu la solicitarea asistentului
medicalsauamedicului.
28. Respectregulamentuldeordineinterioar.
ATRIBUIILE INFIRMIEREI N CONFORMITATE CU ORDINUL NR 916/2006
PRIVIND APROBAREA NORMELOR DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE I
CONTROLALINFECIILORNOSOCOMIALENUNITILESANITARE.
1. Efectueaz i se ngrijete de igiena individual a bolnavilor
nedeplasabiliiacopiilor.
2. ntreineigienapaturilorianoptierelordinsaloane.
3. nlocuieteitransportncondiiilestabiliterufriamurdar.
4. Efectueazdezinfecialenjerieibolnavilorcupotenialinfecios.
5. Pregtete salonul pentru dezinfecia ciclic i ajut echipa de
dezinfecielaefectuareaacesteia.
6. Respect regulile de igien personal n ngrijirea bolnavilor
(splatulminilor,portulechipamentuluiregulamentar)
7. Declar imediat asistentei efe mbolnvirile pe care le prezint
personalsaumbolnvirilesurvenitelamembrifamiliei.
8. Transportplotile,urinarelecudejeciilebolnavilor,levideaz,le
spal,ledezinfecteaz.
9. Cunoate i aplic metodele (protocolul ngrijirilor de urgen) n
cazdeexpunereaccidentalcuprodusebiologice.

39
ATRIBUIILE INFIRMIEREI N CONFORMITATE CU ORDINUL NR. 1095/2000
CODDEPROCEDURPENTRUMANIPULAREALENJERIEI
1. Respect modul de colectare i ambalare a lenjeriei murdare n
funciedegradulderisc,conformcoduluideprocedur.
2. Respectcoduldeculoriprivindambalarealenjerieimurdare.
3. Asigurtransportullenjerieimurdare.
4. Controleazcalenjeriapecareocolecteazsnuconinobiecte
neptoare,tietoareideeurideacesttip.
5. ine evidena lenjeriei la nivelul seciei, a celei predate i a celei
ridicatedelaspltoriaunitii.
6. Depoziteazimanipuleazcorectpesecielenjeriacurat.
ATRIBUIILE INFIRMIEREI N CONFORMITATE CU ORDINUL NR.
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITILE MEDICALE I A
METODOLOGIEI DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE
DATEPRIVINDDEEURILEREZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1. Aplicprocedurilestipulatedecoduldeprocedur.
2. Aplic metodologia de investigaie sondaj pentru determinarea
cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii
bazeinaionalededateiaevideneigestiuniideeurilor.

FISAPOSTULUIPENTRUINGRIJITOAREDECURATENIE
Postul:ngrijitoaredecurenienseciecupaturi
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartimentul:CLINICAANESTEZIETERAPIEINTENSIVA
Relaii:
Ierarhice:
- subordonare medicului de salon, medicului de gard, asistentului
ef de secie, medicului ef de secie, asistentului de salon,
infirmierei,brancardierului
Funcionale:
- cucompartimenteledincadrulSpitaluluiClinicJudeean

40
Colaborare:
- cu ngrijitoarele de curenie din secia ATI i din alte secii, cu
registratoriimedicali.
Timpdelucru8ore/zi,2schimburi
ATRIBUTIILEINGRIJITOAREIDECURATENIEINSECTIILECUPATURI
1. Efectueaz zilnic curenia n condiii corespunztoare a spaiului
repartizat i rspunde de starea de igien a saloanelor,
coridoarelor,ferestreloriamobilieruluidinsecie
2. Cur i dezinfecteaz zilnic sau ori de cte ori este nevoie
grupurilesanitare
3. Efectueazdezinfeciacurentapardoselilor,plotilor,urinarelori
asigurpstrarealorncondiiicorespunztoare
4. Transportpecircuitulstabilitareziduurilordinsecielarampade
gunoi sau crematoriu n condiii corespunztoare i rspunde de
depunerealorcorectnrecipiente.
5. Cur i dezinfecteaz recipientele n care se pstreaz i se
transportgunoiul.
6. Rspundedesubstaneledezinfectanteprimite,pstrareaimodul
defolosireaacestoraiacelordecurenie.
7. ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind curenia,
salubritatea,dezinfeciaidezinsecia.
8. Respect permanent regulile de igien personal i declar
asistenteiefembolnvirilepecareleprezint.
9. Poartnpermanenechipamentulstabilit,pecarelschimbori
decteoriestenevoie.
10. Seinterziceprsirealoculuidemuncfrnvoire.
11. nzileledevizitvandrumacivilizatvizitatorii.
12. Executoricesarciniprimitedinparteapersonalului.
13. Este obligat s cunoasc i s respecte regulamentul de ordine
interioar.
ATRIBUTIILEINGRIJITOAREIDECURATENIEINCONFORMITATECUORDINUL
NR 916/2006 PRIVIND NORMELE DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE I
CONTROLULINFECIILORNOZOCOMIALENUNITILESANITARE
1. Efectueaz curenia saloanelor, slilor de tratament, blocurilor
operatorii,blocurilordenateri,coridoarelorigrupurilorsanitare.

41
2. Efectueaz dezinfecia curent a pardoselilor, pereilor, grupurilor
sanitare,plotilorurinareipstrarealorcorespunztoare.
3. Transportpecircuitulstabilitreziduurilesolidedinsecielarampa
degunoisaucrematoriu,curidezinfecteazrecipientele.
4. ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind ntreinerea
cureniei,salubritii,dezinfecieiidezinseciei.
5. Respect regulile de igien personal i declar asistentei efe
mbolnvirile pe care le prezint personal sau mbolnvirile
survenitelamembriidefamilie.
6. Poart n permanen echipament de protecie stabilit, pe care l
schimboridecteoriestenevoie.
7. Cunoate i aplic metodele (protocolul ngrijirilor de urgen) n
cazdeexpunereaccidentallaproduselebiologice.
ATRIBUTIILEINGRIJITOAREIDECURATENIEINCONFORMITATECUORDINUL
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITI MEDICALE I
METODOLOGIA DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE
DATEPRIVINDDEEURILEREZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1. Aplicareaprocedurilorstipulatedecoduldeprocedura
2. Asigurareatransportuluideeurilorpecircuitulstabilitdecodulde
procedur.
3. Aplicareametodologieideinvestigaiesondajpentrudeterminarea
cantitii,tipuridedeeunvedereacompletriibazeidedateia
evideneigestiunii.
4. Respectareacoduluideprocedurpentrucolectarea,depozitareai
transportuldeeurilor.

INFIRMIERADINOFICIULALIMENTAR
Atribuii:
- transport n condiii corespunztoare alimentele de la blocul
alimentariledistribuiebolnavilorsubsupraveghereaasistentei
- adunveseladinsaloanedupservireamesei:
- asiguriefectueazsplarea,dezinfeciaveselei,tacmuriloria
frigiderelor
- veselaestenprealabildezinfectantundeestemeninuttimpde
30minutesubmerjat

42
- dup dezinfecie vasele se cltesc sub jet de ap pentru
ndeprtareadezinfectantului
- servetemediculuidegardmncareacutacmuriiveselseparat
lasolicitarencamerdegard
- esteinterzispstrareadelaomaslaaltaaalimentelorpreparate
- controlul organoleptic al alimentelor nainte de a fi distribuite
bolnaviloriinterzicereadistribuiriicelornecorespunztoare.
- triazalimenteleadusedeaparintori,ledepoziteaznfrigiderul
destinatbolnavilor
- educarea aparintorilor pentru a nu aduce bolnavilor alimente
alterabile.
- conduceinregistreazgraficuldetemperaturafrigiderelor
- iefectueazcontrolulperiodicconformgraficuluiafiat
- efectueazcureniaidezinfecianoficiu
- asigurpstrareanbunecondiiiainventaruluiiamobilieruluidin
dotare
- cunoateirespectinstruciuniledefolosireagazelornaturale
- cunoate, respect i aplic ordinile M.S., privind prevenirea
infecieinozocomiale
- respectreguliledeigienpersonal:splatulminilor
- portulechipamentuluiregulamentar(2halate)
- INTERZICEREA ACCESULUI ALTOR PERSOANE n spaiile de
proporionare a preparatelor dietetice, n afara celor destinate
acesteiactiviti
- respectorarulicircuitelepentrutransportulalimentelor

FIAPOSTULUIPENTRUBRANCARDIERI
Postul:brancardiernseciecupaturi
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartimentul:ClinicaATI
Timpdelucru:8ore/zi,2schimburi
Relaii:
Ierarhice:

43
- subordonare: asistentului ef de secie, medicului ef de secie,
asistentului de salon, medicului de salon, medicului de gard,
infirmierei.
- supraordonare:ngrijitoaredecurenie
Funcionale:
- cucompartimenteledincadrulSpitaluluiClinicJudeean
Colaborare:
- cu infirmieri i brancardierii din Clinica ATI i din alte secii ale
SpitaluluiClinicJudeean
ATRIBUIILEBRANCARDIERULUICONFORMO.M.S.FNR.560/1999
1. i desfoar activitatea n uniti sanitare i numai sub
ndrumareaisupraveghereaasistentuluimedicalsauamedicului.
2. Respectregulamentuldeordineinterioar.
3. Seocupdetransportulbolnavilor.
4. Seocupdefuncionarea,cureniaidezinfectareacrucioarelor
detransportiatrgiloricunoatesoluiiledezinfectanteimodul
defolosire.
5. Efectueaz transportul cadavrelor respectnd regulile de etic,
nsoitdencdoupersoane,cudocumenteledeidentificare.
6. La transportul cadavrelor va folosi obligatoriu echipament special
deprotecie(unhalatdeprotecie,mnuidecauciuc,etc.)
7. Va ajuta la fixarea/poziionarea extremitilor, segmentelor
fracturate,aplicareaaparatelorgipsate,inclusivncadrulserviciului
degard.
8. Vaanunaoriceevenimentdeosebitivitmediculuief/asistentului
medicalefdeserviciu.
9. Nuaredreptulsdeainformaiiprivindstareabolnavului.
10. Va avea un comportament etic fa de bolnav, aparintorii
acestuiaifadepersonalulmedicosanitar.
11. Asigur aprovizionarea cu soluii perfuzabile, materiale sanitare i
gospodreti.
12. Predcondiciledeprescripiimedicalelafarmacie.
13. Efectueaz transportul sngelui i a derivatelor de snge,
comandatedeasistentadetransfuzie.

44
14. Execut orice alte sarcini privind bolnavul primite din partea
asistentei.
15. Cunoate i aplic ordinele MS privind prevenirea infeciilor
nozocomiale.
16. Poart echipament de protecie prevzut de regulamentul de
ordine interioar care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie
pentrupstrareaigieneiiaaspectuluiestetic.
17. VerificiasiguraprovizionareazilnicabuteliilordeO2existente
ndotareaseciei.
18. Asiguriefectueaztransferuriledebolnavipealtesecii.
19. Efectueaz programrile pacienilor din Clinica ATI la diferite
investigaii(CT,RMN,EEG;ECHO,etc.)
20. Transport pacienii la diferite investigaii clinice, mpreun cu
medicul,asistentaiinfirmiera.
21. Executoricealtesarciniprimitedelaasistentaefimediculef
desecie.
ATRIBUIILE BRANCARDIERULUI N CONFORMITATE CU ORDINUL NR.
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITILE MEDICALE I A
METODOLOGIEI DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE
DATEPRIVINDDEEURILEREZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1. Aplicprocedurilestipulatedecoduldeprocedur.
2. Aplic metodologia de investigaiesondaj pentru determinarea
cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii
bazeinaionalededateiaevideneigestiuniideeurilor.

FIAPOSTULUIPENTRUREGISTRATORULMEDICAL
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeandeUrgenMure
Compartiment:ClinicaATI.ITg.Mure
Relaii:
Ierarhice:
- subordonare:mediculuiefdesecie,asistentuluiefdesecie.
Funcionale:
- cuCliniciledincadrulSpitaluluiClinicJudeeandeUrgenMure.

45
Colaborare:
- cu asistenii medicali i registratorii medicali din Clinica ATI i din
alteClinicialeSpitaluluiClinicJudeean.

STANDARDULDEPERFORMAN
A.Cantitate:
- Zilnicntocmireafoiidemicareabolnavilor.
- Situaiainternriloriexternrilordinsecie.
- Evidenastatisticatermenelorprevzute
B.Calitate:
- ntocmirea corect a tuturor evidenelor ce rezult din activitatea
curent.
C.Timp:
- Timpefectivdemuncde8orezilnic
- Ocup timpul de munc eficient organiznd activitatea sub
ndrumareaasistenteiefe.
D.Utilizarearesurselor:
- Folosireacalculatorului
- Utilizarearaionalamaterialelorpuseladispoziie
E.Modulderealizare:
- Colaborarea cu ceilali colegi din cadrul seciei n realizarea
sarcinilor
- Receptivitateafadepropunerilesuperiorilor.
- Execut indicaiile medicului ef i a asistentei efe privitor la
modalitateaconcretdeefectuareaactivitii.
ATRIBUII
1. nregistreazintrrileiieirilebolnavilordinsecie,inndlegtura
cuserviciulfinanciarpentrundeplinireaformelorlegale.
2. Informeaz medical ef asupra activitii desfurate i raportate
precumiasupradificultilornraportareaevidenelor.
3. ntocmete corect foaia de micare zilnic a bolnavilor i pe baza
acesteiaacentralizatoruluilunarprecumicomunicareadeceselor.
4. Urmreteinainteazevidenelestatisticelatermenelestabilite.

46
5. Asigur existena codificrilor adecvate ale bolilor, respectiv a
manevrelor terapeutice. Se preocup de existena dosarelor de
codurinecesaredupspecificulseciei,icolaboreazcuasistenta
efimediculefdesecie.
6. Reactualizeaz documentele primare de eviden n funcie de
datele solicitate de spital, Casa de Asigurri sub ndrumarea
mediculuiefdesecie.
7. Particip la ntocmirea documentelor de decont al costului
asistenei medicale, ine legtura cu serviciile i compartimentele
financiarcontabile.
8. ntocmete necesarul de regimuri alimentare pe secie conform
indicaiilorasistenteiefe,corelatcumicareabolnavilor.
9. Completeaziinelazitabloulcuevidenapacienilordinsecie.
10. Poart ecuson i echipament de protecie corespunztor funciei,
respectreguliledeaccesnunitate.
11. Respectsecretulprofesional.
12. Particip la cursuri de pregtire profesional, avnd obligaia de a
se informa i de ai nsui noutile din domeniul evidenei
medicale.
13. Areobligaiadeafolosiunlimbajpoliticosfadepacieni,ctide
vizitatoriicelelaltepersoanecucarecolaboreaz.

FIAPOSTULUIDEASISTENTALPUNCTULUIDETRANSFUZIE
Unitatea:SpitalulClinicJudeeandeUrgenTg.Mure
TransfuziaI(ClinicaATII.)
Denumireapostului:Asistentmedical(PL)
Cerinepentruocupareapostului:
- diploma de coal sanitar postliceal sau diplom de studii
postlicealeprinechivalareconf.H.Gnr797/1997
- 6lunivechimenspecialitate
Relaii:
Ierarhice:
- subordonatmediculuicoordonator,asistenteiefe,medicdegard.
Decolaborare:
- cutoiangajaiiunitiisanitare(spital)

47
ATRIBUII
1. Desfoar activiti specifice unitii de transfuzie sanguin din
spital, n limitele competenelor lor certificate prin acte de studii
obinute,caurmaaparcurgeriicursuluideiniierenproblemede
transfuzie organizat prin Centrul de Perfecionare sau CRCS
recunoscute de lege, sub directa ndrumare i supraveghere a
mediculuicoordonator.
2. Efectueaztestrilepretransfuzionale:
- determinareagrupeisanguineABOiRh(D)lapacient;n
cazul nounscuilor sau sugarilor de pn la 6 luni se va
efectua i testul Coombs direct pentru confirmarea
grupuluisanguinABO.
- n situaii speciale (nounscui, sugari, copii,
politransfuzai, femei de vrst fertil, transplant,
imunodeprimai, imunizai) se impune efectuarea
determinrilor de grup sanguin i n alte sisteme
antigeniceeritrocitare;
- depistarea de anticorpi iregulari antieritrocitari, n cazul
pacienilorimunizaiiposttransfuzionai;
- verificareaaspectuluimacroscopic,aintegritii,grupului
sanguin ABO i Rh (D) la unitatea de snge sau
componenta sanguin selectat n vederea efecturii
probeidecompatibilitate;
- proba de compatibilitate pacientunitate de snge total
sau componenta sanguince conine eritrocite vizibile cu
ochiul liber. Se vor efectua toate cele 3 tehnici
complementare: test salin, test enzimatic cu papaina la
temperaturade370CitestCoombsindirect;
- ncazulnounscuilorisugarilordepnla6luni,proba
decompatibilitatesevaefectuaattcuserulpacientului,
cticuserulmamei.
3. Rspund de apariia reaciilor adverse severe i a incidentelor
adverse posttransfuzionale provocate de stocarea, manipularea
necorespunztoare a sngelui total i a componentelor sanguine
saudeefectuareagreitatestrilorpretransfuzionale;
4. Supravegheaz funcionarea i ntreinerea echipamentelor din
dotarea unitii de transfuzie sanguin din spital, lund msuri n

48
condiiile apariiei unor defeciuni n funcionarea acestora,
conformprocedurilorstandard.
5. ntocmetedocumentaiapentruactivitateadesfurat:
- aprovizionareacusngetotalicomponentedesngepe
bazasolicitrilorscrisedinseciilespitalului;
- recepia, evidena, stocarea i livrarea sngelui total i a
componentelorsanguinectreseciilespitalului;
- distribuia de snge i componente sanguine de la un
centru de transfuzie furnizor ctre spitalul beneficiar se
face n baza unui contract de furnizare, care stabilete
condiiile de distribuie i documentaia aferent
obligatorie;
- efectuareatestelorpretransfuzionale;
- pregtirea unitilor de snge total i a componentelor
sanguinenvedereaadministrrii;
- consiliere privind utilizarea clinic a sngelui total i a
componentelorsanguine;
- prezervarea probelor biologice pretransfuzionale i a
unitilordesngesaucomponentesanguineadministrate
pentru o perioad de 48 de ore posttransfuzional n
spaiilefrigorificecuaceastdestinaie;
- ntocmirea documentaiei corespunztoare tuturor
activitilordesfurate;
- raportarea tuturor evenimentelor legate de actul
transfuzionalctrecentruldetransfuzieteritorial;
- pstrarea eantioanelor din ser sau plasma recoltate
pretransfuzional, n cazul tuturor pacienilor transfuzai,
pentruoperioaddeminimum6luni,nspaiifrigorifice(
15180C)cuaceastdestinaie.
6. Se interzice unitii de transfuzie sanguin din spital livrarea de
snge total sau componente sanguine ctre alte spitale, livrarea
i/sauadministrarealorladomiciliulpacientului,livrareadesnge
total i/sau componente sanguine cu alt destinaie dect
administrareaterapeuticnincintaspitalului.
7. Iaucunotindeindicaiadetransfuziesanguinfcutdemedicul
prescriptor:

49
- efectueazobligatoriuunultimcontrolpretransfuzionalla
patulbolnavului
- mpreuncuasistentamedicaldinseciacupaturi,unde
urmeazaseadministrasngele
- verificidentitateapacientului
- verific aspectul macroscopic i integritatea unitii de
transfuzie;
- verificcompatibilitateadintreunitateadesngeselectat
ipacient;
- determinareagrupuluisanguinABOiRh(D)lapacient
- determinareagrupuluisanguinABOiRh(D)launitateade
transfuzat
- verificareadocumentaiei
- nregistrarea n foaia de observaie a datelor cu
semnturaasistenteidetransfuzieiaasistenteidinsecia
cupaturi.
8. Asigurirspundedeaprovizionareacorectilatimpapunctului
de transfuzie cu cantiti suficiente de snge, plasm i alte
derivate de snge terapeutice (ce se realizeaz prin
ntocmirea/completareabonuluidecomandanunareaCRCSlui
telefonic).
SARCINIADMINISTRATIVE
1. Efectueaz aprovizionarea punctului de transfuzie cu seruri
hemotestiantiRh.
2. Semnaleaz din timp asistentei efe n vederea aprovizionrii cu
soluiedepapain,pipete,ialtematerialeconsumabile.
3. nregistreaz zilnic situaia consumului de snge i derivate de
snge.
4. nregistreazproduselereturnatenefolosite.
5. Completeazbuletinuldecompatibilitate.
6. Colecteazfiadedeclarareaunuiincidenttransfuzional
7. Lunar nainteaz ctre serviciul de contabilitate evidena de
consumdesngeiderivatedesnge.
8. Asigur i rspunde de buna utilizare i ntreinere a aparaturii i
mobilieruluidindotare.

50
9. Anunasistentaefdacaufostutilizatemedicamenteinuten
frigider
10. EfectueaziineevidenaEABprinaparatuldedicat.
11. Asigur i rspunde de ordinea i curenia din punctul de
transfuzie.
12. Utilizeaznmodcorespunztorsoluiiledezinfectante.
13. Cunoate i aplic Ordinele MS 916/2006 privind prevenirea
infeciilornozocomiale.
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE N CONFORMITATE CU PREVEDERILE
ORDINULUIM.S.F.NR.219/06.06.2002PRIVINDGESTIONAREADEEURILOR
REZULTATEDINACTIVITILEMEDICALEIAMETODOLOGIEIDECULEGERE
A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE DATE PRIVIND DEEURILE
REZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1.Aplicprocedurilestipulatencoduldeprocedurcuprivirela:
a. Colectareaiseparareadeeurilorrezultatedinactivitatea
medicalpecategorii:
- Deeurinepericuloase
- Deeuripericuloase
Deeurianatomopatologice
Deeuriinfecioase
Deeurineptoaretietoare
Deeurichimiceifarmaceutice
b. Ambalareadeeurilor
c. Depozitareatemporaradeeurilor
d. Supravegheazrespectareadectrepersonalulauxiliardin
subordineanormelordeigienisecuritatentransportul
deeurilorpericuloasenincintaunitiisanitare.
2.Aplic metodologia de investigaiesondaj pentru determinarea cantitii
produsepetipuridedeeuri,nvedereacompletriibazeinaionalededate
iaevideneigestiuniideeurilor.

Kinoterapeutul
Clinica noastr beneficiaz i de serviciile de consultan ale unor
kinetoterapeuiprinbunvoinaCliniciideReumatologie.Acetiaintervinn
recuperareapacienilorimobilizai,preabolnavipentruaprsireanimarea,

51
darnusuficientdedependenidesistemeledeprotezareafunciilorvitale
pentruasencadrandefiniiadebolnavcritic.
Aportullorlarecuperareabolnavilornotriesteremarcabilidenenlocuit.

52
II.PROTOCOALELE

1.ABORDULPACIENTULUI(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)

Atitudineanursei
NursavaacceptastratezefrexcepieoricepacientinternatnClinicaATI
I,frdiscriminrideniciunfel.
Ovafaceconformindicaiilormedicului,cuimplicareegalipentruorice
pacient venit n clinic cu acordul medicului ef, al medicului de gard sau
curant i care ia fost repartizat. Refuzul tratamentului indiferent de motiv
trebuie documentat. Atitudinea nursei va fi compliant cu situaiile ivite,
demn i competent. Pornim de la principiul c orice fiin uman are
drepturi,ndatoririiobligaiiicacesteaprivescnegalmsurpacientul
n calitate de bolnav, dar i nursa n calitatea sa de specialist n ngrijiri de
terapieintensiv.Dacpreexistconflictedeinteresedeoricenaturntre
pacientinurs,acesteavorfinotificate,pentrucasnuconstituiemotive
delitigiisauacuzedeoricenatur.nacestecazuridepacientulrespectivse
vaocupauncoleg.
Au ntotdeauna prioritate pacienii a cror via se afl n pericol iminent,
motivpentrucarenurseleivoracordaasistenreciprocisevorsusine
n gesturile lor terapeutice. De la nceput se accentueaz asupra muncii n
echip, unde contribuia nursei este foarte important. Nursele sunt
membri echipei de terapie intensiv, cu funcii precise derivate din
pregtirea lor. Spre exemplu, n cazul unei resuscitri, nursa va prelua
conducereaechipeideresuscitarenabsenamedicului,cruiaivaraporta
scurt i precis evenimentele pn la sosirea sa i i va transfera automat
responsabilitatea, relundui poziia de membru al echipei. n aceast
calitatesevaconformadeciziilorluatedeefulechipei,deciziipecarenula
va comenta sau discredita ulterior. n cazul nenelegerii acestora i a
temerilorasupraefectuluilor,nursavaclarificaimediatproblemantrebnd
mediculsaucerndrepetareacomenzii.Lipsaclaritiiianelegeriicorecte
aunoratitudiniterapeuticesaugestualeestecauzaprincipalanencrederii
ntremembriechipei.Soluiaesteclarificareaimediat.Timpulidistanele
modific percepia evenimentelor, interpretarea lor ulterioar devenind
dificil.

53
Criteriidemobilitateapacienilor

Criteriiledeinternare
nClinicaATIIsevorinternapacieniiaflainstarecritic.Stareacriticeste
aceastarecliniccareesteincompatibilcusupravieuireanlipsasusinerii
funciilor vitale ntro clinic de terapie intensiv. Bolnavii terminali
(muribunzi)suntnstarecritic(nsensulcseanticipeazevoluialetal),
dar n cazul lor nu sunt indicate sau necesare msurile avansate de suport
vital, acestea fiind sortite eecului. Internarea bolnavilor critici este
responsabilitatea efului clinicii i a medicului de gard (care va interna
pacieniicriticinperioadancareestedegard).ntimpuldimineii(pnla
orele 14.00) medicul de gard va cere acordul efului clinicii pentru
transferuri. n situaii speciale, eful clinicii va fi notificat, indiferent de
momentul n care acestea se ivesc (dezastre, catastrofe, etc.). n categoria
de bolnav critic se includ victimele accidentelor, care pot fi n stare
terminallasolicitareamediculuireanimator,acestaurmndsiamsuride
reanimare conform pregtirii sale. Pacienii resuscitai inadvertent, adic
dupopriricardiacesaucardiorespiratoriipentrusuferineterminalevorfi
internai numai n limita locurilor disponibile (GCS 3). ntreruperea sau
continuareamsurilordesuportvitalrevinnacestcazpersoanelorcarele
au instituit inadvertent sau celor care nenelegnd sensul sfritului vieii
ausolicitatresuscitareanmodneprofesionistiinuman.
Pentruntrunireacalitiidebolnavcriticestesuficientodisfuncieacut
de organ care necesit contribuia terapeutic a medicului reanimator. Ex:
insuficienarespiratoriedecauzventilatorie.AicinuestecuprinsESRDsau
insuficienarenalcronicnstadiuterminal.Estesuficientfaptulcuneori
pacienii internai n clinica noastr devin suferinzi cronici sever invalidai
(Ex:nstarevegetativ)pentruanumaiocupaaparaturademonitorizarecu
pacieni al cror loc se afl n clinici cu alt profil, unde li se poate acorda
asistenamedicalnecesar.
n Clinica noastr se interneaz i pacieni n vederea pregtirii
preoperatorii,ncazulncareaceastaimpunemsurideterapieintensiv.
n calitatea de clinic universitar i de centru regional de medicin de
urgenidetransplant,clinicanoastrestesolicitatintensdealtespitale
pentru managerierea bolnavilor critici, muli politraumatizai sau sever
invalidai.Tratareaacestorapresupunenunumaiprofesionismdeosebit,ci
i utilizarea unor resurse umane i materiale limitate. Costurile acestor
implicaii sunt mari, dar nu vin n discuie n cazul internrii pacienilor

54
critici,elenefiindcriteriudeselecieainternrii.Vomaveansraiuneade
anuinternapacienipestecapacitilematerialeifizicealeCliniciipentrua
nupericlitasoartansiaacestorpacieniiapersonalului,expuiriscului
suplimentaralepuizriiresurselorumaneimateriale.Deicosturilensine
nusuntobiectiveterapeuticedacvorbimdespresupravieuireapacienilor,
calitatea asistenei medicale va fi nediscriminativ, cu grija limitrii
cheltuielilorinutilesaunejustificate.

Criteriidetransfer
Vorfitransferaipacieniistabili,carenumainecesittratamentdeterapie
intensiv.Transferulsevafacencliniciledeproveniensaunalteclinici,
dup caz, cu acordul ambelor pri la nivel de conducere de clinic.
Transferul poate fi efectuat i la cererea pacientului cu discernmnt, cu
acordulconduceriiclinicilorcusaufrasumarearesponsabilitii,dupcaz.

Criteriideexternare
Uneori starea critic este rapid reversat, pacientul nemaiavnd nevoie de
spitalizare. Ex: come hipoglicemice, intoxicaii acute cu etanol. n aceste
cazuripacientulpoatefiexternatcuobligativitateantocmiriidocumentelor
aferente(epicriz,scrisoaremedicalctremediculdefamilie).

2.TOALETABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU,AL.IONI)
Chiar dac exist serviciul de prelucrri sanitare, starea de igien a
pacienilor la internarea n Clinica ATI este deseori precar, eufemistic
vorbind. Ea are toate ansele s se deterioreze n continuare n condiiile
imobilizrii prelungite n poziii incomode, a existenei pansamentelorcare
facdificilaccesulnzoneletegumentareexpusepresiunilorifriciunilor,la
pacienii care transpir sau au secreii serosanguinolente i purulente,
vrsturi i emisii rectale i prin orificii fistuloase care contamineaz
tegumentele i mucoasele. n plus, avem i surpriza descoperirii unor
parazitoze tegumentare i capilare gritoare pentru calitatea actului de
igienidengrijirepersonalcareprecedeazinternarea.
Zonele cu risc ridicat sunt cele care prezint pliuri tegumentare, caviti
virtualencaremediuldeculturbiologic(puroi,snge,secreii,transpiraii)
favorizeaz nmulirea germenilor: axile, regiunea inghinal, interfesier,
perineul,gtul,regiunilecudrenaje,degetele,regiuneacapilar.
Bolnavul critic poate doar n mod excepional s fie supus unei mbieri
complete. Asigurarea igienei zilnice se va face prin toaletare n pat,
dimineaa, naintea vizitei mari i dup preluarea turei, cu completri de

55
cte ori este nevoie pentru asigurarea confortului i profilaxia infeciilor
nozocomiale.Inplus,pacienisuntmonitorizaiiaderenaelectroziloreste
compromis de transpiraii sau alte lichide. Reziduurile pansamentelor
(leucoplast)suntinesteticeicreeazdisconfort.
Lipsa igienei zilnice impacteaz negativ pacienii contieni, care se pot
deprimaisuferprinpierderearespectuluidesine.

Paiisunturmtorii:
Obiectiv: asigurarea confortului pacientului (fizic i psihic la cei contieni),
prevenirea i/sau combaterea infeciilor cutanate i mucoase, stimularea
circulaieiperiferice
1. evaluareatemperaturiiiapulsului(frecveneicardiace)
2. Explicareaproceduriibolnavului,carevafincurajaticruiaiseva
solicitacolaborarea(dacestecazul).
3. Pregtireaechipamentului:
- Lighean
- Apcldu43460C
- Termometrupentruap
- Compresedebumbacpentrutoaletaochiloriaperineului
iburei
- 2prosoape
- Alezimpermeabil
- Pturpentrubaie
- Spunsaugeldeducubalsam
- Cremedecorp,balsam.
- Deodorant,pudrdetalc
- Urinar(bazin)ihrtieigienic
- Scutecedehrtiedacestecazul
- Sacpentrulenjeriamurdar
- Lenjeriedepat
- Mnuidispozabile
- Mnudebaiedinbumbac
4. Oferiipacientuluicontientbazinetul.
5. ndeprtaiscuteceledispozabileundeestecazul.

56
6. Bolnaviivorfitermometrizainainteiduptoalet.
7. nchidereaferestreloriauilor.
8. Splarea minilor nainte de orice manevr i utilizarea mnuilor
deprotecie(dacesteposibil,lungi).
9. Poziionarea confortabil a pacientului dup coborrea grilei
laterale a patului, de preferin cu membrele aliniate, ct mai
aproapedenurs.
10. Ridicareapatuluinpoziiaorizontal,nalt.
11. Instalarea alezelor impermeabile, ndeprtarea pijamalei (n rarele
cazuricndesteprezent,avndnvederecpacieniicriticisunt
dezbrcailainternareanclinic).
12. Verificarea temperaturii apei de splare termometrizare sau
sensibilitateaminii.
13. Prilecorpuluicarenusuntsplatenacelmomentvorfiacoperite
(evitareahipotermiei).
14. Aplicareaunorcompresembibatenapispunsubambeleaxile
i n ambele regiuni inghinale (dac pot fi accesate i nu exist
restriciilocale).
15. Splaiblndcubureteleextremitilesuccesiv,dupcareleuscai
printamponareiobservaireaciapacientului.
16. Minilevorfinmuiatedacestecazulnapcuspun,dupcare
se va executa manichiura (tiere dreapt a unghiilor); Procedai
similarpentrudegetelemembrelorinferioare.
17. Aplicaitratamentuldemaisusspateluiiregiuniifesiere.Atenie
la anurile submamare i de sub faldurile de esut adipos
abdominal.
18. Schimbai apa i mprosptai compresele umede din axile i
regiuneainghinal.
19. Aplicaicompreseumedepepleoape.
20. Temperaturavafiapreciatla15min.Procedurilevorfintrerupte
dacpacientulevolueazsprehipotermieiaceastanuestedorit.
21. Splaiiuscaiaxileleiregiuneainguinal,aplicaideodorantsau
talcdupnevoi
22. Toaletai ochii, fruntea, urechile, gtul dup nmuierea crustelor.
Direcia de splare a ochilor este dinspre unghiul intern spre cel
extern.

57
23. Acoperiipacientulcuuncearceafcuraticuptura.
24. Schimbailenjeriadepat.
25. Splaivpemini.
26. Reevaluaitemperaturaipulsul.
27. Fiecare membru splat, tegument umezit i splat va fi uscat prin
tamponarecuprosopuluscat,depreferincald.
28. Utilizaiprosoapediferitepentrujumtateasuperioariinferioar
acorpului.
29. Cltiidupfiecarespunire.
30. Ultimul splat va fi perineul. Atenie la anurile periglandulare,
caretrebuiebinenmuiate,splateiuscate.Risculbalanitei!
31. Uscaiiinstalaiscutecele.
32. Aplicaiuleidecorpsaubalsampetoatezoneleintegre.
33. Brbaiivorfibrbierii.
34. Femeile cu secreii sanguinolente vaginale i pacienii cu sonde
urinare vor fi toaletai cu comprese de bumbac, de preferin
sterile.
35. Prul poate fi splat cu amponul pacientului, de cte ori este
nevoieiuscatimediatcuunusctor.
36. Toate manevrele trebuie s fie blnde, dar eficiente, s nu
traumatizezepacientul,cinfinalsicreezeostaredebine.

3.NTREINEREAINSTRUMENTELORIAAPARATURII
(S.M.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
Instrumentele i aparatura din dotarea clinicii vor fi ntreinute conform
recomandrilor productorului. Aceasta implic verificri periodice
obligatorii de tip service, dependente de administraie. n lipsa acestora,
speranauneidotrifuncionalecucaractercontinuuestenerealist.
Pe lng caracterul tehnic al ntreinerii instrumentarului, sterilizarea
acestuia constituie uneori o problem. Ea va fi executat conform
recomandrilorproductoruluinarmoniecumetodologiaposibil.
Exist cteva reguli, care nu sunt respectate de rutin, dar n lipsa crora
instrumentarulseperimeazprematur.

58
Ex:
Suprafeele monitoarelor, carcasele aparatelor de CRRT, ecografie, VM,
anestezie,injectomatelenuvorfitersecutampoanembibatenalcool,ci
conform indicaiilor productorului. n absena acestora, vor fi curate cu
lavetecuapispun.
Transductoarele ecografelor vor fi terse cu lavete mbibate n Gigasept,
Virkon, evitnd alcoolul. Lista substanelor dezinfectante agreate apare n
anexelemanualuluideutilizarealfiecruidispozitiv.

Toaletareaaparaturiivafiefectuatdecteoriestenevoie.Nimicnueste
mai respingtor i evocator al neglijenei dect suprafeele lipicioase ale
aparatelordeVM.
Aparatura va fi utilizat exclusiv conform destinaiei sale i nu pentru
depozitareasoluiilordeperfuzatsauainjectomatelor.
Paplaninternaional,existurmtoarelerecomandricaresearmonizeaz
culegislaianoastr.

Recomandripentrudezinfeciadenaltnivel(nalt)adispozitivelorsemi
critice(lamedelaringoscop,bronhoscoape)
Recomandripentrudezinfecie
Infeciile pot fi transmise prin intermediul instrumentelor semicritice
datorit currii neadecvate, selectrii greite a dezinfectantului sau
nerespectrii procedurii de splare i/sau dezinfectare. Trebuie consultate
recomandrile productorului pentru determinarea procedurii corecte de
dezinfectare i alegerea dezinfectantului compatibil cu instrumentul
respectiv. Urmtoarele recomandri pot fi considerate comune pentru
dezinfeciainstrumentarului:
1. Ct mai precoce dup folosin, suprafaa instrumentului trebuie
curat mecanic meticulos, cu detergent enzimatic cu spumare
redus,urmatdecltirecuappentrundeprtareamaterialelor
organice. esuturile organice rmase prezint riscul cel mai mare
de contaminare ncruciat pentru pacienii care sunt supui
procedurilor endoscopice. Toate canalele instrumentelor cu fibra
optictrebuiebinesplateicuratecuperiepentrundeprtarea
particulelormateriale.Periilefolositepentrucuraretrebuiesfie
dispozabilesautrebuiecurateisterilizatesaudezinfectatehigh
level(denivelnalt)zilnic.

59
2. Cnd se folosesc dezinfectante lichide pentru dezinfectarea high
level, toate suprafeele externe trebuie s fie n contact cu
dezinfectantulpentrucelpuin20deminute.
Ageni recomandai de EPA (Environmental Protection Agency)
pentrudezinfectareahighlevel:
- 2% glutaraldehid alcalin: activat de bicarbonat, crete
pH la 7,58,5. Avantaje: este necoroziv, rezistent la
neutralizarea de ctre substanele organice. Dezavantaje:
timpdeaciuneaproximativ14zile.
- 2%glutaraldehidacid:pH36,3.Avantaje:stabilpentru
perioade lungi. Dezavantaje: poate fi coroziv pentru
metale.
- 6% perhidrol / 0,85% acid fosforic: Avantaje: agent
microbianpotent,relativlipsitdetoxice.Dezavantaje:pot
distruge plasticul i prile din cauciuc, corodeaz cuprul,
zinculialama.
- 1%acidperacetic:unamestecdeacidacetic,perhidroli
ap. Sistemele automate de sterilizare dilueaz acidul
peracetic la o concentraie final de 0,2% i adaug o
soluietamponcaagentanticoroziv.
3. Secltescinstrumentelebinecuapsteril,apoicualcool70%.
4. Prile nesubmersibile se cur cu ap i detergent, apoi sunt
terse cu alcool 70% (poate fi cu efect incomplet mpotriva
virusurilorhidrofile).
5. Pentru prevenirea creterii i transmiterii microbiene n mediu
umed, instrumentele i canalele acestora necesit uscare. Acest
lucru se realizeaz cu ajutorul aerului comprimat, alcoolului etilic
sauizopropilic.
6. Bronhoscoapele vor fi pstrate ntinse ntro zon curat pentru
prevenireacontaminriisauumidificrii.
7. ncperile unde se face dezinfecia instrumentarului vor fi bine
ventilate pentru evitarea expunerii personalului la vapori toxici,
cumarfiglutaraldehida.

60
Recomandripentrudezinfeciadenivelintermediarisczuta
dispozitivelornecritice
Dispozitivele noncritice nu vin n contact cu pacientul sau vin n contact
doar cu tegumentul intact (de ex. tensiometre, senzorul pulsoximetrelor,
stetoscoape, aparate de anestezie). Riscul transmiterii infeciilor prin
intermediul acestor dispozitive este foarte mic, transmiterea poate apare
prin contaminare prin intermediul minilor personalului medical sau prin
dispozitive contaminate care sunt folosite consecutiv de la un pacient la
altul. Pentru aceste dispozitive pot fi folosite metode de dezinfecie
intermediarsaulowlevel(denivelsczut).
1. Se cur meticulos toate suprafeele echipamentului, la fel ca la
dezinfeciahighlevel.
2. Se submerseaz suprafeele care vor fi dezinfectate n agent
corespunztorpentru10minute.
Agenirecomandai:
- Hipoclorit de sodiu (5,25% nlbitor pentru uz casnic)
diluie 1:50 pentru dezinfecia intermediar i 1:500
pentru cea lowlevel. Alternative sub form solid:
hipoclorit de calciu sau diclorizocianurat de sodiu.
Avantaje:spectrularg,ieftin,aciunerapid,stabilolun
latemperaturacamereidacsepstreazntrunrecipient
opac, i mai mult timp dac recipientul este de culoare
nchis. Dezavantaje: coroziv, inactivat de substanele
organice,poateproducesubstanecarcinogene(cndeste
expus la formaldehid sau hiperclorinare), produce gas
toxic clorinat atunci cnd vine n contact cu un acid.
naintea aplicrii dezinfectantului, dispozitivul trebuie
curatcudetergentpentruanlturaesuturileorganice
aderente.
- Alcool etilic sau izopropilic (7090%). Avantaje: aciune
rapidmpotrivabacteriilorvegetative,micobacterii,fungi
i virusuri. Dezavantaje: nu poate penetra esuturile
bogate n proteine, naintea aplicrii dispozitivul trebuie
curat cu detergent pentru nlturarea esuturilor
organice, poate distruge lentilele sau suprafeele lcuite
plasticul i cauciucul, este inflamabil, se evapor repede
din recipiente. Not: alcoolul izopropilic nu va inactiva

61
virusurile hidrofile cum sunt echovirusurile i virusul
coxackie.
- Detergent fenolic germicid (se va respecta diluia
recomandat pe ambalaj). Avantaje: germicid mpotriva
mycobacteriilor, fungilor, virusurilor i bacteriilor n stare
vegetativ.Dezavantaje:poatecauzairitaiamucoaselori
producehiperbilirubinemielanounscui.
- Detergent iodofor germicid (se va respecta diluia
recomandat pe ambalaj). Avantaje: bactericid, virucid,
micobactericid. Dezavantaje: viruii care necesit timp de
contact prelungit pot rmne activi. Not: diluia este
important pentru eficacitate, probabil secundar
coninutuluicrescutdeiodliber.
- Detergenicusruricuaternaredeamoniu(sevarespecta
diluiarecomandatpeambalaj).
3. Sevacltibineechipamentul.
4. Sevauscaechipamentul.
5. Se va face dezinfecie periodic (zilnic) sau atunci cnd se
contamineaz.
6. Suprafeele orizontale ale aparatelor (aparatelor de anestezie),
meselor cu droguri i altor echipamente care pot fi contaminate
trebuiecurateidezinfectatedupfiecarepacient.Picturilede
sngetrebuieterseimediatcudezinfectantefectivmpotrivaHBV.

DezinfectantefolositenSpitalulClinicJudeeanMure:
Pentrusuprafee:
- Actisept(pebazdeclor,asemntoarecloraminei)tb.12tbla
10l
- Surfanios (clorhidrat de aminoacizi, clorur de
didecyldimethammonium)0,25%,timpdeaciune10min
- TPH 5225 (alcooli aromatici, sruri cuaternare de amoniu i non
ionicsurfactani)0,25%timpdeaciune1orsau0,75%timpde
aciune30min
- DeconexSolarsept(dezinfectantalcoolic)nediluat10min
- Big Spray New (25,92g Etanol 35,00g Propanol 0,054g
Polyhexanide)nediluat10min,pulverizare

62
- Virkon (compui peroxidici, surfactant, acizi organici i sistem
tamponanorganic)1%timpdeaciune10min
- Clorom tb (diclorizocianurat de sodiu, factori de efervescenta, o
tabletelibereaz1,5gcloractivprindizolvareinap)2tbla10l
- Mikrozid (alcooli aromatici) nediluat, timp de aciune 2 min
(dezinfecie de nivel sczut), 30 min (dezinfecie de nivel
intermediar)
Pentruinstrumentar:
- Aniosyne PLA (didecyldimethylammonium chlorid, surfactant non
ionic, complex enzimatic (proteaze, lipaze i amilaze), agent de
sechestrare,excipieni)0,5%timpdeaciune15min
- AniosyneDD1(propionatcuaternardeamoniu,polyhexamethylene
biguanid hydrochlorid, complex enzimatic proteaze, lipaze i
amilaze, ageni tensioactivi, ageni stabilizatori, agent de
sechestrare i dispersare, parfum i colorant) 0,5% timp de
aciune15min
- Hexanios (didecyldimethylammonium chlorid, polyhexamethylene
biguanid, detergent complex, alcool gras polialcoxilat,
lauryldimethylamin oxid, agent de sechestrare i dispersare,
parfumicolorant)detergent1%timpdeaciune15min
- Lysetol (alcooli aromatici,compui cationactivi i guanidine) 2%
timpdeaciune15min
- Gigasept (100 g Gigasept conin: 6.8g succindialdehid, 4.5g
dimetoxitetrahidrofuran,4.5gformaldehid)3%timpdeaciune
oor,4%timpdeaciune30min,6%timpdeaciune15min

4.COMBATEREAINFECIILORNCLINICAATII(S.M.COPOTOIU,
L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI)
PROTOCOLDECOMBATEREAINFECIILORNCLINICAATI
Avndnvederecondiiiledinprespitalundesterilitateaestesacrificatde
dragulvitezeiuneimanevreidupconstatareacpacieniicareprovindin
alteseciialespitaluluisaudinextrateritoriumbogescflorabacteriani
fungicindigencuspeciirezistenteineavenite,amadoptatunprotocolcu
caracterobligatoriulainternareanclinicanoastr.

63
Minimantiinfecioslainternare
Lainternareaunuipacient:
- Se schimb automat canula de intubaie orotraheal conform
protocolului:
- AdministraredeO2100%5minute
- nsmnaredinsecreiileorofaringieneprinaspiraie.
- Toaleta cavitii bucale: aspiraie, splare cu ser fiziologic i
clorhexidin(nlipsaeisoluiedecloraminpentrumucoase)
- Recoltare pentru ex bacteriologic din cile respiratorii inferioare
(sondadeaspiraiela30cmdelaextremitateaexterioaracanulei
trahealevafiintrodusfraforapnlablocare).Prinexamen
bacteriologic se nelege eprubet separat pentru frotiu Gram i
pentrumediudecultur.
- Detubare, aspiraia cavitii bucale, (O2 100%) i reintubare cu
canulsteril
Biletuldetrimiterelalaboratoruldebacteriologievaprecizacaracteristicile
specimenului i cerinele noastre: pacient evaluat la internare, coloraie
Gramdinfrotiu,identificareagermenuluiiantibioterapie,loculdeundesa
fcutrecoltarea.
Pentrucanuleledetraheostomieseprocedeazaidoma.
- Dac traheostomia este recent ( sub 3 zile) sau se suspicioneaz
dificultatearecanulrii,sevaschimbacanulansaladeoperaie.
- Dac nu este posibil schimbarea canulei de traheostomie (din
motivetehnicesaulogistice),acestlucruvaficonsemnatnFO.
- Dac nu sa putut schimba canula de IOT sau de TS, n mod
obligatoriu se va recolta specimen pentru examen bacteriologic
att din cavitatea bucal, ct i din canula traheal sau de
traheostomie.
- n mod obligatoriu vor fi consemnate n FO antibioticele primite
nainte de internare n TI: substana activ, cantitatea, durata
tratamentului. Dac nu pot fi obinute date, acest lucru se va
consemnanscrisnFO.Toateacesteobservaiiscrisevoraparen
caseta destinat strii pacientului la internare. Toaleta cavitii
bucale:aspiraie,splarecuserfiziologiciclorhexidin(nlipsaei
soluiedecloraminpentrumucoase)

64
Mediciisevorconformapoliticiicliniciinmateriedeantibioterapie:
- Terapie de deescaladare pn la obinerea primelor rezultate:
frotiu Gram, cu restrngere la spectru de aciune n funcie de
examenulbacteriologicprimit.
- Fiecaremedicresponsabildesalonsevangrijisaibunstocde
antibiotice pentru weekend care s corespund acestor
deziderate.Gestiuneaacestorantibioticevaficondusseparatntr
un caiet de salon. De aducerea la ndeplinire a acestora sunt
responsabili medicii curani, cu transferul responsabilitii asupra
colegului de salon n cazul absenei motivate a primului
nominalizat.

5.INSERIAINGRIJIREAABORDURILORVENOASEIARTERIALE
(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
Cateterele venoase periferice sunt mijloace de administrare a terapiei
intravenoase cu efect salvator. Sunt cunoscute sub diverse denumiri,
derivate ale numelui productorului: braunule, vygonule, flexule, etc.
Dimensiunile cateterelor sunt exprimate n gauge. ntre diametrul unui
cateter i valoarea gaugeului exist o relaie invers proporional. Cu alte
cuvinte,cuctgaugearevaloaremaimare,diametrulestemaimic.Expresia
numericagaugeesteparngeneral,cucreteridin2n2.Existchiaro
codificare a culorii aferent dimensiunilor cateterelor, ceea ce a generat
asocierea culorii cu preferinele celor care le inser. Evident c viteza
fluxului exprimat n ml/min va crete direct proporional cu diametrul
cateteruluiiinversproporionalcugaugeul.
Tabel1Corespondenadintreculoareidimensiunilecateterelor
Culoare Dimensiuni Vitezafluxului Diametrulexternal
Gauge ml/min cateteruluimm
galben 24 20 0,7
albastru 22 36 0,80,9
roz 20 60 1,01,1
verde 18 90 1,21,3
alb 17 125 1,41,5
gri 16 180 1,61,8
portocaliu 14 240 1,92,2

65
Regulideinserie(instalare)auneiliniivenoaseperiferice
Inseria cateterelor venoase periferice trebuie s ndeplineasc unele
condiii:
- Sfieinseratentrunvasdecalibruadecvat
- Vorfipreferatecateterelecudiametrulcelmaimareposibil
- Cateterulvafiinseratnumaidupevaluareacapitaluluivenos
- Vor fi preferate venele membrului superior, cu ncepere de pe
regiunea dorsal a minii, numai dup epuizarea acestora
recurgnduselaaltelocurideabord
- Punciile vor fi efectuate numai n locuri cu tegumente indemne
(intacte, fr soluii de continuitate sau semne de inflamaie). Se
vorpurtamnuideprotecie(ncazulpacienilorcunoscuicuHIV
sauATgHVB,HVCpozitivi2perechi).
- Garoul va fi instalat dup evaluarea perfuziei periferice proba
Allen
- El va fi strns pn la exprimarea venelor pentru a mpiedica
ntoarcerea venoas destinznd astfel venele, dar nu att de
puternic nct s determine ischemie (s poat fi palpat pulsul
distaldegarou)
- Garoul instalat pe extremitatea cu dou oase (antebra) asigur
perfuziadistal(arterainterosoas),favorizndstazavenoas
- Va fi evitat vena bazilic (vena situat intern la plica cotului) din
cauza raporturilor sale de strns vecintate cu artera brahial.
Injectareaintravenoasnacestlocaunuidrogiritantpoateinduce
ischemieprinspasmarterial.Riscullezriiartereiestedeevitat,cu
attmaimultrisculadministrriiinadvertenteintraarterialeaunei
substanecudestinaiestrictintravenoas.

Tehnicainserieiunuicatetervenosperiferic
- Evaluareacapitaluluivenoscuidentificarealoculuipuncieivenoase
- Se vor evita zonele proase pentru a nu desteriliza cateterul i a
prevenidesprinderealuiprinlipsadeaderenapansamentului.
- Poziionareadeclivamembruluivizatajutladestindereavenelor,
facilitndncanularea
- Operatorul (nurs, medic) va folosi mnui de cauciuc (de
preferin latexfree) de unic folosin. Sterilitatea mnuilor nu
esteobligatorie,eleavndaiciroldeprotecieanursei.

66
- Degresarea i dezinfectarea mecanic a tegumentului spray sau
tampoanecualcool,betadin,codan
- Punereasubtensiuneategumentului(ndreaptvenele,chiarcele
sinuoasedevinrectilinii)
- Prizacorectacateteruluiconformimaginii
- Puncionarea venei sub un unghi variabil, n general de 45 grade
saumaimic
- Ptrundereanvenestesemnalatdeapariiasngeluincamera
decontrolacateterului
- Fr a se retrage acul, care aici are rol de mandren, se va avansa
cateterulpesteacprintromicarelin,continu.Estedeaccentuat
necesitateadeanuretrageaculnmomentulavansriicateterului,
pentru c acul este mai lung dect cateterul. ntre bizoul acului
(suprafaasadeseciunedistal)icateterexistoporiunelipsit
de cateter. Cateterul este ntotdeauna mai scurt dect acul.
Nerespectarea utilizrii acului pe post de mandren determin
pierderea traiectului venos,nfigereacateterului n esutul adipos,
lezarea endoteliului vascular, cu nflorirea cateterului (vrful
franjurat).
- Odatcompromis,cateterulvenosperifericnuvafireutilizat!
- Nusevareutilizaniciuncatetervenosdupretragereasadinven.
- Cateterelevenoaseperifericenuseresterilizeaz!
- Dac suntem siguri c ne aflm n ven, dar progresiunea este
dificil (ven ngust), conectarea perfuziei cu avansarea acului
consecutivpoatedestindevenancauz.
- Dupinstalare,cateterulvafifixatdepreferincuunpansament
steril transparent, astfel nct aripile sale s fie aderente la
tegument.
- Dopul cateterului poate fi pstrat steril dac se instaleaz la
extremitatea unui ac steril cu teac, urmat de fixarea sa la
tegumentcubandadeziv.
- Orice semn de contaminare a portului cateterului cu snge este
evocatorpentrurisculinfecieidecateterivaobligalaschimbarea
cateterului.Oridecteorivafiposibil,vorfiutilizateunguentecu
anestezice locale pentru reducerea durerii i a disconfortului la
inseria cateterului (n special la copii). Acestea vor fi utilizate

67
conform indicaiilor productorului menionate pe ambalajul
produsului.Ex:cremaEMLA.
- ntreinereacateterelorvenoaseperifericesefaceprinrespectarea
msurilor de asepsie menionate. Lumenul cateterelor este expus
obstruciei. Din aceste motive, cateterul poate fi ntreinut prin
pstrarea unei perfuzii cu ser fiziologic n ritm lent (o pictur /
min).Lumenulvafiobstruatcuundopsteril.
- Nu se admite pstrarea dopului pe portul lateral al cateterului cu
expunereadopuluioriginal.
- Dac cateterul nu se utilizeaz n permanen, el poate fi pstrat
permeabil cu dopul instalat, cu condiia primingului (injectarea pe
cateter) a 1ml ser heparinat (heparin sodic, nefracionat n
diluiede100U/ml1mlheparinNadiluatpnla50mlcuser
fiziologic).
- Dup fixare, locul punciei va fi inspectat zilnic pentru detectarea
semnelordeinfecie.Oricesemndeinflamaielaloculpuncieisau
petraiectulcateterului(flebit)reclamsuprimareacateteruluicu
tratamentconsecutiv.Utilizareaunuicateternprezenainflamaiei
i/sauainfecieiesteriscant:trombozvenoas,embolieseptic,
supuraiaesuturilormoi,etc.


Fig.3Tehnicacorectainserieunuicatetervenosperiferic

68

Fig.4Fixareaincorectadopului Fig.5Alternativaacceptabil

Atenie!
Pe cateterele venoase periferice se vor administra strict substanele
prescrisedemedic.
Cateterele venoase periferice nu pot fi utilizate pentru recoltarea
eantioanelor de snge dect imediat postinserie, nainte de ataarea
perfuziei.
Substanele inotropice (dopamin, dobutamin, izoprenalin), vasoactive
(adrenalin, noradrenalin) i soluiile care conin K nu vor fi administrate
periferic!
Seinterziceadministrareasoluiilorhipertonice,coninndK(iritantpentru
endoven, extravazarea producnd necroze) sau substane vasoactive sau
inotropice. Pentru administrarea soluiilor destinate nutriiei parenterale
exist formule specifice, pe pung sau sticl fiind menionat sufixul
peripheral.


Fig.6Efecteleextravazriiiautilizriiunorsubstanecontraindicatepentru
administrareaperiferic

69
Atitudineancazulapariieiunuispasmarterial:
- ntrerupeiimediatinjectareasubstaneincauzipstraisiringa!
- Cateterul venos periferic se menine pe loc, prin el injectnduse
1ml/kgcorplidocain1%.
- Se retrage cateterul periferic i se infiltreaz zona cu lidocain
maximum1mg/kgc.
- Membrulrespectivvaficontrolatperiodicprinpalpareapulsuluii
inspecia regiunii pentru a detecta instalarea ischemiei periferice
acute datorat spasmului arterial 5 P: Pain (durere), Palor
(paloare), Parestesia (parestezii), Pulsless (absena pulsului),
Paralysis(paraliziamembruluiimplicat).
- Pentruoriceincident,accidentsaucomplicaieanunaimedicul!
Nursele din clinica noastr nu au obligaia inserrii liniilor arteriale, dar
trebuiestieslentreinisasistelainserialor.

6.PREVENIREAINFECIILORATRIBUITECATETERELORVENOASE
CENTRALENTREINEREALINIILORVENOASECENTRALE
(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI,R.COPOTOIU)
n afara complicaiilor mecanice, utilizarea cateterelor venoase centrale
poate fi complicat de infecii locale sau sistemice: tromboflebite septice,
endocardite, septicemii i infecii metastatice (la distan). Toate acestea
cresc morbiditatea, mortalitatea, costurile ngrijirilor i prelungesc
spitalizarea. Se poate suspiciona existena unei tromboze de ven central
dac pacientul a mai avut cateter venos central n acel loc, cnd
respectnduseloculdepuncieconformprotocoalelortentativelerepetate
sunt infructuoase sau comorbiditile sunt sugestive. n aceste condiii, n
absenaunuiechodoppler(singurametodneinvazivcarepoatetranadg)
sevaalegeunlocdepunciealternativ.
Din aceste motive se impun urmtoarele: Minile vor fi splate nainte de
palparea, inseria i nlocuirea oricrui pansament sau dispozitiv
intravascular. Splarea adecvat a minilor este condiia cheie pentru
prevenirea infeciilor de cateter. Minile sunt principalul vehicol al
transmiterii infeciilor de cateter intraspitalicesc. Sau descris epidemii de
bacteriemii datorate dispozitivelor intravasculare manipulate cu minile
impropriusplate.

70

Fig.7Imagineecograficdeobstrucieav.subclavii

Pregtirealoculuidepuncie
Tegumentelecuratenprealabilvorfidezinfectatecuunantisepticadecvat:
alcool 70%, povidoniodid 10%, clorhexidin 4% , betadin 10% (1ml de
soluieapoasconine100mgdecomplexiodpolividon)sautincturdeiod
2%.

Alegereacateterului
Vafifcutdemedic,nfunciedenecesiti.Vorfipreferatecateterelecu
lumen unic, tiind c ntre numrul porturilor i riscul de infecie exist o
relaie de proporionalitate direct. Totui, sunt situaii n care sunt
necesare cateterele multiluminale (cateterele pentru dializ, hemofiltrare,
administrare de inotropice i vasoactive multiple, etc.). Pot fi utilizate
catetereimpregnatecuantimicrobienesauantiseptice(Ag).

Alegerealoculuipunciei
Este responsabilitatea medicului, care tie c abordul subclavicular se
asociazcuunnumrmaimicdeinfecii(vs.aborduljugularsaufemural),
darcuunriscmairidicatdecomplicaiidealtnatur.

71
Inseria unui cateter venos central va fi urmat de controlul radiologic al
poziionrii, cu etichetarea corect a filmului: date de identificare a
pacientului,FO,dataioraefecturiiRx.

Logistic
inutamedicului
Halat,bonet,mascimnuisterile.
inutaasistentei
Dacesteposibilidentic,dacnu,prevzutcubonetimasc,cumnui
sterile.Sevacomportacansaladeoperaii.
Materialelenecesareinserieiliniilorvenoasecentrale
1. Msuamobil
2. Cmpsterilpentrumsuamobil
3. Trus steril pentru inseria liniilor venoase centrale: cmp larg,
ptrat, cu latura >2x lungimea ghidului, prevzut cu un orificiu
central (cmp fenestrat) sau 2 cmpuri dreptunghiulare care prin
unire s realizeze un patrulater cu laturile > 2x lungimea ghidului.
Acest cmp trebuie s acopere capul i corpul pacientului.
Tampoane sterile: 10; ace i fire pentru fixarea cateterului la
tegument. Instrumente pentru tunelizare la nevoie: bisturiu,
dispozitivdetunelizare,2pensechirurgicaleiportac.
4. Trusasterilcarecuprindecateterulvenoscentral.


Fig.8Dimensiuniinadecvatealecmpuluisteril.Riscdedesterilizareaghidului,ergo
alutilizatorului.

72


Fig.9Locdepunciecorectpreparat.


Fig.10Componenteletruseideinserieacateterelorvenoasecentrale.

73
ngrijirealoculuiinseriei
Dup inserie se va pansa locul cu un pansament steril de tifon sau un
pansament steril transparent. Pansamentele sterile transparente care
permit evacuarea umiditii de sub compres se pot asocia cu rate mai
redusedecolonizareategumentelorideinfeciidecateter.
Nusevorutilizaunguentelecuantibioticecarenefiindfungicidepotcrete
semnificativrisculcolonizriicateteruluicuspeciideCandida.
Pansamentele care protejeaz locul de inserie vor fi verificate zilnic la
ncepereatureiioridecteoriestenevoie.Vorfischimbatedacsngelea
penetratpansamentul.

SchimbareaCVC
CVC(cateterelevenoasecentrale)vorfischimbatedecteoriseobstrueaz,
aparsoluiidecontinuitatepierderidelichide,sauaparsemnedeinfecie.
Nuserecomanddezobstruciacupresiune(risculemboliilorseptice).Dac
aspirarea blnd a cateterului nu se asociaz cu refluxul sngelui, este
posibil ca lumenul s fie cel puin parial obstruat i impune schimbarea
cateterului.
Risculinfeciilorcateterelorrmneconstantntimp.Dinacestmotivnuse
recomandnlocuireacateteruluiderutinifrecvent.Truseledeperfuzie
vorfischimbatelafiecare72deoredacnuaufostdesterilizatentretimp
saucompromisealtfel.
Robinetele i dopurile vor fi schimbate de fiecare dat cnd sunt
contaminate cu snge (excelent mediu de cultur, care compromite
sterilitateacateterului).

SuprimareaCVC
NurseledinClinicaATIIsuntinstruitesndeprtezelaindicaiamedicului
unCVC.
Materialenecesare:
- mnuinesterileisterile
- tampoanesterile10aproximativ
- trus de scoatere a firelor : bisturiu steril, pens Pean sau
anatomic
- eprubetepentrunsmnare
- pansamentsteril

74
- unguent antiseptic la modul ideal, betadin de obicei sau
clorhexidin
nainte de suprimarea CVC ne asigurm c pacientul are cel puin o linie
venoas periferic de calibru mare funcional. Splarea minilor i
informarea pacientului cu explicaii simple va preceda oprirea perfuziilor
aferente CVC. Toate robinetele interesate vor fi nchise. Dac pacientul
tolereaz poziia Trendelenburg i dac patul o permite, o vom institui
(capul i toracele declive) pentru reducerea riscului emboliei gazoase. n
aceast poziie crete presiunea intratoracic. Capul pacientului va fi rotat
controlateral (nu are rost s contamineze cmpul). Deschidei materialele
sterile. Pansamentul va fi ndeprtat cu mnuile nesterile. Inspectai zona
inseriei. Dup ce luai mnuile sterile, dezinfectai tegumentele din jurul
cateterului cu clorhexidin sau betadin. ndeprtai firele de ancorare a
cateterului. Instruii pacientul s inspire profund i s rein aerul sau s
efectuezemanevraValsalvantimpulextrageriicateterului,pentrucaceste
manevrecrescpresiuneaintratoracic.ncazulpacienilorventilaimecanic,
cateterul va fi extras n expir, cu micri continue, nesacadate i blnde.
Opriiv dac ntmpinai rezisten. Cateterul poate fi cudat! Notificai
imediat medicul, nu forai extragerea. Dac medicul nu este imediat
disponibil, fixai cateterul n locul n care se afl i aplicai un pansament
steril.Nuneglijaisaduceictmairepedemedicul.Imediatpostretragere
aplicaipresiunecuunpansamentsteriltimpdeaproximativ5minutesau
pn la oprirea sngerrii. Aplicai apoi unguent dezinfectant (ajut la
nchiderea locului punciei) sau betadin i un pansament steril ocluziv.
Examinai cateterul pentru a v asigura c este integru. Dac acesta este
fisurat, fracturat sau i lipsete poriunea distal, notificai medicul.
Pansamentulocluzivvafischimbatlafiecare24deorepnlaepitelizarea
zonei.
ReineicpersoanelesubponderalesaucareaupurtatCVCtimpndelungat
dezvolt de obicei un canal necolababil pe traiectul CVC, aa nct risc
emboliagazoasdinaerulintratprinacesttraiectdacpansamentulnueste
ocluziv.
IeirileaccidentalealeCVCvorfiraportateimediaticonsemnatenFOde
ctre persoana care a observat acest lucru! Locul inseriei va fi dezinfectat
(cu portul mnuilor sterile) i se va aplica un pansament ocluziv.
Recuperarea unui cateter venos din patul pacientului este un eveniment
sinistru i riscant. n acest caz se va renuna la examenul bacteriologic al
cateterului.

75
Fiecaremanevrdeinseriei/saudesuprimareaunuiCVCvafimenionat
n FO i pe eticheta pansamentului ocluziv. Manevrele vor fi efectuate cu
mnui sterile! Se vor insera : numele persoanei care a executat manevra,
dataiora.Oriceaccident,complicaiesauincidentvorficonsemnatenFO.
Dup fiecare suprimare de CVC se vor nsmna vrful cateterului i dac
locul inseriei prezint semne de inflamaie, i secreiile din plag vor fi
recoltate.

CAMERELEDEPRESIUNETRADUCTOARELETRANSDUSERELE(barbarism
deseoriutilizatnCliniceledeATIicardiologie).
Decteoriesteposibil,vorfiutilizatecamereledispozabile(adicdeunic
folosin).Dealtfel,acesteasuntsingurelenuznclinicanoastr.

LINIILEARTERIALE
Pentruinserialorvorfirespectateaceleaimsurideasepsiecaipentru
inserialiniilorvenoasecentrale.
nclinicanoastrsepreferartereleradiale,deilanevoiepoatefiutilizat
i artera femural (ultima opiune din cauza septicitii ridicate a zonei
inghinale).
Nu vor fi efectuate puncii arteriale pentru recoltarea sngelui din artera
femuraldectlaindicaiaexpresamediculuiscrisisemnatnFO.

7.MONITORIZAREAPACIENTULUICRITIC

Monitorizareahemodinamic(R.Copotoiu)
n Clinica ATI I este posibil monitorizarea hemodinamic neinvaziv i
uneoriinvaziv.
Monitorizareaneinvazivdisponibil:
- ECG
- TApletismografic
- Pulsoximetria
- Hemodinamica prin aparatele bioimpedan (Biozed, Hotman) i
NICO(noninasivecardiacoutputdebitcardiacneinvaziv)

76
Electrocardiograma
Monitorizeazactivitateaelectricainimii.
Materialenecesare:monitor,cabluri,electrozi,tampoanecualcool(pentru
degresareategumentului),geldeelectrozi.
Protocol:
- colectareamaterialelor
- splareaminilor
- explicareaprocedurii
- pornireamonitoruluicuanulareaalarmelor
- verificareacabluriloriaconexiunilorstare,conectarecorect
- expunereatoraceluipacientului
- alegerea i pregtirea locurilor de plasare a electrozilor
degresarea tegumentelor cu alcool, ateptnd uscarea, pensarea
sauraderea,evitareazonelorproase.
- plasareaelectrozilor
Cablul ECG are 3 sau 5 fire. Electrodul monitorizat depinde de combinaia
dintre localizarea electrozilor pe pacient i de poziia comutatorului de
selectareaderivaiei.

ncazulcabluluicu3fire
PentruderivaiilestandardI,IIiIII,plasareaelectrozilorvafiurmtoarea:
- RA right arm, electrodul din dreapta (rou de obicei) imediat
subclaviculardrept,lanivelularticulaieiscapulohumerale
- LA left arm, electrodul din stnga (galben) simetric cu primul, la
stnga
- LL left leg, sub vrful inimii, n dreptul liniei axilare medii pe
hemitoracelestngsaumaijospeabdomenulsuperior.
Selectai derivaia pe care dorii s o monitorizai. Monitorul va ajusta
polaritateaelectrozilor.

77
Tabel2Polaritateaelectrozilornderivaiilestandard:I,IIiIII
Electrodul RA LA LL
I + referin
II Referin +
III referin +

Totui,timc90%dininformaiileprivitoarelasegmentulSTsegsescn
derivaia V5 dintrun sistem convenional de 12 electrozi. Cabluri cu 12
electrozinunestauladispoziientotdeaunainearncurcanTI.nsalade
operaii sau n TI se poate utiliza un electrod V5 modificat prin plasarea
electrodului (negativ) braului drept parasternal drept i pe cel al braului
stg. n poziia de V5, adic n spaiul intercostal stg. n linia axilar
anterioar,cumonitorizareaderivaieiI.
Acest tip de derivaie se numete MCL (modified chest lead electrozi
toracicimodificai)iare2opiuni:MCL1iMCL6.Cndsinguraopiunepe
selectorulmonitoruluiesteI,IIsauIII,plasareaelectrozilorpentruaobine
MCL1sauMCL6esteceadinimagine.


Fig.11MonitorizareaderivaiilorFig.12MonitorizareaMCL1sauMCL6

RemarcaipoziionareaelectroduluiRAimediatsubclavicularstng(nlocul
LA convenional), n timp ce LA se plaseaz n spaiul 4 intercostal
parasternal drept i electrodul LL n spaiul al 5lea intercostal pe linia
medioaxilar.
PentruaobinederivaiaMCL1selectaipemonitorleadI(adicderivaiaI).
Monitorul va schimba automat polaritatea electrozilor aa nct LA devine
pozitiviRAnegativ(inversdectnderivaiilestandard).

78
DacdoriisafiaiderivaiaMCL6,selectaiLeadIIpemonitor.Monitorul
vaajustaautomatpolaritateaastfelnctLLvadevenipozitiviRAnegativ.
n cazul n care monitorul Space Lab de care dispunei prezint opiunea
MCL1iMCL2nmeniu,veiplasaelectroziicanimagine.


Fig.13Derivaiiletoracicemodificatensistemulcabluluicu3fireiselectorMCL.

Tabel3Polaritateaelectrozilornderivaiiletoracicemodificate
Derivaia LA RA LL
MCL1 referin +
Poziia Umr Umrdrept Spaiul 4ic parasternal
electrodului stng drept
MCL6 referin +
Poziia Umr Umrdrept Spaiul 5ic linia
electrodului stng medioaxilar

MonitorizareaECGncazulcabluluicu5firepresupuneplasareaelectrozilor
astfel:
- RA,LAiLLvorocupapoziiiledinderivaiileclasice(DI,IIiIII),RL
va fi plasat infracardiac pe dreapta n oglind cu LL. Rmne
electrodul C (chest = torace) care devine V1 dac este plasat n
spaiul4intercostalparasternaldreptsauV6dacsepoziioneaz
nspaiul5intercostalpeliniamedioclavicular.

79

Fig.14DerivaiileMCL1iMCL6nsistemulcabluluicu5fire

Sfaturi!
Alegeintotdeaunaoderivaieprietenoas,adicpecaresorecunoatei,
sotiiinterpreta.
Untraseubunestecelncarevoltajulesteadecvat,undaRdeaproximativ2
orimaimaredectPi/sauT.
Untraseudecalitateproastpoatemascaoaritmiepericlitant.
Alarmele vor fi fixate cu 25% peste i sub frecvena cardiac a pacientului
dac aceasta este acceptabil. n caz contrar, medicul va stabili limitele
alarmelor.
Alegeiuntondeintensitateadecvatcaresvalarmezepedvs.,nupe
pacient.
Schimbaielectroziidecteoriestenevoie,darcelpuinla48deore.Starea
lorreflectistareadeigienapacientului.

Derivaiilecelemaievocatoarenreanimaresunt:
- V1pentrutahicardiileventriculare,tahicardiilesupraventricularecu
conducereaberant,ritmuriledePMiblocurilefasciculare.
- V6 este a doua alegere cu aceeai utilitate. Se utilizeaz dac
pansamenteleobstrucioneazplasareaelectroduluinpoziiaV1.
- n cazul cablului cu 3 fire, MCL1 poate nlocui V1 i MCL6 este un
surogatbunpentruV6.
- Dac monitorul v permite afiarea a dou derivaii simultane,
alegei canalul al doilea n funcie de localizarea anatomic a

80
ischemiei pe care o suspicionai sau o anticipai: pentru peretele
anterior al VSutilizai V1 sau MCL1; pentru poriunea inferioar a
VSalegeiderivaiaIIsauIII;pentruporiunealateralaVSalegeiI
sauV6.
- ncazulPM,alegeiaceaderivaiecareredspikeurileicapturile.
- Nuuitaicderivaiaestedeterminatnunumaideseleciadepe
monitor,darideloculncareaiamplasatelectrozii!!!

MonitorizareainvazivaccesibilcliniciiATII
PresiuniintravasculareTA,PVC,iPAP,PCWPcusondaSwanGanz

Msurareapresiuniivenoasecentrale(PVC)
Indicaii:
1. Diagnostic: ofer informaii asupra presiunii de umplere a
ventricolului drept, poate identifica insuficiena ventricular
dreapt (obstrucia fluxului sanguin ventricular determinat de
embolia pulmonar sau tamponada cardiac mbrac acelai
tablou).
2. Terapeutic:permite
- administrarearapiddelichidecumonitorizareaconcomitent
astatusuluivolemicalpacientului
- monitorizarea efectelor medicamentelor administrate (ie
vasodilatatoare)asuprapresiunilorinimiidrepte
PVC reprezint presiunea nregistrat n venele centrale (din cavitatea
toracic), la intrarea n atriul drept (35 cm proximal de jonciunea cavo
atrial). Valoarea variaz cu ciclul respirator (depinde de creterea i
descreterea presiunilor intratoracice). Presiunea vascular important din
punct de vedere fiziologic (cea care determin distensia ventriculilor i
formareaedemelor)esteceatransmural(diferenadintrepresiunileintrai
extravascular). Presiunea intravascular reflect presiunea transmural
doar cnd presiunea extravascular este egal cu zero (presiune
atmosferic), de unde necesitatea msurrii PVC la sfritul expirului. n
cazul cnd exist PEEP (positive end expiratory pressure) extrinsec
(ventilaie mecanic pentru prevenirea colapsului alveolar) sau intrinsec
(golire alveolar incomplet prin obstrucia fluxului expirator) din valoarea
PVC msurat se scade valoarea PEEP pentru determinarea presiunii
transmurale.

81
Relaia dintre presiunile inimii drepte i volumul intravascular este
imprevizibil i depinde de mai muli factori printre care se numr i
tonusulvasculaturiicealctuietecirculaiasistemic.
PVC reprezint presarcina inimii drepte (volumul de snge prezent n
ventricululdreptlasfrituldiastolei).Eainflueneaziesteinfluenatde
ntoarcereavenoasidefunciacardiac.
Valorinormale1012cmH2O
79mmHg
1mmHg=1,36cmH2O1cmH2O=0,73mmHg
Valoricrescute
insuficiencardiacstngi/saudreapt
- afeciunivalvularealeinimiidrepte
- hipervolemie
- hipertensiunepulmonar
- emboliepulmonar
- tamponadcardiac
- presiuniintratoracicecrescute
ventilaiecupresiunepozitiv
CPAP
hemo/pneumotorace
BPCO
- imobilizareaabdominal
sarcin
ascit
- tonusvenoscrescut(stimularesimpatic)
Valorisczute
- hipovolemie(exhemoragie,poliurie)
- vasodilataiesistemic(exocseptic,supradozdevasodilatatoare,
disfunciesimpatic)
- analgezieregional
Valorile absolute msurate au o semnificaie clinic redus comparativ cu
tendinelenregistrate.

82
Valorile PVC pot fi obinute manometric sau prin conectarea cateterului la
un traductor de presiune cu afiare digital sau sub forma unei curbe de
presiune.
Materialnecesar:
- catetervenoscentral
- robinetcutreici
- soluii(serfiziologic)
- tubulatur
- stativ
- marker,leucoplast
- manometruPVC
- monitor
- transductor(traductor,transduser)depresiune
- soluiedesplarecuheparin(500mlSFcu1000UIheparin)
- manometrudepresiune
Pregtireaipoziionareabolnavului:
Se explic procedura pacientului i se efectueaz un scurt consult clinic
pentruevideniereaeventualelorsemneisimptomede:
- hipovolemia: fatigabilitate, sete, debit urinar redus, greutate
specific (densitatea) a urinei crescut, modificrii de greutate,
hemoconcentrare, hipernatremie, bilan negativ, hipotensiune
postural, tahicardie, turgor redus, mucoase uscate, presiunea
pulsului sczut, puls slab filiform, puls paradoxal, status mental
alterat.
- hipervolemia: dispnee, ortopnee, anxietate, congestie pulmonar,
raluricrepitante,S3,edeme,efuziunipleurale,anasarc,tahipnee,
hemodiluie, tahicardie, aritmii, distensie jugular, status mental
alterat.
- embolie: dispnee, tahipnee, hipoxie, hipercapnie, wheezing,
distensiejugular,tahicardie,hipotensiune,cianoz,modificriST,
confuzie,anxietate
- infecielaloculpunciei
Pacientulestendecubit,frpernsubcap.

83
Msurareamanometricmonitorizareintermitent
- splarea minilor (standard, reduce transmiterea
microorganismelor)
- localizarea axei flebostatice (asigur acurateea msurtorilor).
Corespunde interseciei liniei medioclaviculare cu spaiul
intercostalIV,laaproximativ5cmsubnivelulincizuriisternale.Axa
identificat este marcat pe torace cu marker sau leucoplast ca
punctdereferinpentrudeterminrileulterioare.


Fig.15Camerdepresiunefixatpestativlapunctulzeroflebostatic

- rotirea robinetului n poziia A permite umplerea manometrului


(comunicarentrepungaculichideimanometru)
- deschiderea clamei de pe trusa de perfuzie pentru umplerea
manometrului. Acesta se umple 2/3 sau cu 10 cm peste valoarea
PVCateptat,evitnduseptrundereabulelordeaeridepirea
capacitii maxime (risc de contaminare). Se nchide clama de pe
trusadeperfuzie.
- Rotirea robinetului n poziia B (comunicare manometru pacient)
Fig.15.Permiteadministrareadefluidpnlaegalizareacoloanei
cu presiunea din atriul drept. Golirea complet a manometrului
implic riscul emboliei gazoase. Nivelul coloanei de lichid scade
rapid pentru ca apoi s fluctueze lent (cu ciclul respirator) n
momentul egalizrii presiunilor. Se citete valoarea de la sfritul
expirului, privind perpendicular tangenta la meniscul coloanei de
lichid.

84
- Rotirea robinetului n poziia C (restabilirea circuitului soluie de
infuzat pacient) pentru continuarea tratamentului i prevenirea
apariieitrombilorpecateterFig.15


A B C
Fig.16PoziionarearobinetuluipentrumsurareaPVC

- Splareaminilor(standard)


Fig.17Sistemuldemonitorizareinvaziv

85
Ovariantsimplificatimpusdeabsenamanometrului,presupune:
- Splareaminilor(standard)
- Identificareaaxeiflebostatice
- Detaareatruseideperfuzatdesoluiaperfuzabilifixareaprimei
lanivelulaxeiflebostaticecucelpuin30cmsubcameratrusei
- Se ateapt egalizarea coloanei de fluid cu presiunea din atriul
drept,citindusenlimeaeilasfritulexpirului.Senchideclema.
- Secoboartrusasubnivelulaxeiflebostatice,sedeschideclemai
se urmrete umplerea camerei trusei cu lichid (reflux venos). Se
nchide clema, se ataeaz soluia de perfuzat i se spal trusa
pentruaevitaformareatrombilorlanivelulcateterului
- Splareaminilor(standard)

Msurarea utiliznd un sistem de monitorizare hemodinamic


(monitorizarecontinu)
- Splareaminilor(standard)
- Conectarea sistemului de splare la traductor i primingul
tubulaturilor cu soluie (500 ml SF cu 1000UI heparin
nefracionat)
- Conectarea cablurilor la modulele adecvate ale monitorului, cu
aprindereaceluidinurm
- DeterminareascaleipentruPVC(deobicei20mmHg)
- ValidareacurbeiPVCpemonitor
- Poziionarea interfeei aer/lichid a sistemului de monitorizare
(traductor)lanivelulaxeiflebostatice
- Aducereasistemuluilazero:nchiderearobinetuluicutreicispre
pacientindeprtareacapaculuidepeportulliber(aer).Seapas
butonul marcat zero de pe monitor i se ateapt ca valoarea
digital afiat s fie zero. Se pune un capac steril pe port i se
deschiderobinetulpentruconexiuneamonitor/pacient.
- AliniereaECGlaundaPVC
- Splareaminilor(standard)

86

Fig.18Traductordeunicfolosincusistemdesplare


Fig.19RelaiantreECGiPVC.
(acontraciaatrial,cprotruziavalveitricuspidespreatriupeperioada
contracieiizovolumetrice,xatriutrasdecontraciaventriclului,
vumplereavenoasaatriuluidrept,ydeschidereavalveitricuspidecutrecerea
sngeluinventricul)

Complicaii
- Hemoragielaloculpunciei
- Eroziunivasculare
- Aritmii(maialesndecubitlateralstng)
- Infecii
- Hipervolemiecuhipotermie
- Trombembolii
- Microocurielectrice
- Emboliigazoase
- Perforareacamerelorinimii
- Pneumotorace

87
MsurareaTA

Metodeneinvazive
CelmaifrecventTAestemsuratneinvazivprinintermediuluneimanete
gonflabile,aunuisfigmomanometruiaunuistetoscop.Arterabrahialeste
comprimat prin umflarea manetei i se ascult rentoarcerea fluxului
sanguin la nivel arterial, obiectivat prin zgomotele cardiace (sunetele
Korotkoff).
Tabel4EvaluareaTAneinvazivausculatoric
Faza Sunet Semnificaie
I Apariia primelor sunete slabe, Tensiuneaarterialsistolic
clare
II Sunetele devin un murmur
nbuit
III Sunetele devin mai clare i
cresccaintensitate
IV nbuirebrusc Tensiunea arterial diastolic
(copii)
V Dispariiasunetelor Tensiunea arterial diastolic
(aduli)
Manetasepoziioneazastfelnctcentruleisfiesituatmediandeasupra
arterei brahiale la 2 cm deasupraplicii cotului, n axul flebostatic (vezi mai
jos). Limea trebuie s fie cu 20% mai mare dect diametrul braului,sau
2/3dincircumferinasa.Manetelemaimicinregistreazvalorimaimarii
invers. Maneta este umflat cu 30mmHg deasupra valorii sistolice
(identificat palpatoric) i se dezumflat cu viteza de 23mmHg/s.
Manometrulcumercurnunecesitrecalibrriiesteconsideratstandardul
de aur. Sfigmomanometrele aneroide (fr mercur) sunt mai uor de
transportatdartrebuierecalibrateregulat.
MetodapalpatoricidentificdoarTASvaloarealacaresepercepepulsul
arterei la dezumflarea manetei. Se utilizeaz n situaii de urgen, la
pacieniicuhipotensiunei/saubolivasculare.
PalpareapulsuluilaperiferieechivaleazcuoTASde70mmHg.
Metoda oscilometric (dispozitive automate) nregistreaz electronic
oscilaiileprodusedefluxulpulsatilturbulent.Oscilaiilemaximereprezint
TAM,fiecaredispozitivcalculndTASiTADdupalgoritmiproprii.

88
TAS reflect presiunea maxim n artere datorat sistolei, TAD presiunea
minimndiastol(estimeazrezistenavascularsistemic).
TAM este produsul dintre DC i rezistena periferic total. Se estimeaz
prinadunareaTADlaPP(presiuneapulsului).PPestediferenadintreTASi
TAD. TASdifer ncirculaiacentral i periferic spredeosebire de TAD i
TAMcenusemodific.TAM=(TAS+2TAD)/3

Metodainvaziv
Indicaii:
- cndsedoretemonitorizareadirect,continupentruaprecierea
variaieitensionalebtaiecubtaie.
- situaiicuevoluierapidhemoragii,sepsis
- utilizareamedicaieivasoactivecuefecterapide
- interveniiacute(chirurgiemajor,resuscitare)
- probe de laborator multiple, seriate (pentru a reduce leziunile
cauzatedepuncionrirepetate)
Contraindicaii:
- afeciunivasculareperiferice
- afeciunihemoragice
- utilizareadeanticoagulantesauagenitrombolitici
- infeciiactivesaumaterialeproteticevascularelaloculdepuncie
- interveniivascularenantecedentelaloculdepuncie
Materialenecesare:
- soluiedezinfectant(betadin,clorhexidin)
- pansamentesterile
- seringde2mlcuacde25G(anestezialocal)
- xilin1%frefedrin
- sering5ml
- flexule18Gi20G
- mnuisterile
- pansamenttransparent
- atel
- ruloupentrumeninereadorsoflexiei(extensiei)

89
Sistemuldemonitorizareapresiuniiestecompusdin:
- tubulatura de presiune: realizeaz conexiunea dintre cateterul
poziionat n artera pacientului, sistemul de splare i camera de
presiune.Pentrumsurtorifiabiletrebuiesfierigid,nepliabil,cu
lungimemaximde120cm.
- sistemuldesplare:permitesplareamanualasistemului
- camera de presiune: nregistreaz modificrile de presiune de la
nivelul spaiului intravascular transmise lichidului din tubulatura
nepliabil prin intermediul cateterului arterial. Aceste modificri
sunt transmise monitorului ca i impulsuri electrice dea lungul
cabluluidepresiune
- cabluldepresiune:realizeazlegturadintrecameradepresiunei
monitor
- monitor:transformsemnaleleelectricenvaloridigitaleiound
reprezentatgraficcareseafieazpeecran
- robinetcutreici:controleazcurgereasoluieiivprinsistem
- soluia iv: asigur infuzia continu a soluiei de splare (ser
fiziologicsauserfiziologicheparinizat14U/ml)prinplasareantro
manet de presiune umflat la 300mmHg. Astfel se menine o
presiuneconstantlanivelulcamereidepresiuneiasistemuluide
splareprinasigurareaunuifluxcontinuude3ml/hcevamenine
permeabilitatea sistemului, va preveni refluxul de snge i va
permitetransmitereafiabilapresiunii.
Pentru a realiza msurtori hemodinamice precise se face corecia pentru
presiunea hidrostatic (care este eliminat) prin poziionarea camerei de
presiuneiapacientuluilaacelainiveliaducereasistemuluilazero.Acest
lucrupresupuneplasarearobinetuluicutreicidereferin(ainterfeeiaer
lichidacamereidepresiune)laacelainivelcuaxaflebostatic.Alternativse
poateplasalanivelulvrfuluicateterului.
Axa flebostatic reprezint nivelul de proiecie a atriului drept. Pacientul
este n decubit, proiecia AD corespunznd spaiului IV intercostal pe linia
medioaxilar. Interfaa aerlichid se va plasa pe o linie orizontal la acest
nivel.Oricemodificareapoziieiimpunereevaluareaniveluluizero.Plasarea
interfeei aerlichid sub nivelul axei flebostatice va determina nregistrarea
unei valori cu 2mmHg mai mare pentru fiecare 2,5cm sub nivelul de
referin.Aceeairelaiesepstreazsilapoziionareadeasupranivelului
zero,darnsensinvers.

90
Aducerea la zero a sistemului ajusteaz nregistrrile camerei de presiune
pentruacitivaloareazerolanivelatmosferic(seeliminefectelepresiunii
atmosferice).Stabilireapunctuluineutrude0mmHgasigurcitireapresiunii
delanivelulvasului.
Aducerealazeroasistemuluiimpuneurmtoriipai:
- aducerealanivelacamereidepresiune
- poziionarea robinetului cu trei ci de lng camera de presiune
nchissprepacientideschisspreaer.
- ndeprtareacapaculuideproteciealrobinetului
- aducerea la zero a sistemului prin activarea tastei funcionale
corespunztoarepemonitorafacezero
- cndmonitorulindicaducerealazeroasistemuluiseplaseazun
capacdeproteciesterilperobinet.Acestasenchidespreaerise
deschidesprepacient.
Testul undei ptrate este un proces simplu, efectuat pentru evaluarea
rspunsului dinamic al sistemului de monitorizare a presiunii. Pentru
msurtori adecvate unda obinut la test trebuie s fie optim. Testul
undei ptrate se realizeaz prin activarea sistemului de splare 12 sec i
evaluarea configuraiei afiate pe monitor. Unda de presiune a pacientului
estenlocuitcuoundptrat.Seinterpreteazastfel:
- und optim: poriunile verticale i orizontale ale undei sunt
drepte, la unghiuri de 90, urmate de una, dou oscilaii rapide
(componentaceamaiimportant).
- overdamped: poriunile verticale sunt uor inclinate, se
nregistreaz<1oscilaii.nacestcazTASestesubestimatcusau
fr influenarea TAD. Se verific sistemul de la cateter la camera
de presiune pentru a elimina cheagurile de snge, sngele rmas
duprecoltareaprobelordelaboratorsaubuleledeaer.Severific
ca tubulatura s nu depeasc 120cm, componentele s fie bine
conectateisnuexistenoduri(cuduri)peparcurs.
- underdamped:prezenaoscilaiilormultipledeasupraidedesubtul
liniei de baz dup activarea sistemului de splare. Semnific
supraestimareaTASisubestimareaTAD.Seexamineaztubulatura
pentruaeliminabuleledeaer.

91
Plasarealinieiarteriale
Seutilizeazuncatetertrecutpesteacde20sau18G(flexul).Locurilede
puncie de la nivelul membrului superior sunt: arterele axilar, brahial i
radial. La nivelul membrului inferior vor fi utilizate: arterele femurale i
dorsalealepiciorului.Sepreferartereleaccesibile,cucirculaiecolateral
(arteraradial).
Tabel5Descriereaarterelorpentrumonitorizareainvaziv
Artera Avantaje Dezavantaje
A.radial uordelocalizat lumen relativ ngust, inserie
circulaie colateral asigurat dificilidureroas
dearteraulnar risc crescut de trombozare
uordeobservatimeninut (diametruvasicatetermici)
stabil anatomic (radiusul lezarea nervului prin
acioneazcaoatel) formarea hematomului sau
ca urmare a inseriei
confortabilpentrupacient
traumatice
valori fals crescute prin
plasareadepartedeinim
A.brahial uor de localizat, observat i lezarea nervului median la
meninut inserie
circulaiecolateralprezent greudeimobilizat
controlul sngerrii prin risc de tromboz al arterelor
presiunedirect cu diametru mic sau la
msurtorimaifiabile pacienii cu DC redus
(ischemiedistal)
A.axilar numr mai redus de inseria cateterului dificil i
complicaii la utilizarea inconfortabilpentrupacient
prelungitdatoritcalibrului risc de formare a
uor de identificat i hematoamelor cu complicaii
puncionat (mai ales dac neurovasculare
pulsul periferic nu este risc de embolie cerebral la
palpabil) splarea sistemului sau
fluxcolateraladecvat recoltareaprobelordesnge
util la pacienii cu boli
vasculareperifericesevere

92

Artera Avantaje Dezavantaje
A.femural cea mai uor de puncionat dificil de canulat n prezena
i localizat n urgen plcilor aterosclerotice (pot
datoritlumenuluimare emboliza)
stabilanatomic(femurulcu lezarea venei i nervului
roldeatel) femurallainserie
leziuni tisulare la ocluzia
arterei (lipsa circulaiei
colateraleadecvate)
cateterdificildefixat
risc crescut de infecie
(regiunea perianal n
proximitate)
A. dorsal a utilizatcndcelelaltelocuri risc crescut de tromboz
piciorului de puncie sunt inaccesibile datorit calibrului vasului i
(leziuni,arsuri) arterei
incomod pentru pacient i
dificildeimobilizat

Se alege cateterul cu diametrul cel mai mare ce poate fi inserat. Anterior


inserieisedecideloculcanulrii.Sepalpeazartera.Seaseptizeazzonacu
atenieisepracticALlaloculdeinserie.
Tehnicaplasriilinieiarteriale:
- puncia direct: asemeni accesului venos sau prin transfixiere
(perforareaartereicuretragereaflexuleipnlaapariiasngeluii
inserareacateterului)
- Seldinger: localizarea arterei cu ac, inseria ghidului, retragerea
aculuiiavansareacateterului.
naintea puncionrii arterei radiale se verific permeabilitatea circulaiei
colateralecutestulAllen.Sepoziioneazmnapacientuluipepatcusuport
lanivelularticulaieiradiocarpiene.Pacientulstrngepumnul.Cuindexuli
mediusul se apas pe arterele radial i ulnar. Se menine poziia cteva
secunde.Frandeprtadegetele,pacientulvanchideideschidepumnul
ntro poziie relaxat. Palma se va albi (presiunea exercitat de degete va
obstrucionafluxulsangvin).Meninndpresiuneaasupraartereiradialese

93
ridic degetele de pe artera ulnar urmrind revenirea culorii la nivelul
palmei(sub7secundeesteechivalentcuoarterulnarpermeabiliflux
adecvat).Untimpde715secundesemnificunfluxalterat,peste15unflux
inadecvat.nultimeledoucazurisetesteazcellaltmembrusuperior.
Pentru accesarea arterei radiale se fixeaz articulaia n extensie, se
palpeaz artera i se introduce cateterul sub degete la un unghi de 30.
Puncionareaartereifemuralesevafacesubununghimaimare(90).
Interpretare:undanregistratlanivelperifericestentrziatfadeECG,
iararterelecudiametruredusaccentueazTASireducTAD.

Recoltareaprobelordesnge
Se realizeaz pentru analiza gazelor sanguine (evaluarea ventilaiei,
oxigenrii,echilibruluiacidobazic)iaparametrilorbiochimici,hematologici
iinumologici.
Se lucreaz la nivelul robinetului cu trei ci situat cel mai aproape de
pacient.Senchidespresistemuldesplareiseaspirlichiduldintrecanul
i robinet (de 5 ori volumul spaiului mort reprezentat de cateter i
tubulatura de presiune 5 ml). Se nchide robinetul pentru a mpiedica
fluxulnoricedirecie.Seataeazseringaderecoltatlarobinet.Acestase
nchide spre sistemul de splare i se recolteaz cantitatea dorit. Se
ndeprteaz seringa. Se deschide robinetul spre exterior i se spal. Se
ataeazuncapacsteril.Sedeschiderobinetulsprepacientisespal.
Peparcursulntregiiproceduriselucreazsteril.


Fig.20Recoltareaeantioanelordinsngelearterial

94
ntreinerealiniei
Pansarealoculuidepunciesefacecumaterialesteriletransparentepentru
apermitevizualizareazonei.Acesteapermitintrareaoxigenuluiievacuarea
vaporilor,constituindobarierprotectiv.Seschimbzilnic.
Imobilizarea articulaiei, membrului se face ntro poziie neutr pentru a
evitacudareasaudeplasareaaccidentalacateterului.ntreateliesuturi
sepuneunstratprotector(pern,pelot)dematerialmoale.
Evaluarealinieiarterialesefaceorarpentruidentificareasemnelorcelsiene
sau de ischemie (culoare, temperatura pielii, timpul de umplere capilar,
funciamotorieisenzitiv).
Complicaii
- pierderi de snge: la recoltare prin nchiderea robinetului spre
sistemuldesplareiuitatdeschisspreexterior,sauprinconexiuni
slabfixate/deconectri
- infecielaloculdepuncie,sistemic:incidencrescutcudurata
cateterizrii(seschimbsistemulla72deore)
- anemie iatrogen: recoltri frecvente la pacienii cronici, cu
greutatemic
- injectare de medicamente: la confundarea liniei arteriale cu un
accesvenosperiferic(deundeinecesitateanotriilinieiarteriale)
- tromboz: apare la 50% din liniile radiale. Se repermeabilizeaz n
23 sptmni. Incidena crete cu durata cateterizrii, diametrul
cateterului,DCredus,bolivasculareperifericepreexistente
- embolizare:prindislocareaunuitrombataatdevrfulcateterului
(splare)
- formaredeanevrisme
- ischemiedistal:lacanulareaarterelorfrcolaterale
- hematoame:laretragereacanulei


A BC
Fig.21Rspunsuldinamicalsistemului.

95
ACurbaoptim
BUnderdamped=supraestimareaTAS
COverdamped=subestimareaTAS

Tabel6Problemeaprutepeparcursulmonitorizrii
Incident Cauze Remediu
Frund frsursdeenergie verificexistenasurseideenergie
limiteleecranuluide modificplajadevaloripresionaleale
monitorizaresetate monitorului
preamici recalibreazechipamentul
segmentealesistemului verificconexiunile
deconectate
poziioneazcorectrobinetulcutreici
camerdepresiune
spalcircuitulcusistemuldesplaresau
neconectatla
aspirsngeledincateter.Daclinia
amplificator
rmneblocatanunmediculi
robinetcutreicinchis pregteteechipamentpentrunlocuirea
sprepacient (replasarea)ei.
ocluziacateteruluisau
cateternafaravasului
desnge
Undece nclzireincorect permitenclzireamonitoruluiiacamerei
dispar cabluelectriccunoduri depresiune1025minute
saucomprimat plaseazcablulmonitoruluiastfelncts
modificride nusecalcepeelsausfiecomprimat
temperaturaleaerului adulazeroicalibreazsistemulla30de
ambientalsauale minutedelamontarepentruapermite
soluieidesplare lichiduluidesplaresajungla
temperaturacamerei
Sistemulnu robinetecutreici verificpoziionareacorectarobinetelor
poatefi poziionateincorect cutreici
splat presiuneinadecvatn asigurpresiunenmanetde300mmHg
manet verifictubulaturadepresiune
noduripetubulaturade ncearcsaspiricheagulcuosering,nu
presiune spla!.Dacliniarmneblocatanun
cheagdesngepe mediculipregteteechipamentpentru
cateter nlocuirea(replasarea)ei.

96

Incident Cauze Remediu
Artefacte micriale ateaptcapacientulsstealinitit
pacientului verificcaechipamenteleelectricesfie
interferene conectateimpmntatecorect
electrice
Valorifals nivelaerlichid poziioneazcameradepresiunelanivel
crescute poziionatsubAD flebostatic
fluxulsoluieide meninefluxulla34ml/h
splareesteprea ndeprteazaeruldelanivelultubulaturiiia
rapid camereidepresiune
aernsistem
Valorifals nivelaerlichid poziioneazcameradepresiunelanivel
reduse poziionat flebostatic
deasupraAD verificsistemuldesplareirecalibreaz
nodurilanivelul echipamentul
sistemuluide strngemaiputernicconexiunile
splare
segmenteale
sistemuluislab
conectate
Damping buledeaer strngemaiputernicconexiunile
cheagdesngepe ndeprteazaeruldinliniiicamerade
cateter presiune
refluxulsngeluin nlocuieteechipamentulfisurat
sistem vezitematratatanteriorsistemulnupoate
poziionarea fisplat
incorecta verificpoziiarobinetelorcutreici
camereide
verificplasareacamereidepresiunela
presiune
nivelulaxeiflebostatice
cateterinafara
repoziioneazcateteruldacvrfulse
vasuluisausprijinit
sprijinpeperetelevasului
peperetele
acestuia sngencateter!Dacliniarmneblocat
anunmediculipregteteechipament
pentrunlocuirea(replasare)ei.Extravazarea
desngelaloculdeinseriesemnific
deplasareacateterului.Anunmedicul
imediat.

97
Monitorizareadebituluicardiac(J.Kovacs)
Debitulcardiac(DC)estedeterminantulprincipalaltransportuluideoxigen
laesuturi.Deoarecefunciaprincipalasistemuluicardiovascularestedea
asigura o cantitate de oxigen n armonie cu necesarul metabolic al
organismului, pare logic monitorizarea debitului cardiac ca i indicator al
unei eventuale insuficiene cardiovasculare. El nu reflect ns calitatea
perfuziei tisulare, dar contribuie la reducerea mortalitii pentru: pacienii
avndcomorbiditi(cardiovasculareirespiratorii)ilaceinocsepticla
caresainiiatterapieagresivderesuscitarecuscopprecocederestabilire
aoferteiadecvatedeoxigenlaesuturi.Astfel,celpuinlaunelecategoriide
pacieni, determinarea DC este indicat ca parametru de prognostic,
diagnostic i monitorizare a eficienei tratamentului iniiat care justific
atingereaunorvalorisupranormalenprimele12hdelainjurie.
ValoareaDCconsideratnormallaunpacientnormostenic,ndecubiteste
de 0,1l/min/kg i a IC de 4,5l/min/m2 20% la cei aflai n perioad
postoperatorie.
Variaii ale debitului cardiac de 15% sunt considerate semnificative (se
situeaz la limita de acuratee a metodelor actuale existente). Pentru
valorileextrememsurate,potfigenerateeroridepnla200%,justificate
prin designul metodei de determinare (vizualizarea inimii fie ca un
generatordefluxsaudepresiune,darnuidefluxidepresiune).
MetodeleclasiceinvazivedemonitorizareaDClacareavemaccessunt:
- Metoda termodiluiei (standardul de aur) este cea mai uzitat.
Folosete principiul metodei Fick, indicatorul fiind o soluie rece
(SF, glucoz la temperatura camerei) iar concentraia acestuia
este reprezentat de temperatura coloanei de snge. Necesit
instalareaunuiCAP.ipierdeacurateealadebitemiciipatologie
cardiac asociat (insuficien mitral, tricuspidian, shunt
intracardiac). Valorile nregistrate sunt imediat procesate pentru
utilizareclinic.Informaiapoatefinregimntreruptsaucontinuu
(semnale termice produse de filamentul termal) i depinde de
abilitateaoperatoruluideaexecutacorectprocedurile(moditimp
deexecuie).NuconstituierutinnClinicaATII.
- Bioimpedanaelectrictranstoracicmsoarvariaiilepulsatileale
rezisteneilafluxalecurentuluielectricpeparcursulcicluluicardiac
(sistol,diastol).Seutilizeaz4seturidecte2electroziexterni
pentru inducerea unui curent de nalt frecven i amplitudine
redus(caiunmonitordeapnee).Senzoriidispozabilitransmitun
semnalelectriccarecltoreteprintoracedealungulzoneicelei

98
mai conductoare (aorta plin de snge). Aparatul msoar
impedanabazal(rezistena)visavisdesemnalulelectric.Aceasta
se afl ntro relaie liniar (direct proporional) cu fluxul de la
nivelul aortei. Variaiile impedanei se coreleaz cu VB i permit
calculareaacestuia.DCpoatefiderivatdinvalorileVBiFE.Sursele
de eroare care limiteaz utilizarea sa pe scar larg sunt
reprezentate de: necesitatea poziionrii corecte a electrozilor,
variaiilecantitativealelichiduluiintratoracicialehematocritului.
Sunt posibile interferene cu aparatura electric din mediul
ambiant. Singura situaie care contraindic utilizarea sa este
reprezentat de ocul septic. Datorit neinvazivitii i uurinei
aplicrii metodei, este procedura de evaluare a DC de preferat n
condiiideurgen.


Fig.22Amplasareaelectrozilordebioimpedan Fig.23AparatulBIOZED


Fig.24Ecranedemonitorizare

99

Fig.25Ecranulterapeutic

- NICOpresupunedeterminareaDCprinanalizagazelorrespiratorii,
avndlabazprincipulFickaplicatpentruCO2(reinhalareparial
intermitent). Cheia acestui tip de monitorizare o reprezint
senzorul NICO (supap de reinhalare i senzor combinat CO2/flux
plasatncircuitulrespiratorntrebucladeinhalareipiesanY).La
dezactivarea supapei, volumul adiional inhalat este scurtcircuitat,
relunduseventilaianormal.Lafiecare3minutesenregistreaz
un ciclu de baz urmat de perioade de reinhalare i stabilizare.
Calcularea DC se bazeaz pe modificrile induse de eliminarea de
CO2ivalorileetCO2carspunslainhalare.Cumacestevariabilese
coreleazcufluxulsangvinceparticipdoarlaschimburilegazoase
intrapulmonare, fracia de unt este estimat, conform tabelelor
Nunn de izount, din valorile SpO2, hemoglobinei, FiO2 i PaO2.
Pentru ca datele obinute s fie validate, pacientul trebuie s fie
ventilat mecanic controlat (IPPV), de unde i posibilitatea utilizrii
aparatuluinbloculoperator.


Fig.26MonitorHDintraanestezicneinvazivNICO Fig.27Bucladereinhalare

100


Fig.28EcranNICO

Pe lng msurarea DC, determinarea volumului sangvin intratoracic este


utilnevaluareamodelelorhemodinamice(indicatorsensibilalpresarcinii,
secoreleazdirectcumodificrileICiSI)specificeanumitorsituaiiclinice
(tabel).

Tabel7Profilehemodinamicensituaiiclinicespecifice.Afeciuniconcomitentepot
realizatablourimixte
Situaiaclinic DC VB RVS TFC ACI
Hipotensiune N/
(deshidratare)
Hipotensiune(hemoragie) N/
Hipotensiune(sepsis) N/ N/ N N/
Hipotensiune (leziune N/ N/ N/ N/
spinal)
Hipotensiune (embolie /N /N N/ N
pulmonar)
Hipotensiune(IMA) N/
Hipotensiune(anafilaxie) N/ N/ N/ N
Hipotensiune (insuficien N/ N/ N/
adrenergic)
Hipertensiune N/ N/ N/N N/
(vasoconstricieexcesiv)

101

Situaiaclinic DC VB RVS TFC ACI
Hipertensiune N/ N/ N/
(hipervolemie)
ICsistolicdecompensat
ICsistoliccompensat N/ N/ N/ N
ICdiastolic N/N N/N N
Colecie N/ N/ N/ N
pericardic/pleural
Gdializai(hipervolemie) N/ N/ N/ N/
G dializai (mas N N N/N N N
adipoas)

Monitorizareaoxigenriitisulare
Perfuzia i oxigenarea tisulare neadecvate (explicate prin oferta redus
comparativ cu necesarul de oxigen) contribuie la iniierea i meninerea
disfunciilor de organ i la creterea mortalitii pacienilor n stare critic.
Dinacestmotivcuantificareaoferteideoxigenlaniveltisularesteesenial.
Monitorizareaoxigenriitisulareifuncieiorganelorsebazeaz,ncondiii
clinice, pe msurarea variabilelor tradiionale ca de exemplu parametri
globalihemodinamici,pulsoximetrie,timpuldereumplerecapilar,diurez
sau marcheri biochimici. Aceti parametri nu sunt indicatori sensibili ai
disoxieiipoarttitluldesurogatedeevaluareaaportuluideoxigentisular,
oxigenarea esuturilor fiind determinat de echilibrul net dintre oferta i
cererea de oxigen. Disoxia regional poate persista cu toate c organismul
asigur,naparen,unfluxsangvin,presiunedeperfuzieiconinutarterial
noxigenadecvate.
Metodeleutilizatepentrudetectareadisoxieitisulareiadatorieideoxigen
sempartndousubgrupe:determinrisistemiceideorgan.
n cazul n care am dispune de catetere venoase centrale prevzute cu
lumen pentru cooximetrie, am putea monitoriza continuu, invaziv SvO2,
adicsaturaianoxigenahemoglobineidinsngelevenos.
SvO2poatefimsuratdirectnmodintermitentsaucontinuucuajutorul
unuiCAP.Eareprezintcantitateadeoxigenrmasnpatulvasculardup
pasajultisular.

102
SvO2=(SaO2VO2)/(1,39xHbxDC)
VN 60%80%. Parametrul este greu de interpretat n condiiile alterrii
relaieintreDO2iVO2.
CauzelecreterilorsecvenialealeSvO2sunt:
- esuturile nu au fost perfuzate (unt stngadreapta intracardiac
sauvascularsistemic)
- Afinitateacrescutahemoglobineipentruoxigen
- Edemulinterstiialcretedistanadedifuziunecapilaresut
- Celulelenupotpreluai/sauutilizaoxigenul
Metodeindirectedemsurareaperfuziei/oxigenriitisulare
- Implicdeterminareaoferteideoxigen
- DO2=DCxCaO2,undeCaO2=Hbx1,39xSaO2
- iaconsumuluideoxigen
- VO2 reprezint suma tuturor proceselor metabolice oxidative. El
poatefimsuratdirectcalorimetric(inaccesibilnou)sauderivat
DC i probe din snge arterial i venos amestecat implic
prezumiiicalcule,neefectuatderutin.
- RaportulVO2/DO2reprezintfraciadeextracieaoxigenului.
- Metoda necesit cateterizarea inimii drepte, iar interpretarea
relaieidintreofertaicerereadeoxigensuferdpdvmatematicn
ceeaceprivetecuplareadatelor.
LactatulsericdisponibilcuintermitenvalorileaparpefiadeEAB
- Valori ale lactatului seric >2mmol/l sunt considerate indicatori
biochimici ai oxigenrii tisulare inadecvate. Pe lng insuficiena
circulatorie cu afectarea perfuziei tisulare, printre cauzele ce
determin creteri ale nivelelor serice de lactat se numr i
activareaglicolizei,activitatearedusapiruvatdehidrogenazeisau
insuficienahepatic
- Nusapututdovedipnacumcutilizareauneimetodeanumede
monitorizare hemodinamic ar ameliora prognosticul pacientului
critic. Determinarea DC prin principiul Fick, considerat standardul
deaur,esteunmitaflatndeclin.Cutoateacestea,simulclinicnu
este suficient n evaluarea statusului hemodinamic al pacientului.
Utilizarea tehnologiei fr suportul cunotinelor care s permit
luareadeciziilorterapeuticeestelafeldepericuloas,ccilaurma

103
urmelor a fool with a tool is still a fool, sau cu alte cuvinte,
tehnologianupoatecompensaprostia(BoldtJ).

8.MONITORIZAREARESPIRATORIE(J.KOVACS)
Clinicneinvaziv.Seurmretemodelulrespirator(nsomninstarede
veghe),definitde:frecvenarespiratorie,raportulinspir/expir,amplitudinile
respiraiilor, simetria micrilor respiratorii, participarea musculaturii
respiratorii accesorii la respiraie, efortul respirator i zgomotele de
acompaniament:sforit,barbotareasecreiilor.

Pulsoximetrianeinvaziv,continu
Pulsoximetria este o metod neinvaziv i de ncredere pentru
monitorizarea saturaiei funcionale a hemoglobinei din sngele arterial
SpO2 cu oxigen. SpO2 reflect raportul dintre Hb saturat cu oxigen i
numrul total de molecule de Hb care sunt disponibile pentru a lega
oxigenul.
SaO2 este saturaia fracionat a hemoglobinei, adic raportul dintre Hb
legat de oxigen i numrul total de molecule de Hb. Hb total cuprinde
oxihemoglobina,Hbreduscarenuestelegatdeoxigendarpoateso
fac i Hb disfuncionale, care nu pot lega oxigenul carboxi i
methemoglobina. SaO2 se determin prin cooximetrie automat odat cu
EAB(Astrup).
Pulsoximetrulestecompusdintrunsenzorprevzutcuuncabluiunecran
deafiareavaloriinumericeaSpO2i/sauaundeipulsului.pulsoximetria
n clinic exist pulsoximetre nedispozabile, cu senzor pentru degetele
membrelor superioare (cu excepia policelui, supradimensionat pentru
senzoriinotri).
Senzorulesteformatdin:
- surs de lumin (LED light emitting diode, diod emitoare de
lumin)roie
- fotodetectorulplasatpezonaexploratnopoziie,visavisdeLED.

104

Fig.29MonitorizareaSpO2

Existsenzoridetippenscaresuntreutilizabiliiseplaseazpedegetele
minii,cuexcepiapoliceluiisenzoridispozabili,carepotfiplasaioriunde
permite apoziia zonelor monitorizate: lobul urechii, aripioarele nazale,
degete.
Senzorul se poziioneaz pe zone bine vascularizate (se evit extremitile
ischemice,severificpulsulnainteaplasrii),curate,neinfectate,indemne
(fr leziuni, fr edeme), de preferin netatuate i fr unghii artificiale
sau lcuite (unele lacuri, paste care conin n special pigmeni albatri
interfereaz cu citirile corecte). Senzorii reutilizabili vor fi dezinfectai cu
alcool 70% ntre utilizri pentru reducerea riscului infeciilor ncruciate i
nozocomiale.
Deibilirubinacaatarenuinterfereazcucitirile,deoarececatabolismulHb
pnlabilirubinproduceCO,citirileSpO2devinfalscrescutenspecialn
hiperbilirubinemia din icterul hemolitic. Albastrul de metilen administrat
sistemicpoateinfluenacitirileSpO2.
Alarmelevorfifixateattpentrufrecvenapulsului,ctipentruvaloarea
SpO2afiate.
tiind c: valorile normale ale SpO2 sunt de 95100%, valoarea minim
acceptabil pentru SaO2 este de 90% (la saturaii mai mici se instaleaz
insuficiena respiratorie valoarea corespunztoare a PaO2 este de
60mmHg) i c SpO2 este cu 3 5% > dect SaO2, se recomand fixarea
alarmeilavaloareade92%pentruSpO2.PentruvalorileSpO2<70%citirile
devinincorecte.

105
Atenie!
Chiar dac intenia pulsoximetrului este s monitorizeze oxigenarea
hemoglobinei,pentrucfuncionareasadepindedeexistenauneiundede
pulsadecvate(deamplitudinebun),elvaoferidatedesprehemodinamic:
calitatea perfuziei unda de puls dispare n insuficiena circulatorie
perifericidevineneregulatncazultulburrilorderitm.Dispariiaundei
de puls declaneaz alarma dispozitivului i informeaz asupra deplasrii
senzoruluisauauneiproblemehemodinamiceimportante.

Detectarea pulsaiilor venoase altereazcitirile de SpO2,afind valorifals


sczute. Suspicionai acest lucru dac pacientul sufer de: insuficien
cardiac dreapt, insuficien mitral, senzor aplicat prea strns, utilizarea
leucoplastuluisauexistenaunuigaroulax.Dinacestmotivsenzorulnuvafi
plasat pe braul de pe care se msoar TA neinvaziv, distal de o linie
arterialsaunproximitateaunuicatetervenoscentral(percutan,delaplica
cotului).
Senzorul trebuie s aib dimensiuni potrivite i s fie plasat sub cearceaf
dacdimensiunilesalenusepotrivescexact,pentruaevitacontaminareacu
lumina ambiental, sau untarea optic devierea luminii emise n afara
patuluivascular.
S nu uitai c la valori ale Hb < 5g% citirile sunt inexacte.
Carboxihemoglobina intoxicaia cu CO, absoarbe lumina afind valori
normale n ciuda scderii dramatice a oxigenului disponibil (CO se leag
puternicdeHbpecareosustrageoxigenrii).
Activarea alarmei are loc i n cazul deficitului de puls: fibrilaie atrial cu
lipsatransmiteriiundeidepulslaperiferie,ceeacefacedinpulsoximetruun
excelentmonitoralperfuzieitisulare.

Capnografiasemiinvaziv,continu
Const n monitorizarea valorii bioxidului de carbon expirat, ETCO2 (end
tidalsauteleexpirator)avndvaloareaaproximativegalcuceaapresiunii
parialedinsngelearterial(coeficientuldedifuzieaCO2estede20deori
mai mare dect al O2, echilibrarea interfeei snge capilar aer alveolar
avndlocrapid).
Duploculderecoltareaeantionuluigazosexaminat,capnografelesuntde
tip

106
- mainstreamrecoltareaarelocdinfluxulprincipal,senzoruldeCO2
seregsetentrecanuladeintubaietrahealitubulaturagofrat
aaparatuluideventilaie.
- sidestreamsenzorulseaflladistan(naparatuldeanestezie,
deVMsaumonitor)eantionulprovinedintroextensietubular
independenticulumenngustataatpieseinY.


A B
Fig.30Capnografemainstream(A)isidestream(B)

Existunsinguraspectnormalalcurbeidecapnografie.


Fig.31Capnogramnormal(imagineantimpreal,laovitezdederularea
imaginiide12,5mm/sec)

107

Fig.32Aspectuldetrendlavitezadederularede25mm/min

ValoareanormalaETCO2estede38mmHgsaudeETPCO2de5%.
Curba capnografic are 5 caracteristici: nlime (amplitudine), frecven,
ritm,form,liniedebaz.
AmplitudineadepindedevaloareaCO2teleexpiratorETPCO2
Frecvenadepindederatarespiratorie
Ritmul dependent de starea centrului respirator sau este fixat de
operatorulaparatuluideVM
Liniadebazareaspectizoelectric,seafllanivelul0
Formeledenregistrareiredarealecapnogrameisunt:
- ntimpreallaovitezdederulareaimaginiide12,5mm/sec(viteza
obinuitaECG,consideratviteznalt)deaspectuluneiplriii
cuovaloarenumericataatdeobiceiexprimatnmmHg
- trendul(consideratvitezlent)de25mm/min

Interpretareacapnogramei
- Scdereabruscaamplitudiniila0semnificpentrupacientulcare
respirspontansauesteventilat
defeciune tehnic a analizorului de CO2 sau
deconexiunea i/sau defectarea aparatului de VM la
pacieniiventilaimecanic
cudarea canulei traheale (cii aeriene artificiale fie ea
masclaringiansaucanulCobraPLA,etc.).
- Scdereabrusc,darnupnlazeroaamplitudinii
pierderi n sistemul respirator presiuni reduse de ci
aeriene
obstruciepresiuniridicatencileaeriene

108
- ScdereaexponenialaCO2curbdesplare(washout)ntimp
de 12 min evoc ntotdeauna o tulburare subit a circulaiei
pulmonare sau a ventilaiei: stop cardiac, embolie pulmonar,
scdereabruscaTA,hiperventilaiesubitsever.
- CretereatreptataCO2pentrurespiraiaspontansaucontrolat:
hipoventilaie, absorbia CO2 din cavitatea peritoneal
(pneumoperitoneu cu CO2), creterea rapid a temperaturii
organismului
- Creterea subit a CO2 pentru respiraia spontan sau controlat:
aport de bicarbonat injectat, eliberarea brusc a unui garou,
creterea subit a TA (administrare de vasoconstrictoare sau
inotropiceIV)
- Deplasareatreptatalinieidebaziaplatouluicurbei:saturarea
absorbantului de CO2, eroare de calibrare, eroare tehnic a
analizorului, creterea spaiului mort cu reinhalare, scoaterea din
circuitaabsorbantuluideCO2.
- Reducerea treptat a amplitudinii platoului cu pstrarea formei:
hiperventilaie, scderea temperaturii, reducerea perfuziei
pulmonaresauperiferice.

Semnificaiaiinterpretareacapnogrameinormale


Fig.33Capnogramnormal

PQcretererapidprimafazaexpirului
QRplatouorizontaluorascendentspreR
RSdescretererapidspre0
PuncteleP;Q;R;Strebuiesfiectmaiapropiatede90grade,dar
uorrotunjite
P,Q,Rreprezintfazaexpiratorie,R,S,Preprezintinspiraia.

109
Panta platoului depinde de starea cilor aeriene i a esutului
pulmonar
Valoarea teleexpiratorie (de la sfritul expirului) a PCO2 este
echivalent cu valoarea PaCO2 doar atunci cnd apare un platou
orizontal.

Interpretareaunorformedecapnogramdiferitedeformanormal


Fig.34Expirdificil

Problemeexpiratoriicusemnificaiaobstrucieiciloraeriene(expirdificil):
cudarea cilor respiratorii artificiale, corp strin, hernierea balonaului
canulei,bronhospasm,emfizem,etc.


Fig.35Capnogramcuincizurnplatoucapnogramarelaxriimusculare

Incizura esteatribuit lipseide coordonare dintre musculatura intercostal


idiafragm.
Profunzimeaincizuriidintreimeadistalaplatouluipentruvaloringeneral
crescutealeCO2esteproporionalcugradulparalizieimusculareaparen
timpulrespiraieispontanesaulanceputullupteicuaparatuldeVM.
Apareincazulseciunilorspinalecervicale.

110

Fig.36Oscilaiilecardiogenice

Sedatoreazcontraciilorcardiacereverberateasupraplmnilor:
Volumecurentemicicombinatecufrecvenrespiratorieredus
Sfritulunuiexpirprelungit
Se pot datora depresiei respiratorii centrale sau unei frecvene ventilatorii
setatlavaloripreamici.


Fig.37Capnogramandublcocoadecmil

Apare n cazul decubitului lateral pe masa de operaie, indiferent dac


respiraiaestespontansaucontrolat.

111

Fig.38Capnogramaniceberg

Este o combinaie de oscilaii cardiogene i capnogram datorat relaxrii


musculare incomplete, este lipsit de platou, frecvena respiratorie este
redus,valorileCO2suntpestenormaliaparenumaincazulrespiraiilor
spontane.
Sedatoreazngeneraluneicombinaiidemusculorelaxantianalgeziccu
aciunecentral(opioide).Caurmare,areansemarisaparpeparcursul
monitorizriipacienilorfrreversiaanesteziei.


Fig.39Capnogramaevocatoarealipseietaneitiicircuituluirespirator

Formailoculneregularitiipeporiuneaexpiratoaredepinddelocalizarea
i debitul discontinuitii din sistemul anestezic: balona, supape,
tubulatur,etc.ValoareaCO2estesubnormaldatoritcontribuieiaerului
caresepierde,sauexcesivdatorithipoventilaiei.

112

Fig.40ValorilecrescutealeCO2teleexpiratorplatoupreanalt

SemnificaiapentrupacieniiVM:
frecvene ventilatorii setate la parametri normali, dar
minutvolumul(debitulventilator)preamic.
Stri hipercatabolice cu creteri mari i rapide de temperatur cu
producie excesiv de CO2 Ex: hipertermia malign, n condiiile
uneiventilaiicufrecvenrespiratorieiminutvolumadecvat.


Fig.41Hipercapnieibradipnee
Platou cu lungime i amplitudine prelungite peste normal. Semnific
depresiarespiratoriefrtentativedecompensarencazulsindromuluide
HIC sau datorat opioidelor la pacienii care respir spontan. n cazul VM,
esteclarsetareafrecveneiventilatoriiiadebituluiventilatorsubvalorile
normale.
n cazul tahipneei asociat cu hipercapnia, avem un platou scurt dar de
amplitudine > normalul. Curba caracterizeaz depresia respiratorie cu
tentativedecompensareprinfrecvenerespiratoriiridicate.Aparencazul
utilizriianestezicelorvolatilelapacienirespirndspontan,sauncazulVM
setatlafrecvenerespiratoriinalteivolumerespiratoriicurentemici.

113

Fig.42Tahipneeihipercapnie

Exist cazuri de hipoventilaie sever (volume curente foarte mici) cu


frecvene respiratorii foarte ridicate compensator la care pe capnogram
aparvalorisczutealeCO2,nlipsaunuiplatouadecvat.Valorileadevrate,
mari ale CO2 teleexpirator sunt vizualizate abia dup compresia toracelui
(efectuat numai n mod excepional) sau dup un expir forat. Imaginea
apare i la sfritul anesteziilor, dup reluarea respiraiilor spontane
superficiale. Adevrata hipercapnie camuflat apare dup efectuarea
manualaunuiinspir,urmatdeexpirulpasiv.


Fig.43Respiraiesuperficial

Aspectulapareattnventilaiaspontancticeacontrolat,lapacienicu
respiraie spontan dar astenie muscular sever (muchi respiratori
paralizai, leziuni medulare), disfuncii ale aparatelor de VM i pierderi n
sistemulrespirator.

114

Fig.44Hipocapniefrecvenerespiratoriiiplatounormale

ngeneralinterpretatdrepthiperventilaie,acestaspectcorespundencazul
VMunorvolumecurenteexcesive,cudebiteventilatoriiconsecutivridicate,
daraparilabolnaviiocai,cuparametrirespiratorinormali,darproducie
sczutdeCO2caexpresieahipotermiei.
La pacienii cu respiraie spontan, apare n tentativa de compensare a
acidozeimetabolice.


Fig.45Hipocapniecubradipnee,platouprelungit

VMfrecvenesetatemicicuvolumcurentmare.
Respiraie spontan: hiperventilaie central neurogen (leziuni ale SNC),
sauhipotermiecudepresierespiratoriedatoratanalgezicelor.


Fig.46ValoriteleexpiratoriimicialeCO2asociatecutahipneeicapnogramcu
platouscund

VMaparatulsetatlafrecveneridicateiminutvolumridicat.

115
Respiraie spontan: durere, compensarea acidozei metabolice, hipoxie,
hiperventilaiecentralneurogeniocsever.


Fig.47LuptacuaparatuldeVM

A.n momentul iniierii respiraiei spontane dispare aspectul regulat al


capnogramei. Pentru c efortul ventilator al pacientului crete treptat, se
ridic uor i producia de CO2 prin solicitarea musculaturii respiratorii i
cretereaconsecutivametabolismuluiacesteia.
B. Capnogram creat de aparatul de VM Servo 900C poate crea
capnogramfantomchiardupncetarearespiraiilor.
C.Tentativederespiraiespontan.
Pentruinterpretareauneicapnogrameestenecesarasociereacontextual
a altor parametri monitorizai. Desprins din context, valoarea sa este
contradictorie.
Parametriutilisunt:
Diagnosticuldacestestabilit
Tipulventilator
ECG
TA
Temperatur
Pulsoximetrie
ValorileEAB:PaCO2,PaO2,stareaechilibruluiacidobazic
Presiunileventilatorii
PVC
Capnogramelepotfiutilizatepentruastabilistareapacientuluiipericolele
imediate.

116
Exist cteva reguli n interpretare. Una dintre ele este c un aspect
capnograficnormalaparenumaincazuluneicirculaiiadecvate.Pierderile
din sistemul respirator trebuie detectate inclusiv utiliznd capnograma.
Trenduriletrebuieielecunoscuteiinterpretate.

EABintermitentinvaziv
Seefectueazlacerere.Oferdatedespregazometriasanguiniechilibrul
acidobazic. Este obligatorie consemnarea FiO2 i a modului de ventilaie
aferentfiecreifiederezultate.RezultateleEABauvaloareinterpretativn
contextul afeciunii, cu integrarea strii clinice i a tratamentului urmat de
pacient.Desprinsedecontext,valorileEABnuajutpacientul,crendunfals
sentiment de siguran (mai des) sau de alarm (mai rar) celui care lea
recoltat i interpretat. De cte ori nu sa ntmplat ca valorile EAB s se
normalizeze,darpacientulsevoluezenefavorabil?!Maimult,urmrirean
dinamic a EAB este evocatoare pentru evoluia strii metabolice,
hemodinamiceirespiratoriidatorateafeciuniicauzale.


Fig.48RezultatalEABnurgen

117
9.SURSELEDEGAZE(N.CHIRIL)
Managementul pacientului critic presupune utilizarea gazelor medicale
(oxigeniaer)iasurselordeaspiraie(vid,vacuum).
Spitalul a trecut la utilizarea oxigenului lichid ( depozitat n tancuri de
oxigen),careprindecompresietrecenstaregazoas.Staiadeoxigeneste
spaiul n care se depoziteaz i de unde se distribuie oxigenul printrun
sistemetandeevi,sprepuncteledeutilizare.


Fig.49Tanculdeoxigenlichid

Forma cea mai economic de administrare a oxigenuluieste sistemul VIE


vacuum insulated evaporator, sau vaporizatorul cu izolaie prin vid. El se
compunedin:
Unvas(rezervor)izolattermicncareizolaiaestereprezentatdeocma
devid.
Unregulatordepresiunecarepermiteaccesuloxigenuluiprinconductelao
presiunede400kPa.
O supap de siguran care se deschide la 1700kPa care permite scparea
aeruluincazulcreterilordepresiunedinvasuldedepozitare.
O supap de control care se deschide n cazul cererilor suplimentare din
sistem. Ea permite oxigenului lichid s se evaporeze prin traversarea unor
sistemedesupranclzireformatedinspiraledetubulaturdincupru.

118

Fig.50Schemastaieideoxigenlichid


Fig.51RezervoruldeoxigenlichidalSpitaluluiClinicJudeeandeUrgenTg.Mure

119
Oxigenul lichid este depozitat (pn la 1500l) la temperaturi de 1500C
1700C (mai mici dect temperatura critic) i presiuni variind ntre 510
atmosfere. Temperatura rezervorului de depozitare este meninut prin
cmaa de vid. Evaporarea oxigenului lichid este un proces care necesit
energie termic, cldur extras din oxigenul lichid. n acest fel se menin
temperaturilenegativedinrezervor.
Pentru evaluarea cantitii de oxigen din rezervor se utilizeaz un
manometrudepresiunediferenial.Acestamsoargradientuldepresiune
dintre nivelul superior i inferior al lichidului din rezervor. Prin utilizarea
oxigenului lichid care se evapor, scade masa de lichid din rezervor, prin
urmarevascdeaipresiuneaexercitatasuprafunduluirezervorului.Noul
gradient de presiune permite calcularea cantitii de lichid restant. La
nevoie, se pompeaz din tancul de depozitare noi cantiti de lichid n
rezervor.
Ieit din vas, oxigenul este nclzit ntro serpentin de cupru. Crescnd
temperaturagazului,vacreteipresiuneasa(volumulesteconstant).
Latemperaturadistribuiede150Cipresiuneaatmosferic,oxigenullichid
genereaz un volum de gaz 842 de ori mai mare dect acelai numr de
moleculenstarelichid.
Existndrisculexploziiloroxigenului,tancuriledeoxigensesitueaznafara
cldirii spitalului, la o distan de siguran. Se verific zilnic integritatea
tanculuiiaconexiunilor,risculdeincendiufiindnepermisdemarencazul
scurgerilordeoxigenlichid.
Lapuncteledeutilizare,oxigenularegurideadmisiesubformaunorprize
(dinnefericirenutoatesuntprizerapide).Existpeparcursmanometrede
monitorizare a presiunii de livrare a gazelor. Prizele se deosebesc prin
marcajul de culoare: galbene pentru aerul comprimat, albastre pentru
oxigen.


A B
Fig.52Admisiagazelornreanimareprizerapide(A),prizearhaice(B)

120
Filtreledeaer
Sunt utilizate pentru a preveni contaminarea i/sau infectarea aerului
inspirat.CelemaieficientesuntceledetipHEPAHighEfficiencyParticulate
Air,adiccaptatoaredeparticulefoartemici,pecarealteaspiratoarelear
recircula n aerul atmosferic. Vor fi instalate n circuitele de recirculare a
aerului ambiental. Nu vor fi confundate cu filtrele bacteriene din circuitul
respiratoralpacientului.

10.SISTEMULCENTRALIZATDEASPIRAIE(S.M.COPOTOIU,C.
COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
Spitalul are un sistem de generare a vidului, aazisa aspiraie central,
formatdin:opomp,unfiltruiunreceptor.
Pompa genereaz presiuni negative de 400mmHg pentru un flux de gaze
de40l/min.
Serecomandcaprizeledeviddinsaloanesfieprevzutecurezervoarede
aspiraie,astfelnctlichideleaspiratesnucontaminezeconducteledevid
(risculinfeciilornozocomialeialobstruriiacestora).

Regul
Rezervorul aspiraiei se va goli nainte ca spuma i/sau secreiile, sngele
(materiale patologice cu potenial infecios) s fie aspirate i astfel s se
coaguleze,colmatndlumenulevilordeaspiraie,defectndaparatelesau
contaminndsistemulaspiraieicentrale.


Tabloudecomand Pompedeaercomprimat

121


Rezervordeaercomprimat Reductordepresiune


FiltrudeaerHEPA Usctordeaer

Fig.53Staiacentraldeaspiraie

122

Fig.54Punctdeaspiraiedinsalon

Recomandridentreinere:
Inspeciile periodice de ntreinere a gazelor medicale i aspiraiei vor fi
executateconforminstruciunilordesiguranautilizrii.
Utilizai filtre la puncteledefurnizareagazelor medicalenumaica msur
temporarpentruproteciapacieniloriaaparaturiimpotrivaparticulelor,
abacteriilorsauaapeidinsistem.Filtreletrebuieinspectateperiodic.Elenu
ndeprteaz vaporii de ap din sistem sau alte gaze care risc s
deterioreze aparatura medical. Ptrunderea lichidelor n sistem creaz
probleme tehnice deosebite, necesitnd remediere imediat pentru
identificareaisuprimareacauzeiculimitareapierderilor.
Utilizai rezervoare de aspiraie pentru orice manevr de aspiraie. Ele nu
necesitfiltre.

123

11.ASISTAREAINTUBAIEIOROTRAHEALE(J.KOVACS)
Pentru nursele din TI intubaia n regim de urgen constituie deja rutin.
Din acest motiv, pregtirea ei este un ritual cotidian, fcnd parte din
inventarulverificrilorlogisticelapreluareaserviciului.Plecmdelaideeac
mediuldinTInureproduceconfortulsliideoperaieicpacieniiasupra
crora se exercit sunt n stare critic (i nu bolnavi programai), n
consecininstabili.
Poziia pacientului este de regul n decubit dorsal, de multe ori cu guler
cervical sau imobilizai n poziii n care accesul medicului este dificil sau
necesitcalitiacrobatice.
Mai mult, poziia medicului este uneori contorsionat din cauza
imposibilitiidislocriitblieidelacapulpatuluiidatoritcalitiiproaste
a paturilor lipsite de dispozitive de poziionare. Deseori accesul este
aventurosdincauzaaglomerriipaturilor(internriforate,subpresiunei
pesteposibilitilemanagerieriicorecte).

Materialenecesare
mtipentruventilaiamanualneinvaziv(prevzutecupernedeaersau
altemijloacedeetaneizare)
balon autogonflabil, cu rezervor de oxigen, ataat unei surse de oxigen de
preferinindependent,prevzutcudebitmetru
canule de IOT dispozabile, sterile, de dimensiuni adecvate, prevzute cu
balonacuvolummareipresiunemic
mandren steril, eventual bujie steril (necesar n IOT dificile, cu cile
aerienetraumatizate,edemaiate)
seringde10mlpentruexpansionareabalonauluicanulei
manometrudeverificareapresiuniidinbalona
gel steril de lidocain pentru lubrefierea canulei de intubaie mai mult o
dorindectorealitate!
laringoscopfuncionalculamlung(5,4)imedie(3)curbe,lanevoiecu
vrfflexibil(McCoy)
sondedeaspiraietrahealsterile
aspiratorYankauer(pentrucavitateabucal)
fadetifonsaubenziadezivepentrufixare(leucoplastnealergen)

124
medicaiasolicitatdemedic(prezentndulapuldeurgen):succinilcolin
(rar),midazolam,propofol,barbiturice(rar),opioide(fentanyl),blocanteale
plciineuromotoriicuaciuneintermediarsaulung(rar)
monitorinstalatpebolnavifuncional(hemodinamic,respiraie)
msuaderesuscitareverificatigatadeutilizarelanevoieprevzutcu
monitor/defibrilatoricumedicaiaresuscitrii

Pregtireapacientului
dac urgena o permite i pacientul este cooperant i contient, i se va
explicaprocedura,ncurajndul
poziionarendecubitdorsaldacesteposibil
ridicareapatului(saucoborrealuilaindicaie)idezasamblareacptiului
pentruasigurareaaccesuluimedicului
verificarea existenei unui acces venos de calibru adecvat, pe care s se
administreze exclusiv medicaia necesar IOT pe vehicol ser fiziologic sau
glucoz. Nu se vor folosi niciodat venele centrale pe care sunt instalate
substane vasoactive, inotropice (care pot fi antrenate de bolusurile
destinate sedrii i/sau relaxrii n cantiti cu efecte necontrolabile i
nedorite) sau bicarbonat (inactiveaz sau acioneaz neprevzut cu
medicaia).

Administrareamedicaieisevafacendozeleconformeindicaieimedicului
(de unde obligaia cunoaterii diluiilor). Fiind un moment delicat,
manevrele se vor executa rapid, fr discuii, n armonie i echip. Nu se
admitomisiuninpregtireaIOT,pentrucelepotfifatale.Deaicidecurge
importanaverificriiperiodiceaechipamentuluicucompletaredecteori
estenevoie.
DupefectuareaIOT,dupcesaasiguratcanelesiprocesatindicaiile
mediculuireferitoarelamanageriereancontinuareapacientuluiiainiiat
acest proces, nursa va reconstitui trusa de intubaie conform inventarului
menionatmaisus.
Laacestemomentetensionateuneori,estededoritsparticipeicolegade
salon n interesul accelerrii procedurilor. Din acest motiv sarcinile trebuie
clar distribuite de la nceput, pentru ca ajutorul s nu devin factor de
encombrare.Cndrutinansensulbunalcuvntuluiestebinecunoscuti
personalul antrenat, ntregul proces decurge detensionat i n linite, n

125
consecin eficient. Coloratura emoional i verbal este semn de
debordareorganizatoric.


Fig.55Intubareaorotrahealnsalonuldereanimare

Regul
Pacientul instalat pe aparatul de ventilaie va fi sedat, i se va asigura
analgezia, confortul, cu evitarea relaxrii musculare. Medicul este
responsabildestabilireamodeluluiventilator,darnursavaurmriefectele
acestuia i le va raporta. Relaxantele musculare vor fi folosite numai la
indicaiamediculuiconformprescripieisale.

12.RESPIRAIAARTIFICIAL(J.KOVACS)
Respiraia artificial este manevra de ventilaie pulmonar prin care se
asigurinspirulpacientuluicupresiunepozitiv,expirulfiindpasiv.Eapoate
fiefectuatmanual,prinintermediulunordispozitivedeetaneizareacilor
respiratorii superioare (mti, mti laringiene, obturatoare esofagiene,
canuledeintubaieorotraheal,canuledetraheostomie)iaunuisistem
de insuflare a amestecului gazos (aer i oxigen) balonul autogonflabil.
Detaliile se regsesc la capitolul destinat resuscitrii. Ventilaia mecanic
esteometodmaisofisticatdeasiguraremecanicaventilaiei,realiznd
protezareaventilatorieapacientului.Ambeleprocedurivorfiprecedatede
manevre pentru eliberarea cilor respiratorii superioare, n caz contrar
periclitndsupravieuirea.

126
Eliberareacilorrespiratoriiiventilaiamecanic
Ventilaia mecanic menine funcia ventilatorie n caz de insuficien
respiratorieacut,stoprespirator,pnlarezolvareaterapeuticacauzelor
acestora,darpoatefiindicaticaterapieadjuvantninsuficienacardiac
acut, edem pulmonar, convulsii tonicoclonice generalizate, traumatism
craniocerebral.
Scopulventilaieimecaniceestedeaasigura:
- ventilaia alveolar optim pentru oxigenarea arterial i
eliminarea a bioxidului de carbon din insuficienele respiratorii
hipoxemiceihipercapnice
1. insuficiena respiratorie hipoxemic mbolnviri ale
parenchimului pulmonar, unde exist o disfuncie a membranei
alveolocapilare,cucretereagradientuluialveolocapilaralO2lui,
cuscdereaconsecutivasaturaieiiapresiuniiparialeaO2lui
ALI (insuficiena respiratorie acut) i ARDS (detres
respiratorieacut)
atelectaziiextinse,bronhopneumonii
fibrozapulmonar
2. insuficiena respiratorie hipercapnic sau insuficiena ventilatorie,
cuhipoventilaiealveolariscdereaprimaraeliminriideCO2
aparngeneralnmbolnvirineuromusculare
boli neurologice acute sau cronice, cu afectarea centrului
respirator: come metabolice, traumatisme cranio
cerebrale, intoxicaii, status epileptic, tumori, procese
degenerative,hemoragii
bolineuromusculare:parezedenerviperiferici,leziuniale
mduvei spinrii, miastenie, tetanus, botulism, ruptura
muchiuluidiafragmatic
droguri cu efecte asupra plcii neuromotorii relaxante
musculare
leziuni ale cutiei toracice: arsuri circulare, traumatisme
extinse
leziuni ale cilor respiratorii superioare: edem glotic,
pareza nervului recurent, traumatisme laringiene,
epiglotite, obstrucia cilor respiratorii superioare prin
corpstrin

127
3. insuficienacirculatoriepulmonarcndalterareaschimbuluigazos
estedatoratdisfuncieicirculatoriipulmonare
emboliapulmonar
bolicardiace(stenozapulmonarsever,tetralogiaFallot,
boalaEbstein)
oculdediferiteetiologii
- scderea efortului muchilor respiratori n situaiile n care exist
un efort respirator crescut (edem pulmonar acut) sau un consum
exageratdeO2(sepsis)
- scderea consumului de O2 miocardic, respectiv creterea ofertei
deO2miocardicnoculcardiogen,edemulpulmonarcardiogen
- asistare respiratorie n timpul relaxrii musculare, necesar n
timpulinterveniilorchirurgicale,nstatusepileptic,ntetanus
- protecie a cilor respiratorii superioare i o ventilaie eficient
pentruaajutascdereapresiuniiintracranienenstrilecomatoase
dup traumatisme craniocerebrale, n strile postresuscitare
cardiorespiratorie

Pentru a putea ventila mecanic un pacient este necesar eliberarea cilor


respiratorii,respectivplasareauneimtispecialesauauneisondetraheale.

Pentrueliberareacilorrespiratoriiexistmaimulteprocedee/manevre:
1. Ridicareamandibulei,cuprotruziamandibulei(manevraEshmarck)
sauhiperextensiacapuluipoatendeprtabazalimbiidepeorificiul
traheal. Hiperextensia capului este absolut contraindicat n
politraumatisme cu leziune sau chiar suspiciune de leziune a
coloaneivertebralecervicale.
2. Pacienii cu insuficien respiratorie acut, stop respirator, pot fi
ventilai pe masc cu ajutorul unui balon, pn la sosirea
persoanelor calificate care vor efectua intubaia oro sau
nazotrahealapacientului.
Pentru efectuarea ventilaiei cu masc i balon de ventilaie se va
alegeomascdeventilaie(diferitdemtiledeO2)demrime
potrivit, se aeaz etan pe faa pacientului, acoperind nasul i
gura, apoi se ataeaz balonul de ventilaie, la care sa racordat
tubuldeO2nprealabil.Seinsuflritmic,cupresiunepozitiv,cuo
frecven de 1015/ minut (ct mai aproape de frecvena

128
fiziologic) la aduli, 3040 la sugari i noinscui, urmrind
ridicarea peretelui toracic, recolorarea pacientului i creterea
saturaiei de O2. Expirul va fi pasiv, o valv unidirecional va
mpiedica reinhalarea aerului expirat. Dac nu reuim s ventilm
pacientulnacestfel,seefectueazmanevraEschmarck,elibernd
astfelcilerespiratorii.
Atenie:anuseventilapacieniicuvolumefoartemari,deoarecen
aceste situaii o parte din aerul insuflat va ajunge n stomac, cu
creterea presiunii intragastrice i cu risc de regurgitare, aspiraie
pulmonar.
3. Plasarea unui tub orofaringian (pipa Guedel) sau nazofaringian
(pipaMayo)poateajutaneliberareacilorrespiratoriisuperioare
iventilaiepemasc,deoarecendeprteazrdcinalimbiidepe
orificiul traheal, fr a efectua manevra Eshmarck. Aceste
dispozitive nu pot fi utilizate la pacieni contieni, pot provoca
greuri, vrsturi prin iritarea faringelui. Un alt dezavantaj al
tubului oro sau nazofaringian ar fi c acestea nu protejeaz cile
respiratoriincazderegurgitare,vrsturi.
n cazul tubului orofaringian este important alegerea dimensiunii
potrivite (lungimea pipei Guedel trebuie s fie egal cu distana
dintrecomisurabucalilobulurechii).Dactubulestepreascurt,
nuvaputeandeprtabazalimbiidepeorificiultraheal,daceste
prea lung, se aeaz pe epiglot, obturnd cile respiratorii.
Introducerea pipei Guedel se face cu concavitatea n sus, spre
palatul pacientului. Cnd atingem palatul dur, tubul va fi rotat cu
180grade,cuconcavitateasprepartealingualiintroduscomplet.
4. Pentru eliberarea cilor respiratorii superioare se pot utiliza
dispozitive complexe, cum ar fi masca laringian i calea aerian
perilaringian Cobra, care asigur o ventilaie mecanic eficient,
attcuajutorulbalonului,cticuaparateledeventilaie.Aceste
dispozitive nu confer protecie complet a cilor respiratorii
superioareinupermitigienacavitiibucale,aspirareasecreiilor
faringiene.
nainte de inserare, masca laringian trebuie dezumflat complet.
Lapacientulincontientsauanesteziat,cucapulnextensieigura
largdeschisseintroducemascalaringiancuorificiulnsus,spre
limb, pn n faringe, apoi se umfl balonaul cu 3040 ml aer,
pentru etaneitate. Se verific poziia corect prin ascultarea
plmnilorbilateral.

129
Calea perilaringian Cobra poate fi inserat n mod
asemntor. Ea asigur o ventilaie mecanic eficient,
frpierderideaerncavitateabucal,faringe.


Fig.56Mascalaringian


Fig.57CobraPLA

5. Intubaiaorotrahealsaunazotrahealasiguruncontrolmultmai
eficient al permeabilitii cilor respiratorii, diminund i riscurile
pacienilordeaaspiraconinutgastric/faringianntrahee,bronii.
Intubaia orotraheal este preferat n urgene fa de intubaia
nazotrahealdeoarecepoatefiefectuatmairapid.
Pentruintubaiatrahealsuntnecesare:

130
- laringoscop cu lame de diferite mrimi drepte sau curbe
(McIntosh),lamflexibil(McCoy)pentruintubaiidificile.


Fig.58LaringoscopculamaflexibilMcCoy


Fig.59Bujiadestinatintubaiilordificile


Fig.60Diferitemnereilamedelaringoscop

- sondedeintubaiedediferitemrimilaadulisefolosescde
obiceisondedeintubaienr.7,58,5.Sondelecudiametrumai
mare sunt preferate deoarece uureaz aspirarea secreiilor,
reduc travaliul respirator, faciliteaz desprinderea pacientului
deventilator
- mandren,pentruauurapoziionareacorectasondei
- seringde10mlpentruaumflabalonauldupintubare

131
- leucoplast,fasaudispozitivspecialpentrufixareasondeide
intubaie
- sonde de aspiraie, dispozitiv de aspiraie pregtit pentru
aspirarea secreiilor din cavitatea bucal, eventual i a
secreiilor regurgitate din stomac n timpul manevrelor de
intubaie
- pipGuedeldupintubaiaorotrahealseintroduceiopip
Guedel pentru a mpiedica mucarea sondei n momentul
treziriipacientului
- Introducerea sondei de intubaie se face dup vizualizarea
orificiuluitraheal,canulaesteintrodusprintrecorzilevocale.
Dup introducerea sondei de intubaie se umfl balonaul
pentru a securiza cile respiratorii i pentru a verifica
corectitudineaplasrii,seobservridicareapereteluitoracicn
timpul insuflaiilor, ascultarea murmurului vezicular bilateral,
respectiv apariia curbelor de C O2 expirat pe aparatul de
ventilaie.
- n caz de intubaie a broniei principale unilaterale (de obicei
drepte)murmurulvezicularvalipsipeparteacontrolateral
n aceste situaii sonda de intubaie se va retrage ncet, sub
auscultaiacontinuahemitoraceluirespectiv,pnlaapariia
murmurului vezicular. n caz de intubaie esofagian se poate
observa creterea n volum a stomacului. Se ndeprteaz
sonda de intubaie i se va ncerca intubaia doar dup
reoxigenarea pacientului prin ventilaie pe masc. Dup mai
multe tentative nereuite, se poate ncerca intubaia
orofaringian cu ajutorul unui bronhoscop (permite
vizualizareamaibunaorificiuluitraheal)sausepoaterecurge
la intubaia nazofaringian oarb (pe ventilaie spontan
existent) sau se va introduce masca laringian, dispozitivul
perilaringian Cobra sau n situaii limit se va efectua
minitraheostomiadeurgen.
- n caz de situaii de urgen, la pacienii cu stomac plin se va
efectua obligatoriu manevra Sellick (presiune pe cartilajul
cricoid n timpul manevrelor de intubaie) pentru a preveni
regurgitareaiaspirarea.
- intubaianazofaringianesteabsolutcontraindicatnfracturi
debazdecraniu

132
- n caz de suspiciune a unei leziuni a coloanei vertebrale
cervicaleintubaiavafiefectuatnumaidupfixareamanual
acoloaneicervicalesauimaicorectdupplasareaunuiguler
cervical
ncazdedetubareaccidental(lapacieniagitaipsihomotorsauntimpul
manevrelor de ngrijire, igien) trebuie luate o serie de msuri pentru a
preveni alterarea strii generale a pacientului (degradare hemodinamic
pnlastopcardiac):
- vafianunatimediatmediculdesalonsaumediculdegard
- seaspirsecreiiledincavitateabucal
- seobservrespiraiilepacientului(timpde1030secunde)
dac pacientul respir eficient, va fi aezat (dac permite
starea general) n poziie semieznd (scade riscul de
aspiraie),sepuneomascdeO2iseurmrescfunciile
vitale: SpO2, numrul respiraiilor pe minut, caracterul
respiraiilor (respiraii superficiale sau adnci, tahi sau
bradipnee,respiraiiregulate),modificriECGiatensiunii
arteriale
dacnurespireficient(respiraiineregulate,superficiale,
tahipnee, cianoz), pacientul va fi ventilat mecanic pe
mascibalon(lacareseataeaztubuldeO2)
pn la sosirea medicului, se vor pregti materialele
necesarepentruintubaiaoro/nazotraheali/saupentru
introducerea unei mti laringiene (din cauza leziunilor
faringieneilaringienecarepotsurvenincazdedetubare
accidental datorit balonaului umflat, este posibil ca
intubaiasfiedificil)
ncazdeventilaiepemascdificil,sepoateintroduceo
pipGuedelsauosondnazofaringianpentrueliberarea
cilorrespiratoriisuperioare
Recunoaterea unei detubri accidentale pariale (captul distal al canulei
rmne n faringe) poate fi uneori dificil, dar exist unele semne care ne
potatrageatenia:
- seaudeunzgomotciudat(pierderedeaer)ncavitateabucal
- presiunile din cile respiratorii scad brusc (nu este evident n PSV
sauBIPAP)alarm!
- scadevolumulcurentalarm!

133
- pacientuldevineagitatdatorithipoxieicerebrale,saudacrespir
eficientestederanjatdeinsuflareadeaerprinsondadeintubaie
nfaringe
- scadeSpO2
- apar modificri hemodinamice (se recomand observarea mai
precoce a incidentului) de obicei la nceput pacientul devine
tahicard i hipertensiv, ulterior scade frecvena cardiac i
tensiuneaarterial

Modurideventilaie
Modurileprincipaledeventilaie
n general modurile de ventilaie sunt clasificate n control al volumului i
control al presiunii. Termenul de control definete de fapt variabila care
rmneconstantntimpulventilaiei.Astfelceledoumoduriprincipalede
ventilaie nu sunt propriuzis moduri pentru c nu descriu n totalitate
caracteristicileventilaiei,darpermitclasificareamodurilorcaatare.
Tabelul urmtor descrie comparativ diferenele principale dintre cele dou
tipuri de ventilaii definite prin modul de ciclare: control presional i
volemic.Regul:oricepresetare(selecie)deparametrurmneconstant
pnlaresetare.

Tabel8Difereneleprincipaledintreventilaianmodvolumipresional
Variabila Controlvolemic Controlpresional
Volumcurent Setatdemedic Variabil, dependent de
eforturile pacientului, de
impedana sistemului
respirator, dar mai ales
depresiuneasetat.
Presiune Variabil, dependent de Setatdemedic,rmne
inspiratorie eforturile pacientului, de lavalorileprestabilite.
devrf impedanasistemuluirespirator
(crete odat cu diminuarea
diametrului cilor respiratorii,
indiferentdecauz)

134

Variabila Controlvolemic Controlpresional
Timp Poatefisetatnemijlocit Setat de medic, rmne la
inspirator de la nceput sau ca valorileprestabilite.
durata funcie a frecvenei
inspirului respiratorii alese i a
setrilor fluxului
inspirator.
Flux Poate fi setat nemijlocit Variabil,dependentdeeforturile
inspirator de la nceput sau ca pacientului, de impedana
funcie a frecvenei sistemuluirespirator.
respiratorii alese i a
setrilor fluxului
inspirator.
Curba Setat de medic, Variabil, dependent de
fluxului constant, diferit: eforturile pacientului, de
inspirator sinusoid, constant, impedana sistemului respirator,
decelerat. decelerat.
Considerat mai puin Preferat n general, necesit
fiziologic, cu riscuri de cunotine de finee ale
volu, baro, atelectraum mecanicii ventilatorii, mai puin
maimari,impunesedare traumatic,impunemonitorizare
irelaxaremaiprofund. continu, riscurile hipoxiei mai
evidente n cazul manipulrii
incorecte.


VelaViasys DragerEvita4

135

DragerSavina DragerUV1

Fig.61ImaginifotograficealeaparatelordeVMdindotareaSpitaluluijudeeande
urgenMureClinicaATII

Ventilaia mecanic poate fi n consecin controlat sau asistat, cu ciclaj


depresiunesaudevolum.ncontinuaretermeniicontroldevolumicontrol
depresiunevorfifolosiidreptsinonimealeciclajului.
Laventilaiacuciclajdepresiuneseregleazpresiuneamaximrespiratorie,
respectiv un model de respiraie, inspirul terminnduse la presiunea
respectiv. Volumul inspirat este direct proporional de valoarea presiunii
presetate. Ventilaia mecanic cu ciclaj de presiune este dependent de
mecanica respiratorie i este posibil hipoventilaia n cazul creterii
rezistenelor n cile respiratorii (bronhospasm, acumulare de secreii
bronice)sauscderiicomplianeipulmonare(ARDS).Esteutilizatnspecial
la noi nscui, copii mici, pentru evitarea barotraumei, dar i la aduli n
ventilaii mecanice asistate, n PSV (pressure support ventilation) n timpul
anesteziilorgenerale.
n cazul ventilatoarelor cu ciclaj de volum ventilatorul asigur volumul
presetat, dup care ncepe expirul. n cazul ventilaiei cu ciclaj de volum
exist riscul apariiei barotraumei datorit creterii presiunilor n cile
respiratoriicndscadeelasticitateapulmonar,acutieitoracice(compliana
pulmonaritoracic).npracticacestlucrupoatefiprevenitprinsetarea
uneipresiunideinspirmaximalelacareinspirulvafiopritsauprinalegerea
unorvolumeinspiratoriimaimici(48m/kg).
n ventilaia mecanic controlat nu exist efort respirator din partea
pacientului, toate respiraiile sunt asigurate de aparatul de ventilaie. Se
seteazvolumul(saupresiuneadeinspir)ifrecvenarespiratorie.ncazul
ncarepacientulsetrezete,poatesrespirecontraaparatuluideventilaie

136
(lupta cu aparatul), acesta nemaiputnd asigura volumul setat, de aceea
acesttipderespiraietindesfieabandonat.
n ventilaia mecanic asistat/controlat se seteaz volumul (sau
presiunea) inspirator, care este asigurat pacientului ori de cte ori acesta
face un efort inspirator, sesizat de aparatul de ventilaie ca o presiune
negativ sau o scdere a presiunii n cile respiratorii. Pentru a preveni
hipoventilaiapacientului,seseteaziofrecvendesiguran.Pentrua
antrena muchii respiratori, se poate crete treptat mrimea presiunii
negative necesare pentru a declana inspirul din partea ventilatorului,
crescndnfelulacestaefortuldinparteapacientului.
n modul de ventilaie SIMV (synchronized intermittent mandatory
ventilation), aparatul de ventilaie asigur respiraii declanate de efortul
inspirator al pacientului, la o frecven presetat. Respiraiile asigurate de
ventilator sunt sincronizate cu efortul respirator al pacientului. Orice
tentativ peste aceast frecven va fi neasistat: adic bolnavul poate
respira spontan, dar va primi cteva respiraii asistate i din partea
aparatului.Cailamoduldeventilaieasistat/controlat,existiofrecven
presetatdesiguran,pentruaprevenihipoventilaiapacientului.nacest
mod de ventilaie, pacientul poate fi antrenat prin scderea treptat a
volumelorinspiratorii.

nventilaiacusuportdepresiune(PSV)inspirulestedeclanatdeunefort
respirator setat la o presiune prestabilit. Respiraia este terminat cnd
fluxul inspirator, determinat de mecanica respiratorie a pacientului scade.
Deci volumul tidal (volumul curent) este determinat de caracteristicile
sistemului respirator al pacientului (compliana pulmonar, toracic,
rezistenele din cile respiratorii). Poate surveni o hipoventilaie dac apar
modificrilaacetiparametrii.
PEEP(positiveendexpiratorypressure)iCPAP(continuouspositiveairway
pressure) nu sunt moduri diferite de ventilaie, ci setri de presiuni
controlatecarevinnajutorulmbuntiriioxigenriipacientului.
PEEP nseamn o presiune pozitiv fix, setat, la care se termin ciclul
respirator/ expirul. CPAP se refer la o presiune aplicat dea lungul
ntregului ciclu respirator. Beneficiul presiunii pozitive este de a crete
capacitateafuncionalrezidualrespectivdeameninedeschisealveolele
pentregulciclurespirator,mbuntindastfelschimbulgazosireducnd
niveluldeunt.

137
PEEP se seteaz iniial la 510 cmH2O, fiind crescut ulterior n funcie de
necesiti (SpO2, PaO2), respectiv de modificrile hemodinamice aprute.
CPAPseaplicpacienilorcurespiraiespontan.
n cazul ventilaiei n mod BiPAP (bilevel positive airway pressure) sunt
setatepresiuneamaximinspiratorie,respectivpresiuneaminim,lacarese
va termina ciclul respirator/ expirul. presiunea de expir poate fi echivalat
cuPEEPdinventilaiaconvenional,iarpresiuneadeinspirestepresiunea
maxim inspiratorie. Ventilaia pacientului alterneaz ntre aceste dou
presiuni. Ventilaia BiPAP poate fi utilizat i n ventilaiile neinvazive,
mbunteteoxigenareaprincretereaventilaieialveolare.
Ventilaia neinvaziv (NIPPV) poate fi aplicat pacienilor contieni,
cooperani,cureflexefaringienepstrateicustabilitatecardiovascular.Se
aplicprinintermediuluneimti,caresefixeazcuajutorulunorcurelen
mod etan, acoperind nasul sau nasul i gura pacientului. Este o metod
ideal de ventilaie la pacienii fr probleme neurologice, putnduse
reduce nivelul de sedare, permite comunicarea cu pacientul i scade
complicaiilelegatedeintubaie.Uneoripoatefinvatisuportatmai
greu de pacieni, poate produce distensie gastric cu greuri, vrsturi,
uscareamucoaseinazalesaurinoree.
La iniierea ventilaiei mecanice aparatul va fi setat n funcie de starea,
vrstaigreutateapacientului:
- volumcurent:810ml/kgc
- frecvenarespiratorie:1014/minut(maimarelacopii,noinscui)
- concentraia O2lui: la o valoare ct mai mic, dar s asigure o
saturaiedeO2depeste90%
- presiuneamaximsub40cmH2O
- raportulinspir:expir:1:2,53(ctmaiaproapedecelfiziologic)
- PEEP:35cmH2O
Dup aproximativ 2030 minute de ventilaie este necesar analiza gazelor
sanguine, i n funcie de acestea, se vor schimba setrile iniiale. De
exemplu:ncazdehipoxemie,sepoatecreteFiO2,PEEP,respectivraportul
I:E,ncazdehipercapnieestenevoiedecretereavolumuluirespiratorsaua
frecveneirespiratorii.
Alarmelecarepotfisetatelaaparateledeventilaiesuntprieteniinotri,nu
dumanii care ne supun la munc suplimentar. Aceste alarme ne pot
ateniona c sa schimbat ceva n starea pacientului, ceva ce trebuie

138
investigat i remediat ct mai repede posibil, pentru a evita complicaiile
fatale.
n cazul alarmei de presiune crescut n afara complicaiilor aprute,
pacientul probabil nici nu este ventilat eficient (mai ales n modurile de
ventilaiecupresiunepresetat).naceastsituaievomdecuplapacientul
de pe ventilator i vom asigura respiraiile cu ajutorul unui balon pn la
clarificareaproblemelor:
- respiraiinesincronizatecucelealeaparatului(luptacuaparatul),
efortdetuse
- scdereacomplianei(presiunidevrfideplatoucrescute)
intubaieendobronic
bolialeparenchimuluipulmonar(ARDS,fibroz)
hiperinflaie pulmonar (PEEP excesiv, blocarea valvei
expiratoriisauavalveiPEEP)
- creterearezistenelor(presiunidevrfcrescute)
bronhospasm
acumularedesecreiincilerespiratorii
Alarmele de volum expirator (volum curent) sczut apar n caz de
hipoventilaie a pacientului datorit respiraiilor nesincronizate, a
complianeisczutesauacreteriirezistenelorncilerespiratorii.

Complicaiileventilaieimecanice
Toxicitatea oxigenului probabil nu este semnificativ la FiO2 sub 0,5, dar
poatesaparncazdeventilaiimecaniceprelungitecuFiO2crescut,peste
80%,cndpotsaparleziunilanivelulparenchimuluipulmonar,colabare
alveolar datorit leziunii surfactantului. De principiu se evit FiO2 peste
0,6.
Barotrauma poate s apar atunci cnd presiunile n cile respiratorii sunt
ridicate, sau n caz de PEEP excesiv, la pacienii cu infecii pulmonare,
detresrespiratorie.Poatesaparnspeciallapacieniiventilaicuvolum
presetat, cnd sonda de intubaie alunec neobservat ntro bronie
principal,momentncarepresiuniledincilerespiratoriivorcreteabrupt.
Apar leziuni la nivelul alveolelor, cu ruptura acestora i apariia de aer
interstiial (emfizem pulmonar interstiial), n cavitatea pleural
(pneumotorace), mediastin (pneumomediastin) sau chiar subcutan
(emfizemsubcutan)ncazurilemaisevere.

139
Atelectaziile pot s apar de obicei datorit unor ngrijiri precare ale
pacienilor intubai i ventilai, datorit acumulrii de secreii, care vor
obstrua broniile. Este necesar umidificarea aerului cu care ventilm
pacienii, respectiv o igien traheobronic riguroas. Intubaia,
traheostomia i n general orice cale aerian artificial lipsit de funcia
nazal mpiedic funcia normal de clearance al cilor respiratorii, fiind
necesaraspiraiasecreiilorbronicenmodregulatsauoridecteorise
observ(prinsondadeintubaie)sauseaudraluribronice,umede,avnd
semnificaiaacumulriidesecreii.Dacnuseaspirlatimp,acestesecreii
sedeshidrateaz,formndadevratedopuri,existndrisculdeobstruciea
cilorrespiratorii,asondeideintubaie.
Pneumonia de ventilator (VAP) este o complicaie frecvent ce apare la
pacieniiventilaimecanic,ipoateficaracterizatprinfebrpeste38grade
Celsius,leucocitoz(peste10000/ml)sauleucopenie(sub4000/ml),secreii
trahealepurulente,cuapariiaunorinfiltratepulmonarepersistente.poate
s apar precoce sau tardiv, este cauzat de bacterii plurirezistente
(stafilococ aureu MRSA, Pseudomonas aeruginosa, etc.). Poate fi prevenit
prin respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, folosirea metodelor
neinvazivedeventilaie,extubareprecoce,poziionareconformprotocolului
(veziprotocoluldeprofilaxieaVAP).
Ventilaia mecanic produce flux respirator prin generarea de presiune
pozitivintermitentlanivelulcilorrespiratorii.Aceastpresiunepozitiv
intratoracicpoatesscadntoarcereavenoas,cuscdereaconsecutiva
presarcinii, i n consecin a debitului cardiac (pe monitor scderea
tensiunii arteriale). Scderea ntoarcerii venoase dinspre vena cava
superioarpoatesduclacretereapresiuniiintracranieneisfavorizeze
apariiasauagravareaunuiedemcerebral.Acestefectpoatefiobservatmai
ales n modurile de ventilaie cu presiune pozitiv continu dea lungul
cicluluirespirator.

13.DESPRINDEREADEAPARATULDEVENTILAIEMECANIC
SEVRAJUL(J.KOVACS)
Sevrajul de ventilator (desprinderea de ventilator) este un proces firesc
consecutivuneiperioadedeventilaiemecanic.Elcorespundeidentificrii
momentului n care nu mai este necesar suportul ventilator pentru
disfuncia pulmonar care a pus indicaia ventilaiei mecanice. Tendina
actualesteaceadeaacceleractmaimultposibilsevrajulpentruapreveni
cele dou suferine specifice ventilaiei mecanice: leziunea pulmonar

140
indus de ventilator (VILI) i leziunea pulmonar asociat ventilatorului
(VALI).

Efectuareasevrajului
Atuncicndindicaiapentrucaresaimpusventilaiamecanicnumaieste
actual,evaluareafuncieirespiratoriiesteobligatorie.Dacsuntndeplinite
urmtoarelecriterii,esteposibildetubareapacientului:
- Patologiacareaimpusiniiereaventilaieimecanicesfiesuficient
demultameliorat
- Gazelesanguinesaibvalorisatisfctoare(maialesPaO2/FiO2)
- Starea neurologic s fie satisfctoare (s nu aib nevoie de
hiperventilaie,centriirespiratoriindemni)
- Stareahemodinamicsfiestabil(fragenivasopresori,funcie
cardiacsatisfctoare)
nainte de detubare, pentru realizarea evalurii clinice i gazometrice
pacientultrebuiesfieventilatnsuportdepresiune(PSVde7cmH2O)sau
meninutpepiesnTtimpde2030min.Dacnuexistsemnedealterare
respiratoriesepoaterealizadetubarea.
Semneleeeculuisevrajului:
- Tahipnee:frecvenarespiratoriepeste3035perminut
- Tahicardie,transpiraii,agitaie,eventualcianoz
- Disconfortsubiectivalpacientului
- Anomaliialegazelorsanguine
hipercapnie
hipoxemie
ambele

Detubarea
Detubarea se realizeaz numai n situaia n care indicaia de intubaie nu
maiesteactual:
- Ventilaiamecanic:pacientulpoateventilaspontan
- Obstrucia cilor aeriene: regresia edemului, extirparea tumorii,
extragereacorpuluistrin,etc.
- Protecia cilor aeriene: recuperarea reflexului de deglutiie
(reflexetrahealeilaringealeintacte)

141
- Aspiraia traheal: recuperarea unui reflex de tuse eficace,
obiectivatprinmsurareacapacitiivitaleiaforeiinspiratorii
ncazdeeecalsevrajuluiexist2posibiliti:
- Alternana suportului complet cu suportul nul prin secvene
repetatedeperioadecupiesnT:cretereaprogresivaperioadei
cupiesnT(deexemplu:4x1orpezi,apoi4x2orepezi,apoi
ziuapiesnTinoapteaventilaie)alternanasuportcomplet
ventilaiespontan.
- Suportul parial al ventilaiei pentru un sevraj progresiv al
bolnavului:
Suportul de presiune (PS): diminuarea progresiv a
nivelului presiunii de suport urmrind n acelai timp
rspunsul clinic (frecvena respiratorie). Tahipneea este,
de regul, semnul cel mai frecvent al unei tolerane
proasteaventilaieispontane.Dacfrecvenarespiratorie
nu depete 30 de respiraii pe minut, putem diminua
progresivnivelulpresionalpnla510cmH2O(nivelcare
compenseazrezisteneleventilatorului).
IMV inspirul activ este obligatoriu. Acest mod de
ventilaiepresupunereducereaprogresivafrecvenei.De
exemplu,unIMVde10perminutredusprogresivla2per
minut. Aceast alternativ este ns dezavantajoas din
cauzaunuitravaliurespiratorpreamare.
SIMVinspirdeclanatdetriggerulpacientului,crendu
seofereastrdeateptarencare,dacnuexistuninspir
spontan, aparatul execut un inspir controlat. Acest mod
las bolnavul s se antreneze n respiraia spontan, fr
sllaseshipoventileze.
Factoriicorigibilincazuleeculuisevrajuluisunturmtorii:
- Factoricarecrescartificialefortulrespirator:valveledeinspir,tub
endotraheal nfundat sau stenozat, rezisten pe circuitul
respirator;
- Alterarea strii de contien: supradozaj de anestezice, sedative,
analgezicemajore
- Statusulpulmonar:secreii,edem,bronhospasm
- Obosealamuscular:denutriie,hipofosforemie

142
- Insuficien cardiocirculatorie, instabilitate hemodinamic:
hipovolemie,aritmie,anemie
- Factori care afecteaz musculatura respiratorie: febra ridicat,
acidozametaboliccenecesitcompensarerespiratorie
- Factoripsihologici:anxietatea.

Efectelehemodinamicealesevrajului
Suntdefaptefecteleinversecelorcareaudeterminatinstituireaventilaiei
mecanice:
- CretereaVO2
- Cretereapostsarciniiventricululuistng
- Cretereantoarceriivenoase

143
naintealuriidecizieidedetubaresuntnecesareevaluarea:
- Gazelorsanguine:PaO2/FiO2,PaCO2/pH
- Striidecontien:ventilaia,tusea
- Statusului pulmonar: secreii abundente (nevoia aspiraiei
bronice),riscderegurgitareesobronic
- Ciloraerienesuperioare:intubaieprelungit,etc.
nainte de detubare trebuie avut n vedere faptul c toate materialele
necesarepentruoeventualreintubaretrebuiesfielandemn.

144
14.REGULIGENERALEIPRINCIPIALEDEVENTILAIEMECANIC
(S.M.COPOTOIU,J.KOVACS,L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,
R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
NurselevormanipulaaparateledeVMnumaidupceaufostinstruite.Se
presupuneclaangajareanClinicaATInurseleaupregtireafundamental
necesarpracticriiprofesieilor,darcalificareapentrualucranClinicaATI
presupunetrainingsubsupraveghereaasistenteiefe,anurselordesaloni
a medicului. Exist ns responsabilitate nemijlocit i individual pentru
toategesturileexercitateasupraipentrupacient.
Aparatele de VM sunt dispozitive medicale cu regim de utilizare
restricionat.VMnuestebanalsauanodin.Nurselecalificatevoropera
asupra aparatului de VM numai la indicaia i sub ndrumarea medicului.
Manipularea aparatelor de ctre persoane necalificate sau amatoare,
diletante, poate avea consecine tragice pentru utilizator, presupusul
beneficiar i ter. n condiii de urgen, nursa va trece la ventilarea
manual a pacientului cu surs de oxigen independent pn la venirea
medicului pe care va avea grij s l notifice n timp util (imediat de la
apariiaincidentului).
Aparateledeventilaiemecanicvorfiplasatenlocurivizibile,cualarmele
activate. Orice modificare a parametrilor ventilatori va fi notat n FO i
autorul, raionamentul vor fi precizate. Modificrile neconsemnate vor fi
atribuite nursei. Dac gestiunea timpului nu permite sau este omis din
vitezconsemnareamodificriidectremedic,nursavatrecenraportulde
gardoraimodificarea,caipersoanacareafcutoisevasemna.Nuse
accept rspunsurile de tipul Nu tiu, eu nu sunt turntor! Mie nu mi sa
predat! Tura precedent tie sau a operat modificarea! pentru c ele
duneazpacientuluiireprezintdealtfellipsdeonestitateineglijen
n serviciu. Sub acest paravan se ascunde lipsa de observare i de atenie
pentrupacient.Acionareanspiritulprofesionalismuluilipsitdecoloratur
melodramatic este conform normelor etice de comportament i nu va
ceda presiunilor de niciun fel sau conflictului de interese. Exist un singur
interes, cel al bolnavului, prioritizat astfel: supravieuire calitate n
supravieuire recuperare. VM este o activitate extrem de important
pentrusupravieuire.
Aparatele de VM nu pot nlocui consolele sau alt mobilier de sprijin, n
consecin nu vor fi utilizate drept rafturi pentru trusele de perfuzie sau
soluiile de perfuzat.Ele vor fi ntreinutezilnic prin tergerea suprafeelor
exterioare cu soluii decontaminante (lavete mbibate n soluii de spun,
apoi stoarse). Ecranele vot fi ferite de lichide (soluiile perfuzabile sau

145
nutritive),decontaminareacuprodusepatologice(snge,puroi,aspirat).Ele
vor fi terse de praf cu lavete moi antistatice i curate cu o soluie
izopropilalcool.
Exist un numr de accesorii la aparatele de VM de tip Vela care pot fi
curate cu o soluie coninnd enzime proteolitice (Klenzyme): corpul
supapeideexpir,senzoruldefluxexpiratoridiafragmadeexpir.Elepotfi
sterilizateprinautoclavarelamin132oCimax.134oCtimpde15sau7inn
funciedegravitaiaciclului(0sau20psi)cu10minutepentruuscare.Vorfi
nlocuite dup 30 de sterilizri. Nu se recomand sterilizarea cu
glutaraldehidsauultrasunete.
ManipulatorulaparatelordeVMtrebuiescontientizezeobiectiveleVM:
- Meninereaventilaieialveolare
- Corectareahipoxemiei
- Reducereatravaliuluiventilator
Echipamentulobligatoriupentruprotezarearespiratorie:
- AparatedeVM
- Balonderesuscitaremanualcurezervordeoxigen,masc
- Debitmetrudeoxigen
- Aspirator
- Monitor: pulsoximetrie, capnografie (opional, cnd e cazul
pacientintubatsautraheostomizat),TA,ECG

Rolulnursei
Facepartedinechipadereanimareitrebuiesmonitorizezeisasigure
desfurarea corect a VM, manageriind orice disfuncie a sistemului
pacientaparatVM,fiesingur,fienotificndmediculresponsabil.
Lapredareapacienilor,nursasevaasigurac:
- SetrileVMcorespundindicaiilormedicului
- Alarmele sunt activate i n limitele dorite, ceea ce contribuie la
siguranapacientului
- nelege modul de ventilaie i modelul cerut pentru pacientul n
cauz
- tie s interpreteze semnificaiile alarmelor i ale tuturor
simbolurilordepeaparatuldeVM

146
EvaluareasistemuluipacientaparatdeVM
Evaluareapacientului
- ExaminaicanuladeIOTsauTS:dimensiuni,profunzimeainseriei,
etaneitatea balonaului. Un balona etan nu trebuie s se
nsoeascdezgomotedescpareaaerului.Presiuneadinbalona
nu trebuie s depeasc 15cmH2O, presiuni mai mari riscnd s
decubitezemucoasatraheal.
- Examinai micrile toracelui: simetrie, expansiune n inspir
(ridicarea toracelui), revenire pasiv n expir, n armonie sau
asincroncuaparatuldeVM.
- Stabilii contribuia musculaturii accesorii la efortul ventilator
muchii scternocleidomastoidieni contractai, micrile braelor,
deschidereaaripioarelornazale.
- Stabilii gradul de confort al pacientului i de tolerare a VM,
dependenasapsihicsaufizicdeVM.
- Palpai gtul i toracele anterior pentru depistarea emfizemului
subcutanat(crepitaiidezpad).
EvaluareaaparatuluideVM
- Asiguraiv c avei la ndemn un balon autogonflabil prevzut
cu rezervor de oxigen, c sursa i debitmetrul de oxigen
funcioneaz, c aspiratorul nu este colmatat i nu necesit
evacuareimediat.
- IdentificaimodeluldeaparatdeVMifamiliarizaivcuel.
-
Nu este cazul ca la predarea pacientului nursa s observe c nu cunoate
aparatuldeVMsauimaigrav,sideaseamadeacestlucrunmomentul
apariieiuneiurgene.

- Identificai modul de VM (ledul aprins) i ncercai s v aducei


amintenceconstacestaiceavantajesaudezavantajeprezint.
- Verificaistareaacumulatorilor.
- Verificaisetrileaparatuluinecesaremoduluiselectat.
- Verificai limitele alarmelor asigurnduv c au fost setate
adecvat.
- VerificainiveluldePEEP.

147
- NotaivaloareapresiuniiinspiratoriidevrfPIPPeakInspiratory
Pressureimodelulfluxuluiselectat.

Orice modificare de setare a aparatului de VM va fi consemnat n FO


indicndautoruliora!
Parafa medicului este necesar, n lipsa acesteia nursa va consemna
evenimentulnmodobligatoriu!

Responsabilitispecifice
Nursa va rspunde prompt la fiecare alarm, dar nu prin dezactivarea ei
i/saublocareaalarmelor,manevrconsideratmalpraxcuintenie
Chiar dac totul funcioneaz aparent bine, va verifica aparatul de VM la
fiecare4oreivaconsemnaacestlucrunFO
Va menine sedarea i analgezia conform indicaiilor medicului, la un nivel
corespunztorpentruVM
Varestricionapacientuldacsedareanuestesuficientdupcevaexplica
bolnavului motivul pentru care se impune aceasta: tentative de auto
detubare, agresivitate. Restricionarea fizic va avea loc la indicaia sau cu
acordul medicului, cu evaluarea circulaiei extremitilor restricionate, a
motilitii,pentruprevenirealeziunilorischemice.
Evalueazcantitateaicalitateasecreiilorivaaspirabroniilecelpuinla2
ore.DeprincipiuseaspirCRSdecteoriacestlucruseimpune,pentrua
evitaencombrareatraheobronic.
StudiazmoduldeinteraciunealpacientuluicuaparatuldeVM,raporteaz
orice inconvenient sau rezultat nedorit al VM: lupta cu ventilatorul, valori
ale SaO2 sub cele dorite, rezultate ale examinrilor EAB (Astrup),
modificrilehemodinamicesurvenitedupinstalareapacientuluipeVM(TA,
PVC, ECG), instalarea emfizemului subcutanat, valori crescute presionale,
stareadrenajelorpleurale.
VaevaluanecesaruldeVMcontribuindlamanevreledesevraj.
Va efectua ferestre de sedare pentru evaluarea rspunsului ventilator la
indicaiamedicului.
Vacomunicacupacientuldacacestlucruesteposibil,informnduldespre
modul n care trebuie s colaboreze, ncurajndul, oferindui instrumente
descris,sugernduiuncoddecomunicarenonverbal.
Vaasiguraconfortulpacientului:poziionare,cldur,controlulzgomotelor,
ajustarea luminii, ngrijirea tegumentelor, aranjarea tubulaturii i a

148
drenajelor astfel nct s funcioneze optim cu disconfort minim pentru
pacient.
Nusevajucapecalculatorntimpcepacientulsesufocnpropriilesecreii
darnupoatecomunicaacestlucruinuvamanifestasemnededezgustsau
excedare dac va fi solicitat frecvent, tiind s managerieze i cazurile
abuzive.
Nu se va lsa hruit de pacienii abuzivi, tiind ns c n mediul din TI
delirulitulburrilepsihicesuntfrecvente,ascunznddecelemaimulteori
suferinereale,curiscvital.
Va asigura suport emoional i educaional pacienilor ventilai i familiilor
implicate.

15.RECUPERAREARESPIRATORIEAPACIENTULUIDETUBAT
(L.GEORGESCU,M.COPOTOIU)
Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchi supui
controluluivoluntar.Foramotricaventilaieimusculaturarespiratorie
esteorganizatfuncionalpe4grupemusculare:
- musculaturainspiruluilinitit
- musculaturainspiruluiprofund
- musculaturainspiruluiforat
- musculaturaexpiruluiforat
Rolulsistemuluitoracopulmonar(STP)ncontextulprocesuluimetabolical
respiraiei este dea asigura schimbulgazos ntre mediul extern (aer)i cel
intern(snge).
La rndul sau, schimbul gazos este realizat prin buna desfurare a 4
mecanismefuncionale:
1. Transportulgazosdealungulciloraeriene
2. Amesteculgazosnalveole
3. Distribuiasngeluincapilarelepulmonare
4. Transferul propriuzis, n dublu sens, al moleculelor de gaz prin
membranaalveolocapilar
Fiecare din aceste 4 mecanisme funcionale este realizat de structuri
morfologiceadecvaterespectiveifuncii.
Metodele de recuperare se adreseaz n principal primelor 2 mecanisme,
ntro mai mica msur celui deal treilea i nu pot aborda pe cel deal
patruleamecanismdectindirect.

149
Procesul ventilator,care asigur schimbul gazos cu mediul atmosferic i
asupracruiaseconcentreazmajoritateaprocedeelorderecuperare,poate
ficonsideratprin:
Structurile STP (sistemului toracopulmonar), care asigur cinetica
sistemului
Structurileprincareserealizeaztransportulgazos
Structurilecareasigurcomandaireglareamicriisistemului
Funciarespiratorietrebuiecoordonatiintegratncontextulaltorfuncii
careutilizeazaceeaimuchi,cumarfi:deglutiia,fonaia,postura,efortul
fizicetc.
De asemenea, funcia respiratorie va fi armonizat n procesul
recuperaionalicualteprocesegeneralefundamentalecatermoreglarea,
digestia,circulaia.
Nu n ultimul rnd,se impune precizarea c rolul respiraiei n funcia
comportamental este complex i uneori determinant, cum ar fi de
exemplu:nplns,rs,vorbitetc.
Prin intermediul aparatului respirator, organismul ia contact cu aerul
atmosfericiimplicitcuaerocontaminaniiiaeropoluaniipecareacestea
leconine.Acestcontactserealizeazpeosuprafaenorm,depeste30
35deorimaimaredectpielea,iarn24deorecelpuin10.000litrideaer
trecprinplmni.
DupclasificarealuiR.Pariente,agresoriirespiratorisecatalogheazn:
1. Particulemineraleiorganicecareptrundodatcuaerulnfuncie
de diametru,form geometric, grad de hidratare, ncrcare
electric
2. Bacteriiivirusuri
3. Ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin
procesedeoxidoreducereiprocesedeacidifiereamucoasei
4. Corpitoxici
5. Elementedeclimat(frig,ionizareaaerului).
Fa de agenii agresori de mai sus, un rol esenial l joac sistemele de
aprarepulmonar repartizate dea lungul ntregului tract respirator,de la
naslamembranadeschimbgazos.Dealtfel,cele3ealoanedeaprareale
organismuluisuntdupSchund:
- EalonulI:sistemuldeaprarelocalbronhopulmonar
- EalonulII:sistemullimforeticulardeimunitatecelulariumoral

150
- EalonulIII:sistemuldeapraremezenchimal
Principalele3mecanismecareasiguraprarealocalsunt:
- Aprareamucociliarmecanic
- Aprareamacrofagic
- Aprareaantiinfecioasidedetoxifiere
Aceste mecanisme sunt intercorelate, dei au o anumit autonomie. Alte
mecanisme fiziologicede aprare sunt: filtrul nazal carereine peste 50%
din totalul particulelor inhalate, 90% din cele cu diametrul cuprins ntre 3
5, reflexul de tuse sau strnutul care contribuie mult la evacuarea
secreiilorncrcatecuparticuleinhalate.
n cadrul aprrii mucociliare mecanice, pe lng sistemul mucosecretor,
sistemul ciliar vibratil joac un rol esenial n homeostazia i aprarea
pulmonar.
Dupceterapeutulseasigurcsaefectuatcorectdrenajulbronicicile
respiratorii sunt libere, se recurge la metoda de baz a recuperrii
respiratoriiianumeKINETOTERAPIAcareseaplicindiferentdeboal,de
stadiuleisaudetipuldisfuncional.
n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg se recomand nceperea
relaxrii de la rdcina membrului spre periferia lui, dup tehnica H.Auge.
Aliautoripreconizeazcasensulexerciiilorsafieinvers(Wintrebert).
Toata edina dureaz aproximativ 30' 40'.n cazul n care exist dureri
articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, n cazul n care
pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o apnee suficient, se
indictehnicaaanumit"Jacobsoninversat".Posturaesteaceeai.Fazade
contracieestensizometric,descurtdurat(5secunde),cndnapnee
pacientulpreseazcumembrulrespectivctpoatedetarenpat,apoibrusc
opreteacestefort.nrest,alternanelesuntaceleaicantehnicaclasic.
Pentrubolnaviirespiratori,lacareneintereseaznmoddeosebitrelaxarea
umerilor i musculaturii gtului, se recomand aanumita "relaxare
pendular". Pacientul st pe un scaun avnd sptarul acestuia sub axil,
trunchiulrezemndusedinlateraldesptar,iarmembrulsuperioratrnnd
libernafarasptarului.
Se execut o antepulsie lent pn la orizontal, se menine aa cteva
secunde,apoibruscserelaxeaz,braulcadelibercaunpendulfiindlsats
oscileze.
Revenireaesteceldealtreileatimpalprogramuluiderelaxareiconstn
rentoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale

151
necesare ortostatismului. Daca edina a fost bine executat ( mai ales
pentru un subiect antrenat n acest gen de relaxare), este necesar o
perioad de tranziie ( revenirea) din starea de relaxare la starea de tonus
obinuit muscular. Se cere subiectului s strng pleoapele, pumnii, s
execute o grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir,
repetndulenctevaserii.Dupaceastasevaridicadinpat.
Dupcumsevede,metodaJacobsonestesimpl,uordenelesdepacient,
poate fi integrat ntrun program complex kinetoterapeutic, dar ea se
adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i paratoniei
viscerale. Fiind o metod mai mult"periferic", impactul ntre muchi i
psihicesteredus.
Curentul psihologic preconizeaz, n vederea relaxrii, tehnici de tip
"central", care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea
periferic, influennd inclusiv paratonia visceral. De fapt, aceste tehnici
fac parte din metodologia psihoterapiei i de aceea vor fi descrise la
capitolulrespectiv.
Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea
muscular general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind
atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic respirator:umerii ridicai si
mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu
hipertoniamuchilor.

Posturarea
Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv unii dintre
acetiaadoptnanumitemomentemaidificile(crizadedispnee,chintede
tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp,
poziiicareleuureazstareadedisconfortrespirator.
Posturareaareunmarerolncadrultratamentuluiunuipacientrespirator,
indiferentdegravitateastriiclinice,deladispneiciidegradulV,carenupot
prsipatul,pnlabolnavulcarencicontinumuncaobinuit.
Defaptexist2maricategoriideposturi.

Posturilerelaxantesifacilitatoarealerespiraiei
Aa cum a demonstrat H.Heckscher, o respiraie corect nu se poate
concepe dect dintro poziie relaxat, care nu provoac disinergii
musculare.

152
Nutrebuieuitatcmulidinmuchiirespiratorisuntnacelaitimpmuchii
posturii,alterareaposturiitrunchiuluiputndducelatulburareaventilaiei,
dupcumoventilaiedeficitarsevarsfrngeasupraposturii.
Totui,trebuiesfacemodistincientreposturacorectpentruorespiraie
normal,pecaregimnasticaprofilacticsaucorectivtindesorealizeze,i
postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile
relaxante. Iat un exemplu :n ortostatism, postura corect este cu capul
drept; braele atrn simetric pe lng corp; trunchiul n ax; coloana
dreapt,ctmaintins;abdomenulretraslaplanultrunchiuluiibazinului;
membreleinferioarentinse(genunchiintini).Centruldegravitatecaden
mijlocul poligonului picioarelor. Totul ct mai decontractat. Pentru marele
dispneicncriz,poziianortofacilitatoareeste:spatelerezematdeperete;
coloana uor cifozat; trunchiul uor aplecat n fa; umerii "czui" cu
membrelesuperioarecareatrnnfaacorpului;membreleinferioareuor
flectate din genunchi. Aceast poziie relaxeaz abdomenul, permind o
respiraieabdominalmaiuoar.
npat,seprescriuoseriedepoziiirelaxante,cumarfi:
Decubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45;
capulpeopernmic(umeriinusuntpeperna);braelenabduciede30
40;antebraelestausprijinitepe2pernedeoparteialtaacorpului;sub
coapse i genunchi o alta pern, care flecteaz uor oldurile i genunchii;
picioarelecudegetelensussesprijinpeunsuport.Aceastaestepostura
ceamairelaxant,careseaplicbolnavilorgravininsuficienarespiratorie
manifest.
Decubitul lateral (de obicei drept); spatele cifozat; oldurile si genunchii
flectai;antebraelencruciatepepiept.

Gimnasticacorectoare
O respiraie normal este dependent de forma structurii mobilizate n
respiraie(trunchiabdomen)caideforelemobilizante(musculatura).Att
structura mobilizat, ct i forele mobilizatoare pot prezenta o mare
varietate de perturbri prin deficiene proprii, dar pot fi induse i de
tulburri ale unor structuri la distana de torace, pe care ns l pot
influena. Aaspre exemplu, ocurburnefiziologic a coloanei dorsale de
cauz local va perturba respiraia n aceeai msur ca i o curbur
patologic similar, dar determinat de o basculare de bazin printro
inegalitateamembrelorinferioare.
nacestfel,cauzelecarepotdeterminadizarmoniirespiratoriisuntextrem
denumeroaseiaproapeimposibildeenumerat.Dintreelefacpartetoate

153
alterrile,afectareacomplexuluimioartroscheletal,nunumaitoracic,dari
alcenturilor,tulburriledetroficitatealeesuturilormoitoracoabdominale
etc.
ntre structur i funcia respiratorie exista o strns corelare, care se
traduceprinfaptulcorespiraiederepaus,normal,aunuitoraceperfect
echilibratscheleticimuscularseexecutprinmusculaturaproprie(toracal
+diafragm)ntruncadruactivlimitatdeformaipoziiatoracelui.Micri
mai ample nu snt posibile dect dac sunt efectuate pasiv, adic prin
musculatura care acioneaz asupra toracelui din exterior (musculatura
dorsal,scapulohumeralabdominopelvian).Acestemicrialetoracelui,
considerate pasive deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie
toracal,auamplitudinimaimariidezarmonizeazactulrespirator,crend
i un cost respirator crescut. Dac ele se permanentizeaz (prin
permanentizarea tulburrilor de structur toracovertebrale existente), se
instaleaztreptathipofunciai,nfinal,hipotrofiamusculaturiitoracalei
chiaradiafragmului.
Orice respiraie vicioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printro
gimnasticadecvat,carevarestabilioposturcorecttoracoabdominal,
respectivocoloandreaptintins(curespectareacurburilorfiziologice),
cu abdomenul n prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetic, se va
asigura n inspir o distensie toracal inferioar n sens lateral, cuplat cu
bombarea abdomenului. n expir micarea longitudinal (de ridicare n
inspiratoracelui)nupoateficonsideratnormaldeiBergsmanniEder,
prin studii electromiografice, arat c grupul scalenic execut contracii
active n respiraia normal ridicnd tot toracele. Desigur este uor de
imaginat care este rezultatul asupra funciei respiratorii al unei respiraii
dizarmonicedecauzemaisusdiscutatelaunbolnavbronhopulmonar.
Exerciiilegimnasticiicorectoaresuntextremdevariate,fiindbinenelesn
funcie de obiectivul urmrit, dar i preferinele i imaginaia
kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se execut n programe
individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia
colectiv cnd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale
(termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind
structurilepentrukinetoterapie.
Gimnasticacorectoarerespiratorieare3marimetodologii:
- Gimnasticdesal
- Hidrogimnastica
- Manipulri(Maigne)

154
Gimnasticacorectoarelasal
Reprezintgimnasticadebazpentruscopulpropus,putnduseexecutan
sliledeculturfizicmedical,dariladomiciliulpacientului.
SevorexpuneexerciiiledinmetodadanezHeckscher,cuunelemodificri
nfunciedeprincipaleleobiectiveurmrite.

Corijareacurburilorpatologicealegtuluiipoziieicapului
Ex. 1.1. Micri de: extensie flexie, lateralitate dreapta stnga, rotaie,
circumduie, ale capului. Micri de flexie extensie pe diagonala de 45.
Acestemicriseexecutdineznd,putndproducevertijelasubieciimai
vrstnici.
Aciune:asuplizare,decontractare.
Ex.1.2. Izometrie pentru tonifierea musculaturii gtului n special a
extensorilor.
Ex.1.3. Decubit dorsal, genunchii flectai. Sprijin pe occiput; se ncearc
desprindereaspateluidesol(lombaestelipitdesol).
Aciune:corecteazlordozacervical,tonificmusculaturacefei.
Ex.1.4.Decubitdorsal;subceafsepuneunsulcareextindemultceafa.Se
ncearcflexiacapului,micareafiindcontratcumna(5sec),apoibrusc
serelaxeaz.
Aciune:ntindereacudecontracturareamusculaturiiflexoare.

Corijareapoziieiumeriloriscapulei
Ex. 2.1. n picioare sau eznd,braele atrnnd pe lng corp sau coatele
flectate,minilelaumeri.Seroteazumeriidinaintenapoiiinvers.
Aciune:mobilizareacenturiiscapulare.
Ex.2.2.npicioaresauezndpescaun,braeleatrnndpelngcorp.Se
tragedebraenjos,sendreaptcoloana,capulseridicnsus(caicum
,,nelungimgtul),brbiarmneorizontal.
Aciune: corectarea deviaiilor coloanei cervicodorsale, coborrea
umerilorascensionai.
Ex.2.3.npicioaresaueznd:ridicareacteunuibralazenit,cuarcuirea
luisprespate.Ridicareaaceastaseexecutcaicumbrauleste,,aruncat
nsus.Seexecuticoncomitentcuambelebrae.
Aciune:mobilizeazputernicumrul.

155
Ex.2.4.npicioaresaueznd,coateleflectate,braelenabduciede90.
Sefacextensiiianteducii.
Aciune: corijarea cifozei, traciunea pectoralilor, tonifierea
musculaturiiinterscapulare.
Ex. 2.5. n picioare, trunchiul aplecat la 45, o mn n sprijin pe o mas.
Cellaltbraexecutlibercircumducii,basculrietc.Seschimbapoibraul.
Aciunea:mobilizareaumrului,favorizarearespiraieiabdominale
prinpoziie.
Ex.2.6.npicioaresaueznd.Braeleorizontalnfa.Sencearc
abducialor,darasistentulseopune.
Aciune: tonifierea musculaturii interscapulare i supra i
subspinosul.
Ex. 2.7. n picioare un baston n mini, se execut micri de ridicare cu
extensie deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc. (ca la
exerciiilepentruoperiartritscapulohumeral).
Aciune:mobilizriarticulare.
Ex.2.8.Decubitdorsal,genunchiiflectai.Braeleseridicdeasupracapului,
cu palmele rotate n afar; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ
stngadreapta,apoiambele.Seexecutntimpulexpirului.
Aciune: redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea
umrului.

Corijareacurburilorpatologicealecoloaneidorsale
Pentruspatecontracturat,curedoare,cutergereacifozeidorsale:
Ex. 3.1. Decubit dorsal. SE execut micri de pedalaj cu ambele membre
inferioareridicatectmailavertical;sprijinulsrmndoardelacoloana
dorsalnsus.
Aciune: decontractarea musculaturii spinale i tonifierea
musculaturiiabdominale.
Ex. 3.2. se ncearc trecerea membrelor inferioare cu genunchii ct mai
ntinipestecap.Seexecutntimpulexpirului.,
Aciune:ntindereaidecontractareamusculaturiispatelui.
Ex. 3.3. Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 30 40 cm. Se execut
rotaii de trunchi ntro parte i alta, braele atrnnd liber i execut un
balansajuttoralrotrilor.
Aciune:decontractareamusculaturiispatelui.

156
Pentruspatecucifozdorsal:
Ex.3.4.Poziiapatruped.Omnseducespreclci,trunchiulsenclinde
aceeaiparte.Alternativ,pefiecareparte.
Aciune:mobilizareacoloaneidorsalecudecifozare.
Ex.3.11.Poziianpicioaretrunchiulaplecatnfa,minilensprijinpeo
mas. Se execut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent ca braul
omologirotaiacapului.
Aciune:tergereacifozeidorsale,activareamusculaturiitrunchiului.
Ex. 3.12. Poziia ortostatic cu picioarele ndeprtate, trunchiul flectat 45,
genunchii flectai, minile pe genunchi. Din aceast poziie, se extind
genunchii i se redreseaz curbura spatelui prin tracionarea napoi a
umerilor i ridicarea capului. Minile atrn n fa. Din aceast poziie, se
poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu anteducia
alternativaunuimembrusuperior.
Aciune:redresareacifozei,tonifiereamusculaturiispatelui,interscapularei
romboizilor,mobilizareacenturiiscapulare.

Corijareacurburilorpatologicealecoloaneilombare
Pentruspateplat,cutergerealordozei:
Ex.4.1.Poziiepatruped.Sebasculeazbazinulcassecreezeolordoz.
Musculatura abdominal relaxat. Poziia este favorabil exerciiilor de
respiraieabdominal.
Ex. 4.2. Decubit dorsal cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai,
picioarele pe sol. n 3 timpi, se execut flectarea coapselor, extensia
genunchilor,revenirealapoziiainiial.Seexecutnfazaexpiratorie.

Reducereadiafragmuluiipereteluiabdominal
Musculatura abdominal (drepii abdominali, marele i micul oblic,
transversul), muchii planeului pelvisului i diafragmul joac un rol
important n reglarea presiunii intraabdominale. Despre rolul acestei
presiuni n reeducarea respiratorie se va discuta la capitolul respectiv. n
acelai timp, musculatura peretelui abdominal ( cu excepia drepilor
abdominali) se contract puternic n timpul tusei. Mai amintim rolul
musculaturii abdominale n posturarea trunchiului i bazinului, ca i rolul
transversuluinrealizarea,,centuriifiziologiceabdominaleiaaciuniilui
deprincipalmuchiexpiratorcaantagonistaldiafragmului.

157
Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica
importanaunorexerciiideantrenareaacestemusculaturii.

Reducereadiafragmului
Ex.6.1.Decubitdorsal,genunchiiflectai,ogreutatepeabdomen(25kg).
Inspirul cu ridicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui.
Eventual,pentruaaccentuaexpirul,seexecutnaceastfazoridicarea
genunchilorlapiept.
Exerciiulmobilizeaznspecialparteaposterioaradiafragmului.
Ex.6.2.Decubitventral,abdomenulpeopern;pebazatoracelui,seaeaz
ogreutate(29kg).Serespirtip,,abdominal.
Exerciiulantreneaznspecialparteaanterioaradiafragmului.
Ex.6.3.Respiraieabdominaldinpoziiaeznd,cutrunchiuluornclinat
nainteigenunchiindeprtai.
Ex. 6.4. Din decubit lateral cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul
inferioromolateralsemiflectat.Serespirabdominal.
Asupra tuturor acestor exerciii se va reveni cu amnunte la capitolul
,,reeducarearespiratorie.
Ex.6.5.Decubitlateral,membreleinferioareuorflectate,pacientulrelaxat.
Seexecutunexpirfoarterapid,pronunndlitera,,f.Serepetdecteva
ori. n acest exerciiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se
nchideconcentricprincontractareamuchiloroblici.
Se execut un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (primul scurt, al
doilea mai prelungit), cu pronunarea literei ,,o. Se repet de cteva ori.
Abdomenulseretractlafiecareexpir.
Seexecutuninspirprofund,urmatde34expiraiirapide(primafoarte
scurt,celelaltemailungi).Serepetdectevaori.
Ex. 6.6. Inspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se
execut pronunnd un ,,f aspirat, un ,,s cu limba pe dinii superiori,
plasndundegetntrebuzelentredeschisesauinspirndpeonar,cealalt
fiind presat cu un deget. Aceste exerciii inspiratorii, ca i alte variante
similare, sunt cele mai ,,antagonice pentru diafragm, realiznd rezistene
reglabilecaredetermincretereadeforadiafragmului.
n general, orice exerciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale
de micare, trebuie s fie realizat concomitent cu o bun relaxare
abdominal.

158
Hidrogimnastica
Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat ncele
maidiverseafeciunidisfuncionalealeaparatuluilocomotor.Seexecutn
bazinemaimarisaumaimici,ngrupurisauindividual.Fadegimnasticala
sal,exerciiiledegimnasticefectuatenapauoseriedeavantaje:
cldura apei (3236) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete
complianaesutuluiconjunctivfcndulmaiuordistensibil.Toateacestea
permitomicarearticularmultmiampl;
descrcareadegreutateacorpuluinap(principiulluiArhimede)permite
un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare.
Presiuneahidrostaticaapeipoatefiutilizatncadrulexerciiilorfiensens
facilitatoralmicrii(cndmicareaseexecutdejosnsus),fiensensde
contrarezisten(cndmicareaseexecutlateralsaudesusnjos).

Reeducarearespiratoriesaugimnasticarespiratoriepropriuzis
Spre deosebire de gimnastica general respiratorie corectoare, reeducarea
respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice ,,specifice i ,,analitice,
care se adreseaz unor bolnavi cu afectare evident clinic a funciei
respiratorii; aceste tehnici, urmrind specific redresarea unuia sau altuia
dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei
respiratoriidectreboal.Seapreciazcobiectivelereeducriirespiratorii
sunturmtoarele:
1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau
numainanumiteregiunipulmonare.
2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la
flux,fieprincretereacomplianeitoracice,fieprinambele.
3.Stonificemusculaturarespiratorie.
4.Scontrolezeiscoordonezeritmulrespirator.
Descrierea reeducrii respiratorii nu o vom face ns pe baza acestor
obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate, deoarece n cadrul unei anumite
tehnicirespiratoriisuntsatisfcute2sau3sauchiartoateacesteobiective.
Sreamintimctevadateelementareasuprarespiraiei.
Estepreabinecunoscutfaptulcventilaiapulmonaresteunprocesciclic
(inspiraie/expiraie), realizat prin variaia volumului pulmonar care
determin variaii presionale ntre presiunea atmosferic i cea
intrapulmonar. Variaia volumului toracopulmonar este urmarea micrii
sistemului toracopulmonar (plmn, coaste, coloan, diafragm,

159
musculaturtoracic).Micareaacestuisistemntrorespiraienormaleste
asiguratninspirdecontraciamuscular(actactivcuconsumenergetic),
iarnexpirderevenireaelastic(reculelastic,retractilitate,elasticrecoil)a
esuturilor elastice ale sistemului (i n primul rnd al plmnului), ntinse
nfazainspiratorie.Expirulesteastfelunactpasiv,frconsumenergetic.
Inspirul de repaus este asigurat dediafragm (aproximativ 65% din volumul
inspirat)ideintercostaliiexterni.Uninspirforatpuneparialsautotaln
aciune muchii inspiratori accesorii (micul dinat superior, scalenul,
sternocleidomastoidianul,pectoralii,trapezulidorsalii).
Expirulderepaus,pasiv,devineactivnmomentulcndrezistenelelaflux
cresc sau retracia elastic scade. n aceste cazuri, intr n aciune
musculatura expiraiei forate: abdominalii (oblicii, transversul, drepii),
intercostalii interni, ptratul lombar, micul dinat inferior i triunghiularul
sternului.
Gimnasticarespiratoriepropriuzisvatrebuisacionezedirijatiselectiv
asupra fiecrei faze respiratorii, asupra raportului ntre cele 2 faze, ca i
asupra raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele. Toate
acestearealizeazvariatemodelesauformerespiratoriiprincaresepoate
realiza ventilaia. Concret, aceasta nseamn: modalitatea de realizare a
micriitoracalei(sau)diafragmatice,frecvenapeminutaacestormicri,
lungimeafazelorrespiratoriiiapauzelor,dirijareaaerului(penas,pegur),
caiposturancareseexecuttoateacestea.
Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui model respirator
nou adaptat necesitilor unui anumit bolnav cu deficite funcionale bine
investigateicunoscute.
Ceeacearputeasurprindelaacestenoiformederespiraiecucaredorim
si obinuim pe bolnavii deficieni respiratori, este simplitatea exerciiilor,
aacumsevavedeancadrultehnicilorcevorfidescrisencontinuare.

Dirijareaaeruluilanivelulcilorsuperioarerespiratorii
Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile
superioarerespiratorii(nasul,cavitateabucal,faringele,laringele)auroluri
multiplenprocesulrespirator,aicincepndisfrindcoloanadeaercare
ventileazplmnul.Desprerolulcilorsuperioareimaialesalnasuluin
pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) sa
maidiscutatinaltecapitolealeacesteimonografii.Aicivomabordarolul
jucatnmecanicaventilaiei.

160
Cile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de are,
formnddefaptnsitipologiaacesteicoloane.Sepoateuorobservan
timpulrespiraieifiziologiceoaspiraie,ostenozareanrilor,fenomencare
seaccentueazninspirurilecndvremsmirosimceva.Aceaststenozare,
caredeterminunuorzgomotlatrecereaaerului,poateficonsideratcao
duz(rezisten)reglabil,dirijndninspirforadecontracieamuchilor
inspiratori, iar n expir fora retraciei elastice. Rezistena creat de nas n
calea curentului de aer desigur la baz i anfractuozitatea foselor nazale
(cornetele,meatul,septul).
Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de
antrenare a acestei musculaturi i de formare a toracelui copilului n
cretere. Toracele copilului adenoidian, obligat s respire pe gur este un
exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea la adultul cu hipotrofie a
mucoaseinazalesausecheledelupusetc.,respiraianazalnumaiasigur
rezistena reglabil necesar meninerii unei fore musculare normale. n
condiiile apariiei unor cauze de perturbare ventilatorie, aceast
musculaturnuvaputeaslefacfa.Uninspirdeficitarpoateficonstatat
chiar de la observarea micrii aripilor nazale. Ele se deschid n inspir i
revinnexpir,aacumsentmplnpneumopatiileacute,maialeslacopii,
bti ale aripilor nasului. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei
musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. n situaii
maigrave,bolnavulabandoneazrespiraianazal,inspirndpegur.
Din cele mai sus, se poate deduce c printro serie de exerciii la nivelul
nasului,putematingeuneleobiectivealereeducrirespiratorii.
Astfeltonifiemmusculaturainspiratorieprin:
- inspir pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul. Acest exerciiu
este de altfel foarte bine cunoscut n tehnica de respiraie Yoga
(respiraiaalternativpecteonar);
- inspirri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca
adulmecareacinelui;
- inspirribtndritmiccudegetelearipilenasului.
Din contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a
opri tendina la inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale
uoare cu policele i indexul n anul nasogenian mpiedicnd astfel
aspiraiafoselornazaleninspir.Obinemaceleairezultatdilatndactivn
inspirnrile.
O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de
cornet,polipietc.)potmodificacurgereafluxuluideaer,instalndcurentul

161
turbionar, care creeaz mai rezistene la flux i va obliga pacientul
bronhopulmonar la o respiraie oral. De aici, necesitatea rezolvrii
operatoriiaacestorafeciuni.
Inspirulpenasrmneformaceamaifiziologicarespiraieiivomfacetot
posibilulnareeducanacestsenspacientul.
Expirulseexecutdeobiceitotpenas.Labolnavins(maialescusindrom
obstructiv), vom solicita s se execute expiraia oral, diminund n mod
substanial rezistena la flux din timpul expirului. ntrun singur caz
recomandmlaacetipacienisexecutetotpenasexpirul:cndestefrigi
nasul, acest ,,calorifer, nu reuete s nclzeasc aerul inspirat fiind
necesarcaaerulcaldexpiratsrenclzeascmucoasanazal.
n foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur, cu buzele
strnse (ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd h, , f, s, pf. Aceast
respiraie,denumit,,respiraiacubuzelestrnsesaufcutepungpursed
lips breathing, creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer
mpiedicndastfelcolapsulbronicexpirator.Observndunbolnavdispneic,
un emfizematos sau un bronitic de exemplu, vedem c intuitiv acesta
adopt expirul cu buzele strnse. Explicaia valorii unei astfel de respiraii
are la baz conceptul ,,punctului de egalizare presional, care va genera
procesul de obstrucie bronhic dinamic ce apare numai n expir, fiind
componentaceamairedutabildincadrulsindromuluiobstructivbronhic.
n afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica ,,respiraiei cu buzele
strnse, cntatul reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe
bazadirijriispecialeacoloaneideaerexpirate.Dealtfel,cntatul,cereun
summum de condiii de postur ale capului i trunchiului, de for
muscular a musculaturii respiratorii, de dirijare corect a coloanei de aer
nu numai n expir ci i n inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de
coordonare respiratorie etc. O serie de amnunte snt trecute la
subcapitoluldespreeducareavorbitului.DupcumafirmaI.Parow,cntatul
reprezintcelmaibunmijlocdeantrenamentpentrurefacereamusculaturii
respiratorii i, n general, pentru obinerea unei capacitii maxime
respiratorii. n timpul cntatului, laringele reprezint o duz (rezisten)
variabil, care nu numai c antreneaz musculatura respiratorie dar
anihileazinstalareafenomenuluidesupap.
Setiedinpracticamedicalcestesurprinztoaretoleranalaefortaunor
bolnavicronicirespiratori,cntreiprofesionitisauamatori.
Desigur c a utiliza cntatul ca metod de reeducare respiratorie la un
individcarenuacntatniciodatestedestuldedificil,cuattmaimultcu
ctdeficitulfuncionalrespiratorestemaimare.

162
Tehnicaesteurmtoarea:
1. Se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt,
abdomenulnprelungireatoracelui,umeriirelaxai;
2. Seantreneazinspirrimaiprofunde,urmatedescurteapnei:
3. Sencepepregtireaexerciiilordecntatprinpronunareacntat
n expir a unui ir de silabe de tipul: ,,hom, hom, hom. . . .sau
mom,mom,mom...etc.Deasemeneaseeducdirijareaaerului
n expir spre faringele posterior printro cntare ca un ,,zumzet
pronunnduse nasonat ,,no, no, no . . .!. Aceste exerciii
expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura
expiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului.
Este o form de contracie izomeric, al crei rol n tonifierea
muscularestebinecunoscut;
4. Sencepeapoicntareaactorvafrazemuzicalecuvocalizesaua
unormicicntececucuvinte.
Reeducarea respiraiei prin cntat nu este folosit n ara noastr (este
agreat mai ales de coala german), dar ar trebui introdus sub o form
sau alta i n serviciile noastre de recuperare, rezultatele fiind deosebit de
favorabile.

Reeducarearespiraieicostale
Din cele 3 diametre prin mrirea crora sistemul toraco pulmonar i
asigurvariaiadevolum:sagital,transversalicraniocaudal,primeledou
snt asigurate exclusiv de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii
diafragmului.
Micareapredominantacoastelorinferioareasigurdeplasarealaterala
grilei, n timp ce jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea
sagital.
Coasteledinzonamedianatoraceluiauomicaremixt,delateralitatei
nsenssagital,dardeamplitudinemaimic.Esteuordenelescaceste
micriseproducninspiraie.nexpir,coastelerevinlapoziiadebaz.Dar
cnd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, expir forat, suflatul
nasului, atunci cuca toracic i scade volumul, sub poziia de baz, de
relaxare,datoritcontracieiputerniceattamuchilorintercostali,ctia
musculaturiilatetoracice.
Deipareparadoxal,daroamplitudinemareamicriicostalenunseamn
ioeficienventilatoriemare,ovariaiemaximdevolumintratoracic.Aa
cum a demonstrat Cara, eficacitatea optim a micrii costale se

163
nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia de relaxare
costal.Aceastpoziieestendeplinitcndcoastafaceununghide45cu
verticalacaretreceprinarticulaiarespectiveicoastecurahisul.
Ovecheexpresiespunea:,,cumesterahisulesteitoracele,adevrfoarte
importantncineticatoraceluiinreeducarearespiratoriecostal.Dealtfel,
sa mai artat n subcapitolul anterior importana corectrii posturii
rahisului.
Poziiaimobilitateacostaldepindmultdepoziiaimobilitatearahisului.
Astfel, flexia rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n
timp ce extensia lui orizontalizeaz coastele, ca n inspir. Precizm aici c
totui, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l reduce,
deoareceblocheazmicareadiafragmului.
Omicareimportantpentrutehniciledereeducareestenclinarealateral
a coloanei, care ,,nchide hemitoracele omolateral sau l ,,deschidepecel
opus,facilitndexpirulpeparteanchisiinspirulpeparteadeschis.
Vechileindicaiipentrurespiraiatoracic,careasociaumicareamembrelor
superioare,sntprsitedeoarecesaconstatatcacestemicrimaimult
mpiedic dect faciliteaz deschiderea peretelui toracic. O scapul fix
permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare
toracic(mareledinat,miculpectoral)dectncazulmicriibraelor.
De asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea
corpuluimicriletoracice.
Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face
contient pacientul asupra micrii, analitice a zonelor principale toracale:
superioar,medieiinferioar.Dacamsolicitachiarunorsubiecisntoi
s execute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar, aproape
2/3dintreeinuarficapabilisicomandeomobilizaredifereniatampl
azonelorsolicitate.
Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor
grupemusculare,esteunprincipiugeneralnmetodologiarecuperriiunui
deficitmuscular:contrarearespectiveimicri,ceeaceforeazmuchiuls
lucrezelaotensiunecrescut,multmaiuordesesizat.
Aplicat la micrile respiratorii, minile asistentului, plasate pe torace,
creeazcontrarezistenapentrumicareacostal.
Concret, execuia este urmtoarea: minile kinetoterapeutului se plaseaz
pezonadorit,cudegeteledealungulcoastelor.Sesolicitexpirulcomplet
ncaretimpminileexecutopresiunececretepemsurceseapropie
sfritulexpiraiei.Estefazadepunerentensiuneamusculaturiirespective.

164
Micarea inspiratorie care urmeaz va gsi n zona antrenat o
contrarezisten prin minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o
cretereatensiuniimusculaturiiinteresate.Presiuneaexercitatdeasistent
va slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel ca n acest
momenttoracelesfieliberdeoricepresiune.
Aceasttehnicpoateaveadefapt3scopuri:
- contientizareamicriicostalerespectivepentrucaapoipacientul
singur s io execute n cadrul programului su de reeducare
respiratorie;
- s mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea
amplitudiniinspiratoriiifacilitateaexpirului.Astfeldesituaiisunt
numeroasenpractic,cumarefilapacienioperaipetorace,cu
atelectazii bronice segmentare, cu bronectazii (n asociere cu
drenajul i vibraia toracelui), cu redori toracice etc. ndeplinirea
acestui scop cere micare toracic ampl, deci presiunea minilor
kinetoterapeutului,deiferm,nutrebuiesfiepreafortepentrua
nublocaninspirampliaialocaltoracic;
- sdezvolteforamusculaturiiinspiratoriiregionale.nacestcaz,nu
neintereseazampliaiatoracicidecicontrarezistenavafimai
mare,muchiullucrndaproapenizometrie.
Existialtemodalitideacreacontrarezistena:cuajutorulunorsacide
nisip (8 12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin aanumita
metoda autorezistiv. Incontestabil ns c mna kinetoterapeutului poate
gradacelmaibinepresiuneatoracal.
Antrenareafiecreiregiunicomportctevadetaliidetehnic.

Reeducareavrfurilor
Pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine (pentru a pune n
tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plaseaz
la capul pacientului, avnd un abord mai uor al minilor pe zona
superioar toracal (policele pe stern, degetele spre axile). Mai trziu,
pacientulvalucraidinezut.
Existsituaiincaretrebuieantrenatunsingurapex,cellaltfiindmenajat
(de ex. Leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va
putea niciodat s io reproduc pacientul singur. Poziia: decubit dorsal,
capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt
subceaf(pentruafavorizadeschidereahemitoraceluidrept),braulstng
dea lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept execut

165
presiunileduptehnicaobinuitntimpcemnastngcautsblocheze
completinspirulvrfuluistng(celculeziunileevolutive).

Reeducareasectoruluiaxilar
Poziiapacientuluindecubitlateral.Capullateroflectat(sprepat).Braulde
deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Minile
kinetoterapeutului suprapuse se plaseaz n axil. Se poate lucra i din
poziieeznd

Reeducareacostalinferioarimedie
Pacientul n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrele
superioaredealungulcorpului.

Reeducareacostalposterioar
Zonatoracalposterioarestefoartepuinmobilnpoziiiledeortostatism
sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. n decubit ventral, prin
blocarea expansiunii anterioare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut
carei plaseaz minile pe zonele posteroinferioare, executnd asistarea
respiratorieduptehnicacunoscut.

Reeducareaunuihemitorace
ngeneral,reeducareacostalmedieiinferioar,unilateral,faceeansi
parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate executa i de ctre
bolnav,frajutor.
Exist2poziiidebaz:
Dindecubitlateral:
Cu o pern sub lombe cu capul lsat mai jos pentru a se ,,deschide
hemitoracele. Ali autori preconizeaz decubit lateral semiculcat pe perne
suprapuse,ntrepte,poziiecarearblocamicareacoloanei,urmrinduse
maibinemobilizareacoastelor.
Exerciiileseexecutn2timpi.ninspir braulntinsseroteazodatcu
trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii. n expir,
braulrevinespretrunchi,apoiicontinucursadepindmargineapatului.
nacesttimp,trunchiulserotetespreplanulpatului.
Dinpoziieezndseexecutmicriledescriseanterior.

166
Reeducarearespiraieidiafragmatice
Dupcumsamaisubliniat,diafragmulreprezintprincipalulelementmotor
alventilaiei.Datoritmicriisalede13cm,caunpiston,elasigur65%
dinventilaiaderepaus,caprincipalmuchiinspirator.
Importana respiraiei diafragmatice a fost intuit nc cu foarte mult
vremenurm,deoarecerespiraiaYogaarelabazacesttipderespiraie.
Dar deabia n secolul nostru ea a fost introdus n practica terapeutic a
bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925), Douthwaite (1930) i apoi
dezvoltatdeGay,BarachiMiller.
Valoarearespiraieidiafragmaticeesteatribuitmaimultorcauze:
- Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie
energetic,avndcelmaimic,,costpentruounitatedevolumaer
ventilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care trebuie
nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui
toraciccontracreialuptmusculaturaintercostalilor.
- Respiraiadiafragmaticcreteventilaiabazelorpulmonare,crete
capacitatea respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete
schimbulgazos.Uniicercettoricrednscacesteefecteaudrept
cauz mai ales ritmul i profunzimea respiraiei dect respiraia
diafragmatic propriuzis (Grimby, Martin etc.). Exist totui o
serie de studii care demonstreaz n mod incontestabil rolul
contraciei diafragmatice (respiraiei diafragmatice) n distribuia
intrapulmonaraaerului,caingolireaplmnuluideaer.Astfel,
C. Roussos i colab. au artat c respiraia voluntar abdominal
ampl, executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau
lateral)determinomaibundistribuieintrapulmonaraaerului
n zonelebazale. Fenomenul este mai accentuat pentrupoziia de
decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie
declanat de muchii intercostali i accesorii distribuite aerul n
zonelepulmonaresuperioareimedii.Aceastaesteadevratdac
inspirul pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se
execut dup un expir complet (de la nivel de VR) determin o
distribuieasemntoareuneirespiraiitoracale.
Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia
diafragmaticmaialesndecubitdorsal.
Studiile lui Emilio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea
diafragmului ncepe n ultima parte a expirului de repaus i crete
continuuspresfritulexpiruluimaximcndpresiuneaabdominal

167
depetecuaproape100cmH2Opresiuneaintratoracic.Intrarea
n contracie a diafragmului la sfritul expirului contrabalanseaz
activitatea muchilor peretelui abdominal, prevenind astfel o
reducere exagerat a volumului pulmonar. Trebuie reamintit c la
sfritulexpiruluimaximpresiuneaintratoracicestezero,deine
amateptasfieridicat(Mead,MillieEmili).
- Se influeneaz ntoarcerea venoas prin modificarea presiunii
intratoracice i inraabdominale n timpul activitii de ridicare i
coborreacupolelordiafragmatice.
- Respiraia diafragmatic are un puternic rol psihoterapic asupra
bolnavuluirespirator.Acestfaptarsta,dupuniiautori(Dornhorst
etc.), la baza bunelor rezultate clinice obinute la aceti pacieni,
darframelioraredetestefuncionale.
- Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea
uneirespiraiiabdominalecareprinjoculpresiuniiintraabdominale
sfacilitezemobilizareaamplacupolelordiafragmului.
Poziia de baz: decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pern. Flexia
capului scoate din aciune muchii accesorii inspiratori (scalenii,
sternocleidomastoidienii) evitnd participarea costal superioar.
Genunchiiflectaipentruarelaxamusculaturaabdominal.
n timpul inspirului, pacientul va fi nvat si bombeze
abdomenul ca i cum aerul ar ptrunde n abdomen. Deci pe
msur ce inspir, pe aceeai msur abdomenul i mrete mai
multvolumul.
Modalitateade,,aibombaabdomenulestedemulteoridificilde
neles i realizat de bolnavi. n acest caz, se va crea o
contrarezisten pe peretele abdominal, prin minile
kinetoterapeutului, prin propriile mini ale pacientului sau cu
ajutoruluneigreuti(sacdenisip,crietc.).
Expirul se execut concomitent cu ,,scobirea abdomenului,
tracionarea peretelui abdominal spre coloan. i aceast micare
poatefiajutatlanceputdepresiuneaminilorkinetoterapeutului
saualepacientului.
Pentru a se nva o corect respiraie abdominal, pacientul va
plasaomnnepigastruicealaltpestern.Vaurmricamnade
petoracesrmnimobilntimpcemnadepeabdomenseva
micaritmicodatcupereteleabdominalininspiriexpir.nacest
felasigurmrelaxareatoraceluipentruapermiteobunrespiraie

168
abdominal. Mai trziu ns, bolnavul va cupla respiraia toracal
inferioar cu cea abdominal n cadrul aanumitei respiraii
abdominotoracale inferioar, tipul cel mai eficient de respiraie.
Jocul peretelui abdominal determin scderea presiunii
intraabdominale n timpul inspirului, ceea ce va facilita cderea
diafragmului cu mrirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu
mrirea volumului de aer inspirat. n expir, presiunea peretelui
abdominal asupra viscerelor (scobirea abdomenului) crete
presiunea intraabdominal, care va mpinge n sus diafragmul
facilitndexpiraia.
n lipsa unui control direct fiziologic asupra muchiului
diafragmatic, singura posibilitate de al influena rmne deci
modificareapresionalintraabdominal.
Respiraiadiafragmaticmaipoatefiaccentuatiprinpresiuneaexercitat
directdeviscereasupradiafragmuluiprinoscilaiiposturale.
npoziiaTrendelenburg,viscerelepresndpediafragm,sevauuraexpirul
ntimpcenposturinversviscerelecoborndspreabdomenulinferiorvor
permitecuuurininspirul.
Respiraiaabdominalsenvandecubitdorsal,darapoisevaexecutai
din poziie semiculcat, din eznd, din ortostatism i n mers. Practic,
treptattreptat urmrim s schimbm stereotipul dinamic respirator
defectuos,toracic,alpacientuluicuunnoustereotiprespiratorabdomino
toracalinferiormultmaieficient.
Uneori,lanceputulexerciiilorrespiratoriiabdominale,maialeslapacienii
obstructivilacareurmrimocretereaexpirului,facilitmaceastfazprin
flectareacoapseiiridicareatrunchiului.
Pentru respiraia abdominal din eznd, se recomand relaxarea
musculaturiitoracice,acenturiiscapulare,caiaabdomenului.
Micarea peretelui abdominal de ante i retropulsie este determinat n
primul rndde muchiultransvers abdominal. Acest muchi bine dezvoltat
la patrupede este n general prost controlat i neantrenat la om. Pentru
aceasta, din poziia ,,patru labe se tracioneaz puternic de peretele
abdominal. Aceast ,,sugere a abdomenului, fcut antigravitaional i
meninut34secunde,tonifictransversul.Dealtfel,aceastpoziieeste
foartebunipentruexerciiilederespiraieabdominal,ninspirrelaxnd
abdomenul iar n expir retractnd peretele abdominal. Tonifierea
transversului se execut i din ortostatism prin retropulsia puternic a

169
abdomenului.Respiraia diafragmaticnecesit de multe ori o antrenare a
acestuimuchicontrauneirezistene.
Sasusinutcunastfeldeexerciiucontrarezisteneiaraveaoaciunede
,,musculaie, de cretere a forei musculare diafragmatice ca n cazul
exerciiilortipDeLormeiWatkins,cunoscutedintehnicilederecuperarea
muchiului scheletal. Gimenez, ca i ali autori, nu sunt total de acord cu
aceastprere.ntotcazulomusculaieapereteluiabdominalseproduce
sigur. Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte
buneasupracreteriiamplitudiniimicrilordiafragmatice,asupraunuimai
bun control neuromuscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la
respiraiaabdominal,caiasuprafixriimairapideastereotipuluidinamic
respiratorabdominal.
Seutilizeazdeobiceigreuti(sacidenisip,crietc.,),careseaeazpe
abdomenntimpulreeducriirespiraieidiafragmatice.Sencepecu2kgi
se crete treptat pn la 7 10 kg. Exist cazuri (mai ales la restrictivi) n
caresepoatemergeipnlaogreutatedubl,cubunerezultate.Atragem
atenia s nu se exagereze cu contragreutile la pacienii obstructivi
deoarece participarea marilor drepi devine prea important i blocheaz
diafragmulnpoziieinspiratoriecaunreflexantigravitaional(Gimenez).
Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York
recomand posturarea n Trendelenburg cu ridicarea planului membrelor
inferioarecuaproximativ50cm.
Cumsamaiartatilasubcapitolulasupradirijriiaeruluiprinnas,obun
metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca
atunci cnd mirosim ceva sau ca la adulmecarea cinelui. De asemenea
excelentesteiantrenareadiafragmuluiprininspirulnumaipeonarsau
pegurprintruntubdecalibruilungimevariabil.
Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de
metoda utilizat, devin extrem de utile n strile de ,,oboseal sau de
,,falimentdiafragmatic.

Controlulicoordonarearespiraiei
Ceeadeimpresioneazlaunbolnavrespirator,dispneic,estemodulanarhic,
necoordonatncareacestarespir.Inspirulaparenaintedeasefiterminat
expirul, ca i cum pacientului i este ,,sete de aer. Respiraia este
accelerat,pacientulparesperiat,panicat.Oastfelderespiraietrebuies
reprezinteunobiectivcentralalreeducriirespiratorii.

170
n literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin termenul de
,,respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat (,, la ventilation dirige,
,,directedbreathing,,,breathingcontroletc.).
Respiraia controlat are la baz contientizarea unei scheme ventilatorii
adecvate deficitului funcional respirator, ca i solicitrilor variate ale
activitiizilnice.
nainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii, bolnavii vor fi
testaicumultatenie.
ntrun capitol anterior, sa discutat mai pe larg aceast problem. Noua
schem ventilatorie pe care bolnavul o va nva va fi n funcie de datele
testrilor funcionale, de starea clinic, precum i de leziunile patomorfice
carestaulabazadeficituluiventilator.
Principalele componente ale ventilaiei dirijate se refer la ritmul i
amplitudinea ventilaiei, la valoarea fluxului de aer inspirat i expirat, la
ritmareatimpilorrespiratorinraportcuefortuletc.

Ritmulrespirator
Efectelehipocapnieiasupracreteriirezisteneilafluxaducunargumental
necesitii scderii hiperventilaiei la aceti pacieni. Dar nu trebuie uitate
nici lucrrile lui Widdicombe, care a dovedit de asemenea c o cretere a
PaCO2esteocauzdebronhoconstriciereflex,decinusepoatepermiteo
scderepreamareaventilaieipeminut.
nreeducarearespiratoriesevaurmridecirrirearitmuluirespirator.Seva
scdea frecvena n trepte fr s form adaptarea rapid a bolnavului la
ritmuri joase, deoarece la nceputul exerciiilor de reeducare respiratorie
apare un disconfort respirator care l poate face pe bolnav s renune
definitiv la gimnastica respiratorie. Numai dup ce pacientul sa adaptat
unui nou ritm se trece la o frecven respiratorie mai joas, i aa mai
departe.nfunciedebolnav,defrecvenainiialidegraduldeparticipare
la exerciii, ritmul se scade cu 4 6 respiraii pentru o treapt, iar sub 18
respiraii/minut,scderilesevorfacentreptemaimici.ngeneral,sub10
12 respiraii/minut nu mai scdem frecvena deoarece majoritatea
bolnavilorexecutgreuorespiraielaunritmpreajos,putndapreaio
scdereaventilaieialveolare.
Aeducarespiraiabolnavilorlaunritmmailentesteuneoridestuldedificil
deoareceacetiadevindispneici,sesufociireiaudupctevancercri
ritmuliniial.

171
Pentru a ajuta bolnavii s adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost
construite aparate speciale denumite ,,simulatoare de respiraie, care
producunzgomotasemntoruieratuluirespirator.Ritmulacestuizgomot
este reglabil. Pacientul, nregistrnd continuu aceast respiraie simulat,
intrnmodincontientnritmulaparatului.
Ritmarea respiraiei se poate face i pe btile pulsului. Cu mna pe puls
pacientulestenvatsinspirepedurataa34btiisexpirepealte3
4pulsaii.
Treptat, pacientul va utiliza eventul 5 6 bti cardiace pentru o faz
respiratorie.Desigurtotulesteinfunciederitmulcardiac(caredeobicei
lapulmonariestecrescut).
Avantajuluneiastfeldecoordonrirespiratoriidepetedefaptobiectivul
strict al scderii tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii
funciilordabazaleorganismului.MetodaiareoriginenpracticileYoga.

Controlulvolumuluicurent
Reeducarea respiratorie nu nseamn creterea frecvenei ventilaiei.
Ventilaia/min sau debitul ventilator este ns definit prin produsul
frecvenxvolumcurent.Estedecinecesarcaodatcuscdereafrecvenei
respiratorii s creasc amplitudinea, respectiv volumul curent. Uneori se
ajungelavaloride7080%dinCV.Unastfeldevolumcurentestefavorabil
bolnavilorobstructivi,aacumsaartatmaisus,volumelepulmonaremai
mari determinnd bronhodilataia. n plus, se pare c faciliteaz aciunea
cililor,ajutndmobilizareasecreiilor.
Totuiatenie,deoareceuninspirpreaadncmobilizeaztoracelesuperior
iinhibastfelmicareacorectdiafragmatic.
Pentru pacienii cu disfuncie restrictiv ns, respiraia la volume de aer
mari este total neadecvat deoarece compliana scade mult odat cu
cretereavolumuluiintrapulmonar.Pentruacetibolnavi,maieficienteste
oventilaielavolumecurentemaimici.DarilauniipacienicuBPOC,care
prezint complian toracic sczut, volumele curente prea mari nu sunt
indicate.

Raportulntretimpiirespiratori
Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir pauz
postinspiratorie expir pauz postexpiratorie, dup care totul se reia.
Raportuldintrecei2timpiprincipalirespiratoriinspiraiaiexpiraiacai
duratapauzelordintreeisuntimportantenreeducarearespiratorie.

172
De altfel este uor de neles c scderea frecvenei respiratorii se poate
obine fie prin prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor
dintre ei, fie prin ambele posibiliti. n mod normal, raportul
inspiraie/expiraie=1/1,2.nreeducareaobstructivilor,urmrimscderea
treptat a acestui raport la 1/2 1/2,5, ceea ce nseamn s realizm un
expir dublu ca durat fa de inspir. Explicaia ine de datele de
fiziopatologie,dincaresetiecexpiraiaesteceamaiafectatnsindromul
obstructiv,cndrezistenelelafluxsuntmaimaridectninspir.Lungimea
expirului se poate realiza porninduse de la ritmarea respiraiei pe puls.
Iniial, de la timpi respiratori egali, pe 2 3 4 bti cardiace, se crete
expirulspreunnumrdubludebticardiace.Desigurci,,simulatorulde
respiraie poate fi reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate
numra23timpipentruinspiriunnumrdublupentruexpir.
Dei toi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului, exist
unele divergene n ceea ce privete modalitatea realizrii acestui expir.
Dupalii,expirultrebuielsatliber,ctmai,,pasiv,snufieforat.Dup
alii, expirul ,,activ trebuie dus pn la evacuarea total a volumului
expirator de rezerv. Acestea se pare ns c duce la creterea obstruciei
cilorrespiratorii,iarforarecululuielasticpulmonarestefoartemiclaun
astfel de volum pulmonar. n schimb, prima eventualitate las o CRF prea
mare.nafardecretereaproporionaladurateiexpirului,unaltelement
important se refer la creterea pauzei postinspiratorii sau a ,,apneei
postinspiratorii cum se mai numete. Reinerea aerului n plmn are n
primulrnd,pentruobstructivi,scopulegalizriintimpadiverseloruniti
morfofuncionale respiratorii. Apneea postinspiratorie scade excitabilitatea
crescut a receptorilor tusigeni i n acelai timp mrete calibrul bronic,
aacumampututconstatalaastmaticinplincriz.
Pentru pacienii sechelari pleuretici, introducerea pauzei postinspiratorii
joac rolul unei ,,posturi pneumatice pentru combaterea aderenelor
pleurale.
Durata apneei postinspiratorii este desigur variabil, n funcie de starea
pacientului. Oricum ea trebuie antrenat i crescut treptat pn la un
maxim,egalcudedouoridurataexpirului(cndaceastaesteposibil).
Pauzapostexpiratorieoutilizmcastimulentalreflexuluidetuse.

173
16.MIJLOACEDEELIMINAREASECREIILORBRONICE(C.COPOTOIU,
R.COPOTOIU,M.COPOTOIU,V.BUD,C.NICOLESCU)
nreanimarenestauladispoziie mai multe metode de facilitare a
clearanceului bronic, de prevenire a acumulrii secreiilor n arborele
respirator i de eliminare a celor formate. n acest scop, aerul inspirat
provenit din sursa de gaze trebuie s fie steril, nclzit la temperatura
corpuluiiumed,pentruampiedicauscareasecreiilorbronice(creterea
vscozitii). Nursa trebuie s se familiarizeze cu limitele i beneficiile
utilizriiresurselordedicateacestorobiectiveterapeutice:
- Aspiraiabronic
- Aerosoloterapia (nebulizarea) cu ageni farmacologici: mucolitice,
bronhodilatatoare
- Filtrelerespiratorii
- Poziiilededrenajpercuii,vibraii(fizioterapiarespiratorie)
- Bronhoscopiaterapeutic
- Stimulareatusei
- Spirometriaincentiv
Terapiafiziccuprinde:
- drenajulposturalipoziionrileterapeutice
- manevreledepercuieivibraiile
- spirometriaincentiv

Aspiraiabronic(R.Copotoiu)
Indicaii
Necesitateandeprtriisecreiilorpulmonareacumulatediagnosticatprin:
- Respiraiezgomotoasbarbotareasecreiilor
- CretereapresiunilordevrfntimpulVMcontrolatesauscderea
volumuluicurentntimpulPCV
- Incapacitateapacientuluideatuieficient
- VizualizareasecreiilorprincanuladeIOT
- Modificarea curbelor de volum i presiune pe graficele aparatului
de VM
ncazulsuspiciuniiaspiraieiconinutuluigastricnCRS
- Cretereatravaliuluiventilator

174
- DeteriorareavalorilorEAB
- Modificri radiologice concordante cu retenia secreiilor
pulmonare
- Necesitatearecoltriisputei
- Necesitateastimulriituseilapacieniicarenupottuieficientdin
cauzaalterriistriidecontiensauinflueneimedicaiei
- Atelectazie,consolidarepresupusdincauzasecreiilorneevacuate
- Necesitatea menineri integritii cii aeriene artificiale (canula
traheal,detraheostomie)

Nuvorfidateindicaiideaspiraielaintervaleprecise,derutin.Estemult
maiutilsseaspirelanevoie.

Contraindicaii
- Majoritatea sunt legate de riscul reaciilor adverse sau a agravrii
striicaurmareamanevrei
- Nuexistcontraindicaiiabsolute
Riscuri,complicaii
- Hipoxie
- Traumatisme de pri moi (trahee, bronii), cu hemoragii
bronhoragii,hemoragiepulmonar
- Stopcardiacirespirator
- Aritmii
- Atelectaziepulmonar
- Bronhospasm
- Infeciialepacientuluiinursei
- Cretereapresiuniiintracraniene
- Hipertensiunea
- Hipotensiunea
Tehnicadeaspiraieasecreiilorbronice:
- verificareamonitorizriipacientului!
- hiperoxigenarea pacientului, pentru prevenirea hipoxemiei n
timpul manevrelor de aspiraie (ventilaia pacientului cu O2 100%

175
cuajutorulaparatuluisaucuunbalon,timpde12minutenainte
dencepereaaspiraiei)
- se pregtete un flacon cu ser fiziologic steril pentru splarea
sondelordeaspiraie
- seutilizeazmnuisterile,sondedeaspiraiesterile
- se desprinde sonda de intubaie/ traheostomie de aparatul de
ventilaie,seintroducesondadeaspiraiencondiiisterile(frs
se ating sonda, pielea pacientului, mna) ct mai adnc posibil,
dup care se ncepe aspirarea propriuzis a secreiilor, retrgnd
ncetsonda
- fluidificarea secreiilor acolo unde ele suntvscoase i aderente
prininstilareaa12mldeSFsterilurmatdeinsuflareamaximcu
balonul care foreaz progresiunea lichidului spre cile aeriene
distaleistimuleaztusea
- manevra nu trebuie s dureze mai mult de 810 secunde, altfel
produce hipoxemie sever, alterare hemodinamic i chiar stop
cardiac
- dup aspirare se ataeaz sonda de intubaie la aparatul sau
balonuldeventilaieiseventileazpacientul
- dupcteva(35)ciclurirespiratoriiserepetmanevradeaspirare
propriuzis
- dacsecreiilesuntvscoase,sepotinstilaprincanuladeintubaie
35 ml de ser fiziologic steril, se ventileaz cu balonul 23 cicluri
respiratorii,dupcareserepetmanevreledeaspiraie

Sfatutil
ncercaisnurespiraipedurataefecturiiaspiraiei.nacestfelveiavea
o idee mai exact despre nevoile de oxigenare proprii, n consecin i
desprecelealebolnavului.

AARC sau Societatea American pentru ngrijiri Respiratorii recomand n


ghidurilesaledebunpracticclinic:
- Utilizarea sistemelor nchise de aspiraie bronic (sonde sterile
prevzute cu teac conectate la piesa n Y care permit aspirarea
frdeconectareapacientuluideaparatuldeVM.

176
- Aspirarea propriuzis s aib loc exclusiv n perioada retragerii
sondeiinuntimpulintroduceriisale.
- Setareapresiuniideaspiraielacelemairedusevaloripentrucare
se poate efectua clearanceul eficient al secreiilor 100150
mmHg.
- HiperoxigenareapacientuluiimediatdupaspiraiecuFiO2de1.0
timpde1minutcutehnicautilizatpentrupreoxigenare.
- Monitorizareaefecteloradversealeaspiraiei.
Evaluareaeficieneiaspiraiei
- Dispariiabarbotajului
- Ameliorareaauscultatoricaplmnilor
- ScdereapresiunilorinspiratoriidevrfcungustareaplatouluiPIP
P
- Diminuarearezisteneiciloraeriene
- Cretereacomplianeidinamice
- Cretereavolumuluicurentnmodurilecusuportdepresiune
- AmeliorareaEABsausaturaieiSpO2
- Eliminareasecreiilorbronice

Atenie!
Aspiraia CRS nu garanteaz eliminarea secreiilor din cile respiratorii
inferioare(periferice).

Exist momente n timpul aspiraiei bronice care evoc obstrucia CR


canulaseopreteprematur.CauzeleobstrucieCRSnacestecazurisunt:
- Dopuridemucus
- Corpistrinidini,resturialimentaresauprotetice
- Herniereabalonauluicanuleitraheale
- Cudareacanulei
- PoziionareaimproprieacanuleicubizoulsprepereteleCRS
Materialenecesare
- Sursdeaspiraievid
- Reglatorcalibratajustabil
- Recipientcolectorcutubulaturdeconectare

177
- Mnuisteriledispozabile
- Catetere de aspiraie de diametru adecvat: s nu depeasc
jumtatedindiametrulinternalciiaerieneartificialepentruanu
evacua exagerat aerul din cile respiratorii distale atelectazie +
hipoxemie.
- Formasondeideaspiraieesteimportant:
s aib vrful bont, atraumatic astfel nct avansarea
sondei n arborele bronic s nu lezeze structurile
mucoasei
s fie prevzut cu un orificiu lateral n apropierea
extremitii distale, care s permit ptrunderea aerului
ambiental, ceea ce reduce din puterea vidului aspirativ.
Diametrul orificiului trebuie s depeasc diametrul
sondeideaspiraieisfieprevzutcuundopataat.Prin
nchiderea sa (cu dopul sau degetul) se realizeaz
aspiraia.Deaicisepoatereglaputereaaspirativ.
Regul: sonda va fi introdus fr a ocluziona orificiul
lateral i se va retrage cu orificiul ocluzionat. Retragerea
sondei va fi efectuat cu micri de rotaie i aplicnd
presiuneanegativ(deaspiraie)intermitent.
Pentruaspirareaselectivabroniilormariesteindicatcateterulcu
vrfcurb
Apirecipientsteril
Ser fiziologic steril pentru instilaii la nevoie fluidificarea
secreiilorvscoase
Echipamentpersonaldeprotecie,masc
Sursdeoxigendebitmetrucalibrat
Echipamentderesuscitaremanualbalonautogonflabil
Stetoscop
Echipamentopional:
- Capcansterilpentruexamenebacteriologice
- Sistemdeaspiraienchis
- Dispozitivedeinsuflareaoxigenuluicateterdeaspiraieculumen
dublucarepermiteadministrareasimultanaoxigenului
- Dispozitiv prevzut cu supap de control pentru alternarea
aspiraieicuadministrareaoxigenuluiprinacelaicateter

178
Instruireapersonalului:
- Scunoascdestinaiaiutilizareaechipamentuluinecesar,inclusiv
demontarea,montarea,curareaisterilizarealui
- Spoatrecunoateindicaiileaspiraiei
- Scunoascobiectiveleterapeutice
- Saibcunotinedebazdefiziologieifiziopatologie
- SneleagisrezolvecauzeleobstruriiCRSlaaspiraie
- ScunoascechipamentuldeVM
- Spoatevaluasemnelevitaleimonitoarele
- S aib flexibilitate pentru a se adapta tehnic ca rspuns la
complicaiisauefecteadversealemanevrelordeaspiraie
- Spoatevaluarspunsulpacientuluilamanevreleefectuate
- S recunoasc instalarea deteriorrii hemodinamice: scderea
debitului cardiac, tulburri de ritm i conducere, insuficien
circulatorie
Pacienii vor fi monitorizai naintea, n timpul i dup manevrele de
aspiraie:
- Respirator:zgomoterespiratorii,modelrespirator
- Saturaiahemoglobinei
- Culoareategumentelorihidratarealor
- Hemodinamica
- Caracteristicilesputei:culoare,volum,consisten,miros
- Presiuneaintracranianundeestecazul
- Efortuldetuse
- Parametriventilatori:presiuneadevrf,deplatou,volumulcurent,
curbeledepresiuneivolum,FiO2,EAB

Tabel9Relaiadintrecaracteristicilesputeiipatologiaaferent
Aspect Diagnostic
Galben Puroi(leucocite)infecie
Verde,groas Retenia sputei timp ndelungat, suficient pentru ca
mucoplozaharideleconinutesfiedegradate
Verde,mirosputrid Pseudomonas

179
Aspect Diagnostic
Striaiirozate Snge proaspt; tratament cu aerosoli: epinefrin,
izoproterenol,epinefrinracemic,izoetarin
Sngeproaspt Traumatisme de CR, pneumonie, infarct pulmonar,
embolie
Ruginie InfeciecuKlebsiella
Roz, aerat, Edempulmonar
abundent
Brun Sngevechi

Umidificareainclzireagazelorrespiratorii(R.Copotoiu)
Pacieniiventilaimecanicinvazivprezintdezavantajulbypassriinasului,
principalulmijlocnaturaldefiltrare,umidificareinclzireaaeruluiinspirat.
n consecin, aceste funcii vor fi suplinite de dispozitive care ncearc s
reconstituie condiiile naturale. Ne stau la dispoziie urmtoarele:
umidificatoarele,nasurileartificiale,filtreleinebulizatoarele.

nclzireaaeruluiinspirat
Tubulatura respiratorie modern are inserat la nivelul piesei n Y un
termometru on line (n circuit) pentru monitorizarea temperaturii gazelor.
Temperaturile de peste 370C pot produce arsuri, n timp ce gazele cu
temperaturasub300Cnupermitumidificarearelativaaeruluiinspirat.Se
recomand meninerea temperaturii n CRS proximal n limitele de 37
300C.
Umidificatoarele sunt cuprinse n circuitul respirator. Ele constau ntrun
recipientumplutpnlanivelcuapdistilatsterilcarepoatefinclzit.
Suprafaaumidificatoruluiestestrbtutdefluxuldegazeproaspetecare
antreneaz particulele evaporate. Acest tip de umidificare se numete
umidificare activ. Evident c umidificatorul trebuie montat pe braul
inspiratoralcircuituluirespirator.

180

Fig.62UmidificatorulDragersiViasys

Aerulexpirat,nclzitlatemperaturacorpuluiiumidificatnatural,vapierde
opartedinapapecareovehiculeazlacontactulcutubulaturaexpiratorie,
mai rece, pe interiorul creia se vor condensa vaporii de aer. Pentru a
preveni circularea apei n la modul turretur cu riscul contaminrii
interiorului aparaturii la mobilizarea pacientului, se monteaz capcane de
ap n care se va acumula lichidul de pe tubulatur. Golirea capcanelor de
apvafiefectuatperiodic.Lichiduldinrezervorulcapcaneisegoletentro
mnu de cauciuc care va fi nnodat i depus n containerul cu deeuri
contaminate.

Capcanele de ap nu vor fi golite n chiuvet, cu att mai mult n cea


destinatsplriiminilorpersonalului!


Fig.63Capcandeap

181

Fig.64Golireacapcanelordeap

Existicircuiterespiratoriiprevzutecucablurincorporatecarenclzesc
tubulaturala360C.


Fig.65Tubulaturrespiratoriecucabluritermiceisenzorncorporat

Nasurileartificialeasigurumidificareapasivaaeruluiinspirat.Existdou
categoriiprincipaledenasuriartificiale:
- HME heat moisture exchangers care realizeaz schimbul de
clduriumidificareprinfiltrehidrofobe.
- HCHhygroscopiccondenserhumidifierscareutilizeazoinserie
tratat higroscopic pentru ameliorarea schimbului de ap i
cldur. Performanele HME i HCM pot fi ameliorate prin
adugareafiltrelor.
Umidificatoarele cu dimensiuni ale porilor de 0,2m pot filtra bacteriile,
virusurile i particulele n suspensie. Ele se numesc filtre umidificatoare i

182
schimbtoare de cldur , adic HMEF heat and moisture exchanging
filters.
Principiu de funcionare: n timpul expirului, aerul cald i umed expirat i
depunecondensulpenasulartificialcarevaumidificaaerulinspirat(poziia
safiindevidentntrepiesanYicanuladeintubaiesaudetraheostomie
(sauoricealtcaleartificialaerian).Seproducedefaptautoumidificarea.
Acest tip de umidificare este indicat la pacienii normotermici, bine
hidratai.
Avantajele decurg din spaiul mort mic (2090 ml maxim), dar crescnd
rezistenacircuitului,eledetermincretereatravaliuluiventilator.
Caracteristica care trebuie s impun achiziia filtrelor umidificatoare i
schimbtoaredeclduresteasigurareaaminimum30mgdeap/ldegaz
administratla300C.

Algoritmdeumidificareagazelorrespiratorii

Examenulpacientului

Secreiisanguinolente
SputgroasDAUmidificare
Temperaturacentral<320Cnclzireagazelorla32340C
RHUmidificatorcuapsteril
NU

Umidificatorhigroscopic
nlocuitla24h
HCH

Evaluareasecreiilor
Calitativ&cantitativ
Examenulpacientului

NU NecesarHCH/24hDA

183
Administrareaaerosolilor(R.Copotoiu)
Aparatele de administrare aerosolizat a medicaiei se numesc
nebulizatoare.
Indicaiile nebulizrii (administrrii medicaiei sub form de aerosoli)
conformAARC:
- InflamaiaCRS
- Anestezie controlul durerii i al reflexului de vom n timpul
endoscopiilor
- Rinitereducereacongestieivasculare
- Bolisistemiceadministrareaunorpeptideinsulina

Contraindicaii: hipersensibilitatea la substana de administrat sau la


componentelenebulizatorului.

Nebulizatoarele
Suntdemaimultetipuri:MDImeterdoseinhalers,adicinhalatoaredozate
metric;MSPmeterspraypumpssaupompemetricecudispersie;HBAhand
bulb atomizers, atomizoare manuale; SVN small volume nebulizers cu
volume mici; LVN large volume cu volume mari i USN ultrasonic
nebulizerssaunebulizatoareleultrasonice.
Celmaifrecventutilizatenebulizatoaresuntceledevolummic.
CantitateadesubstanadministratdepindelapacientulVMde:
- Dimensiuneacanuleitraheale
- Localizareanebulizatorului
- Tipuldeadministrare:continusauintermitent
- Tipulnebulizatorului
- Duratautilizrii
- Raportuldintreduratainspiruluiiacicluluiventilator
- MarcaaparatuluideVM
Duratanebulizriiestede1520mindacesteintermitentsaucontinu,de
35min.

Atenie!
Utilizarea concomitent a umidificatorului cu nebulizatorul reduce
cantitateadeaerosoladministrat.

184
Cretereadurateiinspiruluiseasociazcucretereacantitiidesubstan
administrat.
n cazul BPOC administrarea intermitent n doze crescnde a
bronhodilatatoarelorestemaieficientdectceacontinu.
Nu lsai nebulizatorul umplut s treneze ntre nebulizri. Exist riscul
contaminriilichidului.
Utilizarea nebulizatoarelor n timpul VM poate colmata valvele expiratorii,
de unde necesitatea folosirii unui filtru de gaze pe braul expirator al
circuitului.

Accidenteicomplicaii
- Bronhospasm
- ExacerbareasimptomelorEx:bronhoreelaacetilcistein
- Efectesistemiceadverse

Efecteleadministrriinscopanestezicamedicaiei
- Inhibiiareflexuluidevom
- Sufocare
- Deshidratareaepiteliuluimucos
- Efectesistemiceexagerate
- Bronhospasm
- Reaciialergice
- Infeciinozocomialeprinutilizareadispozitivelorcontaminate

Evaluareanecesitiiadministrriaerosolilor
- ncazulinflamaieiCRS,sevaidentifica:
- Stridorul
- Tuseazgomotoastimpanic
- Rguealadupdetubare
- Laringotraheobronitsaucrup
- Detubarearecent
- SemnedeinflamaieaCRS
- Rxdeesuturimoisugerndedemul
- Cretereatravaliuluiventilator
ncazulanesteziei,necesaruldeaerosolivafiindicatde:

185
- DurereaseverlocalizatnCRS
- Anticiparea instrumentrii invazive a CRS intubaie cu pacientul
treaz,nazal,necesitateainstalriiunorsonde

Evaluareaeficieneitratamentului
- Reducereastridoruluiiarguelii
- AmeliorareaRxdeesuturimoi
- Reducerea travaliului ventilator evideniat prin scderea utilizrii
musculaturiirespiratoriiaccesorii
- Reducereadisconfortului

Materialenecesareaerosolizrii
- DozatormarcatMDImetereddoseinhaler
- NebulizatordepreferatSVN
- SursdegazepentruSVN
- Tubulatur
- Masc, pies bucal dac pacientul nu este intubat sau
traheostomizat
- PentruUSNultrasonicnebulizernebulizatorultrasonic

Msurideprevenireacontaminriiaeruluiambiental
- Filtrareaaerosolilordinaerulexpirat
- Utilizarea colectoarelor de gaze utilizate pentru ndeprtarea
aerosolilorcarenupotfireinui
- Aerisireasalonuluifrecventpentruadiluaaerosoliicontaminani
- 99% din aerosoli trebuie ndeprtai din atmosfer nainte de a
trecelatratamentulnebulizatoralurmtoruluipacient
- Utilizarea filtrelor HEPA High Efficiency Particulate Air pentru
cretereaeliminriiparticulelorrestante
- Filtrele,nebulizatoareleitoatecomponenteledispozabileutilizate
vor fi tratate drept deeuri contaminate i se va proceda n
consecin
- Nursa se va echipa cu mnui, masc i halat de protecie pe
parcursultratamentului
- Nebulizatoarelevorfisterilizatesauschimbateastfel:

186
Laterminareauneiproceduriterapeuticecarenuvamaifi
repetat
Lafiecare24deorencazuladministrriiintermitentesau
continuesaumaifrecventdacsemurdresc
Soluiiledediluiemultidoz(pungideapdistilatsauSF)
vorfimanipulateasepticieliminatedup24deore
Nu vor fi reutilizate nebulizatoarele de tipnedispozabil la
alipacienifrafidezinfectatenprealabil.

Nebulizatoarelenuvorficltitecuapderobinetntreutilizri!


Fig.66NebulizarecuaparatuldeVM

Stimulareatusei(R.Copotoiu)
Constituie o component a igienei bronice cnd tusea spontan este
ineficient. Este o manevr deliberat care trebuie nvat, supervizat i
monitorizat.
Existdoumetode:FETforcedexpiratorytechnique,sautehnicaexpirului
foratituseaasistatmanual.
Definiie
ConformAARC,tuseastimulatsaudirecionat,areroluldeasimulatusea
spontan eficient pentru a asigura controlul voluntar al tusei i de a
compensa limitele fizice prin creterea controlului glotic, a forei
musculaturiirespiratorii,acoordonriiistabilitiiciloraeriene.
TehnicaFET:unasaudouexpiruriforateporninddelavolumeinspiratorii
mediisaumicicuglotadeschis,urmatederelaxarecurespiraiecontrolat

187
diafragmatic.Procedeulserepetpnlaeliminareasecreiilorbronice,cu
potenareprinautocompresiatoracicefectuatprinadduciabraelor.
Tusea asistat manual const n aplicarea unei presiuni mecanice asupra
regiuniiepigastricesauacutieitoracicecoordonatcuexpirulforat.
Indicaii
- NecesitateaclearanceuluiCRS
- Atelectazii
- Profilacticpostoperator
- Igiena zilnic n fibroz chistic, broniectazii, bronite cronice,
infeciipulmonarenecrotice,leziunimedulare
- Ca parte integrant a drenajului postural terapeutic = PDT
postduraldrainagetherapyiaspirometrieiincentiveISincentive
spirometry
- Pentruobinereasputeinscopdiagnostic
Contraindicaiialeasistriimanualeatusei
- Creterea riscului de regurgitare/aspirare pacient comatos fr
caleaerianprotejat
- Patologieabdominalacut.Anevrismeabdominaleaortice,hernie
hiatalsausarcin
- Diatezehemoragice
- Pneumotoracenedrenat
- Osteoporoz
- Voletcostal
ContraindicaiialeFET
- RiscdecontaminareamediuluicuMtuberculosisntrepacienin
absenacondiiilordeizolare
- HIChipertensiuneintracranian
- Leziunispinalemieliceacute,instabileiTCCrecente
Accidente,complicaii
- Scdereaperfuzieicoronariene
- Reducerea perfuziei cerebrale pn la sincop sau alterarea
contienei
- Diseciaartereivertebrale
- Incontinen

188
- Oboseal
- Cefalee
- Parestezii
- Bronhospasm
- Leziunisaudisconfortmuscular(febrmuscular)
- Pneumotorace,pneumomediastinspontan,emfizemsubcutanat
- Bronhospasm
- Exacerbareaparoxisticatusei
- Dureritoracice
- Fracturicostalesaudisjunciicondrocostale
- Durerilanivelulinciziilor,evisceraii
- Anorexie,vom
- Tulburridevederehemoragiiretiniene
- Dislocareacateterelorvenoasecentrale
- Refluxgastroesofagian
Limitelemetodei
- Valoarelimitatlapacieniiobnubilai,paralizaisaunecooperani
- Stimularea direct a tusei este compromis de urmtoarele
afeciuni:
afeciunirespiratoriisevereobstructivei/saurestrictive,
durereexacerbatdemanevr,
teamadedurere,
boli neurologice, neuromusculare sau anomalii ale
scheletului
deshidratareasistemic
antitusive
- LabolnaviicuglotaexclusprincanuladeIOTsaualtemijloace,sau
care nui pot nchide glota eficient, valoarea stimulrii directe a
tuseiestediscutabil.
- Sputa groas, tenace necesit fluidificarea ei nainte de a stimula
tusea.
Evaluareanecesitiiindicaiei:
- Eecultuseispontanedeaeliminasecreiile

189
- Tuse spontan ineficient dovedit de: observaia clinic,
atelectazii,testefuncionalepulmonareevocatoare
- Dupinterveniichirurgicalepeabdomenulsuperiorsautorace
- ngrijirindelungatelapacienicuclearancelimitat
- PrezenacanuleilaTSsauIOT
Evaluarearezultatelor
- Eliminareatusei
- Ameliorareclinic
- Rspunsulsubiectivlatratament
- Stabilizarea igienei spontane pulmonare la pacienii cu BPOC sau
antecedentedereteniedesecreii
Echipamentnecesar
- Batiste de tifon pentru acoperirea cavitii bucale n timpul
expiruluii/saudispunereaulterioarasecreiilorexpectorate
- Dispozitivedesprijinpturimpachetate,pelote,pernedesprijin
- Containerpentrurecoltareaexpectoraiei
- Echipamentdeproteciemnui,halat,masc
Monitorizare
- Rspunsulpacientului:durere,disconfort,dispnee
- Sputeiciloare,consisten,miros,cantitate
- Sunetelerespiratorii
- Apariiaunorsemneneurologicesausimptome
- Aritmii
- Alterarehemodinamic
- Evaluarea mecanicii respiratorii la indicaia medicului: CV
capacitateavital,presiunileinspiratoriidevrf,fluxulexpiratorde
vrf,rezistenacilorrespiratorii.

190
Terapiafizic(M.Copotoiu,R.Copotoiu)

Drenajulpostural
Scop:
DeplasareasecreiilorfluidificatespreCRSproximalespreafieliminate
Seexploateazprincipiuldeplasriigravitaionale.
Indicaii:
- Disfunciadrenajuluimecanicpulmonarfiziologic
- Tuseineficientprofilactic
- Broniectazii, BPOC, astm, fibroz cistic, abces pulmonar, leziuni
mielice, atelectazii, pneumonii, dup intervenii de chirurgie
toraciciabdominal
CelemaifrecventafectatesegmentenpneumoniiledinTIsuntsegmentele
posterioareisuperioarealelobuluiinferior.

Poziiile de drenaj ale segmentelor pulmonare dependente previn


dezvoltarea atelectaziilor, a pneumoniilor datorate poziionrii care
favorizeazstazasecreiilor.

- Poziia eznd n pat cu toracele sprijinit la 450 de orizontal,


reteniensegmenteleposterobazilare
- Decubitdorsalreteniensegmenteleapicale


Fig.67Poziiaeznd Fig.68Decubitdorsal

Poziiipentrudrenajulpostural
- Posterobazilar

191
- Mediulingular
- Superiorapicalpoziieidenticcuceadereteniensegmentele
posterobazilare


Fig.69DecubitdedrenajposterobazilarFig.70Decubitpt.drenajulmediolingular

Percuiileivibraiile
Se asociaz drenajului postural pentru mobilizarea secreiilor aderente de
pereiibroniilor.

Percuiile
Constau ntro serie de vibraii manuale ritmice, cu frecven i intensitate
variabile.
TapotajulestedenumireasubcaresuntcunoscutepercuiilenTI.
Tehnicatapotajului
Palma(mnacudegeteleapropiatencup)percuteaz(lovete)ntimpul
respiraiei(nambelefaze)zonaafectatcupacientulpoziionatnpostura
de drenaj indicat. Excursiile degetelor vor fi de aproximativ 12cm de la
pereteletoracic.Durata:57minpezonavizat.

192

Fig.71Tapotaj

Nu vor fi tapotate: tegumentele goale, inciziile chirurgicale, proemineele


osoase,rinichii,sniifemeilor,fracturilecostale,zonelecudurerilocalizate,
bolnaviicuhemoptiziesaucudiscraziisanguine,empiem,metastazeosoase.

Vibromasajul
Recunoateaceleaiobiectivecaitapotajul.
Principiu: vor fi induse vibraii manuale blnde transmise n zona vizat n
timpulexpirului.
Frecvena eficient este de minim 200/min. Patul va fi ridicat la nivelul
antebraelornurseicarevaexecutamicrideextensieaacestorapebrae
cuexcursiilimitate,urmatedemicriizometricevibratorii.


Fig.72Vibromasaj

LapacieniiVMcupresiunipozitiveintermitentetoateprocedurilefizicese
vordesfurantimpulVM.

193
SpirometriaincentivIS
Obiectiv:seconfundcuobiectiveleterapiilorfiziceanterioare.
Este metoda care a substituit expirul n baloane sau mnui de cauciuc.
ConstnvizualizareaunuiefortinspiratormaximsusinutSMIsustained
maximalinspiration.
Principiul SMI: s produc un gradient de presiune transpulmonar prin
accentuarea valorilor presiunii negative intrapleurale. Ca urmare ar apare
hiperdistensia alveolar i fluxul maxim n timpul inspirului. Este un suspin
maxim.
Exist dispozitive speciale construite de aa manier nct s genereze un
volum inspirator maxim meninut timp de 515 sec (echivalent cu inspirul
susinut).
Este important c efectul nu depinde de tipul dispozitivului folosit, ci de
frecvena utilizrii sale, de atingerea volumului maxim inspirator i a
inspiruluisusinut.


Fig.73Peakflowmetru Fig.74Respiratoryexercizer

Respiraiacupresiuneintermitentpozitiv
IPPBintermittentpositivepressurebreathing
Obiectiv: obinerea unor volume curente maxime ntrun mod tolerabil la
pacieniicarerespirspontan.
Indicaii: ameliorarea tusei, a distribuiei V/Q i potenarea administrrii
medicaieiinhalatorii.
Material:unaparatdeVMcuciclajnpresiune.

194
Tehnica:
- Sefixeazpresiunilepozitivela2030cmH2Opentruexpansionarea
plmnilor
- Aparatulvalivralaefortulinspiratoralpacientuluiunvolumcurent
care la presiunea fixat trebuie s fie cu 100% mai mare dect
capacitateavitalspontan.
- Seinsistasupraprelungiriiinspirului
- Frecvena:68respiraii/min
- Durata:10minutedeIPPB
Condiiipreliminare
- Aparat de VM sensibil al efortul inspirator al pacientului
(detecteazpresiuneanegativdincircuit)
- Etaneitateadintreaparatipacient
- Presiunepozitivinspiratoriesfiecrescutprogresiv,nfunciede
toleranapacientului
- Pacientultrebuiesfierelaxat,instruit,cooperant

Efecte nedorite: greuri, vom, aspiraia pulmonar, infecii nozocomiale,


distensiegastric,dezvoltareadependenei.
Complicaii:
- Scdereantoarceriivenoase
- Pneumotorace
- Cretereapresiuniiintracerebrale,barotraum
- Creterearezisteneincilerespiratoriisuperioare
ContraindicaiirelativenuafostdoveditsuperioritateaIPPBcomparativ
cumetodelefiziceprecedente.
Existocontraindicaieabsolut:pneumotoracelenedrenat.

17.BRONHOSCOPIATERAPEUTIC(C.COPOTOIU,V.BUD,
C.NICOLESCU)
Bronhoscopia const n introducerea bronhoscopului n cile aeriene cu
vizualizareaacestora.
Exist3tipuridebronhoscoape:rigid,flexibilifibrooptic(careesteflexibil).
Bronhoscopul rigid se utilizeaz mai frecvent pentru explorarea cilor
aeriene proximale n cazul: hemoptiziilor masive, biopsiilor din tumori

195
vasculare(adenombronic),pentrurezeciitumoralesaudeesutgranular,
extragerea corpilor strini. El permite ventilarea i administrarea
anestezicelorvolatilepeparcursulbronhoscopiei.
Exist i bronhoscoape rigide de tip Venturi care asigur ventilaia
intermitentnjetcuunamestecdeO2iaerambiental,darianesteziape
pivotvolatil.nacestecazurimonitorizareagazeloranesteziceesteposibil,
pulsoximetria de asemenea n mod evident, n schimb capnografia este
imposibil.
Bronhoscopul flexibil i gsete utilitatea n explorarea cilor aeriene din
poriunealorproximalpnnsegmentelenguste,distale.
n reanimare se utilizeaz de rutin fibrobronhoscopul, instrument care a
lrgit indicaiile bronhoscopiei, crescndui sigurana i reducnd
morbiditateaimortalitatea.


A B
Fig.75Bronhoscoaperigid(A),fibrobronhoscop(B)


Fig.76Blockbite

196
Indicaiilegeneralealebronhoscopieifibrooptice

Diagnostice
- Radiografie pulmonar anormal pentru diagnosticul etiologic al
uneipneumoniilabolnaviimunodeprimai,cusuferinepulmonare
nerezolvatesaurecidivate
- Pneumonia nozocomial, unde PSB sau protected specimen
brushing recoltarea prin periaj protejat este de preferat n
diagnosticul pneumoniei pentru c ar asigura eantioane
necontaminate din cile aeriene inferioare (distale) pentru
examenulbacteriologic.
- Tumoriparatraheale,mediastinalesauhilare
- Stadializareauneiboliistabilireastrategieichirurgicale
- Tumorisaunodulinplmnulproximal
- Exudatepulmonareinexplicabile
- Atelectaziipersistente
- Tusepersistent,inexplicabil
- Procesepulmonaredifuzebiopsiipulmonare
- Evaluarearejetuluintransplantelepulmonare
- Evaluareaarsurilorciloraeriene
- Hemoptizie
- Stadializareacanceruluipulmonar
- Evaluareaabceselorpulmonare
- CitologiepozitivnsputlapacienicuRxnormal
- Suspiciuneauneifistuletraheobronice
- Rguealinexplicabilsauparaliziedecorzivocale
- Respiraieuiertoarewheezing

Terapeutice
- AspiraiasecreiilordinCRSiadopurilormucoase
- Lavajul bronhopulmonar n scopul obinerii eantioanelor sterile
pentru examene bacteriologice i/sau citologice pe lam sau
culturi,extremdeutilnevaluareabolnavilorventilaimecanic.
- Rezecieculaseratumorilor
- Tratamentulfistulelorbronhopulmonare

197
- Terapiefotodinamic
- PlasareastenturilornCRS
- ndeprtareacorpilorstrini
- Intubaiedificiltraumatismecervicale,anatomieanormal
- Controlul separrii plmnilor prin canule cu lumen dublu sau
blocantbronic
nterapiaintensivnschimb,indicaiilediagnosticepotfilimitatela:
- Pneumoniilaimunodeprimai,VAP,PNsauHAP
- Infiltratedifuzesaufocale,leziunidemas
- Traumatismele cilor aeriene leziuni la IOT, plgi penetrante
toracice,postoperator
- LeziuniinhalatoriialeCR,arsurileCRS
- Stridorsauwheezinglocalizat
- Fistuletraheoesofagiene

Indicaiile terapeutice ale bronhoscopiei n reanimare se formuleaz n 47


75% din cazuri, 6579% la bolnavi ventilai mecanic. Sintetizate, indicaiile
bronhoscopieinterapiaintensivsunturmtoarele:
- ManagementulCRSIOTdificile,DLT(intubaieselectivbronic
cucanulculumendublu),detubaredupIOTdificil
- Atelectaziiimagineradiologic,secreiiexageratelaaspiraie
- Sindromdeaspiraiepentrulavaj
- Hemoptizii masive. Hemoptizia masiv se definete drept
exteriorizarea prin CRS a > 600ml snge/48 ore, sau > 400ml/24
ore,sau>200mlodat.
- Corpistrini
- Fistulebronhopulmonarepentruobliterareaacestoracuadezivde
fibrin(fibringlue)
- Neoplaziibroniceobstructivefotorezecielasersaucrioterapie
- Stricturiistenozedilataie,stent
- AdministraredesurfactantnARDS
n numeroase cazuri obiectivele diagnostice i terapeutice sunt simultane:
detubare pe bronhoscop lapacienii cu sindrom de obstrucie a CRS,dup
tentativerepetatedeIOTtraumatice,consecutivIOTsauTSprelungite.

198
Tehnicadetubriipebronhoscop
FFB (fibrooptic bronchoscope) inserat prin canula de IOT, avansat ct s
depeasc vrful acesteia. Se retrag n bloc bronhoscopul i canula de
intubaie,simultan.ntimpulretrageriiseinspecteazpasajul,cureinserie
ncazulobstrucieisubglotice.

Existcontraindicaiirelativeiabsolute.

Contraindicaiileabsolute
- Necunoatereaprocedurii
- Aritmiileintratabilepericlitante
- Imposibilitatea asigurrii oxigenrii adecvate pe durata procedurii
asociatuneiinsuficienerespiratoriiacutehipercapnic

Contraindicaiirelative
- Lipsadeexperienabronhoscopistului/executantului
- Pacientnecooperant
- Infarctmiocardicrecent
- Obstrucietrahealmajor
- Coagulopatiisevere,refractare

Pregtireapacientuluipentrubronhoscopie
Pacientul critic este de dorit s fie stabil hemodinamic la iniierea
bronhoscopiei, pentru a nu expune pacientul unor riscuri suplimentare.
nainte de toate se va efectua o scurt i veridic analiz risc/beneficiu
alegndninteresulpacientului,fieiniiereaimediataprocedurii(inundare
bronic),fieamnareasa(atelectazie)pnlastabilizarehemodinamic.
Repaus digestiv minim 4 ore preprocedural, instalarea unei linii venoase
sigure(perifericsaucentral,dupnecesiti),monitorizarerespiratoriei
hemodinamic (capitolele precedente) minim TA pletismografic, ECG,
pulsoximetrie.Administrareaoxigenuluipemascestebenefic.Purttorilor
desondegastricelisevaevacuastomaculprinaspiraienaintedeiniierea
procedurii.
Premedicaie:anticolinergicepentruefectelenicotinice(scdereasecreiilor
salivar, bronice, reducerea tonusului vagal prevenirea bradicardiei)
atropin 0,01mg/kgc la aduli, 0,03mg/kgc la copii. Benzodiazepine iv

199
(midazolam de preferin), opioide n cadrul analgosedrii pentru
combatereaanxietii,disconfortuluiiatusei.
Asistentamedicalvaexplicabolnavuluinceconstprocedura,deceeste
necesar i ce se ateapt n urma ei beneficiile. Medicul i va detalia
accidentele i complicaiile aferente i va obine consimmntul
pacientului. n cazul urgenei periclitante (risc vital), va aciona n cel mai
buninteresalpacientului,framaiobineconsimmntulacestuia.
Mediculreanimatorvaexplicapacientuluitehnicaanestezieiilvapregti
n timp util, n funcie de comorbiditi i de urgena procedurii.
Bronhoscopia poate fi efectuat la pacieni trezi, aanumita conscious
sedation analgesia , sub analgosedare, la pacieni intubai analgezia cu
hipnoz sunt suficiente sau la pacieni traheostomizai prin canulele de
intubaietraheal,respectivdetraheostomie.

Tehnicabronhoscopiei
Pregtireainstrumentaruluibronhoscopsteril,geldelidocain10%pentru
lubrefiereabronhoscopului,hidrocortizonhemisuccinatlanevoie,tampoane
sterile,verificareasistemuluideaspiraiecentralsaumobil.CanuladeIOT
va avea minimum nr 8 la brbai i 7 la femei pentru a permite pasajul
bronhoscopului, tiind c diametrul extern al acestuia variaz ntre 1,8mm
(ultrasubire)i6,4mm(nmediede6mm).
Pacientulpregtitpsihic,vafiaezatnpoziiesimilarceleipentruintubaie
de adulmecare. n cazul bronhoscopiilor rigide capul i gtul vor fi n
extensie maxim o pern sub umeri, capul sprijinit pe masa de operaii
favorizeaz inseria bronhoscopului. Bronhoscopiile efectuate la patul
bolnavuluisuntmaidificilensensulnerealizriicondiiilorpecarelepoate
oferiobronhoscopieprogramat,efectuatnsaladeoperaie.
Bronhoscopul steril este depus pe o msu n apropierea patului
bolnavului,alturidetampoanelesterile.
Monitorizarea este obligatorie: hemodinamic i respiratorie ECG, TA,
SpO2iEtCO2dacesteposibil.
Mediculcareefectueazbronhoscopiavafipregtitcapentruointervenie
chirurgicalobinuithalat,bonet,masc,mnuisterile.Asistentacare
ajutvaadoptaoinutsimilar.
Mediculvalubrefiabronhoscopulcugeldelidocainefectanestezic,ajut
la progresiunea n cile respiratorii. Calea de acces poate fi nazal, bucal
sau prin canula de intubaie orotraheal sau de traheostomie. Dac se
alegecaleanazal,vestibululnazalvafipregtitprininstalareaunuitampon

200
mbibatnefedrinmeninuttimpde5minpentruaasiguravasoconstricia
mucoasei i a reduce riscul sngerrilor locale. n situaia n care
bronhoscopul este introdus pe cale bucal, vom proteja bronhoscopul de
risculdeteriorriisaleprinmucare,instalndundispozitivblockbitepies
bucalsauauneipipeGuedelcugutierlateral(an).
ntructanalgosedareasauanesteziageneralaulocnplansuperficial,se
recomandadministrareaanestezieilocale.Nasulvafianesteziattopicalcu
spraydelignocain4%cuadrenalin,sautamponcucocain.

Atenie la ulceraiile septului nazal aprute la consumatorii cronici de


cocain!

Faringele spray de lidocain sau gargar (pacient contient); blocarea


ramurii linguale a glosofaringianului cu lignocain 2% inferior de arcul
palatoglosbilateral.
Laringelespraydelignocainprogresivprincanaluldeaspiraiepemsura
introducerii bronhoscopului; blocajul nervului laringian superior cu 2ml
lignocain 2% injectai n membrana tirohioidian ntre cornul lateral al
cartilajului tiroid i marginea inferolateral a cornului hioid; injecia
transtraheala4mllignocain2%prinmembranacricotiroidian.
Traheea spray prin bronhoscop sau injecie transtraheal. Tusea
declanatvadistribuieficientanestezicullocalnlaringeiCRinferioare.
Calitateaanesteziei,indiferentdemodelulalesreclamurmtoarele:
- Profunzime suficient pentru a limita rspunsul presor la
bronhoscopieiasuprimareflexeleCRS.
- Reversibilitatefacil.Ex:TIVAcupropofoliremifentanyl.
Dupintroducereabronhoscopuluinfaringe,urmeazinspeciacavitii,cu
avansarea instrumentului ntre corzile vocale n timpul inspirului dac
pacientul nu este intubat. Exist piese n T prevzute cu un diafragm prin
careseintroducebronhoscopulicarepermitoxigenareaprinportullateral
pedurataefecturiibronhoscopiei.

Regul!
Bronhoscopulnuvafiflectat,cudatsautraumatizat.Existrisculdeteriorrii
fibreloropticeprinmanevrebrutale.

201
Tehnicalavajuluibronic
LavajulbronicconstninstilareadeserfiziologicnCRS(trahee,bronii),
urmat de aspiraia secreiilor n scop terapeutic sau diagnostic
bacteriologic,citologic.
BAL sau lavajul bronhoalveolar difer puin de lavajul bronic n sensul c
bronhoscopul va accesa cile aeriene distale (de calibru mic), dar i
suprafeele alveolare distale. Bronhoscopul poate fi orientat spre diferite
zonepulmonare,putnduseexecutamaimultesplturinaceeaiedin.
Dupfiecarelavajvolumulalveolarpulmonarpoatecretecupnla3%.
BALfurnizeazinformaiinafeciunileurmtoare:pneumoniideventilator,
proteinoze alveolare pulmonare, histiocitoza cu celule Langerhans,
hemoragiialveolare,infiltratemalignesaudealteetiologii,pneumoconioze,
sarcoidoze, astm, afeciuni pulmonare cronice obstructive, expuneri la
pulberiichimicale.
Dupinspeciaciloraerienebronhoscopulvafiavansatntrobroniolde
gradulIVV.
Seintroducncileaerienedistaleaproximativ5060mlsoluiedelavaj(ser
fiziologic) prin canalul destinat aspiraiei. Acest volum asigur splarea CR
proximale, n timp ce volumele de 100120ml instilate ntrun singur
segment irig cile aeriene distale i alveolele. Cantitatea aspirat dup
instilarea a 100ml SFtrebuie s fie de minim 40ml. Bolnavii tolereaz bine
pnla300mlSFinstilai.Lichidulvafiaspiratapoiprintromanevrblnd
ntrunrezervorcolectorsterilasemntorcapcanelordeapaletubulaturii
aparatelordeVM.Serecomandcontabilizareastrictalichiduluiinstilati
aspiratctmaimultdincantitateaintrodus.Aspiraiileexcesive(presiuni
negative mari, prelungite) risc s colabeze cile respiratorii, mpiedicnd
extragerea lichidului, recuperarea sa fiind redus. n cazul apariiei
complicaiilor hemodinamice, procedura va fi ntrerupt temporar HTA,
aritmiipecarelesoluioneazmediculanestezistreanimator.
Tehnicaunuisingurcicludelavajconstninstilareaa100120mldeSFntr
unsegmentpulmonarcuaspirareasaimediat.
Lavajul segmental sau al ntregului plmn este un procedeu mai frecvent
practicat pentru proteinozele alveolare pulmonare n scopul ndeprtrii
materialuluiproteicocluziv.
Lavajul ntregului plmn presupune separarea plmnilor prin intubaie
selectivnanesteziegeneral.UnuldinplmnivafiinundatcuSFcareva
fi ulterior eliminat prin aspiraie i drenaj postural gravitaional, dup care
vafisplatcuSFpnlaeliminareamaterialuluiocluziv.Existdesigurriscul

202
inundrii ambilor plmni cu hipoxemie consecutiv, dac balonaele
bronic,respectivtrahealnusuntetanesauperfectpoziionate.Procedura
esterezervatcentrelormedicalecareasigurasistareamedicalteriar.
Bronhoscopia nu este o manevr anodin, practicarea ei avnd efecte
fiziopatologiceimportante.

Efectelefiziopatologicealebronhoscopiei
Lapacieniiventilaimecanic:
- EfectehemodinamicecretereaDCcupnla50%,curevenirela
valorileiniialela15minutedelaterminareaprocedurii,creterea
TA, a frecvenei cardiace, a presiunii de arter pulmonar i
indiceluicardiacdatorithiperreflectivitiisimpaticeihipoxemiei,
hipercabiei.
- Efecterespiratoriilabolnavulneintubat,FFBcudiametrulextern
de5,7mmocupnumai10%dinsuprafaadeseciuneatraheii,n
timp ce canulele de traheostomie reduc suprafaa de seciune a
CRSdinstart.Presiunileinspiratoriinegativedeclanatedebolnavul
care respir spontan i este bronhoscopizat sunt de 5cm ap,
pozitivndusenexpirpnla3,5cmap.Valorilecorespunztoare
la pacientul bronhoscopizat prin canula de IOT sau TS sunt de
10cmapi+9cmaprespectiv.Gazelesanguinenconsecinvor
fi alterate. Astfel PaCO2 crete cu 30% i PaO2 scade cu 40% n
timpul aspiraiei. PEEP i volumul curent scad i ele n timpul
aspiraiei. Cu ocazia unei aspiraii se pierd 200300ml din volumul
curent. Scznd i CRF (capacitatea rezidual funcional), se
nchide o parte din alveole. Mecanismul opus acestor efecte este
recrutareaalveolardatoritPEEPindusbronhoscopic(2cmap).

Reguli
LautilizareaunuiFBBstandardcudiametrulexternde5mmserecomando
canul de IOT de minim 8 pentru reducerea riscului barotraumei, tiind c
suprafaa de seciune minim care trebuie s rmn neocupat este de
40mm2.
Durata unei aspiraii s nu depeasc 3 secunde pentru a nu induce
hipoxemiecuhipercarbie.

203
- EfecteneurologicecretereaPICdatorittusei,agitaiei.Atenie
n special la pacienii cu HIC, deoarece FBB n cile aeriene
genereazPEEPireduceVT.
- Bronhospasmreflexprinstimulareareceptorilorvagalisubepiteliali
aiCRS.

Evaluareaeficieneibronhoscopiei
Clinic ameliorarea strii generale cu creterea valorilor SpO2, ETCO2
ventilaiealveolareficient,reducereapresiunilordeinsuflaielapacienii
VM,secreazoportunitateareduceriiFiO2labolnaviiVM
Controlul radiologic postbronhoscopic n reanimare este obligatoriu n
cadrul evalurii eficienei bronhoscopiei are loc la patul bolnavului,
radiografiile evideniind clarificarea zonelor atelectatice dac procedura a
fosteficient.


Fig.77Radiografiipreipostbronhoscopieterapeuticlabolnavulcriticventilat
mecanic

18.DEZECHILIBRELEHIDROELECTROLITICEIDISELECTROLITEMIILE
PERICLITANTE(L.AZAMFIREI)

Fiziologiaechilibruluihidric
Metabolismul apei i al electroliilor constituie una dintre cele mai
importante funcii vitale ale organismului. La indivizi sntoi i n condiii
normale,aproximativ50%lafemeii60%labrbaidingreutateacorporal
esteformatdinap.

204
Apaestedistribuitn2compartimente:
- intracelular(2/3dinapatotal)
- extracelular(1/3dinapatotal)careestempritlarndulsun:
spaiulinterstiial
spaiul intravascular(1/4) aceste sectoare fiind
interconectate funcional i ntre ele existnd un schimb
permanent.
- Exist i un al 3lea compartiment sau sector numit sector
transcelular care const din apa distribuit n tubul digestiv, LCR,
sistem biliar i sistem limfatic. Acest compartiment reprezint 15
ml/kg i n anumite situaiicrete pn la 20 l ca deex. n ocluzii,
pleurezii, ascit, pericardit. Concentraia electrolitic a acestor
sectoareestediferit.
Reglarea metabolismului apei este complex i se face la diferite nivele:
SNC,sistemcardiovascularirenal
Membranele celulare sunt permeabile la ap i prin ele se realizeaz
echilibrul osmotic ntre spaiul extra i intracelular. Osmolaritatea spaiului
extracelular depinde de concentraia sodiului plasmatic i este echivalent
cuosmolaritateaspaiuluiintracelularcareestedatdepotasiu.

Osmolaritateaplasmatic=2xConcentraiaNa+(mEq/l)+ureea(mg/dl)/2,8
+glicemia(mg/dl)/18

Apa se elimin din organism prin urin, fecale, prin evaporare
transtegumentariprinrespiraie.

Reglareahormonalhidroelectrolitic
Hipotalamusul elibereaz hormonul antidiuretic, ADH, cunoscut i sub
numele de vasopresin sau arginin vasopresin AVP cu rol n meninerea
echilibruluihidric.Dac:
- apatotalaorganismuluiscadecumaimultde2%sesecretADH
rezultndreteniaapeilanivelrenal.
- apa total a organismului crete cu mai mult de 2% se suprim
secreiadeADHirinichiulsecretap.
Aldosteronul este un hormon mineralocorticoid ce acioneaz la nivelul
celulelor tubulare distale reabsorbind i reinnd sodiu i corectnd astfel

205
hipovolemia. Scderea Na+, a volumului plasmatic i a tensiunii arteriale
stimuleazaparatuljuxtaglomerularsintetizndusereninacareconvertete
angiotensinogenul n angiotensin. Angiotensina II stimuleaz secreia de
aldosteron cu rol n reabsorbia apei i a sodiului, corectnd astfel
hipovolemia.
Echilibrulhidroelectroliticestecontrolatidealihormoni:parathormonuli
hormoniitiroidieni.

Tulburrialesectoarelorhidroelectrolitice
Sunt reprezentate de tulburri ale volumului i osmolaritii. Cnd vorbim
de patologia sectoarelor hidrice ne referim n primul rnd la spaiul
extracelular:
- lipsasauexcesuldeapa
- lipsasauexcesuldesodiu
spaiul intracelular fiind determinat de volumul i osmolaritatea spaiului
extracelular.

Tabel10Componentelespaiuluiintraiextracelular
Componentelespaiului Componentelespaiuluiintracelular
extracelular
sodiul:137147mmol/l Potasiu
potasiu:3,55mmol/l magneziu
calciu:4,55,8mmol/l anionulbicarbonat
magneziu:1,42,2mmol/l proteine
anionibicarbonat:2529mmol/l fosfai*
clor:103mmol/l
fosfor:1,72,6mmol/l *Concentraiile acestora lipsesc
proteineplasmatice:16mmol/l pentrucnusedeterminderutin

Mecanismeleimplicatenapariiapatologieihidroelectroliticesunt:
- tulburrideingestie
- tulburrideeliminare
- tulburrialemecanismelordecontrol.
Existtulburrielementareitulburrimixte.

206
Tulburrileprimaresunt:
- deficituldeap
- excesuldeap
- excesuldesodiu
- deficituldesodiu.

Tabel11Principaleletulburrialevolumuluiiosmolaritii
Tulburrihipertone
Deshidratare Normohidratare Hiperhidratare
hiperton hiperton hiperton
Tulburriizotone
Deshidratareizoton Hidratarenormal Hiperhidratareizoton
Tulburrihipotone
Deshidratarehipoton Normohidratare Hiperhidratare
hipoton hipoton

Deshidratarea
Apare cnd aportul de ap este insuficient, pierderile de ap obligatorii
continu (transpiraie, respiraie) iar apa endogen nu compenseaz
deficitul.
Pierderea de ap afecteaz sectorul extracelular rezultnd creterea
osmolaritii,decicretecantitateadesodiunser.
Clinic:sete,scdereadiurezei(reacieADH),sediminuaeliminareadeNa+i
Cl(reaciealdosteronic),cretedensitateaurinar.

Tabel12Clasificareadeshidratrii
Tipuldeshidratrii Pierdere Clinic
Uoar 2% Sete
Medie 5% Sete,oprireasecreiilorsalivare,
lacrimare,oligurie,adinamie
Sever 610% halucinaiiidelir

207
Deficituldesodiuhiponatremia
DeficitdeNammol/l=(Nadorit140)/(140Naactual)
unde G = greutatea corporal (n kg), iar Na exprim valoarea n mEq/l a
concentraieiNa+sericactual.
Protocoldiagnosticalhiponatremiei
- ScadeNaseric
- osmolaritateaplasmaticpoatefi
normal (280295 mOsm/kgH2O), aceasta apare n
pseudohiponatremiile din hiperlipidemie,
hiperproteinemie i n irigarea tractului genitourinar cu
glicin
crescut(maimarede295mOsm/kgH2O)sentlneten
hiperglicemie, com hiperosmolar noncetozic, uremie,
substanehipertonemanitol,glicerol
sczut(maimicde280mOsm/kgH2O)nacestcazse
evalueazstatusulvolemic.
Tabel13Statusulvolemic
Status Mecanism Osmolaritate Cauze
urinar
Hipovolemie pierderi non >400 pierderi gastrointestinale,
renale de ap mOsm/kg cutanate,nspaiulIII,restricie
(Na urinar < 15 deaportdeNa
mEq/l)
pierderi renale <300400 administrare de diuretice,
de ap (Na mOsm/Kg afectare tubular renal,
urinar > 30 insuficienadrenal
mEq/l
Euvolemie pierderi Na >300400 SIADH, hipotiroidism, deficit de
urinar > 30 mOsm/kg glucocorticoizi, intoxicaie cu
mEq/l ap, medicamente (AINS,
clofibrat, antipsihotice,
antidepresive
Hipervolemie Na urinar <15 >400 insuficiencardiaccongestiv,
mEq/l mOsm/kg ciroz hepatic, sindrom
nefrotic

Na urinar insuficienrenal
>30mEq/l

208
Tratament
Hiponatremiacuhipovolemierefacereavolemieicuserfiziologic0,9%sau
p.o.sare
Hiponatremia cu hipervolemie restricia aportului de ap. Dac funcia
renal nu e normal i exist retenie de K i metabolii azotai se face
dializ.Laceicuinsuficiencardiacseasociazfurosemidcucaptopril.
Hiponatremia cu euvolemie e vorba de un SIADH. Criteriile de diagnostic
sunt:
- hiponatremiecuhipoosmolaritate
- eliminare permanent de sodiu(eliminarea este proporional cu
ingestia.)
- hiperosmolaritateurinarnraportcuplasma
- absena altor cauze care s determine scderea capacitii de
diluiearinichiului
- absenahiponatremieiihipoosmolaritiiduprestriciedeap.
Tratamentulestedesubstituie:
- tratamentulboliidebaz.
- restriciedeappnla400ml/zi.
- Altetratamente,demeclociclina,diureticedeans.
- Compensarea hiponatremiei se face lent i progresiv (peste 24 de
ore).Ratacreteriinatremieiestede0,5mEq/l/h.

Hiponatremiasimptomatic
Tratamentulformeloracute
- iniierea tratamentului cu NaCl hipertonic (soluii 5,85%), folosind
injectomatulnTI
- se monitorizeaz nivelul sodiului seric la fiecare 2h pn cnd
pacientuldevinestabiliasimptomatic
- oprirea administrrii soluiei hipertonice de NaCl cnd pacientul
esteasimptomaticsaucndNasericacrescutcu2025mmol/ln
primele24deorepentruprevenireademielinizriicerebrale.
- prevenireahipernatremieisaunormonatremieintimpulprimelor5
ziledeterapielapacieniicualcoolismsaubolihepatice.

209
Atenie la riscul de apariie a sindromului de demielinizare osmotic! El se
manifest printro mielinoliz central pontin care apare dup corecia
prea rapid a hiponatremiei. Rezultatul este o afectare ireversibil a
oligodendrocitelordinfibrelecorticopontineicorticobulbare.
Tratamentulformelorcronice
- restriciehidric
- demeclocicline
- litiuLi
- antagonitidereceptorV2devasopresin

Hiponatremiaasimptomatic
- Restriciehidric
- Tratamentulboliidebaz
Excesuldeappoatedahiperhidratarehiperton,izoton,hipoton.Apare
n condiiile creterii aportului de ap pur la un capital sodat normal sau
crescut.

Hipernatremia
Este mai puin frecvent ca hiponatremia. Semnele clinice apar cnd Na
depete150mEq/l.
Etiologie
- La copii gastroenterita cu diaree. Copii mici pot deveni
hipernatremicicndseadministreazaccidentalNaClncantitii
concentraiinecorespunztoare.
- Laaduliaparenhiperalimentaieenteralpesondanasogastric,
com hiperosmolar necetozic, IRA, concentraie improprie de
dializat, deshidratare secundar febrei sau creterii temperaturii
ambientale, diabet insipid (DI) neurogen sau renal, stri
hiperadrenocorticoide,ingestiedeapdemare.
- La pacienii critici apare prin administrare excesiv de soluii
hipertoneideNaHCO3.
- Bolnavii cu boli hepatice n stadii finale care prezint ce prezint
insuficien hepatic primesc tratament oral cu lactuloz.
Hipernatremiapoatecomplicaaceastterapie.

210
- Excesul de sare apare atunci cnd aportul depete posibilitile
deeliminare.Aparelaceicuinsuficiencardiac,ciroticicuascit,
insuficienrenalcroniciiatrogen.
La bolnavii cu moarte cerebral hipernatremia este atribuit deficitului
producerii i eliberrii de ADH n urma leziunilor hipotalamohipofizare.
Rezultatul este instalarea diabetului insipid manifestat prin: poliurie, cu
diurez orar >4ml/kg/h, urina hipoton, cu densitate sub 1005,
hipoosmolaritateurinarihipernatremie.
Simptomelesunt:cefalee,setegrea,vrsturi,convulsii,com,moarte,
n hipernatremie ntotdeauna exist hiperosmolaritate (nu exist pseudo
hipernatremii).
Tabel14Evaluareastatusuluivolemic:
Status Mecanism Osmolaritate Cauze
urinar
Hipovolemie pierderinonrenalede >400 pierderi gastrointestinale,
apiNaurinar mOsm/kg cutanate dializ
peritoneal
pierderirenaledeap <300400 administraredediuretice,
Na urinar >de 20 mOsm/Kg afectare tubular renal,
mEq/l insuficien adrenal,
obstrucie parial de
tracturinar
Euvolemie pierderi nonrenale >400 pierderi gastrointestinale,
Naurinarvariabil mOsm/kg pierdericutanate
pierderi renale Na <290 diabetinsipid(centralsau
urinarvariabil mOsm/kg nefrogen), diuretice,
afectarerenal
Hipervolemie iatrogen prin compui >300 hiperaldosteronism,
ceconinsodiu,exces mOsm/kg Cushing, hiperplazie
de mineralocorticoizi adrenalcongenital.
Nau>20mEq/l

Deficituldeap=0,6xGx(natremie/1451).
Ratascderiinatremieinutrebuiesfiemaimarede0,50,7mEq/l/h

211
Tratamentulstrilorhiperosmolare
- Pacientulnecesitiniialcoloide,plasmsausubstituenideplasm
sausoluiisalineizotonicepentrurepleiavolumuluiintravascular.
- Deficitul hidric trebuie estimat pe baza Na seric, a greutii
corporale i aapei totalea organismului.Deficitul calculat trebuie
s fie administrat n 4872 h, scderea osmolaritii plasmatice
fcndusecuaproximativ1mOsm/l/h.
- Seadministreazsoluiihipotonice.
- Electroliiiplasmaticitrebuiesfiemonitorizailafiecare2hpn
cepacientulesteneurologicstabil.
Tratamentul diabetului insipid central const n administrarea analogilor
sinteticideADH:desmopresin.

Hiperpotasemia
Potasiulesteuncationintracelularnproporiede98%undesegseten
concentraie de 120140mEq/l., extracelular se afl n concentraie de 3,5
4.5 mEq/l. Gradientul intercompartimental este meninut prin activitatea
NaK ATPaza care pompeaz Na n afar i potasiu n exteriorul celulei n
raportde3:2
Factori care influeneaz intrarea potasiului n celul sunt: catecolaminele,
insulina, Hiperosmolaritatea indus de hiperglicemie sau manitol (potasiul
plasmaticcretecu0,40,8mEq/lpentrufiecarecreterecu10mOsm/kga
osmolaritii plasmatice), tulburrile acidobazice, distrugerea celular i
catabolismul, hiperaldosteronismul sau hipoaldosteronismul, insuficiena
renal,intoxicaii.

Tabel15Cauzelehiperpotasemiei
Cauz Nivel K Cauze
urinar
Excesde >30mEq/l penicilinK,Kiv.,oral,administraredesnge
aport
Translocaie >30mEq/l acidoz,catabolismsever,rabdomioliz,deficit
de insulin, deficit mineralocorticoid,
antagonitidealdosteron,intoxicaiedigitalic,
hiperosmolaritate
Scderea <30 insuficien renal, oligurie, afectare tubular
excreiei mEQ/l renal,diureticeKconservatoare
212

Semnelehiperpotasemiei
Sunt determinate de alterarea transmisiei neuromusculare, depresia
funciei cardiace. Excitabilitatea membranar este dependent de
potenialul membranar de repaus care depinde de raportul concentraiei
intraiextracelulareaK.PrincipalelesemnesuntcelecareaparpeECG:
- ScadeamplitudineaundeiP
- PrelungireaintervaluluiPR,QRS
- ScadeamplitudineaundeiR
- DepresiasegmentuluiST
- CreteamplitudineaundeiT
- Aritmiiventriculare


Fig.78ModificriECGnhiperpotasemie

Tratament
Tratamentulspecificesteorientatspreantagonizareaefectuluimembranar
alKdirijndintrareaKextracelularnceluli/sauscoatereaexcesuluideK
dinorganismprin:
- scdereaaportului,inclusivcelalimentar
- sistareamedicamentelorcepoteneazhiperKcumarfiAINSsau
IEC.

213
MedicamentecareconinK:ClorurdeK,substituenide
sare,saredeK
MedicamentecarescotKdincelulnspaiulextracelular:
hormoni antagoniti, blocani beta 2 adrenergici, droguri
carealtereazeliberareainsulinei(diazoxid),depolarizante
celulare(digitala)
MedicamentecareinterfereazcuexcreiaKnurin.
Medicamente care interfereaz cu axul renin
angiotensinaldosteron: IEC captopril, antagonitii
angiotensineiII
Medicamente care blocheaz legarea aldosteronului de
receptor:spironolacton
Medicamentecareproducnefritinterstiial
- CalciulantagonizeazdirectefectulmembranaralhiperK.
- Potasiulpoatesfiemutatintracelularprinadministrareainsulinei
cuglucoz,bicarbonatdeKsauagonitibeta2adrenergici.Insulina
scadeconcentraiaKcu0,51,5mEq/l.Seadministreaz10uniti
de insulin cristalin in 4050 g glucoz pentru prevenirea
hipoglicemiei.
- BicarbonatuldesodiudalcalozmetaboliccaredeplaseazKn
celul.Sepoateadugalaglucozsauserfiziologic.
- Agonitiibeta2adrenergicimutpotasiulncelul.Albuteroluleste
cea mai bun alegere n hiperK sever. Efecte secundare sunt
tahicardie, angin i posibil aritmie. Este contraindicat la bolnavii
cardiaci.
- Potasiul poate fi scos din organism prin diuretice i rini
schimbtoaredeioni:sodiupolistirensulfonatKayexalat1gleag
aproximativ1mEqdeK.
- HemodializaesteeficientnscdereaK.ntroedindedializse
potextrage3040mEqdeK

Hipopotasemia
Hipopotasemiapoatedaurmtoarelesemneisimptome:
- modificriECG
- tulburrideritm
- hipoperistaltism

214
- ileusparalitic
- absenatonusuluimusculariaforeimusculare

Tabel16Cauzelehipopotasemiei
Mecanism Cauze
ScdereaaportuluideK
IntrareaKncelul Dezechilibruacidobazic
Alcaloza
Hormoni
Insulina
Agonitibeta2adrenergici
Anabolism
Creterea
Revenireadincetoacidozadiabetic
Nutriieparenteraltotal
CreterepierderiideK Vrsturisauaspiraienasogastric
Diaree
Diuretice
Hiperaldosteronism
Hipomagneziemie
Antibioticesaualtemedicamente
(derivaidepenicilin,amfotericinB,
cisplatin,toluen)

Diureticele care acioneaz proximal la nivelul secreiei K (acetazolamida,


diureticedeans,itiazidice)crescexcreiadepotasiuistimuleazsinteza
aldosteronului.Demulteorianionineresorbabilicabetahidroxibutiratulsau
unele antibiotice ca penicilina, carbenicilina pot determina creterea
excreieideK.
Diagnostic
Potasiusericsczut
ModificriECG:
- prelungireaintervaluluiPR

215
- depresiasegmentuluiST
- atenuareaundeiTsauundTbifazic
- apariiaundeiU


Fig.79ModificriECGnhipopotasemie

Seexcluderedistribuiaprin:catecolamine,insulin,alcaloz,anabolism
Sedeterminelectroliiiurinari
Potfi:
- pierderi nonrenale K urinar <20mEq/zi, Na urinar >100mEq/zi
gastrointestinale prin fistule, laxative, adenom vilos,
diaree(acidoz)saucutanate
- pierderirenaleKurinar>20mEq/ziseverificTA
Dac:
- TAnormaliHCO3seric:
estesczutacidoztubulorenal,

216
estecrescutsedeterminClurinar
maimicde10mEq/zi:vrsturi
mai mare de 10mEq/zi: diuretice, deficit de K+,
Mg2+,sdrBartter,aldosteronismprimar.
- TAcrescutsedeterminreninaseric;dacarevaloricrescute:
HTAmalign,HTArenovascularsauotumorsecretoarederenin
- TAsczutsedeterminaldosteronulseric.
crescut: Hiperaldosteronism primar i hiperplazie
adrenal.
sczut: ingestie de mineralocorticoizi , Sdr.Cushing,
hiperplazieadrenal.
Consecine
- Hipopotasemia poate precipita coma hepatic la cei cu ciroz
avansat,dincauzacreteriisintezeirenaledeamoniu.
- PacienidigitalizaiicuhipoKmaimicde3mEq/lsuntpredispui
laaritmiicardiace.
- contribuielamoarteasubitlapacieniihipertensivicuhipertrofie
ventricularstng
- poate induce rapid i frecvent modificri n funcia renal:
rezistenalaADHcualterareaconcentrriiurinare,creteproducia
de amoniu i alterarea reabsorbiei bicarbonatului i a sodiului
renal.
Tratamentulhipopotasemiei
- SefacecuKCl
- La pacientul cu hipoK sever se administreaz intravenos 1020
mEq/h
- Se administreaz soluie salin iniial pentru c soluia de glucoz
stimuleazinsulinaideterminhipoK.
- Hipomagneziemia este frecvent asociat cu hipoK. Mg e necesar
pentruintrareaKncelul.
- Administrarea rapid a K iv este periculoas, putnd determina
aritmiichiarilapacieniicudepleie.
- Se administreaz pe ven central; este important ca vrful
cateteruluisnufieintracardiacpentrucasoluiaconcentratdeK
snufieadministratintracardiac.

217
Atenieladiselectrolitemiilecupotenialletalimediat!
Hiperpotasemia Tratament de urgen: ntreruperea aportului, diuretice
deans,Calciu,Bicarbonatdesodiu,dializ,rinischimbtoaredeioni
Hipopotasemialabolnaviicardiaci,maialeslaceidigitalizai
Hipopotasemialabolnavuldiabetic
Hipernatremialabolnavulnstaredemoartecerebral

19.NGRIJIREAPLGILOR(C.COPOTOIU,S.M.COPOTOIU)
Plagareprezintodiscontinuitatelanivelultegumentuluisauamucoaselor.
Vindecareaplgilortreceprinmaimultefaze:
- Faza de inflamaie vasoconstricie local, urmat de agregarea
trombocitar,oprireahemoragieiiformareafibrinei.Leucocitelei
macrofageletrecnesutulinterstiial,apoiajunglanivelulplgiii
distrugdetritusurilecelulare.Epitelizareancepedup24deore.
- Faza de proliferare migrarea fibroblastelor i formarea
colagenului,urmatdedezvoltareavaselorneoformate.
- Fazaderemodelareimaturaresematureazfibreledecolagen
caresecontractiapareesutulcicatriceal.
Plgile chirurgicale necontaminate se vindec de prim intenie, marginile
plgiiseapropieprinsuturiarcicatriceaestefiniminim.
Plgilechirurgicalesauposttraumaticecontaminateselasdeschisepnse
formeaz esut de granulaie, se dreneaz i se trateaz cu soluii
antiseptice.Elesesutureazulterior.
Tehnicile de pansare i de curire a plgilor sunt importante pentru
vindecarea ct mai rapid i fr complicaii. Prin splare se ndeprteaz
detritusurilecelulare.Pansamentulajutlahemostaz,protejeazdeinfecii
iarerolesteticpentrupacient.

Toaletaplgilor
Curirea plgilor nltur detritusurile celulare, permind un control mai
bunalplgilor,faciliteazproliferareacelular,reduceincidenanecrozelor.
Tehniciledecurireaplgilorincluddelasplareamecaniccutampoane
detifonpnlairigareacujetlaplgilecunecrozeextinse.
Plgilesuturatenunecesitdeobiceitehnicispecialedesplare,cuexcepia
celorcudrenajelargi;laacesteplgisespaltegumenteledinjurulsuturii
cuapispun.

218
Obiectivul n acest caz l reprezint splarea i nu dezinfectarea plgii. Cel
maidesfolositesteserulfiziologicsteril.Apaoxigenatsaupovidoneiodine
potfichiarcausticepentruesutulnoudegranulaie.Antibioticelenusunt
recomandatelocal,chiarincazulplgilorinfectate.
Materiale necesare: mnui, recipient pentru pansamentele contaminate,
ser fiziologic steril, pens steril, comprese sterile, sering cu ac pentru
irigare(dacestecazul),bandadeziv.
Se administreaz analgezie pacientului dac manevra este dureroas, se
explicproceduracarevafiefectuatiimportanaacesteia,secereacordul
pentrumanevrelecarevorfiefectuate.

Tehnica
- Sespalminile.
- Sepoziioneazpacientulastfelnctpoziiasfavorizezedrenajul
plgii,delamaipuincontaminatlamaiintenscontaminat.
- Se pune recipientul de colectare a soluiei de irigat (tvia renal)
subplag.
- Seutilizeazmnuiledeexaminare/protecie.
- Se ndeprteaz pansamentul de pe plag, dac este cazul. Cnd
pansamentul este aderent, acesta se mbib cu ser fiziologic sau
ap oxigenat (dac aceasta nu este contraindicat) ateptnd
nmuiereaacestuia.
- Se recolteaz pentru examen bacteriologic din plag, dac este
necesar.
- Se desfac compresele sterile i se iau n pensa de lucru utiliznd
pensadeserviciu.

Pensa de serviciu nu se atinge niciodat de pensa de lucru sau de alte


suprafee potenial contaminate! Dac acest lucru se ntmpl accidental,
pensadeserviciuseschimb!

- Se spal plaga suturat dinspre sutur spre margine, cu


tampoanele/compreselesterile.
- Laplaganesuturatsespaldinspreparteamaipuincontaminat
spreceamaicontaminat,lanevoieseirigcuoseringcrendun
jetcusoluiadesplare.

219
- Seusucplagacuajutoruluneicompresesterileuscate.
- Sepanseazplagasteril.
- Selipsetepansamentulcubenziadezive.
- Pansamentele contaminate i pensele utilizate sunt depozitate
separat,conformnormelordeprotecie.

Complicaii
- Hemoragie din plag necesit efectuarea unui pansament
compresiv.
- Dehiscenasuturiisauaplgiiconsultdespecialitate.
- Suprainfectarea plgii recoltare de culturi din plag, eventual
antibioterapiesistemic

Recoltareaculturilorpentruantibiogramdinplag
Toate plgile deschise sunt considerate potenial contaminate, dar nu
neaprat infectate. Dac mecanismele de aprare a organismului
funcioneaz corespunztori ngrijirea plgii este corect efectuat,plgile
sevindecfrsuprainfectare.
Recoltarea culturilor din plag se efectueaz atunci cnd sunt semne de
infectareaplgii.Semneledeinfectaresunt:
- edemaiereaiinflamaiazonei,
- cretereatemperaturiilocale,
- secreiiabundenteiurtmirositoaredinplag
- leucocitozimputabilexclusivplgii.
Cultura din plag evideniaz prezena unui anume germen n plag i
sensibilitateasalaanumiteantibiotice.Deaceeaesteimportantrecoltarea
corect i evitarea contaminrii culturii pentru a obine o antibiogram
corect.Recoltareaseefectueazprindoumetode:
- metodaaspiraiei
- printergeresautamponare.
Dacestenecesarsepoaterecoltadinmaimultezonealeplgii,nspecialla
plgilecudrenaj.
Materiale necesare: dispozitiv/eprubet de recoltare steril sau sering
sterilde20mlcuacde19Gidoppentruac,mnuideexaminaresterile,
recipientpentrucompreselecontaminate,serfiziologicsterilpentrusplare,

220
comprese sterile, etichete pentru recipientele care vor fi trimise la
laborator,pungdeplasticpentrutransportulrecipientelorlalaborator.

Tehnica
- Sespalminile.
- Seiaumnuiledeexaminare.
- Senlturcompreseledepeplag.
- Seschimbmnuilecucelesterile.
- Sespalcuserfiziologicplaga.
- Seiaumnuinoideexaminare.
- Seiatamponulcudopuldepeeprubetaderecoltareisetergecu
eaplagaprinmicricirculare.
- Dacsefacmaimulterecoltrisefolosesceprubeteseparate.
- Se introduce tamponul n eprubet, avnd grij s nu se ating
tamponuldepereiieprubetei.
- Dac este cazul, se introduce mediul n eprubet astfel nct s
acoperetamponuldineprubet.
- Pentruanaerobiesteimportantssenchidermeticeprubetais
fietransportatcudopulnjospentruameninedioxiduldecarbon
nporiuneancareseaflprobabiologic.
- Metoda aspiraiei se folosete pentru recoltarea din tuburile de
dreniseintroduceaculntubuldedrennprealabildezinfectati
seaspir510mldesecreie.
- Sescoateaeruldinsering.
- Sepunedopulpesteac.
Recipientele cu probele biologice trebuie etichetate corect cu datele
pacientului,dataipersoanacareaefectuatrecoltarea.
Seintroducnpungdeplasticisetrimitlalaborator.
Sevatrecenfoaiadeurmrireapacientuluirecoltareaprobelorbiologice.

Pansamentulplgilorcudrenuri
Drenurile faciliteaz vindecarea plgilor prin eliminarea secreiilor, a
puroiului, a sngelui i a esuturilor necrotice. n lipsa drenurilor, acestea
rmn n plag, formeaz colecii, care compromit vindecarea plgilor i
reprezintunmediudeculturfavorabilpentrumicroorganisme.

221
Chirurgulinstaleazdrenlaplgilelacareseanticipeazcvorficusecreii,
drenajesausngesauauunpericolcrescutdesuprainfectare.Deobiceise
prefertipuldedrenajcucircuitnchis(Penrose),darcaptuldrenuluipoate
fiinpansamentsaulaexterior.Drenajeledeschisesuntexpusemaimult
laintrareamicroorganismelordinafar.
Importantladrenuriestepansamentulcontactuluicupielea.Drenultrebuie
pansatnjur,lacaptsepuneunacdesiguransterildacnuseataeaz
launrecipientdecolectare.Reguliledepansamentsuntaceleaicalaplaga
obinuit.

20.DRENAJELE(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)

Drenajulintrapleural
Drenajulintrapleural(tubuldetoracostomie)reprezintmetodaprincarese
realizeaz ndeprtarea coleciilor aeriene sau lichidiene din cavitatea
pleural, ceea ce permite reexpansionarea pulmonar cu restabilirea
funcieirespiratorii.
Tuburile de drenaj intrapleural au dimensiuni dedicate, sunt confecionate
din material plastic transparent i suficient de rigid dar pliabil, cu marcaj
radioopacncorporatpentruaputeafidetectatradiologic.
Diametrul drenului depinde de sexul i de vrsta pacientului, dar i de
naturacoleciilorcareurmeazafievacuate:
- Brbai2832Fr
- Femei28Fr
- Copii18Fr
- Nounscui1214Fr
Tuburilededrenajdestinate
- evacuriiaerului1614Fr
- sngelui2832Fr
- puroiului3236Fr
- detritusurilorasociateempiemului3236Fr

Indicaii
- hemotoracesauepanamentepleuralemari
- pneumotorace>25%dindimensiunilecavitiitoracice

222
- profilactic la pacienii suspeci de traumatism toracic nainte de
transportlacentrulspecializat
- toracele moale care necesit suport ventilator, cu contuzii
pulmonaresevereiepanamentpleural

Contraindicaii
- infeciilaloculinseriei
- diatezehemoragiceincontrolabile

Loculdeplasarealdrenului
Inseria va fi precedat de un examen radiologic (scopic sau grafic) toracic
pentru confirmarea locului coleciei (dreapta, stnga) i mrimea acesteia.
Mediculexaminatorindiclimitasuperioaracolecieipepereteletoracical
pacientuluicareesteexaminatnortostatism,sauariacolecieilocalizate.
Plasarea drenului se face de obicei n spaiul V intercostal pe linia axilar
anterioarsaunaazisultriunghidesiguran.Aceastariedesiguran
estedelimitatposteriordeliniamedioaxilar,inferiordeolinieimaginar
ce trece orizontal prin mamelon i intern de marginea extern a marelui
pectoral.
Pneumotoracelesedreneazmaiuorcnddrenulseplaseazpeperetele
anteriortoraciciestendreptatspreapex(punctuldeeleciefiindspaiulII
intercostalpeliniamedioclavicular),iarfluidotoraceleprininseriatubului
pe peretele lateral direcionat posterior. Plasat posterior, tubul de dren
provoacdisconfortpacientuluiiestegreudengrijit,iarprincomprimare
devinenefuncional.
Mulgerea i smulgerea drenului este un gest periculos, putnd provoca
leziunipulmonare.
Tubul de dren nu trebuie s comunice liber cu mediul nconjurtor, acest
lucruducndlacomprimareaplmnuluisprehil(pneumotorace).
Pensareadrenuluisefacenumaicndschimbmsistemuldedrenaj,nrest
se contraindic (transport sau mobilizare) din cauza riscului de apariie a
unuipneumotoracecompresiv!

Sistemuldedrenaj
Sebazeazpeacelaiprincipiu,indiferentdenaturacolecieipleurale:aer,
snge, puroi, etc. Cele mai folosite sisteme de drenaj utilizeaz drept
colectorunrecipientdesticl(caduc)saudinmaterialplastic,sauobaterie
detreirecipientespecialepentruaspiraiatoracic.

223
Sistemul cu o sticl (un recipient): tubul sticlei este prevzut cu un dop
etan,strbtutdedoutuburimetaliceunulmailung,introdusprofund
n recipient, astfel nct extremitatea sa inferioar s se afle la 2,5cm sub
nivelulapei(deaproximativ500ml).Laacesttubsevaracordapacientul.Al
doilea tub este mai scurt, se va poziiona cu mult deasupra nivelului apei.
Prinacesttubsevaaspiralichidulcolectatintrapleural.Acestsistemprevine
refluarea(ntoarcerea)aeruluisaualichidelornspaiuldrenat.


Fig.80Drenajulpleuralcuunrecipient

Sistemulcutreirecipiente:primulseconecteazlapacient,esteprevzutcu
dou tuburi scurte. n acest recipient vor fi colectate produsele patologice
intrapleurale. Al doilea recipient se conecteaz la primul printrun tub al
cruicaptdistalseaflsubnivelulapeicuaproximativ2cm,aldoileatub
scurt servind conexiunii cu cel deal treilea recipient. Ultimul recipient, al
treilea, este prevzut cu trei tuburi, dou scurte i unul lung. Unul din
tuburilescurtevaficonectatlaceldealdoilearecipient,aldoilealasursa
de aspirat (vacuum), n timp ce tubul lung va fi introdus cu extremitatea
inferioarsubnivelulapeila20cm.Secreazastfelopresiunenegativde
aspiraie, cu valori de la 20 la 40cm H2O. Presiunea este reglat prin
adncimea de submersie al celui deal treilea tub. Ex: pentru a general o
presiune de aspiraie de 20cm H2O, tubul lung va fi cobort la 20cm sub
nivelul apei din recipient. Cu alte cuvinte, lungimea coloanei de lichid din
tubul submersat este egal cu valoarea numeric a presiunii de aspiraie
exprimatncmH2O.

224

Fig.81Variantealedrenajuluipleuralcutreirecipiente


Fig.82Drenajpleural2n1(practicatlaIBCVTg.Mure)

nultimultimpauaprutsistememodernedeaspiraie,cucele3recipiente
(denumiteicamere)ncorporatentrunblocunitardinplastic.Punnd10
15mldeapsterilncameradeetaneizaresubacvatic,sistemulsepoate
conectalapacientilasursadeaspiraie,devenindfuncional.Presiuneade
aspiraieseregleazprintrunsistemdevalve.

Monitorizareabolnavilorcudrenajtoracic
1. Bolnavulvafipoziionatcomod,depreferinnpoziiaFowler.
2. Drenul toracic va fi la vedere, nu va fi prins sub bolnav, cudat,
rsucit sau ncolcit. El se va afla ntotdeauna sub nivelul cavitii
de drenat, pentru evitarea deplasrii antigravitaionale a coloanei
delichid.
3. Cantitatea i calitatea lichidelor drenate vor fi monitorizate zilnic.
Cnd drenajul > 100ml/h, el va fi monitorizat orar. Dac sngele
drenatpostoperator>200ml/htimpdedouoreconsecutiv,seva
notificaoperatorulmediculcurant.

225
4. Cndsepierdeaernsistemuldeaspiratsevasuspicionaexistena
unei fistule pulmonare sau un montaj neadecvat al sistemului de
aspirat (lipsa de etaneitate a drenurilor la recipiente, a dopurilor
recipientelor,obstruareadrenului,pierdereaetaneitiidrenajului
lanivelulinserieitoracice).Cndpierdereaaeruluiarelocnumain
timpultusei,suspicionmofistulpulmonarminor.
5. Mulgerea i smulgerea drenurilor toracice sunt manevre
controversate, riscante. Mulgerea poate fi indicat pentru
dislocarea coagulilor (snge, fibrin, puroi) din dren spre vasul de
colectare.naintedeaopractica,neasigurmc
- toatepenseledepetubultoracicaufostndeprtate
- repoziionmpacientulnpat
- neasigurmcdrenajulestegravitaional
- sevamulgenumaiparteadintubpecarepersistcoagulii
- mulgerea const n strngerea manual a tubului (compresie)
urmatderelaxareprogresiv
6. Exerciiidemobilizarepasiviactivpentruprofilaxiaescarelori
aanchilozelorarticulare
7. n timpul transportului se va deconecta sistemul de la sursa de
aspiraie, meninndul sub nivelul toracic. Drenurile nu vor fi
pensate!Riscdepneumotorace!
8. Cnd aspiraia este discontinu, se deconecteaz sistemul de la
sursadeaspiraie,pentrucaaerulspoatfievacuatdinsistem.
9. Penselevorfipoziionateladistandebolnav,pentruampiedica
nchiderealoraccidental.
10. Strippingul drenului toracic nseamn a exercita compresie
continu de la inseria toracic spre vasul colector. Este un
procedeucarenusefolosetederutin.
11. Pansamentul plgii toracice se face aplicnd n jurul drenului o
compres steril din tifon, fixat cu un material adeziv. El va fi
meninut att timp ct este necesar aspiraia, dar poate fi
suprimat i naintea aspiraiei cu condiia verificrii etaneitii
toraciceadrenuluiidacsesuspicioneazinfeciaplgii.

226

Fig.83Fluidotoracepresipostdrenajpleural

ndeprtarea(suprimarea)drenuluitoracic
Tubul toracic poate fi ndeprtat dac timp de 24 ore nu au fost pierderi
aeriene, cnd drenajul lichidian scade sub 100ml/24h, iar radioscopia
toracicaratplmnulcompletreexpansionat.
Materialnecesar
- Truspentruefectuareaunuipansamentsteril(tampoanedevat
sterile,compresesterile,soluieantiseptic,pensesterile,material
defixare,pansament)
- Mnuisterile
- Bisturiu
- Bandadeziv
- Doupensepedren

Tehnic
1. Pregtirea pacientului pentru ndeprtarea drenului. Procedura va
fi urmat pas cu pas. Pacientul este solicitat s execute trei
respiraii profunde (inspir i expir), la cea dea patra dup inspir
cernduisesseopunexpirului(manevraValsalva),manevrla
care presiunea pleural devine pozitiv. Acesta este momentul
cnd drenul trebuie ndeprtat. Presiunea pozitiv intrapleural
mpiedic ptrunderea aerului, minimaliznduse riscul unui
pneumotorace.
2. Administrareadeanalgezicenainteaprocedurii(cucelpuinor)
pentruacombatedurerea.Procedeuestecunoscutsubdenumirea
deanalgeziepreemptiv.Serecomandsedativelepentrupacienii
anxioi.
227
3. Poziionarea confortabil a pacientului i punerea unui material
absorbabilsubdrenpentruaabsorbieventualelesecreiiscursedin
el n timpul ndeprtrii. Reduce riscul contaminrii lenjeriei de
corpidepat.
4. Ambiiasisteni(medic,nurs)ispalminilecuspunbactericid
iapoiiiaumnuisterile,pentruareducerisculinfeciei.
5. Se ndeprteaz pansamentul din jurul drenului i se examineaz
fireledesutur:celpentrufixareadrenuluiifiruldeateptarecu
ajutorul cruia se etaneizeaz plaga toracic dup ndeprtarea
drenului.Sereduceastfelrisculpneumotoracelui.
6. Primul asistent prinde capetele firului de ateptare i execut un
nod ce l apropie de tegument ca sl poat strnge rapid dup
ndeprtareadrenului.
7. Aldoileaasistentndeprteazfiruldefixarealdrenului,seasigur
c drenul este mobil i gata de ndeprtat. Roag pacientul s
repete trei respiraii profunde, la a patra, cu expirul blocat, va
extragedrenulcufermitate,dintromicare.
8. Primul asistent va strnge nodul la tegument imediat dup
ndeprtareadrenului.
9. Se spal plaga cu soluie dezinfectant i se aplic un pansament
ocluziv. Ne asigurm c pacientul este n stare bun la sfritul
procedurii. l aezm n poziie eznd cu suport de perne
posterior.Pansamentulrmnepeloccelpuin48ore,dupcare
poatefinlocuit.
10. Dac nu au aprut complicaii n timpul ndeprtrii drenului,
controlul radiologic nu este necesar (unii autori recomand
radioscopietoracicla6oredelandeprtareadrenului).

Complicaii
1. Pneumotorace compresiv: bolnavul prezint semne de detres
respiratorie, crete rata respiraiilor/minut (tahipnee), descrete
saturaiadeO2laperiferie.
Observi evoluia pacientului n mod continuu, informezi medicul,
administreziO2fraventilabolnavulipregtetireinseriaunui
noudrentoracic.
2. Lipsa aspiratului poate fi cauzat de rsucirea, cudarea, fisurarea
saucomprimareadrenului,lucruricetrebuieverificateicorectate.

228
3. Supuraia plgii la locul drenului: ndeprtezi pansamentul,
informezimediculcurant,antibiogram,antibiotice.
4. Pierderi lichidiene i aeriene n jurul drenului, ca rezultat al unei
etaneiti insuficiente sau apariiei supuraiei locale. Informezi
mediculcurant,pregtetimaterialulpentruonousuturnjurul
drenului;iarncazdesupuraieprocedezicalapunctul3.
5. Deconectarea accidental a tubului de dren : nu aplici pensa pe
tubuldedren,cirestabileticonectareactmairapidposibilpentru
a porni din nou un drenaj normal. Informezi medicul deoarece
exist riscul infeciei cavitii pleurale. Acesta va indica in
continuare msurile necesare (radioscopie/grafie toracic,
antibiotice).
6. Cderea drenului pleural n afar: suturezi imediat plaga pentru a
reduce cantitatea de aer ce ptrunde n torace. n imposibilitatea
deafaceacestlucru,comprimidigitaltegumentuldeoparteide
alta a plgii pn se poate sutura sau practici un pansament
compresivnplag.Informezimediculcareiadeciziileceseimpun:
sutursaureinseriaunuinoudren.

21.LAVAJULPERITONEAL(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)

Definiie
Reprezintprocedeulchirurgicalprincareserealizeazevacuareacoleciilor
din cavitatea abdominal n scop diagnostic, terapeutic sau profilactic
(postoperator).Indicaiilelavajuluidecurgdinscopulurmrit.

Diagnostic:
Introducerea unui tub de dren (supra sau subombilical) n cavitatea
abdominal (prin tehnic nchis, semideschis sau deschis) pentru a
depistaprezenainaturalichiduluidinabdomen.Sefolosetenspecialn
traumatismepentruaconfirmasauinfirmaunhemoperitoneu.

Terapeutic(curativ)
Evacuareacoleciilorlichidiene(purulente,hematicesaudealtnatur)din
diferite regiuni ale caviti abdominale. Cele mai frecvente indicaii la
pacienii critici sunt coleciile septice localizate sau difuze ale cavitii
abdominale i postoperator n cazul pancreatitelor acute necrotico
hemoragicesaupurulente.

229
Profilactic(postoperator)
Cndexistrisculcolectriideprodusebiologicepostoperator(snge,limf,
bil, puroi, coninut intestinal). Cnd prin aceste drenuri se introduce un
lichidsteril(serfiziologiccelmaifrecventnscopuldeaspla,andeprta
diferiteprodusebiologice,vorbimdelavajperitoneal.

Materialenecesare
- Suntutilizatecateteredeplasticdediferitediametreilungimin
funcie de zona drenat i de natura coleciei minim 2 tuburi, n
funciedespaiulsaucavitateapecareintenionmsosplm..
Avantaj:drenajeficient,deprofunzime.
Riscuri:
contaminareexogen(dinexterior)
reaciadeizolaredinparteaesuturilor
iritaiaesuturilor,pnlaleziunidedecubitaleorganelor
ivaselordevecintate
compresiecupierdereascopului
- Recipientepentruadministrarealavajuluiicolectare
- Lichidedesplare:serfiziologic,betadin,antibiotice,etc.
Din principiu lavajul peritoneal este pasiv (postural, gravitaional), mai rar
activ(aspirativ).

Locuriledeplasareatuburilordedren
n spaiul supramezocolic: hepatofrenic, subhepatic, subfrenic stng i n
bursaomental.
nspaiulsubmezocolic:laterocolicdrept,laterocolicstng,nDouglas

Duratalavajului
Este o problem controversat, majoritatea autorilor recunoscnd
eficacitatea lui n primele 3 zile postoperator. n urmtoarea perioad pot
apareizolareadrenuluideorganelenvecinate,leziuniprindecubitare.

Dozaj
Lichidele folosite sunt indicate de medicul curant n funcie de scopul i
naturacoleciei.Sefolosescnmedie8l/24ore.

230
Pentru ca lavajul s poat fi eficient, trebuie respectate principiile
drenajului:
- Declivitateaextremitateainternatubuluidedrensfieplasat
npunctuldecolectareasecreiilorsubefectulgravitaiei
- Eficiena lumenul tubului colector s corespund naturii i
volumuluisecreiilortratate
- Lavajultrebuiesfiedirect,cuuntraiectctmaiscurtntrecolecie
itegument
- Fixareasfiesigurlategumentpentruaputeafimeninutct
mai mult timp. Materialul de fixare nu trebuie s perforeze tubul
sausltraverseze.

ngrijiripostoperatorii
Nurseleauobligaiadeaurmrizilnicurmtoarele:
- Inspectareadrenurilorpentruaprevenicudareasaucolmatarealor
prinpoziionareabolnavuluisaudinaltecauze.
- Cantitatea i aspectul drenajului; medicul va fi informat n
momentul constatrii modificrii secreiilor cantitativ, calitativ
(snge,bil,coninutdigestiv).Cantitateainaturalichiduluidrenat
vorficonsemnatenFOicantitilecuprinsenbilanulhidriczilnic
sauorar,dupcaz.
- Aspectulpansamentuluidinjuruldrenurilorialtegumentelordin
locul de inserie. Orice modificare va fi raportat medicului.
Pansamentelevorfischimbatelasolicitareaiindicaiamedicului.
- Poziionareadrenurilororicemodificareapoziieidetipprotruzie
sau progresie n cavitatea abdominal (ieire sau ptrundere),
smulgereaaccidentalsaunecunoatereatehniciideextragerevor
firaportatemediculuiimediat,pentrurezolvare.

Complicaii
Contaminareacuinfecieexogendrenulfuncioneazcaopoartvirtual
deschis pentru germeni (cavitatea abdominal are presiune pozitiv
comparativ cu presiunea atmosferic, prin urmare strile cu inversarea
gradientului presional sunt susceptibile de a favoriza infeciile lavajele
asociatecuimunodepresia).
Evisceraiapelngtubuldedren
Volvulusulnjuruldrenului

231
Leziunile de decubit ale viscerelor nvecinate sau ale vaselor cu riscul
peritoniteisauahemoragiilorabundente.
Fistulepurulentedupndeprtareaprematursaudrenajineficient
Abceserezidualedefectedetehnic,izolarei/sausuprimareprematura
drenului.

22.POZIIONAREABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU)
Poziionrile n TI au rol profilactic i/sau terapeutic. Cele mai frecvente
poziii vizeaz evitarea leziunilor de decubit la pacienii imobilizai
(comatoi, politraumatizai, sub traciune, cu coliere), evitarea pneumoniei
de VM (toracele procliv), tratamentul edemului cerebral (extremitatea
cefalicproclivla35gradefadeorizontal)ipoziiadedecubitventral
pronaieadoptatnprotocolulterapeuticalSDRA(sindromuluidedetres
respiratorieacut).

Pacientulsubtraciune
Traciunea const n aplicarea unui echipament care realizeaz ecartarea
(mpingerea, ndeprtarea) unei poriuni a scheletului (membre fracturate,
care nu au putut fi fixate sau rezolvate de prim intenie). Ecartarea se
realizeaz prin utilizarea unor greuti sub forma unor discuri metalice.
Contragreutateasedatoreazaproapeexclusivgreutiipacientului.
Cele mai frecvente traciuni la pacienii critici sunt cele ale membrelor
inferioare.
Ele sunt realizate prin perforarea transfixiant a extremitii osoase care
trebuiedeplasatiancorareaacesteiacuunsistemdefiremetalicepeun
scripetecugreutifixatlaborduradistalapatului.
Nurseletrebuiesverificezilnicidecteoriestenevoieurmtoarele:
- Direcia de tracionare greutatea (adic membrul n cauz) i
contragreutiletrebuiesfiealiniateinopoziie.Oricedeplasare
anormal(angularedenovo)trebuieimediatsemnalatmedicului
curant.
- Sndeprtezeoriceobstacoldincaleatraciunii:lenjerieinterpus,
pturaprinsntrefirelesistemuluidetraciune.
- S inspecteze integritatea tegumentelor interesate n traciune,
pentru a preveni fenomenele ischemice i/sau infeciile. Orice
modificare suspect paloare, hipo, hipertermie local, dispariia
pulsului, durere, parestezii vor fi notificate, consemnate i
raportate.

232
- S se informeze asupra duratei traciunii astfel nct s poat
notificamediculreanimatorasuprainteniilorortopedului.
- S verifice lenjeria astfel nct ea s nu se acumuleze sub pacient
sausubsalteaexpunndpacientulalriscurinejustificate:leziunide
decubit,infeciaplgilor.
- Pedurataaplicriiei,traciuneatrebuiesfiecontinu,cuexcepia
momentelorncaresepracticterapiafizic.
- Nursasevaasiguracanelespoziiilepecarepacientullepoate
adopta sau n care poate fi aranjat, conform indicaiilor medicului
care a instalat sistemul de traciune. Majoritatea pacienilor sunt
instalaindecubitdorsalcuconsemndeimobilizare,deinecesit
fizioterapierespiratorie,drenajposturali/sautoaletzilnic.
- Cndesteinterzisrotareapacientuluindecubitlateraldincauza
riscului deplasrii direciei de traciune, partea posterioar a
corpului va fi toaletat prin deprimarea saltelei cu insinuarea
minilor sub pacient. Lenjeria va fi schimbat ncepnd din
extremitatea cefalic a patului prin rulare. Lenjeria curat va fi
insinuatsubpacientrefcndnsensinversmicrilederulare.
- Utilizai mijloacele de diminuare a presiunii asupra extremitilor
osoase:perneantiescare,salteleantiescare(coate,omoplai,sacru,
trohantere,ischion,fese,clcie,zoneleoccipitale,urechile).
- ncazulpacienilorcutraciuneacutieicranienesauagtuluisau
purttori de colier, nu se vor utiliza perne! Exist riscul
compromiteriiliniedetraciunesaualdeplasriiliniilordefractur
cuvalidareaunorleziunimielice.
- Vor ncuraja micrile active, izometrice i izotonice n zonele
indemne, la pacienii cooperani, dar i dorsoflexia membrelor
nefixateiindemne.
- Inspecia zilnic a tegumentelor traversate de dispozitivele de
fixare cu notificarea semnelor de inflamaie a plgii este
obligatorie.
- Orice extremitate dur a sistemului de traciune trebuie
neutralizat pentru a preveni lezarea personalului. Sugestie:
utilizai dopurile de cauciuc, gumele (nfipte n prile metalice
periclitantealesistemului)sautifonulpentruanetezizoneledurei
tioase.

233
- Pentructraciuneapoatensemnapelngimobilizare,durerei
risc de infecie, orice element patologic aprut va fi raportat
mediculuicurant.
- Traciunea nu nseamn neglijarea igienei pacientului. Tranzitul
trebuieurmritlafeldeatentcailapacieniiliberidetraciune.
Pentruscaunsevorasigurabazineteprevzutecupeloteantiescare
i/sauscuteceabsorbantedinceluloz.

Decubitulventral(pronaia)
Prone position (termen mprumutat din lb. englez), sau decubitul ventral
aremaimulteindicaiilapacientulcritic:
- nscopulameliorrioxigenriinSDRA(ARDS)
- drenajulpostural
- facilitareavindecriiunorleziunidorsale
Eapoatefirealizatcuajutorulunordispozitivepecareindustriamedical
leproduce,cedeexempluVollmanPronePositioner.Pentrucacesteanu
nestauladispoziie,vomdescrietehnicancazuldotrilorminime.
Pornimdelapremizacpacientulcarenecesitpoziiaventralestenstare
critic,mpnatculiniivenoasemultiple(centrale,periferice),cudrenajen
celemaidisconfortabilecaviti,cusondecareiacceseazorificiilenaturale,
cu injectomate i monitorizat, ventilat mecanic de regul, n consecin
extrem de dificil de mobilizat. Pentru realizarea acestei manevre sunt
necesare minim 3 persoane cu practic n reanimare, sub supravegherea
unui medic. n cursul manevrei exist n consecin riscul dezinseriei sau
mobilizricateterelor,Caatarepoziionareaestecelmaibinedeefectuatn
preajmaschimbuluidetur,cndsentlnescmaimultenurse.
Definiia poziiei ventrale cea mai lipsit de efecte nedorite (datorate
elongrii musculaturii, presiunilor asupra prilor moi pachete vasculo
nervoase, tensionrii articulaiilor i n general a prilor moi) este cea de
not stil crawl. Bolnavul privete membrul superior din urm. Ceafa
pacientuluiseafldeparteamembruluisuperiorridicat(nextensie).

234

Fig.84Poziiadedecubitventral

naintedeoricetentativdepoziionare,pacientulvafiexaminatdemedic,
carevaevalua:
- indicaiadepoziionare
- stareahemodinamicvatolerasaunurepoziionarea!?
- starea de contien agitaia, delirul trebuie tratate nainte de
orice tentativ de mobilizare (identificarea cauzei, combaterea
dureriianalgezieisedare).
- numrul de persoane care sunt necesare pentru manevr,
constituindechipanfunciedegraduleideantrenamentidecaz
nsinegreutateapacientului,numruldrenurilorialliniilor,etc.
Medicul va stabili o strategie de poziionare, care n linii mari va respecta
niteetape.
- Sarcinilenursei:
- Nursaprevenitasupraindicaiei,vaoprialimentareaenteralcuo
ornaintedemanevre.
- ndeprtarea cablurilor ECG (conservarea electrozilor) i a
senzoruluidepulsoximetrie.
- Lubrefiereaochiloripregtireaoperculeloroculare
- Verificarea limbii aplicarea unei pipe Guedel dac este
edemaiatsauprotruzioneaz
- Verificarea sistemului de fixare al canulei traheale pansament
uscat, curat. Securizarea suplimentar a canulei pentru c n
decubitventraldrenajulsaliveiriscscompromitfixareacanulei.

235
- Schimbareaoricruipansamentcareesteprevzutnintervalulde
timpdedicatpstrriidecubituluiventral.
- Golirea pungilor de ileostomie, colostomie, colectare a urinei,
eliberareaacestoradesuporturilepecaresuntfixate.
- Asigurareaexisteneisenzoruluidecapnografiecelpuinpedurata
poziionrii.

Tehnic
Cte o persoan se posteaz de fiecare parte a patului, una ca capul
acestuia. Dou persoane vor efectua ridicarea i rotarea, una va manipula
capul.
Plasarea unui cearceaf rezistent sub pacient. El va servi pentru ridicarea
bolnavului.
Coborreapatuluiastfelnctsnufienecesarefortulexageratalbraelor
pentruridicareintoarcere.
Coborrearamelorlateralealepatuluiindeprtareatblieipatuluipentru
acreacmpdeaciune.
Poziionarea corect a tubulaturii, liniilor venoase i arterial, drenurilor
pentruaprevenicudarea,dezinseriariscdeembolie,hemoragie,seps,
deconectarea.
ncazulcoexisteneitraciuniischeletale,opersoanvaexercitatraciune
asupra membrului ancorat n timpul ndeprtrii sistemului, pn la
poziionareventral.
Liniile plasate pe toracele superior vor fi aliniate cu umrul omolateral i
trecutepestecapulpatului.Excepie:drenuriletoracice,carenutrebuies
depeascnlimeainserieilor.
Drenuriletoraciceiliniilevenoaseplasatepetoraceleinferiorvorfialiniate
cumembrulomolateralintinsepestecapulpatului.
Dacpacientulseaflpeosalteapneumatic,umflaiolavolumulmaxim.
ntoarceipacientulntotdeaunandireciaaparatuluideVM.
Faabolnavuluiseorienteaznsensopusrespiratorului.Fradeconecta
tubulaturadecanulatraheal,aezaitubulaturarespiratoriedeparteafeei
opusventilatorului.
Treceirestultubulaturiincurbpestecapulpacientului.
Pregtii pelote (perne) pentru plasare ulterioar sub toracele anterior,
bazinsaucap.

236
Tragei pacientul aproape de marginea patului cea mai ndeprtat de
aparatuldeVM.Creaiastfelspaiusuficientpentrurotireade180degrade.
Nursaceamaiapropiatdepacientivautilizacorpuldreptfrnpentrua
prevenirostogolireapacientului,ncontactdirectcucorpulacestuia.
ntoarceipacientulcuununghide45gradespreventilator.
Treceimembrulsuperioralpacientuluisubfesasa.
ncruciaimembreleinferioarealepacientuluilanivelulglezneiastfelnct
cel de deasupra s devin cel care se afl cel mai aproape de marginea
patului.
Persoaneledeparteaventilatoruluiapuccorpuldetorace,bazinipicioare.
Lafelseprocedeazideparteaopus.
Persoanadelacapulpatuluivasusinecapulitubulaturantimpulrotaiei.
Personalulsepregtete.Senumrpnla3,cndsevaefectuarotireacu
omicaresincron,ferm.
Se plaseaz perne sub bazin, torace sau cap, dup necesiti. Abdomenul
rmneastfeldetensionat.
Rotaicudelicateebraeleparalelcucorpul,dupcareleflectainpoziia
de confort posibil. Braele pot rmne flectate, n extensie dea lungul
corpuluisaunpoziianottorului(ceamaipromovat).
Depresurizaiuorsalteauapneumaticiverificaistareatubulaturii.
ReataaisenzoriidepulsoximetrieicablurileECG.

23.PROFILAXIAITRATAMENTULULCERELORDEDECUBIT
(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)
Pacientul va fi examinat clinic pentru a evalua existena i/sau riscul de
apariieievoluiaulcerelordepresiuneescarelelainternare,apoizilnic
saulaoricemodificareastatusuluipacientului.Esteimportantidentificarea
categorieidepacienicuriscpentrucprofilaxiaesteconsumptivdinpunct
devederealvolumuluidelucruiinvestiiei,dartratamentulodepete.
Pacienii cu risc de a dezvolta leziuni de decubit sun: subponderali,
subnutrii, imobilizai la pat, anemici, cu incontinen urinar i anal, cu
plgidrenate,febriliitranspirabundent.
Mecanismeleapariieiescarelor:presiunea,friciunea,sfierea.Elelezeaz
esuturilecaredevinischemiceinecrotice.ngeneralpacieniicriticisufer
detulburrialeperfuzieiperifericeiauesuturilehipooxigenate.Dinacest
motiveledevinvulnerabilecomparativcuesuturilesntoase,rezistentela

237
escare n aceleai condiii de poziionare. Se urmrete reducerea duratei
poziionriinemicatepezonelevulnerabile(sacru,clcie,coate,eminene
osoase neprotejate) i a presiunii exercitate. Strategiile pentru prevenirea
apariieiescarelorrecunoscdreptprincipiudebazregulagradului30(sau
de 30 de grade). Aceasta pretinde poziionarea pacientului n decubit cu
capul la max. 300 sau n decubit lateral cu corpul angulat la max. 300 .
Aparentsimpl,regulaestedificildeurmatdincauzacomplexitiinevoilor
bolnavilor critici care nu pot fi poziionai n conform regulii de cele mai
multe ori. Proeminenele osoase vor fi protejate cu pernie antiescare
(cercuri, colaci de diferite dimensiuni, umplui cu lichid, aer sau zpad
artificial granulat) care vor proteja prile osoase de contactul cu
suprafeeledure.
Exist 4 stadii de gravitate a ulcerelor de decubit care ilustreaz
profunzimea leziunilor. Dac ulcerul esteacoperitde escar, al nu poate fi
stadializatiseraporteazcaatare.
Stadiul I: Tegument aparent intact, dar cu un eritem care nu dispare la
compresie. Decolorarea pielii, creterea temperaturii locale, edemul,
induraia sunt evocatoare n special la pacienii cu tegumente mai
pigmentatelacareeritemulemaigreudeobservat.
Stadiul II : Ulcer parial, care cuprinde epidermul, dermul sau ambele:
abraziuni,flictenesaucrateresuperficiale.
Stadiul III: Ulcer care lezeaz tegumentul n ntregime, dar i esutul
subcutanat.<Sepoateextindesprefascie:cratereprofunde.
StadiulIV:ulcerelecelemaiprofunde,cuprindtegumentulntotalitateasa
nprofunzime,cudistrugeritisulareextinsespremuchi,oasesauesuturile
de susinere: tendoane, capsule articulare. Se pot asocia cu subminarea
esuturiloritraiectesinuoase.

Principiiterapeutice
- Orientatespreobiectivulterapeutic:debridarencazulnecrozelor.
n cazul arteriopailor cu ulcere calcaneene cu tegumente intacte
(stadiul I) se va avea n vedere profilaxia infeciilor. n cazurile
terminale,seurmreteconfortulpacientuluitratamentelevorfi
maipuinagresive.
- Reducerea biosarcinii. Biosarcina const n nmulirea
microorganismelor din plag. Ea poate fi combtut prin
debridareaesuturilornecrozateitoaletaplgii,capitalmaiales
pentru esuturile subminate. esuturile subminate adpostesc

238
microorganisme, n special gramnegative care se multiplic n
mediulcald,ntunecatiumed.
- Pstreaz plaga umed, dar nu excesiv (s nu zemuiasc).
Umiditateafavorizeazgranulareaesuturilorimigrareaepiteliului
deacoperire.Umiditateaexcesivvamaceraesuturile,ntimpce
uscarea excesiv deshidrateaz esuturile i le mortific. Vor fi
selectate pansamente care ntrunesc aceste caliti, la indicaia
mediculuichirurgplastician.
Tolerana la presiuni crete odat cu restabilirea perfuziei i oxigenrii
adecvate i n prezena unei nutriii corespunztoare. Se vor combate
hipoperfuzia, edemul (creterea distanei de transport a nutrienilor de la
capilar la celul), hipovolemia, hipotermia, vasoconstricia. Ulcerele de
decubit pot fi din aceste motive evocatoare nu numai pentru gravitatea
suferinei,daripentrucalitateangrijirilor.
Nursele vor informa familia pacientului despre existena ulcerelor i la
cerere le vor explica factorii de risc i motivele apariiei lor poziionarea
impusipatologiafavorizant:leziunimielice,fracturi,obezitatemorbid,
diabet, boli vasculare preexistente, TCC, absena micrilor spontane,
deficitele neurologice, etc. Ele vor solicita colaborarea familiei pentru
soluionarealeziunilor.

Secrete:
Profilaxiaescarelorestemultmaieficientdecttratamentullor.
Leziunile de decubit n faz de plag nchis trebuie pstrate uscate. n
momentulncaredebubitularecaractereleuneiplgideschise,eatrebuie
pstratumed!Umiditateafavorizeazmigrareacelulelorepidermicespre
suprafaaplgiiivindecareaplgii.
Pielea de oaie a ieit din repertoriul terapeutic al escarelor (secreiile
acumulatenaceastanupotfidrenate,decioferunmediudeculturpe
caredorimslevitm).
Nuutilizai materiale impermeabile subpacient!Nu alezelor deplastic sau
cauciuc!
Pstraitegumenteleuscateicurate.
UtilizaispuncupHneutru,carenudistrugstareanaturaldeacidifierea
tegumenteloricltiiabundentzonelesplate.
Numasaizoneleeritematoase.Masajuldelicatalextremitilorosoaseeste
indicatexclusivnainteaapariieeritemului.

239
Oricesalteahidraulicsaupneumaticcuposibilitateaexuflriialternativea
diferitelorzonepentrudistribuiaechilibratapresiunilorestebinevenit.
Peloteledesiliconantiescareparsfieceamaipotrivitopiune.
Mobilizaipacieniicudelicatee,depreferinprinridicareirepoziionare,
tiindcoricefrecaredesuprafaadurapatuluifavorizeazescarele.
Putei evita presiunea exercitat asupra clcielor i sau gleznelor prin
construireauneipuni.Vorfiutilizatedoupelote.Punteaserealizeazprin
sprijinireagambeideunadinpelote.Antepiciorulvafisprijinitdeceadea
douapelot.Gleznarmneliber,decinesupuspresiunii.


Fig.85Creareaefectuluidepuntepentruprofilaxiaescarelor

24.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(M.DOBREANU)
Analizele medicale sunt determinri simple sau complexe, care furnizeaz
informaii asupra aspectului i funcionalitii diferitelor organe i
compartimente ale organismului, asupra strii de sntate i boal (sunt
utile pentru diagnostic, monitorizarea terapiei, evaluarea prognosticului
medical).
Recoltareaprobelorbiologice
Calitateauneianalizedelaboratorncepedelacorectitudinearecoltrii!

Solicitareaanalizelor
Sefaceconformunorprotocoalegradualedeevaluarealediverselorgrupe
depatologie,emisedeconducereafiecreiclinici/secii.

240

Fig.86Selectareaiinterpretareatestelorparaclinice(dupHowanitz)

Cinesolicitanalizeledelaborator?
Solicitareaexaminrilorparaclinicesefacedectremedic:
- mediculrezidentpoatesolicitatestelederutin(Buletindeanalize
parafat/semnat)
- medicul specialist i primar poate solicita teste complexe
(imunologie,serologie,citologie)saupoatedelegamediculrezident
cucarelucreaz,sfacaceastsolicitare,supervizndbuletinulde
analize(parafa/semntura)
Cndsesolicitteste?
- Pentrubolnaviiinternairecoltareaseface:
- a jeun (recoltri ntre orele 7,00 9,00 a.m.) pentru testele
curente
- 24deoredin24,pentrubolnaviicritici
- Cumsesolicitanalizeledelaborator?
- Solicitarea examinrilor paraclinice se face n scris, buletinul de
solicitareconinndnmodobligatoriuurmtoareledate:
- Clinica/salonulemitent
- Laboratorsolicitat
- Nume/Prenume/vrstabolnavului

241
- C.N.P.
- Nr.FO.(numrcontratcuCJASpentruLab.Policlinica)
- Diagnosticlainternare
- Tipul lichidului / probei biologice (snge, urin, lcr, lichid de
puncie,sput)
- Analizesolicitate
- Datarecoltrii(iorancazultestelorsolicitatedeurgeniacelor
bacteriologice)
- Semnturaiparafamediculuisolicitant
- Numelepersoaneicarearecoltatprobabiologic
- Ora/minutul sosirii n laborator se noteaz pentru probele cu
caracter de urgen, preluate de la curier de ctre persoana de
serviciu n laborator la departamentul Primire probe
biologice/Dispecerat.
Cineanun/pregtetepacientulpentrurecoltareaprobeibiologice?
Asistentadesalonanunbolnavulasupra:
- momentului/loculuirecoltrii
- dieteiprecedente
- tratamentuluimedicamentos
- toaletei premergtoare anumitor recoltri (de ex. pentru exudat
faringian,urocultur,secreiigenitale)
Cinefacerecoltareaprobeibiologice?
- asistenta medical de salon / ambulan / laborator policlinic:
snge venos sau capilar pentru determinri serologice,
hematologice,dehemostaz,frotiuperiferic,determinridinurin,
sput,secreiefaringian,scaun
- medicul: snge arterial, mduv osoas, lichid cefalorahidian,
lichidedepuncie

242
Recoltareatehnic
Recoltoare/colectoare
Tabel17Tipuridecolectoareiaditivi
Proba Anticoagulant/ Vacutainer/container Mecanism Aplicaii
biologic aditivi volumsnge/urin
Plasm CitratNa3 4,5mldopalbastru Complex Coagulare
3,2%0,5ml cuCa2+
Snge CitratNa3 4mldopnegru Complex VSH
3,2%1ml cuCa2+
Snge EDTAK3 2mldoprozviolet Complex Hemograma,
cuCa2+ citometrien
flux,
ncrctura
viral,HbA1c
Ser 7mldoprou Biochimie,
Hormoni,
Markeri
tumorali,virali,
Imunologie
Urin Recoltorurin~15ml Sumar+
sediment
urinar
Urin 5mlsol. Recoltorurin/ Conservare Determinri
Thymol10% eantionde1015 biochimicedin
ml urinade24
ore
Urin Carbonatde Recoltorurin/ Conservare Porfirine,UBG
sodiu2g/l eantionde1015
urin ml
Urin HCl6M/l, Recoltorurin/ Conservare Catecolamine
25mln eantionde1015 imetabolii
recoltor ml AVM,5HIAA,
Ca,Mg,fosfai
Urin NaOH6M/l, Recoltorurin/ Conservare AcidUric,beta
25mln eantionde1015 2
recoltor ml microglobulina

243
Recoltareasefacecusistemuldevacuum,directnvacutainer!
Nu se recolteaz n sering, pentru a transfera apoi n vacutainer !
Coagulareancepeimediatdupscoatereasngeluidinvasulsanguin!
Atenielaproporiasnge:anticoagulant!Modificrezultateletestelorde
coagulareiatestelorhematologice.

Fig.87Tehnicarecoltriicusistemulvacutainer

Senoteazpeetichetarecoltoruluinumelepacientului!
ProbaBiologic
= fluide biologice (snge, urin, LCR, lichid amniotic, aspirate), colectate
evitndrisculcontaminrii
SngeleExplorareamatriceiproteosaline
Pregtireapentrurecoltareasngelui
Pentru ca analizele s reflecte cu adevrat situaia organismului, pe lng
performana laboratorului, este foarte important modul de pregtire a
pacientuluinaintearecoltrii.
Recoltarea sngelui se face dimineaa nainte de consumul unor alimente
sau lichide, pentru a nu denatura rezultatele unor analize cum ar fi de
exemplu: glicemia, sideremia, bilirubina, potasiul sau trigliceridele. Alte
analize sunt influenate indirect de alimentaie, prin creterea turbiditii
serului,carevainterferacuunelemetodededeterminare.
Tehnicarecoltriisngeluivenospentrudeterminriserologice/plasmatice
Recoltarea se face de regul dimineaa (ntre orele 07,0009,00), la 1012
oredelaultimamas(cuexcepiaurgenelormedicale).

244
- Se noteaz numele bolnavului pe eticheta recoltorului, nainte de
recoltare
- Se recolteaz din venele antecubitale (sau din vena jugular sau
veneleepicranienelacopiiimicisaudinaltevenesuperficialedela
bolnavi,lacareesteimposibildepuncionatovenantecubital).
- Se aplic garoul la cel puin 35 cm deasupra locului de nepare
(Maximum 1 MINUT nainte de recoltare). Bolnavul va strnge
pumnul pentru a crea o presiune venoas crescut i o distensie
maximaveneloraceluisegmentdemembru.
- Se dezinfecteaz cu un tampon cu alcool 70% sau cu tinctur de
iod.
- Septrundecuunacsterilspecial,cucalibruadecvatcantitiide
snge necesar s fie recoltat, cuplat apoi la un container vidat,
etan,cumarcherdenivelindicat.
- Sngele se recolteaz ca atare (fr aditivi) pentru testele de
biochimie, imunologie, serologie, hormoni, toxicologie i pe
anticoagulanipentrutesteledecoagulareiVSH.
- Pentru testele de coagulare, este preferabil s se ndeprteze
garoul dup puncionarea venei (nainte de recoltarea n
vacutainer), iar dac se recolteaz mai multe tuburi, cel pentru
hemostazsnufieprimulncareserecolteaz.
SngeleExplorareasistemelorcelularealesngelui

Tehnicarecoltriisngeluivenos
- Sngele se recolteaz pe cantiti bine definite de substane sau
soluii anticoagulante sau inhibitoare, omogeniznd amestecul
uor,prinrsturnareairotireatubului(agitareaenergicproduce
hemoliz!)

Tehnicarecoltriisngeluicapilar
- Se recolteaz cu pipete sau recoltoare adecvate, din pulpa
degetuluisaulobulurechii(halucesauclcilasugari).
- Pipeteleisoluiiletrebuiepregtitenaintedenepare.
- Senoteaznumelebolnavuluipeetichetarecoltorului
- Recoltarea se face de regul dimineaa, pe nemncate (n cazuri
de urgen recoltrile pentru leucocite sau pentru hemoglobin,
hematocritsefaclaoriceor);

245
- Se dezinfecteaz pulpa degetului (de preferat degetul IV) sau
lobululurechii,prinbadijonarecuuntamponcualcool70%saualt
dezinfectantuzual(alcooliodat);
- Setergecuuntamponuscat(loculdenepatsfieuscat)
- Se neap cu un ac steril n unghi de 45o fa de linia median a
pulpei degetului sau cu o lanet special de singur folosin la
lobululurechii;
- Primapicturdesngesetergecuuntamponuscat;
- Se recolteaz picturile urmtoare, care apar spontan sau prin
uoar apsare (strngere) a degetului pn la o distan de cel
mult2cmdeloculnepturii(pnlafalangaa2a);
- Este interzis strngerea energic i/sau pn la locul nepturii,
pentru a nu dilua sngele cu lichid interstiial (dac obinerea
sngeluicapilarestedificil,senclzetezonasauselassatrne
extremitateactevaminute).

Tehnicaexecutriifrotiurilordesnge
- Se pregtete ntocmai ca i pentru tehnica recoltrii sngelui
capilar.
- Senoteazcuuncreiongrafit,numelepacientuluiidatarecoltrii,
pemarginealefuitalamei
- Se recolteaz din pictura de snge bine exprimat, cu marginea
unei lame de sticl, de preferat lefuit (lam de recoltare). Lama
cupicturadesngeseaeazoblic(nunghide45O)pelamade
frotiu, degresat n prealabil cu alcooleter i uscat bine prin
tergere cu un tampon uscat i fluturare n aer. Se ine lama de
recoltare cteva secunde pn pictura de snge se etaleaz
completspreceledoumarginialelameidebaz.
- Se deplaseaz apoi lama de recoltare prin ntindere spre captul
opus al lamei de frotiu, pn pictura de snge se epuizeaz. Un
frotiucorecttrebuiesseterminenaintedecaptulopusallamei,
sfieuniformictmaisubire.
- Frotiurileseusuclatemperaturacamereipeunrasteldelame.Se
fixeaz i se coloreaz ulterior, dup diferite tehnici. Lamele de
frotiusepstreazferitedecldur,umezeal,chimicaleiinsecte.

246
Tehnicarecoltriimduveiosoase
Recoltarea mduvei osoase se realizeaz de ctre medic, prin puncie
sternal sau din creasta iliac, utiliznd anticoagulani (heparin) n
recoltoaresterile(cutiiPetrisautuburinchise).

Recoltareaurinei
Pregtireabolnavuluipentrurecoltareaurinei
Pentru examenul obinuit de urin (examenul fizicochimic i sediment)
recoltareasefacedinprimaurindediminea,ntrunrecipientspecial,de
unicfolosin.
Pentru dozri chimice cantitative din urin (exemplu: glucoza, creatinina,
proteinele, calciu, magneziu, sodiu, potasiu, catecolaminele, acidul
vanilmandelic, 17cetosteroizi, etc.) este necesar recoltarea urinei pe
parcursula24ore,adugndaditiviirecomandai.

Tabel18.Diferitespecimenedeuriniutilizarealornlaborator
Nr Specimen Utilizare
1. Urinspontan Determinri chimice calitative sau cantitative
i/sau
2. Urindediminea constituenicelulari/cilindri,microorganisme
3. a 2a urin (710 Clearancedecreatinin
a.m.)
4. Urinde24ore Determinricantitative

Pentruexaminricalitative
Dup toaleta minilor i a regiunii genitourinare (splare cu ap i spun,
tergere cu prosop curat i clcat), se recolteaz ntrun vas curat (steril
pentruurocultur)primaurindediminea(1015mldinjetulmediu).Se
noteazperecoltornumelepacientuluiidata/orarecoltrii.

Pentruexaminricantitative
Urinde24ore
Dup toaleta matinal a regiunii genitourinare, se arunc prima urin de
diminea,senoteazora,apoiserecolteazntrunvasmaimare(23litri),
curat,volumeledeurinrezultatepeparcursulzileinopiicareurmeazi
primaurindindimineaaurmtoare.

247
Peparcursulrecoltrii,vasulseinelarece(uneoriestenevoiesseadauge
conservani, pentru prevenirea descompunerii unor substane: 5HIAA se
recomandcabolnavulsnufoloseascniciunfeldemedicaiedaceste
posibil in cele 3 zile premergtoare recoltrii; AVM: acidifiere25 ml HCl
6N;beta2microglobulina:alcalinizare25mlNaOH6N;etc.).Semsoar
volumul recoltat n cele 24 de ore (cu cilindru gradat), se noteaz numele
pacientului i data recoltrii pe recoltor, se omogenizeaz i se trimite n
laboratoruneantionde1015ml.

PentrudeterminareaClearanceuluidecreatinin
Se aplic frecvent metoda prescurtat de recoltare: se arunc prima urin
dediminea,apoiserecolteazntrunvasvolumeledeurinrezultatepe
parcursul a 3 ore (ntre orele 07,0010,00 a.m.). La mijlocul intervalului de
timpserecolteazoprobdesngepentrudeterminareacreatinineiserice.
Semsoarinoteazvolumulrecoltatncele3ore,seomogenizeazise
trimitenlaboratoruneantionde1015ml.

Pentruurocultur
Recoltareasefacedimineaa,dinprimaurin,darcuanumiteparticulariti.
Recipientulderecoltareestesteril(urorecoltor).Recoltareasefacedupo
toaletriguroasaregiuniigenitalecuapispun(setergecuprosopde
unic folosin preferabil steril). Primele picturi de urin (care sunt
contaminatedebacteriilecareexistnmodobinuitnsegmentulinferior
aluretrei)sunteliminatentoalet,iarurinadinjetulmijlociuestecolectat
direct n urocultor, avnd grij s nu atingem dopul acestuia de nici un
obiectdinjurpentruanusecontaminacugermeniiexistenipeacesta.Este
important ca recoltarea s se fac nainte de nceperea tratamentului cu
antibiotice deoarece, n general, antibioticele distrug flora microbian, iar
rezultatul uroculturii va fi negativ chiar dac infecia urinar exist.
Uroculturadecontrol(pentrustabilireaeficieneitratamentului),sevaface
lacelpuin710ziledupterminareatratamentului.

LCR
Recoltarea lichidului cefalorahidian se realizeaz de ctre medic, prin
puncie lombar (sau din alte regiuni ale coloanei vertebrale este
important s se specifice pe biletul de trimitere regiunea din care sa
recoltat), utiliznd preferabil recipiente sterile (obligatoriu sterile, dac se
solicitideterminribacteriologice)ianunndtelefoniclaboratorulcu30
minutenprealabil.

248
Pregtireapentrurecoltareamateriilorfecale
Recoltarea materiilor fecale se face n recipiente specializate, numite
coprocultoare. Examenul coproparazitologic impune recoltarea fecalelor n
coprorecoltorulfrmediudecultur.Acestexamennecesitrepetarealui
laintervaledectevaziledeoareceoule,chistelesaularveleunorparazii
nuseeliminzilnic.
Examenul coprobacteriologic (coprocultura) necesit recoltarea materiilor
fecalefiencoprorecoltorulfrmediudecultur,fiencoprorecoltorulcu
mediudetransport(atuncicndmateriilefecalenupotfiaduselalaborator
ntrunintervalde3060minutedelarecoltare).
Recoltareamateriilorfecalepentrutestuldedigestiesaupentrudepistarea
hemoragiilor oculte, necesit o diet special prealabil, care va fi
comunicatbolnavuluidectremedic.

Pregtireapentrurecoltareaexudatuluifaringian
Ideal,exudatulfaringianserecolteazdimineaa,naintedetoaletacavitii
bucale sau de a consuma alimente sau lichide (acestea antreneaz agenii
patogeni existeni pe suprafaa amigdalelor i/sau mucoasei faringiene).
Esteimportantsevitmsplareadinilordeoarecemajoritateapastelorde
dini conin substane antibacteriene care distrug flora microbian
faringiandenaturndrezultatulexudatuluifaringian(carenacestecondiii
nu va semnala prezena agenilor patogeni). Dac aceste condiii nu pot fi
respectate, putem totui efectua recoltarea exudatului faringian la 34 ore
delaultimamassaudelaultimulperiajdentar.

Pregtireapentrurecoltareasecreiilorprovenitedinzonagenital
Recoltareasecreiilorprovenitedinzonagenitallafemeiimpunencetarea
administrriiunortratamenteendovaginale,airigaiilorvaginale,precumi
acontactuluisexualcu48deorenainteaprelevriiprobelor.
ncazulsecreieigenitalemasculine,pacientulnutrebuiesurinezecuoor
naintederecoltare.

Factoricareafecteazrezultatulnfazaderecoltarealichidelorbiologice
Recomandare:Pentruaevitainterpretareaeronatarezultateloranalizelor
delaborator,procedurastandardderecoltareaprobeledesngeprevede
1012 ore de repaus alimentar, lipsa activitii fizice prealabile i poziia
eznd.

249
Ingerareadealimentenaintederecoltareducelavaloricrescute:
- cupnla50%aletrigliceridelor;
- pnla1520%aleglicemiei,transaminazelor,bilirubinei,fosfailor
anorganici;
- pnla10%alepotasiului;
- cu pn la 5% ale aminoacizilor, proteinelor, ureei, acidului uric,
sodiului,calciului,fierului,colesterolului(variaiilemaimicide5%
potficonsiderateneglijabile,fiindirelevanteclinic!)

nfometarea
- De scurt durat pn la48de ore duce la scderiuoare ale
prealbuminei, proteinei transportoare a retinolului i creteri
uoarealecorpilorcetonici.
- De durat medie dup 48 ore duce la creteri nsemnate ale
corpilor cetonici, lactatului, piruvatului i acizilor grai liberi
(acidozmetabolic).
- De lung durat sptmni duce la scderea semnificativ a:
gamaGT, trigliceridelor, colesterolului, GPT, ureei, glucozei i
cretereasemnificativa:GOT,creatininei,aciduluiuric.

Ingestiadealcool
Ingestiaacutdealcool(212orenaintederecoltare)
- duce la creteri ale trigliceridelor i gamaGT (pn la +50%), a
aldosteronului(pnla+150%)
- duce la scderi ale colesterolului (1020%), ADH, Cortizol,
Prolactinei(4050%)
Ingestiacronicdealcool
- duce la creteri ale activitii gamaGT (+1000%), GOT
(+200+300%), trigliceridelor, GPT, estradiol, cortizol (+50%),
volumuluicorpuscularmediu(MCV)icolesterolului(+10%)
- ducelascderialeLDLC(20%)iaciduluivanilmandelic(15%)

Trecereadinclinonortostatismducelacreteri
- de pn la 15% ale parametrilor corpusculari hematii,
hemoglobin,hematocrit
- de pn la 10% ale substanelor macromoleculare proteine,
lipoproteine,enzime
250
- depnla5%aleleucocitelor,calciuluitotal,imunoglobulinelor
Efectul poate fi mai accentuat la pacienii cu tendina de a face edeme
(cirozahepatic,insuficienacardiac).

Aplicareaprelungitagarouluinaintederecoltareasngelui
Ducelacretericumaimultde5%aleconcentraiei:proteinelor,enzimelor,
lipidelor,parametrilorcorpusculari.
Ducelascdericupnla5%aleparametrilorcugreutatemolecularmic,
nefixai pe transportori: potasiul, clorul, creatinina, ureea, glucoza, fosfaii
anorganiciicumaimultde10%aletimpilordecoagulare.

Activitateafizic
Activitatea fizic intens naintea recoltrii poate duce la creteri ale
transaminazelor,CPK,ureei,glucozei.
Variaiidiurnesemnificativesepotobservaladeterminrile:
- hormonalecatecolamine,corticosteroizi,prolactina,aldosteronul,
testosteronul, T4 (prezint nivele maxime n general dimineaa
orele 04,0009,00 a.m.), n timp ce TSH i hormonul somatotrop
prezintconcentraiamaximntimpulsomnului(ntreorele21,00
02,00)
- electroliilor urinari concentraia sodiului urinar este cu 2040%
maimicdupmasadectdimineaa
- fieruluisericntreorele14,0018,00concentraiaestecu5070%
maimaredectdimineaa
- eozinofilelentreorele18,0020,00suntcu3040%maisczute
dectdimineaa

Recoltridepecatetere
- se recomand a nu se recolta de pe catetere de perfuzie,
preferndusebraulopus
- estepreferabilstreaccelpuin1ordupterminareaperfuzieii
pnlarecoltareadesnge
- dacnusepoatepuncionaoaltven,recoltriledepecateterse
vor face cu ndeprtarea primilor 5 ml de snge i abia apoi
recoltareanvacutainere
- pentru testele influenate de heparin (APTT, timp de trombin),
naintederecoltareadepecatetereheparinizatentubulcucitrat,

251
se recomand s se recolteze mai nti pentru alte determinri
(biochimie,hematologie)
- se recomand de asemenea s nu se recolteze snge care a
staionatncateter

Fumatul
ndimineaarecoltrii
Duce la creteri ale concentraiei multor hormoni (adrenalin, aldosteron,
cortizol),acizilorgrai
Cronic
Duce la creteri ale carboxihemoglobinei, antigenului carcinoembrionar
(CEA+50%),leucocitelor(+30+40%),fibrinogenului(+15+20%)
Ducelascderialeprolactinei,carotenoizilor(20%),HDLC(1015%)

Aspecteparticularelegatedetehnicaderecoltare
Parametriibiochimicipotfiinfluenaide:
- tipuldeanticoagulantfolositndeterminareaglicemieitrebuies
se aib n vedere c fr un inhibitor al glicolizei (fluorura de Na,
Iodoacetat), rata acesteia este de 7% pe or la determinrile
glicemieinser,esteimportantcaanalizasseefectuezenprima
orduprecoltareaprobei
- determinareadinsersauplasminflueneazrezultateleanumitor
parametripotasiul,fosforulanorganic,LDH,fibrinogenul
- n caz de trombocitoz (> 800.000/mm3) se recomand ca
determinareapotasiuluissefacnplasm(sngeheparinizat)i
nunser
- pentruanumiiparametritestainurinade24ore,estenevoiede
adugareaunorconservani/unuianumitpH(catecolaminelesau
produiilordemetabolism,beta2microglobulinaalcalinizare),sau
necesitnclzireaurinei(iacidifierencazuldeterminriiCa)
- pentru determinrile corpusculare n LCR, se recomand evitarea
recoltriipeEDTAirecoltarea/transportulLCRnrecipientenchise
Parametriihematologicipotfiinfluenaide:
- tipul de anticoagulant folosit: pentru determinri corpusculare se
recomand EDTA K3, ali anticoagulani oxalaii, citratul, etc.
influennd forma, volumul, adezivitatea, dispunerea pe frotiu a
elementelorfigurate.

252
- este preferabil ca frotiurile de snge s se efectueze din snge
capilar.
Testeledecoagularepotfiinfluenatede:
- timpul de aplicare al garoului s nu depeasc 1 minut, garoul
fiindscosnaintederecoltareasngeluinvacutainer
- dac se recolteaz mai multe tuburi, cel cu citrat nu va fi recoltat
primul
- pentrurecoltaresevorfolosiace1921Gpentruadulii2223G
pentrucopii
- tipul de anticoagulant folosit i proporia cu sngele se
recomandcitratuldesodiu3,2%(0,109mM/l)nproporiestrict
1:9cusngelerecoltat;oxalatulsauEDTAdeterminomairapid
inactivareafactorilorlabili(ViVIII)aicoagulrii
- se va evita formarea spumei la recoltare (agitarea tuburilor se va
facedelicat)
- rezultatele din probe hemolizate, icterice sau lipemice vor fi
compromise(serecomandrepetarearecoltrii).

Factori care afecteaz rezultatul n faza de transport i stocare a


materialelorbiologice
Serecomandtrimitereaprobelorbiologicenlaboratorpemsurcesunt
recoltate i nu colectarea pe secii pn la terminarea tuturor recoltrilor.
Prelucrarea serului trebuie s se fac n maximum 1 or de la recoltare,
pentruaseobinerezultatectmaicorecte.

Serecomandcentrifugareandecursdemaximum1oraprobelorpentru
determinrile din ser sau plasm, ns nu nainte de 30 minute de la
recoltare (pentru a preveni hemoliza i formarea tardiv a cheagului de
fibrin n supernatant fenomen care conduce la erori de pipetare i la
blocareasistemelordeaspirarealeanalizoarelor).Utilizareaunortuburicu
geldeseparareaseruluideelementelefigurateantrenatencheag,previne
eliberareanseraunorconstitueniaielementelorfigurate.

Factoricareinflueneazparametriibiochimici
- Cu excepia fosfatazei acide, amoniacului, gazelor sanguine i
lactatului, restul parametrilor de tip substrat sunt stabili n serul
separatdepecheag,1zilatemperaturacamerei(la4oCenzimele)

253
i pn la 4 zile la 4oC (activitatea enzimelor scade cu 510%/zi);
pentru o mai lung conservare se recomand congelarea la 20oC
n recipiente nchise (cu excepia enzimelor, a cror activitate se
reducecu510%/zidestocare).
- Pentrudeterminareaglicemiei,serecomandcaprobelerecoltate
fr anticoagulani specifici (fluorur, iodoacetat), s fie
centrifugateiserulseparatndecursde30minutedelarecoltare;
probelerecoltatepeanticoagulaniiamintii,potfistocatela4oC,n
recipientenchise,pnla7zile.
- Sedimentul urinar se recomand a fi analizat n maximum 23 ore
delarecoltareaurinei;refrigerareanuesterecomandat,deoarece
ducelaprecipitareasrurilor.
- ElementelecelularedinLCRtrebuieanalizatepeparcursula1or
delarecoltare.
- Gazelesanguinetrebuiedeterminateimediat(dacnuesteposibil,
se recomand ca probele s fie colectate n recipiente de sticl i
plasatelaghea,pnla2oredelarecoltare).
Factoricareinflueneazparametriihematologici
- n recipiente nchise, componenii celulari i hemoglobina sunt
stabili1zi,tuburilefiindpstratelatemperaturacamerei,npoziie
orizontal.Serecomandpreparareafrotiurilorndecursde3ore
delarecoltareasngelui.
Factoricareinflueneazparametriihemostazei
- Determinrile trebuie fcute ct mai repede posibil (dac nu este
posibil,serecomandstocareaplasmeisracenplacheteimediat
la20oC).
- Plasma pentru determinarea timpilor Quick (PT), de trombin i a
APTT,poatefistocat4orelatemperaturacamereisaumaicorect
n frigider (la 4oC); determinrile mai tardive de 4 ore conduc la
scurtareavalorilorPTsauAPTT.PentrudeterminareaproteineiSi
afactorilorViVIII,plasmapoatefistocatmaximum4ore.Pentru
determinri de AT III, fibrinogen i protein C, plasma poate fi
stocat7zile(la4oC).Obinereacorectatipurilordeplasm:
bogatnplachetecentrifugare5minutela150200g
sracnplachetecentrifugare10minutela10002000g
lipsit de plachete centrifugare 1530 minute la 2000
3000g

254
Stocarea
Probeledeserpentrudeterminribiochimicederutinsepstreaz24de
orela4oC.
Probeledesngeintegralsepstreaz24deorelatemperaturacamerei,n
poziieorizontal.
Probeledeurinsepstreaz24deorela4oC(obligatoriucuaditivi).

Factoricareafecteazrezultatulnfazadeanalizpropriuzis
Hemoliza
- determinarea LDH, potasiului, GOT i a CPK sunt influenate ( )
chiarideohemolizuoar;concentraiapotasiuluicretedup1
ordelarecoltare,chiarfrhemoliz
- hemoliza scade concentraia fosfatazei alcaline, amilazei i gama
GT.
- hemoliza masiv (>5g/l) influeneaz toate determinrile
enzimatice, microelementele, hormonii, markerii tumorali i
serologicivirali
Absenaculorii roii a serului nu nseamn lipsa hemolizei. n momentul n
care serul apare hemolizat cu ochiul liber, nivelul hemolizei este cel puin
300mg/l!
Hiperbilirubinemia
- influeneaz determinarea acidului uric (dac Bi > 5 mg%), a
trigliceridelor(dacBi>10mg%),acreatininei(dacBi>25mg%)
- n determinarea creatininei, interferena poate fi prentmpinat
prin determinarea n filtratul rezultat n urma centrifugrii serului
printrohrtiespecialdefiltru
Lipemia
- serurile lactescente interfer cu toate determinrile fotometrice
(enzime, substrate, elemente minerale, proteine speciale teste
turbidimetrice) i testele de coagulare. Substanele hidrofile
(electrolii, substrate) vor apare n concentraii fals crescute,
datoritefectuluihidrofoballipidelor(nlocuitordeap).

255
25.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(E.SZEKELY)
Reguligeneralederecoltareaproduselorpatologiceibiologicenvederea
examenuluibacteriologic
Rezultatulexamenuluibacteriologicdepindedecalitateaprodusuluirecoltat.
1.Alegereaprodusuluicorespunztor
Agentuletiologicaluneiinfeciipoatefidetectatdin:leziuniledinpoartade
intrare, organele int afectate, cile de rspndire n organism, produsele
princareseelimindinorganism.
nainte de a cere o analiz bacteriologic trebuie cntrit raportul
risc/beneficiualrecoltriiprivindpacientul.
2.Momentulprelevrii
Se alege n funcie de infecie. Recoltarea se face nainte de instituirea
tratamentului antibacterian! n cazul n care bolnavul se afl deja sub
tratament antibacterian, senoteazpecererea de analiz bacteriologic i
se specific felul antibioticului sau al antisepticului, durata i modul de
administrareimomentuladministrriiultimeidoze.
3.Ritmul prelevrii se alege n funcie de prelevat, examenul solicitat i
germenulurmrit
4.Recoltareasefaceaseptic
Trebuieredussauprevenitcontaminareaprobelorcugermenidinflorade
asociaie. Prezena contaminanilor ngreuneaz interpretarea corect a
rezultatelor.
5.Sepreleveazcantitisuficientedeprodus.
Cantitileprearedusepotducelarezultatefalsnegative.
6.Instrumentedeprelevare,recipientepentrurecoltareitransport
Se aleg n funcie de particularitile recoltrii, consistena, volumul
produsului. Trebuie s fie sterile i lipsite de urme de substane
antibacteriene. Se prefer cele de unic folosin cu capac nurubabil. Se
verificetaneitateacapaculuisnucurg.Transportulsnudepeasc
timpulde1ordelarecoltaresausefolosescmediidetransport.
7.Marcarearecipientelor
Pe etichetele recipientelor se marcheaz numele i prenumele pacientului,
prelevatul. Se completeaz n ntregime cererea de analiz microbiologic,
setrimitelalaboratorseparatderecipientulderecoltare(nusenfoar!)
pentruaprevenicontaminareaacestora.(Anexa2)

256
8.Controldupinstituireatratamentuluiantibacterian
Recoltarea de produse patologice pe durata tratamentului antibacterian
este indicat doar n caz de eec terapeutic definit prin lipsa ameliorrii
clinice dup 72 de ore de tratament sau agravarea strii pacientului.
Recoltarea produsului se face nainte de schimbarea tratamentului
antibiotic.
Controluleficieneiterapieiserecomanddoarncazuluroculturilor,la10
ziledupterminareatratamentului.

Msurideproteciencursulrecoltriiproduselorbiologicenvederea
examenuluibacteriologic
- toateproduselebiologicetrebuieconsideratepotenialinfecioase,
deci se manevreaz respectnd regulile generale de prevenire a
transmiteriiinfeciilor
- personalulcarerecolteazimanevreazprodusebiologicetrebuie
s foloseasc echipament de protecie corespunztor (mnui,
halat) completat cu masc, ochelari de protecie n cazul n care
produsulbiologicsarputeadisemina,stropi
- snusecontaminezecuprodusulpatologicexteriorulrecipientelor
saubileteledetrimiterecensoescprodusele

Transportuliconservareaprobelor
Trebuieavutenvedere:
- meninerea condiiei microbiologice iniiale a probei, a raportului
dintregermeni
- meninereaviabilitiigermenilor
- prevenirearspndiriigermenilor
n cazul transportrii necorespunztoare sau conservrii deficitare pot
aprearezultateincorectedatorit:
- schimbriiraportuluidintregermenincazulproduselorcuconinut
polimicrobian
- creterii i multiplicrii germenilor contaminani cu modificarea
raportuluidintregermeni
- distrugerii patogenului (deshidratare, modificri de pH, autoliz,
contactulcuoxigenulatmosfericncazulanaerobilor)

257
Pentruapreveniacesteerori:
- probelerecoltatetrebuiesajungctmairepedelalaborator
- dacnupotfitransportateimediat:
seindicfolosireamediilordetransportacesteatrebuie
sajunglalaboratorn4ore
materiifecale:mediulCaryBlairsauglicerintamponat
tampoane: mediul Amies (mediu de transport adecvat i
germeniloranaerobi)
cultivareNeisseriagonorrhoeae:mediulAmiescucrbune
- pentru produsele la care nu pot fi folosite medii de transport se
recomand refrigerare la 48C majoritatea germenilor
supravieuiesc cteva ore (excepii: Neisseria meningitidis,
Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, anaerobi), iar
multiplicarea lor este oprit, raportul dintre germenii patogeni i
contaminanirmneneschimbat

Nu se refrigereaz: hemoculturile, lichidul cefalorahidian, pleural, ascitic,


pericardic, materiile fecale, produsele recoltate pentru cultivarea
anaerobilor!

Criteriiiproceduraderespingereaprobelor
1.lipsa cererii pentru analiz bacteriologic sau cerere completat parial,
folosireaaltorbiletedectceletipizate
2.recipientecuprobenemarcate,neidentificabile
3.probecaresescurgdinrecipientnuseprelucreazdeoarece:
- constituiepericoldeinfecie
- proba poate fi contaminat din exterior, ceea ce reprezint surs
deeroarendiagnostic
Seanunseciaisecererepetareaprobei.ncazulprobelornerepetabile
probapoatefiprelucratcuconsemnareaposibileisursedeeroare.
4.Probelenecorespunztoarecalitativsepstreazla4C,seialegturacu
medicul care cere analiza pentru a afla, dac exist posibilitatea repetrii
recoltrii
- dacpoatefirepetat:probasearunc

258
- dacnupoatefirepetat,probaseprelucreaziseconsemneaz
posibilitateaunorrezultatefalsnegativesaupozitive

Prelevareadiferitelorprodusebiologicenvedereaexamenuluibacteriologic

Prelevareapuroiului
Produsulpatologiccelmaiadecvatprelucrriibacteriologiceestecelobinut
prin aspiraie. Cantitatea recoltat trebuie s fie ct mai mare (crete
sensibilitateadetectriipatogenului).
ncazulrecoltriicutamponseobinecantitateredusdeproduspatologic.
Nuserecolteazcutamponuscatdepeleziuniuscate!Dacleziuneaeste
extins,serecolteazdinmaimultepri.
Dinleziunideschiseserecolteaz:
- prinaspiraie
- materialbioptic
- tampon
Dinleziuninchiseserecolteaz
- prinaspiraie
- secreiisaubiopsiiprininterveniechirurgical
Dinleziuniprofundeserecolteaz:
- prinaspiraiepercutanat
- secreiisaubiopsiiprininterveniechirurgical

Abcese
- dinleziuniaccesibilepuncieipuroiulseaspircuunacsuficientde
grosataatdesering,dupantisepsiacorespunztoarearegiunii
- puroiul colectat cu seringa se transfer aseptic ntrun tub sau
recipientisenchideermetic
- se transport imediat la laborator, mai ales n cazul n care se
urmreteprezenaanaerobilor
- n infeciile intraabdominale n cazul unor abcese multiple se
recolteazdinfiecarecolecieseparat
- puroiul poate fi steril n urma distrugerii germenilor, este
recomandatexciziedinpereteleabcesului

259
Fistule
- prelevatuldelaorificiulfistuleinuconinentotdeaunagermeniice
cauzeazsupuraia
- se spal i se antiseptizeaz tegumentele adiacente i se
chiureteazctmaiprofundtraiectulfistulei
- dacesteposibil,seaspirpuroi,setransfernrecipientsterilise
trimiteimediatlalaborator
- dacrecoltareasefacecutampon,acestaseintroducenmediude
transport

Puroi prelevat din arsuri, plgi, leziuni superficiale (escare, ulceraii,


epiziotomie)
- suprafaazoneiderecoltaresespalcusoluiesalinsterilpentru
ndeprtareaexsudatuluistagnant,prelevareasefacedintrozon
aplgiilipsitdeesutnecrotic
- vrfulunuitamponsterilumectatnsoluiesalinsterilsenvrte
fermpeoariede1cm2timpde5secunde,astfelnctsseobin
ouoarsngerare;
- produsulsetransfernmediudetransportAmies;nlipsamediului
de transport materialul obinut trebuie s ajung n cel mai scurt
timplalaborator;
- dac se urmresc i germeni anaerobi, trebuie recoltat i cu un al
doilea tampon i introdus n mediu de transport adecvat pentru
anaerobifurnizatdectrelaboratorsaunmediulAmies;
- dac se anticipeaz ntrzierea transportului/prelucrrii, proba
prelevatpentrucultivareagermeniloraerobiserefrigereazla4C
isemenioneazpebilet;
- prezenacelulelorepitelialenprodusulrecoltatpoateindicafaptul
c prelevatul este superficial, germenul izolat s nu aib rol
etiologic; din leziunile superficiale cronice (ulcer de gamb, picior
diabetic) se recolteaz produs patologic n vederea examenului
bacteriologicdoarncazulunorsemnedeinfeciiclare,deoarecede
regulexistoflordecontaminare/colonizantbogatimixt
iar cultivarea nu ofer informaii pertinente pentru a stabili rolul
germenilorizolaincauzareainfeciei.

260
Biopsiidetegument
- materialul bioptic se introduce ntrun recipient steril cu ser
fiziologic steril, se transport imediat la laborator; reprezint un
produsexcelentpentrudiagnosticbacteriologic

Recoltareapuroiuluiprintubdedren
- esteacceptabilpentruexamenbacteriologicdoarpuroiulaspiratn
condiii aseptice prin puncionarea tubului de dren al unui sistem
dedrennchis!

nafaraprogramuluidefuncionarealaboratorului,puroaieleaspirate,cele
recoltate pe tampon fr mediu de cultur se trimit imediat la laboratorul
deurgen.

Prelevareaitransportulexsudatelorcilorrespiratoriisuperioare

Exudatfaringian
Indicaii:
- diagnosticul faringitelor i anginelor cauzate de Streptococcus
pyogenes (Streptococ grup A) i de streptococii grup C, G,
Arcanobacteriumhemolyticum
- n context clinic sugestiv, la cererea medicului curant, notat pe
biletul de trimitere se efectueaz diagnosticul altor faringite
bacteriene(faringitagonococic),acandidozei
- depistareaportajuluideStaphylococcusaureus
- recoltarea secreiei faringiene nu se recomand n
faringitele/amigdalitele cronice, pneumonii, sinuzite deoarece
rezultatul examenului bacteriologic nu este relevant n aceste
situaii
Se preleveaz dimineaa nainte de toaleta gurii i a ingerrii de alimente,
lichide,fumat.
n cazuri excepionale este acceptat recoltarea secreiei faringiene n
timpul zilei, la minimum 3 ore dup ultima ingerare de alimente, lichide,
fumat.

261
Pacientulseaeazpescauncufaaspreosursdelumin,gtulnuoar
extensie, se deprim baza limbii cu un apstor de limb steril n timp ce
pacientulpronunvocalaA;setergefermcutamponulsterilamigdalele,
pereteleposterioralfaringelui,oricezoninflamat,ulceratsaucudepozit
purulent, fals membran, se ptrunde n criptele amigdaliene; se evit
atingereatamponuluidebazalimbiisaudepalatulmoale.
TamponulseintroducenmediudetransportAmies;ncazdesuspiciunede
faringitgonococicsefolosetemediuldetransportAmiescucrbune.
NOT: deoarece streptococii de grup A, C, G iau pstrat susceptibilitatea
fadepeniciline,nuseefectueazantibiogram,dectncazulalergieifa
depeniciline,consemnatpecerereadeanalizbacteriologic;

Secreienazal
Indicaii:depistareaportajuluideStaphylococcusaureus.
Pacientulseaeazpescauncufaaspreosursdelumin,gtulnuoar
extensie;cuacelaitamponumectatcuserfiziologicsterilsetergpernd
ambelecamerenazaleanterioare;tamponulserotetedecelpuin5orin
fiecarenar,apsndegalifermperetelevestibululuinazal.
Tamponulseintroducenmediuldetransport.

Secreianazofaringian
Indicaii: depistarea unor bacterii mai frecvente la acest nivel dect n nas
sauorofaringe,depistareaportajuluideNeisseriameningitidis,diagnosticul
tusei convulsive, detectarea prezenei n nazofaringe a germenului
Moraxellacatarrhalis.
Sefolosetetamponnazofaringian(montatpeunsuportsubire,preferabil
flexibil).
Pacientulseaeazpescauncufaaspreosursdelumin,gtulnuoar
extensie; se introduce tamponul printro nar dea lungul planeului nazal
pn ce atinge peretele posterior al nazofaringelui; se rotete uor
tamponul,pentrualncrca;nuestenevoiedeintroducereatamponuluii
princealaltnar;eventualpentrucretereacantitiiprelevatului,sepoate
retrage uor tamponul i reinserat pe acelai traiect (prima tamponare
stimuleazsecreia).
TamponulseintroducenmediuldetransportAmies

262
Puroiulsinuzal
Indicaii: n sinuzite acute pentru depistarea germenilor ca: Streptococcus
pneumoniae, Moraxella spp., Haemophilus spp., Staphylococcus aureus,
Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes,
fungi).
Secreiile nazale i nazofaringiene nu sunt adecvate pentru diagnosticul
sinuzitei, deoarece germenii cultivai din aceste produse coreleaz slab cu
sinuzita.
Aspiratelesaulavajelesecolecteazasepticnrecipientesterile.

Exsudateotice
Indicaii: detectarea agentului etiologic al otitei medii (Streptococcus
pneumoniae, S. Pyogenes, Moraxella catarrhalis., Haemophilus spp.,
Staphylococcusaureus,.a.).
Exsudatulseaspirprintimpanocentez.
n caz de otite externe se preleveaz exudatul cu tampon steril i se
introducenmediudetransportAmies.

Secreieepiglotic
nepiglotitecelmaifrecventesteimplicatHaemophilusinfluenzaeserotipb,
urmatdeStaphylococcusaureus,streptococuldegrupA.
Setamponeazstructuracartilaginoasaepiglotului.
TamponulseintroducenmediulAmies.

Abcesealecavitiibucale
Deobiceiprezintetiologiepolimicrobian,cuimplicareagermeniloraerobi
ianaerobidincavitateabucal.Cutoateacesteaderutinsetesteazdoar
prezena urmtoarelor specii bacteriene: Staphylococcus aureus,
streptococuldegrupA,Haemophilusinfluenzae.
Recoltareasefacecuajutorulunuitamponsteril.
TamponulseintroducenmediuldetransportAmies.

Tampoaneorale
Tampoaneleoraleserecolteaznspecialnvedereaevidenieriuneimicoze
orale,saumairarpentrudiagnosticulangineiPlautVincent.

263
Leziunile din cavitatea bucal (i faringe n cazul anginei) se terg cu
tamponulsteril.
TamponulseintroducenmediuldetransportAmies.

Recoltareaitransportulsecreiilorcilorrespiratoriiinferioare
Secreiile tractului respirator inferior examinate bacteriologic includ sputa,
aspirate(splturi)bronice,lavajbronhoalveolar,materialbioptic.
Secreiile din tractul respirator inferior pot fi contaminate cu bacterii din
tractul respirator superior! Rezultatul bacteriologic se interpreteaz n
contextclinic,alturiderezultatelealtoranalize.

Sputa(inclusivprobeleobinuteprintubendotraheal,traheostomie)
- Germenii asociai pneumoniei variaz n funcie de tipul
pneumoniei:
- pneumonia comunitar: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionellapneumophila,virusurirespiratorii
- pneumonia intraspitaliceasc (nosocomial): bacili Gram negativi,
Staphylococcusaureus,Streptococcuspneumoniae,a.
- pneumonia imunosupresailor: la cei de mai sus se adaug
Pneumocystisjiroweczi,fungidimorfi,Cryptococcusspp.
- pneumonia de aspiraie: mixtur de germeni aerobi i anaerobi
orali
Prin cultivare bacteriologic de rutin pot fi detectate doar o parte dintre
acetigermeni!
Metodologiarecoltrii:
Seexplicpacientuluidiferenadintresput,salivisecreierinofaringian
nghiitiexpectorat.
Sputa emis spontan se recolteaz dimineaa, cnd schimbarea poziiei
corpuluidinclinonortostatismfavorizeazeliminareasecreiilorbronice.
Pacientul elimin secreiile nazofaringiene, se spal pe dini, cltete
abundentguracuapiefectueazgargarprofundcuserfiziologic.Sputa
seobinedupotuseprofund,seexpectoreaznrecipientsteril,cucapac
nurubabil.
De la pacieni intubai se aspir n condiii aseptice secreie n recipient
steril.

264
Vrfurile de tuburi endotraheale obinute de la nounscui se plaseaz n
recipientesterileisetransportimediatlalaborator.
Nuseacceptvrfuridetuburiendotrahealedelaaduli,deoareceacestea
se contamineaz frecvent, bacteriile izolate nu corespund cu adevratul
agentetiologic.
ncazuriexcepionale,cndtransportulntrzieprobeleserefrigereaz.Prin
refrigerare se pot distruge unii patogeni (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilusinfluenzae)
Laboratorul respinge acele produse patologice care nu corespund calitativ
pebazaaspectuluimacroscopic(saliv)imicroscopic(prezenaapeste25
deceluleepitelialepecmpmicroscopic).

Lavajbronhoalveolar(BAL),aspirate,splturibronice
BAL se efectueaz cnd examenul microbiologic al sputei nu evideniaz
agentuletiologicaluneipneumoniisaucndpacientulnupoateexpectora
sput.LavajulestepotrivitipentrudetectaredeP.jiroweczisaufungi.
Se recolteaz aprox. 1520 ml secreie n recipiente sterile cu capac
nurubabil.
nlipsabronhoscopuluiseefectueazlavajbronicorb.ncazulncarenuse
obine cantitate suficient de lichid transferabil ntrun recipient steril, se
extrage canula i se taie vrful acesteia coninnd o anumit cantitate de
lichidisetransferasepticntrunrecipientsteril.Semenioneazpebilet:
lavaj/aspiratbronic.
n cazul n care transportul ntrzie, probele se refrigereaz. Dac proba
constituievrfdecanulcusecreie,seacopercuserfiziologicsterilise
refrigereaz. La predarea produsului se menioneaz: prob refrigerat i
durata refrigerrii. Prin refrigerare S. pneumoniae i H. influenzae i pierd
viabilitatea.

Biopsietisular
Fragmentuldeesutobinutintraoperatorseintroduceasepticnrecipient
steril.Dacsentrzietransportul,seadaug0,5mlsoluiesalinsterili
serefrigereaz.
Dac se cere cultivarea germenilor anaerobi, fragmentul se introduce n
mediu de transport pentru anaerobi (mediu tioglicolat se solicit de la
laborator).

265
Prelevareaitransportulurinei
Prelevateledeurinpotfimpritencategoriinfunciedecriteriiclinice,
posibilitateacontaminriicugermeniigraduldeprelucraremicrobiologic.
- urinemisespontan(nesterile):
jetmijlociu
reinutensacisterililanounscuiisugari
princateterFoleypermanent,catetersuprapubian
- urinobinutprinsondajvezical
- urincolectatnmodaseptic/alteurine
nefrostomie
punciesuprapubian
cistoscopie
Majoritatea infeciilor tractului urinar (ITU) sunt cauzate de germeni
condiionatpatogeni.ImplicareaacestoranITUestesusinutdecreterea
semnificativ pe diferite medii de cultur. Criteriile care stabilesc pragul
creteriisemnificativevariaznfunciedetipulprelevatului.
Rezultateleuroculturiicantitativepotfiinfluenatedemaimulifactori
1. multiplicareabacteriilornurinarecoltat
Urina fiind un bun mediu de cultur, dup recoltare bacteriile
continu multiplicarea, modificnd semnificativ cantitatea
germenilor. Contaminanii prezeni de obicei n numr mic pot
atinge pragul semnificativ, rezultnd erori de diagnostic. Pentru a
preveniacesteeroriseimpuneprelucrareaprobeincelmult1or
delarecoltare.ncazulncaretransportulseprelungete,urinase
refrigereazla4C.
2. recoltareincorect,contaminareaurinei
Peste90%dinITUsuntinfeciimonobacteriene.Detectareaadou
tipuri de germeni de cele mai multe ori necesit repetarea
uroculturii pentru confirmarea implicrii ambilor germeni.
Detectareasimultana3saumaimultetipuridegermenidinurina
emis spontan nseamn ntotdeauna contaminarea probei i n
cazul unui context clinic sugestiv pentru ITU este nevoie de
repetareaprobeirespectndrigurosregulilederecoltare.
3. tratamentecuantibiotice
Recoltareaurineisefacenainteaadministrriiantibioticelor,saun
cazul unui eec terapeutic constatat dup 4872 de ore de la

266
iniierea terapiei. Prezena antibioticelor n urin reduce mult
sensibilitateauroculturiicantitative,sczndviabilitateabacteriilor.
4. tratamentediuretice
nurmatratamentuluidiureticsedilueazurina,seobinenumrul
degermenimaimic,carensvorficonsideratsemnificativiseva
prelucrabacteriologic.
5. infeciicumicroorganismenedetectabileprincultivarederutin
ITU cauzate de virusuri, chlamydii, micoplasme, ureaplasme, M.
tuberculosis necesit investigaii suplimentare, acestea nefiind
detectabiliprincultivarederutin.
Pentrucolectaresefolosescrecipientesterile,preferabildeunicfolosin,
cucapacnurubabil.

Reguliderecoltare
Recoltareaurineiemisespontan
Urinaprinsnzbordinjetulmijlociu
Proceduralafemei:
- pacientasespalpeminicuapispun,leusuc
- cu o mn ndeprteaz labiile mici, efectueaz toaleta vulvar
riguroas se cltete abundent cu ap, preferabil steril nu se
folosesc soluii antiseptice, deoarece pot fi antrenate n urin,
inactivndgermenii.
- se usuc zona vulvar decontaminat cu dou tampoane de tifon
sterile (prosop curat, clcat) prin tergere unic din fa nspre
spate dac rmn pelicule de ap, germenii din zonele
nedecontaminatepotfiantrenatenjetuldeurin.
- introduceuntamponintravaginal
- pacienta ndeprteaz cu dou degete labiile mici, trgnd uor
anterior i ncepe s urineze, avnd grij, ca urina s nu curg pe
degete
- primuljetdeurin,aproximativ10mldeurinselasssescurg
(numrarencetpnla3)
- seurineazncontinuarefrntrerupere,seprindecantitateade
urinnecesar,aproximativ23ml(numaimultde5ml)directn
recipientulsteril,deunicfolosin,cucapacnurubabil

267
- n caz de uretrite se reine primul jet de urin (detectare de
Mycoplasma/Ureaplasma spp., Chlamydia necesit medii de
transportspeciale)
Proceduralabrbai:
- pacientulsespalpeminicuapispun,leusuccuerveel
- cuomnseretractprepuulpentruadecalotacompletglandul
- seefectueaztoaletariguroasaglanduluicuapispun,cltire
abundentcuappreferabilsteril
- seusuccu2tifoanesterileprintergeredinspremeatsprefren
- meninnd prepuul retras se urineaz, primul jet se arunc (se
numrpnla3),recoltndusedinjetulmijlociuaprox.10mln
recipientsteril
- seretragerecipientulnaintedentrerupereamiciunii
- ATENIElarecoltareaurineidinjetulmijlociu:
urina s nu se preling pe zonele nedecontaminate (se retrage
recipientulnaintedentrerupereamiciunii)
orificiul recipientului s nu ating tegumentele, mucoasele,
lenjeria!
capacul,dopulrecipientuluisnusedesterilizeze
dac recoltarea se face n eprubete cu dop de hrtie, sunt
suficientecivamldeurin(seumpleotreime),pentrucultivare
utiliznduse0,01ml;ncazulncaredopulseumezete,produsul
serespinge!!
Prelevareaurineidelanounscui,sugari
- sedecontamineaziusucorganelegenitaleexterneiperineul
- se fixeaz n jurul penisului sau a vulvei orificiul unei pungi din
materialplasticsterile
- urinacolectatsetransferasepticntrunrecipientsterilcucapac
nurubabil
- NOT:risccrescutdecontaminareaprobei!ncazulunorrezultate
neconcludente se recomand recoltarea urinei prin sondaj sau
aspiratsuprapubiannvedereaunuidiagnosticcorect.
Prelevareaurineiprincateterpermanent
La 57 zile de la montarea sondei are loc colonizarea sondei i apare
bacteriurie. Recoltarea urinei de la pacieni cu cateter permanent nu se

268
efectueaz de rutin, ci numai n cazul unei simptomatologii sugestive
infecieidetracturinar,deoarecetratamentulantibacterianiantifungicla
asimptomatici nu este indicat. Candiduria la pacieni asimptomatici se
rezolvlaschimbareacateterului.Tratamentulcandidurieiestenecesardoar
dacpersistdupschimbuldecateteripacientulestesimptomatic.
Procedurarecoltrii:
- nainte de recoltare cu 30 de minute se comprim tubul pentru a
asiguraumplereavezicii
- se dezinfecteaz cateterul cu alcool 70 sau iod, se puncioneaz
tubul
- seextragecantitateacorespunztoarensering,urinaobinutse
transfer n recipient steril cu capac nurubabil, se transport la
laborator.
Practicigreite:
- colectareaurineidinpungacateterului
- recoltare prin captul drenului dup detaarea pungii poriunea
distal a tubului de cele mai multe ori este contaminat,
cultivndusemaimultespeciibacteriene,frafiasociatecuITU
labolnavulrespectiv;
- prelucrarea extensiv a acestor probe de urin recoltate incorect
duce la consum de materiale i timp nejustificat i implicit la
tratamenteantibioticeabuzive.
Urinobinutprinsondajvezical
- nvederearecoltriiurineisepracticsondajvezica;secolecteaz
urinantrunrecipientsterilimediatdupintroducereacateterului
Indicaie: pacieni necooperani, pacieni care nu micioneaz din cauze
neurologicesauurologice,pacienicateterizaipentruexplorriurologice.
Avantaj: produs patologic de calitate bun n vederea examenului
bacteriologic.
Dezavantaj: risc de infecie (1% pacieni n ambulatoriu, pn la 10% la
pacienispitalizai).
UrincolectatnmodasepticPunciasuprapubian
Reprezint produsul optim pentru prelucrare bacteriologic, n urma
punciei suprapubiene se exclude contaminarea uretral. Ofer cea mai
mareprediciepozitivaITUdelaunnumrdegermenide102/ml.Practic
oricegermenizolatpoateaveasemnificaieclinic.

269
Indicaii:
- rezultate echivoce la examinarea repetat a urinei obinute din
jetulmijlociu(nounscui,sugari,femeiadulte)
- detectareagermeniloranaerobi
- pacieninecooperani
Procedura:
- pacienthidratatcorespunztor
- ireineurinapncndsedetecteazmatitatevezical,palparea
regiuniideclaneaznevoiamicionriiurgente
- pregtireategumentului:depilare(lanevoie),antisepsie
- puncionaredeasuprasimfizeipubiene(3,5cm)cuseringde10ml
iacde22G
- urinasetransferntrunrecipientsteril
- Incidenteposibile:hematuriedescurtdurat

Dac se anticipeaz ntrzierea transportului/prelucrrii probelor de urin,


serefrigereazla48C!

Prelevareaitransportulmateriilorfecalenvedereacoproculturii
Serecomandefectuareacoproculturiinurmtoarelesituaii:
- gastroenteritedetipinflamator,ncazuridegravitatemedie(610
scaune/zi+altesimptome)icrescut(peste10scaune/zi)
- gastroenteritprelungitpeste3zile
- prezenaunorfactoricefavorizeazagravarea:
prematuri,nounscui,persoanenvrst
imunodeficien, hypo aclorhidrie (vagotomie, stomac
operat, anemie pernicioas), boli enterale cronice,
anevrism de aort, boli valvulare, diabet, insuficien
renal,boliautoimune
tratamenteimunosupresive,steroiziadministraisistemic,
diuretice,ACE,

270
Examenul bacteriologic de rutin urmrete prezena patogenilor enterali
comunitari: Salmonella spp, Shigella spp. Escherichia coli enteroinvaziv,
Campylobacterspp.,E.coliO157/H7(Escherichiacolienterohemoragic).La
cerere (manifestare clinic sugestiv) se investigheaz prezena Yersinia
enterocoliticaiVibriospp.LacopiisubunansecautderutinprezenaE.
coli enteropatogen. Orice cerere n afar de cele menionate mai sus, se
noteazncerere!

La pacieni spitalizai de mai mult de 48 de ore, n caz de colit


pseudomembranoas (infecii post tratament antibacterian, infecii
nozocomiale)saurmreteClostridiumdifficileisevadeterminaprezena
toxineiAiB.
Lacopiisub12aniseurmreteprezenaYersiniaenterocolitica.
n cazul gastroenteritelor virale se urmresc antigene virale de rotavirus
(copiisubvrstade5ani)iadenovirusprinlatexaglutinare.
Momentul,ritmulitehnicaprelevrilor
- Scaunulemisspontanserecolteazctmaiprecocedupdebutul
bolii(nprimele3ziledeboalgermeniisuntprezeninnumrcel
mai mare). Scaunul emis spontan se reine ntrun vas curat i
uscat,avndgrijsnuseamestececuurina.Seridiccuajutorul
linguriei coprorecoltorului cantiti mici de materii fecale,
aproximativ egale cu cantitatea mediului de transport, din mai
multe locuri, mai ales din zonele ce prezint modificri (mucus,
snge, puroi), ce nu sau atins de vasul colector i se introduc n
coprorecoltoare cu mediude transport CaryBlair. Materiile fecale
trebuie s ajung n mediul de transport i s se amestece cu
acesta, materiile fecale s nu rmn pe suprafaa mediului de
transport.
- Serecomand2examenebacteriologicenzileconsecutivepentru
a crete sensibilitatea detectrii patogenilor (fiecare prob se
trimitenziuarecoltrii,nuseadun!).Repetareacoproculturiinu
aresensnainteaobineriirezultatelorprimelordouanalize.
- n cazul ncare nu sepoateobine scaun,se pot recoltamateriile
fecale cu ajutorul unui tampon adecvat. Se introduce tamponul
intrarectal la 10 cm de la orificiul anal, dup care se introduce n
mediudetransportAmies.

271
- Pentru cultivare de Neisseria gonorrhoeae se recolteaz produsul
cutamponinseratintrarectaliseintroducenmediuldetransport
Amiescucrbune.Senoteazpecerere:cultivaregonococ!
Determinareaportajuluienteralaldiferiilorgermeni
La laboratorul de microbiologie se urmrete de rutin portajul de
Salmonella,Shigella.Lacereresepoatedetectaportajrectaldestreptococ
grupBlagravide,ncompletareascreeninguluiportajuluivaginal,recoltarea
nacestcazseefectueazcuajutorultamponuluiinseratintrarectal.

Prelevareaitransportulsngeluinvedereahemoculturii
Indicaiipentruefectuareahemoculturii:
- nounscui, sugari, pacieni imunocompromii la orice vrst cu
semneclinicesugestive,chiarminime
- septicemie
- endocarditinfecioas
- sindrom sugestiv pentru infecie sistemic cu germeni specifici
(SalmonellaTyphi,S.Paratyphi,bruceloz)
- sindroamefebrilecuetiologieneelucidat
- infecii care se asociaz cu bacteriemie (pneumonie, meningit,
pielonefrite acute, infecii puerperale, angiocolecistite, artrite
septice,infeciialearsuriloriplgilor)
- stri febrile dup intervenii chirurgicale pe intestin, focare
infecioasecronice,cateterismvenosprelungit,dializperitoneal.
Hemoculturile se efectueaz n sistem automat BactAlert. Recoltrile se
efectueaznflacoanespeciale:
- FlaconBactAlertaerobpentruaduli,codalbastru
- FlaconBactAlertanaerobpentruaduli,codmov
- FlaconBactAlertaerobpentruadulicuinhibitordeantibiotic,cod
verde
- Flacon BactAlert anaerob pentru aduli cu inhibitor de antibiotic,
codportocaliu
- Flacon PediBact pentru copii cu/fr tratament antibiotic, cod
galbennupermitedetectareagermenilorstrictanaerobi
Flacoanelesepstreazlatemperaturacamerei,feritedelumin.naintede
folosire se verific data expirrii. Flacoanele cu inhibitor conine crbune,

272
acestea se depun la fundul eprubetei, lichidul de deasupra trebuie s fie
limpede.Laagitarecrbuneletulburmediul.
Momentul,ritmulrecoltrii:
Rezultatul este influenat de terapia cu antibiotice n curs. Recoltarea se
efectueaz naintea nceperii tratamentului, sau dac acest lucru este
imposibil, recoltarea se face nainte de doza urmtoare, n flacoane cu
inhibitordeantibiotic.Meniune:ncazulrecoltriintimpulantibioterapiei
sensibilitateadetectriigermenilordinflacoanelecuinhibitorestecevamai
mare dect din cele fr inhibitor, dar mai mic dect naintea nceperii
tratamentului!!Posibilerezultatefalsnegative!
La pacienii febrili se recolteaz n perioada creterii temperaturii, nainte
sau ct de repede de la nceputul frisoanelor, cnd germenii sunt cel mai
viabili i se gsesc cu mai mare probabilitate n cantitate detectabil n
snge. n endocardite infecioase recoltarea nu este legat de un anumit
moment al zilei (bacteriemie continu ) se recolteaz 3 seturi de
hemoculturilaintervalede3060deminute.
Un set de hemocultur const din recoltarea sngelui dintro singur
puncie venoas, repartizat n flacoanele aerob i anaerob. Recoltarea se
repetdup1520deminute.Serecolteazminimum2,maximum3seturi
de hemocultur naintea nceperii tratamentului din locuri de puncie
percutanatediferite.Recoltrilemultiplecrescsensibilitateadetectriiiarn
cazul germenilor condiionat patogeni (stafilococi coagulazonegativi,
difterimorfi)depistareadindouseturisuccesiveconfirmimplicarealorn
patologie. Este indicat repetarea hemoculturii n cursul terapiei doar n
cazulunuieecterapeutic.
ncazdebacteriemielegatdecateterserecomandrecoltareasimultan
din cateter i o ven periferic pentru compararea rezultatelor. Dac se
cultivgermeninumaidinsngelerecoltatprincatetersepticemialegatde
cateter este puin probabil, ns cateterul este colonizat i se indic
schimbareaacestuia.Peflaconsenoteaz,deundesarecoltatsngele!
Metodologiarecoltrii:
Tegumentele se antiseptizeaz cu tincturde iod, se ateapt s se usuce.
Setergesuprafaaiodatcualcool70%.Selassseusuce.
Sendeprteazprotectoruldepeflacoane(BactAlertaerobianaerobsau
PediBact),sedezinfecteazcauciuculcu70%alcool.
Se recolteaz cu ac (19 sau 21G) i sering ntre 1020 ml (ntre 510 ml
pentru flaconul aerob i tot att pentru cel anaerob) pentru aduli. Pentru
copiiserecolteaz13mldesnge.

273
Se evacueaz aerul din sering i se injecteaz aseptic coninutul n
flacoanele de hemocultur (la copii PediBact), avnd grij, s nu se
introduc cantitate mai mare (exist presiune negativ n flacon) dect cel
recomandat. n cazul n care se recolteaz aerob i anaerob, nti se
introducenflaconulanaerobicuunacschimbatncelaerob(aerisire).
Probasetransportimediatlalaboratornsoitdecerereadeanaliz(anexa
2)completatcorespunztor,pecareselipetecoduldebarealflacoanelor.
Se menioneaz un numr de telefon interior la care pot fi raportate
rezultatelepreliminare!
ncazulncaretransportulseprelungete,nurefrigeraiflacoanele,acestea
se pstreaz la temperatura camerei (maximum 4 ore)! Hemoculturile
recoltate n afara programului de funcionare a laboratorului de
microbiologiesetrimitlalaboratoruldeurgen.
Cererispeciale
n cazuri speciale flacoanele PediBact pot fi folosite pentru cultivarea altor
produse(lichidcefalorahidian,lichidpleural,ascitic,secreiipurulente)
ncazulncaresetrimitealtprodusdectsnge,senoteazpebilet!

Vrfuridecatetereintravasculare
Catetere intravasculare: cateter venos central, CVP, Hickman, Broviac,
arteriale,periferice,ombilicale,dehemodializ,SchwanGanz,portacath.
Dupndeprtareacateteruluicuofoarfecsterilsesecioneazaprox.4
cmdincaptuldecateteriselasscadntrunrecipientsteril(eprubet
sau recipient de unic folosin cu capac nurubabil), avnd grij s nu se
atingdenimic.

Examinareabacteriologicninfeciileorificiuluipercutanatalcateterelor
intravenoase,venoasecentrale
Infeciile din jurul cateterelor inserate percutanat pot duce la bacteriemii,
septicemii. n cazul unor semne locale de inflamaie se terge marginea
inflamat a orificiului cu un tampon steril, se introduce n mediu de
transport.

Prelevareaitransportullichiduluicefalorahidian
Diagnosticul bacteriologic al meningitelor bacteriene se bazeaz pe
examinarealichiduluicefalorahidian.Recoltarealichiduluicefalorahidianse
faceprinpuncielombar,ncondiiistrictedeasepsie.Astfelseexcludepe

274
de o parte contaminarea probei, pe de alt parte se previne infecia
nosocomialapacientului.
n vederea examenului bacteriologic se colecteaz 45 ml de lichid
cefalorahidian, preferabil n recipiente sterile de unic folosin cu capac
nurubabil.Recoltareaseanuncucelpuin30deminutenaintepentru
pregtirea mediilor de cultur. Transportul probei se face imediat. Este
interzis refrigerarea probelor. Crete sensibilitatea detectrii bacteriilor,
dac imediat dup recoltare se nsmneaz o pictur pe mediul de
culturadecvatiprenclzitla37C.

Prelevarea i transportul diferitelor exudate ale seroaselor n vederea


examenuluibacteriologic
La recoltarea acestor produse trebuie respectate strict regulile de asepsie,
antisepsie.Astfelseexcludepedeopartecontaminareaprobei,pedealt
parte se previne infecia nosocomial a pacientului. Probele nu se
refrigereaz!Recoltareaseanuncucelpuin30deminutenaintepentru
pregtireamediilordecultur.

Secreiapleural
Lichidul pleural se recolteaz prin aspiraie percutanat. Lichidul pleural
obinut prin drenaj se prelucreaz diferit, de aceea trebuie menionat pe
bilet,cumsaefectuatrecoltarea!
Secolecteaznrecipientesterile,depreferindeunicfolosincucapac
nurubabil.

Lichidulascitic
Se recolteaz prin aspiraia percutanat n condiii aseptice sau n cursul
laparatomieinrecipientesterile,depreferindeunicfolosincucapac
nurubabil.
Recoltareaapeste10mlcretesensibilitateadetectriibacteriilor.
Lichidarticular,lichidpericardic
Serecolteazprinaspiraie,ncondiiiaseptice.

Prelevareaitransportulsecreiilorgenitale
Produsepatologiceprelevateninfeciilegenitalelafemei
Vaginite
- seaspirsecreiadinfunduldesacvaginaliseintroducenmediu
detransportpentruanaerobi,aerobiseparat,sau
275
- cu ajutorul unui tampon se colecteaz secreii din fundul de sac
vaginal;tamponulseintroducenmediudetransportAmies(dac
secereicultivaredeanaerobi,serecolteaz2tampoane,ambele
seintroducnmediudetransportAmies)
- seefectueazdoufrotiuri,dupuscaresempacheteaznhrtie
separatdebiletuldetrimitere
Cervicite
- se ndeprteaz cu un tampon steril mucusul de la nivelul
cervixului,cuunaldoileatamponserecolteazprodusulpatologic
prinintroducereairotireancanalulcervical
- seintroducenmediudetransportAmiescucrbune(cultivarede
Neisseriagonorrhoeae)
- !evitareacontaminriiprobeicufloravaginal
- seefectueazdoufrotiuri
Recoltaredelafetie
- untamponsubirederecoltareseintroduceprinhimenulvaginal,
seintroducenmediuldetransportAmies
- cu ajutorul unui cateter se spal cu 2 ml ser fiziologic steril, se
colecteazlichiduldespltur
- 2frotiuri
Produsedinendometrite,lohii,lichidamniotic
- aspiratdinendometru(lohii,lichidamniotic)transferatnmediude
transport pentru anaerobi; pentru aerobi se aspir n recipient
separat
- setransportimediatlalaborator
- lohiilerecoltatecutamponsuntadecvatenumaicultivriiaerobilor
Inflamaiipelviene
- secreiiobinuteprinpuncie(Douglas,anexe)sauintraoperator
seintroducnmediidetransportpentruanaerobiiaerobi
- pentru depistarea infeciei cu Actinomyces asociat cu sterilet se
recolteaz aspirat endometrial i se transport n mediu de
transport pentru anaerobi; steriletul eliminat se trimite de
asemeneanmediudetransportpentruanaerobi.

276
Cererispeciale
- Pentru evidenierea unei infecii cu Listeria se procedeaz n mod
obinuit,probelesepotpstralafrigider
- Screeninglagravidesenoteazpebilet!Seurmretecolonizarea
cuStreptococcusagalactiae.Serecolteazsecreieanalisecreie
vaginaldintreimeainferioaravaginului.
Produsepatologicerecoltateninfeciilegenitalelabrbai
Uretrite
- se recolteaz secreie uretral dimineaa, nainte de miciune cu
tamponsteril,seintroducenmediudetransport
- seefectueazdoufrotiuri,dupuscaresempacheteaz
Prostatite
- seantiseptizeazglandul
- serecolteazsecreieuretraldupmasajprostatic
- spermcolectatnrecipientsteril
Orhite,epididimite
- punctate
- produse obinute intraoperator (recipient steril, mediu de
transport)
Detectareaunorbacteriigreucultivabilesaunecultivabile
DetectaredeantigeneChlamydia(nperspectiv)
- serecolteazdincanalulcervicalsauuretr
- pacientuliineurina12ore
- cuuntamponsterilsetergemucusuldelaorificiulcervical/uretral
- tamponulspecialderecoltareseintroducela11,5cmintracervical
/la24cmintrauretraliserotete510secunde(esteesenials
seobinceluleepiteliale,Chlamydiafiindungermenintracelular!)
- seextrageuortamponul,evitndcontactulcuregiunileadiacente
- tamponulseintroducenmediuldetransportspecial
Mycoplasma, Ureaplasma (n perspectiv) pot fi detectate din secreie
cervical,secreieprostatic,urin.Recoltareasefacenmediudetransport
adecvat.
Neisseriagonorrhoeaesecolecteazsecreiecervical,produsulsetrimite
nmediudetransportlalaborator.nlipsamediilordetransportprodusulse

277
nsmneaz la locul recoltrii pe medii speciale prenclzite la 37C i
trimiselalaborator.
Mycobacteriumtuberculosissecolecteazsngemenstrualsausecreiide
24deore,raclajuterinproduselesetrimitlalaboratorulBKdelaClinicade
Pneumoftiziologie.

26.PROFILAXIAPNEUMONIEIDATORATVENTILAIEIMECANICE
PROTOCOLDEANTIBIOTERAPIENCLINICAATIITG.MUREPENTRU
INFECIILEDECIRESPIRATORIIINFERIOARE(S.M.COPOTOIU)

Definiii
HAPhospital aquiredpneumonia =pneumonia achiziionat (dobndit) n
spital
Pneumonia instalat dup primele 48 ore de internare, care nu se afla n
incubaienmomentulinternrii.
VAPventilationassociatedpneumonia=pneumoniadeventilator
Este pneumonia care se apare dup 4872 ore de intubaie orotraheal.
Dei neinclus n aceast definiie, situaia n care este necesar intubaia
dupdezvoltareaHAPseverevafitratataidomaVAP.
VAPcuinstalareprecocesemanifestnprimele5ziledelainstituireaVM.
VAP forma tardiv se manifest dup 57 zile de VM. n formularea
diagnosticuluideTIestenecesarprecizareatipuluideVAP.
HCAP healthcare associated pneumonia = pneumonia asociat cu ngrijirile
medicale
Aicisuntincluitoipacieniicareaufostspitalizaintroseciedeurgen
timp de minimum 2 zile cu 90 de zile nainte de manifestarea episodului
pentrucareitratmacum,caresuntpensionariiunuicmin(sauclinicide
recuperare, nursing) care au beneficiat recent de antibioterapie,
chemoterapiesaungrijirialeplgilor(escare,plgiinfectate)nultimele30
dezile,saucaresuntpacieniiunuicentrudedializ.

MsurilenecesarepentruidentificareaetiologieiinfeciilordeCRI(ci
respiratoriiinferioare)

LainternarenTI
- Sevaefectuarecoltasecreiebronicprinaspiraiedacpacientul
esteintubatconformprotocoluluianexat.Eantionulvafitrimisla
laboratorul de bacteriologie (imediat dac este posibil, dac nu n

278
max. 30 de minute) pentru frotiu colorat Gram i nsmnare pe
mediu de cultur. Un telefon al medicului curant i un bilet de
trimitereexplicitajutladg.
n situaia n care vom obine un rezultat preliminar, acesta ne ajut la
selectarea terapiei antibiotice iniiale, dei el nu poate discrimina
colonizarea de infecie. Negativitatea rezultatului nu exclude infecia, deci
alegerea antibioterapiei iniiale se va subordona principiilor enunate mai
jos.
- Vor fi identificai pacienii cu risc de infecie cu germeni
multirezisteni(MDR=multidrugresistantgerms).
Acetiasunt:
- Ceicareauprimitantibioticenultimele90dezile
- Ceiaflainspitaldecelpuin5zile
- Cei care vin din secii unde se nregistreaz cazuri frecvente de
rezistenmultiplsaucareprovindintrocomunitatecuMDR
- PrezenafactorilorderiscpentruHCAP:
Spitalizaredecelpuin2zilenultimele3luni
Provenienadintruncminsauunitatedebolnavicronici
Antecedentedetratamentperfuzabilladomiciliu(inclusiv
cuantibiotice)
Dializacronicnultimele30dezile
ngrijirealadomiciliuaplgilor
Existena n familie a unei persoane cu un patogen MDR
(purttoaresauinfectate)
- Tratamenteleimunosupresivencurssaunantecedentelerecente
(3luni)

SituaiifrecventenTI
- Internarea unor pacieni septici n stare grav cu informaii
incompletedespretratamenteleurmatevorficonsideraiapriori
ca fiind la risc de MDR i vor fi tratai conform schemelor de de
escaladare
- n situaia n care nu avem informaii despre tratamentul urmat,
vom lua n considerare starea pacientului i vom identifica
verosimilitateaexisteneiriscurilordeMDR

279
- Pacienii parcai n serviciul de urgen timp de peste 24 de ore
i/sau intubai cu infecii dovedite sau suspiciunea de pneumonie,
vor fi considerai la risc MDR, chiar dac antibioterapia a fost
iniiatlaindicaiilenoastre.
- Pacieniiintubainalteclinicisaunserviciuldeurgen(dacIOT
nuneaparine)suntcuprinincategoriaderiscdacdepesc24
deoredelaintubare.
- Pacienii intubai i ventilai crora li sa administrat iniial
antibioterapiededeescaladare(spectrularginiialcurestrngerela
patogenulidentificat),ventilaipeste7zilesaucaresauaflatsub
atbcuspectrulargtimpndelungatiinfeciascapdesubcontrol.
n aceste situaii se caut existena unui alt focar sau se trateaz
focarul nerezolvat (drenaj pleural la nevoie, drenarea unui abces,
etc.).
Canulele de IOT vor fi schimbate automat la internarea n clinica ATI I,
indiferent de unde provine pacientul, dar numai dup toaleta cavitii
bucale i aspiraie bronic cu recoltare pentru ex bacteriologic. Cnd
schimbarea canulei nu este posibil, acest lucru va fi consemnat n FO i
anunat la predare. Orice manevr va fi consemnat n FO de ctre
executant.

DiagnosticuldesuspiciunedeHAP,VAP,HCAPindiferentdegradulde
severitate
Se ridic dac infecia respiratorie este instalat tardiv (la 5 zile de la
internare)sauexistfactorideriscpentruMDR.
Dg de pneumonie: infiltrat pulmonar recent, leucocitoz, febr, secreii
broniceabundentesaupurulente(saucareaucrescutcantitativi/sausau
alteratmacroscopic).
Terapia cu atb empiric iniial pentru VAP i VAP fr factori de risc tip
MDRvafiiniiatfrntrziere,indiferentdeseveritateabolii.
DacnuexistriscMDR,serecomandurmtorulabord:
Acestregimdeantibioticevafischimbatnfunciede:
- modificrileaprutenmodelelenoastredesusceptibilitate
- antecedenteledeatbterapiedinultimele14zile.Dacesteposibil
nusevoradministraatbdinaceeaiclaspeconsiderentulriscului
deineficien.

280
Tabel19AntibioterapiainiialempiricpentruVAPiVAPfrfactorideriscMDR
Agentulpatogen Atbrecomandat Dozajaduli
potenial
Strpneumoniae Ceftriaxon
Haemophilusinfluenzae Sau
MSSA Levofloxacin, 750mg/zi
Enterobaciligramnegsensibili ciprofloxacin 400mgla8h
laatb Sau
Ecoli Ampicilin+sulbactam
Kpneumoniae Sau
Enterobacterspp Ertapenem
Proteusspp
Serratiamarscenses

nclinicanoastr,lideriiinfeciilordecirespiratoriiinferioarenultimele12
luni sunt: stafilococul auriu (nu obligatoriu MRSA), acinetobacter baumani,
pseudomonas aeruginosa urmate de klebsiella pneumoniae ex equo cu
candida albicans. Pacienii cu risc ridicat de a avea infecii respiratorii cu
acestecombinaiidegermenivorfitrataidinstartcucombinaiideatbcu
spectrulargpentruscderearisculuidetratamentinadecvat.
n aceste situaii se va selecta un betalactam, o cefalosporin cu activitate
antipseudomonazic (cefepim, ceftazidim sau o carbapenam) la care se
asociaz o chinolon antipseudomonazic sau un aminoglicozid. Cea mai
larg acoperire in vitro pentru pacienii critici cu risc este n general:
carbapenem + amikacin + vancomicin, asociere optim i pentru
tratamentul empiric din clinica noastr. n cazul ventilaiei peste 7 zile sau
cndsaevideniaiacinetobacterbaumaniisevaasociacolimicin.

Tratamentuliniialinadecvat
Sedefinetecafiindtratamentulfreficienmpotrivagermenilorizolai
invitro.
La pacienii cu risc MDR, cu pneumonie instalat tardiv (la 7 zile de la
iniierea VM sau de la internare), VAP sau HAP, se recomand: un
betalactamdetip:cefalosporincuactivitateantipseudomonazic(cefepim,
ceftazidim) sau un carbapenem antipseudomonazic (imipenem,
meropenem)sauunbetalactamcuinhibitordebetalactamaz(piperacilin

281
+ tazobactam) + o fluorochinolon antipseudomonazic (cipro sau
levofloxacin) + aminoglicozid (amikacin, genta, tobramicin) + linezolid
sau vancomicin dac MRSA. Dac apare acinetobacter se va asocia
colimicin.CndseidentificESBL(+)klebsiellasauacinetobactersevada
prioritate carbapenemei. Cnd exist suspiciunea de legionella pneumofila
se va administra o macrolid (azitromicin, claritromicin) sau o
fluorochinoloncarevanlocuiaminoglicozidul.
Toateacesteavorcdeasubincidenaconsilieriiconsultantuluispecialistn
boliinfecioasecarevafisolicitatlanevoie.

Durataterapiei
n general istoria natural a rspunsului la tratament arat c atunci cnd
patogenulresponsabildeVAPesteH.InflsauStr.Pneumoniae,acesteapotfi
eradicate n 6 zile din aspiratul traheal, n timp ce enterobacteriaceele, S.
AuriuiP.Aeruginosapersistnciudasusceptibilitiiinvitro.
Consecinaprelungiriipeste14zileaatbterapieiesteachiziionareadenoi
germeni, n special P. Aeruginosa i Enterobacteriacee (acetia colonizeaz
arborelerespiratorncdinadouasptmndetratament).

Evaluareaevoluiei
Pacieniivorfievaluaisistematicnzilelea3a,a7a,a10aia14adela
internarenTIsaudelainiiereatratamentuluipentruVAP.
Ameliorare:
clinic (reducerea secreiilor, dispariia infiltratului, normalizarea
temperaturii), radiologic (resorbia infiltratului), ameliorarea raportului
PaO2/FiO2 i bacteriologic (negativarea probelor nu este semn de
certitudine a sterilizrii focarelor). Un rezultat bacteriologic pozitiv n
prezena strii clinice clar vindecate ridic suspiciunea de contaminare sau
stare de purttor (se va trata purttorul). Se va trece la terapia enteral
imediatceacestlucrudevineposibil.
Vindecareavaficonsemnatpecriteriiclinice,radiologiceibacteriologice.
Agravare,lipsarspunsuluilaterapieimpuneconsiliereacucolegiidinide
altespecialiti(infecionistobligatoriu,plusnfunciedecomorbiditi)

282

Tabel20TerapiainiialempiricpentruHAP,VAPiHCAPlapacieniicuinstalare
tardivaboliisaucuriscdeMRDindiferentdegraduldeseveritatealbolii
Patogenulpotenial Combinaiarecomandat Dozajaduli
Germenii din tabelul 1 Cefalospantipseudom:
iMDR Cefepim
Pseudomonasaer. Ceftazidim 12gla812h
Klebsiellepn.ESBL+ Sau 2gla8h
Acinetobacterspp Carbapenemantipseudom
Imipenem
Meropenem
Sau 500mg la 6h sau1g
lactam /inhibitor de la8h
lactamaz 1gla8h
piperacilintazobactam
+
fluorochinolon
antipseudom
ciprofloxacin 4.5gla6h
levofloxacin
sau
aminoglicozid
genta 400mgla8h
tobra 750mg/zi
amikacin
+
linezolidsau 7mg/kgc/zi
vanco 7mg/kgc/zi
MRSA 20mg/kgc/zi

Legionellapneumophila 600mgla12h
15mg/kgcla12h

283
Scoruriledegravitate

Tabel21ScorulCPIS
Temperatura Leucocite Secreii
T>36.50C<38.40C=0 >4000<11000=0 Puine/zi=0
>38.50C<38.90C= <4000>11000= Moderate/abundente=1
1 1 Purulente=2
<360C>390C=2

Radiografiapulmonara PaO2/FiO2 Exbacteriologic


Frinfiltrat=0 >240frARDS=0 <10000bacteriisausteril=
Infiltratdifuz/pete=1 <240frARDS=2 0
Infiltratlocalizat=2 >10000bacterii=1
FrotiuGrampozitiv=1

Activitateadecercetare
n clinic se deruleaz o seam de studii care fac parte din activitatea de
cercetare.Estevorbadestudiiobservaionalenesen.Studiileprospective
au ca punct de plecare noua gestiune a datelor pacienilor infectai. Ea
cuprindescorurileAPACHEIIiCPIS(acestadinurmacoloundeestecazul)
nregistrate la internare i la 72 de ore i consemnate n FO la evoluia
pacientului. Ele vor fi contrasemnate de medicul specialist responsabil de
salon.

Raportareapneumoniilornozocomiale
Va fi fcut fr excepie conform legislaiei n vigoare, cu asumarea
individual automat a responsabilitii. Responsabil: medicul curant cu
gradulprofesionalcelmaimare.

Aprovizionareacuantibiotice
Fiecare medic responsabil de salon se va asigura c n perioada week
endului are un stoc de antibiotice conform protocolului clinicii, suficient
pentrutratareaacelpuinunuipacientcuinfecierespiratorienozocomial.

284
PROTOCOLDELAVAJBRONHOALVEOLARBAL(lavajalveolar
nebronhoscopic)
Administrai100%oxigen
NotificaimediculdacSpO2<92%,continuainumaidacSpO2>92%
AdaptaiO2100%pepiesnT
Introduceicanuladeaspiraiebronicpnseblocheaz,adicaprox.30
cminprofunzime
Introduceide2oricte30mlserfiziologicpecarelaspiraiimediat
AspiratulltrimiteiimediatpentrucoloraieGramsiculturisemicantitative
lalaboratoruldebacteriologie.

27.TERAPIILEDESUBSTITUIERENAL(I.GHIESCU)

Noiunidebazdefiziologieifiziopatologierenal
Funciilerinichiului:
1.Excretorieeliminproduiidedegradare,droguri
2.Reglatoriecontroleazvolumulicompoziiafluidelororganismului
3.Endocrinproduceeritropoietin,reniniprostaglandine
4.MetabolicintervinenmetabolismulvitamineiDiaunorproteinecu
greutatemolecularmic
Funciaglomerular.
- Rinichiulprimete2025%dinDCderepausiconsummaimult
oxigen/gramdeesutdectoricealtorgan.
- 90% din fluxul renal este direcionat ctre cortex, fora
predominantafiltrriiglomerularefiindpresiuneahidrostaticn
capilareleglomerulare.
- 25% din debitul cardiac (aprox. 1300 ml/ min.) trec prin cei
aproximativ2milioanedenefroni.
o presiunehidrostaticdeaproximativ10mmHgguverneaz
filtrareaglomerular.
- Rata filtrrii glomerulare este de aproximativ 120130 <ml/ min/
1,73m2.
- Zilnic se filtreaz 170180 l ap i molecule mici nelegate de
proteineaflatencirculaie

285
- Este nevoie deci de reabsorbie selectiv a apei i a celorlali
constitueniplasmaticifiltraiiniial.
Disfunciarenalpresupunereducereafuncieiexcretoriisaureglatoriifr
cretereaniveluluiureeisaualcreatinineiserice.
Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom cauzat de reducerea
dramaticarateifiltrriiglomerularececonducelareteniadeproduide
degradareazotaticonsecutivlacretereaureeiicreatinineiserice.
Oliguria poate fi prima manifestare a IRA, dar de multe ori volumul urinar
estenormal(IRAnonoliguric).Definiiaclasicaoligurieiesteceade<400
ml/24h(adult),unvolumconsideratinadecvat,insuficientpentrueliminarea
produilordedegradareazotai.
Valoarea msurat a ratei filtrrii glomerulare definete nivelul funciei
renale
- seaproximeazcuclearanceuldecreatinin
- Se colecteaz urina pe 24 ore (V volum urinar) i se msoar
concentraiaurinaracreatininei(Cru)
- n respectivul interval de 24 ore se determin o valoare a
creatinineiserice(Crp)
- Clearanceuldecreatininvafidatdeformula:
(CruxV/Crp)x100
- sepoateaproximaicuformulaCockroftGault:
Clearancedecreatinin(brbai)=(140vrsta)greutate/(72xCrp).
Pentrufemei,valoareareprezint85%dinceapentrubrbai.
Noile criterii de definire ale IRA sunt sintetizate in aa numitele criterii
RIFLE
Definireaoligurieipresupunemsurareacorectadiurezei
- diurezaminim0,51ml/kg/h
- Monitorizarecorectpresupunecateterismvezical
- Msurarea exact se face n recipiente nedeformabile nu n
pungilecolectoare
- Debitmetreleurinaresuntdispozitivecepermitmsurareaexacta
debitului urinar orar n scopul identificrii precoce a variaiilor ce
nusenscriunlimitelepreconizate.Acesteapotvariadelasimpli
recipiente colectori nedeformabili cu gradaii extrem de exacte,
pn la dispozitive electronice capabile s declaneze alarme de
volumnfunciedesetrilestabilite.

286

Fig.88CriteriileRIFLE

ncazulconstatriiunuidebitorardeurininadecvat,primamsurconst
n verificarea permeabilitii cilor excretoare (deci a cateterului vezical)
pentrueliminareauneieventualeobstrucii.

Elementeclinicedediagnostic
Insuficienarenalacutpoatefi:
- Prerenal,atuncicndaceastaseinstaleazcaurmareaunuiflux
sanguin renal inadecvat (hemoragii, hipovolemii prin pierderi
excesive, lips de aport sau cantonare n spaiul III, debit cardiac
redus,stenozedeartererenaleetc.)
- Renalsauintrinsec,prinafectareadirectischemicsautoxica
nefronuluilaniveluldiferitelorsalesegmente
- Postrenal sau obstructiv atunci cnd sunt compromise cile
excretorii renale n oricare din segmentele acestora, de la nivel
pielocalicealpnlaniveluluretrei
PacientulcuIRAsecaracterizeazprin:
Prezenasindromuluiuremic
- starementalalteratconfuzie,agitaie,com

287
- anorexie,greuri,vrsturi
- asterixis,mioclonii
- pericardit
- convulsii
- sete, ureea fiind o substan ce determin valoarea osmolaritii
plasmaticealturidesodiu,cloriglucoz.
Dezechilibrehidroelectrolitice
- Hiperhidratare cu : edeme generalizate, chemosis etc. n IRA
constituitsaudeshidrataremarcatncazuluneiIRAprerenale
- Hiperpotasemie cu: sughi, modificri ECG, iminen de stop
cardiac
Acidozametaboliccuhiperventilaie
Tulburridecoagulare(hemoragiidifuzeilalocuriledepuncie)datorate
disfuncieitrombocitare

Nursingulbolnavuluirenalcritic
Poziie adecvat att pentru ameliorarea respiraiei, ct i prevenirea
aspiraieibronice
Protecie a corneei cu comprese umede sterile n cazul apariiei
chemosisului
Bilanhidricriguros,cumonitorizareastrictaintrriloriieirilor
Limitarea aportului hidric(ingestie + parenteral), nciuda senzaiei de sete
pe care o poate prezenta pacientul. Aceasta poate fi ameliorat prin
toaletarea frecvent a cavitii bucale, umezirea acesteia cu comprese
umedeetc.
Monitorizare obligatorie ECG i strict monitorizare hemodinamic i
respiratorie
Poziiecorectacapuluiitoracelui
Evitarea formrii de depuneri mucoase uscate obstructive la nivelul cilor
aerienesuperioare
Evitareainjeciilorintramusculare
cateterarterialpentrureducereanumruluidepunciiarterialenvederea
monitorizrii echilibrului acidobazic i monitorizare invaziv de tensiune
arterial
compresieprelungitipansamentecompresivelalocuriledepuncie

288
Dincolodemonitorizareaderutinspecificoricruipacientcritic,oatenie
deosebittrebuieacordatmonitorizriiadecvateadiurezei(sevorpreveni
falseleraportridevolumderivatedinobstruciilecateteruluivezicalsaudin
pierderile de urin pe lng cateterul vezical). Aspectul urinei se va
monitoriza vizual, pentru identificarea modificrilor de culoare sau
transparen.
Este deosebit de important manipularea corect a circuitului nchis de
cateterism vezical a crui sterilitate trebuie meninut prin evitarea
dezadaptrilor dintre cateter i punga colectoare. Manipularea acestui
circuitnchispentrusituaiiledelavajvezicalsaurecoltaredeprobeurinare
se va efectua dup aseptizarea prealabil a locului de puncie special
prevzutlanivelultubulaturiipungiicolectoare.

Noiunidebazreferitoarelatehniciledeepurareextrarenalcontinue
ContinuousRenalReplacementTherapiesCRRT
Epurarea umorilor rele a fost ntotdeauna un deziderat medical empiric,
darreal.
W.J.Kolff,nOlandaaflatsubocupaienazistarealizatndeceniulal5
lea al secolului XX prima epurare extrarenal, folosind celofanul pentru
crnai,pentrutratamentulinsuficieneirenale.
Astzi CRRT sunt utilizate pe scar larg, n secii de nefrologie i terapie
intensiv,pentrutratamentul:
- dezechilibrelorhidrice
- dezechilibreloracidobazice
- dezechilibrelorhidroelectrolitice
- uremiei
- epurriimoleculelormediii/sautoxicelordiverse
- unordisfunciiimune
Principiile fizice ce stau la baza tehnicilor de epurare extrarenal, att
intermitentecticonvenionalesuntdifuziunea,conveciaultrafiltrareai
osmoza.
Difuziunea const n micarea pasiv a solviilor de o parte i de alta a
membranei semipermeabile, de la concentraiile mari ctre concentraiile
micialeacestora.

289

Fig.89Difuziunea Fig.90Convecia

Convecia reprezint transportul apei de o parte i de alta a membranei


semipermeabile,subinfluenaunuigradientpresional;procesulantreneaz
itransportulunorsolvii,independentdeungradientdeconcentraie.
Ultrafiltrarea const n deplasarea n bloc a solventului i solviilor,
determinatdepresiune.
Osmoza este dat de micarea pasiv a solventului prin membrana
semipermeabil de laconcentraia mic a solvitului la concentraia mare a
acestuia.
nesen,epurareaextrarenalpresupuneinteraciuneadintre:
- compartimentulsanguin
- membranasemipermeabil
- compartimentulnonsanguin
Componenteleesenialealeunuicircuitdeepurareextrarenalvenovenos
(tendinaestedearenunalacircuitelearteriovenoase)sunt:
- Accesul vascular (temporar sau permanent, unisau bipunctur,
arterio sau venovenos). Pacientul critic supus unei metode
continuideepurareextrarenalbeneficiazdereguldeunacces
vasculartemporar,venos,unipunctur,detipulunuicatetervenos
biluminal.
- Pompa sanguin pompa peristaltic este cea care asigur fluxul
sanguindinspresistemulvenosalpacientuluictrefiltrulspecific,n
cazulcircuitelorvenovenoase.

290
n cazul circuitelor arteriovenoase circulaia sngelui dinspre pacient i
accesulvasculararterialesteasiguratdetensiuneaarterialaapacientului,
nemaifiindnecesarimplicareauneipompesanguine.
Circuitulextracorporalestecompusdin:
- circuitul sanguin cu : linia arterial (cea care aduce snge ce
urmeaz a fi epurat ctre filtru) i linia venoas (care face returul
sngeluiepuratdelafiltructrepacient)
- circuitul fluidelor (nonsanguin) compus din : linia de dializant sau
desubstituie(corespunztortipuluidetratamentefectuat)ilinia
de ultrafiltrat (prin care se elimin ultrafiltratul cu produii de
degradare epurai, mpreun sau nu cu volumul de dializant,
corespunztortipuluidetratamentefectuat)
Filtreleutilizatenterapiiledeepurareextrarenalcontinuesuntdeaspect
similar dializoarelor din hemodializa convenional, fiind formate dintro
multitudine de capilare ce se desfoar de la nivelul captului arterial al
filtrului i se regrupeaz la nivelul captului venos al acestuia. Materialele
sintetice din care sunt produse (ex: polisulfon) le asigur o bun
biocompatibilitate. n funcie de dimensiunile porilor membranei
semipermeabile ce alctuiete aceste capilare, filtrele destinate tehnicilor
continui pot fi hemofiltre sau plasmafiltre (dimensiunile mari ale acestor
pori le confer coeficiente de ultrafiltrare mult mai crescute fa de
dializoarele convenionale, fcnd posibil hemofiltrarea sau
plasmafiltrarea,cuepurareconsecutivdemoleculemediiimari).


Fig.91Hemofiltru

Un alt element indispensabil pentru realizarea terapiei de epurare


extracorporal continu l constituie soluia de dializ sau de substituie.
Spre deosebire de tehnicile convenionale, unde aceasta se prepar prin

291
diluie cu ap tratat, pentru tehnicile continui aceste soluii sunt sterile,
deziderat impus de contactul lor cu o membran cu coeficient de
ultrafiltraremare,aacumsunthemofiltrele.Compoziiaacestorsoluiieste
relatividenticcuceaadializantuluiconvenional,cuposibilitatedeajustare
i individualizare pentru fiecare pacient critic. Componentele de baz ale
uneisoluiidesubstituie/dializpentrutehnicilecontinuisunt:
- apa
- electrolii(sodiu,calciu,magneziu,opionalpotasiu)
- tampon(acetat,lactatsaubicarbonat)
- glucoz.
Desigur, n cazul plasmafiltrrii, soluia de substituie va aduce aport de
albumin,plasmisoluiicoloidale.
O component esenial a oricrui circuit extracorporal l constituie
anticoagularea,care,pentrutehnicilecontinuitrebuiesfieextremdeatent
monitorizat, avnd n vedere c etaneitatea circuitului i eficiena
procedurii depind i de aceasta. Anticoagularea filtrului pentru aceste
tehnici reprezint clciul lui Ahile, impunnd administrarea continu a
unuianticoagulantnprefiltru,24oredin24,unuipacientcriticcedeseori
prezint la iniierea terapiei epuratoare, propriile tulburri de coagulare n
contextul patologic de baz. Un element important n reuita unei
anticoagulri pentru tehnicile continui este legat de axioma care impune
anticoagularea filtrului i nu a pacientului. Anticoagulantul se
administreaz ntotdeauna n prefiltru, la nivelul liniei arteriale, iar
recoltarea probelor sanguine pentru monitorizarea eficienei anticoagulrii
(de exemplu timp Howell, sau aPTT n cazul anticoagulrii cu heparin
sodic)sefaceimediatpostfiltru,dinliniavenoasacircuituluiextracorporal
sanguin.
Tehnicilecontinuiutilizatelapacientulcriticsunturmtoarele:
- CAVHDcontinousarteriovenoushemodialysisiCVVHDcontinous
venovenoushemodialysis
- CAVH continous arteriovenous hemofiltration i CVVH continous
venovenoushemofiltration
- CAVHDF continous arteriovenous hemodiafiltration i CVVHDF
continousvenovenoushemodiafiltration
- SCUFslowcontinousultrafiltration
- Hemadsorbia(hemoperfuzia)iplasmafiltrarea(PF)

292
Difereneledintretehnicileintermitente,convenionale,caresedesfoar
peperioadaa34orelaintervalede1saumaimultezileicelecontinuiar
constan:
- in cazul tehnicilor intermitente, convenionale, dezechilibrele
existentesuntcorectaterapid,nintervalde14ore;suntaplicabile
pacienilor ce nu prezint asociat instabilitate hemodinamic,
insuficienrespiratorie,edemcerebral,saucarenunecesitaport
maredefluide(deex.pentrunutriieparenteralcuaportcaloric
mare)
- n cazul tehnicilor continui, terapia se desfoar 24 ore din
24;dezechilibrele existente sunt corectate lent, fr a accentua
instabilitatea hemodinamic, fr a restriciona aportul de fluide,
dar, sunt mari consumatoare de resurse materiale i umane iar
anticoagularea continu este clciul lui Achiles al procedurilor,
fiindsursdemorbiditatecrescutpentrupacientulcritic.
Schemelecircuitelorsunt,dupcumurmeaz:


Fig.92Hemodializa Fig.93Hemofiltrarea


Fig.94Hemodiafiltrarea Fig.95SCUF

293

Fig.96Plasmafiltrarea Fig.97Hemadsorbia

Principiile de baz pentru efectuarea unei terapii de epurare


extracorporealncondiiidesiguransunt:
Monitorizareacircuituluisefacenurmtoarelepuncte:


Fig.98Monitorizareacircuitului

Pregtirea iniierii unei terapii de substituie extracorporeal la pacientul


critic

294
Echipamentnecesar:
- halat,bonet,masc
- seringide1,10,20,50ml
- serfiziologicsterilaprox3l
- tampoanesterile
- soluie dezinfectant de tip polividon iodat (Betadine) sau
clorhexidin0.51%
- heparin
- tvirenal
- acedefistulfistuline
- mnuisterile
- pensePeanmari
- marker
- Setdelinii,filtru,soluiiadaptateproceduriiindicate
- Aparatulpentruefectuareaprocedurii
- Injectomat(integratdeobiceinaparat)
- nclzitorpentrusoluiadesubstituie(integratdeobiceinaparat)
- Recipient de volum mare pentru colectarea ultrafiltratului (pungi
specialdestinatesaugalei)
- A nu se omite fia de monitorizare, fia de decont a materialelor
utilizate, precum i registrul de eviden a procedurilor efectuate,
nfunciederegulamentullocalalclinicii.
Pregtireapacientuluiiafamilieipentruefectuareaproceduriiarelabaz
axioma necunoscutul genereaz fric. Asiguraiv alturi de medicul
curant,cexistconsimmntinformatscrispentruefectuareaprocedurii
(inclusiv pentru inseria cateterului de dializ) din partea pacientului sau,
dupcaz,areprezentantuluilegalalacestuia.
- explicairostulntreprinderiiprocedurii
- explicaimodalitateadedesfurareaprocedurii
- accentuaiasupragrijiipecareoveiaveapentruasepsiatehnicii
- explicainecesitateamonitorizriiatenteaparametrilorvitaliide
laborator, precum i a parametrilor de circuit pe tot intervalul
desfurriiprocedurii.

295
- explicai eventualele complicaii ce pot surveni i simptomele
acestora(hipotensiune,hemoragie,dezechilibreacidobaziceetc.)
- accentuai asupra faptului c sngele va fi vizibil pe toat durata
terapiei, prin intermediul circuitului extracorporeal, acesta fiind o
prelungireacirculaieivenoaseapacientului.

PregtireapacientuluipentruCRRT

A.Evaluare
- evaluai starea clinic a pacientului la momentul respectiv, cu :
greutate, status neurologic, respirator, hemodinamic, precum i
existenaprobelordelaboratorfrdecareproceduranupoatefi
debutat:
uree
creatinin
echilibruacidobazic
ionogram
coagulogram
Ht/Hb,glicemie
- Verificai aspectul locului de inserie a cateterului (semne i
simptomeposibiledeinfecie)
- Verificaipermeabilitateacateterului
- Verificaistareamembruluitributaraccesuluivascularrespectiv
- Verificaiintegritateaaparaturiiceurmeazafiutilizat.

B.Pregtireapropriuzis
Asiguraiv c pacientul a neles detaliile procedurii, rspundei la
eventualelentrebrialeacestuia
Aezai pacientul n poziia confortabil optim pentru accesul vascular pe
care l are pentru a asigura fluxul maxim prin cateterul respectiv situaie
specialpoziiapentruventilaiendecubitventral
Explicai pacientului c anumite poziii pot compromite fluxul prin cateter,
decieficienaprocedurii.
AsiguraivcpoziiapacientuluiiaaparatuluideCRRTvoferaccesi
cmpvizualctretoatezoneledeinteres:

296
- capulitoracelepacientului,acceselevascularealeacestuia,altele
dectcelpentruCRRT,pentrumsurieventualederesuscitare
- acces ctre sistemul de monitorizare a funciilor vitale ale
pacientului
- acces vizual la pompa de snge i clopotul venos, precum i la
sistemeledemonitorizarealecircuituluiextracorporeal
- acces rapid la cateterul de dializ pentru o eventual oprire de
urgenatratamentului.

C.Paipentruiniiereaprocedurii
1. Splaivminile
2. Verificai prescripia medical ce include: denumirea procedurii i
varianta ei, caracteristicile filtrului, compoziia soluiei de dializ
i/sauaceleidesubstituie,modalitateaderealizareaprimingului,
anticoagularea, viteza pompei , rata de infuzie a soluiilor
respective,bilanul,testriledelaboratoriintervaluldeprelevare.
3. Iniiaimontareaaparatului

D.Montareacircuitului:
1. Aezaiaparatulnpoziiaoptim
2. Blocairoileaparatului
3. Conectaiaparatullasursadecurent,verificaieficienaconexiunii
iintegritateaacumulatorilor.
4. Verificaiintegritateaaparatuluiiatuturorsistemelordealarmi
avertizare (aparatele moderne efectueaz singure testele de
integritateacomponentelor)
5. Puneiv mnui sterile i extragei filtrul i liniile circuitului din
ambalajul steril, a crui integritate i valabilitate leai verificat n
prealabil
6. Montaifiltrulpesuport
7. Conectai capetele arteriale i venoase corespunztoare, restul
liniilor,astfelnctsnuatingeisuprafeeledeconexiune.
8. Conectaisistemeledemonitorizarealecircuitului
9. Montai injectomatul cu diluia prescris de heparin n prefiltru,
marcaidiluiapesering.

297
10. Suspendai 2,5 l ser fiziologic steril pe stativ, pregtit conform
prescripieimedicale
11. Verificaietaneitateaconexiunilor
12. nchideitoateclemele.

E.Primingulcircuituluiialfiltrului:
13. Conectai linia arterial la punga de ser fiziologic heparinizat
conformindicaiilor
14. Conectailiniavenoaslapungagoaldepestativ
15. Conectaicelelalteliniilasoluiilerespective,corespunztoare
16. Declemai
17. Porniipompaarteriallavitezmicmaximum100ml/min
18. Facei presiuni uoare asupra captului proximal de filtru al liniei
venoase,eventualaplicaiintermitentpensa,pentruunintervalde
35secunde.

Atenie!
Nuaveivoiesloviifiltrulcupensa.
Nufolosiipensecudinirisculperforriicircuituluiestepericlitant!

19. Ridicai nivelul serului fiziologic n capcana venoas prin


deurubarea uoar a capacului unuia din capetele de ieire a
acesteia
20. Urmrii cantitatea de ser circulat, i schimbai punga nainte de
epuizarea complet a serului din aceasta, prin oprirea pompei
arteriale.
21. Dup circularea a minimum 2 l ser heparinizat (volumul de ser
necesar pentru priming difer de la un tip de aparat la altul) i
distensia complet a capilarelor, oprii pompa arterial i clemai
liniilearterialivenoas.

F.Iniiereatratamentului
1. Splaivminile
2. Izolaicateteruldedializcucmpuristerile
3. Desfaceipecmp2seringide10ml,tampoanesterile

298
4. Luaimnuisterile
5. Impregnai tampoanele cu soluie dezinfectant (polividon iodat
sau clorhexidin) i tergei timp de 1 minut cele 2 capete ale
accesuluivascular
6. ndeprtaidopurile,capetelefiindclemate
7. Aspirai de pe fiecare capt cte 510 ml snge, dup declemarea
lor.Clemainapoi.
8. Deconectai linia arterial de la punga de soluie de priming i
ataaiolacaptularterial
9. Declemailiniaarterialicaptularterialalcateterului
10. Declemailiniavenoasataatlapungadepriming
11. Porniipompaarteriallavitezmic
12. Cnd sngele ajunge aproape de punga de priming, oprii pompa
arterial
13. Clemailiniavenoas
14. Schimbaialtemnuisterile
15. Conectailiniavenoaslacaptulvenosalcateterului
16. Declemailiniavenoasicaptulvenosalcateterului
17. Reporniipompa,lavitezecrescnde,pnlaceaprescris.Setai
restulparametrilor.

G.Splareaintermitentcuserfiziologicarerolde:
- anticoagulare
- verificare a colmatrii filtrului sau a prezenei cheagurilor n
clopotulvenos
- modalitatedeinfuzierapidauneicantitimaridesoluiedeser
fiziologic.
1. Montai o trus de perfuzie cu filtru i filet la o pung de ser
fiziologic
2. Ataaicaptulcufiletalacesteialaderivaialinieiarterialeaflar
nainteapompeiarteriale
3. Deschideiclematruseideperfuzie
4. Clemai/ pensai lina arterial naintea acestui capt, astfel nct
pompastragdoarserfiziologic

299
5. Verificaiprezenacheaguriloriaspectulfiltrului
6. Declemai
7. nchideitrusadeperfuzie
8. Introducei n calcule i consemnai cantitatea de ser cu care ai
fcutsplarea

H.Recoltareadesngedincircuit/administrareamedicaieincircuit
Sngele care este circulat n respectivul circuit extracorporeal venovenos
estenexclusivitatesngevenos.
Heparinaseadministreaztotdeaunanainteafiltrului
Celelaltedroguriseadministreaztotdeaunadupfiltru
Recoltrile sanguine se efectueaz din linia arterial naintea filtrului cu
excepiadeterminriiparametruluidemonitorizareaanticoagulriifiltrului,
careserecolteazdinpostfiltru,dinliniavenoas.
Orificiile circuitului prevzute pentru recoltare sau administrare de droguri
se aseptizeaz cu un tampon steril cu polividon iodat sau clorhexidin,
susinut de o pens, i abia apoi se puncioneaz (se mai poate folosi
variantapulverizriisoluieiantiseptice).

I.Terminareaprocedurii:retursauwashback
1. Sepstreazaceleairegulideasepsie(mnuicmpsteril,masc,
bonet,halat).
2. Opriipompaarterial
3. Clemailiniaarterialicaptularterialalcateterului
4. Deconectai linia arterial i conectaio la ser fiziologic, pe stativ,
dup aseptizare prin tergere sau pulverizare cu antiseptic a
conexiunii
5. Repornii pompa pn ce toat cantitatea de snge din circuit i
filtruserentoarcenpacient
6. Opriipompaarterial
7. Clemailiniavenoasicaptulvenosalcateterului,deconectaile
dupaseptizare.
8. Flushaicte50mlserfiziologicpefiecarecaptalcateterului
9. Lsai pe fiecare capt al cateterului heparin conform inscripiei
depeacesta.
10. Puneidopuristerilelacele2capetealecateterului

300
11. Refacei pansamentul steril al cateterului, etan, conform practicii
locale.
12. Demontai aparatul i descrcai consumabilele folosite n
containerpentruincinerare
13. Decuplaiaparatuldelasursadecurent
14. Dezinfectaiminuiosaparatulcusoluiaindicat
15. Reconectaiaparatullasursadecurent,nspaiulsudedepozitare
16. Splaivpemini

Monitorizareacircuitului
Presupuneurmrireaurmtorilorparametri:
1. vitezapompeiarteriale
2. vitezadecirculareadializantuluii/sauasubstituiei
3. bilanuloraralprocedurii
4. vitezainfuzieideanticoagulant
5. temperaturasoluieidesubstituiesaudializ,precumi:
Presiuneaarterial
Presiuneadeintrarenfiltru
Presiuneatransmembranar
Presiuneavenoas
Rezistenalafiltrare
Rezistenalafluxulsanguin
Aspectulfiltruluiialclopotuluivenos
Aspectullinieivenoase

Monitorizareapacientului:
Semonitorizeaztoatesemnelevitalecontien,respiraii,pulsoximetrie,
capnografie, tensiune arterial, puls, PVC, debit cardiac, diurez, edeme,
posibile locuri de sngerare (locuri de puncie, plgi chirurgicale sau
posttraumatice, tubul digestiv), circulaia periferic,temperatura, bilan
hidricorar.
Semonitorizeazparaclinicechilibrulacidobazic,ionograma,coagulograma,
hemograma,ureea,creatinina,glicemia,iarnfunciedetipulanticoagulrii
(citrat),nivelulsericalcalciuluitotaliionizat

301
Se urmresc, se consemneaz i se corecteaz eventualele complicaii i
reaciiaprutencursulprocedurii

ncazulncareproceduradeepurareextrarenalcontinuseefectueazla
unpacientcriticcuinsuficienrenalcronic,aflatanteriornprogramde
dializ convenional, i avnd deja maturat o fistul arteriovenoas
pentruaccesvascularpermanent,proceduracontinuseefectueaztotpe
accesvasculartemporar(cateterdedializvenosbilumen),dar,lamembrul
superiorcufistul

Atenie!
Nu se puncioneaz vene, nu se instaleaz manet de tensiometru, nu se
insercateterevenoasesubclavicularedeparteafistuleiarteriovenoase!.

J.Situaiiparticulare
a.Transportulpacientului
Supus terapiilor de epurare extrarenal continue pe distane scurte (de
obiceintresaladeoperaieisaloniinvers),frntrerupereaprocedurii
Principiiledebazalerealizriiunuitransportncondiiidesiguranpentru
pacientulcriticparcurgtreietape:
1.luareadeciziei,
2.planificarea(evaluareadistaneiiatimpuluinecesar,planalternativde
transport, selecia corect a monitoarelor i materialelor necesare,
inventarierea individualizat a principalelor complicaii posibile, alegerea
instrumentaruluinecesar,alegereaechipei)i
3.efectuareapropriuzisatransportului.
Decizia
Transportulfrdiscontinuitateaterapieisevaefectuanumaidacaparatul
deCVVHareautonomiesuficientpentruparcurgereadistaneidorite
Planificarea
Pacientultransportatdelasaladeoperaiensalonsauinversvafisedatsau
nusevantreprindereversiaanesteziei,pentruaevitaapariiavariabilelor
legatedemicareaacestuiasauintoleranaventilaieimecanice.
naintededemarareatransportului,parametriideoperareaisistemuluivor
fi redui la minimumul de rulare al pompei de snge, n cazul nostru 50
ml/min,iarultrafiltrareaoprit,similarunuisistemdebypass.

302
Se vor aloca 1015 minute pentru stabilizarea presiunilor din circuit
corespunztoarenoilorparametri.
Se va asigura permeabilitatea i spaiul suficient de deplasare pe ntreg
traseuldeparcurs
Deplasareasevafacecuajutorulaminimum4persoaneiaunuimaximde
5, avnd n vedere c aglomerarea suplimentar mpiedic mobilizarea.
Acestepersoanevorefectua,dupcumurmeaz:
1. mobilizeaz aparatul de CRRT trgndul naintea patului, pungile
de substituie fiind depuse de pe stativ pe suprafaa plan a
aparatului,pentruaevitadezechilibrareaacestuiaprinpendulare;
2. poziionatdeparteaaccesuluivascular,susineliniile,fixateiniial
cuopensdecearaf,icoordoneazvitezadedeplasareapatului
i aparatului n funcie de distana dintre acestea, pentru a evita
smulgerea accesului vascular sau discontinuitatea circuitului
extracorporeal;
3. situat de partea opus accesului vascular asigur ventilaia
manual cu balon a pacientului, ajutnd i la ghidajul traiectoriei
patului;
4. situat la picioarele patului, mpinge n concordan cu viteza de
deplasareaceluicemobilizeazaparatuldeCRRT
Monitoarele, injectomatele, pungile de soluii i drenurile vor fi plasate pe
patul pacientului, acestea fiind selectate n concordan cu standardul de
monitorizarealtransportului.
NuvorlipsidinarsenalultruseideresuscitarensoitoaredoupensePean,
necesare pensrii de urgen a circuitului, n cazul decuplrii accidentale a
acestuia.
Varianta alternativ de transport va avea n vedere decuplarea pacientului
de la aparat i circularea sngelui prin filtru n bypass, cu deplasarea
separatapacientuluiiaaparatului.
Efectuareatransportului
Dup ce toate aceste pregtiri sunt efectuate, aparatul de CRRT se poate
deconecta de la sursa de curent, i se poate iniia deplasarea n ordinea
menionat.A5apersoanpoatecontribuiadiionalladeplasareapatului,
dinlateral.
O dat ajuni la destinaie, prima manevr va presupune reconectarea
aparatuluilasursadecurent,urmatdeconectareapacientuluilaaparatul

303
de ventilaie mecanic. Ulterior se vor restabili parametrii de tratament
anteriorideplasrii.
Considermaceastvariantdedeplasaresuperioarceleideconectaren
bypassacircuitului,pentrucevitmanipulrilesuplimentarealeliniilori
ale accesului vascular, diminund riscul septic legat de acestea. Pe de alt
parte, manevra poate fi efectuat numai de o echip experimentat, pe o
distan scurt, i n deplina funcionare a mijloacelor de deplasare (roile
patului i ale aparatului perfect rulabile) precum i n condiiile unei
autonomiideminimum15minuteaaparatuluideCRRT.
Tehnicatransportuluisepoatemultsimplificancazulncaredispunemde
un aparat de ventilaie de transport, conectat la o surs de oxigen
transportabil,situaiencaredeplasareasepoatefacecuajutorulanumai
4persoane.
b. Ventilaia mecanic n decubit ventral la pacienii aflai sub tratament
desubstituierenalcontinu
Succesiunea tehnic a manevrelor de ntoarcere a pacientului n decubit
ventral i ulterior n decubit dorsal presupune un efort conjugat al unei
echipe experimentate, precum i existena unui protocol derivat din
experieneanterioare.
Nu vom discuta n cele ce urmeaz procedura corect de poziionare a
pacientului critic n decubit ventral, ci doar aspectele legate de asocierea
acesteia cu terapia de substituie renal, raportat ca fiind o solicitant
problemdenursing.Olistaelementelordeevaluatnaintedentoarcerea
pacientului ar cuprinde : riscul de dezvoltare a escarelor, ngrijirea ochilor,
controlul simetriei i reaciei pupilare, ngrijirea cavitii bucale, ngrijirea
canulei de intubaie traheal i sistemul nchis de aspirare al acesteia,
securizareainotarealungimiipnlacareaceastaesteinserat,cateterele
venoase i arteriale cu permeabilitatea i aspectul orificiilor de inserie,
lungimeaconectoarelor,efectuareapansamentelor,securizareaipensarea
de scurt durat a drenurilor pleurale, oprirea alimentaiei enterale i
aspirarea coninutului gastric, pregtirea pelotelor de dispus sub torace,
abdomen i brbie, dupcaz, montarea electrozilor ECG de pe anterior pe
posterior, sedarea pacientului i ntreg personalul necesar disponibil i
pregtit. n cazul asocierii CVVH la pacientul respectiv, trebuie verificat
permeabilitateaaccesuluivascular,precumibunafuncionareaacestuia,n
regim de PA i PV optime, i nlocuite, dac este cazul, naintea efecturii
manevreidentoarcere.
Dei numrul de persoane implicate n ntoarcerea pacientului cel mai
frecventcitatestede5,noipropunemefectuareamanevreicu6persoane,

304
unnumruldescriscamaximoptim,fiindimposibilamplasareamaimult
de6persoanenjurulunuipat.
ntrun chestionar aplicat personalului medical din ase centre de terapie
intensivdinIrlanda,65%dinasistentelecepracticmanevraausemnalat
unnumrde5persoaneimplicate,mediculreanimatorfiindcelpoziionatla
capul pacientului, cu rolul de a coordona ntoarcerea, de a securiza cile
aeriene, i opional liniile venoase. Considerm c prezena unui cateter
femural de dializ i a unui aparat pentru CVVH programat pentru oprirea
pompei de snge la variaiile semnificative ale fluxului n cateter, impune
prezenaceleidea6apersoane,situatlapicioarelepacientului,alturide
aparatul de hemofiltrare. Aceasta ar fi desemnat s controleze liniile
circuituluiextracorporeal,smenincoapsadeflectatdepeabdomenis
manipulezelimiteledealarmarealePAiPV.Acestlucruimpuneprezena
unei persoane experimentate n asigurarea terapiei de CVVH, deci va fi
vorba despre un necesar de 2 medici (pentru manipularea extremitii
cefaliceiaciloraeriene,ipentrumanipulareacircuituluiextracorporeal),
precumicte2persoanedeoparteidealtaapacientului,carevorrealiza
rotireapropriuzis,spreparteaopusliniilorcircuituluiextracorporeal.
Poziionarea final va presupune, pe lng celelalte norme uzuale de
aezare,iinstalareamembruluicorespunztorcateteruluifemuralnpoziia
ceasigurfluxurioptime.
ncazulcateterelordeaccesvascularpentruCVVHsituatenvenejugulare
sausubclaviculare,a6apersoanvaaveaacelairol,doarcsevaplasala
extremitatea cefalic a pacientului, alturi de medicul ce coordoneaz
ntoarcereaimanipuleazcileaeriene.
Problemele ntmpinate la prima ntoarcere a pacientei BE sau datorat
tocmai inexistenei celei de a 6a persoane, i, probabil i faptului c
pacienta se afla la limita greutii corporale ce impune folosirea unui
ridictormecanic,decarenuamdispus.Ambelelocalizrialecateterelorde
accespentruCVVHauoferitfluxuriceaupermiscontinuareaterapieidup
fiecare manevr de ntoarcere. Ameliorarea PA din cateterul subclavicular
dup prima ntoarcere n decubit ventral a pacientului poate fi datorat
reducerii presiunilor intratoracice de pe parcursul ventilaiei n decubit
ventral.
Definireaclararoluluifiecreipersoanedincele6implicatenmodificarea
poziiei pacientului ventilat mecanic i supus terapiei de CVVH simultan,
precumiocoordonareclarasecveneimicrilordeefectuat,conduce,n
experiena ce deriv din acest studiu, la o manipulare n condiii de
siguranapacienilor

305
28.BREVIARDIAGNOSTICALDISFUNCIEIRENALENTI
(S.M.COPOTOIU)
Celemaifrecventesolicitrideexplorarealefuncieirenalesunt:msurarea
diurezeiorare,ureeasericiurinar,creatininasericiurinar,RFG(rata
filtrrii glomerulare), ionograma seric i urinar (n principal Na seric i
urinariKseric),densitateaurinar,osmolalitateaurinarisedimentul.
Ureea,creatininaiionogramaurinarsuntdeterminatedinurinacolectat
timpde24deore.

Diureza
Un adult sntos urineaz aproximativ 0,51ml/kgc/or. Orice scdere a
diurezei sub 40ml/h este patologic, n special dac urina excretat are
densitireduse.Diurezaorarsemonitorizeazprinmsurareaproduciei
urinare exteriorizat prin cateterele montate n vezica urinar. Urina este
colectatnpungigradate,cuposibilitateagoliriiacestora.

RFGratafiltrriiglomerulare
Creatinaestesintetizatnficatiestesursaprincipaldefosfocreatin.
Creatinina este produs n muchi prin transformarea creatinei (prin
pierdere de ap) i fosfocreatinei (rezerva energetic a metabolismului
muscular). Sub 5% din creatin provine din ingestia crnii. Creatina este
produs cu o rat relativ constant, este filtrat liber prin glomeruli,
resorbit i secretat n cantiti nesemnificative. Ea reprezint suma ratei
filtrriituturornefronilorfuncionali.
Creatinaurinararevalorilenormalede<100mg/24h.
Valoareanormalacreatinineinurinestede1,01,6g/24h.
Cel mai valoros test al funciei renale este clearanceul de creatinin. Se
determin nivelul de baz al creatininei, dup care se utilizeaz valorile
creatinineisericepentrucalculareaclearanceului.
n general exist o corelare bun ntre funcia de concentrare a urinei i
valoareaRFG.AsociereavalorilornormaledeRFGiscdereacapacitiide
concentrare urinar (hipostenurie sau izostenurie) apare n: anemia
falciform, diabetul insipid, nefronoftizie, pielonefrite, deficien de K,
hipercalciurie.
DeterminareaRGFprinvalorilecreatinineisericeesteomsurnecesarn
urgen, dar rezultatele nu au acuratee la pacienii a cror funcie renal
esteinstabil,obezisaucuedememasive.

306
RFG=(140vrstanani)xGnkg/72xcreatininasericnmg%.
Pentrufemei,ecuaiasenmuletecu0,85.

Ureeaseric
Ureea este sintetizat n principal n ficat i reprezint produsul final al
metabolismuluiproteic.Estefiltratliberdeglomeruliirenaliireabsorbit
n proporie de < 50%. Valorile ei se coreleaz mai bine cu simptomele
uremicedectvalorilecreatinineiserice.
Valorinormale:2040mg%.
Valorile subnormale (68mg%) apar n hiperhidratare sau boli hepatice, n
timpcevaloriledepeste50mg%presupunafectarerenal.Valorilecrescn
HDS.
Ureea seric se evalueaz zilnic n strile hipercatabolice care impun
alimentaiaparenteral:arsuri,cancere.

Osmolalitateaurinar
Valoarenormal>800mOsm/kg

Densitateaurinar
Valorinormaledependentededebitulurinar,ngeneral102510035

ExcreiafracionatdeNa
ConinutulnormalalurineinNaestede100260mEq/lnfunciedeaport.
FENa=[Na]urinarx[creatinina]sericx100/[creatinina]urinarx[Na]seric
Valoarenormal<1%,adicmaipuinde1%dinNafiltratesteexcretatprin
urin.
nprezenaoligurieins,FENa<1%sugereazosuferinprerenalntimp
cevalorile>2%ausemnificaiaunorinjuriiprerenale.

Valoricriticenurin
Test pozitiv pentruglucoz i corpi cetonici, prezena cristalelor patologice
nsediment(urai,cistein,leucin,tyrozin),puroi,sngesauproteine>2+,
>50000colonii/mldintrunsingurmicroorganism.

307
Insuficienarenalacut
Definiie:cretereacreatinineisericecucelpuin0,5mg%saucu50%peste
nivelul de baz, sau scderea clearanceului creatininei cu 50% sau
diminuareafuncieirenalecarenecesitdializ.

Etiologie
Prerenal:3540%dincazuriledobnditenspital,70%nprespital
Diagnostice frecvente: hipotensiune (oc, seps, droguri), contracie
volemic (hemoragie, deshidratare, arsuri), insuficien cardiac sever
(infarct miocardic acut IMA, tamponada cardiac, embolie pulmonar),
sindrom hepatorenal, droguri (ciclosporine, amfotericin B), combinaii
agresive(AINSlapacienicuinsuficiencardiaccongestiv,aminoglicozide
lapacieniiseptici,substanedecontrastitratamentcuinhibitoriACEai
enzimeideconversie),ocluziaartereisauveneirenale(tromboz,embolie,
stenozeseverearteriosclerotice,anevrismdisecant),etc.
Renal:sub60%dinpacieniispitalizai,aproximativ11%cazuridinbolnavii
neinternai
Diagnostice frecvente: nefrit interstiial acut 10% (medicamentoas
meticilin, infecii, cancere limfoame, leucemii, altele sarcoidoz),
ischemieprelungitdecauzeprerenale50%,agenitoxici35%(metalegrele
Pb, Hg, cisplatin, As, Cd, Bi ), solveni organici (tertracorura de carbon,
etilenglicol), antibiotice aminoglicozide, tetracicline, peniciline,
amfotericin), substane de contrast (mai ales la diabetici sau pe fond de
suferin renal preexistent), pesticide, fungicide, fenilbutazon, fenitoin,
Ca, datorate unor pigmeni (hemoglobin, mioglobin), obstrucii
intratubulare (mielom malign, aciclovir, sulfonamide, methotrexat),
glomerulonefrite5%,bolialevaselormariimici,boliinterstiiale.
Postrenal:obstruciaveziciiurinare(carcinom,stricturiuretrale),obstrucie
bilateral a ureterelor sau a bazinetului renal (carcinom, calculi, necroz
papilar,cheaguridesnge).

308

Fig.99Kimal,Aquarius,seturilemontate

28.MANAGEMENTULPACIENTULUIIMUNODEPRIMAT
(J.SZEDERJESI)

Proteciapacientuluiimunodeprimat(conformrecomandrilorASA)
Trebuie respectate Precauiile Standard (vezi Prevenia Transmiterii
Ocupaionale ale Infeciilor al Personalului Medical), precum i o tehnic
adecvatpentrusterilitate.
EsterecunoscutfaptulcpacieniicuinfeciaHIVreprezintoposibilitatede
infectareapersonaluluimedical,darnaceeaimsuripersonalulmedical
poatetransmiteinfeciilapacientulimunodeprimat.Florabacterian,viral
sau protozoar condiionat patogen poate deveni periculoas la
imunodeprimai. La pacientul cu imunitate normal infecia cu herpes
simplex este insidioas, dureroas i de scurt durat. La pacientul
imunodeprimat infecia herpetic este fulminant, dureroas, cu potenial
fatal.OmareparteapersonaluluimedicalestepurttoaredePneumocystis
cariniisaucitomegalovirusirmnesntoasatttimpctimunitateasa
este intact. Aceste microorganisme la pacientul imunodeprimat pot

309
provoca boli severe, chiar deces. Tegumentele personalului medical sunt
purttoare de bacterii patogene care pot fi transmise cu uurin
pacienilor.
Este foarte importanta se lua toateprecauiile ca microorganismele s nu
fietransmisedelapersonalulmedicallapacieni.PrecauiileStandard,care
servesc la protecia personalului medical mpotriva infeciilor transmise de
la pacieni, au i rolul de a proteja pacienii de infeciile luate de la
personalul medical. Splarea frecvent a minilor, folosirea barierelor cum
arfimnuileimascaauoimportandeosebit.Trebuieevitatcontactul
directdintrepacientipersonalulmedical.
Pacientul imunodeprimat este foarte vulnerabil cnd exist soluii de
continuitatelanivelultegumentelorsauamucoaseloritrebuieluatetoate
precauiilepentruasigurareasterilitiiplgiloriainstrumentelor.
naintea abordului venos este important splarea corect a tegumentelor
pacientuluicudezinfectant,personalultrebuiesaibmnuisterile,masc
ibonet.nainteaefecturiiuneimonitorizriinvazive(cateterarterial,linie
venoas central sau cateter pulmonar), tegumentele trebuie la fel de
corectdezinfectateiizolatecucmpuristerilededimensiuniadecvate.Este
obligatorieaplicareaimeninereapansamentuluisterillaloculdeinserie
alcateterului.

Prevenireatransmiteriituberculozei
Personalul medical este expus infeciei nozocomiale cu bacilul tuberculos,
mai ales pentru c purttorii nu sunt cunoscui sau depistai ca atare la
internare.Dezvoltareatehniciloreficientedecontrolatransmiteriiinfeciilor
ifolosireanoilortipurideantibioticepentruMycobacteriumTuberculosisa
sczutincidenatuberculozeinrndulpopulaieiiadiacentrisculinfeciei
nozocomiale a personalului medical n Statele Unite. Recent sa depistat o
tulpindeM.Tuberculosisrezistentlamaimulteantibiotice(MDRTBC)i
astfel se pot evidenia si infeciile nozocomiale. n cele ce urmeaz vom
descrie mecanismele de transmitere a M. Tuberculosis i vom trece n
revist noile recomandri CDC (Center for Diseas ControlUSA) pentru
proteciapersonaluluimedical.

A.Tuberculoza:informaiigenerale
Tuberculoza(TBC)estecauzatdeMycobacteriumTuberculosis.Majoritatea
infeciilor TBC sunt cauzate de inhalarea nucleilor infecioi din
micropicturile exhalate de pacieni cu TBC pulmonar. Aceti nuclei (14
m)seaflsuspendaincurentuldeaerisepotrspndiintroncpere

310
sau cldire. Dup intrarea pe cale pulmonar apare un rspuns imun care
limiteaznmulireabacililor,caredureaz210zileipoatefidetectatprin
intradermoreacie (IDR) pozitiv la tuberculin. Persoanele cu IDR pozitiv
sunt candidai la tratament antituberculos pentru scderea posibilitii
apariieibolii manifeste.Odatcucretereaincideneiapariieiinfecieicu
MDRTBC,vorfiintroduseterapiicomplexecutreisaupatruantibiotice.Au
fostidentificateitulpinicaresuntrezistenteilaapteantituberculoase.

B.RecomandrileCDCrevizuite,1994
Datorit creterii ratei TBC ntre pacienii internai, CDC a publicat
recomandrile pentru prevenirea transmiterii Mycobacterium Tuberculosis
n spitale, adresate n mod deosebit slilor de operaie. CDC recomand
instituiilor care trateaz TBC s fac controale pentru prevenirea
transmiteriituberculozei,demersuripentruidentificareaprecoce,izolareai
tratamentul precoce al pacienilor cu TB. Este nevoie de msuri specifice
pentru reducerea rspndirii i potenialului infecios al micropicturilor,
izolarea respiratorie, folosind ventilaia adecvat a ncperilor, filtre i
luminaultraviolet.

1.InterveniachirurgicalelectivpentrupacieniicuTBC
Interveniilechirurgicaleelectiveartrebuiamnatepncndpacientulnu
mai este infecios. Atunci cnd pacientul nu mai necesit izolare poate fi
supus interveniei chirurgicale. Probabilitatea transmiterii M. Tuberculosis
estefoartemiclapacientulaflatsubtratamentantibiotic,cuameliorarea
simptomatologiei clinice i trei spute consecutive negative recoltate n zile
diferite.

2.InterveniachirurgicallapacieniicuTBC
Cnd este necesar efectuarea unei intervenii chirurgicale la un pacient
suspicionat cu TBC activ, uile slii de operaie trebuie s fie nchise, iar
traficul n ncpere s fie minim. Este recomandat efectuarea interveniei
chirurgicale atunci cnd nu se afl ali pacieni n sala de operaie i cnd
numrul personalul medical este minim (de exemplu la sfritul zilei).
Pacienii vor fi transportai din salonul de izolare pn la sala de operaie
purtndmascchirurgicalpentruprevenirearspndiriisecreiilornaer.
Proiectarea unei sli de operaie pentru prevenirea transmiterii TBC
reprezintoncercarepentruingineriicarerspunddeventilaie.Osalde
operaie ideal pentru prevenirea infectrii cu micropicturile aflate n aer
trebuie s aib o anticamer care s prezinte o presiune negativ fa de

311
coridorulisaladeoperaie.Majoritateaslilordeoperaiesuntproiectate
astfel nct s aib o presiune pozitiv fa de ncperile alturate pentru
prevenireacontaminrii.Fluxuriledeaerncadrulslilordeoperaietrebuie
astfel proiectate ca acestea s nu permit micropicturilor s ajung la
personalulmedicalsausfieevacuatenalteprialespitalului.

3.Folosireafiltrelorpecircuituldeventilaie
n cadrul ventilaiei unui pacient cu TBC confirmat sau suspectat folosirea
unui filtru microbian ntre circuit i cile aeriene a pacientului (canulaIOT)
previne contaminarea circuitului anestezic i contaminarea aerului
ambientalcubacilituberculoi.
Dei nu sunt cazuri documentate de transmitere a TBC prin ventilator sau
aparatul anestezic, exist totui tehnologia care mpiedic aceste
contaminri: folosirea filtrelor de particule de nalt eficacitate, care rein
99,97% din particulele mai mari de 0,3 m. Aceste filtre sunt plasate ntre
conectorul Y i masc sau canula de intubaie i previn contaminarea
ventilatorului i a sistemului de evacuare. Este recomandat folosirea
acestorfiltreatuncicndavemoricesuspiciunedeTBCpulmonar.

4.Trezireadinanestezie
Pentru perioada trezirii din anestezie pacientul necesit monitorizare i
izolare ntro ncpere care este n conformitate cu standardele necesare
pentruizolarearespiratorie.
Camera de trezire ideal pentru pacientul cu TBC este cea care are o
presiune negativ fa de ncperile nconjurtoare, cu o anticamer care
are rol de tampon i care utilizeaz lumina ultraviolet pentru sterilizarea
M.Tuberculosis.Deoarecemajoritateaspitalelornuaucamerdetrezirede
acest gen, pacientul trebuie trezit n sala de operaie sau n camera de
izolare de pe secie, bineneles cu monitorizare i echipament de prim
ajutoradecvat.

5.Dispozitivedeprotecierespiratorie
AtuncicndaulocinterveniichirurgicalepepacienicuTBC,estenecesar
folosirea unor echipamente speciale de protecie pentru a preveni
contaminarea cmpului operator sau a infectrii personalului medical.
Ventilatoarelecuvalvsaupresiunepozitivnuprotejeazcmpuloperator,
deaceeatrebuiefolositunrespiratorfrvalvconformstandarduluiN95al
NIOSH(NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth).

312
NIOSHdescriecaracteristiciledefiltrareamtilorfolositepentruprotecia
personalului medical. Mtile nu pot avea valv de evacuare cu presiune
pozitiv, trebuie testate cu un tip de aerosoli pentru fiecare persoan n
parte, pentru a asigura o etaneitate ct mai bun. Personalul medical
trebuiespoarteacestemtipentreagaperioadncaredeexpunerela
infecia cu TBC. Caracteristicile mtilor de protecie pot fi consultate pe
siteulNIOSH:http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html
Pentruprocedurilecuriscnaltcumsuntbronhoscopiilepentrupacieniicu
TBC pulmonar sau la personalul medical cu barb, fr etaneitate
corespunztoare, pot fi folosite respiratoare cu aer folosite la unitile
medicaleaeriene.

6.ProgramuldetestareIDRlaTBCpentrupersonalulmedical
Personalul medical trebuie s fie testat periodic cu protein purificat
derivatdetuberculin(PPD).Dacdelaultimatestareatrecutmaimultde
un an, este necesar testarea PPD n dou trepte. Persoanele cu test PPD
pozitivnecesitevaluarepentruTBCactiv,incluzndradiografiepulmonar
iurmrireasimptomatologiei.
PersoanelecareaufostnprealabilvaccinateBCG(bacilCalmetteiGuerin)
necesitdeasemeneaevaluareperiodic(asimptomatologieiiPPD).
Persoanele care au prezentat PPD pozitiv consecutiv expunerii la
M.Tuberculosis necesit evaluare periodic a simptomatologiei i n cazul
exacerbrii acesteia, radiografie pulmonar de control urmat de terapie
antituberculoas.
CDC a trasat recomandrile pentru prevenirea transmiterii nozocomiale a
TBCncadrulspitalelor.Conformacestora,frecvenaevalurilorperiodicea
personalului medical depinde de riscul expunerii la TBC. Riscul expunerii
depinde de prevalena TBC activ n cadrul pacienilor internai n spitalul
respectiv i de incidena contactului dintre personalul medical respectiv i
pacieni.PacieniiproveniidinzoneendemiceaTBC(Asia,Africa,Caraibe,
America Latin), toxicomanii, cei provenii din zone cu asisten medical
deficitar,ceicuinsuficienrenalprezintoincidenmaimareaTBC.
La spitalele care nu au avut pacieni cu TBC activ n decursul unui an, se
consider risc foarte mic i personalul medical nu necesit screening
periodic. La spitalele cu riscsczut (sub6pacieni cu TBC nultimul an) se
recomandscreeninganual.Ceicuriscintermediar(maimultde6pacieni
ntrunan)vorfacescreeningulla612luni,iarlaceicuriscnaltpersonalul
trebuietestatlafiecare3luni.

313
Testele pentru TBC nu vor preveni expunerea i transmiterea
M.Tuberculosis,darvorpermitediagnosticulitratamentulprecocealTBC
latent i activ i mbuntirea planului de control al infeciei n spitalul
respectiv.

VaccinulhepatiteiB
Toi anestezitii care nu au imunitate documentat fa de HBV (hepatita
viralatipB)trebuiesprimeascvaccinHBV.
Infecia cu virusul hepatitei B este o boal profesional pentru personalul
medicalcarearecontactcusngeialteprodusepatologice.CDCestimeaz
o rat de infecie anual de 1000 de persoane pe an (1994) din cadrul
personalului medical. Prevalena markerilor serici pentru o infecie
prealabilcuHBVafostde19%ntrunstudiumulticentricefectuatncadrul
anestezitilor. Aceast valoare este de 46ori mai mare dect n populaia
din cadrul extraspitalicesc. Deoarece riscul infeciei HBV este mai mare la
personalul medical neprotejat, imunizarea ar trebui efectuat n cadrul
pregtirii n domeniul medical, dentar i alte profesii medicale nainte de
primaexpunereprofesionallacontactulcusngele.
ExistdiferitetipuridevaccinuriHBVconsiderateeficiente,carecauzeazo
imunitate la 90% dintre persoanele vaccinate. Imunizarea este strategia
principalpentruprevenireainfecieiHBVlapersonalulmedical

29.RESUSCITAREANCAZULOPRIRIICARDIORESPIRATORII
(C.BOERIU,S.BRATU)
Resuscitarea cardiocerebropulmonar este un complex de manevre pe
care trebuie s l cunoasc pe de rost i de rutin orice cadru angajat n
Clinica ATI I, cu att mai mult nursele. Aceasta nu nseamn c ea va fi
efectuat prin delegare de ctre cel mai mrunt n grad. Pn la sosirea
mediculuiresuscitareavafiiniiatdepersoanacareaobservatinstalarea
stopuluiicaretrebuiescearimediatajutorverbalienergic.Apoiseva
forma rapid echipa de resuscitare din minim 2 persoane: medic i nurs.
Controlul l va deine medicul, care va i dirija resuscitarea. Protocolul
adoptat este cel al Consiliului European de Resuscitare conform ultimei
emisii. Responsabilitatea opririi resuscitrii aparine tot medicului. n cazul
ncareexistnfoaiadeobservaieapacientuluiordinulspecificsemnati
parafatdemedicdeneresuscitareODNR,predatcaatare,dupverificarea
iconfirmareaacestuia,nursasevaabinedelainiierearesuscitrii,darva
informa imediat medicul de salon sau de gard despre iminena sau
instalarea stopului. Ea nu va lua alte decizii dect cele specificate n scris.

314
Dacseabatedelaacesteindicaii(dindiversemotivepersonale,apariia
unorevenimenteperturbante,neclariti),vatrebuislejustificeraionali
onest i si asume responsabilitatea care deriv din acestea. ODNR sunt
confideniale i odat emise nu pot face subiectul discuiilor cu ali
profesioniti,familiapacientuluisaupersoanedinafaraclinicii,indiferentde
calificarealorsaudepresiunileexercitate.
n spitalele universitare exist echipe medicale de urgen EMT (mergency
medical team) a cror sarcin ntre altele, este de a rspunde codului de
resuscitare. Aceste echipe formate din medic de urgen i cadru mediu
asigurresuscitareancazulopririlorcardiacei/saurespiratoriisurveniten
spital. n Spitalul clinic judeean de urgen Tg.Mure aceast echip, dei
nenominalizatcaatareiaresediuliesteformatdinpersonalulUPU.Ea
este solicitat la interior 222. Exist riscul ca n momentul iniierii
resuscitrii, medicul care a solicitat echipa s nu fie de fa, sau s nu fie
familiarizat cu diagnosticul pacientului n cauz (pentru c dumnealui este
numai de gard i acel pacient nu este bolnavul su). n aceste situaii
resuscitarea este efectuat, dar riscul ca aceasta s fi fost manevra
demonstrativ necesar personalului solicitant, n ocuren inadvertent,
este inclus n calitatea solicitrii. De aici situaiile n care se abuzeaz de
echipa de resuscitare i de Clinica noastr care este presat s interneze
pacienimuribunzisubimperiulcoerciiei:Aicinupoatemuripentrucnu
secade!Noiamfcuttotcetrebuie!Familiatrebuiesvadcammuncit
pentru bolnav. Martorii tcui sunt membri echipei de resuscitare,
agresionaisuntmembriechipeidegarddinClinicaATIIcaresuntpresai
s preia pacieni numai pentru ca n urmtoarele minute s le completeze
documentele de deces n gloria transpiratului solicitant care A fcut tot ce
era omenete posibil! Uneori pacientul va ocupa un loc n reanimarea
SMURDpentruclogisticaATIestedebordat.

Resuscitareacardiopulmonarnmediuspitalicesc
Stopul cardiorespirator aprut la pacienii internai n spital are, conform
datelor statistice furnizate de Consiliul European de Resuscitare, o rat de
supravieuire de sub 20%. Marea majoritate a pacienilor care ajung s fie
externai dup un astfel de eveniment survenit n timpul spitalizrii, a
prezentatepisoadedefibrilaieventricularsautahicardieventricularfr
puls,avndcasubstratprimarischemiamiocardiciabeneficiatdeterapie
electricprecoce.
Stopulcardiorespiratorsurvenitlapacieniiinternaindiferitesecii,altele
dect cele de terapie intensiv este de obicei rezultatul unei deteriorri

315
progresive a strii acestora datorit unor cauze cum ar fi hipoxia sau
hipotensiunea ce nu sunt sesizate i tratate la timp, monitorizarea
necorespunztoare a pacienilor, incapacitatea personalului medical de a
lucra n echip, ntrziere nejustificat n solicitarea echipei de
resuscitare,etc.Ritmurilestopuluicardiorespiratornastfeldesituaiisunt,
nmareamajoritateacazurilor,neocabileiarsupravieuireaesteextremde
redus.
nvedereambuntiriicalitiiasisteneimedicaledeurgenlapacienii
criticiinternai,esterecomandatconstituirealaniveldespitalaechipelor
de reanimare formate din medici i cadre medii din cadrul clinicilor de
terapie intensiv sau unitilor de primiri urgene, care rspund prompt la
solicitrilevenitedelapersonalulmedicalaparinndaltorsecii,nvederea
asistrii pacienilor internai aflai n stare critic sau n stop
cardiorespirator. Solicitarea echipei de reanimare se face conform unor
criterii clinice clar stabilite. Recomandrile Consiliului European de
Resuscitare prevd urmtoarele situaii n care este obligatorie solicitarea
echipeidereanimare:
1. Obstruciaciloraeriene
2. Stopulrespirator
3. Frecvenarespiratorie<5respiraii/minut
4. Frecvenarespiratorie>35respiraii/minut
5. Stopulcardiorespirator
6. Frecvenacardiac<40/minut
7. Frecvenacardiac>140/minut
8. Alterarea brusc a strii de contien (scderea valorii scorului
Glasgow>2puncte)
9. Episoaderepetatesauprelungitedeconvulsii
10. Orice deteriorare ngrijortoare a strii pacientului, care nu
ntruneteniciunuldincriteriiledemaisus
Manevrele de resuscitare cardiopulmonar trebuie iniiate imediat dup
instalarea stopului cardiorespirator. n mod normal ntreg personalul
medical ar trebui s fie capabil s recunoasc imediat stopul
cardiorespirator, s cear imediat ajutor solicitnd intervenia echipei de
reanimare printrun sistem de alertare unic pe tot spitalul i s iniieze
imediatmanevrelederesuscitarecardiopulmonarcuutilizareaadjuvanilor
deciaerienei,acoloundeseimpune,defibrilareprecoce.nmodnormal,

316
timpul de accesare a unui defibrilator n mediu spitalicesc nu ar trebui s
depeasc3minute.
1. Eficiena resuscitrii cardiopulmonare n spital depinde de mai
mulifactori:
2. Seciancarearelocincidentulntroseciencarepacieniisunt
monitorizaicardiac,timpuldereacieapersonaluluimedicalncaz
de stop cardiorespirator este mai scurt comparativ cu cel din
seciilecarenuauladispoziieaparaturdemonitorizare
3. Niveluldeinstruirenresuscitareacardiopulmonarapersonalului
medicalaparinndsecieirespective
4. Numruldepersoanedincareesteconstituitechipacareintervine
prima
5. Echipamentuldisponibil
6. Existenauneiechipedereanimaredisponibil24deoredin24
7. Sistemuldealertareaechipeidereanimare
Algoritmul resuscitrii cardiopulmonare la pacienii internai, n
conformitatecurecomandrileConsiliuluiEuropeandeResuscitarerespect
urmtoarelesecvene:
1.Proteciapersonalului
- Factorulinfecios
Meningita cu Neisseria meningitidis 15 cazuri de infecii
contractatentimpulefecturiiRCP
Tuberculoza
Herpessimplex
HIV3cazuriraportatepersoanecareprezentauleziuni
ale tegumentului care au intrat n contact direct cu
produsebiologiceprovenitedelapacient
Nu exist rapoarte cu privire la mbolnviri de hepatita B
sauC,saumononucleoz
- Precauii
Folosirea mnuilor i protejarea ochilor cu ochelari de
protecie
Recipientespecialepentrumaterialeneptoare
Mascpentrufacuvalveunidirecionale

317
2.Verificareastriidecontienapacientului
- Dac pacientul nu rspunde la stimuli sau ndeplinete criteriile
stabilite,sesolicitinterveniaechipeidereanimare


Fig.100Verificareastriidecontien

3.Deschiderea cilor aeriene prin hiperextensia capului i ridicarea


mandibulei sau prin subluxaia mandibulei (figura 3). ndeprtarea oricrui
corpstrincarearputeaobstruacileaerienesuperioare


Fig.101Ridicareamandibulei Fig.102Subluxaiamandibulei

4.Evaluarearespiraieitimpdemaximum10secunde


Fig.103Evaluarearespiraiei

318
5.Evaluarea circulaiei prin palparea pulsului carotidian timp de maximum
10secunde
6.ncazulncareseconstatcpacientulsegsetenstopcardiorespirator
se vor iniia manevrele de resuscitare cardiopulmonar conform
protocoluluiConsiliuluiEuropeandeResuscitare.
- Sevorefectuacompresiunitoraciceiventilaiinraportde30:2
- Se recomand ca persoanele care efectueaz compresiunile
toracicesfienlocuitelafiecare2minute
- Se vor menine cile aeriene deschise i se va efectua ventilaia
utiliznd adjuvani simpli de ci aeriene i balon de ventilaie cu
masccarevorficonectatelaosursdeoxigen.
- ncazulncarenuexistniciunadjuvantdeciaerienedisponibil
sevaefectuarespiraiegurlagur.
- Intubaiatrahealvafiefectuatnumaidepersonalinstruitnacest
senssaudeunuldinmembriiechipeidereanimare.
- Dup intubaie compresiunile toracice vor fi efectuate fr
ntrerupere(cuexcepiamomentelorncaresedefibrileazsause
verificpulsul)cuofrecvende100/minut.
- Ventilaia prin sonda de intubaie se va efectuacu o frecven de
aproximativ10/minutevitndhiperventilaia
- Monitorizarea pe padele n vederea stabilirii ritmului cardiac va fi
efectuat imediat ce defibrilatorul devine disponibil. n timpul
evaluriiritmuluicardiacsevorntrerupecompresiuniletoracice.
- n cazul n care se constat prezena unui ritm cardiac ocabil,
terapia electric va fi instituit fr ntrerupere, conform
protocoluluideresuscitarecardiopulmonar.
- Compresiunile toracice vor fi reluate imediat dup efectuarea
defibrilrii,evitndusentreruperealornejustificat.
- Manevrele de resuscitare vor fi efectuate pn la momentul
preluriiacestoradectremembriiechipeidereanimaresaupn
cndpacientuluiiserestabileteunritmcardiaceficient.
- n cazul n care pacientul nu are deja o linie venoas instalat i
dac numrul de persoane care particip la resuscitare este
suficient, se va stabili un acces venos, ceea ce va permite
administrarea de fluide i a medicaiei resuscitrii
cardiopulmonare.

319

Fig.104Algoritmuldetratamentnstopulcardiorespiratorlapacienispitalizai

Indicaiileicontraindicaiileresuscitriiintraspitaliceti
Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s
beneficiezedeRCP,cuexcepiasituaiilorncare:
- pacientuliaexprimatclardorinadenencepereaRCP
- suntinstalatesemneledemoarteireversibil:rigormortis,apariia
lividitilorcadaverice
- deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda tuturor
tentativelorterapeutice
- nounscuiiprezint

320
vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni
saugreutatelanateresub400grame
anencefalie
trisomie13sau18confirmate.

Criteriipentruntreruperearesuscitrii
n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El
trebuie s ia in considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a
stopuluiifactoriicuvaloareprognostic.Celmaiimportantestetimpulde
resuscitare,anseledesupravieuirefrdeficiteneurologicegravescznd
pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s opreasc
manevrele de resuscitare atunci cnd consider c pacientul nu va mai
rspundelaacestea.ntimpulstopuluicardiorespiratornuexistcriteriide
apreciereastatusuluineurologiculterior.

Stopulcardiorespiratorlagravide
Cauzelecelemaifrecventedestopcardiorespiratorlagravidesunt:
1. Patologiecardiacpreexistent
2. Boaltromboembolic
3. Suicid
4. Hipertensiunesurvenitntimpulsarcinii
5. Sepsis
6. Sarcinectopic
7. Hemoragii
8. Embolieculichidamniotic
Numeroase probleme cardiovasculare se asociaz la femeia gravid cu
compresia venei cave inferioare. Din acest motiv n cazul unei urgene la
acestepersoanesevaprocedadupcumurmeaz:
1. Pacienta va fi plasat n semidecubit lateral stng sau uterul va fi
deplasatcudelicateespreparteastng.
2. Seadministreazoxigen
3. Sesolicitaajutorimediat
Aezareapacienteiinsemidecubitlateralstngsaudeplasareasprestngaa
uteruluiestenecesarainvedereadecomprimriiveneicaveinferioareceea
ce va mbunti ntoarcerea venoas, decomprimarea aortei, cu
mbuntireadebituluicardiac.

321
Tehnica efecturii resuscitrii cardiopulmonare n caz de stop
cardiorespirator este identic celei efectuate unei persoane adulte fr
sarcin,acestlucrufiindvalabilincazuldefibrilrii.
Datoritrisculuicrescutderegurgitareaconinutuluigastriccuaspiraien
cile aeriene,se indic intubaia trahealct mai rapidposibil. Acest lucru
implic solicitarea fr ntrziere a ajutorului, respectiv a echipei de
reanimareatuncicndestenecesar.

Defibrilarea
Majoritateasituaiilordestopcardiaclaadultauiniiallabazofibrilaie
ventricular (FV). Unicul tratament eficient al fibrilaiei ventriculare este
defibrilarea.Cucttrecetimpul,fibrilaiaventriculardevinemairezistent
la defibrilare pn se instaleaz asistola. Astfel o defibrilare efectuat
imediatlaapariiaFVareansdereuitdepeste85%,nsodefibrilare
efectuatla58minutedelaapariiaFVareansadereuitvariabilfr
sdepeasc50%icaredeobiceinecesitmultipledefibrilricuenergie
mare.
Pentru a facedefibrilarea accesibil personaluluinemedical a fost creat o
categorie de defibrilatoare numite defibrilatoare semiautomate. Aceste
defibrilatoarenricumarfiStateleUnite,Frana,MareaBritanie,etc.se
aflndotareapompierilor,apoliiei,aavioanelorcaretransportunnumr
mare de pasageri, fcnd astfel defibrilarea posibil ct mai precoce,
nainteasosiriiechipajuluimedicalcalificat.
Defibrilatoareleutilizatedepersonalmedicalcalificat,attnprespitalcti
n spital, sunt manuale, mai performante, avnd posibilitatea de a face i
conversiecucurentsincron,unelesuntdotatechiarcupacemakerextern.
Defibrilarea se definete ca ncetarea fibrilaiei sau oprirea FV/TV la 5
secunde de la aplicarea ocului. Defibrilarea realizeaz o depolarizare a
miocardului i permite reluarea funcionrii pacemakerului natural,
nodululsinoatrial.
Succesuldefibrilriidepindede:
- Transmitereacurentuluilamiocard
- Pentru eliminarea aerului dintre padele i tegumente trebuie
utilizai ageni de interfa, geluri bune conductoare de curent
electric.Padeleleautocolantesuntpregelificate.Lipsageluluipoate
ducelaodefibrilareineficientiarsuricutanate.
- Poziiaelectrozilor

322
- Poziia standard a padelelor este sternapex. Padela dreapt se
plaseazpeparteadreaptasternului,subclavicul.Padelaapical
seplaseazpeliniaaxilarmedie,nspaiulV,intercostalstng.O
alt posibilitate este plasarea unei padele anterior, n zona
precordialiaceleilalteposterior,subscapulastng.
- Impedanatranstoracic
- Defibrilarea optim presupune aplicarea unui curent electric n
prezena unei impedane transtoracice minime. La aduli
impedana transtoracic este de 7080 ohmi, fiind influenat de
numeroi factori, dintre care masa corporal este cea mai
important.
- Energiatransmis
Energiaoptimpentrudefibrilaredepindedetipuldedefibrilator.
Defibrilatoarelemonofazicelivreazcurentunipolar,cuosingurdireciea
fluxuluidecurent.
Conformprotocoalelornoideresuscitare,energiadedefibrilareestede360
Jpentrucelemonofazicei200Jpentrucelebifazice.
Defibrilatoarele bifazice au fost introduse n uz n ultimii ani, sunt mai
eficiente i mai moderne. La acestea intensitatea curentului i schimb
polaritatea n cele aproximativ 10 15 milisecunde ct este livrat ocul
electric.Nivelulmaisczutdeenergieprotejeazcorduldeefectelenegative
produsedecurentulelectric.
Defibrilatoarelebifaziceaucondensatoareibateriimaimici,suntuoaresi
uordetransportat.

Mrimeaelectrozilor
Laadulisefolosescpadelelecudiametrede812cm,utilizateilacopiii
depeste8ani.Laceimaimiciseutilizeazatenuatorideenergie,saupadele
dedimensiunicorespunztoare.

Presiuneanpunctuldecontact.
Padeleleseaplicafermpepereteletoracic,foraoptimaesteechivalentula
8kglaadulisi5kglacopiiintre1si8ani.

323
Fazarespiraiei.
Impedana transtoracic variaz cu respiraia i este minim la sfritul
inspirului, de aceea defibrilarea ar trebui fcut n aceast faz a ciclului
respirator.

Componenteledefibrilatoarelor
- Sursadeenergie
- Condensatorul
- Electrozii
Modele:
- Manual
- Automat
- Semiautomat
- Cuundmonofazicsaubifazic
Personalul medical cu sarcina de a practica RCP trebuie instruit, echipat i
autorizatsefectuezedefibrilarea.
Intervalul dintre colaps i aplicarea ocului trebuie s fie mai mic de 3
minutentoatesectoarelespitalului.
Defibrilatoarelesemiautomateexterne


Fig.105Defibrilatorsemiautomat

- Analizeazritmulcardiac
- Pregtescaplicareaocului
- Au specificitate pentru recunoaterea ritmului ce se preteaz
pentrudefibrilare,depnla100%
- Necesitmaipuinpregtiremedical

324
- NuestenecesarinterpretareaECG
- Convenabilepentrudefibrilareadeprimajutor

Defibrilareasemiautomatextern


Fig.106Aplicareaelectrozilor

- Seaplicelectroziiadezivi
- Seurmrescinstruciunileaudiovideo
- SefaceanalizaECGautomat
- Sencarcautomatdacritmulcardiacsepreteazladefibrilare
- +/trecerepemodulmanual

Defibrilareamanualextern

Fig.107Defibrilatormanual

325
Implic,dinparteaoperatorului:
- IdentificarearitmuluiECG
- ncrcareaaparatuluiiaplicareaocurilor
- Poatefifolositpentrucardioversiasincron
Folosireadefibrilatoruluimanualncondiiidesiguran
- Nuseinniciodatambelepadelenaceeaimn
- Sencarcpadelelenumaidupaplicarealorpetoracelevictimei
- Seevitcontactuldirectsauindirect
- Setergtoateurmeledelichidedepetoracelepacientului
- Sendeprteazsurseledeoxigendinzonadefibrilrii(1metru)
Energiaocurilor
- Primul,precumsiurmtoareleocurimonofazicevorfide360J.
- In cazul defibrilatoarelor bifazice ocurile vor fi de 150200 J in
funciedeaparat.
- ocul va fi urmat imediat de RCP 30:2 timp de 2 minute, fr a
evaluaritmulsaupulsulcentral
- Dac defibrilarea restabilete circulaia pacientului i FV/TV apare
dinnou,ncepeicuenergiacareaavutsuccesanterior
- Evaluarearitmuluisevafacerapiddupfiecare2minutedeRCPiar
evaluareapulsuluicentralnumaiinsituaiaapariieiunuiritmcare
arputeasugeraprezentacirculaiei.
- Daca in timpul celor 2 min. de RCP apare un ritm compatibil cu
prezenta circulaiei, nu se vor ntrerupe compresiunile toracice
dectdacavictimaaresemnevitaleprezente
Defibrilareamanual


Fig.108Defibrilareamanual

326
- FV/TVdiagnosticatedupECGisemnedestopcardiac
- Selectainivelulcorectdeenergie
- ncrcaipadeleledupceaufostaplicatepetoracelepacientului(
fig.4)
- Strigaiatenie
- Verificareavizualazonei
- Verificareamonitorului
- Aplicareaocului
- TV fr puls se trateaz prin defibrilare clasic folosind protocolul
FV
ConformprotocoluluiConsiliuluiEuropeandeResuscitaredin2005,arfide
interesintroducereananumitespitale,sauseciimaiPutindotatedinpunct
de vedere al echipamentului medical, defibrilatoare externe automate.
Acesteaarputeafiutilizatedepersonalpregtitnacestsens.Acestlucruar
permitedefibrilareaprecoce,pnlasosireaechipeispecializateiarcrete
cusiguranratadesuccesaresuscitrii.

Monitorizareacardiaciritmuriledestopcardiorespirator
Stopul cardiorespirator este o urgen major i necesit o monitorizare
electricainimii,rapid,pentruaidentificatulburrilederitmmajore,att
dinperioadadestopctidinperioadapostresuscitare.
Ritmul electric al inimii poate fi nregistrat pe ecranul defibrilator
monitorului prin intermediul electrozilor de monitorizare sau a padelelor,
sau n memoria defibrilatorului automat, prin padelele autocolante
aferente.

MonitorizareaECGfolosindelectrozii


Fig.109Monitorizareacuelectrozi

327
nregistrarea ritmului electric cu electrozi autocolani presupune
aplicareaacestorapezonelipsitedepr,nvecinatezoneiprecordiale,nun
zoneledeplasarepadelelordefibrilatorului.
Subclavicular pe dreapta sau pe umrul drept se plaseaz
electrodul rou, subclavicular sau pe umrul stng cel galben, la baza
hemitoraceluistngsauabdominalsuperiorstngelectrodulverde.
nacestfelseobineimagineapemonitoraderivaieiDIIstandard,
ceamaisemnificativcainterpretare.

MonitorizareaECGfolosindpadeleledefibrilatorului
Padela sternum se aplic subclavicular parasternal drept, padela apex la
nivelulspaiuluiVVIintercostalstng,peliniaaxilarmedie.(fig.107)
naintedeaplicarepepadelesevapunegel,peceleautocolantenu,pentru
csuntpregelificate.
Monitorizareacupadeleareavantajulcesterapidiprimulocelectricse
poateefectuaimediat,nschimbblocheazopersoannumaipentruacest
lucru. n plus, traseul ECG poate fi artefactat de tremurul fin al minii
operatorului,fcndoasistoliesparFVcuundemici.

MonitorizareaECGfolosindpadeleleautocolante
Esteomonitorizareneartefactat,frmini.(Vezifig105)
MonitorizareaECGn12derivaiipresupunefolosireaa10electroziplasai
pemembreiregiuneaprecordial,necesittimpinusefolosetencazul
unui stop cardiorespirator. Este varianta folosit postresuscitare pentru a
analizacorecttulburrilederitmimodificrileischemiceconsecutive.

Ritmuriledestopcardiorespirator
Tulburrilederitmcarenusuntcompatibilecufunciadepompacordului
icareduclastopcardiorespiratorsunt:
- Fibrilaiaventricular
- Tahicardiaventricularfrpuls
- Asistola
- Activitatea electric fr puls (AEP) numit i disociaie
electromecanic(DEM)

328

Fig.110Fibrilaiaventricularcuundemari


Fig.111Fibrilaieventricularcuundemici

Secaracterizeazprin:
- Undeneregulate
- ComplexeQRSneidentificabile
- Frecveniamplitudinentmpltoare
- Activitateelectricnecoordonat
- Undemariifine
- Seexcludartefactelede
micare
interferenelectric

Tahicardiaventricularfrpuls
Monomorf


Fig.112Tahicardiecucomplexelargi

Rapid,frecvena100200bti/minut
MorfologieQRSconstant
Esteoconsecinaboliiischemicecardiace

329

Polimorfsautorsadavrfurilor


Fig.113Torsadavrfurilor

- Tahicardiecucomplexelargicareischimbtreptatpolaritateai
amplitudinea
- Rapid,frecvenapeste200bti/minut
- Este consecina a unui QT prelungit (fenotiazine, antidepresive
triciclice, antiaritmice din clasa Ia, Ic n doze toxice, hipocalcemie,
hipopotasemie,hipomagneziemie,etc.

Asistola


Fig.114Asistola

Absenaactivitiiventriculare(QRS)(fig.12)
Activitateaatrial(undeleP)poatepersista(fig.13)
Rareoriapareoliniedreapt
ConsideraiasistolialaprimamonitorizarecaoFVcuundefine


Fig.115AsistolacuundeP

330
Activitateaelectricfrpuls
- Semneleclinicealestopuluicardiac
- Activitateaelectricesteprezentdarnuestensoitdeactivitate
mecanic
- Poate fi cu QRS larg i frecven sczut, dar i cu QRS ngust i
frecvencrescut
- Cauze pot fi: IMA, hipotermia, hipoxia, acidoza, supradozajul de
toxice,oculobstructiv,trauma.

Managementulciloraerienesuperioarenstopulcardiorespirator
Asigurareaciiaerieneiventilaiasuntobiectiveimportantepentruechipa
care efectueaz resuscitarea cardiorespiratorie, prelund respiraia
pacientului i prevenind astfel leziunile hipoxice secundare cerebrale i a
altororgane.
Stopul cardiac primar beneficiaz de defibrilare imediat dac ritmul se
dovedeteafiventriculardarsepoatentmplacaobstruciaciiaerienes
duclastoprespirator,celcardiacfiindsecundar.
Ceamaibunmetoddeprotezareaciiaerieneesteintubaiatraheiidar
presupunepersonalspecializat,pregtitcorespunztor.
Avantajeleintubaieiendotraheale:
- Protejeazcileaerienempotrivaaspiraiei
- Faciliteazventilaiaioxigenarea
- Permiteaspiraiasecreiilordincileaerieneinferioare
- Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii
cardiopulmonare
- Previnedistensiagastricdatoratventilaiei
- Protejeazcileaerienempotrivaedemuluiicompresiei
Dezavantajeleintubaieiendotraheale:
- Necesitinstruirespecialiexperien
- Poateagravaobstruciaaerianpreexistent(ex.epiglotita)
- Poatedeterminaleziunilocale(dini,limb,palatmoaleidur)
- Potenialdeexacerbareauneileziunidecoloancervical
Intubaiaorotrahealestepreferabilla:
- Pacieniiapneici
- Fracturilemediofaciale

331
- Pacieniicunoscuicucoagulopatii
Intubaianazotrahealseefectueazla:
- Pacieniicurespiraiespontanpstrat
- Pacieniicugtscurtigros
Oricaredintretehnicisepoateutilizalapacieniicususpiciunedeleziunede
coloanvertebralcervicalcucondiiacagtulsfieimobilizat

Echipamentnecesarpentruintubaiaendotraheal
- Aspiratorpregtitifuncional
SondrigidYankauer
Sonddeaspiraieflexibil
- Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite
pacientului
Se vor pregti nc doucanule, una maimic i una mai
maredectceaaleaspentruintubaie
- Mandrenisering
- Laringoscopculamedediferitemrimisifeluri(fig14si15)
- Becullaringoscopului,sistemuldebalonaeacanuleideintubaie
- Balondeventilaiecumasclegatelaoxigen(fig.16)
- Medicaienecesarpregtitnseringietichetate
- Stetoscop


Fig.116LaringoscopculamecurbetipMacIntoshdediferitemrimi

332

Fig.117BaloanedeventilaiecumascirezervorLamedrepteMiller

Alegereadimensiuniicanuleideintubaie
- Pentruaduliicuconstituiemic7,0,7,5
- Pentruaduliicuconstituiemare8,0,8,5,9,0
Copii:
- Formula16+vrstanani/4
- Diametrulcanuleitrebuiescorespundcudiametruldegetuluimic
lasugar
- Lanounscutvrstagestaional/10
- Pentruintubaianazotrahealsevaalegeocanulcudiametrulcu
0,5 1 mm mai mic dect al canulei care sar utiliza pentru
intubaiaorotraheal
Regulnescris:diametrulcanuleideIOTesteaproximativegalcudiametrul
falangeiproximaleadegetuluiV.


Fig.118Sonddeintubatcubalona

333
Etapeleintubaieiendotraheale
- Pregtireaechipamentului
- Preoxigenare ventilaie pe balon i masc aproximativ 30 de
secundeFiO280%.
- Administrarea medicaiei de inducie rapid nu este necesar n
SCR
- Intubaiaendotraheallaringoscopulnmnastngptrunden
cavitateabucal,ncrcndlimbaimpingndodeladreaptaspre
stnga,sevizualizeazepiglotaapoisefixeazlamalaringoscopului
nanulglosoepiglotic;seridicepiglotaiseevideniazcorzile
vocale printre care se va trece sonda de intubat pn cnd
balonauldepetecorzile.Seumflbalonaulpentruafixasonda
ntraheeialimitapierderileaeriene.
- ncetareamanevreiSellick
- Ventilaia cu balon dup ataarea acestuia la captul sondei de
intubat
- Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei
subclaviculardreptistng,axilardreptistng,epigastru.
- Plasareacapnografului
- Fixareacanuleideintubaie
- Radiografietoracicpentruverificareapoziieicanulei
Laringoscopiaiintubaiavorduracelmult30desecunde,depireaacestui
intervalimpuneoprireamanevrei,ventilaiapemascibaloniulterioro
nouncercare.


Fig.119Intubaiaorotraheal

334
Problemepotenialentimpulintubaieitraheii
- Fracturidentare
- Vrsturi,regurgitare
- Anatomiedificil:gtscurt,dentiieproeminent,coloancervical
imobil
- Trismus
- Leziunialecoloaneivertebralecervicale
- Traumatismefaciale
- Edemglotic,etc.

Complicaiileintubaieiendotraheale
Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este
recunoscutlatimp
Intubaiauneibroniideterminatelectaziaplmnuluicontrolateral
Pneumotoracele
Hemoragieorofaringian
Leziunidecorzivocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene
inferioare
Vrsturiaspiraiebronic
Deplasareauneileziunicervicaleinstabile

Altetehniciavansatedemanagementalciloraerienesuperioare

Mascalaringianicombitubul
Mascalaringianareuntubcudiametrulde810mmiunbalongonflabil
deformeliptic.
Esteundispozitivcaresemuleazintimpestructurileanatomice,separnd
complet calea aerian de cea digestiv. Este uor de introdus dar nu
garanteazproteciaabsolutaciiaeriene,fiinduordeplasabil.
Limiteazaspiraiaciiaerieneinferioareinupermiteventilareaeficient
lapacienicucomplianpulmonarredus.
Combitubul este un tub cu lumen dublu care se introduce n esofag. Cele
dou balonae se vor umfla dup plasare, balonul superior, aflat n
hipofaringe, nu permite ieirea aerului prin cavitatea bucal iar balonul
distal nu permite ptrunderea aerului n esofag. Indiferent dac tubul

335
ptrunde n calea aerian sau digestiv pacientul poate fi ventilat.
Dispozitivul este eficient i este utilizat n special de personalul medical cu
pregtiremedie,nschimbestescump,poatedeterminadistensiegastrici
nusefabricndimensiunipediatrice.


Fig.120Combitubul

1. tubmaiscurt,deculoaretransparent,parteaproximal
2. tubulmailung,deculoarealbastr,parteadistal
3. conexiunepentruumflareabalonauluidistal,confecionatdinmaterialplastic
4. balona confecionat din cauciuc , care nconjoar ambele tuburi i nchide
orofaringele,seumflacuaproximativ80100mlaer
5. balona situat n partea distal, confecionat din material plastic, se umfla cu
aproximativ810mlaer
6. conexiunepentruumflareabalonauluiconfecionatdincauciuc
7. gurisituatepetubulproximal,carevorajungelanivelulhipofaringelui

Cricotiroidotomiaipunciacricotiroidian
Exist situaii n care nu se poate efectua ventilaia pe masc i balon,
intubaia orotraheal (edem glotic, obstrucie mecanic, traumatisme
facialesevere).Deasemeneatraheotomianuesteomanevruordefcut
nurgen,rmnndomanevrachirurgului.
nacestesituaiipunciacricoidiansaucricotiroidotomiachirurgicalpotfi
utilizatecatehnicitemporaredeprotezareaciiaeriene.

Tehnicacricotiroidostomieicuac
- Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului
permite

336
- Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana
cricotiroidian(sepoateutilizaiuncateteri.v.)
- Fixareaaculuiioxigenare
- Sevainsuflaoxigentimpdeosecunddupcaresevalsaaerul
din plmni s ias, timp de 34 secunde, dup care se va repeta
ciclul
- Sepoateataaoseringde2,5mllacaresemonteazunadaptor
desonddeintubaieurmatdeventilareapacientuluicuunbalon
- Vafipregtitpacientulpentrucricotiroidostomiechirurgical
EchipelederesuscitaresolicitatepentruSCRnspitaltrebuiesfiepregtite
pentruasigurareaavansataciiaeriene.
Suntisituaiincaresosireaestentrziatdinmotiveobiective,deaceea
personalul medical de pe secii ar trebui instruit pentru a putea efectua
manevre simple de dezobstrucie a cilor aeriene, s utilizeze adjuvani ai
ciiaeriene(canulaorofaringinsaupipaGuedelicanulanazofaringian)
i s ventileze pacientul pe masc i balon dup o prealabil aspiraie
corectacavitiibucale.


Fig.121Hiperextensiacapului

Hiperextensiacapului,maisusprezentatnimagine,esteceamaisimpli
debazmanevrdedeschidereaciiaeriene.Eanuseefectueazlapacient
cutraumatism,lacaresebnuieteleziunedecoloancervical,naceast
situaiesevafolosimanevradesubluxaieamandibuleiipunerecapuluin
ax.

337


Fig.122Subluxaiamandibulei

PipaGuedelsaucanulaorofaringinesteuntubdeplasticmenitsmenin
limbaafardinhipofaringelapacientulcucomprofund.
Lapacieniicucomsuperficialpoateproducevomilaringospasm.
Are mai multe dimensiuni i trebuie folosit cea potrivit pacientului
(distanadelacomisurabucallaunghiulmandibulei).

Ventilaiapemascibalon


Fig.123Ventilaiapebalonimasc

Esteomanevrsimpliforteeficientdeventilaieartificial.
Ventilaia pe balon i masc fr ataarea unei surse de oxigen va furniza
pacientuluiunFiO2de21%,egalcuaerulatmosferic.

338
Prin ataarea balonului la o surs de oxigen 610 l/min crete FiO2 la 50
60%. nplus,prin adaptarea rezervorului i ataarea oxigenuluiFiO2poate
ajungela90%.
VentilaiapemascibalonapacientuluiaflatnSCRestebinedefcutcu
un FiO2 ct mai mare, astfel se pot proteja creierul i organele vitale de
hipoxie.

Resuscitareapediatrica
Resuscitareasemparteinfunciedegrupeledevrstacreiaiseadreseaz
in:
- resuscitareanounscutului(028zile)
- resuscitareacopiluluisemparteinfunciedevrstin:
resuscitareasugarului1luna1an
resuscitareacopiluluimic1an8ani
resuscitareacopiluluimare8ani16anicopilmare
Aceastamprireafostfcutdeoarecemotiveledestopcardiorespirator
difer,deasemeneamanevrelesimedicaiaestespecifica.Copilulintre8si
16anivafiresuscitatdupprotocoluladultului.
Defibrilatoarelesemiautomatesepotfolosilaenergiilestabilitepentruadult
la copilul mai mare de 35 kg (8 ani), pentru cei mai mici se utilizeaz
defibrilatoarecuatenuatordeenergiesaudefibrilatoarepediatricespeciale.


Fig.124Resuscitareanounscutului

339
AlgoritmulderesuscitarealnounscutuluidupERC2005


Fig.125Algoritmderesuscitareanounscutului

Particulariti
NounscutulesteconsideratinSCRdacafrecventacardiacaestemaimica
de60bti/minut.Ritmuriledestopsuntdeobiceibradicardia,asistoliasi
AEP, ritmurile ventriculare sunt prezente rar si doar la nou nscutul cu

340
problemecardiacecongenitale.Defibrilareanuseefectueazderutinadin
acestmotiv,dacatotuiestecazul,energiadedefibrilareestede2J/kgc.
Intubaiaorotrahealanuesteprimamanevracesefacedoarinsituaiain
carenounscutulestecuaspiraiedemeconiu.Sevaefectuaintubaiedoar
daca este necesara ventilaie prelungita pe masca si balon, sau daca
frecventaestemaimicade60bti/min.Aspiraiameconiuluisefacedirect
pe sondade IOT sau cu ajutorul unui dispozitiv special,numit aspirator de
meconiu.
Dimensiunea sondei de intubaie se alege dup formula: vrsta
gestaional/10
Vrstagestaionalesteexprimatnsptmni.
Primele manevre care se efectueaz pentru nou nscutul aflat in stop
cardiorespiratorsunt:aspiraia,stimularea,tergerea,nclzirea.Stimularea
sefaceprinlovireablndaspateluisiatlpilor.Nounscuiiaucapacitate
limitatadetermogeneza,suprafaacorporalamare,metabolismaccentuatsi
suntvulnerabililahipotermie.Nounscutulesteresuscitatpeunradiantde
nclziresiulteriorintrodusintrunincubator.


Fig.126Radiantdenclzire Fig.127Incubator

Ventilaiapemascasibaloncupresiunepozitivasefacecufrecventade30
40/min,dacafrecventacardiacaanounscutuluiestesub100bti/minsi
nuesteviguros.Deschidereacaiiaerienesefaceprinpunereacapuluiinax

341
si uoara extensie (poziie de adulmecare), se evita hiperextensia si
manevreledure.


Fig.128Ventilaiapebalonimasc

Compresiuniletoraciceseiniiazdacafrecventacardiacaestemaimicade
60 bti/min, raportul compresiuni ventilaii este de 3/1, obinnd
aproximativ90decompresiunisi30deventilaiipeminut.
Masajul cardiac se practica la nivelul 1/3 inferioare al sternului, minile
salvatorului ncercuiesc toracele susinnd spatele, policele executnd
compresiunile cu o adncime de 1/3 din diametrul anteroposterior al
toracelui.


Fig.129Masajcardiaclanounscut

342
Liniile intravenoase sunt greu de abordat de aceea de rutina este indicata
folosirea liniei intraombilicale. O alta cale de acces este linia intraosoas
caresepoateinstalalanivelulplatouluitibial.


Fig.130Liniaintraombilical Fig.131Abordulintraosos

MedicaianounscutuluiaflatinSCReste:
- Adrenalin
Numaidupasigurareaventilaieiilaceifrpulssaucu
AV<60/minut
Doza:1030g/kg
- Soluiicristaloide
1020ml/kgbolusIV
Pulsul i TA reapar i copilul se transfer la terapie
intensiv
- Bicarbonatdesodiu
12mmol/kgIV
- Glucoz(primele26ore)
Resuscitareaseefectueazdoarla:
- la vrste gestaionale de peste 25 de sptmni in lipsa unor
defectegeneticeevidente,timpde1015minute.
- hipotermiacontrolat(pnla33C)arputeaaveaefectbenefic,
seefectueazstudiiinacestsens.

343
Resuscitareasugaruluisiacopiluluimic
AlgoritmulderesuscitarealsugaruluisicopiluluimicdupERC2005

344

345

Particularitilasugar
Stopul cardiorespirator este in primul rnd determinat de deteriorarea
respiraiei si secundar opririi cardiace, de aceea se impune protezarea
rapidasicorectaacaiiaeriene.
Intubaia sugarului se efectueaz cu sonde IOT cu dimensiunile similare cu
cele ale degetului mic al copilului, la deschiderea caii aeriene nu se face
hiperextensie,cidoarpunereacapuluiinax.Intubaiasefacecularingoscop
cu lama dreapta, epiglota se ncarc si nu se intr n anul glosofaringian.
Sondele de intubat nu au balonas. Modificrile legate de intubaie si
ventilaiesuntsecundareanatomieidiferiteacaiiaerienelacopil:
- laringele pediatric ncepe s se ngusteze cu cartilajul tiroidian cel
maingustpunctfiindlanivelulcartilajuluicricoid
- mrimeadisproporionatacapului
- limbamarenraportcumandibula
- proeminenaamigdalelor

346
- epiglotamaimareimairigid
- poziialaringeluianterioarsuperioar
- traheeamaiscurt
- numaide45cmlungimelanounscui
Masajul cardiac se efectueaz cu doua degete plasate sub linia
bimamelonara cu o frecventa de 120 compresii/min si o adncime de 1/3
dindiametrulanteroposterioraltoracelui.(fig.35)


Fig.132Masajcardiaclanounscut

Liniileintravenoasesuntuneorigreudeabordat,deaceealiniaintraosoas
sauceafemuralapotficaideacces.
Pulsulseverificalaarterabrahiala,nulaarteracarotidacalaadult.
FibrilaiaventricularanuesteunritmdeSCRdesntlnit,darpoatesaapar
totuilacopilulcumalformaiicardiacesauinsupradozedemedicamente.
Inacestasituaieenergiadedefibrilareestede4J/kgcconformprotocolului
mai sus menionat. Nu se folosesc defibrilatoare semiautomate ci doar
specialdestinate.
Medicaiasugaruluiaflatinstopcardiaceste:
- Oxigen
- Adrenalindoz:10g/kgla35minute
- Amiodarondoza:5mg/kgcdupaIIIadefibrilare
- Xilinadoza:1mg/kgcpanaladozamaximade3mg/kgc
- Bicarbonatdesodiudoza:1mEq/kgadic1ml/kgdinsoluia8,4%
- Atropindoza:0,02mg/kgiardozaminim:0,1mg
- Glucozdoza:0,51g/kgc
- Calciugluconic:doza:30mg/kg

347
Dezobstrucia cii aeriene la sugar se face prin 5 lovituri aplicate
interscapular,urmatede5compresiunitoracice.


Fig.133Dezobstruciaciloraerienelasugar

Particularitilacopilulmic(18ani):
Pulsul se evalueaz la artera carotida. Masajul cardiac se efectueaz cu o
manacufrecventade100compresii/min.
Medicaia, principiile defibrilrii sunt conform protocolului mai sus
menionat.


Fig.134Masajcardiaclacopilulmic

348
Particularitilacopilulmare(816ani):
Resuscitarea cardiorespiratorie a copilului mare se face dup protocolul
ACLSdelaadult.Masajulcardiacsepoateefectuacuunasaudouaminiin
funcie de dimensiunile copilului. Raportul compresiuni/ventilaii este de
30/2,frecventafiindde100compresiuni/min.
Dezobstrucia caii aeriene la copilul mic si mare se face prin manevre
Heimlichcasilaadult.


Fig.135ManevraHeimlich

30.BOLNAVULTERMINAL(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,
AL.IONI)
BoalaterminalnaccepiuneaActuluideMoartecuDemnitatedinOregon
esteoboalincurabilsauireversibilcareafostconfirmatdpdvmedicali
vaproduce,nlimitelejudeciimedicalerezonabile,moartentermende6
luni. Incurabile sunt ns i diabetul dar i HTA care n lipsa tratamentului
pot avea deznodmnt fatal. n accepiunea european, care este i a
noastr, strile preterminale pot fi acute sau cronice. ntre cele acuteeste
cuprins i starea de moarte cerebral. Pacienii la care diagnosticul de
moarte cerebral a fost declarat (inechivoc) sunt mori. Exist manifestri

349
care ar putea fi interpretate ca fiind semne ale unei activiti cerebrale:
semnul lui Lazr (pacientul se ridic n ezut) explicat prin descrcri ale
neuronilormotorispinalintimpultestuluiapneeisaudupoprireaVMcare
suntatribuiteefectelorhipoxieiasupraneuronilormotorispinali).Elenuau
semnificaiaopuneriipacientuluilamanevrelenoastreinicinureprezint
contientizareasubitdartrectoareaacestuia!
Suferinele terminale cronice sunt afeciuni general progresive SVP
(persistentpermanent:chestiunedetimp).
UnpacientpreterminalajungenTIpemaimulteci
- Prinevoluianaturalaboliidacafostinternatnreanimaresau
- subtratamentnalteclinici,rebutatnTI
- Caurmareaunormsurideresuscitarenprespital,TIsaunalte
clinici, cu prognostic infaust att quo ad vitam, ct i quo ad
sanationem,nspecialneurologic.
Bolnaviiterminaliajunguneorisdecedezenreanimare,nmodparadoxal
inciudaideiicncliniciledeterapieintensivseinterneazpacieniicas
supravieuiasc, nu ca s moar. n Frana studiul LATAREA publicat n
Lancet n anul 2001 anun c 50% din decesele din reanimare fuseser
precedate de o decizie de oprire a tratamentelor active (AT= arrt des
traitementsactifs)saudelimitare(LT=limitationdutraitement).
nmomentulapariieiacestuiarticoltiinificopiniapublicerasensibilizat
deja de un articol fulminant i sentimental n scopul de a fi perceput ca
senzaional prin ziarul Libration care publicase articolul: Euthanasie
passive:finduntabouncn1998.
nStateleUnitenurmcuundeceniu,90%dinpacieniicaredecedaunTI
fuseser expui unei decizii de limitare a TI. Anual n Statele Unite se
interneazunnumrde5milioanedepacieninUTI.Dintoipacieniicare
suferdecancer,7090%audurerii50%decedeazfrcadurerealorsfi
fost tratat adecvat (SUPPORT= Study to Understand Prognosis and
PreferencesforRiskofTreatment).
Atitudinea n clinica noastr n managementul pacientului terminal este
urmtoarea:
- Tratareapacientuluinspiritulrespectriidemnitiisale
- Nursingulvafiefectuatastfelnctsrealizezeostaredeconfort
psihic(ncazulpacienilorcontieni)ifizic
- Nurselevorsusinemoralulpacienilorivorevitaformulareaunor
previziunievolutive

350
- Sevaacordaateniespecialcontroluluidurerii
- Unpacientnstareterminalnuvafiresuscitatncazuluneiopriri
cardiace pentru c acest lucru este futil, frustrant, traumatizant
pentru ambele pri, n ocuren amoral. Pacientul contient dar
terminal (situaie de excepie) va fi reanimat conform politicii
clinicii i dorinelor sale. n politica clinicii se nscrie evitarea
suferinelor legate de lipsa hidratrii, nfometare, disconfort, lipsa
toaletrii sau durere. Msurile limitative se refer la oprirea
investigaiilor sofisticate i inutile, a tratamentelor de suport vital
fr finalitate pozitiv, expresie a disperrii familiei n faa unui
sfrit pe care nu l poate accepta, dar care potrivit evidenelor
medicaleiopinieiexperiloresteinevitabil.Personalulmedicalnu
va exercita presiuni n acest sens asupra pacientului saua familiei
sale,darvaevitascedezepresiunilordeoricenaturmenitesi
influenezeatitudinea.Acestepresiunisuntdeseoriformale,cuct
mai nesincere, cu att mai glgioase i sunt de regul expresia
unuidezechilibrudintreinformaie,realitate,intereseiputerede
nelegere.
- Ideea c un pacient nu poate muri dect la reanimare este
inacceptabil i contrar scopului profesiei noastre. Moartea este
un proces ultim i extrem care se poate produce oriunde, dar
momentul opririi cardiace este uneori imprevizibil. Exhibarea unei
tehnologii disproporionate i eforturile demonstrative n strile
terminale nu folosesc dect publicitii celor care le solicit, ori
acetia nu sunt pacienii n stare terminal sau muribunzi i
publicitatea lipsit de onestitate nu face parte din obiectivele
Clinicii ATI I. Nursa va informa familia la cererea acesteia asupra
evoluieirealeastriipacientului(frsfacdinacesteinformaii
bun public), fr detalii inutile i ntrun mod empatic, dar
profesionist. Sunt de preferat propoziiile simple, cu pstrarea
pronumelordepolitee:dnsul,dnsa,domnuldoamna,fiul,fiica,
soul,soiadvs.
- Bolnavului terminal care este internat n clinic i se permite
asistarea religioas conform cerinelor sale sau ale familiei dac
esteincontient,cucondiiaasigurriiintimitii(izolarecuparavan
dac nu are salon propriu) i a pstrrii regulilor de prevenire a
infeciilor nozocomiale de ctre clerici. n cazul decesului,
simbolurileasistriiacestuia(lumnri)vorficamuflateastfelnct
snudeprimepacieniiaflainvia.

351

31.PACIENTULAGRESIV(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,AL.IONI)

Restricionareafizic
nTIagresivitateaestemairaroproblemsocial,ctmaialesoproblem
medical.Vomtrataaiciexclusivrestricionareafizic,ceamedicamentoas
constituind un subiect medical aparte. Mai mult, dei restricionarea fizic
este un subiect despre care nu se vorbete n general, fiind considerat
msur extrem i uneori eviden de eec terapeutic (pe nedrept i
nejustificat),eaesteinstituitdenecesitatenCliniciledeTI.


Fig.136Restricionareapacientului

Definiie
Restrngerea libertii unei persoane sau mpiedicarea acesteia de ai
finaliza inteniile, dar i orice metod fizic de limitare a libertii de
micare, a activitii fizice sau a accesului normal la propriul organism
definescrestricionareafizic.

Motivaie
Micrile puternice i dezordonate, necontrolate, duneaz pacientului,
mpiedic administrarea tratamentului i pot determina autovtmare
direct (Ex: smulgerea CVC cu embolie gazoas, a liniilor arteriale sau
deconectareademijloaceledeCRRTcuhemoragiiabundentecupotenial
letal),sauindirect(Ex:detubareacumanifestareainsuficieneirespiratorii
acute n forma agravat, lezarea CRS prin brutalitatea exercitat asupra
esuturilor moi, avulsia sondelor gastrice, vezicale, a drenajelor toracice,

352
abdominale, a cateterelor epidurale cu hemoragii i/sau riscul infeciilor
consecutive).
Cnd repoziionarea cateterelor este riscant (Ex: sondele n aval de
anastomoze, drenajele dislocate), regretele determinate de pierderea
controluluiasuprapacientuluisunttardive.Consecine:prelungireaederii
nTI,adurateiVM,escaladareacosturilorsaupierdereapacientului.

Scop
Evitarea sau limitarea agresiunilor datorate agitaiei extreme atunci cnd
celelalte mijloace de restricionare sunt epuizate sau contraindicate, cu
utilizarearestricionriinbeneficiulpacientului.

Etiologiaagitaiei
- Mediul stresant din TI: zgomotele tehnologice (aparatur, alarme,
instalaiiledeaspiraie,gaze,comunicareazgomotoas),pierderea
ritmului veghesomn din cauza iluminatului constant, utilizarea
mijloacelormecanicedesuport(VM;CRRT,injectomatele)
- Frica,durerea,suprancrcareasenzorial
- Hipoxia, dezechilibrele hidroelectrolitice, hipohiperglicemia,
hipoperfuzia cerebral, infeciile (agitaia ca semn precoce al
peritonitei determinat de fistulele de anastomoz, infeciile
tractului urinar i pneumoniile vrstnicilor), infarctul miocardic
acut,accidentelevascularecerebrale.
- Medicaia susceptibil de a induce agitaie i delir: analgezicele
(opioide, salicilai, ibuprofen), antibioticele (aminoglicozide,
fluorochinolonele, cefalosporinele), anticolinergicele
(antihistaminice, fenotiazine), antiepileptice (fenitoin, valproat de
sodiu, primidon), antineoplazicele (ciclosporina, interleukina 2),
medicaia cardiovascular (inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei, lidocaina, chinidina, blocani canalelor de Ca),
diureticele (furosemid, hidroclorotiazidele), blocanii receptorilor
H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina), sedative hipnotice
(benzodiazepine,propofol),simpatomimetice(cocaina,fenilefrina).
- Sevrajul:alcool,tutun,benzodiazepine,cocain,heroin,opioide.

353
Manifestriclinice
Semne premonitorii: nelinite, privirea exprimnd anxietate, palparea
tubulaturii, a patului, fixarea tavanului cu priviri fixe, instalarea subit a
tahicardiei i HTA, pierderea brusc a capacitii de a executa comenzi,
dezorientare.Laacesteasevoradugaurmtoarele:
- Micriconstantedendeprtarealenjeriei,dispozitivelorinvazive
- Modificareabruscasemnelorvitale
- ncercrideridicaredinpat,deambulare
- Strigte,verbalizareaagresivinjurii
- Halucinaii
- Lovireapersonalului

Atenie!
Nuconfundaiagitaiacucrizeleconvulsive!
Nuuitaideefecteleparadoxalealemedicaieicuinteniesedativ!
Cutaisidentificaicauzaagitaieinaintedeaosanciona!

Mijloace
- Fixarea extremitilor i/sau a toracelui (o alez trecut deasupra
toracelui anterior i peste membrele superioare fixat la ambele
capetedebordurapatului.
- Fixarea membrelor superioare cu aleze care nfoar membrul
superiorisefixeazsubbolnav(frcute)saudeparteaopusa
patului
- Bandajareadegetelorcurealizareauneimnuideboxdintifon
- Brrialemembrelordinmaterialmoale
- Atelarea membrelor superioare cu fixarea lor la marginea patului
saudeoaltstructurfix
- Instalareamijloacelorrestrictivepeextremitifralemaiataa
de o structur fix. Se afirm c pstrarea brrilor restrictive
convinge pacientul c este nc restricionat i l mpiedic s se
zbat pentru a se detaa, exercitnd un efect psihologic restrictiv
(manipularea pacientului de acest tip poate exercita un impact
psihologiccurepercusiunineevaluate).

354
- Fixareaextremitilorcucontragreutidectreortopezinscopul
alinierii oaselor fracturate exercit efect restrictiv. Aici agitaia
poatefiextremdepericuloas,prejudiciindvindecarea.

Efectenedorite
- Hemodinamice: variaii ale TA de regul HTA, tahicardii,
insuficiencirculatorieperiferic.
- Aspiraie,asfixie,strangulare(situaievirtualposibil,darnecitat)
- Leziuninervoase,cutanate,pnlaescare
- Constipaie
- Psihologice: anxietate, panic, accentuarea agitaiei, febr, furie,
depresie,somnolen,sindromdesevraj
- Amintirineplcute,deseorialteratedespreperioadaderestricie.

Exist o relaie direct ntre utilizarea mijloacelor restrictive i penuria de


personal.Ex:Persoanelecarereacioneazpozitivladialogulcunursavorfi
neglijate cnd aceasta este debordat i nu le mai poate acorda atenia
necesar i/sau exclusiv. Ca urmare, nursa nu va institui restricionarea
fizicpentruaiputeafinalizasarcinile.Senchideastfeluncercvicios.

Windup

Restricio Agitaie
narefizic CIsedrii

Complicaii

Reguli
1. Agitaianuestesemnullipseideeducaie,cialuneisuferinefizice,
psihicesauintricate!
Restricionareafizicvafiultimaresursdupepuizareamedicaiei
sedative.naintedeaoinstitui,sevorcorecta:valorileanormalede

355
laboratornucascopnsine,cicareflectareadezechilibrelorhidro
electrolitice, a anemiei, se va menine oxigenarea i se va asigura
perfuzia cerebral adecvat, se va individualiza protocolul de
sedare conform nevoilor. Nu spunei pacienilor agitai i
agresionai de un numr mare de catetere s se liniteasc, s se
relaxeze,pentrucriscaisienervaimaitare.Compasiuneaeste
ouninstrumentmultmaieficient.Muzicapreferatdepacient,i
nuceaimpusdemijloaceleaudiopersonalenefiltratedemedicul
degard,poateaveaefectcurativ.
2. Restricionarea nu va substitui lipsa analgeziei i va fi instituit
numai dup ce neam asigurat c pacientului i sa administrat
medicaia analgezic conform prescripiilor medicului curant.
Protocoalele de analgezie vor fi reevaluate frecvent i
individualizate. Este singura metod care poate asigura analgezia
corespunztoare.
3. Ea va fi o msur temporar, renunnduse la ea n momentul
obineriicolaborriipacientului.
4. Mijloacele restrictive vor fi utilizate astfel nct s nu prejudicieze
pacientul i s permit administrarea tratamentului. Vor fi evitate
compresiilevasculareinervoase.Pachetulrestrictiv(pansamentul)
vafirealizatastfelnctspermitaccesullaporturilecateterelor.
Garotarea este efectul interaciunii dintre pacient i mijloacele
restrictivengustedarsolide,fixatepeextremiti.
5. Vor fi asigurate cel puin 90 de minute de odihn nentrerupt
noaptea.
6. Indicaiile restricionrii fizice trebuie s figureze n prescrierea
tratamentului,caodovadastriipacientului(detaliatlarubrica
evoluie). Ele nu pot fi motive de litigiu pentru c deriv din
patologia bolnavului i restricionarea este instituit n interesul
pacientului,conformconsimmntuluidecompliancumetodele
terapeutice, consimmnt care permite medicului curant s
adoptestrategiileterapeuticeoptimeninteresulpacientului(dac
nuaufostformulaterestriciipreciseispecificenainteainstituirii
terapiei).ncazulncarerestricionareafizicnuafostprevzutn
detalierea managementului pacientului, poate fi aplicat regula
persoaneirezonabile.Opersoanrezonabilardorisfietratatn
interesul su n situaiile cu risc vital, chiar dac n acel moment
esteincapabilsiexprimeacordul.

356
7. Restricionarea fizic nu este metod terapeutic, dar constituie
mijloculextremcarefaciliteazadministrareatratamentului.
8. Important este comunicarea cu familia pacientului. Familia va fi
implicat dac este posibil. Pacienii reacioneaz pozitiv la vocile
familiare, la gesturile de tandree i reasigurare ale rudelor.
Ajutorul familiei este inestimabil. O strngere de mn sau
contactul fizic nemijlocit continuu (pacientul este inut de mn)
linitetepacieniiagresividardependeni.
9. Recurgerea la restricionarea fizic este expresia eecului sau
epuizrii mijloacelor medicamentoase i/sau a metodelor de
comunicarecupacienii.
10. Restricionareapacientuluipentruaasigurargazuluneicafeleeste
malpraxis.

32.PACIENTULCUDIAGNOSTICDEMOARTECEREBRAL
(S.M.COPOTOIU,L.AZAMFIREI)
n Clinica ATI I Tg.Mure sunt ngrijii pacieni cu diagnosticul de moarte
cerebral, clinica fiind acreditat drept Centru regional de pregtirea a
donatoriloraflainmoartecerebral..Eipotdevenidonatorideorganecu
condiiarespectriilegislaieinvigoare.
Odat moartea cerebral instalat, evoluia ireversibil a pacientului va fi
spredeces.Diagnosticareainechivocaacesteistriechivaleazcumoartea
civilapacientului.Elestelegiferatnaranoastrinupoatefisubiectde
discuii.
Informaiile care urmeaz au rolul de a dezamorsa orice susceptibilitate
legatdediagnosticitratament.

Etiologie
- Traumatisme craniocerebrale: hemoragia subarahnoidian,
hematomulsubdural,intraparenchimatos,dilacerareacerebral.
- AVCischemicesauhemoragice
- Encefalopatia anoxicischemic: stopul cardiorespirator
resuscitat,asfixia,necul
- Tumorilecerebraleprimitive
- Intoxicaiilesuicidale:dupnegativareatestelortoxicologiceilipsa
alteicauzecaresjustificestatusulactual(dgdeexcludere)

357
Orice pacient care are un scor GCS < 7 i al crui status neurologic se
degradeaz progresiv ridic posibilitatea apariiei morii cerebrale i
necesitsupravegherestrict.

Contraindicaiiabsolute
1. leziunilepreexistentesaudobnditealeorganuluicareurmeazs
fieprelevat
2. neoplazii cu excepia tumorilor cerebrale primitive, a
carcinoamelorcutanate,neoplasmuluidecolinsitu.
3. infeciile:HIV(cuexcepiatransplantuluilaprimitorulHIVpozitiv),
TBCincomplettratat,infeciialeSNC(meningiteacutebacterienei
virale, encefalite, abces cerebral sau subdural, infecii cu virusuri
lentealeSNC,bolidegenerativealeSNCcuposibiletiologieviral),
SLA(sclerozamultipllateroamiotrofic).
4. hipotensiunea prelungit cu instalarea semnelor de suferin
organic
5. sepsisnecontrolat,DOM
6. vrsta>55deanipentrutransplantuldecordipancreas!
Pentruficatirinichinumaiexistlimitedevrst.
7. boli sistemice cu repercusiuni asupra organelor care urmeaz a fi
transplantate(colagenoze,vasculite).

Contraindicaiirelative
1. obiceiuri individuale ale donatorului care compromit funcia
diferitelororgane(etilismcronic,adicia,utilizareamedicamentelor
hepatonefrotoxice, tatuaje, homosexualitatea, prostituia, starea
dedeinut)
2. HTAtratat,nlipsarsunetuluivisceral
3. diabetulzaharatrecentinstalat,frefectesistemice
4. stopul cardiac resuscitat n imposibilitatea dovedirii respectri
protocoluluicorectderesuscitare
5. necesarulridicatdesubstaneactiveutilizatepentrusuportulvital
6. boli infecioase cu transmitere sexual n funcie de stadiu;
hepatitele A, B,C,D cu excluderea ficatului de la donare, dar cu
posibilitatea donrii altor organe la recipieni pozitivi; infeciile
herpetice, citomegalovirale, cu virus Epstein Barr unde
transplantulesteposibillarecipieniipozitivi.

358
Existena disfunciei unui organ nuexclude posibilitatea transplantrii altui
organnstarefuncionalbun.

Managementulbolnavuluicumoartecerebral

Monitorizarea
Este obligatorie. Ea va viza funciile vitale: hemodinamica, respiraia,
monitorizarebiochimicibacteriologic.
Monitorizarea neinvaziv: ECG, TA, pulsoximetrie, temperatura central,
diurezaorar,capnografie,ecografietransesofagian.
Monitorizareainvaziv:TAM,PVC,PAP,PCWP,SvO2cateterSwanGanzn
cazurilecuindicaiespecific:hipotensiunerefractarlarepleiavolemici
catecolamine, patologie cardiac preexistent, edem pulmonar acut
neurogen.Pentrutransplantuldecordiplmniecografiatransesofagian
esteobligatorie.
Monitorizare paraclinic: grup sanguin, hemoleucogram, EAB, gazometrie
sanguin, ionograma seric i urinar, ureea, creatinina seric i urinare,
bilirubina total direct i indirect, ALAT, ASAT, gamma GPT, fosfataza
alcalin,indiceledeprotrombin,proteine,albumine,colesterol,trigliceride,
glicemia,coagulograma,amilazemialipazasericconsideratmaispecific
pentrufuncionalitateapancreasului,troponina.
Monitorizarea bacteriologic: BAL, suprimarea tuturor cateterelor venoase
i arteriale la internare cu examen bacteriologic (conform politicii clinicii
noastredeprevenireainfeciilornozocomiale).

Suportulvital

Respirator
- VM n volum sau control presiune cu evitarea hiperventilaiei,
avnd n vedere producia sczut de CO2 (datorat suprimrii
circulaiei cerebrale, a stimulilor simpatici i a tonusului muscular
asociathipotermiei)
- meninerea gazelor sanguine la valorile int de: PCO2 35mmHg,
PO2100mmHg,cucelmaimicPEEPposibiliceamairedusFiO2.
- VT58ml/kgc
- Presiuneamaximinspiratorie<20cmH2O
- PEEPaproximativ58cmH2O
- FiO2<0,5
359
Cardiovascular
Cauzele hipotensiunii arteriale sunt multiple: distrugerea centrului
vasomotor pontin cu vasodilataie sistemic i prbuirea RVS, diabetul
insipid, hipovolemia iniial cu deshidratare iatrogen, diureza osmotic
datorathiperglicemiei, ocul medular,hipo/hipertermia, pierderile hidrice
necontabilizate(ventilaie,transpiraii),disfunciamiocardic.
- Repleiavolemicvaurmriatingereaparametrilorint:
- TAM>65mmHg
- PVC=12(715)chap
- diurezaorar1ml/kgc
- PCWP=12(1015)mmHg
Refacerea volemiei se va efectua cu: seruri semimolare i coloizi (Voluven,
HES,Hemaccel.amidoaneigelatine)nraportde.Pierderilesanguinevor
finlocuitecumaseritrocitar(depreferineritrocitesplate)pentruun
Ht de 30% i o Hg de 8 10g%. Soluiile cristaloide indicate sunt: glucoza
hipoton2,5%,NaCl0,45%.
Suportul inotropic va fi asigurat dup refacerea volemiei pentru o TAM <
65mmHg,PVC>10cmap:
- Noradrenalina0,050,5g/kg/min
- Dopamina 10g/kg/min Administrarea prelungit depleioneaz
rezervele endogene de noradrenalin i de ATP din organe cu
compromiterea funcionalitii acestora posttransplant i efect de
reglarenegativareceptorilorbetamiocardici.
- Dobutamina 5 10g/kg/min la valori ale IC < 2,5l/min/mp i ale
SvO2<70%,nprezenacreteriilactatuluiseric.nasocierecualte
catecolamine permite reducerea dozelor. Indicaii: donatori cu
patologiepulmonar,contuziemiocardic,insuficiencardiac.
- Adrenalinancazuleeculuiadministrriicelorlaltecatecolamine,
ndoze<0,1g/kg/min
- Vasopresina n dozele vasopresoare de >120mU/kgc/zi n asociere
cudozemicidecatecolaminesauTRH6mg/kgc/zi(Relefact).
n ciuda recomandrilor de principiu, noradrenalina i vasopresina sunt la
noidoardeziderate.

360
Parametrihemodinamicioptimi
TAM6590mmHg
TAS90mmHg
PVC712mmHgcuunPEEPde5cmap
BE+2mmmol/l
Diureza>1ml/kgc/min
IC2,54,5l/min/mp
PCWP1012mmHg
RVS7001000dynexsecxcm5
SvO270%

Hipertensiunea arterial este consecina angajrii creierului i expresia


hipersimpaticotoniei (reflex Cushing). Ea este evanescent dispare n
30min1or.
Tulburrilederitmvorfisancionateprin:
- Corectarea cauzelor: DAB, DHE, hipotermie, hipovolemie,hipoxie,
ischemiemiocardic,medicaieinotropic
- Amiodaronapentruaritmiilesupraventriculare
- Lidocainapentruceleventriculare
- TosilatuldebretiliupentrutorsadavrfurilorMgSO4!!!
- Bradicardia sinusal refractar la atropin (cea mai frecvent):
izoprenalin (disprut din peisajul nostru logistic), dopamin,
adrenalin,electrostimulare
- OprireacardiacseaplicprotocolulEuropeanderesuscitare.Nu
excluderecoltarearinichilordelanonheartbeatingdonor(donator
cadavru).

Meninereatemperaturii
Pacientulnmoartecerebraldevinepoikiloterm(iatemperaturemediului)
datorit distrugerii centrului termoreglrii. De aici vasoconstricia cu
depresie miocardic, aritmiile, tulburrile de coagulare, hidroelectrolitice,
diminuareaactivitiienzimatice,deplasarealastngaacurbeidedisociere
aoxihemoglobineicureducereaeliberriiO2laesuturi,reducereaRFG.
Temperaturavafimeninutcuajutorul:
- nclzitoarelorexternepturapneumatic

361
- nclzirealichidelorperfuzate
- Umidificareainclzireaaeruluiinspirat
- Cretereatemperaturiimediului

Tratareadiabetuluiinsipid
Poliurie hipoton, diurez orar > 4ml/kg/h, densitate urinar < 1005,
hipernatremietoatesedatoreazdegradriiaxuluihipotalamohipofizar.
Se sancioneaz prin refacerea volemiei, compensarea pierderilor
electrolitice i administrarea de ADH (hormon antidiuretic hipofizar):
desmopresinim,po,sc,iv0,52gla812ore.

Hiperglicemia
De etiologie multifactorial: hipercatecolaminemia, hipotermia, corticoizii
administrai,glucozainfuzat.
VaficontracaratprinadministraredeinsulinnPEVcontinu0,57UI/h
pentruvaloareaintde110mg%.

Dezechilibrelehidroelectrolitice
Modelulcelmaifrecventntlnitestecaracterizatprin:contraciaspaiului
intravascular extracelular, hiperosmolaritate plasmatic, hipernatremie,
hiperglicemie,hipopotasemie,hipocalcemie,hipofosfatemie.Corectarealor
cadensarcinamedicului,darasistentatrebuiescunoasclimitelenormale
aleparametrilorpentruasemnalamediculuioricevariaie.
Cea mai de temut este hipernatremia (compromiterea ireversibil a
organelor). Valorile maxime admise sunt de 155 157mEq/l, dar este de
dorit s nu fie atinse. Coordonatorul de program trebuie s fie informat
asupradurateihipernatremiei.

Tulburriledecoagulare
Sunt atribuite hipotermiei, pierderilor mari sanguine substituite cu snge
citratat, eliberrii de ageni fibrinolitici din esuturile necrotice i diluiei
iatrogene.Tratamentulestesubstitutiv.

Profilaxiainfeciilor
Se va respecta protocolul clinicii de profilaxie a infeciilor nozocomiale, cu
recoltarea obligatorie a probelor bacteriologice dup 4 zile de TI, 4 zile de
VMprinbronhoscopiesauBAL,depreferincustericath(cateterebronice
cucircuitnchis).

362
Serecomandprofilaxiafactorilorderiscinuantibioterapiaderutin,cu
cefalosporinedegeneraiaaIIa.

Meninereastatusuluinutriional
tiind c lipsa alimentrii enterale predispune la translocaie i
autoagresiune, pacienii n moarte cerebral vor fi alimentai enteral cu
soluiistandardizatecareleasigurnecesarulhidroeletrolitic,energetic,de
oligoelementeivitamine.Decontaminareadigestivvafiaplicatdoardac
sedoreterecoltareaintestinului.

Nursingul
NursingulnudiferdengrijirilepacienilorcriticicuDOM,darsevaacorda
ateniespecialpstrriiintegriticorneei:picturideserfiziologicpentru
apreveniuscareaculezareaei,administraredesoluiitopicalelaindicaia
medicului.

25.LEGISLAIAREFERITOARELAINFECIILENOZOCOMIALE
(S.M.COPOTOIU,L.BUI,I.VOD)
PrevenireainfeciilornozocomialeestelegiferatprinOrd.MSnr.916/2006
privind aprobarea normelor de supraveghere a infeciilor nozocomiale n
uniti sanitare, Ordinul MS nr. 219/2002 privind gestionarea deeurilor
medicale, Ordinul MS nr.261/2007 cu referire la normele tehnice privind
curarea,dezinfeciaisterilizareanunitisanitare,OrdinulMSnr.914/
2006 privind structura funcionala a compartimentelor i serviciilor din
spital, Ordinul nr. 8/2000 privind informarea operativa n probleme de
epidemiologieiigien,OrdinMSnr.1025/2000pentruaprobareanormelor
privind serviciile de spltorie pentru unitile medicale precum i alte
reglementri,ghidurielaboratedeMSprivitorlaprevenireaicontrolulIN).
Pe baza acestor ordine menionate, a ghidurilor elaborate de Ministerul
Sntii,precumiacondiiilordinspital,sauntocmitprotocoaledelucru
adaptate seciilor, cu menionarea etapelor caretrebuieparcurse pentru a
se realiza distrugerea/ ndeprtarea eficient a microorganismelor de pe
suprafee,instrumentar,tegumenteialtelepentrurealizareacurenieii
dezinfeciei continue, de rutin; pentru realizarea dezinfeciei terminale;
pentru splarea minilor; pentru pregtirea instrumentarului pentru
sterilizare; pentru pregtirea pentru utilizare a laparoscoapelor,
bronhoscoapelor, colonoscoapelor si gastroscoapelor (separat pentru
fiecaredinceleenumerate);pentrupregtireabarbotoareloriatubulaturii
de ventilaie. n aceste protocoale se menioneaz substanele

363
dezinfectante utilizate, concentraia la care trebuie utilizate (conform
indicaiilorproductoruluiiaaciuniicaresedorete),moduldeutilizare.
De asemenea, anual, se ntocmete un ,,Plan de prevenire a IN,,. Cu o
periodicitate stabilit, n funcie de situaia epidemiologic, se realizeaz
autocontrolul bacteriologic (recoltarea de probe de aeromicroflor,
suprafee,tegumente,exudatenazalesaufaringiene,sterile).

PrevenireainfecieiprofesionaleapersonaluluimedicalPrecauiiStandard
Personalul medical care deservete anesteziile i terapia intensiv este
expusinfeciilorprofesionaleincluzndcelerespiratoriiipecalesangvin.
Infeciaceamaiimportantpecalearespiratorieestetuberculoza,iarcele
pe cale sangvin includ virusul HIV, virusul hepatitei B (HBV) i virusul
hepatitei C (HCV). Cile principale de expunere la cele transmise pe calea
sangvinsuntreprezentatedeplgicutanate(nepturideace,debisturiu,
etc.),contactulprinmucoase(ochi,cavitateabucal)sauprinpieleaintact
(leziuni, fisuri cutanate). Fluidele considerate contagioase pentru HIV, HBV
sauHCVincludsngele,produselesangvine,secreiiivirusconcentratdin
laboratoare.Alteesuturicontagioasepentruacestevirusurisunt:LCR,lichid
amniotic, pleural, pericardic, peritoneal sau sinovial, precum i exudatele
inflamatorii.
OSHA (Occupational Safety and Health Administration) a elaborat anumite
recomandri pentru prevenirea transmiterii infeciilor profesionale numite
PrecauiiStandard.Conformacestorapersonalulmedicaltrebuiesrespecte
anumitecondiii:izolareaireducereapericoluluiinfecieilaloculdemunc
(obiectele ascuite i tietoare se arunc n recipiente speciale, se folosesc
linii i.v. fr ac, ace cu protecie), controlul procedurilor pentru reducerea
expunerilor prin modificarea anumitor manopere i tehnici (interzicerea
repunerii capacului acului prin manevra celor dou mini, interzicerea
ndoirii acelor) i echipament de protecie special (mnui, mbrcminte
rezistentlalichide,ochelarideprotecie,mascdeprotecie).
OSHA de asemenea oblig personalul medical s efectueze evaluarea
postexpunere cu tratament adecvat, profilaxia infeciilor i urmrirea
evoluiei,vaccinHBVfrcost,instruireaanualapersonalului.

A.Splareaminilor
Se vor spla minile naintea efecturii procedurilor invazive. Se vor spla
minile dup contactul cu sngele, secreii, lichide ale corpului, excreii i
alte produse patologice contaminate, indiferent dac se poart sau nu
mnuideprotecie.Sespalminileimediatdupndeprtareamnuilor,

364
nainteacontactuluicuunaltpacient.Poatefinecesarsplareaminilori
ntre efectuarea de proceduri diferite la acelai pacient pentru prevenirea
contaminriiadiferitelorzoneanatomice.Atuncicndnuputemprsisala
deoperaie,poatefiavutnvederesplareaminilorcualtedezinfectante.
Splarea minilor este una dintre manevrele cele mai eficiente pentru a
preveni infecia i a proteja personalul medical i pacientul. Lichidele
corpului pot conine microorganisme patogene care pot contamina uor
pielea sau minile fr mnui. n plus, minile pot fi contaminate i prin
puncionarea sau ruperea mnuilor. n condiii spitaliceti,
microorganismele patogene, deseori izolate de pe pielea personalului
medicalprovindelapacienicolonizaiipotfisursainfeciilornozocomiale.
Aceastflormicrobianpoatefiuorndeprtatprinsplareaminilor.

B.Folosireabarierelor
Trebuie folosite de rutin bariere protectoare cum ar fi mnuile, masca
impermeabil,aprtoarefaciale(viziere)sauhalatelatoipacieniipentru
prevenirea expunerii pielii i mucoaselor, atunci cnd se anticipeaz un
contactcusngelesaualtelichidealecorpului.Alegereabariereitrebuies
fie n concordan cu anticiparea extinderii expunerii. Se vor nltura
mnuile i halatul imediat dup folosire, naintea atingerii lucrurilor
necontaminateisuprafeelordinjurisespalminilenainteaconsultrii
altui pacient. Instruirea continu a personalului trebuie efectuat pentru
cunoaterearisculuiexpuneriinfunciedeproceduraefectuat.
Recomandrile CDC: anamneza i examenul clinic nu pot identifica toi
pacienii infectai HIV sau cu ali ageni patogeni. Din acest motiv se
recomand folosirea barierelor la toi pacienii. Creterea prevalenei
infeciilortransmisepecalesangvindintroregiunegeograficcreteriscul
expuneriipersonaluluimedicallaageniipatogeni.Afostdemonstratfaptul
c 98% din contactele anestezitilor cu sngele puteau fi prevenite prin
folosireamnuilor.
Riscul mediu al transmiterii HIV dup contactul cu mucoasele sau pielea
pacientuluiinfectatestesub0,1%.Risculcreteodatcumrimeainoculrii
virale,avnduntitrumaimarensnge,cutimpdecontactprelungit,atunci
cndosuprafamaimareesteimplicatsauatuncicndpersoanaexpus
are leziuni cutanate vizibile. Exist date limitate despre expunerea
conjunctival la sngele HIV pozitiv sau alte fluide. Dou cazuri de infecie
HIViunuldeseroconversieaufostdocumentate,cuoratdetransmitere
de0,8%pentruHIVi0,3%pentruHCV.nmajoritateacazurilordeexpunere
conjunctival, personalul medical expus nu a purtat ochelari de protecie

365
sauafolositochelarinecorespunztori.TransmitereamucocutanataHBVa
fost documentat, dar riscul nu a fost nc cuantificat. Riscul pentru
personalulmedicalrmnedestulderidicatpentruHIViHCV.
Instituiiletrebuiesinstruiascpersonalulexpuslacontactulcusngelei
alteprodusepatologicecupotenialinfeciosdesprePrecauiileStandardi
trebuie s le pun la dispoziie echipament de protecie adecvat, uor
accesibil. Instituiile angajatoare sunt responsabile i de monitorizarea
respectriiacestorprecauii.
Contactulprelungitcumnuiledecauciucpoatefiresponsabildecreterea
sensibilitii la latex n cadrul personalului medical din anestezie i terapie
intensiv.Folosireamnuilordecauciucfrtalcpoatereduceexpunerea
pecalearespiratorielaproteineledelatexpurtatepecaleaparticulelorde
talcfolositlamnui.Recomandrilepentrufolosireamnuilorfrtalcpot
ficonsultatepepaginadewebaNIOSH
(http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html).

C.Prevenireanepturiloraccidentale
Este vital prevenirea leziunilor produse de ace, lame de bisturiu i alte
instrumente ascuite sau tioase. Acele contaminate nu trebuie scoase cu
mna de pe seringile de unic folosin, nu este permis ndoirea sau
ruperealor.Estenecesarrepunereaaprtoruluiaculuicutehnicafolosirii
uneisinguremini(sepuneaprtorulntrunhemostatiseintroduceacul
n acesta, o alternativ este folosirea unor aprtoare mecanice. Trebuie
ncurajat folosirea sistemului fr ac (branul cu valv unidirecional
pentru administrare) sau a acelor protejate. Se vor folosi recipiente
rezistente la puncie i fr guri pentru acele, seringile i alte obiecte
ascuitefolosite.
Leziunile cutanate, cum sunt nepturile accidentale sunt asociate cu cel
maimarerisc detransmitereainfeciilorpecalesangvin.Risculmediual
infecieiHIVdupoexpunereaccidentalparenterallasngeesteestimat
la0,3%.RiscultransmiteriiinfecieiHIVlapersonalulmedicalculeziunieste
ridicat dac expunerea se realizeaz printro plag profund, dac se
observ urme de snge de la pacient pe obiectul ascuit, dac acul a fost
introdus direct ntrun vas de snge al pacientului, dac pacientul surs
prezintoboalacutretroviralsaunstadiiletardivealeSIDA(dincauza
titruluimaimaredeviruinsnge).Sngele,serulilichidulcefalorahidian
au titruri mrite de HIV i prezint riscuri mai mare la expunere, pe cnd
saliva,lacrimile,urina,lapteleexcretat,lichidulamnioticivaginalprezint
riscmaisczut.

366
Riscul de transmitere a HBV la o persoan neimunizat dup expunerea
percutanat la sngele infectat este de 637%, iar riscul transmiterii HCV
estede310%.
Purtareamnuilordubleoferproteciecrescutlaleziunilepenetrantela
nivelul minilor. Folosirea mnuilor scade i mrimea locului inoculrii
pentrunepturiledeace.

D.Expunereancadrultransfuziilordesnge
Toate instituiile cu profil medical trebuie s aib protocoale detaliate
pentruurmrireaitratamentulpersonaluluimedicalexpuslasngeialte
fluidealecorpului.ImunizareaHBViimunoglobulinaHBVpoatefifolosit
pentrureducerearisculuitransmiteriiHBVlapersonalulmedical.PHS(Public
Health Service) recomand folosirea terapiei antivirale profilactice cu
multipledrogurimpotrivaexpuneriiHIV.Recomandrilepentrutratament
i urmrire trebuie studiate periodic din cauza dinamicii modificrii
tratamentuluiantiviral.
PersonalulmedicalexpuslaHIVtrebuiesbeneficiezedetratamentantiviral
profilacticpostexpunere(PEP).PEPpoatesnufieeficientdacsepractic
la 2436 de ore post expunere, dar nu sunt date clar documentate. Este
necesar un consult de specialitate i administrarea imediat de zidovudin
sau lamivudin i indinavir. CDC raporteaz o scdere de 79% a riscului
infeciei HIV dac se efectueaz aceast profilaxie (peste 90% din cazuri
datorate nepturilor cu ace). La ora actual ne lipsete consensul
internaional referitor la medicamentul cel mai indicat i la dozele
recomandate,deaceeaserecomandconsultulunuispecialistinfecionist.
Este necesar efectuarea testelor de urmrire serologice cu monitorizarea
eventualelor efecte adverse toxice ale terapiei antivirale. Nu exist la ora
actualmedicamentecarearreducerisculinfecieiHCVdupexpunere.

E.Ventilatoarelemecanice
Atunci cnd este indicat respiraia gur la gur se recomand folosirea
mtiiiabalonuluideventilaiesauaaltordispozitivedeprotecie.
Contactulmucoaseloriategumentelorcusalivanuareimplicaieninfecia
HIV,HBVsauHCV,dartrebuietotuievitat.Aparateledeventilaietrebuie
plasateundeseanticipeazcarputeafinevoiedeutilizarealorpentrua
evitacontactulpersonaluluimedicalcusaliva.

367
F.Personalulmedicalculeziunicutanate
Personalul medical cu leziuni cutanate trebuie s evite contactul direct cu
pacientul sau cu dispozitivele i aparatura medical dac leziunea
incriminatnupoatefiizolat.
ncadruluneianesteziiexistoposibilitatede36%deavenincontactcu
fluidele organismului, dar aceste riscuripot fi redusedramatic cuprecauii
adecvate. Contactul cu leziunile neprotejate ale personalului medical
reprezint un risc semnificativ i inacceptabil att pentru personal ct i
pentru pacient. Leziunile cutanate pot constitui poarta de intrare a
infeciilor transmise pe cale sanguin. La fel microorganismele aflate la
nivelulplgiipotfitransmisepacientului.

1.Pentru personalul expus accidental la produse biologice se aplic


urmtorul protocol, conform Ord. MS nr. 916/2006 i adaptat la condiiile
spitaluluinostru:
Pentrupersoanaaccidentat:
n caz de expunere cutanat: se spal imediat cu ap i spun, apoi se
cltete, dup care se utilizeaz un antiseptic, cu timp de contact minim 5
minute.Esteinterzissngerarea.
n caz de expunere percutan: se spal imediat locul cu ap i spun, se
cltete, dup care se utilizeaz un antiseptic, cu timp de contact minim 5
minute.Esteinterzissngerarea.
ncazdeexpunereamucoaselor:sespalabundenttimpde5minutecuser
fiziologicsaucuapncazulabseneiacestuia.

nprimaordelaaccidentseprezintlamediculefdeseciesaulamedicul
ef de gard, apoi ct mai repede posibil la medicul epidemiolog; se
recolteaz snge de la pacientul surs (cnd acesta este cunoscut,
respectnduselegislaiaprivindtestareavoluntar,pentrudepistareaunei
infeciicuvirushepatiticB,CsauHIV),precumidelapersoanaaccidentat;
medicul epidemiolog efectueaz consilierea i evaluarea cazului,
completareafieitippentruexpunereaaccidentallaprodusebiologice,n
funcie de caz se decide vaccinarea de urgen antihepatit B, trimiterea
ctreClinicaBoliInfecioaseiurmrireaserologic(privindhepatiteleB,C
iHIV)pentrupersoanaexpusconformmetodologiei(nfunciederiscurile
prezente), trimite persoana accidentat ctre medicul de ntreprindere (n
toate cazurile); medicul infecionist aplica metodologia pentru prevenirea
transmiterii infeciei HIV, cnd este prezent riscul i completeaz fia tip

368
conform metodologiei; medicul de medicina muncii aplic metodologia
privindexpunerileaccidentalelaprodusebiologice.
Fieledesupraveghereaaccidentuluipostexpunerelaprodusebiologicei
cele pentru nregistrarea expunerii profesionale la HIV sunt conform Ord.
MSnr.916/2006.

2.Pentru efectuarea cureniei i dezinfeciei continue, de rutin, conform


ordinelorMSiaghidurilorelaboratedeMS:seaplicprotocoaleelaborate
pentrusuprafeeledindiferitetipuridencpericufunciidiferite(saloane,
sli de tratamente, oficii, laboratoare, spltorie, sli de operaie sau de
natere, laboratoare, i altele). Principalii pai n realizarea cureniei i
dezinfeciei continue, de rutin sunt: aerisirea, ndeprtarea lenjeriei
murdareiadeeurilor,apoiurmndtergereaelementelordemobiliercu
detergent dezinfectant (sau aplicarea prin pulverizare a dezinfectantului n
cazulmsuelordetratament).

3.Pentru pregtirea instrumentarului pentru sterilizare, conform ordinelor


MSiaghidurilorelaboratedeMS:instrumenteleutilizateseimerseazn
soluie de detergent dezinfectant (concentraiile i timpii de imersare sunt
indicai n protocoale), urmeaz curirea i cltirea, apoi imersarea ntro
alt soluie de detergent dezinfectant, apoi cltire. n continuare urmeaz
pregtireainstrumentelorpentrusterilizare.

4.Pentru barbotoare i tubulatura de ventilaie, conform ordinelor MS i a


ghidurilor elaborate de MS: acestea se imerseaz n soluie de detergent
dezinfectant, apoi urmeaz curirea i cltirea concentraiile i timpii de
imersaresuntindicainprotocoale);seimerseazdinnountroaltsoluie
dedetergentdezinfectant,urmatdecltire;urmeazfiesterilizarealaoxid
de etilen, fie imersarea ntro soluie de dezinfectant de nivel nalt sau
sterilizantlarece;ncazulutilizriisoluieidedezinfectantdenivelnaltsau
sterilizantuluilareceurmeazonoucltireaechipamentului.

- Supraseptutilizatpentrucurareaidezinfeciadenivelnalt a
suprafeelorcurisc
pe baz de glutaraldehid, compui cuaternari de amoniu, alcooli
alifatici,tensioactivineionici

369
- Mikrozid dezinfectant rapid prin pulverizare utilizat pentru
dezinfeciasuprafeelor
pebazdealcooli
- Surfanios Citron utilizat pentru curarea i dezinfecia de nivel
mediuasuprafeelor
pe baz de compui cuaternari de amoniu, clorhidrat de
aminoacizi,detergenineionici
- Clorom utilizat pentru dezinfecia veselei i a ustensilelor de
buctrie
uneori utilizat i pentru dezinfecia suprafeelor din grupuri
sanitare,bi
pebazdediclorizocianuratdesodiu
- Thor utilizat pentru etapa de decontaminare/ predezinfecie a
instrumentarului
pe baz de compui cuaternari de amoniu, biguanide, tensioactivi
neionici,inhibitoridecoroziune
- Gigasept AF utilizat pentru etapa de dezinfecie a
instrumentarului
pe baz de sruri cuaternare de amoniu, fenoxipropanol,
aminoalchilglicin
- Cidex utilizat pentru sterilizarea chimica a instrumentarului
termosensibil
pebazdeglutaraldehid
- Cidex Opa utilizat pentru dezinfecia de nivel nalt a
echipamentelortermosensibile
pebazdeortoftalaldehid
- Dermaniosspunlichiddezinfectant
- Dexinspunlichiddezinfectant
pebazdeclorhexidin
- Desmanoldezinfectantpentruminilepersonalului
pebazdealcooli,clorhexidin
- Kodanantisepticpentrutegumentelepacienilor
pebazdealcooli,peroxiddehidrogen

370
34.PLANDEPREVENIRESICONTROLAINFECTIILORNOZOCOMIALE
NCLINICAATIITG.MURE(S.M.COPOTOIU,L.BUI,VOD,
L.AZAMFIREI,M.FODOR,C.BALIZS)

CriteriilededefinireaIN(conformOrd.MSNr.916/2006):
Infecia nosocomial este infecia contractat n spital sau alte
uniti sanitare cu paturi (de stat i private) i se refer la orice boal
infecioas, boal ce poate fi recunoscut clinic i/sau microbiologic i
pentru care exist dovada epidemiologic a contractrii n timpul
spitalizrii/actului medical sau manevrelor medicale, care afecteaz fie
bolnavuldatoritngrijirilormedicaleprimite,fiepersonalulsanitardatorita
activitiisale,iestelegatprinincubaiedeperioadaasistriimedicalen
unitatea respectiv, indiferent dac simptomele bolii apar sau nu pe
perioadaspitalizrii.Trebuiedoveditcinfeciasedatoreazspitalizriisau
ngrijirilor medicosanitare ambulatorii n uniti sanitare i c nu era n
incubaiesaunfazadedebut/evoluieclinicnmomentulinternrii/actului
medical/manevreimedicale.

Obiective:
1. Depistarea i declararea n timp optim (la depistare) a infeciilor
nozocomiale.
2.Reducereanumruluideinfeciinozocomiale.
3.EvitareaizbucnirilorepidemicedeIN.
4. Eliminarea transmiterii parenterale a bolilor, infeciilor virale (HIV, HCV,
HBV,aliagenimicrobieni).
5.Reducereapnlaeliminareafatalitiiprininfeciinozocomiale.
6. Cunoaterea, respectarea i aplicarea legislaiei in vigoare (Ord. MS nr.
219/2002, Ord. MSP nr. 261/2007, Ord. MSP nr.916/2006) privind
supraveghereasiprevenireainfeciilornozocomiale.

Plandemsuriprofilactice

IMasurifadepacieni:
1) Depistarea cazurilor de suspiciuni de boli infecto contagioase la
pacieni; izolarea acestora n funcie de caz in saloane izolator cu grup
sanitar propriu si/sau transferul lor spre Clinica de Boli Infecioase cnd
stareapermite;tratamentullorconformantibiogramei/fungigramei.Sevor
respecta obligatoriu msurile recomandate n cadrul anchetei

371
epidemiologice (efectuat de ctre S.P.C.I.N.), n funcie de infeciozitatea
cazului i de modul de transmitere. Declararea cazurilor suspecte sau
confirmatedeboliinfectocontagioaseimediatladepistarelaS.P.C.I.N.de
ctre asistenta ef a seciei i/ sau medicul curant. Cazurile suspecte sau
confirmate de boli infecto contagioase se vor declara si la DSP conform
Ord.MSnr.8/2000.
- Termen:permanent
- Rspunde:mediculcurantpentrudeclarare;
- asistentaefaasecieipentrudeclarare;
- S.P.C.I.N.pentruefectuareaancheteiepidemiologice;
- personalul (medical, administrativ, serviciul aprovizionare) n
funciedeatribuii,pentruluareairespectareamsurilorindicate
nanchetaepidemiologic;
2)Depistareacazurilorsuspectedeinfeciinozocomialelapacieni;izolarea
acestora n funciedecaz in saloane izolator cu grup sanitar propriu (cnd
este necesar); tratamentul lor conform antibiogramei/antifungigramei. Se
vor respecta msurile recomandate n cadrul anchetei epidemiologice, n
funcie de infeciozitatea cazului i de modul de transmitere. Declararea
cazurilor suspecte sau confirmate de infecii nozocomiale imediat la
depistare la S.P.C.I.N. i completarea fiei de declarare a infeciilor
nozocomiale.

O importan deosebit trebuie acordat bolnavilor care prezint infecii


(contractate la nivelul clinicii sau transferai din alte clinici) cu Stafilococ
Meticilino Rezistent. n aceste situaii se impune izolarea cazului n salon
separatiasigurareadepersonalseparatlasalonulrespectiv.Laexternarea
bolnavilorsevaefectuadezinfeciaterminal.Sevaasiguraechipamentde
proteciecompletisuficientpentrupersonal(halate,papuci,mti,bonete,
mnui)astfelnctacesteasafieschimbatelaintrareaiieireadinsalon.
Vorfiasiguratveselsimaterialedecurenieseparatpentruacestsalon.
SevorrespectacustricteeprotocoaleleS.P.C.I.N.privindsplareaminilor,
pregtirea instrumentarului pentru sterilizare, efectuarea cureniei i
dezinfeciei suprafeelor. Dup externarea fiecrui pacient cu MRSA, se va
face dezinfecia prin formolizare a saltelelor, paturilor si chiar a pturilor
pacienilor respectivi, dezinfecie realizat la nivelul S.P.C.I.N., n camerele
specialdestinate.

372
- Termen:permanent
- Rspunde:Conducereaclinicii,mediculcurantpentruanunareai
declarareacazurilor;
- S.P.C.I.N.pentruefectuareaancheteiepidemiologice;
- personalul (medical, administrativ, serviciul aprovizionare) n
funciedeatribuii,pentruluareairespectareamsurilorindicate
nanchetaepidemiologic;
3)Grupareabolnavilornfunciedeinfeciozitateaireceptivitatealor.
- Termen:permanent
- Rspunde:conducereaseciei
4) Organizarea de saloane sau compartimente separate pentru bolnavii
septici, aseptici sau bolnavi cu mare receptivitate (imunodeprimai,
leucemici). Asigurarea de salon/saloane pentru cazurile cu risc
epidemiologiccaresuntdependenideechipamentelesecieiiacrorstare
nu permite transferul la Clinica Boli Infecioase. Transferul bolnavilor
suspecisauconfirmaicuboliinfectocontagioaselaClinicaBoliInfecioase,
cndstareaacestorapermite.
- Termen:permanent
- Rspunde:conducereaseciei

IIMasurifadepersonalulmedicosanitar:
1)Personalulbolnav
autodeclarareconformOrd.916/2006.Asistentaefasecieivantocmi
ipstraevidenaautodeclarriimbolnvirilorlapersonalulmedicosanitar.
2)Personalulpurttorsntosdegermeni
depistaincadrulautocontroluluibacteriologicefectuatdectreS.P.C.I.N.
saucuocaziaexamenuluimedicalperiodicefectuatlaindicaiamediculuide
medicinamuncii.
Bolnavii sau purttorii de germeni se vor prezenta la medicul de medicina
munciiivorfiscoidelaloculdemuncpeperioadatratamentului.Acetia
i vor relua activitatea dup nsntoire, respectiv sterilizarea portajului,
verificatprinrepetareacontroluluibacteriologiclapersoanelerespective.
- Termen:permanent
- Rspunde:asistentaefpentruconducereaevidentei
- ntregpersonalulpentruautodeclarare

373
- medicul de ntreprindere pentru efectuarea examenului medical
periodic
3)Asigurareaigieneicorespunztoareaminilorpersonalului
- rolimportantnprevenireatransmiteriiinfeciilornozocomiale
- splarea corect a minilor conform Ord. MS nr. 261/2007 si
916/2006
- utilizareaspunuluilichid
- respectareaprotocoluluidesplareaminilor
- asigurarea de hrtie prosop pentru tergerea minilor sau prosop
deunicntrebuinare
- Termen:permanent
- Rspunde:asistentaefpentrucoordonare,ntocmireareferatelor
denecesitate
- Serviciulaprovizionarepentruasigurareamaterialelornecesare
- ntreg personalul pentru respectarea protocoalelor de splare i
dezinfecieaminilor
4)Instruireaperiodicaapersonaluluimedicosanitardepesecii.
- Termen:periodic
- Rspunde:medicefsecie,asistentaef,S.P.C.I.N.pentruinstruiri
consemnatendocumente;
- personalulsecieipentruparticiparealainstruire;
5)Imunizareapersonaluluimedicosanitarexpus:
- vaccinarea antihepatit B pentru personalul care a suferit
expunereaccidentallaprodusebiologice,conformmetodologiei
- propunereavaccinriiantigripale
- Termen:nfunciedelegislaieisituaiaepidemiologic
- Rspunde:medicdemedicinamunciiiS.P.C.I.N.pentrupropuneri,
nfunciedesituaiaepidemiologic
6) Masuri aplicate in cazul expunerii accidentale a personalului medico
sanitarlaprodusebiologice:
- aplicareamasurilordeurgenconformmetodologieispecifice
- anunareamediculuiefdesecieiamediculuiepidemiolog
- consilierea, evaluarea, completarea fiei, aplicarea profilaxiei
specificesiurmrireaserologicinfunciedecaz

374
- Termen:permanent
- Rspunde: personalul accidentat pentru declarare i anunarea
accidentului;
- mediculepidemiologpentruaplicareamsurilorconformOrd.MS.
nr.916/2006;
- medicul infecionist pentru aplicarea msurilor conform Ord. MS.
nr.916/2006;
- medicul de medicina muncii pentru respectarea metodologiei
conformOrd.MSnr.916/2006;

IIIMsurifadeaparintori:
Evitarea accesului aparintorilor bolnavi i msuri de carantina n cazul
epidemiilor de grip sau a altor situaii epidemiologice deosebite.
Aparintorii vor avea acces pe secii doar n timpul orelor de vizit sau n
cazuri deosebite cu permisiunea efului de secie, avnd obligaia portului
echipamentuluideprotecie(papuci,halat,masc).Limitareanumruluide
aparintorilaunbolnav,nfunciedespecificulseciei(recomandatunul
pentru seciile cu risc crescut, maxim doi pentru alte secii, pentru un
bolnav).
- Termen:permanent
- Rspunde:conducereasecieipentruorganizare

IVMsurifadestudeni,elevipracticani:
Interzicereaaccesuluistudenilorsielevilorpracticanibolnavisaupurttori
sntoi. Studenii si elevii practicani au obligaia portului echipamentului
de protecie complet (papuci, halat, masc). Instruirea acestora pentru
autodeclarareambolnvirilorctrecadruldidacticresponsabil.
- Termen:permanent
- Rspunde:conducereasecieipentruorganizare

VMasuriprivindalimentele:
1) Asigurarea unei alimentaii corespunztoare a bolnavilor. Evitarea
contaminriipreparatelorpetotparcursulpregtiriictiatransportului.
- controlul medical periodic al personalului care manipuleaz i
pregtete alimentele (conform legislaiei n vigoare i indicaiilor
mediculuidemedicinamuncii)

375
- verificarea alimentelor primite de acas cu interzicerea primirii
anumitor alimente conform legislaiei n vigoare, pstrarea lor
corespunztoarenspaiifrigorifice
- Termen:permanent
- Rspunde: conducerea blocului alimentar pentru coordonarea
activitii specifice n blocurile alimentare; personalul care
efectueazactivitateapentrurespectareanormelor;
- asistentaefasecieiipersonaluldelaoficiipentruoficiuldepe
secie;
- mediculdemedicinamunciipentruefectuareaexamenuluimedical
periodic;

VIMasuriprivindmediulspitalicesc:
1) Asigurarea alimentrii cu ap potabil, cu distribuire continu.
Supravegherea proteciei sistemului de instalaie i de distribuie
nlturnduse orice posibilitate de contaminare i interveninduse rapid
asupraoricreidefeciuni.
- Termen:permanent
- Rspunde:serviciultehnic
2)Evitareacontaminriiaerului:
efectuareadezinfeciilorcicliceconformplanificrilor
- Termen:permanent
- Rspunde: conducerea seciilor i blocurilor operatorii pentru
planificareaisolicitareaacestora
- ServiciulDDDpentruefectuare
evitareasupraaglomerriiicirculaieiexcesivenslideoperaie,saloane,
slidetratament
- Termen:permanent
- Rspunde:conducereaseciiloriblocuriloroperatorii
3) Aplicarea riguroas a msurilor de igien spitaliceasc prin efectuarea
corectacurenieigeneraleiadezinfecieicurenteasuprafeelororide
cate ori este nevoie, conform protocoalelor ntocmite, cu respectarea
concentraiilor i timpilor de contact recomandai pentru substanele
dezinfectanteutilizate.
- Termen:permanent
- Rspunde:asistentaefpentrucoordonareisupraveghere

376
- Personalul care efectueaz aceste activiti conform fiei postului,
pentruefectuare
4)Msuridedezinsecieideratizare(profilacticidecombatere).
- Termen:permanent
- Rspunde: conducerea seciei pentru programarea si solicitarea
acestora
- ServiciulDDDpentruefectuare
5)Igienalenjeriei:
Respectarea codului de procedur legat de manipularea lenjeriei de spital
conformOrd.MSNr.1025/1999.
- Termen:permanent
- Rspunde: asistenta efa a seciei pentru coordonare si
supraveghere
- personalul cu atribuii pentru gestionarea lenjeriei conform fiei
postului,pentruefectuare
7)GestionareacorectareziduurilormedicaleconformOrd.MSNr.219/6
VI2002.Triereaicolectareapecategoriiadeeurilor.Alctuireaplanuluide
gestionareadeeuriloranualpentrufiecaresecie.
- Termen:permanent
- Rspunde: asistenta efa pentru secie pentru coordonare si
supraveghere;ntregpersonalulpentrucolectareacorecta;
- personalul cu atribuii in gestionarea deeurilor, conform fisei
postului;
Asigurarea ambalajelor i recipientelor corespunztoare pentru colectarea
pecategoriiidepozitareaintermediaraacestora.
- Termen:permanent
- Rspunde: asistenta efa a seciei pentru ntocmirea necesarului,
coordonaresisupraveghere;
- ntregpersonalulpentrucolectareacorecta;
- Serviciulaprovizionarepentruasigurareamaterialelornecesare;
Asigurareasplriiidezinfecieicontainerelor,dupfiecaregolire.

377
VIIMasuriprivindsterilizarea
1) Asigurarea instrumentelor medicale n cantitate i de calitate
corespunztoare,materialesanitaredeunicfolosinisterilencantiti
suficiente, lenjerie i a altor materiale (conform referatelor ntocmite de
ctresecii).
- Termen:permanent
- Rspunde:serviciulaprovizionare
2) Efectuarea sterilizrii conform normativelor n vigoare, att la Staia
CentraladeSterilizare,ctipuncteledesterilizare(Ord.MSPnr.261/2007),
bunafuncionalitateastaieicentraledesterilizare.
- Termen:permanent
- Rspunde: responsabilii Staiei centrale de sterilizare, respectiv ai
punctelordesterilizare

VIIIRespectareaprotocoalelorelaboratedeS.P.C.I.N.pentruspital.
n protocoalele (elaborate de S.P.C.I.N.), adaptate la specificul seciilor se
vor meniona soluiile i concentraiile la care trebuie utilizate, precum i
timpii de aciune. n cazul lipsei uneia din substanele dezinfectante
menionate n protocoale, se va nlocui numai dup discuia cu S.P.C.I.N..
Protocoalelesevorprelucracupersonalul,iarprelucrareasevaconsemna
in documente. Protocoalele generale de lucru sunt menionate mai jos. In
funciedespecificulseciilor,sevormaielaboraialtetipurideprotocoale.

IXSupraveghereaprescrieriideantibiotice:
evitareasubdozriiiacurelorprelungite
- administrarea intit conform antibiogramelor pentru diminuarea
risculuideapariieagermenilormultirezisteni
- Termen:permanent
- Rspunde:medicefsecie,mediccurant

XLimitareatratamentelorparenteraleabuzive:
Eliminarea abuzului de transfuzii i preparate de snge dup criteriul
aplicriitransfuziilornumaincazurideriscvital.
- Termen:permanent
- Rspunde:medicefsecie
- mediccurant

378
XIAsigurareasirespectareacircuitelorfuncionale:
- intrareieiredinspital
- primireabolnavilornspital
- lenjerie
- alimente
- vesel
- instrumentarimaterialesanitare
- deeuriprovenitedinactivitateamedical
- vizitatori
- septiciaseptic
- studeniielevipracticani
- personalmedicaliauxiliar
Este obligatorie respectareastrict a orarului stabilit pentru fiecare cldire
privind transportul i circuitul alimentelor, deeurilor, lenjeriei,
instrumentelor.
De asemenea este obligatorie respectarea circuitelor stabilite n fiecare
cldireisecie.

XIIMasuridesupravegheresicontrol:
Supravegherea epidemiologic a IN se bazeaz pe definiiile clinice de caz
prevzutedeOrd.MSPNr.916/2006.
IdentificareaidiagnosticareaINdectremediculcurant.
Medicul ef de secie confirm diagnosticul de IN i l verific n foaia de
observaie.
Raportarea telefonic la S.P.C.I.N. a fiecrui caz suspect de IN n ziua
depistrii,dectremediculcurantsauasistentaefdesecie.
nregistrareapefiatipafiecruicazdeINdectremediculcurantcarea
pusdiagnosticulitrimitereafielorlaS.P.C.I.N..
Centralizarea datelor referitoare la IN se efectueaz de ctre S.P.C.I.N.,
precumicalculareaincideneiIN.
Efectuarea autocontroalelor bacteriologice de ctre personalul S.P.C.I.N.
urmrind:aeromicroflora,probedesuprafaimediuspitalicesc,probede
verificare a sterilitii instrumentarului medical, tegumente i exudate
faringiene sau nazale pentru personalul medical, precum i alte probe n
funciedesituaiaepidemiologic.

379
Conform Ord. MSP nr. 916/ 2006, medicul ef de secie organizeaz,
controleazirspundepentruderulareaactivitilorpropriisecieiconform
Planuluidesupraveghereicontrolainfeciilornozocomiale.

35.TERAPIATRANSFUZIONALUTILIZAREACLINICASNGELUII
COMPONENTELORSANGUINE(D.P.FLOREA)
Transfuzia sanguin constituie un mijloc terapeutic important i eficace
avndcascopnlocuireasngeluisauauneicomponentesanguinecareeste
deficitarlaunmomentdat.
ncepnd din anii 1980 descoperirea unei noi entiti patologice, SIDA a
demonstratcadministrareasngelui,(nainteconsideratlipsitderiscuri)
este grevat de riscuri importante; ca i tehnic terapeutic, transfuzia
sanguinpoatefideosebitdeeficacecucondiiasrespecteanumitereguli
iprincipiiprecise,darchiariaapotexistaefectesecundarecarenusunt
ncnntregimestpnite.
Obiectiveleterapeuticetransfuzionalecelemaiimportantesunt:
1. Compensarea raional i selectiv a pierderilor cunoscute i
evaluatecuprecizielapacient,cuajutorulcomponentelorsanguine
celemaisigureieficaceposibil.
2. Modificarea evoluiei anumitor situaii medicale de la
aloimunizarea n sistemul Rh pn la schimburile plasmatice n
patologianeurologicsaureumatologie.
Sistemul transfuzional romnesc este reglementat n prezent de Legea
282/2005 completata cu norme specifice adaptate la progresul tiinific
actualiavndcaprincipiudebazasigurareasecuritiitransfuzionale.
n Romnia, ca n majoritatea rilor membre ale Comunitii Europene,
sngeleprovineexclusivdeladonatorineremunerai.Donareadesngese
efectueaz respectnd principiile anonimatului, benevolatului i absenei
oricruiprofit.
ActivitateadetransfuziesanguinesteorganizaticontrolatdeMinisterul
Sntii,sngelefiindoresursnaionalcaresedistribuieprinintermediul
centrelor de transfuzie sanguin teritoriale, ctre instituiile sanitare
utilizatoare.
Administrarea terapeutic a sngelui sau componentelor sanguine este o
activitate medical prescris de medic, se efectueaz numai n unitile
autorizatenacestsensdectreautoritateacompetent.

380
Origineaicaracteristicilegeneralealecomponentelorsanguine
Componentele sanguine sunt preparate din sngele uman recoltat aseptic
prin flebotomie de la donatori a cror aptitudine pentru donare este
constatat printrun act medical; ele sunt fie celulare (care conin
elementelefigurate),fieplasmatice(frcelulesanguine).
Componentelesanguinesuntsterile,apirogene,netoxiceinuconinageni
patogenicunoscuitransmisibiliprinsnge.
Condiionarea:
- componentelesanguinesuntconinutenrecipientenchise(pungi
de recoltare) autorizate de Ministerul Sntii i dotate cu un
sistemdeobturarecarempiedicptrundereamicroorganismelor,
- recipientele conin un volum adecvat de soluie anticoagulant si
de conservare, steril, apirogen i biocompatibil pentru snge.
Fiecarerecipientnfunciedetemperaturadeconservareisoluia
conintoare, determin o anumit validitate maxim pentru
produsulrespectiv.
Conservarea:
- componentele sanguine se conserv in condiiile indicate pe
etichetaprodusului,pnladatadeexpirare.
Etichetarea
Fiecarecomponentsanguinvalidatprezintoetichetaaderentlaeticheta
defondarecipientului,carecuprindedateleurmtoare:
- Numele,adresa,nr.detelefonalCentruluideTransfuzieSanguin
productor;
- Nr.deidentificarealdonrii;
- Tipulprodusuluiicondiiiledeconservare;
- GrupulsanguinnsistemeleABOiRhesus(D)
- TermenulRh(negativ)esterezervatunuiproduscelularpentrucare
lipsesc simultan antigenele D, C i E. n caz contrar, produsul este
etichetatRh(+).
- MeniuneaTransfuziestrictizogrupncazuldepistriinsngele
donatorului,aanticorpilorimuniantiAiantiB.
- MeniuneaVALIDAT,careatestvalidareafinalaprodusului.
- Datarecoltriisngelui(ziua/luna/anul).
- Dataexpirriivaliditiiprodusului(ziua/luna/anul).

381
Pelngacestedategenerale,etichetareafinalcomport,dacestecazul,
meniuni particulare fiecrui tip de produs pentru care au fost aplicate
transformrisaucalificative.
Etichetarea aplicat n cadrul CTS nu acoper meniunile generale de pe
etichetadefondarecipientului,indispensabilepentruutilizareaterapeutic:
- Destinaiarecipientului,cuspecificarepentruuzuman.
- Compoziiasoluieianticoagulanteideconservare.
- Numeleiadresaproductoruluirecipientuluidecolect.
- Referinatipuluiderecipientinr.delot.
- Meniunipentrumoduldeutilizarealrecipientului.

ComponentesanguinedisponibileinRomania

1.Sngetotal
Esteunsngevenos,deorigineuman,prelevatasepticdelaundonatora
crui aptitudine pentru donarea de snge a fost constatat printrun act
medical, recoltat ntrun recipient sau sistem de pungi autorizat, nchis,
coninnd un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de
conservare.
Volumuluneiunitidesngetotalestenmediede400ml10%snge
venos, cu un volum maxim autorizat de 450 ml snge la care se adaug
volumuldesoluieanticoagulantideconservare,nproporiede1volum
soluiela7volumsngevenos.
Coninutulminimdehemoglobinalunitiidesngetotalcorespundeunei
cantiti de 100 g hemoglobin/litru, respectiv minimum 45g/unitate;
pentruasigurareaacesteinorme,valorileminimedehemoglobintotaln
snge venos, admise la donatorii de snge, sunt de 125g/litru pentru
donatoriidesexfemininide135g/litrupentrudonatoriidesexmasculin.
Dup24oredelarecoltare,sngeletotalnumaiconinefactoriiplasmatici
labiliaicoagulriinconcentraiiterapeuticeeficiente.
La sfritul perioadei autorizate de conservare, coninutul maxim de
hemoglobinplasmaticntrounitatedesngetotalpoatefide0,8g/litru
iarpHulplasmaticestede6,600,10.
Sngele total se prezint macroscopic ca un lichid de culoare rou nchis,
care dup o perioad de repaus sau dup centrifugare se separ ntrun
sediment de eritrocite i un supernatant de plasm. ntre cele dou

382
componentepoateapreaopeliculfindeculoarealbglbuie,formatde
stratulleucoplachetar.
La sfritul perioadei autorizate de conservare, aspectul poate fi modificat
prinapariiaunormicroagregatealestratuluileucoplachetar.
Conservare:
- spaiifrigorificecutemperaturacontrolat,ntre+2+8C;
- duratadeconservare35zile(pentrusngelerecoltatpeCPDA).
Administrare:
- nmaxim30'delascoatereadinfrigider,seaducela37Cfolosind
dispozitivespecialeautorizatedenclzire.
- Printrusstandarddetransfuziedotatcufiltru.
- Duratadetransfuziemaxim4oremedie1,5ore.
- Eficacitate = 1 unitate snge total ridic Hb cu 0,8 gr/100 ml. i
hematocritul cu 2%; verificarea eficacitii se face dup 24 de ore
delatransfuzie,launbolnavcarenumaisngereaz.

2.ConcentratEritrocitarResuspendatnSAGM
AdugareasoluieisuplimentaredeSAGMsefacedupcelmulttreizilede
ladataprelevriiiimediatdupdecantareasupernatantuluiplasmatic.
VolumulminimalunuiConcentratEritrocitarcevafiResuspendatnSAGM,
estede150ml,inclusivcantitatearezidualdesoluieanticoagulantide
conservare,naintederesuspendareacusoluiasuplimentar.
ConinutulminimdehemoglobinalConcentratuluiEritrocitarResuspendat
nSAGMestede45g/unitate,hematocritulfiindcuprinsntre50i70%.
Conservare:
- spaii frigorifice controlate, temperatura ntre +2 +8C, timp de
conservare42zile.
Indicaii:
- oricetipdeanemielaunbolnavcarenusngereaz;
- transfuziauneiuniticoncentrateritrocitarridicHbcu1g/100ml.
ihematocritulcu3%;verificareaeficacitiisefacedup24ore.
- administrareasefaceprintrusstandarddetransfuzie.

3.ConcentratTrombocitarStandard(0,5.10trombocite)
Obinereasefacedintroprelevaredesngetotalproaspt,conservatlao
temperaturcuprinsntre+18Ci24C,lamaximum24oredelacolect.
383
Preparareaconstncentrifugriseriateintroperioadfinalderepaus,
fragitaie,decelpuinoor,cumeninereatemperaturiintre+18Ci
24C.
Cantitatea medie de trombocite este de 0,5.10 / unitate, cu 20%
cantitate n cel mult 20% din unitile produse, controlate la sfritul
perioadeideconservare.
Coninutulmaximdeleucociterezidualeestede0,2.10/unitate.
Pentru o conservare de mai mult de 24 ore, volumul de resuspendare n
plasm anticoagulant este cuprins ntre 4060 ml. Valoarea pH este
cuprinsntre7,4i6,0.
Condiiiiduratdeconservare:
Concentratul Trombocitar Standard este conservat la o temperatur
cuprinsntre+20Ci24C,peundispozitivdeagitaielenticontinu.n
caz de transportare n timpul duratei de validitate, n interiorul
conintorului este meninut o temperatur ct mai apropiat de cea de
conservare.
n funcie de calificarea plasticului pungii de conservare a trombocitelor,
ConcentratulTrombocitarStandardpoateficonservat,nacestecondiii,3
sau5zile.
Indicaii:
Curativ
- hemoragiiledintrombopeniisautrombopatii;
- purpuraextins;
- hemoragiialefunduluideochi;
- duptransfuziamasiv.
Profilactic:
- naintedeproceduriinvazivelapacieniicutrombocitopenie.
Contraindicaii:
- purpuratrombotictrombocitopenic;;
- sindromhemoliticuremic;
- purpuraposttransfuzional.
Administrare:
- Dozaterapeutic=1unitateconcentrattrombocitar/510kg.corp
/24h.

384
Verificareaeficacitii:transfuziaunuiCTcretenumruldetrombocitecu5
x10(verificareacreteriinumruluidetrombocitesefacela1ori24de
oreduptransfuzie);
Transfuziasefaceprintrusdetransfuziecufiltrustandard.

4.ConcentratTrombocitarUnitar(citafereza)(4.10trombocite)
Concentratul trombocitar Unitar obinut prin citaferez este preparat cu
ajutorulunuiseparatorautomatdecelule,dinsngelevenosaunuisingur
donatoracruiaptitudinepentrudonareadesngeesteconstatatprintr
unactmedical.
Volumul final al produsului este de circa 250 ml, cu maximum de 300 ml
plasm, aceste volume innd cont de cantitatea de soluie anticoagulant
adugatdeautomat.
Cantitateaminimdetrombociteestede4.10/unitate.
Coninutulmaximdeleucociterezidualeestede1.10/unitatenefiltrat.
Durataitemperaturadeconservare,indicaiiiadministraresuntidentice
cuconcentratulstandard.
Avantaje:
- eficacitate foarte mare n volum sczut (1 unitate concentrat
trombocitarunitar=8unititrombocitarstandard).
- Riscviralmaisczutpentruprimitor.

5.PlasmProasptCongelatS.T.
PlasmaProasptCongelatdeorigineumanprovenitdinsngetotaleste
plasma obinut aseptic dintro singur Unitate de Snge Total dup
separarea de elemente celulare. Este preparat ntrun recipient autorizat,
nchis,steriliapirogen.
Separarea i debutul congelrii plasmei se fac n primele 6 ore de la
prelevarea sngelui. Sistemul de congelare al plasmei trebuie s permit
congelareacompletaunitiideplasmnmaipuinde6oredeladebutul
ei,laotemperatursub30C.Separareaicongelareactmaiapropiate
demomentulprelevriiilaotemperatur<30Cconservocantitatemai
maredefactorilabiliaicoagulrii.
Plasma Proaspt Congelat conserv concentraii normale ale factorilor
stabili ai coagulrii, a albuminei i ale imunoglobulinelor, precum i
minimum70%dinconcentraiainiialdeFactorVIII,acelorlalifactorilabili
aicoagulriiiinhibitorilornaturali.

385
VolumulunitiidePlasmProasptCongelatestedecelpuin150mlde
plasm. Acest volum ine cont de volumul soluiei anticoagulante i de
conservare.
Coninutul maxim permis de trombocite este de 30 . 10 / L nainte de
congelare.Dupdecongelare,PlasmaProasptCongelatseprezintcaun
lichidlimpedesaucuouoarturbiditate,frsemnevizibiledehemoliz.
Imediat dup decongelare, Plasma Proaspt Congelat conine minimum
0,7unitiinternaionalepemldeFactorVIII;Phulprodusuluiestede7
7,5.
Unitatea de Plasm Proaspt Congelat mai prezint urmtoarele
caracteristici:
- nivelulproteinelortotaleestede50g/L;
- nivelulhemoglobineiplasmaticelibere0,05g/L;
- nivelulpotasiuluiplasmatic5mmol/L(195mg/L);
- ncazuluneitransfuziinonisogrup,titrulanticorpilorantiAianti
Bimuninutrebuiesdepeasc1/64.
Indicaii:
- terapiadesubstituiendeficieneizolateaifactorilorcoagulriiII
VVIIXXI.
- deficienecongenitaleaproteineiCiS,aantitrombinei3;
- duptransfuziamasiv;
- imunodeficieneumorale;
- insuficienahepatic;
- C.I.V.D.
Contraindicaii:
- nuseutilizeazcaagentderestabilireavolumuluicirculant.
Administrare:
- trusadetransfuziecufiltrustandard.
Dozeterapeutice:
- 1012ml/kgcorp/24orenfunciededeficitulrespectiv.

6.Plasmaproasptdecrioprecipitat
Este plasma provenit de la un singur donator, obinut aseptic dup
separarea crioprecipitatului din plasma proaspt congelat ce a fost
decongelatncondiiidetemperaturcontrolat.

386
Cu excepia factorilor labili ai coagulrii i a unei pri importante din
cantitatea de fibrinogen, care se regsesc n fraciunea crioglobulinic a
plasmei (Factor VIII), Plasma Decrioprecipitat conine cantiti de
albumin, imunoglobuline i factori stabili ai coagulrii analoge cu cele
coninutenplasmaproasptcongelat.
AspectulmacroscopicipHulsuntsimilarecucelealeplasmeicongelate.
VolumuldecondiionarealunitiidePlasmDecrioprecipitatestedecel
puin150ml.Acestvoluminecontdevolumulsoluieianticoagulanteide
conservare.
Durata de conservare, congelare i decongelare, administrare similar cu
PlasmaProasptCongelat.
Indicaii:
- n lipsa albuminei umane se utilizeaz ca lichid de umplere, n
schimburile plasmatice terapeutice etc.; nu necesit
compatibilizare.

7.CrioprecipitatFactorVIIIS.T.
este fraciunea de proteine plasmatice care rmne insolubil dup
decongelareancondiiidetemperaturcontrolat,auneiunitidePlasm
ProasptCongelatobinutdintroUnitatedeSngeTotal.
Estepreparatntrunrecipientautorizat,nchis,steriliapirogen.Pentruafi
utilizatterapeutic,esteresuspendat,naintesaudupconservare,nplasm
sau ntro soluie izotonic, de volum adecvat pentru meninerea
concentraieiminimedecelpuin4U.I.peml.desoluiefinal.
SoluiafinaldeCrioprecipitatFactorVIIImaiconine:
- Fibrinogen200mg/unitatedecondiionare;
- FactorVIIIvonWillebrand,ntre4070%dinconcentraiainiialdin
plasmaproaspt.

Etichetare, conservare, decongelare, administrare similar cu Plasma


ProasptCongelat.
Indicaii:
- tratamentulhemofilieiA,BoalavonWillebrand;
- deficitdeFactorXIII;
- hipofibrinogenemie.

387
Dozare:
- 1unitatedecrioprecipitatconinentre80100U.I.defactorVIII;
- dozarea este n funcie de gravitatea sngerrii precum i forma
clinicabolii;
- doza uzual la un pacient cu hemofilie sever este de 2050
U.I./kg.corpiniialapoide2030U.I./kg.corpla812ore.
- Schempractic:
Sngerareuoar:1unitatecrio/6kg.corp/12ore.
Sngeraremoderat:1unitatecrio/4kg.corp/12ore.
Sngeraregrav:1unitate/2kg.corp/12ore.
Profilacticnvedereauneiinterveniichirurgicale:
1unitate/1kg.corp/12ore.

Punctuldetransfuzie
Administrarea sngelui i componentelor sanguine se efectueaz prin
intermediul unitilor transfuzionale din spitale (punctele de transfuzii).
Acestea se aprovizioneaz cu componente sanguine de la Centrul de
Transfuzii Teritorial pe baza unei relaii contractuale i a Bonului de
comand PSL (produse sanguine labile) care se ntocmete la fiecare
solicitare.CentruldeTransfuziiTeritorialelibereazcomponentelesanguine
n limita stocului existent i nsoite de Fia de distribuie PSL i Bonul de
livrarePSL.
Unitatea de transfuzie din spital poate fi organizat ca structur
independent a spitalului sau n cadrul seciei A.T.I., activitatea fiind
permanent.
Activiti:
- aprovizionarea cu snge total i componente sanguine pe baza
solicitrilorscrisedinseciilespitalului;
- recepia, evidena, stocarea i livrarea sngelui total i a
componentelorsanguinectreseciilespitalului;
- efectuareatestelorpretransfuzionale;
- pregtirea unitilor de snge i a componentelor sanguine n
vedereaadministrrii;
- consiliere privind utilizarea clinic a sngelui total i a
componentelorsanguine;

388
- prezervarea probelor biologice pretransfuzionale i a unitilor de
sngesaucomponentesanguineadministratepentruoperioadde
48 de ore posttransfuzional n spaiile frigorifice cu aceast
destinaie;
- raportarea tuturor evenimentelor legate de actul transfuzional
ctrecentruldetransfuzieteritorial(hemovigilenta)
- pstrarea eantioanelor din ser sau plasm recoltate
pretransfuzional, n cazul tuturor pacienilor transfuzai, pentru o
perioaddeminimum6luni,nspaiifrigorifice(1518gradeC)
cuaceastdestinaie.

Protocolulobligatoriudetestarepretransfuzional
- determinarea grupului sanguin ABO i Rh(D) la pacient; n cazul
nounscuilor i sugarilor de pn la6 luni se va efectua i testul
CoombsdirectpentruconfirmareagrupuluisanguinABO;
- nsituaiispeciale(nounscui,sugari,copii,politransfuzai,femei
devrstfertil,transplant,imunodeprimai,imunizai)seimpune
efectuarea determinrilor de grup sanguin i n alte sisteme
antigeniceeritrocitare;
- depistareadeanticorpiiregulariantieritrocitari,ncazulpacienilor
imunizaiipolitransfuzai;
- verificarea aspectului macroscopic, a integritii, grupului sanguin
ABO i Rh(D) la unitatea de snge sau componenta sanguin
selectatnvedereaefecturiiprobeidecompatibilitate;
- proba de compatibilitate pacient unitate de snge total sau
component sanguin ce conine eritrocite vizibile cu ochiul liber.
Sevorefectuatoatecele3tehnicicomplementare:testsalin,test
enzimaticcupapainlatemperaturade37gradeCitestCoombs
Indirect;
- n cazul nounscuilor i sugarilor de pn la 6 luni, proba de
compatibilitate se va efectua att cu serul pacientului, ct i cu
serulmamei.
Atenie!
Seinterziceunitiidetransfuziesanguindinspitallivrareadesngetotal
saudecomponentesanguinectrealtespitale,livrareai/sauadministrarea
lor la domiciliul pacientului, livrarea de snge total i/sau de componente
sanguine cu alt destinaie dect administrarea terapeutic n incinta
spitalului.

389
Dotareminimobligatorie
- echipamentedestocareaproduselorsanguinevalidatedecentrul
de transfuzie sanguin judeean, echipamente de stocare a
reactivilor, echipamente de stocare a probelor, toate situate n
spaii separate, identificate clar, cu sistem de monitorizare a
temperaturii,sistemdeventilaieialarmsonor;
- dispozitiv omologat pentru decongelarea plasmei proaspete
congelate,plasmeidecrioprecipitateiacrioprecipitatuluidefactor
VIII;
- dispozitiv omologat pentru nclzit sngele i componentele
sanguine;
- centrifug;
- genidetransportalsngeluii;
- masdelucrucusuprafalavabil;
- reactivi:seruritestABO,seruritestRh(D),papain,eritrocitetest,
reactivipentrumicrometod(linia);
- stative,pipete(Pasteur),lame(plcigodeuri),eprubete,plciPetri,
serfiziologic,hrtiefiltru,seringiiacedeunicfolosin;
- containerepentrudeeuribiologiceicontaminate;
- termometreavizatemetrologic;
- mobilierpentrupersonal;
- documente(registre,formulare,eticheteautocolante);
- logistic(computer,imprimant).
Dotrilesegsescnspaiicupereiipardoselilavabilecepermitpstrarea
cuuurinaigienei.


Fig.137Punctuldetransfuzie

390
Documentaiaobligatorie
- evidena stocului de snge i a produselor derivate (intrri,
provenien,ieiripentrutransfuzie,rebuticauze,);
- evidenabonurilorcereredesngeiprodusederivate;
- evidenatestrilorgrupuluisanguinABO/Rhiarezultatelor;
- evidenaprobelordecompatibilitate,arezultatelor,aprocedurilor
transfuzionaleiareaciilorsecundare;
- repertoar cu pacienii testai ABO/Rh i depistaj specificitate
anticorpi;
- evidenelemonitorizriitemperaturilorechipamentelorfrigorifice;
- evidenelestoculuidereactivi;
- documenteprivindreactivii(certificatdecalitatedelaproductor,
prospecte);
- evideneleverificrilorechipamentelor;
- procedurideoperarestandarddelucru;
- fiapostuluipentrufiecareangajat;
- formulare tipizate pentru rezultate, comand snge i produse
sanguinedelacentruldetransfuziesanguin;
- evidena gestionrii i neutralizrii deeurilor generate din
activitateaunitiidetransfuziesanguin.

Administrareasngeluisiacomponentelorsanguine
Sngele i componentele se administreaz prin acces venos central sau
periferic,utilizndcateteresauace,cudimensiunicaredepinddecalibrulsi
integritateaveneialese.Cuctaceleicateterelesuntmaisubiri,ratade
transfuzieestemaimic.Accesulintravenosperiferictrebuiesafiesuficient
pentru a menine o rata de transfuzie ce nu prezint risc de hemoliz; n
general mrimea 18 20 G este recomandat pentru aduli, 22 24 G
pentrucopii.
Componentelesanguinenspecialsngeletotaliconcentratuleritrocitarse
amesteccublndeeprin inversare, nainte de utilizare i se transfuzeaz
cu ajutorul unei truse standard autorizate pentru administrare de
componente sanguine avnd un filtru de 170 200 ncorporat (pentru a
ndeprtamicroagregatelecareseformeazntimpulperioadeidestocare.
Dacsngeleseadministreazcuajutoruluneiseringi(nounscui),acesta
trebuietrecutnainteprinacelaifiltrustandard.

391
Recomandri
niciunmedicamentsausoluienuseadministreazsimultancusngelesau
componentelesanguinecuexcepiaseruluifiziologic;
dextroza,soluiaRingersaualtesoluiiconinndcalciunuseadministreaz
niciodatpeaceeaitruscusngesaucomponentesanguine(conincitrat
careprecipit);
otrusdetransfuzieseutilizeazpentruadministrareaamaxim4uniti,
dacseadministreazmaimulteuniti,trusaseschimblafiecare8ore;
o trus cu ajutorul cruia sau transfuzat produse eritrocitare nu va fi
utilizat n continuare pentru transfuzia de trombocite deoarece
microagregateledinfiltruvoropritrombocitelelaacestnivel;
truseledetransfuzienuvorficuplatelaaltelinii;

ngrijireasimonitorizareapacientuluitransfuzat
Scopul monitorizrii pacientului transfuzat este asigurarea securitii
transfuzionale; pacienii trebuie monitorizai pentru semnele potenialelor
complicaii i pentru ca problemele suspectate s fie rezolvate rapid i
eficient.
Deoarece reaciile severe apar cel maifrecvent inprimele 15 minutede la
debutul oricrei transfuzii, pacienii vor fi supravegheai foarte atent n
aceastperioad.
n afara altor indicaii cauzate de condiia clinic a pacientului rata de
transfuzievafi5ml./min.nprimele15minute.
Toatecomponentelesanguinevorfitransfuzatenmaxim4ore.
Procedurademonitorizareapacientuluitransfuzatvadefiniurmtoarele:
- persoanaresponsabil;
- informaii (pentru pacient) despre posibilele efecte adverse ale
transfuziei;
- parametricliniciurmrii;
- un plan de aciune clar pentru rezolvarea unei reacii acute
transfuzionale;
- nregistrarea tuturor observaiilor din timpul transfuziei incluznd
oradebutuluiiterminriiprocedurii;
- protocoldemeninereabalaneihidrice.

392
ntimpultransfuzieisevorobservainotaurmtoarele:
- puls, temperatur, respiraie, tensiune arterial nainte i la
sfritulprocedurii;
- semnele vitale legate de transfuzie se nregistreaz separat de
observaiilederutin;
- toateobservaiilesevornregistranfiapacientului;
- pacientulanesteziatsauincontientestemaigreudesupravegheat;
- reacie transfuzional va fi luat n discuie dac se observ o
schimbare sau deteriorare a condiiei pacientului, mai ales n
primele15min.deledebutultransfuziei;
- observaie mai atent trebuie efectuat n cazul copiilor sau
pacienilorcarenupotvorbi;
- ncazulpacientuluianesteziatsevaurmrieventualahipotensiune,
sngerarenecontrolat,hemoglobinurie,oligurie.

Reaciiadversealetransfuziei
Cele mai des ntlnite complicaii sunt cele febrile nehemolitice sau
frisoanele,iarceamaiseverestehemolizaacutdatorattransfuzieiABO
incompatibile.

Recunoaterea precoce a simptomatologiei sugestive pentru o reacie


transfuzionaliraportareaeiauoimportanesenial.

Cele mai frecvente simptome ntlnite sunt: frisoane, febr dispnee,


urticarie, dureri precordiale. Dac apare oricare din aceste simptome,
transfuzia trebuie oprit imediat i se menine o linie venoas cu ser
fiziologic. Produsul sanguin responsabil mpreun cu eantionul de snge
pretransfuzionalsetrimitlaCentruldeTransfuziipentruinvestigaii.
Continuarea transfuziei nu se face niciodat cu acelai produs, iar o alt
transfuzie se va temporiza pn cnd se tie cauza incidentului
transfuzional;ncazdeurgenmajorsevaadministrasngeORhnegativ.

1.Reaciihemoliticeacute
- rezult de obicei din cauza prezenei unor anticorpi la primitor,
incompatibil cu eritrocitele donatorului i de obicei se datoreaz
unorgreelidetestaresauetichetareapacientului.

393
- hemolizaesteintravasculariproducehemoglobinuriecudiferite
grade de insuficien renal i posibil coagulare intravascular
diseminat.
- severitatea hemolizei depinde de gradul de incompatibilitate,
cantitateadesngeadministrat,ratadeadministrareiintegritatea
rinichilor,ficatuluiiinimiipacientului.
- faza acut se dezvolt n prima or de la nceputul transfuziei, n
mod brutal, pacientul acuznd anxietate, dispnee, febr, frisoane,
eritem facial, durere acut n zona lombar; se dezvolt
simptomatologiaocului,cucolaps,grea,vrsturi.
- dac hemoliza acut survine la un pacient aflat n anestezie
general simptomele sunt: hipotensiune, sngerare necontrolat
intraoperatorie,hemoglobinurie.
- dac se suspecteaz o hemoliz acut primul pas este verificarea
datelordeidentificarealepacientuluiiunitiitransfuzate.
- diagnosticulseconfirmprindeterminareahemoglobineinurin,
LDHseric,bilirubin.
- dup faza acut prognosticul este determinat de gradul
insuficienei renale, o eventual scdere a bilirubinei neconjugate
aratoevoluiepozitiv.
- dacinsuficienarenalesteprelungit,prognosticulesterezervat.
- dac se suspecteaz o hemoliz acut se oprete transfuzia
imediat,seanunmediculresponsabiliseiniiazsuportpentru
meninereatensiuniiarterialeifuncieirenale.Sevacereconsult
despecialitatenefrologicmaialesdacpacientulnuireiadiureza.

2.Reaciihemoliticentrziate
- pot s apar la pacieni care au prezentat anticorpi n titru foarte
micnedetectabilprintesteledecompatibilitateicareaprimitun
concentrateritrocitarcuantigenecorespunztoareaceluianticorp;
- aparentre510ziledelatransfuzieinusemanifestdramatic;
- se manifest printro scdere inexplicabil a hemoglobinei, icter,
urincolorat;
- cazurilemaiseveresetrateazsimilarcuhemolizaacut;

394
3.Reaciifebrilenehemolitice
- sunt cauzate cel mai frecvent de anticorpi antiHLA la pacieni
politransfuzai;
- clinicconstaunfrisoane,temperaturmaimarecuungraddect
ceanormal,reaciealergicsimultan;
- cel mai frecvent apar dup transfuzia unor concentrate
trombocitare;
- setrateazprinadministrareaantipireticelor,antialergicelor.

4.Reaciialergicesevere
- de obicei se produc la componente necunoscute din sngele
donatorului(alergeni,proteineplasmatice,citokine);
- semanifestprinprurit,erupii,tahicardie,dispnee,angioedem,n
timpultransfuzieisauimediatdupterminareaei.
- cuctdebutulestemairapidcuattformavafimaisever.
- seopreteimediattransfuzia,secheammedicul;seadministreaz
oxigen,hidrocortizon,antihistaminice.

5.oculanafilactic
- simptomele sunt foarte grave, cu edem laringian, stridor, cianoz,
dureri retrosternale i abdominale, tahicardie, hipotensiune, oc,
pierdereacunotinei;
- cauzelesuntdeobiceinecunoscutesauaparelapacienicudeficit
severdeIgAcuanticorpiantiIgA;esteunevenimentrar.
- tratament: se administreaz adrenalin, antihistaminice,
hidrocortizon.
- secereconsulthematologicdespecialitate.

6.Complicaiiinfecioase
Semanifestprinfrisoane,febr,tahicardie,colapscirculator;
- sunt cauzate de contaminarea bacterian a componentelor
sanguine (mai ales trombocitare) cu Stafilococ, Bacilus cereus,
Serattia;simptomeleaparprecocentimpultransfuzieiiprezinto
ratamortalitiifoartemare.
- tratament:antibioticecuspectrularg,intravenos,oxigen;

395
- se oprete transfuzia imediat i se trimite sngele responsabil la
centruldetransfuziideundeprovine,undeseefectueazancheta
transfuzional.

7.Suprancrcareacirculatorie
Se manifest prin insuficien ventricular stng cu dispnee ortopnee,
cianoz,tahicardie,hipertensiune,edempulmonar.
- cauzatransfuziaunorcantitipreamarilapacienicuinsuficien
cardiacsaurenalpreexistent;
- aparelactevaoredupterminareatransfuziei.
- tratament oprirea transfuziei, oxigen, furosemid intravenos,
aezarea pacientului n poziie eznd, monitorizarea bilanului
hidric.
- profilaxiedacsetransfuzeazunpacientcuriscfiecareunitatese
administreazncetiseadministreazdiuretic.

8.Edemulpulmonar
Aparede obicei la 12 ore dup transfuzie i este cauzat de prezena unor
anticorpi antileucoplachetari din produsul transfuzat care reacioneaz cu
leucociteleprimitorului,ducndlaactivareacomplementuluiisechestrarea
leucocitelornplmni.
- simptomele sunt : insuficien respiratorie acut, frisoane,
hipotensiune,edempulmonarbilateral.
- ratamortalitiifoartemare.
- tratamentoxigen,ventilaieasistat.

9.Boalagrefcontragazd
- esterar,aparela16sptmniposttransfuzional
- simptomelesunt:febrerupiicutanate,diaree,pancitopenie,
- este cauzat de limfocite T viabile, aflate n componentul
administrat,deobiceilaunpacientimunodeprimat.
- deobiceiestefatal
- profilaxie:iradiereacomponentelorsanguine.

10.Purpuraposttransfuzional:
- reacieadversrar,aparela512zileposttransfuzional.

396
- simptome trombocitopenie asociat cu sngerri i lips de
eficienatransfuzieincazulcomponentelortrombocitare.
- Cauza:prezenaanticorpilorantitrombocitarilapacient.
- tratamentul:imunoglobulineintravenosncantitatemare.

11.Infeciiviraleposttransfuzionale
Simptomeledepinddevirusulresponsabilcareesteprezentncomponentul
sanguinncantitatenedetectabilprintestrileefectuate.
- potaprealasptmni,lunisauaniposttransfuzional;
- esteunriscrezidualaltransfuzieiiestefoartemic(1:4.000.000de
unititransfuzate).
- tratament:despecialitatenfunciedevirusulimplicat

12.Suprancrcareacufier
Lapacieniitransfuzaicronic,cucantitimaridecomponenteeritrocitare.
Aparendecursulanilor.
Tratament:utilizareachelatorilordefier.

36.DRENAJULEXTERNALCR(S.M.COPOTOIU)
Craniul cuprinde un spaiu ocupat de trei compartimente moi: esutul
cerebral,spaiulintravasculariLCR(lichidulcerebrospinalincompresibil).
Creterea oricreia din ele trei componente va determina adaptarea
volumelor restante astfel nct s ncap n spaiul intracerebral
incompresibil(delimitatdecraniulosos).Spaiileintracerebralecompresibile
definesc compliana intracerebral. Compliana intracerebral este
reprezentat de variaia de volum intracerebral datorat variaiei de o
unitatedepresiuneintracerebral.
LCRestesecretatdeplexurilecoroidedinventriculiilateraliiresorbitprin
viliisubarahnoidieni.CantitateatotaldeLCRestede90150mlicirculn
sistemulventricularispaiulspinalsubarahnidian.Dinaceasta,doar20ml
se gsesc n ventriculii laterali i cile de conducere (drenaj) n condiii
fiziologice.
VitezadesecreiaaLCRestedeaproximativ0,35ml/min,sau20ml/h.
ncazuledemuluicerebral,LCRpoatefishuntatdinventriculiiintracerebrali
sprespaiulsubarahnoidiancarencercuieteiprotejeazmduvaspinrii.
Un mecanism particular de reglare a circulaiei intracerebrale este
autoreglarea. Autoreglarea este un mecanism de protecie care asigur

397
pstrarea relativ constant a debitului sanguin cerebral n ciuda variaiilor
TA. Autoreglarea nu este un mecanism independent, ci se realizeaz n
funcie de variaiile presiunii pariale a oxigenului cerebral, a dioxidului de
carbon(gazecuefectvasoconstrictor,respectivvasodilatator).
Valorile normale ale PIC (presiunii intracerebrale) sunt de: 020cmH2O sau
015mmHg.Valoride>20mmHgmeninutetimpde5minimpuninstituirea
tratamentuluiHIC.
PerfuzareacreieruluidepindedePPCsaupresiuneadeperfuziecerebral.n
modnormal,PPC=TAMPVC(gradientuldintrepresiuneaarterialmedie
i presiunea din atriul drept sau PVC). n cazul sindromului de HIC
(hipertensiuneintracerebral),PPCdevineegalcugradientul(TAMPIC).
Valorile normale ale PPC sunt de 60 160mmHg. Valorile sub 30mmHg
reflecthipoxiacerebraldatorathipoperfuzieicerebrale,ntimpcevalori
pestelimitamaximevochipertensiuneaintracerebral.

InterpretareavalorilorPIClaaduli
ncazulhidrocefaliei,valori15mmHgsuntconsideratecrescute
TCCadulipragulPICpestecareprognosticuldevineadversestede20
25mmHg. Peste valorile de 25mmHg se instituie tratament agresiv de
reducereHIC.

ValorilepatologicealePIClacopii
Recomandareaactualiceamaipopularrecunoateindicaiinfunciede
vrstacopilului.HICsetrateazlasugaridacdepete15mmHg,lacopii
sub8anidacarevaloridepeste18mmHg,iarlacopiimaimaride8anii
adolescenivaloareavizatestede20mmHg.
Drenajulintraventricularexternestestandarduldeaurpentrumonitorizarea
hipertensiuniiintracerebraleiometoddetratareaHIC.
Motivaiaventriculostomieiestesusinutdeteoriamecanismuluivascular
al HIC, conform creia creterea presiunii n sinusurile durei este
responsabil de HIC. Dup drenarea LCR prin ventriculostomie apare
vasoconstricia arterial cu diminuarea volumului sanguin intracerebral i
reducereaPIC.
nTIpacieniicudrenajeintracerebraleprovindinClinicadeNeurochirurgie.
Drenajele intracerebrale sunt plasate n ventriculii laterali, de preferin n
partea emisferului nedominant (adic dreapta pentru dreptaci i stnga
pentru stngaci). Cateterele intraventriculare au caracter invaziv, n
consecinsuntasociateriscurilorridicatedeinfecieihemoragie.

398

Indicaiiledrenajuluiventricularextern
- reducereaPIC
- evacuareaLCRinfectat
- evacuarea LCR hemoragic postoperator sau dup HSA (hemoragii
subarahnoidiene)
- deviereafluxuluiLCR
Contraindicaiile plasrii drenurilor intraventriculare sunt: infeciile
intracerebrale,diatezelehemoragiceiedemulcerebralmasivcuventriculi
colabai.

IndicaiilemonitorizriiPIC
- depinddepoliticacliniciideNeurochirurgie
- TCCsevere
- IndicaiilemonitorizriiPICnTCC:
- TCCsevercuCTanormal,GCS38idupRCP
- TCC sever cu CT normal dac sunt asociate min dou din
urmtoarelesemne:vrsta>40deani,posturmotorieunilateral
saubilateral,TAS<90mmHg.
- TCCmoderatenuconstituieindicaiidemonitorizarePIC.
- HemoragiiintracerebralesauHSA
- Hidrocefalie
- EdemcerebraldupAVCsevere
- Injuriihipoxice
- InfeciiSNC
- Insuficienahepaticfulminant

naintea instalrii unui drenaj intracerebral, pacientul va fi examinat clinic


atent
- examenneurologicdebazevaluareastriidecontien,scorul
Glasgow
- se vor cuta semnele precoce de HIC: afectarea strii de
contien, agitaie, somnolen, vom, adinamie motorie,
disfunciipupilare.

399
- semne ntrziate de HIC: com, extensie de decerebrare sau
decorticare, absena reflexelor fotomotorii pupilare, modificarea
modelului respirator. Este posibil i apariia triadei Cushing:
bradicardie,HTAevanescent,lrgireapresiuniipulsului.
- evaluareacoagulogrameinrdetrombocite,aPTT,INR,TP.

Sistemuldedrenajintraventricularextern
Componen:
- port autoocluziv pentru recoltare i injectare permite accesul la
cateter
- camer antireflux de colectare i picurare care permite
observareadrenajuluiLCR
- unrezervor(pungcolectoare)dedrenaj
o scalgradatpentrupresiunecarepermiteipoziionarea
externcuprecizieasistemului
- Stabilireapunctuluizero,dereferin
- adulilanivelulmeatuluiauditivextern
- copiilamijlocullinieiimaginarecareunetemeatulauditivextern
cuextremitatealateralasprnceneiomolaterale


Fig.138Stabilireapunctuluizero

Poziionareasistemului
Tubul conector va fi ridicat la 15cm deasupra punctului zero n absena
truselor dedicate. Pentru trusele destinate exclusiv drenajului i
monitorizrii, vrful sgeii de nivel a camerei de picurare se va afla la +5,
+10sau2cmH2O,dupindicaii.

400
Diferenadenlimedintreventriculiicameradepicurarejoacrolulunei
supapedesiguranigenereazungradientdepresiune.nlimealacare
seinstaleazcameradepicurarevafiegal(ncoloandeap)cuvaloarea
presiuniiintracerebralelacaredorimsajungemnaintedeainiiadrenajul.
Dup fiecare mobilizare se va verifica poziionarea corect a sistemului.
Oricemodificareapoziieipatuluipoatecompromitegradientuldedrenaj.
Cnddrenulestefixatpeunsuportindependentdepat,poziiapacientului
trebuiecorectatpentrupstrareagradientuluidepresiuneprescris.

Monitorizarea
- cantitiideLCRdrenat
n cazul n care neurochirurgul nu formuleaz indicaii specifice, pentru
sugari se admite o rat de drenaj de 25ml/h, copii 510ml/h, adolesceni
1015mlorar.
Volumul LCR i poziia drenajului vor fi consemnate n FO orar. n cazul n
carenrezervornuexistLCR:
- seurmretemicareaLCRnsistemdrenajlent
- severificdacsistemulnuesteobstruatpensare,cudare
- secoboarcamerasubnivelulcapuluipentruancurajadrenajuli
/sauaeliberaaerulsuspectatdencarcerarensistem
- este necesar consultul NCH de urgen poate c este necesar
aspirareaLCR.
ncazuldrenriiuneicantitiinsuficientedeLCR,sevaexaminalasugari:
protruzia fontanelei, cefaleea, voma, iritabilitatea, letargia considerate
semnedeHIC.
ncazuldrenriiuneicantitiexcesivedeLCR,sevorexamina:nfundarea
fontanelei, cefaleea, iritabilitatea, paloarea considerate a fi semne de
hipotensiuneintracerebral.
- strii pacientului la fiecare 4 ore se vor verifica i consemna:
scorul Glasgow, nivelul strii de contiin, reaciile pupilare,
micarea i fora membrelor, FC, TA, frecvena respiratorie i
temperatura.

ngrijireadrenajuluiintracerebral
Asistenta medical va urma indicaiile scrise ale medicului curant. Dac nu
seprecizeazpoziiapacientului,lvaaezacuextremitateacefalicprocliv

401
(ridicat)nliniemedian(nerotat),ridicndcapulpatuluila3045grade
pentruaasiguradrenajuljugularcontribuindastfellareducereaPIC.

Msurideprecauie
- disponibilitateauneipensdearteriatampoanelorsterilecare
permitpensareasistemuluincazuldeconexiuniiaccidentale.
- n cazul unei deconectri accidentale, sistemul va fi schimbat la
fiecare 24 de ore conform sfatului microbiologului, pn la
sterilizareaLCR.
Durata maxim de meninere a unui drenaj extern ventricular este de 10
zile.
Rezervorulcolectorvafischimbatcndpeplinpentrucsupraumplerea
mpiedicdrenajul.

Managementuldeconectriiaccidentale
- Pensaitubulaturanapropiereapacientului
- nfuraiextremitateadeconectatntruncmp(container)steril
- Toaletaiextremitateaexpuscuuntamponsterilmbibatnalcool
ireconectaiolaunsistemnousteril.
- Informaimedicul!
- Nureconectaitubulaturaculeasdepepern,dinpat,depejos!

ComplicaiiledrenajuluiintraventriculariamonitorizriiPIC:
- Agravareaedemuluicerebral
- Hemoragiaintracranian
- Leziunicorticale
- Infecii
- Disfuncia(obstruarea,pierdereaetaneitii)sistemului
- Lezareastructurilorintracerebrale

CompoziiaLCR
- Aspectdelichiddestncapclar
- Glucoz echivaleaz cu 2/3 din valoarea glicemiei, urmeaz
modificrilesanguinealevalorilorglicemieicuolatende2ore
- Scderea glucozei reflect o inflamaie meningian sau prezena
uneitumori

402
- Coninutul n proteine este <0,5% din valoarea plasmatic a
proteinelor
- CretereaproteinelornLCRevocopatologienervoscentral
- Nivelemicideproteineaparlacopiiisntoimaimicide2ani,la
pacieni suferinzi de pseudotumor cerebri, n intoxicaia acut cu
apileucemie.
- CelularitateanmodnormalLCRestelipsitdehematiiiconine
maximum5leucocite/ml.Copiipotavealeucocitelavaloripnla
10/ml, dominant limfocite fr rsunet patologic. Examenul
celularitii este util n diagnosticul tumorilor primare ale SNC i
metastatice, dar i pentru diagnosticul diferenial cu patologia
inflamatorie.

RecoltareaLCRpedren
- Vaavealoclafiecare24deoreconformsfatuluimicrobiologului
- La48deoredacLCResteclar,frsemnedeinfecie

CantitateadeLCRrecoltatesteaceeai,indiferentdevrst!

Loculdeinseriecutanatadrenajuluivafiverificatorar.
Urmrii semnele de inflamaie, eritemul, tumefierea, hemoragia sau
pierderiledeLCRfistuleperitibularecareimpunrepoziionarea.

Suprimareadrenajului
Va avea loc dup maximum 10 zile, n sala de operaie. Asistenta poate fi
solicitat la un moment dat s penseze drenul nainte de a intra n sal,
manevrcarepermitelrgireaventricululuipreoperator.Dacnspensarea
duce la agravarea strii, sistemul va fi declampat i medicul neurochirurg
anunatimediat.

TehnicarecoltriiLCR
- nchidereapenselorsistemuluidedrenajnapropiereaportuluide
injectatpentruampiedicaaspirareaLCRnsistemuldedrenaj
- Splareaminilor,echipamentsteril
- Pregtireacmpuluisteril
- Splareachirurgicalaminilor,mnuisterile

403
- Asistentulprezintportuldeinjectare
- Tamponareaportuluicualcool.Lsaialcoolulsseevapore.
- Inseriasiringiinportpentruaccesareasistemului
- Seaspirlent2mlLCR
- Descrcai2mlLCRneprubetapentruglucozi0,5mlnfiecare
eprubetpentrudeterminrileuniversale
- Deschideipensadinapropiereaportuluideinjecie.
- Etichetaiitrimiteieantioanelelalaborator.
- Dispuneideechipamentulfolositconformnormelorclinicii.
- Splaivminile.
- ConsemnaimanevranFO.

Tehnicaadministrriiintratecaleamedicaiei
Uneori este necesar administrarea intratecal a antibioticelor.
Echipamentulnecesaracesteiprocedurieste:
- Mnuiiorsterile
- Hrtiesteril
- Tamponcualcool
- Seringde12ml
- 2seringide1030ml
- Acalbastru
- Antibioticulprescris
- NaCl 0, 9% pentru splarea cateterului dup administrarea
antibioticului
- FO
Tehnica:
- nchiderea pensei din apropierea portului de injecie pentru a
mpiedicamedicamentelesptrundnsistemuldedrenaj
- or,splareaminilor
- Pregtireacmpuluisteril
- Splareasepticimnuichirurgicalesterile
- Verificareamedicaiei
- Pregtireamedicaieicutehnicaseptic
- Verificareaidentitiipacientului

404
- Aseptizareaportuluideinjecie
- Retragerealenta2mlLCR,decareveidispune
- Inseriasiringiicuantibioticiinjectarelent
- ndeprtareasiringiiisplarecuserfiziologic2ml,dupcareseva
ndeprtasiringadelavaj
- Sistemul va fi pensat i pstrat nchis timp de o or pentru a
permitedistribuiaantibioticului
- Dispunereaechipamentuluiutilizat
- Splareaminilor.

Reguli
Sistemelededrenajsemonteazisesuprimnsaladeoperaii.
Se pstreaz asepsia pentruorice manevr exercitatasupra sistemului de
drenaj.
Asistentanuvaridicarezervorulcolectordeasupracanaluluiauditivextern
(corespunznd orificiului Monroe) i nu va repoziiona rezervorul drenului
dectlaindicaiilemediculuicurant.
Drenulnuvafipensatniciodatmaimultdeoor.
Orice modificare a cantitii sau calitii lichidului drenat va fi raportat
mediculuicurant(buledeaer,snge,puroi).
Suprimarea drenajului va fi efectuat de neurochirurg, nursa asistndul
conformindicailorsale.

37.NUTRIIABOLNAVULUICRITIC(S.M.COPOTOIU)
Recomandrile pentru nutriia pacientului critic provin dominant din
recomandrile ROSPEN, Societatea Romn de Nutriie Enteral i
ParenteraliaufostinseratecuaprobareaacesteiSocieti.

Malnutriia
Este larg rspndit la pacienii spitalizai, la cei chirurgicali cu predilecie
datoritsuferinelorcaresuntconsecinaafeciuniipentrucarepacientulva
fioperatsaudincauzacomorbiditilorsauastriisociale.

Motivaie
Deficitelenutritivetrebuiecompensate,efectelemalnutriieifiindcomplexe
ipericlitante.

405
Ciledeadministrareanutriiei
- Enteralaccesareatubuluidigestiv,absorbiaavndlocpecalea
intestinuluisubire
- Parenteral administrarea substanelor nutritive pe cale
intravenoas
- Mixtenteroparenteral

Momentulinstituiriisuportuluinutritiv
- Deprincipiuctmaidevreme.
- Depreferinpecaleenteral.
- ngeneraldup3ziledepostalimentarabsolutsaudupingestiaa
<500kcl/zi.
- n funcie de statusul nutriional al pacientului cu att mai
precoce,cuctdeficitulestemaimare.
- La pacienii chirurgicali sau critici posttraumatic, la 1224h dup
eveniment i numai dup stabilizarea funciilor vitale (n principal
hemodinamic, suportul ventilator sau renal nefiind n niciun caz
contraindicaiidenutriie).

Contraindicaiilesuportuluinutriional
- Fazeleacutedeboal,naintedestabilizareahemodinamic
- oc,indiferentdeetiologie
- Lactatseric>3mmol/l
- HipoxiePaO2<50mmHg
- AcidozpH<7,2
- Dinmotiveetice
n fazele acute i/sau imediat postchirurgical se va asigura numai aportul
nutritiv de baz 5 8 Kcl/kgc/zi din soluii de glucoz (2 g/Kgc/zi) pe cale
parenteral.
Pe cale enteral se va asigura aportul minim. Nutriia enteral minim
const n administrarea a 250400ml/zi substane nutritive pentru a
conservafunciiletubuluidigestiv.

ROSPEN recomand pentru suportul enteral utilizarea produselor


standardizatecomerciale,dezavundbuctriasauimprovizaiile.

406
ncazulnutriieiparenterale,90%dinpacienipotfialimentaicusoluiile3
n 1 din industria farmaceutic. n cazuri excepionale, suportul va fi
preparat la farmaciile spitalului dac acestea au dotrile impuse, inclusiv
condiiideasepsietotal.
CombinaiiletipurilordenutriienTIsunt:
- NPTnutriieparenteraltotal
- Nutriieparenteral+minimenteral
- Nutriieparialparenteral+parialenteral
- Nutriieenteral
Indicaia de nutriie va fi fcut de medicul curant i cuprins n planul
terapeutic detaliat. Nursa sau asistenta medical va urma ntocmai acest
plan,consemnndiraportndoriceincident,accidentsaueveniment.

Principii
Nutriia nu este o procedur anodin, inofensiv, banal, dar nici
extraordinar.
Ea poate deveni natural, n consecin aparent simpl sau
supertehnologizat,naparenextraordinar.
Nutriiaestensocondiieaconservriivieii.

Tabel22Necesarulbazaldelichideielectrolii:
Substana Cantitatea
Lichide 2040ml/kgc/zi
Na 0,51,5mmol/kgc/zi
K 0,51mmol/kgc/zi
PO42 0,71mmol/kgc/zi
Mg 0,10,3mmol/kgc/zi
Ca 0,30,5mmol/kcc/zi

PentruelectroliiimonovaleniNa,K,mmol=mEq
Soluiileelectroliticeparenteraleconinelectrolii(nevoiabazal),aanct
necesarultrebuiedoarcompletatlavalorileaportuluidorit.

407
Pentrusoluiileparenterale3n1trebuieverificatcompatibilitateadintre
soluieielectroliiatuncicndsedoretesuplimentareapeaceastcale.
Soluiile farmaceutice pentru administrare enteral conin n 1500 lichid
cantitateabazaldeelectroliinecesaripe24deore.

Problemelenutriieipacientuluicritic
Deseorirestrnslaalimentaiaparenteral,curiscurileidezavantajelesale.
Cndestealimentatenteral,depindedelogisticainstituieiidepoliticade
achiziii.
Seaflnreanimarenfazapostagresiv,catabolici/sauSIRS(sindromde
reacieinflamatoriesistemic.
Estefebrildeseori,necesitndsuplimentarealichidelor,darnuiaaportului
energetic.
Necesarul de lichide i electrolii depinde de variabile multiple i trebuie
individualizat.
Aportul de nutrieni trebuie s se armonizeze cu capacitatea de oxidare a
acestora,supraalimentareanefiindinofensiv.
Calcululenergeticvaluanconsideraregreutateaactual(destuldedificilde
evaluat n TI), cu excepia obezilor, la care se folosesc n calcul valorile
greutiiideale.
Exist pacieni care nu tolereaz cantitile calculate de nutrieni, chiar n
prezena unor doze mari de insulin (1020UI/h). ROSPEN recomand
administrarea unui aport bazal de glucoz de 2g/zi, sau nutriie enteral
minim,dupcaz.

Tabel23RecomandrileROSPENdreptnecesarzilnicnutriionallapacieniicritici
Aportenergetic 2025kcal/kgc/zienteral+parenteral
Excepie: bolnavul ars dac nu este septic pn la
40kcl/kc/zi
Amestecul Administrareatuturornutrienilor,inclusivvitaminei
nutriional oligoelemente
Glucoza 35g/kgc/zi
Lipide 11,5g/kgc/ziadic3050%dintotalulcaloriilor
Aminoacizi 1,21,5g/kgc/zi

408
Monitorizareanutriiei
Evoluia spre vindecare a pacientului este influenat i de aportul nutritiv
care trebuie s fie adecvat nevoilor i mai ales s poat fi metabolizat de
pacient. n cazul disproporiei dintre aport/ necesar /utilizare apar
dezechilibremetabolicepericlitante.
Parametrimonitorizailapacientulcriticsunt:
- GlicemiaVN80110mg/100ml=4,46mmoli/l
- LipideletriglicerideleVN>350mg/100ml=04mmol/lmsurat
ntimpulperfuzieicontinue
- Azotulcreteri>30mg/100ml/zi=10mmoli/l

Tabel24Parametriifrecvenadozrilordelaboratornfunciedeseveritateaboliii
destatusulmetabolicalpacientului
Parametrul 1x/zi 2x/spt 1x/spt 1x/lun
Glicemia A S L
K,PO43 A S L
EAB,lactat A S L
Na,Cl A S L
Ca,Mg A S L
Trigliceride A S L
Creatinina,ureea A S L
Hemograma A L
Coagulare A L
Urina A S L
ALAT, ASAT, NH3, Bi, A S L
colinesteraza
Lipaza,amilaza A S L
Proteine totale, prealbumina, A S,L
albumina,transferina
Oligoelemente,Fe,Zn,Cu,Se L
Vitamineopional L
A=pacientnfazacutdeboal,S=stabilizat,L=suportnutriionalndelungat.

409
Din urin se vor determina: glucoza, proteine, corpi cetonici, creatinina,
ureea,osmolaritatea,Na,K,Cldinurinade24h.
Monitorizareaclinicvadecurgezilnic,prinurmrirea:
- Substratelorutilizate
- Raportului nutrieni/nr calorii, viteze perfuzrii soluiilor nutritive,
indiferentdecaleadeadministrare
- Cantitiitotaldenutrieniadministrat/nrdecalorii
- Nutrieniloradiionali
- Lichidelorsuplimentare
- Greutiiundeesteposibil
- Statusuluiclinicturgorcutanat,edeme,stareacontienei
- Refluxuluigastric
- Scaunuluiaspect,consisten,frecven

Principalelecomplicaiimetabolicealenutriieibolnavuluicritic
Hiperglicemiacarepestevalorilede110mg/100mlcreterisculinfeciilor,al
complicaiilor metabolice i impacteaz negativ prognosticul. Din acest
motiv, cel puin n primele 24 de ore aportul de glucoz va fi lent i
progresiv.Serecomandadministrareainsulineindozuzualde4UI/h,cu
creterinecesarenmodexcepionalpnla20UI/h.Maimult,necesarulde
insulin al pacienilor alimentai parenteral este cu 25% mai mare dect
pentrunutriiaenteral.
Sindromulderealimentarereteniehidrosalinicomplicaiimetabolice
la pacientul cu denutriie dup un post prelungit, sindrom instalat dup
reluarea alimentaiei excesiv ritm, cantitate. Complicaiile periclitante
sunt: hipofosfatemie insuficien respiratorie; hipopotasemie aritmii;
hipomagneziemiearitmii;depleieacutdeVitaminB1acidozlactic.
Prezint riscuri ridicate bolnavii cu: post prelungit, ciroz hepatic, acido
cetoza diabetic, NPT. Profilaxia: suplimente de K, Mg, fosfat, vit B1,
monitorizareconformrecomandrilor.

Nutriiaenteral

Indicaii
La orice pacient la care necesarul nutritiv nu poate fi realizat numai prin
aportoralilacarenuexistcontraindicaii.

410
Avantaje
- Conservarea integritii mucoasei intestinale prevenind atrofia
vilior
- Meninereafuncieidebarieramucoaseienteralecumpiedicarea
translocaieibacterieneireducereacolonizriicumicroorganisme
patogene
- Ameliorareaperfuzieisplanhnice,aimunitiiiaperistalticii
- Stimulareasecreieidehormonigastrointestinali
- CosteficienavsNP

Contraindicaii
Contraindicaiiabsolute
- Contraindicaiilenutriiei,indiferentdecaleadeadministrareau
fostenumeratemaisus
- ContraindicaiadoaranutriieienteraleNPpermisinecesar
Ischemieintestinal
Abdomenacut
Ileusmecanic
Sindromdecompartimentabdominal
Contraindicaiirelative
- De cele mai multe ori NP combinat cu NEM (nutriie enteral
minim)esteposibilidedorit
Ileusparalitic
Reziduugastricde>1200ml/ziNEMposibil
VrsturiincoercibileNEpesodajejunalposibil
Diareesever
Fistulenterocutanatcudebitmare>1500ml/zi
DOMcudisfuncieintestinal
Sindromul hipertensiuni intraabdominale sindrom de
compartiment>15mmHg,dar<25mmHg

NEMnutriiaenteralminim
Scop administrarea substanelor nutritive la nivelul lumenului intestinal
pentru meninerea integritii i funcionalitii acestuia, de cte ori NE
integratesteimposibil.

411
NEM va asigura numai aportul substanelor nutritive necesare intestinului,
neacoperindnevoilentreguluiorganism.
Poatefiadministratnbolus:6x50ml/24hformulpolimericstandard,
cufibre.Dupadministrareaunuibolussepenseazsondagastrictimpde
12h(sauseridicpestenivelulabdomenuluilaonlimecarerealizeazo
presiunedeinfuziecalculatncoloandelichid).
NEM continu 1015ml/h (240350ml/zi) intragastric sau jejunal n
formulpolimericstandard.
Serecomandasocierealipidelor.
Sunt de preferat sondele cu lumen dublu jejunal, care permit aspirarea
simultanaconinutuluigastriccudecompresiegastricconsecutiv,dari
administrareanutrienilorjejunal.


Fig.139Sistemdeadministrarecontinuaanutriieienterale

Cideaccesenteral:sonde,stome
Alegerea unei sonde de alimentaie este dictat de locul de administrare
(gastricsaujejunal)idestareapacientului.
Sondagastric
- RecomandatderutincudiametrulcelmaimareposibilCh1416
(1CH=1Charriere=1French,Fr=0,33mm)

412
- Administrarecontinusaunbolus
Sondajejunalindicaii
- Reziduugastriccrescut
- Riscdeaspiraieridicat
- Motilitategastricalteratizolatgastroparezadiabeticsaudin
IRAacut/cronic(ileusulrenal)
- Alterareamotilitiigastrointestinaleari
- Pancreatitacutsever
Caracteristici
- biluminal decompresie gastric i administrare jejunal de
nutrieni
- dimensiunimaimici79CH
- impune splarea frecvent pentru evitarea obstruciei 1020ml la
34h
- destinatexclusivadministrriicontinuedepreferatcupompa
cucreteriprogresiveacantitiloradministrate
- dezavantaj:sondelepostpiloriceduodenalepotmigraretrograd,
nstomac

Contraindicaiialesondelornazoenterale
- Rupturaesofagului
- Fracturabazeicraniuluiriscdesepsisprinlamacribriform
- Relative:variceesofagiene,risculHDSincontrolabile
n TI se ntlnesc frecvent pacieni critici alimentai prin stome (guri
artificiale de alimentare): gastrostome sau a jejunostome. Acestea sunt
realizate chirurgical cu inseria i fixarea la vedere a unei sonde de
alimentaieutilizatepentrupregtireapreoperatorie(bolnavidenutrii)sau
pentrualimentaiapostoperatorie(cilenaturaletrebuieocolite).nfuncie
de locul inseriei, stomele de alimentaie sunt: gastro i jejunostome.
Ambele pot fi realizate prin chirurgie clasic, deschis, sau prin tehnici
endoscopicepercutanate:
PEGpercutaneousendoscopicgastrostomy,saugastrostomiaendoscopic
percutanat i PEJ percutaneaous endoscopic jejunostomy, sau
jejunostomiaendoscopicpercutanat.

413
Exist i posibilitatea inseriei unei jejunostome minime pe cateter pe cale
chirurgicalclasicsaulaparoscopic.nacestecazuriseutilizeazcatetere
de79CH,saunlipsaacestora,sondePezzer(chiardacsuntdemodate).

PEGGastrostomiaendoscopicpercutanat
- Se inser endoscopic de ctre gastroenterolog, percutanat,
necesitnddoaranestezielocalisedareminim
- recomandatpentrusuportulnutriionalndelungat>20zile.
- Dimensiuni1422CH
- Iniiereanutriieivaavealocdup12hdelainserie
- SentreineprinsplarecuSF
Contraindicaiiabsolute:peritonitaacuticoagulopatiasever.
Contraindicaiirelative:
- Transiluminareendoscopicimposibil
- Carcinomatozperitoneal
- Ascitimportant
- Dializperitonealnuilacopii
- Ulcergastric
- Motiveetice

PEJJejunostomiaendoscopicpercutanat
- Inserat de gastroenterolog prin lumenul unei PEG cu ghidaj
endoscopicdepreferin
- Nutriiapoatefiiniiatimediatdupinserieprinsondajejunal

Moddeadministrareanutriieienterale
Iniierea
Nu se ateapt reluarea tranzitului intestinal, nutriia favoriznd reluarea
acestuiaivindecareaanastomozelor
Sevamonitorizareluareatranzituluiitoleranadigestivprin
- msurarea reziduului gastric (aazisului aspirat gastric pasiv n
cazul interveniilor digestive i activ prin suciune dac tubul
digestivesteindemn)
- auscultareazgomotelorintestinalede46orincursulzilei

414
Distensia abdominal marcat semne de sindrom de compartiment
abdominalvaamnainiiereaalimentaieienterale!

Atitudineadictatdecretereaaspiratuluigastric
- reflux > 12001500ml/zi prokinetice, alfa beta blocare, sond
nazojejunal,NPT
- Refluxgastricde4001200ml/zisau300ml/hsevaasiguraNEM
saunutriiajejunal
- Reflux < 400ml/zi se poate trece de la NEM la NET (nutriie
enteraltotal)

AdministrareaNE
Bolus
- 300mlmaximvia:seringdevolummare,gravitaional,pompde
infuzieenteralmax20ml/h
- ExclusivpeSG
- Numaidacfunciadigestivesteconservat
Avantaje poteniale: reducerea colonizrii bacteriene prin stimularea
secreiei gastrice acide, utilizarea judicioas a nutrienilor prin digestie
intragastric,reducerearisculuidepneumonieprinaspiraiesilenioas.
Continuu
ncazulsondelorjejunaleestemodulexclusivdeadministrare,posibilila
administrarea gastric. Sunt preferate pompele de infuzie, prezint cteva
avantajepoteniale:reducerisculdiareii,absorbiamaibunanutrienilor.
Dezavantajul const n creterea pHului gastric (alcalinizare) cu riscul
colonizriibacteriene.
Intermitentciclic
Ex:administrarecontinu16ore,cupauzde8hnoaptea.
Avantaje poteniale: ameliorarea utilizrii nutrienilor, scderea pHului
gastriccureducerearisculuicolonizriibacteriene.
SecreteleNE
Viteza infuziei i ritmul de cretere se adapteaz toleranei individuale, cu
creteri treptate ale cantitilor administrate dup perioadele de post
prelungit.
Produseledenutriieenteralfurnizatedeindustriafarmaceuticnutrebuie
diluate pentru c cele polimerice nu sunt hiperosmolare. Dac diluia este

415
necesar(sondefoartesubirisaunecesarhidricridicat),vafiefectuatcu
SF.
Pauzeledealimentaierecomandatencazuladministrriinutriieicontinue
intragastricesunt:
- Decelpuin30min,celpuinde2ori/zi,nfunciedecantitatea
reziduuluigastric.
- Bolnavul critic necesit 46 nteruperi/zi, fiecare de 30min, pentru
evaluarea reziduului gastric, reducerea riscului aspiraiei. Pauzele
permit desfurarea altor manevre de nursing: mobilizare,
ntoarcere,toalet,pansamente.
Pentru splarea SG sau SJ se folosete numai SF sau Ringer lactat. Sunt
dezavuate:ceaiuldefructesaunegrupentrurisculdeprecipitareasoluiei
nutritive cu colmatarea sondei; orice fel de ceai care nu este proaspt i
rcit: sucurile de fructe cu excepia sucului de ananas care pot precipita
nutrieniiiapamineralcarbogazoascaredeterminflatulen.

ComplicaiileNE
Sunt metabolice, refluxul, diareea, constipaia, vrsturile, lezarea
mucoaselor,obstruciasondeidealimentare,ocluziaintestinal.
Diareea
- Medicamentoas antibioticele, Mg, sorbitol, altele. Se va
ntrerupeadministrareaprodusuluiincriminatdacesteposibil.
- Contaminareabacteriansevaschimbasistemuleadministrare,
vorfinlocuitesoluiilenutritive.
- Dietafrfibresevorutilizaformulelecareconinfibre.
- Ritmprearapiddeadministrarereducereavitezei
- SoluiinutritivepreaconcentratediluarecuSF
- Soluiinutritiverecinclzirelatemperaturacamerei
- Alterarea absorbiei de lipide se au n vedere preparatele cu TG
culanmediu(MCTmediumchaintriglycerides)
- Alunecarea sondei gastrice n duoden verificarea sondei prin
msurareacantitiideaspiratiretragereaei
- n cazul neidentificrii cauzei sonda va fi splat nainte i dup
administrarea urmtoarelor: pro i sau prebiotice, ceai de afine.,
antidiareiceloperamid
- NEfiindcaatarecauzrardediaree,eanuvafintrerupt.

416
Constipaia
- Dietafrfibreintroducereaunuipreparatcareconinefibre
- Administrareredusdelichidecretereaaportuluihidric
- n lipsa identificrii cauzelor anterioare lactuloz sau probiotice,
laxative.
Vrsturi
- Decubituldorsalridicareatrunchiuluila3045o
- Vitezmaredeadministrarereducereavitezeipompeienterale
- Preparatprearecenclzire
- Alterareaevacuriigastriceadministrarejejunal,prokinetice
- Alterareamotilitiigastriceiintestinalentrerupereatemporar
anutriiei,prokinetice
- Malpoziiasondeirepoziionare
Leziunilemucoasei
- Sonddeproastcalitate,dePVCschimbareasondeicusondede
poliuretansausilicon
- Ulceraiilemucoaselorpansamentcuhidrocoloid
- Decubitarea tegumentelor prin presiuni prelungite n jurul
gastrostomei percutanate lrgirea piesei de susinere, pansarea
regiunii
Obstruciasondei
- Splarea inadecvat dup administrarea medicamentelor
sucralfat, saua substanelor acide ceai,sucuri defructe . Sonda
vafidezobstruatcu:apmineralfierbinte,citratdeNa,sucde
ananas,soluiedepepsin,suspensiedeenzimepancreatice.

Nu vor fi folosite mandrenele pentru dezobstrucie din cauza riscului


perforrii tubului digestiv! Seringile destinate splrii vor fi mici, de 2ml,
pentrureducerearisculuiinjurieiprinpresiuniexcesive!

Ocluziaintestinal
- Malpoziiasondeisuprimareirepoziionare
- Variaiianatomicedecompresiegastroscopic
- Comedicaiasucralfatdecompresiegastroscopic

417
Medicamentele trebuie administrate separat de produsele de nutriie pe
sonda gastric, precedate i urmate de splare cu 20ml SF, cantitate
cuprinsnbilanulhidric.Medicamenteletrituratevorfidizolvatenap
nunceai!ivorfiadministrateimediatdupdizolvare.Lichidelevscoase
siropul vor fi diluate nainte de administrare. Se va lua n considerare
condiionarea medicamentelor: n cazul medicamentelor cu eliberare
progresiv, distrugerea stratului superficial prin triturare accelereaz
resorbia cu riscul supradozrii imediate i al reduceri duratei de aciune.
Tabletele rezistente la HCl i pierd eficacitatea sau irit mucoasa gastric.
Mediculestecelcarevaluadecizianlocuiriimedicamentului!

Tehnicainserieisondelor

Sondanazogastric
- Vafiinseratdemedicsaupersonalinstruit

Laieireaaccidentalauneisondepoziionatintraoperatornuseancerca
repoziionarea fr anunarea medicului anestezist! Exist riscul perforrii,
alcompromiteriiuneiinterveniichirurgicaleurmatdeperitonitidecesul
pacientului!

- Estimarea lungimii sondei: distana dintre tragus nas stomac


(aproximativ50cmlaadult)
- Poziionareapacientuluicutrunchiulridicat
- Instalareaunuicmpsubbrbiapacientului
- Splareaminilor
- Mnuinesterile,deunicfolosin
- Anestezierea vestibulului nazal i a peretelui faringian cu spray
lidocain
- Lubrefiereasondeiiavestibululuinazalcugeldelidocain
- Inseriasondeinvestibululnazal,cublndeeimicriprogresive,
dealungulpereteluifaringianposterior
- Oriceobstacolimpunereorientareasondei
- Tuseaestesemndevecintatealaringeluiretragereireorientare
- Pacientul treaz va colabora a nghiind sonda se evit intrarea n
trahee

418
- Dacsondaafostprevzutcumandren,acestavafiretrascndse
ajunge la distana de introducere dorit, prin micri de rotaie i
retragereblnde
- Poziia sondei se verific prin insuflare de aer i auscultaia
epigastrului simultan; alternative msurarea pHului lichidului
aspirat,fluoroscopie,Rx
- Captulexternvafimarcatifixatlategument


Fig.140Fixareasondelorlategument
Cufirintraoperatordeobiceipentruprotejareaanastomozelorneoesofagian
Sondaorogastricafixatacufadetifon
Complicaii
- Epistaxistamponamentnazalanterior
- Cale fals blocare n etmoid au fost descrise traiecte
intracerebralenfracturilebazeicraniului;blocarentrundiverticul
esofagiannediagnosticat.
- Perforarea stomacului,a esofagului la manevrele brutale sau n
vecintateaunortumori,diveriticuli.
- Accesarea traheii tuse, cianoz. La pacienii sedai sau n com
profund riscul administrrii n CRS a alimentaiei este de luat n
considerare!
- Decubitarea tegumentelor i mucoasei nazale n special la
pacieniisubinotropiceivasoconstrictoaresauchimioterapie.
- Bradicardiepnlaasistolieprinreacievagal.

Sondajejunal
Poatefiinseratorbsauendoscopicdemedic.

419
Inseria oarb are loc cu pacientul n decubit lateral drept. Profunzimea
aprox50cm.Fluoroscopulpoateajutaavansareapnlapoziiadorit.Dup
inserie se va administra metoclopramid sau eritromicin pentru a facilita
peristaltica.
Inseria endoscopic este indicat n come, pentru stenoze, diverticoli sau
alteobstacole.Estenecesarunmandrencughidaj.
PEGinseriapercutanatasondeigastrice
Este o manevr executat de medicul gastroenterolog, care se supune
regimului de mici intervenii chirurgicale, necesitnd consimmntul
informatalpacientuluinscris,saualreprezentantuluisu.Proceduranuva
fiaplicatpacienilorterminalimuribunzi.Estenecesarantibioprofilaxia
preprocedural la pacienii cu risc, toaleta bucal i instalarea unei ci
venoaseperiferice.
Nutriia poate fi iniiat la 1224 ore de la inserie. Sonda va fi splat la
fiecare 1224h cu SF. Testarea toleranei: 100mlceai continuutimp de15
20min.
PEGnuestecontraindicaiedealimentareoral.Vrstniciinecesitdeseori
asociereanutriieienteralecuprinPEGcuceaoral.

Standardedeigieningrijirenadministrareaalimentaieenterale
Pregtireapentruadministrareaproduselordenutriie
- Splareapeminicuapispun,dezinfectant
- Se pregtete produsul, splarea sondei nainte de administrare,
bolusurilatemperaturacamerei2535oC
- Sticlele deschise vor fi pstrate la frigider, maximum 24h, cu
notareadateiioreideschiderii.Vorfireutilizatedup2hdestatla
temperaturacamerei,odatscoasedinfrigider.
- Sistemuldeadministrarevafischimbatla2448deore,nfuncie
de volumul recipientului (data i ora schimbrii vor fi notate pe
recipient).
- Sistemuldefixarelategumentvafischimbatzilnic,cumobilizarea
uoarasondeinvedereaprofilaxieileziunilordedecubit.
- Sevainsistaasupraigieneibucalesplareadinilor,aprotezelor
detaabile,badijonareacuglicerinboraxat.
- PEG schimbarea pansamentului zilnic timp de 10 zile, dup care
serenunlapansament.

420
- n jurul jejunostomelor, a gastrostomelor nu vor fi utilizate pudre
dincauzarisculuidecolonizareideformareacrustelor.
- Toate cantitile administrate, inclusiv lichidele de splare vor fi
notateiinclusenbilanulhidric.

ngrijireasondelornazoenterale
Poziiaifixareasondeivorfiverificatezilnic
Crustele din vestibulul nazal vor fi ndeprtate cu o compres mbibat n
apsauulei
Aripilenazalevorfiverificatepentruidentificarealeziunilordedecubitzilnic
cuschimbarealoculuideexercitateapresiuniimaxime
ngrijireacavitiioralecuapdegur,soldeclorhexidin,splareadinilor,
evitareauscriigurii(nspeciallapacieniiintubaisautraheostomizaicare
autendinadeaimeninedeschiscavitateabucalsalivartificial).
Toate manevrele i modificrile de atitudine, evenimentele legate de
evoluianutriieivorfinotate,mediculanunatimediat.

Nutriiaparenteral

Indicaii
Cnd se impune suportul nutriional n cazul n care calea enteral este
inabordabilsauaportulpeaceastcaleesteinsuficient.

Contraindicaii
Sesuprapunpecontraindicaiilegeneralealenutriiei,plussituaiilencare
esteposibilNEadecvat.OridecteoriesteposibilsevaadministraNEM
concomitentcuNP.

Tehnicdeadministrare
Dei de principiu NP se administreaz exclusiv pe cale venoas central
(soluiihipertone,iritantepentruendoven,curisculflebiteiiatrombozei
venoase periferice), exist preparate dedicate administrrii periferice,
prevzutennomenclatorcusufixulPeripherral.
Calea venoas periferic se utilizeaz pentru NP de scurt durat (5 zile
max)cuduratedeutilizareaseturilorde48,maximum72h/setdeinfuzie.
Osmolaritatea soluiilor administrate periferic este de maximum 800
900mOsm/l.

421
Caleavenoascentral
- Cateter netunelizat cu lumen unic, dublu sau triplu, cu durata de
vialungncazulntreineriicorecte,frinfeciainseriei.
- Cateter tunelizat (lumen dublu sau unic tip Hickman) n cazul
necesitii NPT > 4 sptmni, la domiciliu, n administrare
continu.
- Port de perfuzie subcutanat NPT la domiciliu, > 4 sptmni, cu
administrareintermitent.
- Catetervenoscentralcuinserieprinabordperiferic(v.bazilic)
- Soluiilenutritivevorfiadministratepeunlumenseparat,snuse
ntlneasccumedicamentele.

Compoziiasoluiilorparenterale
Exist soluii formate din componente individuale: sol glucozate, de
aminoaciziilipide.Laacesteaseadaugformuleleincompletedetip2n1,
adic soluii fr lipide, de aminoacizi, glucoz i electrolii. Acestea conin
aminoacizinproporiede3,57%,glucoz510%ielectroliinconcentraii
standard.
Soluiiledetip3n1coninceletreiprincipiialimentare(glucide,aminoacizi
ilipide)isuntconsiderateformulecomplete.
Cu ct crete concentraia soluiei, crete i osmolaritatea acesteia,
devenind tot mai iritant pentru endoven. Ex: glucoza 10% are 555
mOsm/l;20%1110mOsm/l;30%1667mOsm/l;40%2220mOsm/l;60%
3330mOsm/l.
Exist soluii de aminoacizi cu destinaie specific formulele pentru
insuficienahepaticconinaminoaciziramificai,suntsoluiide58%iau
sufixulhepa.
Aminoaciziidestinaipacienilorcuinsuficienrenalauconcentraiide5
10%isufixulnefro.
Emulsiilelipidiceconinfietriglicerideculanlung(LCT)dinuleidesoiasau
msline, fie un amestec de LCT i MCT (trigliceride cu lan mediu). Astfel
soluiile de 10% au o osmolaritate de 260330 mOsm/l; 20% 270350
mOsm/l. Atenie la pacienii sedai cu propofol! Coninutul n lipide al
propofoluluitrebuieluatncalcululaportuluideTG.
Contraindicaiile administrrii lipidelor parenteral sunt: hiperlipemia, ocul,
acidozasever(pH<7,2),hipoxemiaiCID.

422
Nu constituie contraindicaii: disfunciile respiratorie, hepatic i renal,
sepsisul,pancreatitaacut.
Formulele 3 n 1 comparativ cu soluiile individuale prezint avantaje
certe: raport standardizat ntre macronutrieni, monitorizare facil,
stabilitate garantat a soluiei, condiii sporite de igien, risc redus de
infecie,procedursimplificatinclusivcuduratmaiscurt,costurireduse
prinsuprimareaseturilordestinatesoluiilorindividuale.
Pungile monocamerale pot fi conservate 6 luni la frigider. Pungile
tricamerale se conserv 1824 luni la temperatura camerei.
Oligoelementele, vitaminele i electroliii suplimentari vor fi adugai n
acestesoluiiimediatnaintedeadministrare.

Breviartehnologicpentrusoluiile3n1
Srurile de K i Ca pot precipita n soluie, fr ca acest lucru s devin
evident din cauza culorii alb opace a soluiei. Pentru soluiile complete,
suplimentul de electrolii indicat de medic va fi asigurat prin soluii
concentratedeelectrolii,nuprindiluareasoluieinutritive.
Nu se vor aduga medicamente n pungile de nutriie i nu vor fi
administratemedicamentpeacelaicateterdinacuzarisculuiprecipitrii.
Nu vor fi recoltate probe de snge de pe lumenul CVC pe care se
administreazNP.
Perfuziacuinsulinvafiplasatpeolinievenoasseparat,peinjectomat,
continuu.
O pung 3 n 1 odat instalat poate fi perfuzat timp de 36 ore, soluiile
nefiindpropicedezvoltriigermenilor.
Soluiilecareconinvitaminehidrosolubiletrebuieprotejatedeluminrisc
deinactivare,inexistentnsluiilelipidice.
Calciul i fosfatul vor fi suplimentate numai ca sruri organice, cele
anorganiceprecipitnd.

Bilanul hidric va fi calculat conform recomandrilor ROSPEN n cadrul TI


dupcumurmeaz:
Intrri:
- Perfuzii
- Oralenteral
- Apaendogen1015ml/100kcalenergieprodusprinoxidareaa

423
100gproteine40ml
100gglucide55ml
100glipide107ml
ntimpulcicluluirespiratorseproduczilnicaproximativ500mlap.
Seadauglichideledelavajperitonealintratencavitateaabdominal.
Ieiri:
- Diureza
- Scaunulaproximativ400ml
- Perspiraiainsensibil
Pentruproceseleenergetice4244ml/100kcl
Pentrufiecaregradfebr>370C2ml/kgc/zi
- Perspiraiasensibil
Circa1000ml/zilatemperaturaambientalnormal
Latemperaturiambientalenaltepnla10l/zi
- Diaree, vrsturi, plgi, fistule, drenaje pleurale, abdominale, LCR,
lichidedelavajdrenate.
Se va consemna bilanul exact al metodelor de CRRT care va fi inclus n
bilanulhidricfinalalzilei.

424
PROBLEMEMANAGERIALESPECIFICENURSINGULUI

1.INUTA(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN)

Echipamentuldelucru
Nursele au obligaia de a purta un echipament de lucru adecvat. El este
compus din : halatul de protecie, pies unica sau nu, comod, a crui rol
estedeprotecie.Culoareaestedepreferatsfiealbsaupastelat,darnu
suntdeocamdatexigenelegatedeuniformitateaaspectului.Ecusonuleste
elementul de identificare obligatoriu. Prul trebuie s fie ordonat astfel
nct s nu contamineze suprafeele sterile, de preferin acoperit cu o
bonet. Nursa va purta pantofi comozi, care nu fac zgomot i i permit
deplasarearapidinsiguran,inclusivpesuprafeeleumedeilucioase.
Acetiatrebuiedezinfectaiperiodicintreinuipentrufolosinexclusivla
locul de munc. Sugerm utilizarea saboilor de tip CROCS. Dezavum
utilizarea platformelor instabile, a pantofilor cu toc nalt i suprafa de
sprijinredus,asaboilorcutalpdelemniaplacheurilormetalice.Orice
zgomotesteperceputamplificatdepacieniicuparaliziamuchiuluiscriei
(vezidureros)inutrebuiesderanjmisobosiminutilcolegiiibolnavii
cuzgomotelelegatededeplasareanoastr.Aspectulgeneraltrebuiesfie
armonios. Manichiura cu unghii false i excesiv de lungi este improprie,
igiena minilor iluzorie, gutierele suplimentare create de excesul cornos
adpostindcoloniibacterienepericuloase.
Nursaivapreluaturadoardacestesntoas.nzilelencaresesimte
obosit,extenuatsaubolnav,vaanunadintimpasistentaefpentrua
seputeatrataiaputeafinlocuit.Schimbriledeturvorfianunaten
timputilpentruaputeafioperate.
Comunicarea cu familia proprie va avea loc n afara salonului. Problemele
personale urgente nu fac obiectul interesului public. Pe secie nu vor fi
folositetelefoanemobilecarepotinterferacubunafuncionareaaparaturii
electronice, chiar dac pentru a nu deranja sunt comutate pe modul
silenios.
Fumatulnspitalesteinterzis.Transgresareaacesteiinterdiciivorbetede
lasinedespreautocontrolulpersoaneincauz,despreempatiasarelativla
fumtoriipasiviidespreegoismuldistructivpecarelmanifest.
Faptulcpersonalulestecapabilssedistrezepecalculatornunseamnc
i trebuie s o fac. Dac nursa i permite s se joace n timpul turei,
nseamncnumaiarenevoiedeodihnaimpusdupctevaoredelucru

425
(ncameraasistentelor),cnumaiarenevoiessehrneascicdefapt
empatia sa fa de pacient este pur declarativ. n aceste condiii, spatele
ntorsbolnavuluinseamnneglijareasagravcurisculapariieiaccidentelor
puinprobabilafiraportate.Duptururmeazodihna,aanctacestgen
de distracie nu este justificat, asta mai ales dac ntre timp a uitat s
consemnezebilanulzilnicsaulacalculateronat,spreexemplu.

2.PLANULZILEI(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU)
PLANUL DE LUCRU deriv din sarcinile zilei respective. Ele sunt cuprinse n
fiapostului,pecarenursaaredatoriasostudiezeisoclarificenainte
deaosemnacasimboldeluarelacunotinideconformare.
Dacnacelaisalonsuntmaimultenurse,eleipotdivizamuncanfuncie
decompetenidepreferine,darnmodechitabil.Responsabilitateaeste
individualinemijlocit,darfiecarenursvarspundedepacientulaflatn
grijasa,respectivnsalonulsu.NuseacceptrspunsuridegenulNutiu,
ne e bolnavul meu (pentru pacienii din salonul n care i exercit
activitatea. Nu tiu, ntrebai tura precedent, sau Mie nu mi sa predat!
Lucrurile neclare sunt periculoase i elicit nervozitate. n schimb dac un
rspuns nu este cunoscut, nu se va oferi presupusul rspuns ateptat.
Aceasta este soluia facil dar blamabil, pentru c induce n eroare. Este
cunoscutvolumuldelucrudeseoridebordantalnurseidinATI.Eanutrebuie
s se descurajeze, ci s se gndeasc c acest lucru este manageriabil n
sensul unei bune planificri. Nu se accept resemnarea de genul: Dac tot
nupotfacefaattorsarcini,nuestevinamea,aanctestecazulsm
conserv.Maibinemfacclucrez,ctotnuvaobservanimeni.Persoanele
valoroase sunt ntotdeauna apreciate chiar dac acest lucru nu este
manifest zilnic sau nu are loc zgomotos. Leneii cronici sunt reputai, n
consecinmaiatentobservaiicuuncapitaldencrederefragil.

Sarcinilenursei
ZILNICE au caracter de continuitate. Predarea la nceputul i finele turei
reprezint extrema cronologic a unui nursing continuu. Sarcinile continue
suntzilniceilegatedemonitorizareapacientului,asigurareatratamentului
i ngrijirile propriuzise. Pe lng acestea, evidenele vor fi conduse zilnic:
datele evolutive i consemnarea administrrii medicaiei n foaia de
observaie,foilededecontamedicamentelor,conducereainventaruluidin
dulapurile de urgen i de salon, verificarea inventarului lenjeriei
(responsabilitate direct a infirmierei, dar girat de nurs), consemnarea
rezultatelor analizelor i notificarea medicului atunci cnd ele au sosit,

426
verificarea strii de igien a pacienilor i a salonului, verificarea strii de
funcionare a monitoarelor i aparaturii din dotare i de urgen (trusa de
resuscitare, de IOT) i aprovizionarea cu materiale sanitare. Toate sunt
cuprinsenfiapostuluiipentrugraduldenormare(numruligravitatea
bolnavilor)volumuldelucrutrebuiegestionatfoartelogiciatent(raional)
pentruanufacerabatcalitii.
CICLICEconducereacondiciidesfritdesptmn,refacereastocurilor,
dezinfeciaciclic,participarealacursurideactualizareideperfecionare,
participarealasesiuniledeinformareibriefingcondusedeasistentaef
INCIDENTALE orice sarcin primit de la superiorii ierarhici n interesul
pacienilor i/sau al clinicii care nu contravine statutului de nurs. Ex:
asistareaunuipacientpeparcursultransportuluiiauneiinvestigaii:MRI,
CT,endoscopiietc.

3.PREDAREA(S.M.COPOTOIU,M.FODOR,C.BALIZS)

Scopulisemnificaia
Predarea este procesul prin care nursa informeaz tura urmtoare asupra
principalelor evenimente consumate n orele de lucru. Aceste evenimente
suntlegatedepacieniidemediu.Scopulestedeinformareitransferde
responsabilitate.

Momentul
naintedeterminareaturei,ncadrulprocesuluidepreluareapacienilor.

Coninutul
Procesul predrii va fi consemnat n caietul de predare. Pentru uurina
predrii,vorficonsemnatenumaievenimenteleperturbante.
Vafipredataparaturainventariatzilnic:
- Aparatele de VM numr, stare de funcionare, cine i cnd a
schimbatfiltreleitubulatura,vaporizorul.
- Barbotoareledeoxigen
- Traseul aparaturii mobile unde poate fi regsit un aparat
mprumutat
- Stareamonitoarelor
- n ca faz se afl pacientul hemofiltrat orele de funcionare a
aparaturiideCRRT

427
- Oriceevenimentsurprizpeneledecurent,etc.
- Necesaruldematerialmoalesteril,deinstrumentar,delenjerie,de
substanedezinfectante
- Stareaderaportareaevidenelorprimare
- Comunicareaculaboratorulcentralideurgen
- Starea de funcionare a defibrilatorului, a trusei de intubaie, a
perfuzoarelor
nlegturcupacienii:
- Modificrileevolutive
- Starealeziunilordedecubit
- Cineicndtrebuiespansezepacientul
- Stareadrenajelor
- Starealiniilorvenoaseperifericeicentrale
- Cinearehipersauhipotermie
- nresponsabilitateacuiseaflpacientul
- Cine i cnd a schimbat trusele de perfuzie, filtrele bacteriene,
momentulncareacesteatrebuienlocuite,dezinseriacateterelor,
deplasareacateterelordestinateanalgezieicontinue
- Reaciilepacienilorlaprotocoaleledeanalgezie
- Stareadeigienasalonului
nlegturcumediulirelaiiledemuncvorficonsemnateevenimentele
carenuaupututfiraportate,nconsecinrmasenesoluionateipescurt
celeimportantedarrezolvate.

EVIDENELEsuntdovezialeactivitiizilniceiconstaundocumentelepe
carenursaaredatoriadealecompleta:
Biletedetrimiterepentruconsulturi,investigaii,foiledeobservaie,caietul
de predare a turei, condica de prezen, foile de