FRACTURA

I. DEFINICION :

Una fractura es una interrupcin en la continuidad sea cartilaginosa, la cual se define

en funcin de su tipo y grado.

II. CAUSAS:
Su origen puede ser muy diverso, desde una fractura causada por una enfermedad
en los huesos que hace que sean dbiles y propensos a las fracturas . Las fracturas
ocurren cuando el hueso es sometido a una tensin mayor de la que puede absorber;
pueden ser causadas por:

Cada desde una altura

Accidentes automovilsticos

Accidentes de trabajo

Golpe directo

III. CLASIFICACION:
A. CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOG A
Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la
susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesin nica se relaciona no slo con
su mdulo de elasticidad y sus propiedades anisomtricas, sino tambin con su
capacidad de energa .
Fracturas Habituales: El factor fundamental es un nico traumatismo cuya
violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad.

Fracturas Por Insuficiencia o Patolgicas :En estas fracturas el factor

fundamental es la debilidad sea. Pueden deberse a procesos generales que cursen
con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades seas fragilizantes
constitucionales metablicas. O puede deberse a procesos locales como son los
tumores primarios o metastsicos, procedimientos iatrognicos que debiliten un
rea circunscrita de hueso.
Fracturas Por Fatiga o Estrs
 Son fracturas producidas por la tensin ocasionada por ejercicios repetidos. Se
piensa que surgen por una combinacin de fatiga muscular y fallo seo.

B. CLASIFICACI N SEGN LA AFECTACI N DE PARTES BLANDAS

A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los
efectos del mismo traumatismo y que esto supondr:

- Un mayor riesgo de infeccin

- Reduccin del potencial de consolidacin sea
- Modificacin de las posibilidades teraputicas

La consideracin de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos

servirn para establecer un pronstico y planificar el tratamiento, y en funcin de
estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; segn
exista no comunicacin de la fractura con el exterior.
Las fracturas abiertas pueden clasificarse segn su pronstico, la ms usada es la de
Gustilo:

Grado Herida Contaminacin Afectacin Dao oseo

partes
Dao seo
Blandas
I: 1 cm Limpia mnimo simple, mnima
conminucin

II: 1 cm Moderada moderada conminucin

afecta algn moderada
msculo

III a 1 0 cm Alto aplastamiento conminuta, se

severo puede cubrir

III b 1 0 cm Alto grave, perdida de pobre

cobertura cobertura

III c 10 cm Alto lesin vascular cobertura pobre

nerviosa

A. CLASIFICACI N SEGN SU PATR N DE INTERRUPCI N

Segn la continuidad sea las fracturas se pueden dividir:

a) Fracturas Incompletas: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del

hueso, podemos encontrar:

Fisuras. Que afecta a parte del espesor

 Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles
(nios). La solucin de continuidad se produce en la superficie de tensin,
pero no progresa.
Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles,
aparecen en zonas de unin metafiso - diafisarias . El hueso cortical
metafisario es insuflado por la compresin del eje vertical.

b) Fracturas Completas: Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor

del hueso y periostio. Se pueden dividir:

Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay

desplazamiento
Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin
de los fragmentos y dependiendo de su localizacin pueden ser:
Segn el eje longitudinal:Acabalgamiento
Distasis
Rotacin decalaje
Segn el eje transversal: Desviacin lateral
Desviacin angular
Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura.

B. CLASIFICACI N SEGN SU ESTABILIDAD

a) Estables: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la

reduccin. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45.

b) Inestables: Son las que tienden a desplazarse tras la reduccin. Son fracturas
con un trazo oblicuo mayor de 45, excepto las de trazo espiroideo.
No hay que olvidar que la estabilidad depende ms de las partes blandas que del
plano de fractura.

FRACTURA DE FERMUR

El trmino fractura de fmur podria definirse como las fracturas que se prducen en la
difisis femoral y en la metfisis distal de ste hueso largo.
Factores de riesgo

Edad avanzada
Osteoporosis
Reduccin de la masa muscular
Ciertas enfermedades que debilitan los huesos, como osteoporosis o cncer
Participacin en ciertos deportes de contacto, como ftbol americano

fracturas del extremo proximal del fmur son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del
fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor.

1. Fracturas del trocnter mayor.(consideradas como

intertrocantricas incompletas): se producen como
resultado de un golpe directo y el desplazamiento
de los fragmentos es raro, el tratamiento es un
calzon de yeso en abduccin.

2. Fracturas del trocnter menor.se asocia

a fracturas intertrocantericas y a veces hay
avulsin por accin del m. psoas- ilaco, el
tratamiento es cadera en flexin de 90 y
sintomaticos.

3. Fracturas del cuello de fmur (Fx. Intracapsulares) Constituye una afeccin comn del
paciente de edad avanzada ,y se producen con una frecuencia 4 o 5 veces mayor en
mujeres que en hombres siendo la edad promedio de 73 aos. La tasa de supervivencia a
los 5 aos es alrededor del 50%, la otras mitad sufre complicaciones como pseudoartrosis
o colapso de la cabeza femoral. Con elevada frecuencia, del proceder del mdico en estos
primeros das despus del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

1. Clasificacin anatmica:
Determinada por el nivel de la lnea de fractura

Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde

del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblcua, de
 modo que compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms
frecuentes.

Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del

cuerpo del cuello femoral.

Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base

del cuello en la cara interna del macizo trocantereano

Los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura determinan un
progresivo dao en la vascularizacin del cuelloy la cabeza femoral, en la
medida que el rasgo de fractura va siendo ms proximal (ms cerca de la
cabeza), mayor va siendo el nmero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando
el rasgo de fractura est ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la
seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral estn
comprometidos; la avascularidad de la epfisis es completa y la necrosis
 avascular es inevitable. La vascularizacin epifisiaria aportada por la arteriola
del ligamento redondo es irrelevante.

2. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos
factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha
clasificado en dos grupos:
Fracturas reducidas y estables.
Fracturas desplazadas e inestables.
3. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular:
Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura
queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el
permetro crvicotrocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a
las fracturas subcapitales y mediocervicales.
Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura
queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las
fracturas basi-cervicales y pertrocantreas

I. SINTOMAS
Se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico:
Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos:

Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.

En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporcin con la
gravedad del dao seo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo
directo sobre la cadera (cada); corresponde a casos en que el paciente se
desploma porque se fractur mientras caminaba o cuando sostena todo el peso
del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura
en hueso patolgico.
Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud
del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural,
irradiado a la cara interna del muslo y an hasta la rodilla.
Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas
sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la
deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn.
Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado
por la contractura muscular de los pelvi-troncantreos.
Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilaco.
Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de
detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas;
tambin ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico.
Ligera abduccin del muslo.
Imposibilidad para elevar el taln de la cama.

IV. MEDIO DE DIAGNOSTICO

 Estudio radiogrfico

Corresponde a un examen imprescindible y de realizacin urgente. En la mayora

de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin
referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientacin, existencia y magnitud
del desplazamiento de los fragmentos. Informa adems de otros hechos anexos
importantes en el pronstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos
artrsicos, de una lesin osteoltica (fractura en hueso patolgico), osteoporosis, etc.

V. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO

Pronstico

La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema
gravedad, cualquiera sean sus caractersticas anatomopatolgicas, condicin del
paciente, etc. Las razones son obvias:

La mayora de los casos es de indicacin quirrgica.

Se trata de una intervencin de gran envergadura.
Si la intervencin escogida es una osteosntesis o si el tratamiento es
ortopdico, implica un muy largo perodo de reposo en cama, con
toda la gama de riesgos que ello implica.
Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio
deterioro orgnico.
La fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o
necrosis asptica de la cabeza femoral.

Los datos clnicos y radiogrficos deben servir para diagnosticar la lesin y

poder establecer un pronstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables
y desfavorables que se pueden encontrar.

VI. PROCESO DE CONSOLIDACIN

La reparacin de la fractura tiene unas caractersticas especiales, es un proceso de

restauracin que se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que
ocurre en otros tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparacin slo
queda hueso maduro en lugar de la fractura.

A. EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA

Fase De Impacto.

La consolidacin espontnea de la fractura empieza con la formacin de un

hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se
producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de
activacin y que comprender tres fases:
o Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores
quimiotcticos
o Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos
o Diferenciacin celular regulada por factores inductores

Fase De Inflamacin

La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para

preparar el terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de
producirse la fractura. Se produce un acumulo de liquido en el espacio intersticial
por vasodilatacin y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores
como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, y
especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamente clulas de la serie
mononuclear-fagocitica. Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del
hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadena la proliferacin,
emigracin y diferenciacin de clulas mesenquimales y la aparicin de brotes
vasculares que invadirn el foco. Entre el 4 y 21 da hay un aumento del flujo
sanguneo local.

Fase De Formacin De Callo Blando

Hay proliferacin y diferenciacin celular con un aumento de proliferacin

vascular. La proliferacin se pone en marcha donde se encuentra el periostio,
endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos,
osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una
amalgama celular responsable del callo blando. La fractura se acompaa de la
interrupcin del periostio en las dos capas que lo componen:
o Capa fibrosa externa
o Capa fibrosa interna cambium.

Las clulas del cambium proliferan y se diferencia

formando un collarete alrededor de cada extremo
fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo
perifrico periostico.

Fase De Formacin De Callo Duro

Se produce la mineralizacin del callo

blando y variara dependiendo del tejido
subyacente.
o El tejido osteoideneoformado se
va a mineralizar directamente por
 el depsito de cristales de hidroxiapatita.
o El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar
al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido seo resultante
es de tipo fibrilar.

Fase De Remodelacin
Durara meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar
trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria.
En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensin de oxigeno
y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado
por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo.

VII. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Objetivos Del Tratamiento
El objetivo principal es conseguir la mxima recuperacin funcional posible del
segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten
los procesos biolgicos normales de consolidacin en una posicin adecuada de
los fragmentos fractuarios.
Las fases del tratamiento pueden resumirse en:
a) Reduccin
b) Contencin
c) Rehabilitacin

a) Reduccin De Fractura
Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relacin
anatmicamente deseable para:
Conseguir una buena funcin
Acelerar la consolidacin
Hay dos grandes formas de reducir una fractura:

Mediante manipulacin cerrada. Se incluye diferentes maniobras manuales o con

traccin mecnica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos
agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reduccin estable una
reconstruccin anatmica perfecta.
Mediante control quirrgico de la fractura: se accede directamente al foco de
fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la
reconstruccin anatmica perfecta..
El tratamiento quirrgico es de eleccin cuando la restitucin anatmica no se
consiga con la manipulacin. Cuando se prevea es por sus caractersticas,
irreducible y cuando, por algn otro motivo, es conveniente realizar una
osteosntesis.

Procedimientos No Quirrgicos
 a) Yesos Y Similares: Los vendajes y frulas convencionales se elaboran
mediante la impregnacin de criolina con yeso de Pars.. Un yeso bien
almohadillado con una adaptacin suave y con tres puntos correctos de
fijacin puede proporcionar una inmovilizacin satisfactoria. Los tres
puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las
porciones proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza
el tercer punto directamente opuesto al vrtice del yeso.
b) Traccin Continua: Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones
sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y
estabiliza el foco de fractura. La traccin puede permitir cierta movilidad
articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la
extremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a travs de un
sistema de poleas, o empleando como peso la misma gravedad
Dependiendo de la forma en la que se
transmita el peso del hueso, se conocen
varios tipo de tracciones:

Traccin por simple gravedad. Se

aplica en los traumatismo del miembro
superior a travs de un cabestrillo.

Traccin cutnea blanda. Se aplica

al segmento afectado un vendaje
adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Es poco agresivo,
proporcionando poca inmovilizacin, puede ocasionar lesiones
cutneas

Traccin
transesqueltica o dura, proporciona una
traccin directa sobre el huso a travs de una
aguja de Kirschner o clavos de
Steinmanntransfixiante. Es un mtodo muy
agresivo, aunque origina una inmovilizacin
muy estable.
Para que la traccin sea eficaz debe existir una
contratraccin, un peso que impida que la
traccin arrastre al paciente.

FIJACIN QUIRRGICA

Este trmino agrupa los procedimientos de fijacin de la fractura que requiere el abordaje
quirrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirrgica del foco
de fractura en s.
Principios generales del tratamiento quirrgico de las fracturas. Al abrir un foco de
fractura se debe tener en cuenta:

Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una

contaminacin bacteriana y reduce el potencial biolgico local vascular y tisular
para la regeneracin sea
 La fijacin debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un
grado de movilidad mnimo hasta que el proceso de regeneracin y reparacin del
foco, proporcionen la solidez suficiente.
La apertura del foco de fractura no est nunca justificada si es previsible obtener
un resultado igual o mejor para la fractura con procedimientos no quirrgico. Si
el conocimiento, la experiencia y los medios del equipo quirrgico no permiten
asegurar el cumplimiento de los principios ya expuestos.
Indicaciones de la fijacin quirrgica. La necesidad de emplear los procedimientos de
fijacin quirrgica de una fractura puede derivar de alguno de los siguientes motivos
Fracaso de la reduccin cerrada
Fracturas en las que la reduccin anatmica y la movilizacin precoz son
requisitos imprescindibles
Lesin vascular asociada.
Fracturas patolgicas
Necesidad de movilizacin precoz.

Tratamiento quirrgico en fractura de fermur:

objetivos
o Rpida rehabilitacin.
o Abandono de lecho.
o Deambulacin precoz.

Procedimientos quirrgicos
1. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis).
2. Prtesis de sustitucin.
3. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston).

a) Enclavijamiento del cuello femoral

Indicaciones : Fracturas recientes transcervicales y bsicocervicales en enfermos
jvenes (menores de 50 aos) y en buenas condiciones generales. La indicacin resulta
inobjetable si la fractura est reducida, encajada y estable. Aun en las mejores
condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reduccin de la
fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes,
aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de
consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos

Contraindicaciones de la osteosntesis

Enfermos muy ancianos.

Enfermos en muy mal estado general.
Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin.

Modalidad de fijacin quirrgica:

Se emplea un elemento de fijacin que hace que los fragmentos fractuarios se compriman
entre s. Cuando la compresin es insuficiente, los micro movimientos del foco conducen
a la reabsorcin de hueso, con lo que el montaje pierde estabilidad.

La compresin interfragmentaria puede ser esttica, dinmica o mixta.

Compresin esttica; se comprime el foco en virtud de las caractersticas propias

del dispositivo de fijacin, y sin utilizar las fuerzas ejercidas fisiolgicamente
sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de traccin.

Compresin dinmica, transforma, debido al diseo y posicin del implante, las

fuerzas fisiolgicas ejercidas sobre el fragmento seo en el que asienta la fractura
en fuerzas de compresin interfragmentaria. Hay cuatro dispositivos que permiten
la aplicacin de esta modalidad de fijacin quirrgica: el tirante o banda de
tensin, las placas antideslizantes, el tornillo-placa deslizante y el enclavado
intramedular no bloqueado o con bloqueo dinmico.

o Ferulizacin intramedular; Consiste en la colocacin de uno o varios clavos

intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectado sin fijarlos en
ningn punto a la cortical del mismo. Controlan slo parcialmente la movilidad
del foco, controlan la angulacin y el desplazamiento, pero las rotaciones y el
deslizamiento slo son controlados en determinadas condiciones
o Fijacin en puente; cuando es tcnicamente imposible reducir los
mltiples fragmentos, lo ms apropiado es alinear los extremos del hueso
con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se
trata de puentearlo. Hay tres tipos de fijacin puente: dos internas (el clavo
intramedular bloqueado o acerrojado y la placa puente) y una externa (el
fijador externo). Estos sistemas de fijacin en puente se aplican en las
fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas
cerradas y la fijacin externa para las abiertas.

Las indicaciones de los fijadores externos son:

o fracturas abiertas (tipo II y especialmente III)

o fracturas cerradas con lesin grave de partes blandas
o fracturas conminutas epifisometafisarias
o fracturas inestables de pelvis.

VIII COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE FERMUR

La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro de

complicaciones, muchas de las cuales, por s solas, tienen riesgo de
muerte:
Complicaciones intraoperatorias:
Shock operatorio.
Accidente anestsico.
Paro cardaco.
 Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico):
Asfixia post-operatoria (minutos).
Shock post-operatorio (horas).
Neumona (1 - 2 da).
Infeccin de la herida (3 - 5 da).
Infeccin urinaria (4 - 7 da).
Escaras (6 - 10 da)
Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da).
Secuelas:
a. Pseudoartrosis.
b. Necrosis asptica de la cabeza femoral.
c. Acortamiento del miembro.
d. Artrosis degenerativa de cadera.
V. EJECUCION:

S: Usuaria refiere: me duele la pierna

O:Pcte. Jove de sexo femenino ingresa al servicio de ciruga en camilla procedente de

emergencia, LOTEP , ventilando espontneamente al examen fsico normocefalico,
toraxsimetrico con MV pasando bien por ACP, con abdomen blando depresible no
doloroso a la palpacin , afebril, peil, ojos y mucosa oral hidratadas, con tono y fueza
muscular conservado. G.DII

A:Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos e/p gestos faciales

P:Paciente manifestara disminucin gradual del nivel dolor despus de las acciones de
enfermera.

I:
Se brinda comodidad y confort.
Se realiza CFV y se grafica en HC.
Se administra analgsico prescrito
Se brinda comodidad y confort
Se ensea mecanismos de relajacin.

E:paciente manifiesta disminucin gradual del dolor..

VI.- EVALUACION:

VALORACION:

La Valoracin se realiz sin ningn inconveniente, se recogi informacin del

usuario y fuentes secundarias como, historia clnica, exmenes
complementarios

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Los diagnsticos de Enfermera se formularon en base a los signos y sntomas

que present la paciente, se tuvo en cuenta todos los datos problema de la
paciente.

PLANEACION Y EJECUCION.

El Plan de Cuidados se ejecuta en un 90 %.

EVALUACION.

Paciente de alta (fecha de alta 09/06/10) con leve dolor a la movilizacin de la

cadera y se observa equimosis en la piel.
Paciente post operada de reduccin cruente mas osteosntesis con tornillo por 3
Indicaciones:
paracetamol 500mg vo C/8h por 7 das.
Cefalexina 5000mg vo c/6 horas por 7 das
Cita para el 11/06/10 por traumatologa.
 BIBLIOGRAFA:

Manual de Enfermera Mdico Quirrgica. Grupo Ocano Edicin 15va . Espaa

1999
Consulta de Enfermera Clnica. Esperanza Cayor. Sntesis S.A. Espaa -
Madrid. 2000

www.entornomedico.org
www.dermis.net
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ENFERMERIA

fermur

DOCENTE : Lic. Enf. CARMEN RAMIREZ RUIZ.

HOSPITAL : HOSPITAL DE CHANCAY

SERVICIO : EMERGENCIA

ALUMNA : EST. ENF. Rodriguez ore yuliana

CHANCAY PPEERRUU

22001100