Manual - Apoyo - Estudiantes 2017

Salud Pblica y Epidemiologa
Carreras de la Salud
MANUAL DE APOYO AL ESTUDIANTE
1. INTRODUCCION A LA SALUD PBLICA.i
El concepto de Salud colectiva. Definiciones y mbitos del quehacer en salud pblica:
"La enfermedad es el experimento de la naturaleza. Slo vemos sus resultados,

ignorando las condiciones en que se realiz el experimento". (Klemperer)
La definicin ms conocida de salud pblica, seala que es sta una rama de la medicina cuyo
inters fundamental es la preocupacin por los fenmenos de salud en una perspectiva colectiva,
vale decir, de aquellas situaciones que, por diferentes circunstancias, pueden adoptar patrones
masivos en su desarrollo.
En 1920, Winslow defini la salud pblica en los siguientes trminos:
"La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar
la salud y la eficiencia fsica mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio
ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios
de la higiene personal; organizar servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el
tratamiento preventivo de las enfermedades, as como desarrollar la maquinaria social que le
asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la
salud".
Posteriormente, Winslow cambi el trmino "salud fsica" por el de "salud fsica y mental".
La definicin de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS: 1946), que seala
que "salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino el estado de completo bienestar fsico,
mental y social del individuo", determina que una buena parte del quehacer de la salud pblica se
expanda hacia reas nuevas y emergentes en las sociedades contemporneas. Esto significa, la
manifestacin explcita de que la medicina debe preocuparse tanto de enfermos como sanos.
Siguiendo a Milton Terris, quien propone en 1990 una adaptacin contempornea a la definicin de
Winslow, la salud pblica queda definida como:
"La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la
salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear
el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones;
educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el
diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la
maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para
el mantenimiento de la salud".
La salud pblica as considerada se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de

procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implicaba que organizaciones, grupos o
instituciones deban hacerse cargo de los mismos, pues stos no podan ser resueltos en el nivel de
los individuos.
Como especialidad no clnica de la medicina, esta disciplina enfoca el tema de la salud en un

contexto colectivo, buscando mediante la aplicacin de diversos enfoques de intervencin, influir
positivamente para evitar a ocurrencia de enfermedad.
Por el carcter "no clnico" de la salud pblica, pudiera pensarse que la accin mdica es
susceptible de ser fragmentada en un ambiente individual, de orden clnico, y otro de carcter
colectivo, con menos protagonismo tcnico, representado por la salud pblica.
Sin embargo, hoy es universalmente aceptado que la salud de los individuos transcurre en un eje
vital continuo, en el que se producen momentos de interaccin individual entre ste y su medio as
como complejas relaciones colectivas sustentadas por una intrincada malla de interacciones
sociales que los individuos desarrollan en sus comunidades. Luego, es lgico percibir al individuo
como integrante de un colectivo, sin que por ello pierda su carcter de persona individual.
Por tanto desde la perspectiva del cuidado de la salud de los individuos, conviene enfatizar que slo
existe un tipo de medicina, en la que est presente el quehacer de disciplinas con alcances
diversos y complementarios, que se despliegan de acuerdo a la naturaleza y desarrollo de los
acontecimientos de salud.
1.1.Diferentes interpretaciones del concepto de salud pblica
El trmino "salud pblica" est, a juicio de algunos autores, cargado de significados ambiguos e
imprecisiones diversas. En su historia han sido prominentes cinco connotaciones.
1. La primera equipara el adjetivo "pblica" con la accin gubernamental, esto es, con
el sector pblico o estatal.
2. Un segundo significado es an ms amplio al incluir no tan slo la participacin del
estado sino la de la comunidad organizada.
3. El tercer uso identifica a la salud pblica con los llamados "servicios no personales de
salud", es decir, aquellos que se aplican al medio ambiente (por ejemplo, el
saneamiento ambiental) o a la colectividad (por ejemplo la educacin masiva en
salud) y que por lo tanto no son apropiables por un slo individuo en forma
especfica, como podra ser una consulta mdica o la aplicacin de un procedimiento
diagnstico.
4. El cuarto uso es una ampliacin del tercero en tanto se le aaden una serie de
servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por
ejemplo, los programas de atencin materno-infantiles).
5. Por ltimo, a menudo se utiliza la expresin "problema de salud pblica", sobre todo
en el lenguaje no tcnico, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o
peligrosidad en la poblacin.
Tambin existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos pases
industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado de salud preste la mayor parte de
los servicios teraputicos personales, mientras que el sector pblico o estatal ha asumido la
responsabilidad por los servicios preventivos y no personales, tan necesarios para la comunidad.
Ello ha reforzado la idea de la salud pblica como un subsistema separado de servicios
proporcionados por el estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta
tecnologa.
Esta visin limitada an permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pblica. Hay dos
vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atencin primaria
a la salud ha recibido a partir de la histrica reunin de Alma Ata en 1978. Ante la importancia de
este nuevo paradigma, se ha identificado, explcita o implcitamente, a la salud pblica con la
atencin primaria. La segunda vertiente ha surgido en los pases industrializados, ante la
superacin de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crnico-
degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pblica" que se ocupa de la promocin
de la salud a travs del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pblica tradicional,
que actuaba sobre los aspectos biolgicos del individuo y el medio ambiente. Aunque ofrecen
muchos ngulos innovadores, estos intentos de redefinicin siguen restringiendo la salud pblica a
un conjunto discreto de servicios. La visin limitada de la salud pblica dificulta la integracin de
las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones autnticamente nuevas.
Recientemente ha surgido un punto de vista ms integral sobre el concepto de salud pblica. Este
sostiene que el adjetivo "pblica" no denota un conjunto de servicios en particular, ni una forma de
propiedad, ni un tipo de problemas, sino;
Un nivel especfico de anlisis, a saber un nivel poblacional. A diferencia de la medicina

clnica, la cual opera en un nivel individual, y de la investigacin biomdica, que analiza
el nivel subindividual, la esencia de la salud pblica consiste en que adopta una
perspectiva basada en grupos humanos o poblaciones. Esta perspectiva poblacional
inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como mbito para la
accin.
Lo que hace falta es una frmula para integrar lo biolgico y lo social, de tal modo que las sucesivas
concepciones sobre la salud pblica evolucionen en espiral ascendente ms que en crculo. Esa
frmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pblica, que trascienda las cambiantes
concepciones de cada momento histrico.
Es por ello, que la salud pblica requiere para su adecuado desarrollo, de la colaboracin activa de
un conjunto de disciplinas, sin las cuales, la explicacin e intervencin sobre los problemas de salud
sera materialmente imposible, adems de incompleta. Desde sus inicios como materia de estudio y
durante el transcurso de este siglo, la salud pblica se ha visto como una ciencia social (Virchow
R.) a la que concurren un conjunto de disciplinas. Es el aporte conjunto de stas el que finalmente
determina un nivel de comprensin ms integral de los procesos de Salud-enfermedad. Como eje
central de estos aportes se encuentran las disciplinas mdico biolgicas y particularmente la
epidemiologa, que tiene un rol central para la comprensin de una gran parte de los fenmenos de
Salud.
Entre stas disciplinas pueden sealarse algunas ligadas directamente al mbito biomdico, a las
que se han sumado necesariamente otras provenientes de otras reas del conocimiento,
particularmente las del campo de las ciencias sociales, postergadas inexplicablemente por largo
tiempo.
Un obstculo importante para lograr la integracin de estas diferentes disciplinas ha sido la

tendencia a identificar cada nivel de anlisis con alguna de estas disciplinas. Por ejemplo, existe la
confusin de que las ciencias bsicas son slo aplicables a los niveles individuales y subindividual,
mientras que el poblacional es patrimonio absoluto de las ciencias sociales.
Todas las poblaciones humanas se organizan en sociedades, de ah que las Ciencias Sociales sean
indispensables para una cabal comprensin de la salud de las poblaciones, es decir, de la salud
pblica. En este mbito, las Ciencias Sociales han ejercido notable influencia en el estudio de
algunos determinantes psico-sociales de salud que comenzaron siendo explorados en forma muy
reduccionista en el ambiente epidemiolgico. A modo de ejemplo, en estos ltimos aos la
contribucin de estas disciplinas en el estudio de determinantes socioeconmicos y desigualdades
en salud han abierto un mundo nuevo en la comprensin de interacciones entre factores biolgicos
y sociales.
Sin embargo, tambin existe una dimensin biolgica de las poblaciones humanas, expresada en
sus caractersticas genticas, la inmunidad grupal y la interaccin de la poblacin humana con
otras poblaciones, como por ejemplo la interaccin microbiolgica (dimensin que da origen a la
seroepidemiologa, bioepidemiologa y a la epidemiologa gentica).
1.2.El futuro de la salud pblica
En el plano recin dibujado se sita la actual Salud Pblica, acuando y consolidando los logros del
pasado y proyectando su quehacer en propuestas para el futuro. La salud pblica tiene la gran
responsabilidad social de promover el desarrollo pleno y sano de los individuos y las comunidades
en las que ellos se insertan (promocin de la salud).
La actual realidad desafa a la salud pblica para que sta seale los rumbos a seguir en la
sociedad en materia de atencin y cuidado de la salud en un escenario de extraordinaria
complejidad. En nuestras comunidades hoy se suceden situaciones muy heterogneas, en las que
coexisten enfermedades infecciosas con otras crnicas, debiendo adaptarse los sistemas de salud
para poder abarcar el control de ellas.
Los problemas de salud del medio ambiente ofrecen otro campo de inters y desafo para esta
disciplina. El estudio y manejo de la salud ambiental constituye una especialidad de la Salud
Pblica.
Finalmente, la introduccin del componente social en el anlisis de la situacin de salud y de las

condiciones de vida de la poblacin requiere de una salud pblica verstil y creativa para poder
enfrentar estos y otros desafos futuros.
1.3.La esencia: el nivel de anlisis
En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, est surgiendo un punto de vista ms
integral sobre el concepto de salud pblica. ste sostiene que el adjetivo "pblica" no significa un
conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un
nivel de anlisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clnica, la cual opera a
nivel individual, y de la investigacin biomdica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la
salud pblica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es
este enfoque en los niveles de anlisis el que permite legtimamente hablar de una nueva salud
pblica. A diferencia de los usos anteriores de este trmino, lo nuevo no es la negacin del pasado,
sino su asimilacin a un plano superior dentro de una tradicin intelectual.
La perspectiva poblacional de la salud pblica inspira sus dos aplicaciones, como campo del
conocimiento y como mbito para la accin. Desde sus orgenes, la salud pblica asumi esta
dualidad, que constituye una ms de sus riquezas. As, el Informe Welch-Rose de 1916, que gui el
establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tom como punto de partida la existencia
de dos races de la salud pblica. La primera fue la tradicin inglesa que, a partir de la Ley de Salud
Pblica de 1848, gener un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la
poblacin, gravemente deterioradas como resultado de la Revolucin Industrial. Esta tradicin se
materializ principalmente en instituciones gubernamentales con una fuerte orientacin hacia la
prctica. La segunda raz fue la alemana, que desarroll los aspectos cientficos a partir del
establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradicin se
materializ principalmente en institutos o departamentos universitarios.
Figura 1.-Tipologa de la investigacin de salud, con ejemplos de fenmenos

a estudiar.
Nivel de Objeto de anlisis

anlisis Condiciones Respuestas
Investigacin biomdica
Investigacin clnica
Individual y (Procesos biolgicos bsicos;
subindividual (Eficacia de procedimientos
estructura y funcin del cuerpo
preventivos, diagnsticos
humano; mecanismos
teraputicos)
patolgicos)
Investigacin en sistemas
Investigacin epidemiolgica
de salud
Poblacional (Frecuencia, distribucin y

(Efectividad, calidad y costos
determinantes de las
de los servicios; desarrollo y
necesidades de salud; historia
distribucin de recursos para la
natural de las enfermedades)
atencin)
La nueva salud pblica se nutre de estas dos races. Por ello, el esfuerzo de definicin debe incluir a
ambas.
1.4.La investigacin en salud pblica
En tanto que campo multidisciplinario de investigacin, la nueva salud pblica puede definirse
como la aplicacin de las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenmenos
de salud en poblaciones humanas. De ah que abarque dos objetos principales de anlisis: por un
lado, el estudio epidemiolgico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro,
el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en
que se estructura dicha respuesta a travs del sistema de atencin a la salud.
1.4.1. Clasificacin de la investigacin en la salud.
A fin de situar el lugar de la salud pblica dentro del campo ms general de la investigacin en
salud, es posible desarrollar una clasificacin o tipologa, tal como se muestra en la figura 1. Esta
tipologa se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de anlisis.
Por lo que respecta a la primera dimensin de la tipologa, podemos decir que, en un sentido
abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas.
Las condiciones son los procesos de carcter biolgico, psicolgico y social que definen la situacin
de salud en un individuo o una poblacin. Por respuesta no nos referimos a la reaccin
fisiopatolgica interna frente a una proceso mrbido, sino a la respuesta externa que la sociedad
instrumenta para mejorar las condiciones de salud.
En cuanto a la segunda dimensin de la tipologa, reconocemos, con fines de simplificacin, dos

niveles de anlisis: uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, rganos, clulas o
elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones.
Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigacin que
caracterizan al campo de la salud: la biomdica, la clnica y la investigacin en salud
pblica. As, la mayor parte de la investigacin biomdica se ocupa de las condiciones, los
procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su
parte, la investigacin clnica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las

respuestas preventivas, diagnsticas y teraputicas que se aplican al individuo.
Los objetos anteriores tambin pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo
que constituye la investigacin en salud pblica, la cual se subdivide en dos tipos principales, como
se muestra en la figura 1: la investigacin epidemiolgica y la investigacin en sistemas de salud.
La primera estudia la frecuencia, distribucin y determinantes de las necesidades de salud,
definidas como aquellas condiciones que requieren de atencin. Por su parte, la investigacin en
sistemas de salud (ISS) puede definirse como "el estudio cientfico de la respuesta social
organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones".
Figura 2. Clasificacin de la investigacin en salud pblica.
Investigacin
Investigacin por
biomdica (nivel determinantes
individual)
Investigacin
Investigacin por
clnica consecuencias
(nivel Investigacin
individual) epidemiolgic Investigacin
a en servicios
de salud
INVESTIGACIN Investigacin en
EN SALUD Investigacin en organizacin de
Investigacin
Salud pblica sistemas de salud
en recursos
(nivel poblacional) (nivel micro)
para la salud
Investigacin
en sistemas Investigacin en polticas de
de salud salud (nivel macro)
A fin de extender la tipologa, la figura 2 muestra que las investigaciones epidemiolgicas pueden,
a su vez, clasificarse segn su punto de partida. De un lado, es posible partir de algn grupo de
determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiologa ambiental,
ocupacional, gentica o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condicin
especfica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles,
los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus mltiples determinantes.
La ISS tambin comprende dos grandes categoras. La primera puede denominarse "investigacin
en organizacin de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de
las organizaciones de atencin a la salud. As, estudia la combinacin de diversos recursos para la
produccin de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnolgico. Por ello, comprende a la
investigacin en recursos para la salud y a la investigacin en servicios de salud. Como puede
verse, esta ltima es tan slo una parte de la investigacin en sistemas de salud, la que se ocupa
de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante,
en la bibliografa todava es comn que los trminos investigacin en sistemas e investigacin en
servicios se sigan empleando de manera indistinta.
La segunda categora de la ISS se denomina "investigacin en polticas de salud" y se enfoca

en la interrelacin de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen
sobre l. Su propsito es investigar los procesos sociales, polticos y econmicos que determinan
las modalidades especficas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de
estudiar los determinantes, el diseo, la implantacin y las consecuencias de las polticas de salud.
Desde luego, las tipologas aqu propuestas representan meras abstracciones para sintetizar
distinciones que en la vida real nunca son tan ntidas. En particular, las cuatro celdas de la figura 1
no deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas
conexiones entre los grandes tipos de investigacin en salud. As, por ejemplo, diversos campos
emergentes (como la bioepidemiologa, la epidemiologa clnica, el anlisis de decisiones y la
evaluacin de tecnologas) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal
mensaje de la figura 1 es el de la integracin: la diferencia esencial entre la investigacin en salud
pblica, por una parte, y la investigacin biomdica y clnica, por la otra, no radica en los objetos
sino nicamente en el nivel de anlisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud
pblica tradicional se haya debido a una concepcin que le postulaba objetos diferentes a los de las
ciencias biomdicas y clnicas, lo cual eriga una barrera infranqueable. Como intentaremos
demostrar ms adelante, el futuro de la salud pblica depender de su capacidad para construir
puentes con los dems tipos de investigacin en salud, aportando en esta empresa su contribucin
especfica e insustituible: el nivel de anlisis poblacional. As pues, el reto estriba en integrar
niveles y objetos de anlisis para lograr una comprensin cabal del amplio mbito de la salud. En el
caso de la salud pblica, ello exige tambin una integracin entre disciplinas cientficas.
El lugar de las disciplinas. La salud pblica no es, en s misma, una disciplina, en el sentido de un
conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo terico y sujeto a verificacin emprica.
La riqueza de la salud pblica consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de mltiples
disciplinas. En efecto, la definicin que hemos propuesto de la investigacin en salud pblica
implica una intencin de integracin interdisciplinaria.
Un obstculo importante para lograr tal integracin ha sido la tendencia a identificar cada nivel de
anlisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusin de que las ciencias biolgicas son
aplicables nicamente a los niveles individuales y subindividual, mientras que el poblacional es
jurisdiccin exclusiva de las ciencias sociales.
Es obvio que todas las poblaciones humanas estn organizadas en sociedades. De ah que las
ciencias sociales sean indispensables para una comprensin cabal de la salud en poblaciones, esto
es, de la salud pblica. Sin embargo, tambin existe una dimensin biolgica de las poblaciones
humanas, expresada, entre otros fenmenos, en la distribucin de caractersticas genticas, la
inmunidad grupal y la interaccin de los humanos con otras poblaciones, como las microbiolgicas.
En particular existe un amplio campo que podra denominarse bioepidemiologa, el cual abarca el
estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de ndole biolgica de los
fenmenos de salud en poblaciones, as como el uso de mtodos y tcnicas derivadas de las
ciencias biolgicas para caracterizar tales fenmenos. Entre los ejemplos de este tipo de
aplicaciones se encuentran la seroepidemiologa, las encuestas de salud que requieren de pruebas
de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios
bromatolgicos y somatomtricos que forman parte medular de la epidemiologa nutricional y el
anlisis toxicolgico de riesgos ambientales. As pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio
de los fenmenos individuales, las ciencias biolgicas contribuyen tambin a la comprensin de las
poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biolgicas son un componente
tan esencial de la salud pblica como las sociales.
Adems, existe una segunda razn por la cual las ciencias biolgicas deben formar parte integral de
la salud pblica: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condicin de salud en la
poblacin (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos
biolgicos que subyacen a dicha condicin. La rica tradicin de investigacin en torno a las
llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vnculo entre lo
biolgico y lo poblacional. Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del
renacimiento de la salud pblica es volver a incorporar plenamente la enseanza y la investigacin
de las ciencias biolgicas algo que muchas escuelas de salud pblica han ido perdiendo a lo largo
de las ltimas dcadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y
plural de las ciencias sociales algo que tambin ha estado ausente de muchas instituciones
acadmicas dedicadas a la salud.
Esta urgente necesidad de integracin interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros
preferimos utilizar el concepto de poblacin en la definicin de salud pblica, ms que el de
colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los trminos colectividad
y comunidad aluden a la organizacin social; poblacin es, en cambio, ms amplio, pues incluye
tanto la dimensin social de los grupos humanos como la biolgica.
Este razonamiento tambin fundamenta la necesidad de preservar el trmino salud pblica sobre
los que han surgido en las ltimas dcadas para designar algunos proyectos innovadores, como
medicina social o sociomedicina. Estos trminos son aceptables cuando se trata de estudiar
nicamente la dimensin social de los fenmenos de salud (19), pero no lo son como substitutos
del concepto de salud pblica, que es ms amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva
salud pblica no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del
pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el
contrario, es un esfuerzo de integracin entre disciplinas cientficas. Esta es precisamente la
apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pblica por su nivel poblacional de anlisis.
Figura 3. Criterios para diferenciar el concepto de investigacin.
Nivel de aprehensin de la
Concepto Producto
realidad
Averiguacin o pesquisa Datos Descriptivo
Estudio Informacin Correlativo
Investigacin Inteligencia Explicativo
Qu es investigacin? Hasta ahora hemos hablado de la investigacin en salud, de su clasificacin

y de sus disciplinas. Pero an no hemos especificado lo que entendemos por investigacin. Un
anlisis completo debe hacer este esfuerzo de definicin, pues el trmino investigacin se usa con
diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigedad. No es nuestro propsito proponer un
anlisis semntico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distincin entre tres conceptos:
investigacin, estudio y averiguacin o pesquisa.
A fin de reducir confusiones, la figura 3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres
conceptos. El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuestin. Siguiendo a White y
Murnagham, clasificamos dichos productos en tres categoras: datos, informacin e inteligencia. El
segundo criterio alude al nivel de aprehensin de la realidad que cada producto permite.
Los datos constituyen una representacin, generalmente numrica, de algn segmento de la

realidad. Aunque a menudo se le llama investigacin, la recoleccin de datos slo permite una
aproximacin descriptiva a algn fenmeno. El trmino que proponemos para este tipo de actividad
es el de averiguacin o pesquisa. La descripcin por medio de datos es la materia prima para el

siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite
documentar la covariacin entre fenmenos. Este nivel ocurre mediante un producto denominado
informacin, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo
de actividad cuyo objetivo es producir informacin lo llamamos estudio.
As pues, la investigacin propiamente dicha se limita estrictamente al nivel ms complejo de

aprehensin de la realidad, esto es, el nivel que permite explicar algn fenmeno. El producto
central de la investigacin es inteligencia, definida como un conjunto de informacin analizada para
explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de accin.
Es decir, inteligencia es informacin transformada en conocimiento.
El anlisis previo no implica, en modo alguno, una divisin tajante ni una subordinacin intelectual
de las actividades de averiguacin o estudio a las de investigacin. Por el contrario, existe una
relacin complementaria entre esos tres tipos de actividad. As, el nivel explicativo de aprehensin
de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. Ms an, en un solo
proyecto de investigacin suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe
destacarse, adems, que el grado de desarrollo terico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo
importante de descripcin que haga posible una mejor definicin del objeto de estudio para su
consecuente elaboracin terica.
Al igual que todas las tipologas, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de
arbitrariedad. Su propsito es simplemente acotar un concepto, el de investigacin, cuyo aparente
poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las actividades de
salud pblica han incluido la produccin de datos e informacin a travs de pesquisas y de
estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero adems la renovacin
intelectual de la salud pblica requiere de un amplio desarrollo de la investigacin, tal como la
hemos definido, para as avanzar en la explicacin de los fenmenos de la salud en poblaciones.
Firmemente sustentada en la descripcin y la correlacin, la investigacin permite entender por qu
el mundo es como es. Mientras ms efectivas sean nuestras explicaciones, mayor ser nuestra
comprensin de la realidad y mayor, tambin, nuestra capacidad de transformarla. As pues, no hay
divorcio entre investigacin y accin. El conocimiento cientfico resulta esencial para actuar
racionalmente. Esa accin representa la otra cara de la salud pblica.
1.5.Los modelos conceptuales en la salud pblica
Toda vez que los lmites entre los campos del conocimiento no provienen de una divisin intrnseca
o predeterminada de la realidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesin es
para utilizar la expresin de Bourdieu y sus colaboradores la "construccin del objeto".
Como sealamos antes, el campo de la salud incluye dos grandes objetos de anlisis: las
condiciones y las respuestas a tales condiciones. Esta distincin nos sirve para identificar los
principales modelos conceptuales que han guiado a la salud pblica, tal como se muestra
esquemticamente en la figura 4.
Figura 4. Principales modelos conceptuales sobre la salud pblica.
Respuesta Social: Condiciones Perspectivas de Anlisis

Objetos de Intervencin
Salud Enfermedad
Modelo Higienista /
Individuo / Familia Preventivo Modelo Biomdico
Ambiente Bio-fsico Modelo Sanitarista Modelo Epidemiolgico Clsico

Modelo Ecologista
Modelo Socio-mdico
Ambiente Social Modelo Epidemiolgico Social
En forma simplificada, proponemos que histricamente las condiciones han sido analizadas desde
dos perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Los lmites entre ambos trminos no
siempre son claros, y de hecho las concepciones ms integrales tratan de superar esta dicotoma.
No obstante, en el pensamiento sobre la salud pblica han existido dos grandes corrientes que,
como nos recuerda Dubos, se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio. Una de
ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender
los determinantes de la salud, en una concepcin amplia que incluye al desarrollo humano y al
bienestar.
Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse hacia
distintos objetos de intervencin. Histricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo
su entorno familiar directo, y el medio ambiente; este ltimo puede subdividirse entre los
componentes biolgicos y fsicos, de un lado, y los sociales, del otro.
Al cruzar las dos dimensiones sealadas, se produce la tipologa de modelos que se muestra en la
figura 4. La denominacin de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias
histricas en el pensamiento sobre la salud. As, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista /
preventivo" tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX, cuando surgi un movimiento social para
instruir a la familia en una serie de reglas de conductas que definan una ''vida sana'' y
conformaban lo que Foucault ha llamado "una moral del cuerpo. Este movimiento fue desplazado
por el modelo biomdico que, sobre la base de los descubrimientos microbiolgicos, coloc en el
centro de la salud pblica al control de enfermedades transmisibles especificas.
La "nueva salud pblica" propuesta por Hill en 1913 es un ejemplo acabado de esta concepcin.
Ms recientemente, el modelo higienista / preventivo ha resurgido en el auge de los programas
tendientes a cambiar los estilos de vida como estrategia bsica de la promocin de la salud. La
"nueva salud pblica" propuesta por Ashton y Seymour en 1988 se ubica, en su mayor parte,
dentro de esta perspectiva.
No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categoras propuestas. Tal es el
caso del modelo ecologista, cuyo principal exponente es Dubos y que, como puede verse, aspira a
transformar tanto el ambiente fsico como el social. Por su parte, el modelo sociomdico encierra,
en realidad, muy diversas concepciones cuyo nico punto de contacto es que todas intentan
explicar los fenmenos de salud en la sociedad.
Est ms all de los alcances de este libro el hacer un anlisis exhaustivo de cada uno de los
modelos propuestos en la figura 4. Nuestro propsito ha sido simplemente mostrar la riqueza de
tradiciones intelectuales que ha caracterizado a la salud pblica. La nueva salud pblica de finales
del siglo XX deber construirse sobre esta riqueza, para as conformar un autntico punto de
encuentro.
Cada uno de los modelos ha implicado un programa de desarrollo para la vertiente de conocimiento
y la vertiente de accin de la salud pblica. Por lo tanto, constituyen un elemento fundamental para
ubicar en su contexto conceptual al universo de fenmenos de los que se ocupa la salud pblica.
1.6.MODELOS HISTRICOS.
Salud Pblica y Medicina: su desarrollo histrico
"Histricamente la medicina no comenz como ciencia, sino cual profesin prctica,

cuyo fin era curar. En un principio, al mdico le interesaba fundamentalmente el cmo, o
sea, el curar, y no el por qu, es decir, el indagar las causas de la enfermedad".
Flix Marti-Ibez
1.6.1. Los inicios
La relacin entre la medicina y la salud pblica es tan estrecha que la revisin histrica del
desarrollo de esta disciplina se mezcla inevitablemente con el de la medicina Los antecedentes
relacionados con la salud pblica datan de muy antiguo. En la medicina China, por ejemplo (2697
ac), ya existe evidencia de un enfoque preventivo (en 2650 ac se publica el Nei-Ching en el que
figuran la viruela y mtodos para su prevencin). Igualmente la civilizacin egipcia incorpora
aspectos relacionados con el saneamiento; los hebreos incluyen, en la ley mosaica, el Levtico,
primer cdigo de higiene, escrito el ao 1500 ac.
La medicina primitiva enfoca inicialmente la enfermedad como un castigo de Dioses airados por el
pecado e impurezas del hombre. Frente a ello, el diagnstico poco importa y la teraputica se
orienta a oponer antdotos igualmente mgicos.
Culturas ms avanzadas (Egipcia, India, Babilnica, Hebrea, Romana, Griega, Islmica), como
consecuencia de su desarrollo histrico, plantean una disociacin entre los roles de sacerdote y
mdico.
1.6.2. Perodo primitivo o sacerdotal
En Grecia, la patrona de la salud pblica fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac). En la
civilizacin helnica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevencin y uno de lo
sacerdotes de aquel dios, Hipcrates, fue el que dio base cientfica a la Higiene, segn se estudia
en su famoso tratado "De los aires, las aguas y los lugares".
En la civilizacin Romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la
mayor preocupacin sanitaria, inters que se expresa notablemente en el desarrollo de una
concepcin arquitectnica urbana que prodiga especial cuidado en la disposicin de excretas, en
los sitios para el aseo personal y la incorporacin de conceptos de saneamiento a la vida pblica.
1.6.3. Perodo de las grandes epidemias
En el perodo medieval con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al incremento en

las comunicaciones, en el comercio, conflictos blicos y cruzadas se desarrolla el concepto de la
caridad asistencial. Abundaron las calamidades dando lugar a que en el siglo XVIII se crearan
organismos y mtodos de prevencin basados en la instauracin de barreras sanitarias en las
fronteras, se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupacin por un

enfoque etiolgico.
La orden de San Lzaro ide los hospitales para leprosos o lazaretos (ms de 3.000 en nmero), los
que contribuyeron a reducir la velocidad de diseminacin de dicha enfermedad.
Para Fracastoro (1546) la enfermedad poda transmitirse de una persona a otra por agentes,
siguiendo tres mecanismos diferentes: contacto directo, por fmites o por infeccin a distancia. El
postul que las enfermedades son producidas por "contagium animatum", o sea, agentes nocivos
creados por la corrupcin de humores y transmitidos de persona a persona mediante "partculas
seminarias"
La edad media tuvo afecciones epidmicas diversas. Entre ellas el Fuego de San Antonio, el Sudor
Ingls y la Peste Bubnica.
La primera de ellas consista en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputacin de
los miembros afectados. Esta peste apareci en el ao 945 en Francia y se mantuvo hasta 1495.
Las reliquias de San Antonio servan y ayudaban a "curar la enfermedad". Slo en el siglo XVII se
conoci la etiologa de dicho "fuego", un hongo venenoso con poderosos efectos vasoconstrictores
perifricos responsable de los sntomas y signos de la enfermedad asociada a la presencia del
cornezuelo de centeno.
El Sudor Ingls, cuya etiologa nunca se conoci, apareci en el ao 1845 en Gales y Londres.
Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta, calofros, vrtigos y dolor de cuello. Tal
enfermedad desapareci con la misma velocidad con la que surgi en esta zona.
La Peste Bubnica o Peste Negra, vino desde el Asia en 1347 dejando millones de vctimas en
Mongolia y China. Afect luego a la India, Constantinopla y Grecia, para entrar de lleno a Europa,
extendindose a Italia, Espaa, Suiza y numerosos pases de este continente. La mitad de la
poblacin mundial sucumbi ante este terrible flagelo. La coincidencia entre la llegada de barcos y
la aparicin de nuevos casos de la enfermedad, hizo opt por dejarlos a la gira durante un perodo
de cuarenta das. Se reconocan los primeros indicios de transmisin de enfermedades, aplicndose
el aislamiento y la identificacin de los lugares de riesgo epidemiolgicos, sealndose con pintura
en las puertas de las casas, los lugares donde haba personas afectadas.
Se involucr una gran cantidad de posibles causas para esta enfermedad. Avicenas, mdico Arabe
del siglo X, advirti que cada brote epidmico de la enfermedad era precedido por gran mortandad
de ratas, las que abandonaban los barcos. Pasaron siglos antes de comprenderse la causa por cual
en los brotes de la enfermedad, los primeros afectados eran los porteos y luego los ciudadanos del
interior. Pese a que se conoce el bacilo causante (Pasteurella Pestis), esta enfermedad se ha dado
el lujo de reaparecer a fines del siglo XIX e incluso, hasta nuestros das.
Dos siglos despus Lancisi establece la "teora miasmtica", cuyo planteamiento supone que la
causa de la enfermedad infecciosa es debida a los "miasmas" o emanaciones producidas por las
letrinas, alcantarillados y acequias. Se supone que el riesgo de contraer enfermedades infecciosas
est relacionado con la exposicin a "ambientes miasmticos" cargados con material mrbido. A las
enfermedades infecciosas que posean este mecanismo de transmisin se les llam genricamente
"pestes".
La cuarentena se comenz a aplicar en 1348, cuando la peste negra asol Europa, y fue producto
de la observacin de que dicha enfermedad llegaba por va martima a las grandes ciudades.
Inicialmente este perodo fue de treinta das (trentina), para transformarse posteriormente en
quarentina (40 das), cifra atribuible por algunos a los ayunos que Moiss y Jess hicieron en el
desierto o por la duracin del llamado perodo crtico por Hipcrates.
1.6.4. Perodo cientfico

Dicho perodo abarca desde el ltimo tercio del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX.
Conjuntamente con el desarrollo de la Revolucin Industrial aparece la primera Escuela de Higiene
Ambiental y Experimental (Pettenkfer, Alemania). En la segunda mitad del mismo siglo se crea la
profilaxis, con los descubrimientos de Louis Pasteur, amparado en un ambiente fuertemente
arraigado en el control de las enfermedades infecciosas.
Con el descubrimiento de la vacunacin (Jenner, 1796) comienza la Medicina Preventiva,

completndose el perodo cientfico con los consiguientes descubrimientos bacteriolgicos (Roberto
Kch entre otros).
Dado el xito inicial del control de enfermedades mediante la revolucionaria tcnica de la

vacunacin, se piensa que una vez descubierto el agente causal, slo se trataba de generar una
vacuna o un suero, aislar al enfermo, desinfectar la ropa y enseres para considerar controlado el
problema de la enfermedad transmisible. Los aportes de Roberto Kch en materia de tuberculosis
complementan esta visin un tanto lineal y plana de esta propuesta, al introducir el concepto del
riesgo social en la gnesis de la enfermedad. Comienzan a experimentarse fracasos tanto en la
identificacin de agentes causales como en la produccin de preparados con carcter
inmunognicos.
Complementando este incipiente desarrollo centrado en los aspectos etiolgicos de la enfermedad,

surge el aporte visionario de personajes como Johan Frank, Chadwick, Quetelet, Villerm, Graun y
Farr, que realizan importantes aportes en la lnea de lucha sanitaria y desarrollo de sistemas y
metodologas de registro de informacin biomdica. Especialmente Frank (1779), sugiere la
importancia de la organizacin de los estados y de las medidas sanitarias propugnadas por ellos
como elemento esencial para el control de las enfermedades, ms all de la contribucin individual
de cada individuo.
Sin duda, una de las grandes contribuciones al desarrollo del llamado "mtodo epidemiolgico" es
aportado por John Snow, anestesista ingls, cuyo brillante pensamiento logra determinar las
posibles causas de la aparicin del clera en Londres, precisando incluso el posible mecanismo de
transmisin e intuyendo las caractersticas que a su juicio "la sustancia mrbida" deba tener para
explicar la diseminacin de la enfermedad. Snow va ms all, y propone sensatas medidas de
control de orden ambiental que tienen vigencia an en nuestros das. Perodo social
La bsqueda del bien comn seala en este perodo el inters por acoger a los individuos que por
algn motivo ven desmejorada su condicin de salud.
Se enfatiza la creacin de instituciones mdico sociales adecuadas a la realidad epidemiolgica y se

aprovechan las bondades de la introduccin de eficientes frmacos y drogas en el control de las
principales enfermedades infecciosas. Existe un progresivo inters en desarrollar estrategias
preventivas las que comienzan a ser aplicadas temprana y masivamente en las comunidades,
buscando el desarrollo y expresin plena de las capacidades potenciales biolgicas, psquicas y
sociales de los individuos.
Se comienzan a establecer los criterios esenciales para la aplicacin de elementos de prevencin

primaria, secundaria y terciaria, incorporando el concepto de participacin de otros sectores ajenos
histricamente al quehacer de salud. (Leavell y Clark 1957). La disciplina comienza a sentir la
presin de problemas emergentes, vinculados con el desarrollo industrial, tales como enfermedades
crnicas y degenerativas.
1.6.5. Perodo contemporneo
Se caracteriza por una orientacin importante hacia la organizacin y estructuracin de sistemas de

atencin de salud, los que tienden a organizarse con un carcter integral. En ellos debiera ser
posible materializar una concepcin multidisciplinaria en el control de las enfermedades. Se
introducen conceptos complementarios a los histricamente desarrollados. Emerge el concepto de

enfermedades crnicas (su presencia es ya insoslayable en la sociedad), en las cuales las
disciplinas constituyentes de la salud pblica requieren de un enfoque diferente.
Los sistemas de salud, globalmente sobrepasados por los requerimientos de las comunidades (fruto
de la mejora en el nivel de instruccin y del desarrollo social de las comunidades), incorporan
conceptos del campo de la economa, ciencia social de creciente importancia para la salud pblica.
Los costos crecientes de la atencin en salud aparecen como una importante barrera para poder
garantizar el acceso de una gran masa de individuos de la sociedad. Paradjicamente, el desarrollo
social, los adelantos en el campo tecnolgico, el desarrollo de las profesiones y la tecnificacin de
la atencin en salud, constituyen elementos generados por el propio desarrollo histrico de la salud
pblica que se transforman en enemigos potenciales al incrementar el volumen de gastos en salud.
La poblacin est en condiciones de demandar sus derechos en cuanto al cuidado de su salud, los
exige y alguien debe pagar los costos que de ello se deriva.
Surge una alentadora necesidad por buscar modelos de atencin adecuados a los problemas de
mayor inters epidemiolgico en la poblacin, incorporndose activamente disciplinas colaborativas
de la salud pblica en un plano ya no tan funcional sino que integrado al proceso de toma de
decisiones. En la denominada "Historia Natural de la Enfermedad" es posible considerar las
siguientes instancias preventivas:
Promocin de la salud (por ejemplo, mediante la educacin en salud)

Proteccin especfica; Considera aspectos como profilaxis, intervenciones especficas,
inmunizaciones, medidas efectivas de proteccin, etc.
Diagnstico temprano y tratamiento oportuno.
Limitacin de la incapacidad
Rehabilitacin
1.7.PROCESO SALUD ENFERMEDAD.
En general, el desarrollo de una enfermedad es un proceso de evolucin irregular y el punto en que

un individuo puede ser catalogado como enfermo o no enfermo es arbitrario y a veces poco claro.
En cuanto a las enfermedades infecciosas, dado que tienen un curso ms evidente, es posible
determinar con mayor precisin las etapas del desarrollo de ellas.
En cambio, en el caso de las enfermedades crnicas, esta situacin no es tan clara, ya que pueden
tener dcadas de evolucin, encontrndose que muchos de los factores que favorecen dicho
desarrollo, han aparecido en etapas tempranas de la vida, antecediendo la aparicin de la
enfermedad clnica en muchos aos.
Es as, como se ha visto que la historia natural de las enfermedades es variable y que por lo tanto,
cada una tiene una propia, no existiendo un esquema que ejemplifique a todas ellas. En todo caso,
se pueden distinguir diferentes etapas o perodos, las cuales tienen duracin variable segn las
caractersticas de cada enfermedad.
El perodo prepatognico corresponde a aquel en que an la enfermedad no se ha desarrollado

pero, estn presentes los factores que favorecen su ocurrencia. Estos factores se relacionan con
caractersticas propias del agente, del individuo o del ambiente (tanto conocido como desconocido).
Siendo en muchas ocasiones factores o condiciones de riesgo, entendindose por tales, aquellos
cuya presencia se asocia con una mayor probabilidad de ocurrencia de una enfermedad.
La identificacin de estos factores es cada vez ms importante, considerando el gran aumento de

las enfermedades crnicas. Algunos de estos factores pueden ser modificados, existiendo otros que
no presentan esta caracterstica, aun cuando es positivo poder identificarlos.
La segunda etapa, es la llamada de enfermedad subclnica, en la cual no hay enfermedad que se

manifieste clnicamente. Se observan cambios a nivel tisular y celular, y la enfermedad slo es
detectable a travs de tcnicas especficas.
Luego, la etapa de enfermedad clnica, que se caracteriza por la ocurrencia de cambios

anatmicos y funcionales, que se manifiestan en signos y sntomas de una determinada
enfermedad.
Para una mejor comprensin y propsitos epidemiolgicos, as como para un mejor manejo, es
posible subdividir esta etapa. (Por ejemplo: etapas del cncer, enfermedad cardiaca, etc.)
La ltima etapa puede significar una mejora para el paciente o la existencia de una discapacidad,
que corresponde a lo que experimentan algunas personas, que por diferentes condiciones
mantienen un efecto residual de duracin variable.
Esta discapacidad puede ser definida de varias maneras, pero en general se acepta que es la
reduccin temporal o de larga duracin de las actividades de una persona, como resultado de una
enfermedad aguda o crnica. En ocasiones, el efecto final de una enfermedad es la muerte del
individuo.
Esta subdivisin o clasificacin es de mxima importancia en el mbito tanto clnico como

epidemiolgico, ya que permite identificar oportunamente estadios preclnicos de la enfermedad,
cuando el costo de la operacin es ms bajo y las posibilidades de restauracin son mximas.
Lo anterior permite adems, clasificar a los pacientes en grupos de acuerdo a la etapa clnica de su
enfermedad, pudiendo establecerse el pronstico a travs de estudios de seguimiento. Por otra
parte, conociendo la historia natural de una enfermedad es posible establecer estrategias de
control.
La Historia Natural de la Enfermedad

Antes de que
afecte al hombre.
Interrelaciones El curso de la enfermedad en el hombre
diversas.
Agente Muerte
Defecto
Anfitrin Incapacidad
Enfermedad
Factores Medio Signos y
Horizonte Clnico
Ambiente Sntomas
Cambios de
Contacto agente tejidos y
Inmunidad y resistencia
anfitrin cambios
fisiolgicos
El
estimulo
del agente
se
Estimulo inductor establece
de Enfermedad y aumenta
por Recuperacin
multiplicac
in o por
increment
o
Interaccin de
En el Anfitrin Humano Anfitrin y Reaccin del Anfitrin
Estimulo.
Lesiones
Patognesis
tempranas Enfermedad avanzada Convalecencia
temprana
discernibles
Periodo de
Periodo de Patognesis
Prepatognesis.
NIVELES DE PREVENCIN
La mayor parte de las enfermedades puede ser evitada o retrasada en su aparicin, si las medidas
preventivas que se toman son efectivas. Estas medidas deben realizarse, a travs de estrategias,
las cuales deben considerar la historia natural de la enfermedad o problema. Esto es, conocer las
fases de desarrollo de la enfermedad:
Fase de pre enfermedad (ausencia),

Fase de enfermedad asintomtico (no hay sntomas, pero se puede diagnosticar),
Fase de enfermedad sintomtica (hay sntomas y se puede diagnosticar).
As visto, podemos entonces desarrollar intervenciones que se correspondan a estos niveles, con
diferentes grados de prevencin (segn el clsico modelo de Leawell y Clark).
1.7.1. Nivel de Prevencin Primaria
Esta dirigida a las personas sanas y las intervenciones intentan cambiar las condiciones que
exponen al individuo al riesgo de adquirirla. La prevencin primaria incluye la Promocin de la
Salud y la Proteccin Especfica
1.7.1.1. Promocin de la Salud
Si bien como concepto se asocia principalmente a la idea de estilos de vida saludable, donde se
deben tender a desarrollar espacios de vida saludable por la va de la educacin y la comunicacin
social, queda claro que su sentido es mucho ms amplio y profundo.
Como herramienta de trabajo social ya en 1945, H. Sigerist hablaba de cmo la salud se promueve
proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura
fsica y formas de esparcimiento y descanso. Finalmente desde la Carta de Ottawa (1986) que se
acepta un enfoque mucho ms integral de lo que representa la Promocin de la Salud, donde se
present como un proceso que consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella, donde se trasciende la idea de formas de
vida sanas para incluir las condiciones y requisitos para la salud que son por ejemplo:
La paz, la vivienda, la educacin, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, los recursos

sostenibles, la justicia social, la equidad.
1.7.1.2. Proteccin Especfica
Esta apunta principalmente al control de una determinada enfermedad o condicin, por la va de

fortalecer la resistencia a enfermedades, por ejemplo:
Vacunas.
Incorporacin de Fe y de Zn a la leche.
Fluoracin del agua.
Yodacin de la Sal, etc...
1.7.2. Nivel de Prevencin Secundaria
Esta se centra en el individuo que ya tiene la enfermedad (en etapa subclnica), pero que no
presenta sntomas. Corresponde al diagnostico precoz y al tratamiento oportuno, es decir que se
trata de detener el proceso patognico, evitando su progresin y sus complicaciones, as como la
reduccin de sus eventuales daos.
Por ejemplo: la pesquisa precoz del Hipotiroidismo congnito o de la Fenilcetonuria, Tomar al

Presin Arterial, Mtodos de pesquisa de Cncer Cervicouterino, etc.
1.7.3. Nivel de Prevencin Terciaria
Este nivel ya esta dirigido a los individuos en los cuales la enfermedad ya es sintomtica, es decir
tiene que ver con el tratamiento adecuado de manera de limitar la eventual incapacidad y con la
rehabilitacin misma.
La limitacin de la incapacidad consiste en tratar de mejorar o curar las manifestaciones

clnicas, controlar la progresin de la enfermedad, evitar las complicaciones y secuelas, aliviar el
sufrimiento, etc.
La rehabilitacin es un proceso cuyo objetivo es la incorporacin social de los individuos con

secuelas tanto fsicas como sicolgicas. De modo que utilicen al mximo sus capacidades, logrando
independencia y autonoma cuanto sea posible.
NIVELES DE APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA

ENFERMEDAD
(Leawell y Clark)
Periodo Patognico
Periodo Pre-Patognico
Prevencin
Prevencin Primaria Prevencin Terciaria
Secundaria
PROMOCION DE PROTECCIN DIAGNOSTICO LIMITACIN DE REHABILITACION
LA SALUD ESPECFICA PRECOZ Y LA
TRATAMIENTO
OPORTUNO INCAPACIDAD
Inmunizaciones.
Educacin para Dotar de medios en
la Salud. Nutrientes
los centros de Salud y
especficos.
en la Comunidad para
Nutricin Tratamiento
el re-
durante todo el Fluoracin del Agua. adecuado para
Screening adiestramiento y
ciclo vital. detener el
individuales o educacin para el
Proteccin contra proceso de
colectivos. uso mximo de las
agentes enfermedad, y
capacidades que le
cancerigenos. para prevenir
Salud Mental Encuestas de restan.
ulteriores
seleccin de casos
Saneamiento complicaciones y
Gentica. segn factores de Educacin de la
Ambiental. secuelas.
riesgo. Sociedad Civil y
Nivel de Vida: Ocupacional para
Proteccin contra Otorgar los
Vivienda. Exmenes utilizar a los
accidentes. medios para
Trabajo. selectivos. rehabilitados.
limitar la
Educacin. Proteccin contra incapacidad y
Seguridad Social. Empleo total en la
riesgos prevenir la
Recreacin. mayor medida
ocupacionales. muerte.
Libertades posible, o empleo
Humanas selectivo.
Higiene Personal
Sistemas de
Salud.
1.8.Factores determinantes de la salud.
Los factores que determinan la salud, es decir que condicionan el estado de salud y bienestar se
pueden resumir en:
I. GENETICO POBLACIONAL.
A. Herencia. Enfermedad es la incapacidad de adaptarse.
B. Dinmica poblacional. Crecimiento y tamao.
Distribucin.
Migraciones.
C. Transicin demogrfica. Envejecimiento de la poblacin.
II. MEDIO AMBIENTE.

A. Riesgos biolgicos.
B. Riesgos laborales.
C. Riesgos sociales Iniquidad.
III. ESTILOS DE VIDA.

A. Alimentacin Ejercicio.
B. Conductas.
C. Habilidades sicosociales.
IV. ORGANIZACIN SOCIAL.

A. Sistemas de salud.
B. Condiciones de vida.
C. Condiciones laborales.
1.9.CAMPOS DE ACCIN.
Como hemos sealado, la salud pblica no es nicamente un campo de investigacin, sino tambin
un espacio para la accin prctica. Histricamente, la accin en el campo de la salud pblica ha
tenido dos formas principales de expresin: los movimientos sociales y la prctica profesional.
El anlisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pblica est ms
all del carcter conceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la
salud pblica naci vinculada a una preocupacin militante por mejorar las condiciones materiales
de vida en el curso de la industrializacin y la expansin desordenada de las ciudades. Como se
mencion antes, la Ley de Salud Pblica de Inglaterra promulgada en 1848, un ao de
revoluciones en Europa encarn la tradicin aplicativa de este campo. Este tipo de legislacin dio
expresin a la lucha por un ambiente saludable. Ms adelante, el saneamiento habra de ser
utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del
mundo. De este movimiento deriva el trmino tan obsoleto como cargado de ideologa de
"enfermedades tropicales".
Los movimientos de la salud pblica se han mantenido vigentes hasta nuestros das, como lo
evidencian las mltiples organizaciones que, en todo el mundo, actan en torno a cuestiones como
la contaminacin ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ah se articula gran parte de la
participacin del pblico en las cuestiones de salud.
Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pblica fue encontrando su
principal espacio institucional en la prctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud
pblica fue impulsado por reformadores sociales que incluan a algunos mdicos entre ellos,
aunque stos no eran necesariamente los lderes. Conforme dicho movimiento se fue
profesionalizando, los mdicos empezaron a ocupar posiciones predominantes. Ms adelante, la
salud pblica fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadsticos, bilogos,
qumicos, enfermeras, administradores, economistas, socilogos, antroplogos y psiclogos. A
medida que fueron crendose departamentos o ministerios de salud, se gener una demanda de
personal especializado en la obtencin de informacin y el desarrollo de programas sobre la salud
de la poblacin. Como veremos en el captulo VI al hablar de la reproduccin del conocimiento, las
escuelas de salud pblica surgieron como respuesta a dicha demanda.
Hoy, la renovacin de la prctica de la salud pblica requiere de un ejercicio de esclarecimiento

que, como en el caso de la investigacin, permita superar las limitaciones de las concepciones ms
convencionales para as vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral.
En tanto que mbito para la accin, el concepto moderno de salud pblica va ms all de
dicotomas fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus
curativos, o pblicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotomas, la nueva salud
pblica se refiere a los esfuerzos sistemticos para la identificacin de las necesidades de salud y la
organizacin de servicios integrales con una base definida de poblacin. As pues, incluye los
procesos de informacin requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la poblacin y la
movilizacin de los recursos necesarios para responder a tales condiciones.
En este sentido, la esencia de la salud pblica es la salud del pblico. Por lo tanto, incluye "la
organizacin de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud
requeridos para la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnstico y
tratamiento de padecimientos, y la rehabilitacin fsica, social y vocacional".
La figura 5 ofrece una representacin visual de estos conceptos. Ah se presenta una tipologa de
las acciones de salud que permite ubicar tanto a la definicin tradicional como a la definicin
moderna de la prctica de la salud pblica. Como puede apreciarse, la nueva concepcin de la

salud pblica engloba al mbito ms estrecho de la atencin mdica, mas no en lo que toca a sus
aspectos tcnicos e interpersonales segn se aplican a individuos en situaciones clnicas, sino con
respecto a su dimensin organizacional en relacin a grupos definidos de proveedores y usuarios.
Adems, incluye la coordinacin de las acciones que tienen consecuencias sobre los niveles de
salud de la poblacin aunque trasciendan a los servicios de salud en sentido estricto. Tal es el
sentido de la definicin sobre la misin de la salud pblica que propuso un comit especial del
Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del inters de la sociedad en asegurar
las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas.
Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la prctica de la salud
pblica ha sido la creciente participacin del estado en el financiamiento y la prestacin de todos
los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitacin original del sector pblico a la
organizacin nicamente de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el
mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo
la atencin mdica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el
sector pblico en casi todos los pases se destina a los servicios curativos personales, ya sea que
los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del gobierno.
Las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones de la salud pblica son el producto
de una evolucin histrica en la cual se han ido conformando distintos modelos conceptuales sobre
el conocimiento y la accin en este campo. Dado que la historia del pensamiento no es una mera
progresin de concepciones, muchos de estos modelos persisten en la actualidad. Conviene, por
ello, conocerlos.
2. EPIDEMIOLOGIA.
2.1.Definicin y usos.
La epidemiologa se define como el estudio de la distribucin y los determinantes de los estados

o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y su aplicacin para
controlar los problemas de salud
Los usos de la epidemiologa podran resumirse en:
Conocer Situacin de Salud comunidad. Describir fenmenos de salud comunidad.
Conocer historia natural de enfermedad.
Definicin de normalidad.
Determinar factores de riesgo o causales y grupos vulnerables. Determinantes de la
salud
Evaluar efectividad de intervenciones.
Optimizar la prctica clnica diaria y sus decisiones
Organizar, estructurar y racionalizar mejor la investigacin clnica en su orientacin hacia
la toma de decisiones
Comprender mejor la relevancia de la experiencia mdica, compartindola a travs de
publicaciones mdicas, artculos, mesas redondas y otros medios.
2.1.1. Medicin del nivel de salud de poblaciones
Determinar la incidencia o prevalencia de enfermedades.

Identificacin de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.
Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin.

Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.
2.1.2. Descripcin de la historia natural de la enfermedad. Definicin de

normalidad
Rangos de normalidad y/o valores esperados

Cuadro clnico de una enfermedad
Identificar condiciones predisponentes
Identificar etapa pre-sintomtica.
Ayudar en el pronstico, con y sin intervenciones.
2.1.3. Identificacin de los determinantes de las enfermedades
Los factores de riesgo son las caractersticas asociadas con un mayor riesgo de adquirir
una enfermedad, ya sea:
Genticos
o Genes especficos
o Ambientales
Agentes infecciosos
o txicos
Entorno social
o Hacinamiento
Conductuales
o Tabaquismo
o Alcohol
o promiscuidad
2.1.4. Control y prevencin de la enfermedad
Eliminando agentes primarios

Incrementando la resistencia del husped
o Inmunizacin
o incremento de la resistencia biolgica
Promocin de estilos de vida saludables
2.1.5. Gestin de servicios de salud
Obteniendo informacin para:

Identificacin de los principales riesgos para la salud de la comunidad
Conocimiento de la eficacia de las intervenciones
Evaluacin de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas
Justicia sanitaria: equidad y desigualdad
2.1.6. Otros
Lectura crtica de informacin cientfica

Prediccin de escenarios sanitarios
Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las necesidades
de la poblacin
Aplicacin de sus mtodos al escenario clnico.
2.2.Medicin y sesgos.
Necesidad de la medicin
Una de las caractersticas de la medicina cientfica es el esfuerzo permanente de observacin

objetiva de la realidad. En este proceso de observacin se pasa por distintas etapas de creciente
complejidad. La primera etapa de observacin consiste en clasificar los objetos que se estudian, de
acuerdo con la presencia o ausencia de algn atributo. No puede desarrollarse la cuantificacin
de un problema si no se ha pasado antes por una adecuada cualificacin. En una segunda etapa
se logra establecer una relacin entre los objetos estudiados de acuerdo con la intensidad con que
presentan el atributo en cuestin. En su etapa final la observacin llega a medir la intensidad del
atributo en una escala numrica.
Es necesario primero disponer de una descripcin cualitativa clara, que permita separar diferentes
procesos patolgicos antes de poder pasar a la etapa de cuantificacin de las enfermedades.
El esfuerzo de cuantificacin es caracterstica sine qua non del mtodo cientfico experimental.
Una consideracin de extrema importancia en el proceso de medicin es la necesidad de definir

claramente el objeto o proceso estudiado. Para hacer esto no es necesario nicamente poder aislar
la enfermedad en estudio, sino que tambin es necesario definir claramente en que momento del
proceso se est haciendo la medicin.
2.2.1. Escalas de medicin
2.2.1.1. Escala nominal
Es la escala ms elemental de clasificacin. Establece grupos de acuerdo con la presencia o

ausencia de un atributo o caracterstica. En su forma ms sencilla la escala nominal es dicotmica,
es decir, tiene nicamente dos posibilidades. La clasificacin de vivo o muerto, por ejemplo, es una
escala nominal, pues clasifica a las personas de acuerdo con la presencia o ausencia del atributo
vida. Es dicotmica ya que no permita ms que dos posibilidades.
Existen escalas nominales politmicas, en las cuales las posibilidades de clasificacin son mas de
dos. Un ejemplo de escala nominal politmica con cuatro posibilidades es la clasificacin de los
grupos sanguneos A, B, AB y O. Otra escala nominal politmica (con mltiples posibilidades) es la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10)
Idealmente, las categoras de la escala nominal se deben poder establecer en una forma objetiva.
La clasificacin de los grupos sanguneos es un buen ejemplo de clasificacin objetiva, por cuanto
al usar los reactivos adecuados hay poca posibilidad de error por parte del investigador. En cambio
dentro de la clasificacin internacional de enfermedades, hay mas espacio para la subjetividad,
puesto que los criterios (clnicos, de laboratorio, imgenes, etc.) utilizados para el diagnstico
pueden diferir entre profesionales o incluso en el mismo observador en condiciones distintas.
Las escalas nominales son de uso muy frecuente en medicina. Su uso puede ser tan sencillo como
medir el efecto de una droga en cuanto a la mortalidad al final del estudio: las posibilidades son
vivo o muerto. Otras veces es necesario recurrir a mtodos ms complejos para establecer la
escala. Por ejemplo en un estudio realizado en Cali, Colombia, se clasificaron todas las
histerectomas realizadas en una escala nominal dicotmica en necesarias o innecesarias. Sin
embargo, para poder hacerlo fue necesario usar una serie de criterios tales como el juicio del
patlogo y la severidad de los sntomas.
2.2.1.2. Escala ordinal

A veces la escala de medicin es suficientemente refinada como para permitir establecer un orden,
esto es: establecer una secuencia lgica que mide la intensidad del atributo. Al medir el efecto de
una droga analgsica, por ejemplo, se pueden establecer categoras tales como alivio completo,
algn alivio, ningn alivio. Esta escala difiere de la anterior en que permite establecer una
graduacin entre las observaciones.
Las escalas ordinales son de muy frecuente utilizacin en medicina, siempre que se quiere medir el
efecto de un tratamiento en una forma diferente a la mortalidad. En este caso, como en el anterior,
es indispensable establecer criterios objetivos para las diferentes categoras. As, por ejemplo, para
juzgar la severidad de un proceso infeccioso es preferible usar la temperatura o el recuento de
glbulos blancos, en vez de criterios subjetivos tales como aguda o moderada o levemente
enfermo.
Por ejemplo, en el campo de la ciruga se puede utilizar una escala ordinal en la cual los
procedimientos ms sencillos sean llamados grado I y los ms complejos grados II, III y IV. Esta
clasificacin significa un gran adelanto con respecto a la antigua clasificacin en ciruga mayor o
menor. Para clasificar en cuatro grados, se deben definir criterios arbitrarios. Esta clasificacin
tiene una estrecha relacin con los recursos utilizados en cada procedimiento, lo cual permite su
uso en la planificacin racional de las cirugas.
A veces se le asigna un valor numrico a las diferentes categoras, dando falsamente la impresin
de que se trata de escalas mas refinadas o, mas grave an, dado el valor numrico de las escalas,
los datos se procesan utilizando mtodos inadecuados. Por ejemplo sera absolutamente incorrecto
al estudiar las cirugas de una institucin o regin determinada, decir que el promedio de
complejidad es de 1,37. Las escalas ordinales no permiten este tipo de manipulacin estadstica,
requieren mtodos especiales.
El ndice de Apgar, de uso en neonatologa para expresar el estado de un recin nacido, aunque se
expresa numricamente en valores de 0 a 10, es solo una escala ordinal. El cociente intelectual (CI)
es igualmente una escala ordinal, cuyos resultados se expresan en nmeros.
2.2.1.3. Escala numrica
Esta escala constituye la etapa mas desarrollada de las escalas de medicin. En ella no solo es
posible establecer un orden dentro de las observaciones, sino que tambin es posible conocer la
distancia o grado que separa unas de otras.
Cuando decimos que una ciruga de corazn es de una complejidad de nivel IV

comparada con una hernio-rafia, de complejidad nivel II, nicamente sabemos que una
ciruga es ms compleja que la otra pero no podemos saber cunto. En la escala
numrica es posible conocer el cuanto y eso la diferencia de la escala ordinal.
Las escalas numricas mas utilizadas son: el peso en gramos, la talla en centmetros, la
temperatura en grados centgrados o Fahrenheit, etc. Pero hay otra gran cantidad de ellas, por
ejemplo: respiraciones o latidos cardiacos por minuto, recuento de colonias bacterianas en un
cultivo, nmero de dientes cariados, perdidos u obturados, etc.
Dentro de las escalas numricas se pueden distinguir dos clases: escalas discretas y escalas
continuas. En las discretas el atributo se presenta en forma ntegra de una etapa a la siguiente, sin
que existan graduaciones intermedias.
El nmero de partos o el nmero de dientes es una escala numrica discreta, ya que las
observaciones solo pueden corresponder a nmeros enteros tales como 1, 2, 3, etc. La medicin de
la talla en centmetros es una escala numrica continua ya que un individuo puede medir un
nmero entero o cualquier grado intermedio, por ejemplo: 182,5 cm. Los niveles sanguneos de
sustancias tales como el colesterol, la hemoglobina, etc. Son expresados en una escala numrica
continua.
Las escalas numricas pueden degradarse a escalas menos refinadas, tales como las ordinales o
nominales. La propiedad ms importante de las escalas numricas es que son las nicas que
pueden ser manipuladas con medidas tales como el promedio aritmtico, la desviacin estndar y
las pruebas de significacin estadstica Z y t.
2.2.2. Caractersticas de la medicin
2.2.2.1. Validez y Repetitibilidad
Corresponden a caractersticas deseables de la medicin pero no siempre estn presentes. La

VALIDEZ se refiere a si la medicin mide realmente lo que se quiere medir. La REPETITIBILIDAD se
refiere a la tendencia de la medicin a producir resultados idnticos en el mismo sujeto o en las
mismas condiciones.
Por ejemplo:
Se intenta desarrollar una clasificacin radiolgica repetible y vlida de lesiones pulmonares
tuberculosas. Para ser repetible, esta clasificacin debera producir resultados similares
cuando personas diferentes leyeran la misma placa radiolgica o cuando una misma
persona leyera la misma placa en diferentes oportunidades. Para ser vlida, esta
clasificacin debera estar claramente relacionada con los cambios anatomopatolgicos
presentes en el pulmn en el momento de la ciruga o autopsia.
2.2.2.2. Error y Sesgo, Precisin e Imprecisin
El error y el sesgo son maneras incorrectas de realizar observaciones. Es muy importante distinguir
la diferencia entre ambos. Al realizar una medicin el observador puede encontrar el valor real o
puede equivocarse tanto por exceso como por defecto. Cuando las desviaciones acerca del valor
real ocurren en forma desorganizada, no sistemtica, se dice que existe ERROR; y si la desviacin
tiene una tendencia sistemtica, se dice que hay SESGO. El siguiente ejemplo sirve para entender
mejor estos conceptos:
Un tirador, al disparar sobre un blanco, puede desviarse en las dos formas que aparecen en la
Figura 1. En un caso puede hacer caer sus disparos en varios puntos alrededor del blanco, de forma
tal que en promedio, sus disparos caen en el centro. Se puede decir que el tirador comete error en
sus disparos. En el caso de la derecha, sus disparos, aunque muy cerca el uno del otro, muestran
una desviacin sistemtica hacia el cuadrante inferior derecho del blanco. En este caso se dice que
hay sesgo.
Cuando las observaciones no difieren mucho entre si, se dice que la medicin es precisa; o
imprecisa en el caso contrario. La parte izquierda de la figura indica imprecisin (adems de error).
En la parte derecha se puede observar bastante precisin, pues las diferencias entre los disparos
son mas pequeas (adems hay sesgo)
En el campo de la salud hay muchos ejemplos de medicin con ambas clases de problemas. El
estimar el grado de anemia por la coloracin en las conjuntivas, la palpacin como mtodo para
estimar la temperatura son mtodos errneos. Las lecturas producidas por una balanza mal
calibrada son un ejemplo de sesgo.
El observador ERROR SESGO

La mayora de los problemas en la observacin sondeintroducidos
Descripcin grfica error y sesgo por el observador. Unas veces
debido a la falta de instrumentos adecuados; otras veces, debido a la subjetividad introducida por
el mismo investigador.
El interrogatorio de la historia clnica es una fuente permanente de equivocaciones, debido al

peligro de introducir sesgos. Gran parte de la habilidad para obtener una buena historia clnica es la
habilidad para obtener las respuestas correctas sin introducir sesgo.
La tendencia del observador a encasillar las observaciones dentro de ciertos valores considerados
como normales es bien conocida. Las lecturas de presin arterial de 110/70 frecuentemente
encontradas en las historias clnicas son un ejemplo de esta tendencia. No hay razn biolgica
conocida que haga pensar que esto realmente ocurre en la naturaleza.
El observador puede introducir tanto error como sesgo en sus observaciones, mientras mas
objetivos sean los criterios escogidos, menor ser la equivocacin introducida por el investigador.
Sesgos en epidemiologa
Existen diferentes tipos de sesgos, la mayor parte de los cuales pueden agruparse en los
siguientes:
Sesgos de Medicin
Sesgos de Seleccin
A continuacin se presenta una resea de algunas modalidades de sesgos posible de observar:

SESGOS DE SELECCIN
1. Sesgo de Neymann (de prevalencia o incidencia):

Se produce cuando la condicin en estudio determina prdida prematura por fallecimiento de los
sujetos afectados por ella.
Ejemplo: Supongamos un grupo de 1.000 personas portadoras de hipertensin arterial (factor de

riesgo de accidente vascular cerebral (AVC)) y 1.000 no hipertensas, que son seguidas a lo largo del
tiempo en un estudio prospectivo de 10 aos, el que intenta establecer el grado de asociacin entre
estas dos condiciones. Se tiene lo siguiente despus de 10 aos (tabla 1):
Tabla 1. Accidentes vasculares cerebrales detectados en un seguimiento de 10 aos, segn

presencia de hipertensin arterial
HTA Accidente vascular Cerebral No sufren AVE Total

No Fatal fatal
+ 50 250 700 1000
- 80 20 900 1000
Total 130 270 1600 2000
De este cuadro se desprende la intensa asociacin entre hipertensin y eventos

cerebrovasculares, tanto en muertes como en episodios no mortales. Los hipertensos
tienen tres veces mas riesgo que los no hipertensos.
Riesgo de AVE en Hipertensos: 300/1000= 0,3

Riesgo de AVE en NO Hipertensos: 100/1000= 0,1
Si a partir de los pacientes que han experimentado episodios de AVE, se desea establecer
retrospectivamente el grado de asociacin de esta complicacin con la hipertensin, entre quienes
sobreviven, se tiene la siguiente situacin (Tabla 2):
Tabla 2. Frecuencia de hipertensin arterial segn antecedente de accidente vascular cerebral
Pacientes vivos despus de 10 aos
Factor Casos Controles Total
HTA + 50 700 750

HTA - 80 900 980
130 1600 1730
En este caso, la medida epidemiolgica de asociacin (odds ratio) arroja un valor de 0,80,
vale decir, el factor de "riesgo" hipertensin aparece reduciendo el riesgo de presentar un
accidente vascular enceflico. Este hallazgo deriva de la no incorporacin en el anlisis de los
sujetos que fallecen prematuramente por enfermedad cerebrovascular en el lapso de observacin
sealado.
2. Sesgo de Berkson (de admisin).
Este sesgo, conocido como "falacia de Berkson", fue descrito en 1946 a partir de la existencia de
asociacin negativa entre cncer (variable dependiente) y tuberculosis pulmonar. En este estudio,
los pacientes casos correspondieron a pacientes con cncer y sus controles fueron obtenidos a
partir de pacientes hospitalizados por otras causas.
El estudio report baja frecuencia de pacientes cancerosos con antecedente de tuberculosis,
comparados con los sujetos controles, con un valor de odds ratio inferior a uno, sealando la
paradjica conclusin acerca de la tuberculosis como factor de proteccin para el cncer. La
dificultad en interpretar este hallazgo derivaba de la baja frecuencia de tuberculosis entre los
hospitalizados por cncer, lo que no significa que entre estos enfermos la frecuencia de la
enfermedad fuera menor.
3. Sesgo de no respuesta o efecto del voluntario.
El grado de inters o motivacin que pueda tener un individuo que participa voluntariamente en
una investigacin puede diferir sensiblemente en relacin con otros sujetos. En el primer caso
puede existir por ejemplo un mayor compromiso o motivacin con respecto a la informacin
solicitada. Igualmente, la negativa de algunos sujetos para ser incluidos en un estudio puede estar
dada por motivaciones sistemticas experimentadas por ellos.
Por ejemplo, si un cuestionario indaga por hbito tabquico en el contexto de una exploracin
acerca de enfermedad pulmonar, pueden rechazar su participacin individuos que presentan
problemas respiratorios y se automarginan para no ser sancionados socialmente o bien, pueden
excluirse sujetos fumadores que se sienten sanos y no desean ser evaluados.
4. Sesgo de membresa (o de pertenencia)
Se produce cuando entre los sujetos evaluados se presentan subgrupos de sujetos que comparten
algn atributo en particular, relacionado positiva o negativamente con la variable en estudio. Por
ejemplo, el perfil de hbitos y costumbres de vida de los mdicos puede diferir sensiblemente al de
la poblacin general, de tal manera que incorporar una gran cantidad de sujetos con esta profesin
en un estudio puede determinar hallazgos condicionados por este factor.
5. Sesgo del procedimiento de seleccin

Puede observarse en diseos de investigacin experimentales (ensayos clnicos controlados), en los
cuales no se respeta el principio de aleatoriedad en la asignacin a los grupos de experimentacin
y de estudio.
SESGOS DE MEDICIN
1. Sesgo de procedimientos: (Feinstein, 1985)
Ocasionalmente el grupo que presenta la variable dependiente resulta ser ms interesante para el
investigador que el grupo que participa como control. Por esta circunstancia, en el procedimiento
de encuestaje, estos sujetos pueden concitar mayor preocupacin e inters por conseguir la
informacin. En el caso de un estudio en el que exista intervencin, el sujeto del grupo
experimental puede verse beneficiado con una mayor acuciosidad en la observacin.
2. Sesgo de memoria (recall biass)
Frecuente de observar en estudios retrospectivos, en los cuales se pregunta por antecedente de

exposicin a determinadas circunstancias en diferentes perodos de la vida, existiendo la
posibilidad de olvido. Esta dificultad se produce en aquellas mediciones que de por s son de alta
variabilidad, como por ejemplo, parmetros nutricionales, exposiciones inadvertidas a diversos
factores y que pueden afectar la medicin ya sea por su omisin absoluta o en la determinacin de
niveles de exposicin.
3. Sesgo por falta de sensibilidad de un instrumento.

Si no se cuenta con adecuados mtodos de recoleccin de la informacin, es posible que la

sensibilidad de los instrumentos empleados en tales mediciones carezca de la sensibilidad
necesaria para poder detectar la presencia de la variable en estudio. Como consecuencia de ello, la
frecuencia de tal variable puede tener rdenes de magnitud inferiores a la real.
4. Sesgo de deteccin (Feinstein, Sosin, 1985)
Su ocurrencia se explica por la introduccin de metodologas diagnsticas diferentes a las

inicialmente utilizadas al comienzo de un estudio. Si se trata de un estudio de sobrevivencia, por
ejemplo, producto de una nueva reclasificacin pueden verificarse cambios de etapificacin de
individuos, con el consiguiente cambio en el pronstico, si fuera sta la medida analizada.
5. Sesgo de adaptacin (compliance).
Se produce especialmente en estudios de intervencin (experimentales o cuasi-experimentales), en

los cuales individuos asignados inicialmente a un grupo particular deciden migrar de grupo por
preferir un tipo de intervencin por sobre otro. En un ensayo clnico controlado la ocurrencia de este
tipo de sesgo se neutraliza mediante la asignacin aleatoria de los sujetos a los diferentes grupos
de intervencin y por la presencia del llamado "doble ciego", circunstancia en la cual tanto el
investigador como el sujeto ignoran cual es el tipo de intervencin (frmaco por ejemplo) que
reciben los individuos participantes. El control de este sesgo es mucho ms difcil en el caso de los
estudios cuasi experimentales, en los cuales un gran contingente de individuos puede conocer
indirectamente los beneficios de una intervencin diferente a la que recibe en el estudio.
Conceptos claves sobre sesgo
1. La ocurrencia de sesgo en una investigacin puede ser o muy obvia o de extraordinaria

complejidad. Puede pasar inadvertido.
2. Un elemento clave para evitar la ocurrencia de sesgo es invertir tiempo en la preparacin de la

investigacin.
3. El efecto del sesgo en una investigacin puede ser extremo: originar resultados que van en
direccin opuesta al conocimiento reinante.
4. El sesgo puede ocurrir en todas las modalidades de diseos de investigacin epidemiolgica.
2.3.CAUSALIDAD.ii
La bsqueda de las causas forma parte de la mente humana, tratamos siempre de encontrar las
relaciones que existen entre las cosas y particularmente, entre las acciones y sus consecuencias,
como un modo de entender el mundo y adaptarse al mismo. El trmino causa es usado de forma
vaga en la vida diaria y representa distintos significados, si es utilizado por la filosofa o la ciencia.
Causalidad en filosofa, desde los postulados de Aristteles (visin finalista), que sealaba la
existencia de cuatro tipos de causa:
Material: existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguneo en el infarto.

Eficiente: el trombo para el infarto.
Formal: la necesidad de nutrientes para el infarto.
Final: la regulacin de la poblacin en el mundo, para que existan los cardilogos.
Por supuesto, que estos conceptos se ven traslapados en el anlisis causal. No es infrecuente que
encontremos otros ejemplos para esta visin finalista en Biologa: "El sistema inmunolgico est
para defender al individuo de ataques externos".
Existen otras posiciones:
i) Ontolgica (Leibniz): La causalidad es un principio del ser. "Las leyes causales que una cosa
cumple constituyen un aspecto fundamental e inseparable de su modo de ser". D. Bohm.
ii) Legalista (Hume): La causalidad es la forma en que se expresan las leyes cientficas basadas en
una generalizacin de la experiencia y con capacidad predictiva. Las caractersticas de la relacin
causal son:
contigidad
o causa y efecto deben estar contiguos en espacio y tiempo
prioridad
o la causa precede en el tiempo al efecto
conjuncin constante
o las relaciones anteriores deben conservarse en varios casos.
iii) A priorista (Kant): La causalidad es un "a priori" que se necesita para el conocimiento racional.
No procede del conocimiento, es un supuesto previo que lo hace posible.
iv) Escptica: "La razn por la que la fsica ha dejado de buscar las causas es que en realidad no
existen. La Ley de causalidad como mucho de lo que se da por bueno entre los filsofos, es una
reliquia de una poca pasada que sobrevive, como la monarqua, porque se supone errneamente
que no hace ningn dao". B. Russell.
En el mbito mdico, es diferente conocer las causas para el bilogo, el clnico o el epidemilogo.
Causa de una enfermedad es todo acontecimiento, condicin, o caracterstica que juega un papel
esencial en producir su ocurrencia. La causalidad es un concepto relativo que slo puede ser
entendido en relacin con alternativas concebibles. Entonces, conocerla es importante porque nos
orienta sobre tres aspectos del enfoque clnico: el de la prevencin, el del diagnstico, y el del
tratamiento. Con los conocimientos de una relacin causa - efecto se pueden conducir estrategias
satisfactorias, podemos indicar en que punto se puede interrumpir la cadena de produccin de un
proceso patolgico.
Los investigadores pueden tambin estar interesados en el estudio de los factores causales para los
cuales no existe un tratamiento eficaz o preventivo, con la esperanza de desarrollar una serie de
intervenciones preventivas y teraputicas en el futuro.
Para la epidemiologa, causalidad se define como el estudio de la relacin entre una exposicin y la
aparicin de un efecto. Los efectos pueden ser:
Enfermedad
Muerte
Complicacin
Curacin
Proteccin
Resultado
Las causas o factores que influyen en el proceso salud - enfermedad de la poblacin requieren una
investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar su difusin. A
continuacin mencionamos algunos factores causales de enfermedades:
Biolgicos (gentica, edad, sexo, raza, estado nutricional, inmunologa).

Psicolgicos (autoestima, patrones de conducta, estilos de vida).
Culturales (contaminacin, cambios demogrficos, hacinamiento).
Econmicos (nivel socioeconmicos, niveles de pobreza, educacin).
Laborales (empleo, accidentes, seguridad social).
Polticos (conflictos, globalizacin, deuda externa).
Servicios de salud (programas, accesibilidad, vigilancia).
La bsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podramos definir la relacin causal entre la
exposicin y el efecto en trminos del cambio que sufre el ltimo cuando se modifica el primero.
Una intervencin intencional que altere la exposicin puede ser exitosa en modificar el efecto, slo
si la exposicin es causa real del desenlace. La exposicin puede ser un excelente marcador o
predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la
asociacin no siempre es prueba de causalidad.
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos

causales sirve como base para generar nuevas hiptesis y para planear intervenciones que
modifiquen los efectos.
Existen varios modelos para representar la relacin entre una presunta causa y un efecto.
I. MODELO DE KOCH-HENLE.
El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas.

Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe:
a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.
b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden
encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la
enfermedad.
d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin al ser cultivado (algunas

generaciones).
Este modelo result til slo para las enfermedades infecciosas.
II. MODELO DE BRADFORD-HILL
El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la bsqueda de

relaciones causales para enfermedades no infecciosas:
1. Fuerza de Asociacin: determinada por la estrecha relacin entre la causa y el efecto adverso a
la salud. La fuerza de asociacin depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociacin
causal es intensa cuando el factor de riesgo est asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que
pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacin.
2. Consistencia: la asociacin causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de

investigacin, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de
consistencia no excluye la asociacin causal, ya que distintos niveles de exposicin y dems
condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios.
3. Especificidad: una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para
rechazar una hiptesis causal, porque muchos sntomas y signos obedecen a una causa, y una
enfermedad a veces es el resultado de mltiples causas.
4. Temporalidad: Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difcil
definir con qu grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo perodo de latencia entre la exposicin y la ocurrencia del efecto
a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la
persona expuesta, y la utilizacin y eficacia de las medidas de prevencin y control de riesgos.
5. Gradiente biolgico (Relacin dosis-respuesta): la frecuencia de la enfermedad aumenta con la

dosis o el nivel de exposicin. La demostracin de la relacin dosis-respuesta tiene implicaciones
importantes:
a) Es una buena evidencia de una verdadera relacin causal entre la exposicin a
agente particular y un efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un
efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposicin a ese agente causal por
debajo del valor que lo produce, es ms improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la
salud.
c) La relacin dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral
del compuesto o un efecto de saturacin; o deberse completamente a una distorsin graduada o a
un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretacin de este criterio.
6. Plausibilidad biolgica: el contexto biolgico existente debe explicar lgicamente la etiologa por
la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biolgica no puede
extraerse de una hiptesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para
explicar nuestras observaciones o no existir.
7. Coherencia: Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacin causal con los de la
historia natural de la enfermedad y otros aspectos relacionados con la ocurrencia de la misma,
como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y
plausibilidad biolgica.
8. Evidencia Experimental: es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra
disponible en poblaciones humanas.
9. Analoga: se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un

factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con caractersticas similares pudiera producir el
mismo impacto a la salud.
Otros criterios adicionales, deben considerar:
Similar tamao y distribucin de la poblacin o muestra.

Variacin notoria del efecto en las poblaciones.
Reversibilidad. Si se retira la causa, se espera que desaparezca o al menos
disminuya el efecto.
Juicio crtico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento cientfico.
III. MODELO DE ROTHMAN.
Con ms contenido terico, contempla las relaciones multicausales, fue desarrollado en el mbito
de la epidemiologa y es el ms adaptado a los mtodos estadsticos multivariantes. Distingue
entre:
Causa componente, la que contribuye a formar un conglomerado que constituir

una causa suficiente.
Causa suficiente, como el conjunto de causas que producen un efecto.
Causa necesaria, cuando una causa componente forma parte de todas las causas
suficientes.
Caractersticas del modelo:
a) Ninguna de las causas componentes es superflua.
b) No exige especificidad, un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes.
c) Una causa componente puede formar parte de ms de una causa suficiente para el mismo
efecto. Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se le
denomina causa necesaria.
d) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos
efectos.
e) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccin
biolgica, es decir ninguna acta por su cuenta. El grado de interaccin puede depender de otras
causas componentes.
IV. MODELO DE EVANS.
En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:

1. La proporcin de individuos enfermos debera ser significativamente mayor entre aquellos

expuestos a la supuesta causa, en comparacin con aquellos que no lo estn.
2. La exposicin a la supuesta causa debera ser ms frecuente entre aquellos individuos que
padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El nmero de casos nuevos de la enfermedad debera ser significativamente mayor en los

individuos expuestos a la supuesta causa en comparacin con los no expuestos, como se puede
comprobar en los estudios prospectivos.
4. De forma transitoria, la enfermedad debera mostrar tras la exposicin a la supuesta causa, una
distribucin de los perodos de incubacin representada por una curva en forma de campana.
5. Tras la exposicin a la supuesta causa debera aparecer un amplio abanico de respuestas por
parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biolgico lgico.
6. Previniendo o modificando la respuesta del husped, debe disminuir o eliminarse la presentacin

de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibiticos a una poblacin expuesta o
enferma).
7. La reproduccin experimental de la enfermedad debera tener lugar con mayor frecuencia en

animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparacin con aquellos
no expuestos; esta exposicin puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental
en el laboratorio o demostrada mediante la modificacin controlada de la exposicin natural.
8. La eliminacin (por ejemplo la anulacin de un agente infeccioso especfico) o la modificacin

(por ejemplo la alteracin de una dieta deficiente) de la supuesta causa debera producir la
reduccin de la frecuencia de presentacin de la enfermedad.
9. La prevencin o la modificacin de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante

inmunizacin) debera reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la
exposicin a la causa supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberan de ser biolgica y epidemiolgicamente

verosmiles.
En general todos los modelos, han ido complejizando las definiciones operacionales.
RELACIONES CAUSALES EN EPIDEMIOLOGIA
1. Tipos de causas:
Causa suficiente: si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre

ocurre.
Causa necesaria: si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad no puede
ocurrir.
Factor de riesgo: si el factor est presente y activo, aumenta la probabilidad que el
efecto (enfermedad) ocurra.
La existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno
de los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el
nico.
2. Tipos de relacin o asociacin causa efecto:
a) Relacin o asociacin causal directa. El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o
variables intermediarias. En este caso se habla de una relacin necesaria y suficiente.
b) Relacin o asociacin causal indirecta.
El factor ejerce su efecto va factores o variables intermediarias.
c) Necesaria y no suficiente.
Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad. Ejemplo: virus del
papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
d) No necesaria y suficiente.
El factor puede producir la enfermedad, pero tambin otros factores que actan solos. Ejemplo:
leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno.
e) No necesaria y no suficiente.
Ningn factor por s solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la mayora de enfermedades crnicas
como diabetes mellitus, hipertensin arterial.
f) Relacin o asociacin no causal.
La relacin entre dos variables es estadsticamente significativa, pero no existe relacin causal, sea
porque la relacin temporal es incorrecta (la presunta causa aparece despus y no antes del
presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto
(confusin).
ETAPAS DE LA INVESTIGACION CAUSAL.
1. Debemos determinar si existe asociacin entre los eventos y si est presente, saber si es causal
o no.
2. Secuencia temporal. Hay que establecer con toda claridad si es posible demostrar que la causa
se d antes que el efecto.
3. Relacin dosis efecto. Cuando se logra establecer una relacin entre la magnitud del factor
causal y el efecto, hay una mayor probabilidad que esta sea causal.
4. Fuerza de la asociacin. Frecuencia con que aparece o no el factor en el caso de presencia o

ausencia de enfermedad.
Sesgos y confundentes.
Es preciso tomar una decisin sobre si la aparente asociacin entre las causas y sus efectos son
reales o simplemente corresponden a un artificio debido al sesgo de una variacin aleatoria. Los
sesgos de seleccin y medicin, y el azar tienen muchas probabilidades de dar lugar a asociaciones
aparentes y que no existen en la naturaleza. Antes de decidir que la asociacin es causal, es
necesario saber si la sucesin se produce indirectamente, a travs de otros factores (de confusin),
o directamente. Si no se identifica ninguna confusin es probable una relacin causal. Los factores
considerados como causas, ms tarde, se pueden identificar como relacionados indirectamente con
enfermedad cuando se dispone de mayor nmero de evidencias.
MULTICAUSALIDAD
Para la mayora de las enfermedades no puede establecerse slo una causa, ya que siempre
tendramos una nica relacin causa efecto de estas. Habitualmente, muchos factores actan
conjuntamente provocando la enfermedad, lo que se ha denominado la " red de causalidad". Una
red causal es bien conocida en procesos, como la enfermedad coronaria, pero tambin por las
enfermedades infecciosas en las cuales la existencia de un microorganismo es necesaria para que
se produzca la enfermedad, pero no necesariamente suficiente. El sida no puede producirse sin una
exposicin al VIH, pero la exposicin al virus no necesariamente provoca como consecuencia la
enfermedad. Por ejemplo, la exposicin al VIH rara vez se traduce en el sida despus del pinchazo
de una aguja, porque el virus no es tan infectante como el virus de la hepatitis.
El tener clara la patogenia de las enfermedades ha desempeado un papel decisivo en los

progresos de la ciencia mdica en este siglo. Sin embargo, las enfermedades tambin estn
determinadas por causas menos especificadas o ms remotas, hubo factores de riesgo, como la
conducta de los individuos por las caractersticas de su entorno. Estos factores pueden ser causas
incluso ms importantes de enfermedad que los factores patognicos. Por ejemplo, a la elevada
proporcin de muertes cardiovasculares y por cncer en Estados Unidos se puede seguir la pista
hasta conocer los factores conductuales y medio ambientales en que estas se produjeron. La
discriminacin del sida se debe principalmente a las conductas sexuales y el consumo de drogas,
las muertes por violencia y accidentes tienen sus races en circunstancias sociales, como el acceso
las armas de fuego, alcohol y la utilizacin de cinturones de seguridad. Considerar la causalidad en
medicina exclusivamente como procesos celulares y subcelulares limita las posibilidades de realizar
intervenciones clnicas de utilidad. Cuando el rol patognico no est claro, los pobres conocimientos
del riesgo, nos pueden conducir a tratamientos y prevenciones menos efectivos.
Cuando se tiene simultneamente ms de una causa, el riesgo consiguiente puede ser mayor o
menor del que podramos preveer simplemente, combinando los efectos de las causas por
separado. Los clnicos denominan a este fenmeno sinergismo, si el efecto conjunto es mayor que
la suma de los efectos de las causas individuales, y antagonismo, si el efecto es menor. Cuando
numerosos actores desempean un papel, la evidencia de las causas es mucho ms difcil que
cuando predomina un solo factor. No obstante, cuando mltiples factores causales estn presentes
en interaccin, es posible lograr un impacto sustancial de la salud del paciente modificando slo
una causa de un pequeo nmero de causas.
DISEOS DE INVESTIGACION EN CAUSALIDAD
Cuando se considera una posible relacin causal, la consistencia del diseo de investigacin
utilizado para establecer la relacin constituye una importante evidencia de esta. De los diseo de
investigacin las mejores evidencias de la relacin causa efecto provienen de: ensayos clnicos
aleatorizados controlados. El segundo mejor diseo de investigacin son los estudios de cohorte si
se llevan a cabo adecuadamente, porque pueden realizarse de una forma que minimicen los sesgos
conocidos de confusin, seleccin, y medicin. Los estudios transversales son vulnerables porque
no proporcionan evidencias directas de la secuencia de resultados. Las encuestas sobre la
prevalencia real, los estudios transversales de una poblacin definida, evitan los sesgos de
seleccin, estn sujetas a sesgos de medicin y confusin.
Los estudios de casos y control tambin son vulnerables a los sesgos de seleccin. Los ms dbiles
son las series de casos porque carecen de una poblacin definida y de un grupo de comparacin.
Los estudios poblacionales, son un tipo diferente de investigacin, frecuentemente usados para los
estudios epidemiolgicos de grandes poblaciones, la exposicin solamente se conoce para los
grupos y no para los individuos de dicho grupo. Otro trmino es el estudio ecolgico porque los
individuos son clasificados segn el nivel general de exposicin en su entorno.
El principal problema es el de los posibles sesgos denominados falacias ecolgicas los individuos
afectados de un grupo generalmente expuestos podran no haberse expuesto al riesgo y adems
puede existir caractersticas de los individuos del grupo que sera factores de confusin. Para los
estudios de series temporales, el efecto se mide en diferentes momentos antes y despus que se
ha producido la causa sospechada. Por tanto, es posible comprobar si el efecto vara segn lo
previsto. Si los cambios de las causas sospechadas van seguidos de cambios del efecto
sospechado, es menos probable que la sucesin sea poco importante.
2.4.Evaluacin pruebas diagnsticas
La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre. Dicha

incertidumbre se extiende no slo a las actividades preventivas, teraputicas y pronsticas sino
tambin a las diagnsticas. En las fases del proceso diagnstico intervienen la historia clnica, la
exploracin fsica y la realizacin de pruebas complementarias. Cuando existen varias hiptesis
diagnsticas, se realizar el diagnstico diferencial y las pruebas complementarias tratarn de
aclarar las dudas existentes. Si solamente hay una sospecha diagnstica, las pruebas
complementarias tratarn de confirmarla. La realizacin simultnea de varias pruebas
complementarias se denomina pruebas complementarias en paralelo y la realizacin de pruebas
complementarias segn los resultados de otras previas, se denomina pruebas complementarias en
serie. Al realizar pruebas en paralelo aumenta la probabilidad de diagnosticar a un enfermo, pero
tambin aumenta la probabilidad de considerar como enfermo a un sano. El riesgo de la realizacin
de pruebas en serie es no diagnosticar a algunos enfermos. En cambio, pocos sanos sern
considerados como enfermos.
Es evidente que una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y
negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son:
Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Con que
frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnsticos ms complejos y
rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.
Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se
repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la
introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.
Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo

o negativo. Con que seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un
resultado positivo de un test qu probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la
enfermedad? Veremos posteriormente que esta probabilidad est muy influenciada por la
prevalencia de la patologa.
A su vez, es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, aceptado por los pacientes o la
poblacin general, que tenga los mnimos efectos adversos y que econmicamente sea soportable.
2.4.1. Validez de una prueba diagnstica: sensibilidad y especificidad
El caso ms sencillo que se nos puede plantear es el de una prueba dicotmica, que clasifica a cada
paciente como sano o enfermo en funcin de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo.
En casos como ste, generalmente un resultado positivo se asocia con la presencia de enfermedad
y un resultado negativo con la ausencia de la misma. Cuando se estudia una muestra de pacientes,
los datos obtenidos permiten clasificar a los sujetos en cuatro grupos segn una tabla 2x2 como la
que se muestra en la Tabla 1. En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnstica (en filas)
con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de
referencia o gold standard que vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser correcto
(verdadero positivo y verdadero negativo) o incorrecto (falso positivo y falso negativo). El anlisis
de su validez puede obtenerse calculando los valores de sensibilidad y especificidad:
Tabla 1. Relacin entre el resultado de una prueba

diagnstica y la presencia o ausencia de una enfermedad.
Resultado de la Verdadero diagnstico

prueba Enfermo Sano
Verdaderos Positivos Falsos Positivos
Positivo
(VP) (FP)
Falsos Negativos Verdaderos Negativos
Negativo
(FN) (VN)
2.4.1.1. Sensibilidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de

que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo
tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.
Cuando los datos obtenidos a partir de una muestra de pacientes se clasifican en una tabla como la
que se muestra en la Tabla 1, es fcil estimar a partir de ella la sensibilidad como la proporcin de
pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnstica. Es decir:
De ah que tambin la sensibilidad se conozca como fraccin de verdaderos positivos (FVP).
2.4.1.2. Especificidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que

para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la
especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. A partir de una tabla como la Tabla 1, la
especificidad se estimara como:
De ah que tambin sea denominada fraccin de verdaderos negativos (FVN).
Ejemplo:
Como ejemplo de lo visto hasta ahora, consideremos los datos de un estudio en el que se incluy a
2.641 pacientes con sospecha de cncer prosttico que acudieron a una consulta de Urologa
durante un periodo de tiempo determinado. Durante su exploracin, se recogi el resultado del
tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se
contrast con el posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica. Los datos del estudio y los
resultados obtenidos se muestran en la Tabla 2. Se encontraron en total 1.121 casos de cncer, lo
cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para
detectar cncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520). As, el tacto
fue anormal en un 56,56% de los casos de cncer prosttico y normal en un 82,3% de los casos que
presentaron finalmente otras patologas. Esto significa que un 100-56,56=43,44% de los pacientes
que efectivamente tenan cncer presentaban tactos normales. Claramente ello indica la necesidad
de utilizar otros marcadores ms sensibles, para poder establecer el diagnstico de forma ms
precisa.
Tabla 2. Resultados de la exploracin y biopsia

prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de
cncer de prstata.
Resultado de la biopsia prosttica

Resultado del Patologa
tacto rectal Cncer Total
benigna
Anormal 634 269 903
Normal 487 1251 1738
Total 1121 1520 2641
Resulta obvio que lo ideal sera trabajar con pruebas diagnsticas de alta sensibilidad y
especificidad, pero esto no siempre es posible. En general, las pruebas de screening deben
ser de alta sensibilidad para poder captar a todos los enfermos. Una prueba muy sensible
ser especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede
resultar fatal para los enfermos, como ocurre con enfermedades peligrosas pero tratables, como los
linfomas o la tuberculosis, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios
trastornos psicolgicos o econmicos para el paciente (por ejemplo, la realizacin de mamografa
en el cncer de mama).
Por otra parte, la especificidad se refiere, como se seal previamente, a la probabilidad de que un
sujeto sano sea clasificado adecuadamente. En general, las pruebas confirmatorias del diagnstico
deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los tests de alta especificidad son
necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando
exista gran inters por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de
un mal que realmente no padece pueda acarrear graves consecuencias, ya sean fsicas,
psicolgicas o econmicas (por ejemplo, en el caso del SIDA).
2.4.2. Seguridad de una prueba diagnstica: valores predictivos
Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto, valorar la validez de una
prueba diagnstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la prctica clnica. Tanto la sensibilidad
como la especificidad proporcionan informacin acerca de la probabilidad de obtener un resultado
concreto (positivo o negativo) en funcin de la verdadera condicin del enfermo con respecto a la
enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el mdico carece de
informacin a priori acerca de su verdadero diagnstico, y ms bien la pregunta se plantea en
sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, cul es la probabilidad de
que el paciente est realmente enfermo (sano)?. As pues, resulta obvio que hasta el momento slo
hemos abordado el problema en una direccin. Por medio de los valores predictivos completaremos
esta informacin:
2.4.2.1. Valor predictivo positivo

Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor

predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporcin de pacientes con un
resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos:
VP
VPP
VP FP
2.4.2.2. Valor predictivo negativo
Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba est realmente sano. Se
estima dividiendo el nmero de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado
negativo en la prueba:
Retomando el ejemplo anterior sobre cncer prosttico, el valor predictivo positivo es en este caso
del 70,21% (634/903) y el valor predictivo negativo del 71,98% (1251/1738). Ello significa que en
un 70,21% de los pacientes con un tacto anormal finalmente se confirm la presencia de cncer,
mientras que de los que no se detectaron anomalas en el tacto un 71,98% estaban efectivamente
sanos.
2.4.3. La influencia de la Prevalencia
Hemos visto cmo los valores de sensibilidad y especificidad, a pesar de definir completamente la
validez de la prueba diagnstica, presentan la desventaja de que no proporcionan informacin
relevante a la hora de tomar una decisin clnica ante un determinado resultado de la prueba. Sin
embargo, tienen la ventaja adicional de que son propiedades intrnsecas a la prueba diagnstica, y
definen su validez independientemente de cul sea la prevalencia de la enfermedad en la poblacin
a la cual se aplica.
Por el contrario, el concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de
tomar decisiones clnicas y transmitir a los pacientes informacin sobre su diagnstico, presenta la
limitacin de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar
en la poblacin objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un
resultado negativo permitir descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo as
el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitir
confirmar el diagnstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo.
Ilustraremos lo anterior con un sencillo ejemplo. Para el diagnstico del VIH se emplean tests que
han confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de
un 99,5%. Supongamos que se aplicase esta prueba a la totalidad de la poblacin gallega, que se
cifra en 2.800.000 habitantes. Si asumimos que en Galicia existen 6.000 pacientes VIH positivos (lo
cual implicara una prevalencia de 6000/ 2.800.000 =0,21%), el test resultara positivo en un total
de 19.940 sujetos, obtenindose un valor predictivo positivo del 29,9% (Tabla 3). As pues, slo un
29,9% de los sujetos con un resultado positivo en el test resultaran estar realmente afectados,
mientras que un 70,1% de los mismos no presentaran la enfermedad. Resulta obvio que en una
comunidad como la gallega la utilizacin de esta prueba no resultara til, debido a la alta
proporcin de falsos positivos que conllevara.
Tabla 3. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de

baja prevalencia.
Verdadero diagnstico
Resultado del test
VIH+ VIH- Total
Positivo 5.970 13.970 19.940
Negativo 30 2.780.030 2.780.060
Total 6.000 2.794.000 2.800.000
Desarrollo:
Veamos ahora que ocurrira si se aplicase la misma prueba a una poblacin en la que el nmero de
enfermos VIH+ fuese de 800.000 (resultando en una prevalencia mucho mayor de un
800.000/2.800.000=28,6%).
En este caso, la predictividad de una prueba positiva aumenta de un 29,9% a un 98,7%,

disminuyendo la proporcin de falsos positivos a tan slo un 1,3% (Tabla 4). Por lo tanto, si la
prevalencia es alta, un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad, mientras
que si la prevalencia es baja, un resultado positivo no permitir afirmar su existencia:
Tabla 4. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de alta

prevalencia.
Verdadero diagnstico
Resultado del test
VIH+ VIH- Total
Positivo 796.000 10.000 806.000
Negativo 4.000 1.990.000 1.994.000
Total 800.000 2.000.000 2.800.000
Desarrollo:
En definitiva, es sumamente importante el saber valorar la validez y seguridad de las diferentes

pruebas diagnsticas con el fin de seleccionar la ms adecuada en cada momento. La sensibilidad,
la especificidad y los valores predictivos son los criterios tradicionalmente utilizados para valorar la
capacidad predictiva de un test. Los estudios de evaluacin de tests diagnsticos son el
instrumento adecuado para obtener esta informacin. No obstante, no debemos olvidar que
existen determinados aspectos en el diseo de este tipo de investigaciones que pueden afectar a la
precisin y a la validez de las estimaciones realizadas. Una vez ms, el clculo de intervalos de
confianza puede ayudarnos a conocer la precisin de los ndices calculados. La poblacin de
estudio, la estrategia de muestreo, la seleccin del criterio de referencia y la forma de aplicacin de
las pruebas diagnsticas sern algunos de los elementos a cuidar para evitar la presencia de
sesgos.
2.5.Estrategia epidemiolgica
La metodologa epidemiolgica considera como primera fase hacer una descripcin del evento de
salud, a partir de esto generar hiptesis que sern probadas con estudios epidemiolgicos
La epidemiologa analtica busca, mediante la observacin o experimentacin establecer posibles
relaciones causa efecto entre "factores" a los que se exponen personas y poblaciones y las
enfermedades que presentan.
2.5.1. Descripcin epidemiolgica.
La Epidemiologa descriptiva describe el fenmeno epidemiolgico en tiempo, lugar y persona,

cuantificando la frecuencia y distribucin del fenmeno mediante medidas de incidencia,
prevalencia y mortalidad, con la posterior formulacin de hiptesis.
En la caracterizacin y estudio de una enfermedad o problema de salud dado, un investigador

puede tener diferente grado de participacin en la forma en que este problema se estudia. La
epidemiologa estudia los problemas de salud recurriendo a diseos de investigacin
preestablecidos, los que permiten circunscribir este anlisis dependiendo de las siguientes
circunstancias:
El nivel de conocimiento que del problema se tenga.

La disponibilidad de posibles hiptesis que explican la ocurrencia de la enfermedad.
El orden o secuencia temporal con la que puedan actuar las variables asociadas a la
enfermedad en estudio.
La posibilidad de intervenir modificando la probabilidad de ocurrencia de una
enfermedad.
Una criteriosa observacin de la forma en que ocurre una enfermedad, las caractersticas de los
afectados y la participacin de factores y circunstancias relacionadas, permite elaborar hiptesis en
relacin a posibles mecanismos etiolgicos y nivel de participacin de eventuales factores de riesgo

o de proteccin.
2.5.1.1. Variables clsicas en epidemiologa
La epidemiologa descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud

colectivo. Enumera la distribucin y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad
considerando las variables epidemiolgicas clsicas de:
Dnde
pasa?
Lugar
Cundo
pasa?
A quin le Tiempo
pasa?
Persona
Independientemente del enfoque de anlisis empleado, las variables de Tiempo, de Lugar y de las
Personas conforman una plataforma bsica de trabajo para la epidemiologa.
2.5.1.1.1. Las personas
Quin o quines? o Por qu algunas personas enferman y otras no?
Determina hasta cierto punto, quin est en riesgo de experimentar un dao a su salud. La
enfermedad se distribuye de diferente manera en la poblacin, de acuerdo a sus caractersticas.
Segn el dao que se est investigando, se puede profundizar en las siguientes categoras:
I. Variables de tipo Socio demogrficas.
Edad
Sexo
Grupo tnico
Herencia
Otras: peso, talla, grupo sanguneo
Estado Civil
Ocupacin
Escolaridad
Religin
Vivienda y Servicios Bsicos
Otros: clase social, filiacin poltica.
II. Conductuales.
Hbitos de Higiene
Hbitos Alimentarios
Adicciones
Nivel de Estrs
Conducta Sexual
Sedentarismo
Otros: hbitos de diversin y esparcimiento
Analizaremos en particular algunas de estas variables.
2.5.1.1.1.1. EDAD
Es la variable ms importante, sola o asociada a sexo. Usa tasas especficas de frecuencia en su

asociacin con la enfermedad. De acuerdo a la fecha del evento, puede ser actual o de cohorte.
Varios factores que tambin varan con la edad estn detrs de sta asociacin: la susceptibilidad,
la oportunidad para exponerse, el perodo de incubacin de la enfermedad y la respuesta
fisiolgica (que influye, entre otras cosas, en el desarrollo de las enfermedades).
NIOS: Afecciones perinatales, malformaciones congnitas, infecciones, etc.
ADULTO: Patologas cardiovasculares, tumores, accidentes de trnsito
2.5.1.1.1.2. GNERO
Los eventos se presentan con diferente frecuencia en varones y mujeres. La comparacin se

realiza mediante la razn de masculinidad. Estas diferencias se deben a las caractersticas
genticas, anatmicas y hormonales, influyen en la susceptibilidad y en las respuestas fisiolgicas
de las personas.
HOMBRE: Mayor mortalidad.
MUJER: Mayor morbilidad.
2.5.1.1.1.3. ETNICIDAD
Se refiere a aquellos grupos de personas que tienen en comn: su Religin, Ocupacin, Estilos de
vida, Lugar de origen, Raza, Hbitos dietticos, etc. Las diferencias que se observan entre grupos
raciales o tnicos pueden deberse a la susceptibilidad gentica o pueden reflejar la exposicin
otros factores (determinantes) que influyen directamente en el riesgo de enfermarse, tales como el
estado socioeconmico y las circunstancias de acceso a los servicios de salud.
2.5.1.1.1.4. ESTADO SOCIOECONMICO
Son variables a considerar: Ocupacin, ingresos familiares, nivel educativo, las condiciones
de vida, el estrato social, las enfermedades asociadas a un bajo nivel socioeconmico: como la TBC
y la mortalidad infantil, el ausentismo laboral por incapacidad. Estos patrones reflejan exposiciones
a patgenos, una resistencia ms baja y menos acceso a los servicios de salud
Estas caractersticas personales pueden agrupar diferente nivel de dao en algunas

poblaciones. Por ejemplo, la caracterizacin de la influencia del nivel de instruccin sobre la
mortalidad infantil en Chile realizada por Vega y colaboradores para Chile en 1995 da cuenta de un
diferencial de riesgo del orden de 6 veces mas riesgo de muerte en el primer ao al comparar
madres sin instruccin respecto de aquellas con 13 o ms aos de instruccin formal. (Ver
siguiente Grfica)
Existen ciertos eventos de salud y otros que estn asociados a variables como el nivel
socioeconmico. Por ejemplo en el grfico adjunto se aprecia que las vctimas de la delincuencia
provienen principalmente del estrato socioeconmico D (casi - pobres) seguido por el C3 (medio) y,
a mucha distancia, el E (pobre), C2 (medio - alto) y ABC1 (ricos) (Cuadro 2). Es necesario sealar
que el estrato ms numeroso es el D, seguido por el C3, E, C2 y ABC1.
2.5.1.1.1.5. OTRAS VARIABLES PERSONALES
Son tambin de importancia caractersticas clnicas de las enfermedades, sus sntomas ms

relevantes, la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia, el
resultado de exmenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad.
Por ejemplo, en el caso de problemas derivados de contaminacin atmosfrica y patologa

respiratoria obstructiva interesa conocer las caractersticas de exposicin de los sujetos afectados,
adems de sus antecedentes personales que puedan derivar de mayor riesgo de presentacin de
enfermedad respiratoria.
En otros casos ser de mayor inters conocer caractersticas ligadas al patrimonio biolgico de las
personas, como es el caso de enfermedades en las que participa un componente gentico:
talasemia, genetopatas.
Si bien las caractersticas propias de esta variable son individuales, algunas de ellas se agregan
como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo: factor tnico).
2.5.1.1.2. El tiempo
Cundo ocurri el problema?
Puede indicar presencia, ausencia o cambios en la intensidad de determinados factores causales,

es considerada una de las herramientas ms bsicas de la epidemiologa. Nos permite medir la
evolucin de los resultados. Tambin produce informacin sobre el cambio de los indicadores,
favorables o no y nos entrega las tendencias histricas de algunos cuadros de salud. Sus
caractersticas deben ser consideradas en relacin a las de tiempo y de lugar. Convencionalmente
debe estudiarse de acuerdo a las siguientes Fases:
a) Tendencias seculares
Denota la caracterstica dominante de una condicin en largos perodos de tiempo. Se puede

mantener constante o experimentar aumento o disminucin gradual, sin importar alguna oscilacin
en contrario que pueda ocurrir. La tendencia se estudia en trminos de morbilidad o mortalidad. Se
utilizan datos de notificaciones, que pueden resultar incompletas.
b) Variaciones estacionales
Cambios en la frecuencia de una enfermedad, con periodicidad regular dentro del ao y que se
repite anualmente por mucho tiempo. Por ejemplo cuadros alrgicos en primavera para las zonas
templadas.
c) Variaciones cclicas
Movimiento oscilatorio en varios aos, que muestran sus propias variaciones estacionales (Ej.:
Malaria en Venezuela quinquenal*). Refleja cambios en el status inmunolgico de la comunidad por
agotamiento en susceptibles.
*quinquenio = cinco aos
d) Variaciones inesperadas
Se describen para los excesos en la frecuencia de algunas enfermedades, como epidemias o

brotes, cuya duracin se mide en unidades de tiempo, que puede ser variable: Intoxicacin debida
a alimentos (horas). Brote de clera (das). Algunas enfermedades entricas por contaminacin del
agua (meses). Hay transmisin de persona persona, o por vectores animados y tambin cuando
se distribuye en gran escala los alimentos.
e) Conglutinacin temporal
Cuando la fecha de aparicin es diferente para distintos casos, porque el factor causal actu en
distintos momentos. Ejemplo: Vacunacin anti-polio con trazas de virus activo. Los casos se
presentaron de 3 a 25 das despus de la vacunacin. Se confirm la presencia de virus residual en
los lotes de vacunas.
En esta variable nos interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento en funcin del
tiempo; la existencia de variaciones estacionales, de ciclos en la aparicin del problema, la
duracin de los sntomas; perodo de incubacin y de resolucin de la enfermedad y la velocidad
con que se propaga sta en la comunidad.
En relacin con enfermedades respiratorias, la vigilancia virolgica de infecciones respiratorias

agudas (IRA) en forma sistemtica, permite identificar patrones temporales susceptibles de
controlar con medidas adoptadas oportunamente.
Casos de Influenza A y B
Red Vigilancia Virus Respiratorios, ISP.
Regin Metropolitana. Chile. 2001-2005 (sem.46)
140
120
2001 2002 2003 2004 2005
100
N casos
80
60
40
20
0
1 19 37 3 21 39 5 23 40 6 24 42 8 26
Semana Epidemiolgica
Influenza A Influenza B
2.5.1.1.3. El lugar
Dnde se present el problema?
Puede resultar clave en el diagnstico clnico. Distribucin de enfermedades en este atributo se da

en distintos niveles. Cada lugar tiene caractersticas nicas: fsicas, sociales, econmicas, polticas
o en los servicios de salud. La vigilancia sanitaria se hace por lugares especficos y demarcados.
Hay que tener en cuenta las condiciones de tamao, nivel de resolucin, disponibilidad y
confiabilidad de la informacin.
Se puede categorizar por:
Divisin geogrfica: pas, provincia, localidad.

Lugar de residencia: urbano, rural, urbano marginal.
Lugar: vivienda, hospital, albergue, va pblica, centro penal, campamento.
Clima: clido, lluvioso.
Suelo: volcnico, pantanoso, secano.
Fuente de agua: potable, ro, manantial,
Servicios: salud, vas de comunicacin,
Distribucin geogrfica del problema.
El "lugar": de nacimiento, residencia, sitio de trabajo, regin o direccin.
El rea comprometida, su clima, flora, fauna, y otras variables que puedan guardar relacin con el
fenmeno observado, como la geografa de la zona, la ubicacin de los asentamientos humanos en
relacin con su entorno geogrfico, requieren ser consideradas y detallados. En ocasiones, las
condiciones geogrficas estn en correspondencia con las caractersticas de los sujetos que la
habitan (variables personales). Por ejemplo, sujetos socialmente deprivados que comparten un
espacio fsico comn, con malas condiciones de saneamiento bsico pueden tener un mayor
riesgo. Tambin hay grupos tnicos que suelen compartir territorios comunes, en torno a
comunidades.
La siguiente figura muestra la Razn de mortalidad estandarizada (RME), que es un indicador

epidemiolgico de riesgo de muerte. En este caso se identifican diferentes riesgos geogrficos de
mortalidad en Chile (datos de 1998, elaborados por el Ministerio de Salud).
Por ltimo, las tres variables epidemiolgicas clsicas estn articuladas entre s, puesto que las
circunstancias de tiempo, de lugar y de las personas pueden ser dependientes entre s. En la
prctica, se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geogrficas
naturales (altura, humedad, recursos naturales), o bien los asentamientos humanos pueden
cambiar las caractersticas de los entornos, situacin propia del proceso de desarrollo industrial,
pudiendo ser esta modificacin favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud fsica o
mental de las personas.
2.5.2. Diseos en epidemiologa
2.5.2.1. Clasificacin
Los estudios se clasifican en:

I. Descriptivos
A: Poblacionales
De correlacin(o ecolgicos)
B: Individuales
Reporte de casos
Serie de casos
Transversales (o de prevalencia)
II. Analticos
A: Observacionales
Casos y controles
Cohortes
B: Estudios de intervencin
Ensayo clnico controlado doble ciego
Cuasi experimentales
C: De Revisin de la Literatura
metaanlisis
2.5.2.1.1.Estudios descriptivos
2.5.2.1.1.1. Poblacionales
2.5.2.1.1.1.1. de correlacin o ecolgicos
Los estudios correlacionales pretender medir el grado de relacin y la manera como interactan dos
o mas variables o conceptos, entre s. Estas relaciones se establecen dentro de un mismo contexto,
y a partir de los mismos sujetos en la mayora de los casos. En ocasiones slo se analiza la relacin
entre dos variables, pero frecuentemente se ubican en el estudio relaciones entre tres variables, y
tambin relaciones mltiples. Los estudios correlacionales miden las dos o ms variables que se
pretende ver s estn o no correlacionadas en los mismos sujetos y despus se analiza la
correlacin.
La utilidad y el propsito principal de los estudios correlacionales son saber cmo se puede
comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otra u otras variables
relacionadas. Es decir, para intentar predecir el valor aproximado que tendr un grupo de
individuos en una variable, a partir del valor que tienen en la variable o variables relacionadas. En
el caso de que dos variables estn correlacionadas, ello significa que una vara cuando la otra
tambin vara (la correlacin puede ser positiva o negativa). S es positiva quiere decir que sujetos
con altos valores en una variable tendern a mostrar altos valores en la otra variable. S es
negativa, significa que sujetos con altos valores en una variable tendern a mostrar bajos valores
en la otra variable. Si dos variables estn correlacionadas y se conoce la correlacin, se tienen
bases para predecir con mayor o menor exactitudel valor aproximado que tendr un grupo de
personas o de sujetos de estudio, en una variable, sabiendo que valor tienen en la otra variable. La
correlacin nos indica tendencias ms que casos individuales.
Los estudios correlacionales se distinguen de los descriptivos principalmente en que, mientras

estos ltimos se centran en medir con precisin las variables individuales, los estudios
correlacionales evalan el grado de relacin entre dos variables.
La utilidad de estos estudios es:
Primer paso para investigaciones analticas

Estudios rpidos y econmicos
Se puede utilizar informacin disponible
Las debilidades son:
No asocia exposicin con enfermedad en individuos particulares

No controla los efectos de potenciales confundentes
2.5.2.1.1.2. Individuales
2.5.2.1.1.2.1. reporte de casos
Estos estudios constituyen el 20% a 30% de los artculos originales publicados y corresponden a la
presentacin detallada de un caso nico o de un grupo de casos (< 10 casos). Representan la
primera evidencia de identificacin de una enfermedad nueva o un efecto adverso de alguna
exposicin.
UTILIDAD
Permiten describir un cuadro clnico
Otorgan conocimiento de la historia natural
Permiten la descripcin de enfermedades raras
Permiten describir manifestaciones inusuales de una enfermedad
Permiten realizar vigilancia epidemiolgica
Permiten formular hiptesis de posibles factores de riesgo
LIMITACIONES
Subjetividad personal. Errores de medicin
No permiten hacer comparaciones
Sesgo del reporte (casos de terapia exitosa)
Experiencia limitada a una sola persona
La presencia de algn factor de riesgo puede ser solo coincidencia
No representan evidencia slida como base para alterar la prctica clnica
Ocurrencia solo por azar, raros eventos ocurren juntos solo por azar
2.5.2.1.1.2.2. serie de casos
El estudio de serie de casos representan junto al reporte de casos los diseos ms comnmente
encontrados en las revistas cientficas. Corresponden al estudio de un grupo de pacientes con una
enfermedad en particular (n > 10) y carecen de un grupo de comparacin. Identifican inicio o
presencia de una epidemia o emergencia de nueva enfermedad. Estos estudios conducen a la
formulacin de una hiptesis, pero no permiten probarla.
UTILIDAD
Describen cuadro clnico

Otorgan conocimiento de historia natural
Permiten describir enfermedades raras
Permiten formular hiptesis de posibles factores de riesgo
tiles para describir una nueva enfermedad o un efecto adverso de una exposicin
Permiten obtener frecuencias
LIMITACIONES
Pueden tener subjetividad personal

Pueden presentar errores de medicin
Potenciales sesgos (seleccin y referencia)
Experiencia limitada a una sola persona
Como la observacin se inicia en diferentes puntos en el curso de una enfermedad, no
describir con exactitud el cuadro clnico de una enfermedad
2.5.2.1.1.2.3. transversales o de prevalencia

Los estudios de Prevalencia son por definicin de naturaleza transversal ya que el atributo
seleccionado de la poblacin o muestra poblacional se mide en un punto determinado del tiempo,
lo que es equivalente a tratar de obtener una "fotografa" del problema. Es por ello que los estudios
de prevalencia tambin han sido llamados estudios transversales, Cross Sectional studies,
estudios verticales, estudios de corte (por tratarse de un corte en un momento del tiempo,
ojo que no es lo mismo que estudio de cohorte)
En los estudios de prevalencia se busca conocer todos los casos de personas con una cierta
condicin en un momento dado, sin importar por cunto tiempo mantendrn esta caracterstica ni
tampoco cuando la adquirieron.
Ejemplo: todos los enfermos de tuberculosis en la semana 20 del ao en curso, en una regin del
pas, independientemente de cunto tiempo lleva enfermo cada paciente. La informacin puede
usarse tanto en forma descriptiva, para mostrar cunto hay de cada caracterstica en la poblacin o
tambin para ayudar a la generacin de hiptesis, al analizar asociaciones existentes entre algunas
caractersticas de los sujetos.
Si la variable estudiada es de tipo cualitativa (por ejemplo una enfermedad o sus sntomas), los
resultados de un estudio de prevalencia se entregan generalmente como porcentajes (tasas de
prevalencia). Las variables cuantitativas pueden expresarse a travs de medidas de resumen como
promedios y sus desviaciones estndar, dependiendo del tipo de variable, o bien pueden
categorizarse de acuerdo a criterios clasificatorios previamente establecidos.
Son estudios de frecuente utilizacin y pueden considerarse como estudios descriptivos cuando el
objetivo no es evaluar una hiptesis de trabajo (en efecto, los estudios de Prevalencia han sido
clsicamente vistos como estudios de tipo descriptivo). Sin embargo, un estudio de prevalencia
puede ser tambin analtico cuando se examinan las variables de inters en subgrupos de sujetos,
pudiendo estudiarse hiptesis causales o de asociacin. No obstante, este tipo de modelo de
investigacin slo permite probar hiptesis simples, por ejemplo, si el promedio de una
caracterstica en una poblacin difiere del de otra poblacin o de un valor estndar conocido.
En dichos casos, las preguntas que originan el estudio pueden considerar la verificacin de
hiptesis referentes a la frecuencia de distribucin de una variable dependiente en subgrupos
poblacionales. Si fuera este el caso, ciertamente el estudio posee un componente analtico.
Estos estudios responde a preguntas tales como:
Qu tan frecuente es la hipertensin en poblacin adulta?

Qu porcentaje de pacientes manifiesta disconformidad con la atencin recibida?
Cul es la frecuencia de bebedores problema de acuerdo a su sexo y cual su relacin con el nivel
socioeconmico?
Caractersticas generales
Estos diseos permiten estimar la magnitud y distribucin de una enfermedad o condicin en un

momento dado. Se definen bsicamente como procedimientos de investigacin transversales (sin
continuidad en el eje del tiempo) y no experimentales u observacionales (sin manipulacin de
variables por parte del investigador). En ellos, un universo completo o una muestra representativa
de l, es estudiada en un momento y lugar determinado. El carcter transversal proviene de la
medicin de la variable dependiente (enfermedad u otra situacin) en un momento determinado.
Un ejemplo clsico de un estudio de prevalencia aplicado a la totalidad de la poblacin es un censo.
Son de mxima utilidad cuando se desea conocer la frecuencia de una caracterstica (por ejemplo
de una enfermedad) y caracterizar algunos atributos de la poblacin evaluada.
Utilidad de los estudios de prevalencia
Estos estudios son de utilidad para:
la descripcin de un fenmeno de salud,

la identificacin de la frecuencia poblacional de l,
la generacin de hiptesis de trabajo (explicativas).
Este diseo de investigacin no permite identificar relaciones causales entre los factores
estudiados, puesto que mide simultneamente efecto (variable dependiente) y exposicin
(variable independiente).
Por ejemplo, si se establece la frecuencia de cncer en una muestra de personas, y se detectan

casos con antecedente de exposicin a un factor de riesgo, la tendencia natural es especular que la
exposicin puede ser un factor causal de cncer si la frecuencia de exposicin es mayor en
personas con cncer respecto de personas sanas. Sin embargo, tal aseveracin puede ser
incorrecta ya que la medicin simultnea de ambas variables no asegura temporalidad de la
asociacin (no asegura que la exposicin preceda al efecto observado).
Considrese una poblacin de 100 trabajadores en dos trabajos distintos, uno de las cuales (A)
determina una exposicin de riesgo conocido para el desarrollo de una enfermedad profesional.
En B, la actividad laboral no determina riesgo de esta naturaleza. Si se efecta un estudio de

prevalencia en el tiempo 1, la prevalencia de la enfermedad es 4 veces mayor en A con relacin a
B.
Si se repite similar experiencia en el tiempo 2 encontraremos una situacin inversa, en la cual, los
trabajadores de B presentarn una mayor prevalencia de la enfermedad en estudio (13,6% vs
11%).
Esta situacin es consecuencia de la migracin de parte de la poblacin de A hacia B (10

trabajadores enfermos cambian su lugar de trabajo), lo que determina un cambio en la prevalencia
detectada en la segunda medicin.
El ejemplo permite visualizar la dificultad que tiene este tipo de estudios para poder establecer
direccionalidad de una asociacin.
La conclusin a la que puede llegarse en el ejemplo anterior si la prevalencia es evaluada en el

tiempo 2 es totalmente contraria a la esperada (espreo), sin significado epidemiolgico.
En consecuencia, la interpretacin en este tipo de estudios puede hacerse dificultosa en presencia

de:
Tendencias estacionales o seculares del fenmeno en estudio,

Cambios en la incidencia o duracin,
Movilidad de los sujetos expuestos o en riesgo,
Situaciones o eventos de corta duracin.
Modificacin en criterios clasificatorios.
Estos estudios usan muestras representativas de la poblacin y deben contar con instrumentos de
recoleccin de informacin con la adecuada sensibilidad para identificar a los sujetos con el atributo
en estudio. Estos instrumentos pueden corresponder a mediciones realizadas aplicando
cuestionarios, encuestas u otros instrumentos.
La definicin de casos puede ser relativamente simple si hay definiciones operacionales

estandarizadas (hipertensos o diabticos).Otras veces ser ms compleja si es necesario cumplir
con criterios de inclusin para identificar un caso. En ambos casos es necesario contar con
adecuados criterios en la definicin de las variables en estudio.
La correcta aplicacin de estos instrumentos es esencial para controlar o disminuir el riesgo de

sesgo y error de medicin, lo que se reduce al estandarizar los instrumentos y mtodos de
aplicacin.
Es conveniente el desarrollo de experiencias pilotos previas a la investigacin que sirven para

verificar la comprensin del lenguaje y de las preguntas, estandarizar las tcnicas de medicin o
detectar dificultades de acceso o aceptacin de los participantes a las entrevistas y mediciones.
Estas mismas consideraciones son vlidas para la medicin de las variables independientes
incluidas en el estudio, siendo especialmente importante en aquellos estudios en los cuales el
investigador est interesado en conocer la distribucin de la variable dependiente segn estratos
de poblacin (figura 1) o cuando desea establecer relaciones con mas de una variable
independiente a la vez (figura.2).
Figura 1. Estudio de prevalencia. Anlisis univariado
DIABETES
Nivel socioeconmico
+ -
Alto
Medio
Bajo
Figura 2. Estudio prevalencia: Anlisis bivariado
Varones Mujeres
Diabetes Diabetes
Nivel socioeconmico
+ - + -
Alto
Medio
Bajo
Tabla 1. Algunas ventajas y desventajas de estudios de prevalencia

VENTAJAS DESVENTAJAS
De relativa sencillez y bajo costo
Permiten el estudio de enfermedades
No sustentan inferencia de causalidad
crnicas, de prolongados periodos de
Slo permiten establecer asociaciones
incubacin.
generales
Permiten plantear la existencia de
No permite establecer riesgos relativos
asociaciones (primer paso en el
directos.
conocimiento etiolgico)
Sujetos a sesgos por eventuales cambios en
La informacin en general es de fcil
la poblacin, en periodos previos al estudio.
obtencin
Limitados a sujetos vivos (posible fuente de

Determinan la prevalencia de un dao
sesgo de seleccin)
o de un factor de riesgo (dan mucha
informacin)
2.5.2.1.2.Estudios analticos
2.5.2.1.2.1. observacionales
2.5.2.1.2.1.1. casos y controles
Tambin llamados de casos y testigos y de casos no casos. Este tipo de diseo de investigacin
epidemiolgica se inscribe dentro de la vertiente epidemiolgica analtica, vale decir, plantean una
hiptesis de estudio explcita que el investigador desea poner a prueba.
Se trata de un diseo observacional, pasivo en cuanto a la participacin del investigador, el que

ordena la informacin habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.
Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios de una investigacin
epidemiolgica. Esto es; a la luz de los hallazgos de la descripcin epidemiolgica deberan haber
surgido hiptesis de trabajo. Es posible tambin que un estudio descriptivo previo permita
caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo a las variables epidemiolgicas clsicas
(tiempo, lugar y persona).
La(s) hiptesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas tempranas del diseo del
estudio.
Los estudio de casos y controles son de mxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja
frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiolgica especfica un estimador de riesgo,
denominado odds ratio (OR) o razn de chances o razn de disparidad (RD).
La estructura bsica de un estudio de casos y controles contempla la participacin de un grupo,

denominado "casos", constituido por un grupo de sujetos (u otras entidades) caracterizados por
presentar el desenlace, enfermedad o variable dependiente que es lo que se desea estudiar.
Se entiende que el carcter probatorio de esta condicin debe ser de la mxima rigurosidad,
utilizndose para tales efectos, diferentes mtodos diagnsticos, que pueden ir desde mediciones
de cierta simplicidad (peso, talla, presin arterial,etc.), hasta sofisticados exmenes o tests
diagnsticos.
El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad o incluso una persona que
haya fallecido por tal condicin. Si se trata de sujetos fallecidos, se pueden utilizar como fuentes de
informacin la mejor evidencia clnica o anatomo-patolgica de la enfermedad en estudio.
Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposicin) en el
pasado a una (o varias) variable(s) relacionada(s) con la variable dependiente en estudio.
Este diseo busca determinar la frecuencia de exposicin a la(s) variable(s) independientes(s) entre
individuos afectados, la que se comparar con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres
de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos "controles".
La medicin retrospectiva de la exposicin expone a estos estudios a ocurrencia de sesgos,

especialmente sesgo de memoria.
Si la variable independiente est relacionada con la enfermedad, se espera que la Tasa de

Exposicin en los casos sea distinta a la tasa de exposicin en controles.
Tasa Exposicin en casos Tasa Exposicin en controles
Relacin de temporalidad entre las variables estudiadas:
Se examina retrospectivamente la presencia de exposicin entre los casos y entre los controles.
Aunque esto significa indagar entre los sujetos por el antecedente de exposicin previo a la
aparicin de la enfermedad, en estos tipos de diseo no se puede aseverar categricamente que la
exposicin en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado. El conocimiento de las
condiciones y caractersticas en las cuales se produjo la eventual exposicin son habitualmente
desconocidas por el investigador.
Utilidad de los estudios de casos y controles
Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su simplicidad. Sin embargo un
estudio de casos y controles puede alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo del problema
estudiado y del grado de control que el investigador desee tener sobre las fuentes de error y sesgo
que suelen amenazar estos diseos.
En trminos generales, estos estudios son de utilidad en las siguientes circunstancias:
Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en trminos de incidencia

como prevalencia referencia: menor a 20%-),
Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo
de un estudio prospectivo,
Estudio de enfermedades con mas de un agente etiolgico,
Evaluacin de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de
screening, inmunizaciones),
Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rpido.
Identificacin de casos y seleccin de controles
La definicin de casos es esencial para todos los diseos de investigacin epidemiolgica pero lo es
en particular para los estudios de casos y controles puesto que es ste su punto de partida.
Seleccin de los casos
Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad,

Idealmente, seleccionar todos los casos de una poblacin determinada,
Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad de ser escogido.
Fuente de obtencin de casos: se pueden utilizar diversos registros mdicos, como:
Historias clnicas
Egresos hospitalarios
Estadsticas de morbilidad
Registros mdicos especiales (cncer, otras enfermedades crnicas)
Registros de sistemas de vigilancia epidemiolgica
Certificados de defuncin o equivalente
Casos prevalentes y casos incidentes
Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han sido detectados corresponden a
los casos prevalentes pudiendo ser muy variable entre los enfermos el tiempo transcurrido entre el
diagnstico de la condicin.
Alternativamente, los casos pueden ser obtenidos a partir de los nuevos casos que son detectados
a partir del momento en que se inicia la investigacin (casos incidentes).
Si se trabaja con casos prevalentes, debe tomarse en cuenta que los sujetos casos podran haber
modificado sus hbitos o estilos de vida, algunos de los cuales pueden ser importantes en trminos
de exposicin generando sesgo (ej. Sujetos con cncer de pulmn, en tratamiento, que dejan de
fumar o cambian su lugar de residencia). En este caso, no debiera llamar la atencin una muy baja
tasa de tabaquismo actual en sujetos con cncer del pulmn, producto de la modificacin del hbito
derivada del diagnstico.
Seleccin de controles
Las condiciones generales mas relevantes para la seleccin de los controles son las siguientes:
Deben provenir de la misma poblacin de la cual fueron seleccionados los casos,

Con la misma probabilidad de exposicin que la de los sujetos casos,
Exposicin comparable en relacin con otros atributos generales de la poblacin control
(sexo, edad, por ejemplo),
Mas de un sujeto control puede ser escogido con relacin a cada caso.
Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma probabilidad de exposicin a la
variable independiente en estudio que la experimentada por el caso. Por ejemplo, si se estudia la
relacin existente entre diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable independiente), los
sujetos controles (mujeres, no diabticas), deben tener o haber tenido la misma probabilidad de
embarazarse que las mujeres-casos.
Nmero de controles
Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendo una relacin 1:1. As, ambos
grupos estarn constituidos por un nmero equivalente de individuos. Sin embargo, es posible
incorporar un nmero mayor de controles por cada caso, lo que redunda en beneficios estadsticos;
una razn de 1 : 4 (4 controles por cada caso) produce la mxima ganancia en cuanto a potencia.
(Ver: Epidemiological Reviews 1994 16(1) y Journal of Chronical Diseases 1976, 29:723-731).
El investigador debe seleccionar basndose en estas premisas, un nmero mnimo de controles por
cada caso, los que deben ser lo ms parecidos en cuanto a compartir atributos comunes como
sexo, edad, residencia o lugar geogrfico de vida comn o grupo tnico.
Comparabilidad de grupos
En el caso de que los grupos difieran respecto a alguna variable (distinta a la variable dependiente
definida), es posible controlar este efecto a posteriori mediante un procedimiento de ajuste o
estandarizacin. Tambin es posible controlar a priori el efecto de variables de confusin a travs
de pareamiento o matching, que consiste en igualar ambos grupos con relacin a alguna(s)
caracterstica(s), hacindola homognea en ambos grupos (como ser por ejemplo sexo, edad, su
lugar de vivienda o el nmero de hijos, dependiendo del problema a investigar).
Estructura y anlisis de la informacin en los estudios de casos y controles

La lgica de este diseo consiste en comparar la frecuencia de exposicin a la(s)
variable(s) independiente(s) estudiadas en casos y controles. Esta comparacin,
apoyada por la hiptesis de trabajo, busca encontrar evidencia de una mayor tasa de
exposicin entre los sujetos casos en comparacin con los controles si el factor
estudiado se comporta como un "factor de riesgo".
Si la presencia del factor de exposicin reduce el riesgo (factor protector), la frecuencia

de exposicin entre los controles debiera ser mayor que la encontrada entre los casos.
Esquema bsico de informacin en un estudio de casos y controles
Variable
Variable
independient
dependiente
e (Exposicin)
CASOS CONTROLES TOTAL

Factor Presente a b (a+b)
Factor Ausente c d (c+d)
Total (a+c) (b+d) N
En este caso, cada celda corresponde a:
Celda a: Sujetos enfermos con antecedente de exposicin

Celda b: Sujetos sanos con antecedente de exposicin
Celda c: Sujetos enfermos sin antecedente de exposicin
Celda d: Sujetos sanos sin antecedente de exposicin
Un primer anlisis de esta tabla, considerando la hiptesis de trabajo, permite una rpida
evaluacin de la tendencia de los resultados: si la exposicin estudiada confiere riesgo, se
espera encontrar una concentracin de individuos en la celda a (expuestos y enfermos) y
celda d (no expuestos y sanos). En dichas celdas se produce concordancia con la hiptesis
de trabajo (exposicin/dao, no exposicin/no dao).
Anlisis de la informacin:
Proporcin de expuestos entre los casos = a/a+c

Proporcin de expuestos entre los controles = b/b+d
Razn de desigualdad u Odds Ratio (OR) = a x d/ b x c
El Odds Ratio (tambin conocido como razn de disparidad, razn de desigualdades,

razn de productos cruzados, riesgo relativo estimado, desigualdad relativa y otras mas)
es una medida de riesgo, es la "chance" de tener la enfermedad, segn se est o no
expuesto al factor
Interpretacin del valor de OR calculad:
Si el cuociente calculado determina un valor de 1, esto significa que no hay asociacin

entre las variables analizadas (la exposicin positiva o negativa no hace diferencia
respecto al riesgo de enfermar).
Un valor mayor que 1 indica una mayor frecuencia de exposicin de la variable

independiente entre los enfermos (casos). Por tanto, el factor acta asocindose con un
mayor riesgo de enfermar.
Finalmente, si el valor del OR calculado es inferior a 1, esto indica mayor frecuencia de

exposicin entre los sujetos sanos (controles).
En este caso, la presencia del factor se asocia reduce el riesgo de enfermar (actuando
como un factor de proteccin). La valoracin estadstica de las asociaciones encontradas
debe realizarse mediante el clculo de los correspondientes intervalos de confianza.
De acuerdo con esto, la interpretacin final del OR queda dada por el siguiente
esquema:
Interpretacin del valor de odds ratio
Valor Intervalo de confianza

Tipo de asociacin
odds ratio Inferior Superior
No evidencia de
1
asociacin
Mayor de 1 >1 >1 Significativa, riesgo
Mayor de 1 <1 >1 No significativa
Menor de 1 < de 1 < de 1 Significativa, proteccin
Menor de 1 < de 1 > de 1 No significativa
CONCEPTOS CLAVES ACERCA DE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
1. Son estudios observacionales, analticos

2. Su mxima utilidad es para el estudio de enfermedades de baja frecuencia.
3. Remedan la lgica de un experimento, invirtiendo el sentido de la observacin.
4. Casos y controles deben tener atributos comunes
5. El anlisis de estudios de C & C necesita del planteamiento claro de un hiptesis de
trabajo.
6. La estructura bsica del anlisis univariado es mediante una tabla de 2 x 2
7. Es posible el clculo del Odds Ratio, el que da la magnitud el riesgo encontrado.
8. El clculo de intervalos de confianza permite concluir estadsticamente respecto del

valor del Odds Ratio.
9. Este diseo no permite establecer una relacin temporal entre la ocurrencia de la
exposicin y la enfermedad, por la orientacin retrospectiva de la bsqueda de
informacin
2.5.2.1.2.1.2. Estudios de cohorte
Los estudios de cohorte son de orden analticos y denominados con frecuencia como prospectivos
o longitudinales, corresponden a la observacin durante un lapso de tiempo, de una cohorte o
grupo que comparte una experiencia comn o exposicin a una variable independiente. El
seguimiento del grupo permite conocer la frecuencia con que se desarrolla la variable dependiente,
en este caso la condicin en estudio.
La expresin cohorte fue introducida por W H. Frost, epidemilogo norteamericano. El trmino de
origen latino, describa histricamente a un conjunto de soldados romanos que compartan el
mismo destino y caminaban juntos.
De acuerdo con el diseo del estudio puede tratarse de:
Cohorte nica: El mejor ejemplo es el de Framinghan, EE.UU (1949) donde se estudi el

comportamiento de factores de riesgo de enfermedad coronaria a travs de los aos en
esa comunidad.
Cohorte observada antes y despus de sufrir un evento: Clsico ejemplo el de Hiroshima y

Nagasaki antes y despus de la bomba atmica y su relacin con Leucemia.
Cohorte doble: Cohorte expuesta a determinado factor y cohorte no expuesta, se realiza

seguimiento paralelo en el tiempo. Es de alta contundencia en resultados porque implica obtener
tasa de incidencia el los expuestos y no expuestos y a travs de ello obtener el Riesgo Relativo.
Para algunos constituye el verdadero estudio de cohorte
Otra clasificacin dada en la literatura es de Cohortes cerradas o fijas donde un grupo

determinado desde el comienzo se sigue hasta el final sin permitir nuevas inclusiones. Y las
Cohortes dinmicas o abiertas donde las personas en estudio pueden entrar o salir del
seguimiento sin comprometer la integridad del diseo. Por ejemplo una cohorte abierta que
compara fumadores y no fumadores admite un cambio en la condicin de fumador cautelando que
las otras variables en estudio sean similares.
Tasa de incidencia de los expuestos

Riesgo Relativo = ------------------------------------------------------
Tasa de incidencia de los no expuestos
Riesgo Relativo: El Riesgo Relativo (RR) es una medida del exceso de enfermedad entre los
expuestos al factor de riesgo en estudio. Determina la fuerza de la asociacin entre el
factor y la enfermedad. Es un criterio muy importante de causalidad. Corresponde a la
relacin entre la tasa de enfermedad entre los sujetos expuestos al probable factor
causal y la tasa en los no expuestos.
EXPOSICIN SI NO
Estado Nutritivo Hijo de adolescente Hijo de adulta
A 122 B 26 a+b 148

SI
Malnutricin
C 195 D 291 c+d 492
NO
Normal
TOTAL a+c 317 b+ c 317
Riesgo Relativo = Tasa de incidencia de los expuestos

----------------------------------------------------
Tasa de incidencia de los no expuestos
122
Incidencia expuesto a ------- = 0.38
a+c 317
26
Incidencia no expuesto b --------- = 0.08
b+d 317
Por lo tanto: R.R = 0.38/ 0.08 = 4.75
Conclusin: Los hijos de madres adolescentes tienen 4.75 veces ms probabilidades de tener
malnutricin que los hijos de madres adultas.
Todo valor de R.R superior a 1 constituye riesgo. Si es menor a 1, la exposicin constituye factor
protector.
Ejemplos de otras cohortes:
o Accidente vascular cerebral en personas con hipertensin ( variable independiente =

hipertensin. variable dependiente = accidente vascular)
o Cncer pulmonar en fumadores ( variable independiente = hbito de fumar. variable

dependiente = cncer pulmonar)
Son estudios analticos que permiten determinar riesgos y si bien tienen la caracterstica de
ser prospectivos, es decir de aqu para adelante para obtener tasas de incidencia, tambin
pueden ser retrospectivos en relacin a la recoleccin de informacin.
El siguiente ejemplo puede graficar la situacin:
Estudio de cohorte: Estado nutritivo en los dos primeros aos de vida de hijos de madres
adolescentes comparados con hijos de adultas en Coquimbo. Se puede hacer el estudio de marzo
del 2006 a marzo del 2008 (o cuando el ltimo nio de la muestra cumpla dos ao), o yendo a los
registros de centros de salud y seleccionar a nios que a marzo del 2006 hayan cumplido 2 aos
ms los requisitos del estudio; y hacer el seguimiento 2004 a 2006. En estricto rigor sigue siendo
prospectivo porque se sigue el comportamiento de la variable dependiente (estado nutritivo) en el
tiempo, para ver como la afecta la variable independiente (madre adolescente) pese a que la
recoleccin de informacin se hizo de atrs para adelante. En estos casos se habla de Cohorte
retrospectiva.
Los estudios de cohorte son de gran utilidad al permitir obtener tasas de incidencia (nmero de
casos nuevos de determinado suceso en determinado lugar) y tambin tasas de prevalencia al
realizar un corte en determinado tiempo del estudio.
Segn el ejemplo anterior podramos obtener el como se va presentando el estado nutritivo en el

tiempo (aparicin de nios con malnutricin; en ste caso incidencia) y podramos obtener tambin
prevalencia de estado nutritivo al hacer un corte a los 6, 12, 18 y 24 meses de edad. No se debe
confundir corte = transversal, con cohorte = longitudinal.
Actualmente, y cada vez con mayor frecuencia se estn realizando tambin estudios de casos y
controles dentro de los estudios de cohorte. Cmo?: Una vez que se produce el evento (siguiendo
con el ejemplo = malnutricin), se selecciona como caso y se busca el control.
Al igual que otros estudios analticos los investigadores generalmente se plantean hiptesis.
Ejemplo: Los hijos de madres adolescentes tienen mayor riesgo de malnutricin que los hijos de
adultas.
Los hijos de madres adolescentes no difieren de los hijos de adultas en relacin a su estado
nutritivo, etc.
Para efecto de los controles estos pueden corresponder al mismo nmero de la muestra (hijos de
adolescentes) pareando 1 x 1 (matching) o pueden ser 2 o ms por cada unidad de anlisis.
En el ejemplo anterior haba 317 hijos de adolescentes versus 317 hijos de adultas. Podra darse la
situacin de 317 hijos de adolescentes versus 634 hijos de adultas u otro nmero. Lo importante es
que ambos grupos sean lo ms parecidos posible y que la diferencia en cuestin sea la exposicin,
en este caso hijo de adolescente versus hijo de adultas (variable independiente).
Para el rigor del estudio se deben controlar las variables de confusin (cuya intervencin puede
alterar los resultados y la interpretacin de ellos respecto a la influencia de la variable
independiente en estudio) Ejemplo escolaridad de las madres, nivel socioeconmico, etc. Controlar
las variables implica que debemos tener ambas muestras con similar proporcin de personas de
nivel socioeconmico bajo, medio u otro (segn se hayan clasificado), para que los grupos sean
comparables.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE
Los estudios de cohorte tienen las ventajas de ser contundentes en resultados de la epidemiologa
analtica dando respuesta a la determinacin de riesgos y asociaciones de causa y efecto.
Produce estimativos directos del riesgo de enfermedad, tanto en los expuestos como en los no
expuestos.
Entre las desventajas es que no son tiles en enfermedades de baja frecuencia y son de costo
relativamente mayor.
EJEMPLO ESTUDIO DE COHORTE: EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM
El instituto Nacional del Corazn del Servicio de Salud Pblica, actuando a travs del Departamento
de Salud Pblica de Massachussets y el Departamento de Salud de Framingham, realiz un estudio
prospectivo a largo plazo sobre la enfermedad coronaria, en la poblacin general adulta, en la
ciudad de Framingham. Este estudio se inicia en el ao 1949. Los autores se dedicaron a l desde
su inicio.
El propsito de este estudio fue investigar la incidencia de enfermedad coronaria y los factores,
tanto del husped como ambientales que puedan contribuir a su desarrollo. Este estudio fue exitoso
dada la buena planificacin y dedicacin al trabajo para estudiar en forma adecuada y por un
periodo prolongado a esta poblacin de manera de determinar si los factores estudiados estaban o
no asociados a enfermedad coronaria.
Los objetivos de la investigacin son las preguntas que uno como investigador pretende responder,
mientras ms especficas sean las preguntas planteadas, mejor ser el diseo del estudio
1. Durante el seguimiento de esta gran poblacin Qu dificultades se podran presentar

para lograr los objetivos planteados al inicio de la investigacin?
A. Que algunos individuos cambien la variable exposicin o el nivel de exposicin
B. Perdidas en el seguimiento, que pueden originarse principalmente por tres razones:
a) abandono del estudio,

b) muerte por otra causa al evento de inters, y
c) prdidas, llamadas administrativas, originadas por la terminacin temprana del estudio
por razones ajenas a las que se plantearon originalmente (ejemplo: agotamiento de la
fuente de financiamiento). Cuantificar las causas que producen prdidas en el seguimiento
es importante para evaluar la validez del estudio.
C. Cambios de Riel o de Jefatura
El problema que motiv a los investigadores era la importancia creciente de las enfermedades
cardiovasculares como causa de morbimortalidad. Para definir las hiptesis del estudio se basaron
en estudios descriptivos y de casos y controles realizados previamente (marco terico) y adems se
convoc a un comit de expertos para que aportaran su experiencia en el tema. As, se formularon
hiptesis referidas a: Relacin entre enfermedad coronaria y edad, sexo, antecedentes familiares,
ocupacin, nivel educacional, nacionalidad de origen, niveles de lpidos en suero y actividad fsica,
entre otras.
2. Identifique la variable dependiente y las variables independientes del estudio.
Dependiente: Enfermedad coronaria

Independientes modificables: ocupacin, nivel educacional, niveles de lpidos en suero y
actividad fsica
Independientes no modificables: edad, sexo, antecedentes familiares, nacionalidad de
origen
SELECCIN DE LA POBLACIN Y COMUNIDAD A ESTUDIAR
Se necesita de una poblacin cooperadora, dispuesta a participar durante un largo periodo de

observacin, estable (baja migracin) con buena cobertura de salud, para realizar exmenes con
cierta facilidad. Es deseable que los mdicos, incluido el mdico legista, sean cooperadores,
comprensivos y competentes.
Por el tamao de la poblacin, disponibilidad de recursos, aceptabilidad del proyecto por parte de la
comunidad se seleccion la ciudad de Framingham, situada a 32 Kms. De la ciudad de Boston, con
una poblacin de 28.000 habitantes
EDAD DE LA POBLACION: Se consider una poblacin entre los 30 y los 59 aos, pues se estim que
en una poblacin de 5000 personas de este margen de edad se desarrollaran aprox. 1500 casos de
enfermedad coronaria en un periodo de 20 aos.
MUESTRA POBLACIONAL: A menor incidencia de la enfermedad se requieren tamaos poblacionales

mayores. En este caso se seleccion una muestra aleatoria utilizando un muestreo organizando a
las personas segn barrio de residencia. Se seleccionaron 2 de cada tres familias. Para obtener la
participacin de la comunidad se convoc a dirigentes municipales dispuestos a apoyar el estudio,
a travs de ellos se ubic a lderes comunitarios, a quienes se inform de los objetivos del estudio.
Se obtuvo un examen inicial de 4469 personas, de un total de 6507 seleccionados en un principio.
No fue posible sumar mas personas al estudio a pesar de esfuerzos dirigidos.
A estas personas se les tendra que realizar nuevos exmenes cada dos aos.
CRITERIOS DE ENFERMEDAD: La determinacin de criterios para las categoras diagnsticas debe

basarse en procedimientos realmente probados. En lo posible las medidas deben ser objetivas y
registradas en forma cuantitativa (Por ejemplo: nmero de cigarrillos diarios). Los criterios
diagnsticos deben ser lo mas objetivos posible.
Para un anlisis adecuado de los electrocardiogramas, un hecho crucial en este estudio, se
realizaron entrenamientos y revisiones peridicas con los mdicos que tenan a su cargo esta
funcin. Igual cosa ocurri con los diagnsticos basados en valoraciones subjetivas (por ejemplo:
angina de pecho e insuficiencia cardiaca)
3. Qu podra ocurrir en la prctica, a travs del tiempo con los procedimientos

diagnsticos?
Que cambien los criterios diagnsticos y alguien que era considerado enfermo segn el antiguo
criterio, ahora es considerado sano o viceversa, alterando la validez del estudio.
RESULTADOS:
El nivel de colesterol srico, la presin arterial, las anormalidades electrocardiogrficas, el peso, el

hbito de fumar cigarrillos, entre otros, demostraron estar asociados en forma significativa con el
desarrollo de enfermedad coronaria. En la siguiente tabla se muestran algunos de los resultados de
este seguimiento.
CARACTERISTICA TASA RIESGO RELATIVO

Riesgo promedio 9,7 1,0
<70 5,0 0,5
Presin diastlica (mm/Hg) 90-94 13,1 1,4
110 y ms 15,2 1,6
< 190 6,9 0,7
Colesterol (Mg%) 250-264 11,0 1,1
310 y ms 19,3 2,0
Nunca 8,2 0,9
Hbito tabquico 10 diarios 10,7 1,1
Ms de 20 13,5 1,4
5. Interprete los valores de riesgo relativo
Las personas con presin diastlica mayor o igual a 110 mmHg tuvieron 1,6 veces (o 60% ms)
el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que la poblacin total del estudio.
Las personas con colesterol total mayor o igual a 310 tuvieron 2 veces el riesgo de la poblacin
en estudio.
Las personas que fumaban 20 o ms cigarrillos diarios tuvieron 1,4 veces el riesgo de la
poblacin del estudio.
Ahora, tambin podemos calcular el riesgo relativo de los fumadores de 20 cigarros o ms, con
respecto a los que nunca fumaron (13,5/8,2 = 1.6), o de los con colesterol alto con respecto a
colesterol bajo (19,3/6,9= 2,8), o de los con presin diastlica mayor o igual a 110 con respecto
a presin menor a 70 (15,2/5,0= 3,04). La interpretacin sera: Las personas que tenan una
presin diastlica mayor o igual a 110 tuvieron 3 veces mas riesgo de enfermedad coronaria
que las personas con presin menor a 70
Tambin es destacable que existe una gradiente dosis respuesta (los valores de RR son mayores
a mayor intensidad del factor, lo cual apoya la hiptesis de causalidad, de acuerdo a lo que
veremos mas adelante)
2.5.2.1.2.2. de intervencin
2.5.2.1.2.2.1. Ensayo clnico
De todos los diseos en investigacin, el estudio experimental es el que permite acercarse a la

nocin de causalidad de manera ms directa. Un estudio experimental permite al investigador
elegir sus variables, y, mediante la manipulacin de ellas, en un ambiente controlado, puede buscar
la evidencia que apoye su hiptesis.
Las caractersticas que un estudio experimental siempre debe tener son:
Un diseo que considere uno o ms grupos experimentales y uno o ms grupos controles,

comparables entre s.
La asignacin de los individuos a cada uno de los grupos debe ser aleatoria.
Idealmente, el estudio debe ser enmascarado o ciego.
El investigador define sus variables dependientes e independientes, luego realiza las
experiencias, observa los resultados y hace inferencia. Sus resultados dependen de su
manipulacin de las variables, en el ambiente controlado del laboratorio.
En epidemiologa aplicamos estos principios al trabajo con personas y poblaciones.
Cumplir las tres condiciones (grupos experimental y control, asignacin aleatoria y uso de ciego) es
relativamente fcil con ratas, cultivos de tejido o sustancias qumicas, pero no cuando se trata de
personas. En un experimento "epidemiolgico" no siempre se podr someter a las personas a las
condiciones ideales de experimentacin.
Los efectos del experimento o la intervencin se miden comparando los resultados entre el grupo
experimental y el grupo control. La tica tiene un rol fundamental en los diseos experimentales y
se debe contar siempre con el consentimiento informado de los pacientes para participar en el
estudio, cualquiera que este sea.
Entre los problemas o desventajas de los estudios experimentales podemos mencionar el alto
costo, la organizacin necesaria para mantener a los individuos en el grupo asignado
aleatoriamente y los elementos ticos involucrados, entre otros factores.
La gran fortaleza que proporciona este tipo de diseo de investigacin es la posibilidad de medir
tasas de incidencia (riesgo) y contribuir a establecer asociaciones causales.
Este tipo de estudios se utiliza para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades
preventivas o para la evaluacin de actividades de planificacin y programacin sanitarias.
Como en los estudios de cohortes, los individuos son identificados basndose en su exposicin,
pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la
exposicin. El gran control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las asociaciones
como causales. Para el mdico clnico es de gran inters poder realizar inferencias causales en
medio de la incertidumbre que rodea la prctica clnica ya sea en actividades de prevencin, de
diagnstico o teraputicas.
Los estudios experimentales pueden ser considerados:
A. Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad

determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir sntomas,
para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.
B. Preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de

desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre
individuos sanos que estn a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervencin puede ser
sobre una base individual o comunitaria (a toda una poblacin determinada).
Los diseos experimentales en epidemiologa son de 3 tipos dependiendo de sobre quienes se

realiza el estudio:
I. Ensayo Clnico Controlado Aleatorio
Es un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y el valor de una o ms intervenciones en

seres humanos con una condicin mdica. Por lo tanto la intervencin se realiza sobre un grupo de
individuos que padecen una enfermedad y mediante un proceso al azar se decide quienes
constituirn el grupo de control, recibiendo otra o ninguna intervencin.
La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos
comparables en las variables ms relevantes con relacin al problema a estudiar.
II. Prueba de campo (Field Trial)
Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de
adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administracin de
vacunas o el seguimiento de dietas.
A diferencia de los ensayos clnicos, que generalmente se disean con participacin de sujetos
enfermos, en estos se estudia poblacin sana, pero que la suponemos expuesta a un riesgo. La
recoleccin de la informacin se realiza en la comunidad misma, no en instituciones cerradas como
los hospitales y se estudia la gente en la comunidad, en su ambiente epidemiolgico natural.
Esta metodologa permite probar o evaluar intervenciones sin tener que buscar necesariamente
enfermedades como evento final, sino otras evidencias de sta. Por ejemplo, el efecto de la
eliminacin del plomo en la elaboracin de pinturas se ha vigilado midiendo las concentraciones de
este metal en la sangre de los nios.
ENSAYOS CLNICOS CONTROLADOS (ECC)

Son estudios prospectivos que intentan comparar el efecto y el valor de una o ms intervenciones,
versus un control, en seres humanos con una condicin mdica.
Diferentes grupos han propuesto que en la prctica mdica diaria se empleen slo los
medicamentos y procedimientos que hayan demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud
de la poblacin. En la prctica mdica actual un ensayo clnico controlado de una teraputica
contra otra es la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tratamiento.
Los estudios experimentales sobre individuos constituyen, en la investigacin mdica, el punto de

encuentro de la epidemiologa clsica y la epidemiologa clnica.
La unidad de intervencin de un ensayo pueden ser los individuos, grupos de individuos o

comunidades.
Ventajas de los ensayos clnicos controlados:
El Control: El investigador disea un protocolo de investigacin en el que define

mecanismos de control que operarn antes y durante el desarrollo de la fase experimental
con el objeto de cautelar la seguridad del sujeto de experimentacin.
Su ejecucin ocurre a lo largo de un perodo de tiempo definido por el investigador quin
participa desde el comienzo, manipulando la variable independiente, hasta el final del
experimento, analizando la ocurrencia de la variable dependiente (prospectivo)
Rigor para establecer causa: El ensayo clnico controlado es el nico diseo de
investigacin capaz de comprobar hiptesis causales.
Permite caracterizar la naturaleza profilctica o teraputica de diferentes intervenciones
mdicas.
Examina efectos adversos: El desarrollo de un estudio experimental permite conocer y
cuantificar la aparicin de efectos colaterales indeseados a consecuencia de la intervencin
en estudio.
Desventajas de los ensayos clnicos controlados:
Complejidad: La posibilidad de manipular la variable independiente, determinar causalidad

y experimentar en seres humanos, confiere a los ensayos clnicos un alto grado de
complejidad.
Costo: La naturaleza de los estudios clnicos experimentales exige el uso de productos
biolgicos, farmacolgicos o procedimientos teraputicos y de control y monitoreo no
exentos de costo.
Formato de un Ensayo Clnico Controlado:
Formulacin de la hiptesis
Un ensayo clnico controlado comienza con la formulacin de una hiptesis que define claramente
la variable independiente (intervencin) y la manipulacin que el investigador har de dicha
variable. Adems es preciso definir las potenciales variables dependientes y los procedimientos de
control y monitoreo de estas variables incluyendo los posibles efectos adversos. Se deber definir
claramente el tiempo que durar el experimento, las potenciales fuentes de sesgo y las precisiones
de carcter tico pertinentes. Todas estas consideraciones quedarn contenidas en un protocolo de
investigacin el que deber estar completo antes de iniciar la fase experimental y podr ser
conocido por los comits de investigacin ad-hoc.
Seleccin de la muestra
La seleccin de la muestra de experimentacin se inicia con la definicin de los sujetos elegibles

para el experimento. Estos sujetos debern ser consultados sobre su deseo de participar en la
investigacin y para ese efecto contarn con toda la informacin necesaria para tomar una decisin
informada. De esta manera y libres de cualquier condicin de presin podrn dar su consentimiento
informado para participar en el experimento.
Los voluntarios seleccionados sern asignados de manera aleatoria a la(s) intervencin(es). Cada
intervencin ser comparada con un control. Este puede ser un control histrico o bien la
intervencin aceptada y utilizada rutinariamente en la prctica mdica del momento.
Principio de asignacin aleatoria
Para lograr que las naturales diferencias existentes entre los individuos puedan quedar
igualmente distribuidas en los diferentes grupos de experimentacin se recurre al azar.
El procedimiento de asignacin aleatoria persigue disminuir las diferencias que puedan
generarse al constituir los distintos grupos de individuos a los que se asignarn las
intervenciones. El propsito es balancear entre los grupos factores que puedan influir
sobre la variable dependiente. El procedimiento aleatorio se aplica con posterioridad a la
seleccin de los sujetos y a su consentimiento informado, a diferencia de los estudios de
Cohorte, en que el muestreo aleatorio se realiza antes de aplicar los criterios de
seleccin.
Principio de enmascaramiento (ciego)

Una fuente importante de distorsin en la aplicacin del protocolo experimental, en la obtencin de
los datos y en el posterior anlisis de los resultados es la subjetividad de los individuos
comprometidos en la investigacin.
El conocimiento de la intervencin a realizar puede influir las actitudes del operador que administra
dicha intervencin, del sujeto experimental que recibe la intervencin y del analista de resultados
que procesa la informacin resultante de la intervencin. Este fenmeno puede llevar al error
sistemtico o sesgo. La forma de controlar estos sesgos producto de la subjetividad de los
individuos involucrados en la investigacin es la tcnica de enmascaramiento (masking).
Llamaremos estudio ciego simple (o nico) a aquel ECC donde uno de los participantes (a menudo
los pacientes) desconocen la intervencin asignada a los grupos en estudio. En los ensayos doble
ciego (double blinded) tanto los pacientes, investigadores y quienes adjudican los resultados
desconocen esta informacin; en este caso el trmino doble puede resultar confuso, sin embargo
esto es porque en estudios clnicos generalmente los investigadores son tambin quienes adjudican
los outcomes. Triple ciego es un ECC doble ciego, en el que adems los encargados de analizar los
resultados desconocen las intervenciones asignadas. Otra alternativa de emplear un ensayo triple
ciego, es que los investigadores y los adjudicadores sean personas distintas. Un ensayo que no
utiliza ciego, se conoce como ensayo clnico abierto (open label).
Est demostrado que aquellos ECC que no son ciegos tienden a sobrestimar el efecto final de las
intervenciones evaluadas y por lo tanto de los outcomes. Por otra parte, este tipo de diseo mejora
la adherencia de los pacientes a las intervenciones asignadas y aumenta la permanencia de stos
en el estudio, lo que puede optimizar el rendimiento tcnico de este tipo de ensayos.
Si bien el ciego es un mtodo que permite reducir los sesgos, la presencia o ausencia de ste no
determina necesariamente la validez de un ECC. Existen algunos tipos de ensayos en que los
cuales la aplicacin de esta metodologa es imposible, sin que por esto dejen de tener gran calidad,
lo que depender de otros detalles de su diseo. Un estudio puede no ser doble ciego y sin
embargo, puede enmascarar la asignacin de la intervencin (ciego simple), lo que le confiere muy
buena validez.
Tamao de la muestra
La determinacin de un tamao muestral adecuado persigue otorgar a la muestra poder estadstico

suficiente para detectar diferencias, si es que existen, al menor costo.
Adems es importante considerar el nmero de voluntarios que no terminarn el protocolo de

investigacin por cualquiera de las siguientes causas:
1. No cumplir con el tratamiento indicado

2. Prdida de la localizacin
3. Tardanza en la aparicin del efecto esperado
4. Cambio de la intervencin asignada
5. Rechazo a continuar en el experimento
Medicin del efecto
Lo ms comn es que los ensayos clnicos controlados midan la incidencia de algn evento en los
grupos de individuos seguidos en un determinado lapso y que este evento se exprese de manera
dicotmica (es decir, la presencia o no del desenlace: infarto al miocardio, recurrencia de una
neoplasia, muerte, etc.) como la proporcin de sujetos que llegan a presentarlo. Pongamos como
ejemplo un estudio en el que 20% (0.20) de los enfermos en el grupo control fallecieron en
contraste con slo 15% (0.15) de los que recibieron el tratamiento en evaluacin (tabla 1)
Tabla: Mediciones del efecto de un tratamiento en evaluacin
Resultado
Tratamiento
Muertos Vivos Total
experimental (+) 15 85 100
control (-) 20 80 100
Total 35 165
Riesgo de muerte en los pacientes sin el tratamiento

(grupo control)
R (-) = 20/100 = 0.20 o 20%

Riesgo de muerte en los pacientes con el tratamiento
(grupo experimental)
R (+) = 15/100 = 0.15 o 15%
1. El riesgo relativo (RR), es el riesgo de morir en los pacientes sometidos a la terapia

experimental con relacin al de los pacientes en el grupo control.
RR = R(+) /R(-) = 0.15/0.20 = 0.75 o 75%

2. La reduccin del riesgo relativo (RRR) , se expresa como un porcentaje; esta cifra significa que
el nuevo tratamiento reduce el riesgo de morir en 25% con relacin a lo que ocurre en los
pacientes del grupo control; mientras mayor sea la RRR mayor es la eficacia del tratamiento.
RRR = (1 RR) *100
RRR = (1 0.75) *100= 25%

3. El nmero necesario de pacientes a tratar (NNT), en el ejemplo planteado: Cuntos
pacientes tengo que tratar para evitar una muerte?; indica si el beneficio ofrecido por la
nueva terapia retribuye el esfuerzo y costo en su adquisicin o implantacin. Por ejemplo,
una reduccin de 25% en el riesgo de morir puede parecer impresionante, pero su impacto
en el paciente o en la prctica clnica puede, sin embargo, ser mnimo.
NNT = 1 /RRA
Dnde: RRA (reduccin del riesgo absoluto), se obtiene al sustraer la proporcin de individuos
que fallecieron en el grupo experimental (R(+)) de la proporcin de individuos que lo hicieron en
el grupo control (R(-)).
RRA = R(-) R(+) = 0.20 0.15 = 0.05 o 5%
= 1/ 0.05 = 20
NNT = 1 /RRA
En este caso, habra que tratar 20 pacientes para evitar una muerte.
La utilidad de un tratamiento est, no slo en funcin de la reduccin relativa del riesgo, sino
tambin del riesgo del desenlace adverso que se quiere prevenir (en nuestro ejemplo, la muerte);
de tal forma que mientras menor sea este riesgo mayor ser el nmero necesario de enfermos a
tratar con la nueva terapia para prevenir una muerte (es decir, menor su impacto). En la tabla II se
ilustran dos circunstancias: una en la que el riesgo de muerte en una poblacin de enfermos, en un
determinado periodo de tiempo, es slo de 1%; en contraste con otra poblacin con un riesgo
mayor (de 10%).
Tabla: Efecto del Pronstico en el Nmero Necesario de Pacientes

a Tratar
Indicadores Poblacin 1 Poblacin 2

Riesgo de muerte en el grupo control (R(-)) o pronstico 1% o 0.01 10% o 0.10
Riesgo de muerte en grupo experimental (R(+)) 0.75% o 0.0075 7.5% o 0.075
Riesgo relativo de muerte en el grupo experimental (RR) 75% o 0.75 75% o 0.75
Reduccin del riesgo relativo (RRR) 25% 25%
Reduccin del riesgo absoluto (RRA) 0.0025 0.025
N pacientes a tratar para evitar 1 muerte (NNT) 400 40
En el primer caso, la nueva terapia reducira el riesgo de fallecer en 25% (RRR), con una RRA de
0.0025 (o 25 muertes en 10 000 pacientes tratados). El NNT obtenido en este grupo es de 1/0.0025
= 400; as, sera necesario tratar 400 pacientes durante un tiempo determinado para salvar una
sola vida.
En cambio, en el segundo caso, una reduccin relativa de 25% de muerte en una poblacin en
mayor riesgo de morir (de 10%) lleva a una RRA de 0.025 (o 25 muertes en 1000 pacientes
tratados) de tal suerte que se tendra que tratar a slo 40 individuos para salvar una vida (1/0.025=
40).
Este ejemplo seala un elemento clave en la decisin de implantar una nueva terapia: considerar la
magnitud del riesgo del desenlace adverso en los pacientes no tratados con ella. Para una misma
reduccin del riesgo relativo, mientras mayor sea la probabilidad de padecer un evento indeseable
si no se trata, mayor ser el beneficio con la nueva terapia y menor el nmero de pacientes que
tendremos que tratar para prevenir un evento.
2.5.2.1.2.3. Cuasi experimentales o ensayos comunitarios o de

intervencin
Estos estudios se conocen habitualmente como ensayos comunitarios o de intervencin. Son parte
de los estudios experimentales porque se emplean para probar una hiptesis y se disean
considerando un grupo experimental y uno de control. La diferencia radica en que el grupo de
intervencin y control no son individuos elegidos por azar sino comunidades completas (existe
manipulacin, no aleatorizacin).
No hay asignacin aleatoria a estas categoras porque las comunidades se deben elegir por razones
de conveniencia de los investigadores o de las autoridades interesadas en el estudio como el
tamao de poblacin, accesibilidad, condiciones de salud, sociales o culturales, organizacin de la
comunidad, etctera.
Este es el tipo de diseo ms adecuado para probar hiptesis de intervencin, que generalmente
son de tipo educativo, y tambin para evaluar gestin y organizacin de la atencin mdica. Es la
mejor eleccin para enfermedades o problemas que tienen su origen en condiciones
socioculturales, que pueden ser ms fcilmente abordadas tratando de modificar el
comportamiento ya sea de grupos o de individuos. Por eso ste es un buen enfoque para las
enfermedades crnicas no transmisibles, asociadas a los estilos de vida, por ejemplo, el Proyecto de
North Karelia, en Finlandia.
2.5.2.1.2.4. de revisin de la literatura

2.5.2.1.2.4.1. revisiones sistemticas y metaanlisis iii
Las revisiones sistemticas de la literatura cientfica son estudios pormenorizados, selectivos y

crticos que tratan de analizar e integrar la informacin esencial de los estudios primarios de
investigacin sobre un problema de salud especfico, en una perspectiva de sntesis unitaria de
conjunto. Cuando integra los resultados de
manera cuantitativa, realizando una sntesis estadstica de los resultados, se les denomina
metaanlisis y esto se hace si a juicio de los investigadores los datos se pueden combinar
razonablemente. Estas se hacen porque exite una gran cantidad de informacin imposible de
analizar o leer en su totalidad, responde a preguntas clnicas sobre intervencin, es capaz de
combinar resultados de diversos estudios y dan respuestas clnicas concretas.
Las revisiones sistemticas son considerados estudios secundarios. Responden a la necesidad de
agrupar toldos los aspectos que abordan un mismo tema en una fuente comn con una visin
general clara, completa, rigurosa y actualizada. En situaciones en las que no se dispone de tiempo
para obtener respuesta a una pregunta clnica es ms rpido y menos costoso realizar una revisin
sistemtica.
Las revisones sistemticas y los meta-anlisis, permiten aumentar la precisin en la estimacin del
efecto, su magnitud promedio y la potencia estadstica de un conjunto de estudios que detectan un
efecto modesto pero clnicamente relevante y permiten tambin abordar el estado global del
conocimiento cientfico en ese campo, descubrir errores, lagunas de informacin y nuevas
hiptesis.
Por su metodologa estructurada, explcita, sistemtica y multidisciplinar en la recogida de la
informacin, la valoracin crtica de los estudios, y la sntesis de los mismos, se diferencian
metodolgicamente de las revisiones clsicas de la literatura cientfica sobre un tema, en las que
un experto revisa los estudios publicados, decide cules son relevantes y resalta sus resultados, sin
que se describa habitualmente el proceso seguido hasta llegar a las conclusiones.
La revisiones sistemticas estn realizadas por un equipo investigador multidisciplinar con
experiencia, tras la elaboracin de un protocolo de investigacin que incluya los antecedentes del
tema, los objetivos y las preguntas, la definicin de los criterios de bsqueda, las variables de
inters, los criterios para seleccionar los trabajos que se van a incluir en la revisin, si se prev
hacer anlisis de subgrupos y el mtodo de anlisis que se va a utilizar.
El proceso de las reviones sistemticas es complejo e incluye una serie de etapas, que pueden
enunciarse como sigue:
1. Especificacin del problema. Definicin de las preguntas.

2. Especificacin de los criterios de inclusin y exclusin de los estudios.
3. Formulacin del plan de bsqueda de la literatura.
4. Seleccin y recuperacin de los estudios que cumplen los criterios.
5. Valoracin crtica de la calidad cientfica de los mismos.
6. Combinacin de los resultados.
7. Formulacin de las conclusiones y recomendaciones.
Elementos de una buena Revisin Sistemtica
Clara pregunta de investigacin

Identificacin integral y no sesgada de estudios
Definicin de criterios de inclusin y exclusin
Obtencin uniforme y no sesgada de las caractersticas y resultados de cada estudio
Presentacin clara y uniforme de los datos de estudios individuales
Clculo de la estimacin del efecto y de su IC.
Evaluacin de la heterogeneidad de los hallazgos
Evaluacin de potenciales sesgos de publicacin
Anlisis de subgrupos y de sensibilidad
2.6.TICA DE LA INVESTIGACIN CLNICAiv
Los cdigos, tratados o informes de tica que han regido nuestros lineamientos para evaluar la
tica, han surgido ante acontecimientos especficos y por ello responden a dichas problemticas.
Ezekiel Emanuel, elabor un marco sistemtico y racional para determinar si la investigacin es
tica o no. Estos siete requisitos sirven de base para evaluar protocolos y estn diseados para que
se utilicen en forma universal, sin contravenir lo ya existente. Hacen ms coherentes y sistemticos
los cdigos y las declaraciones tradicionales sobre la investigacin en sujetos humanos.
Estos siete requisitos han sido presentados en orden cronolgico desde la concepcin de la
investigacin clnica a su precisa formulacin y ejecucin. El ordenamiento no es arbitrario; es un
orden lxico. No hay ninguna necesidad de considerar los requisitos posteriores a menos que se
cumplan los previos. La nica excepcin se refiere a la seleccin equitativa de los sujetos y la
proporcin favorable de riesgo-beneficio. Estos dos requisitos deben considerarse juntos, ya que
tienen una relacin dinmica y se modifican mutuamente; la razn riesgo-beneficio puede variar
entre los diferentes grupos potenciales de sujetos.
Este argumento no ha sido propuesto anteriormente y puede ser polmico. No obstante, encierra la
secuencia lgica necesaria para asegurar que no se explote a los sujetos. No hay ninguna razn
para considerar siquiera la seleccin equitativa de sujetos y menos an el consentimiento

informado si la investigacin no tiene valor social ni validez cientfica.
El objetivo de la investigacin clnica es generar conocimientos generalizable, que

sirva para mejorar la salud y el bienestar y/o aumentar la comprensin de la biologa
humana; los sujetos que participan son slo un medio para asegurar tal conocimiento.
En consecuencia, en toda investigacin clnica existe el potencial de explotacin al
colocar a los sujetos de la investigacin en una situacin de riesgo de ser perjudicados
en aras del bien de otros. Los requisitos ticos para la investigacin clnica estn dirigidos a
reducir al mnimo la posibilidad de explotacin, con el fin de asegurar que los sujetos de
investigacin no sean slo usados, sino tratados con respeto mientras contribuyen al bien social.
E. Emmanuel.
Estos siete requisitos son:
1. Valor social o cientfico

2. Validez cientfica
3. Seleccin equitativa de los sujetos
4. Razn riesgo / beneficio favorable
5. Evaluacin independiente
6. Consentimiento informado
7. Respeto por los sujetos inscritos
2.6.1. Valor social o cientfico

Para ser tica, la investigacin clnica debe tener valor, lo que representa un juicio sobre la
importancia social, cientfica o clnica de la investigacin. La investigacin debe evaluar una
intervencin que conduzca a mejoras en la salud o al bienestar de la poblacin, realizar un estudio
preliminar para desarrollar una intervencin o probar una hiptesis que pueda generar informacin
importante acerca de la estructura o la funcin de los sistemas biolgicos humanos, aunque tal
informacin no tenga ramificaciones prcticas inmediatas. Esta aseveracin pone el nfasis en los
resultados de la investigacin, en cuanto a que tienen probabilidad de promover mejoras en la
salud, en el bienestar o en el conocimiento de la poblacin. Algunos ejemplos de investigacin
clnica sin valor cientfico ni social incluyen la investigacin clnica que duplica o repite sustancial o
totalmente resultados comprobados -que no confirma un estudio en un rea polmica, pero
confirma resultados bien aceptados- resultados no generalizables, una hiptesis banal o una en la
que la intervencin no puede jams llevarse a cabo en forma prctica aunque sea eficaz.
2.6.2. Validez cientfica

Incluso una investigacin valiosa puede ser mal diseada o realizada, produciendo resultados
cientficamente poco confiables o invlidos. En este sentido, la mala ciencia no es tica:
Se puede aceptar como axioma que un estudio con sujetos humanos que ha sido mal o
indebidamente diseado, es decir, que no tiene posibilidad de producir hechos cientficos (o sea,
observaciones reproducibles) en cuanto al mismo estudio, no es tico... En esencia la validez
cientfica de un estudio en seres humanos es en s un principio. Para que un protocolo de
investigacin clnica sea tico la metodologa debe ser vlida y prcticamente realizable. O sea, la
investigacin debe tener un objetivo cientfico claro, estar diseada usando principios, mtodos y
prcticas de efecto seguro aceptados, tener poder suficiente para probar definitivamente el
objetivo, un plan de anlisis de datos verosmil y debe poder llevarse a cabo.
2.6.3. Seleccin equitativa de los sujetos
La identificacin y seleccin de los sujetos potenciales, que participarn en una investigacin deben
ser equitativas. Son cuatro las facetas de este requisito. Una se refiere a asegurar que se
seleccionen grupos especficos de sujetos por razones relacionadas con las interrogantes cientficas
incluidas en la investigacin. Una seleccin equitativa de sujetos requiere que sea la ciencia y no la
vulnerabilidad -o sea, el estigma social, la impotencia o factores no relacionados con la finalidad de
la investigacin- la que dicte a quin seleccionar como probable sujeto.
Segundo, una seleccin equitativa de sujetos requiere que a todos los grupos se les ofrezca la
oportunidad de participar en la investigacin a menos que existan buenas razones cientficas o de
riesgo que restringiesen su elegibilidad. La investigacin con potencial de beneficios sustanciales
para los sujetos no debera estar reservada slo para grupos favorecidos, los adinerados, los
varones, ciertos grupos raciales, etc. Sin embargo, sera justo restringir la participacin de algunos
grupos en un protocolo de investigacin clnica, si eso los expusiera a riesgos significativamente
mayores.
Tercero, la seleccin de sujetos puede considerarse equitativa slo cuando aquellos que se reclutan
como sujetos estn en condiciones de beneficiarse si la investigacin proporciona un resultado
positivo, como ser un nuevo tratamiento. En este sentido, la seleccin equitativa de sujetos debe
tomar en cuenta si los resultados de la investigacin pudieran ser de valor real para los grupos que
estn reclutndose para participar en la investigacin. De igual manera, si los resultados de la
investigacin tienen la probabilidad de ser aplicados a la salud y el bienestar de grupos especficos,
entonces la seleccin equitativa de los sujetos requiere que estos grupos sean elegibles para
participar en el estudio a menos que hubieran buenas razones cientficas o algn potencial de dao
para excluirlos; la eficiencia no puede anular la equidad en el reclutamiento de sujetos.
Finalmente, hay una interaccin dinmica entre la seleccin equitativa de los sujetos y la garanta
de una razn de riesgo-beneficio apropiada. La seleccin de sujetos debe estar diseada para
reducir al mnimo los riesgos para los sujetos a la vez que se maximizan los beneficios sociales y
cientficos de los resultados de la investigacin. La elegibilidad de algunos sujetos puede basarse
en los objetivos cientficos del estudio, pero, puede que la participacin los ponga en situacin
considerable de riesgo de ser afectados o de empeorar su afeccin. De igual manera, algunos
sujetos pueden tener una oportunidad significativamente inferior de beneficiarse de la
investigacin clnica en comparacin con otros sujetos potenciales. La exclusin de tales sujetos
podra considerarse equitativa.
La seleccin equitativa de sujetos se justifica por el principio de la equidad distributiva, el concepto
de que los beneficios y las cargas de la vida social deben ser distribuidos equitativamente. Las
personas que asumen los riesgos de ser afectadas deben tambin recibir los beneficios producidos
por la cooperacin social y las actividades como la investigacin clnica. Las oportunidades de
recibir los beneficios potenciales que son producidos por actividades sociales deben estar abiertas
a todos, especialmente a aquellos a los que se les pidi correr el riesgo, en tanto que los riesgos y
afecciones no deben ser relegados a los marginados, estigmatizados, indefensos o pobres.
La esencia de la equidad en la investigacin en sujetos humanos es que la necesidad cientfica gue
la seleccin de los sujetos y que los criterios de elegibilidad usados sean los ms amplios posibles
compatibles con la interrogante de la investigacin cientfica que se investiga y el intento de
reducir al mnimo los riesgos de la investigacin.
2.6.4. Razn riesgo /beneficio favorable
La investigacin en sujetos humanos puede implicar considerables riesgos y beneficios. Aunque

inherente a la investigacin, el grado de riesgo y beneficio es incierto, con mayor incertidumbre
an en las primeras etapas. La investigacin clnica puede justificarse slo cuando:
1) los riesgos potenciales a los sujetos individuales se minimizan
2) los beneficios potenciales a los sujetos individuales o a la sociedad se maximizan
3) los beneficios potenciales son proporcionales o exceden a los riesgos asumidos.
Este requisito incorpora los principios de no-maleficencia y beneficencia, por largo tiempo
reconocidos como los principios fundamentales de la medicina, en la investigacin clnica. El
principio de no maleficencia sostiene que no se debe causar dao a una persona. Esto justifica la
necesidad de reducir al mnimo los riesgos de la investigacin. El principio de la beneficencia se
refiere a la obligacin moral de actuar en beneficio de otros. En la investigacin clnica, esto se
traduce en la necesidad de maximizar los beneficios de la investigacin tanto para el sujeto
individual como para la sociedad. Se requiere tener la seguridad de que los beneficios exceden los
riesgos por la necesidad de evitar la explotacin de las personas.
2.6.5. Evaluacin independiente
Los investigadores tienen potencial de conflicto de intereses. Aun los investigadores bien
intencionados tienen mltiples intereses legtimos -inters en realizar una buena investigacin, en
completar la investigacin rpidamente, en proteger a los sujetos de la investigacin, en obtener
financiamiento y en avanzar sus carreras, etc.-. Estos intereses diversos pueden involuntariamente
distorsionar y minar sus juicios en lo referente al diseo y la realizacin de la investigacin, al
anlisis de los datos, as como a su adherencia a los requisitos ticos. Su deseo de finalizar un
estudio rpidamente puede llevarlos a utilizar mtodos cientficos dudosos y de ese modo
comprometer la validez de la investigacin, o al uso de sujetos fcilmente disponibles en lugar de
aplicar criterios ms justos en la seleccin de stos; su compromiso con el proyecto de
investigacin puede conducirlos a enfatizar demasiado los beneficios potenciales y desestimar el
potencial de dao a los sujetos. Una manera comn de reducir al mnimo el impacto potencial de
ese tipo de prejuicios es la evaluacin independiente, haciendo que la investigacin clnica sea
revisada por peritos apropiados que no estn afiliados al estudio y que tengan autoridad para
aprobar, enmendar o, en casos extremos, cancelar la investigacin.
2.6.6. Consentimiento informado
La finalidad del consentimiento informado es asegurar que los individuos participan en la

investigacin clnica propuesta slo cuando sta es compatible con sus valores, intereses y
preferencias. Los requisitos especficos del consentimiento informado incluyen la provisin de
informacin sobre la finalidad, los riesgos, los beneficios y las alternativas a la investigacin, una
debida comprensin por parte del sujeto de esta informacin y de su propia situacin clnica, y la
toma de una decisin libre no forzada sobre si participar o no. Cada uno de estos elementos es
necesario para asegurar que los individuos tomen determinaciones racionales y libres sobre si el
ensayo de investigacin se conforma a sus intereses.
2.6.7. Respeto por los sujetos inscritos
Los requisitos ticos para la investigacin clnica no concluyen cuando los individuos firman el
formulario de consentimiento informado y se inscriben en la investigacin. Los sujetos deben
continuar siendo tratados con respeto mientras participan en la investigacin clnica. El respeto a
los sujetos inscritos implica al menos cinco actividades diferentes.
Primero, el respeto incluye permitir al sujeto cambiar de opinin, a decidir que la investigacin no
concuerda con sus intereses o preferencias, y a retirarse sin sancin.
Segundo, ya que se recopilar informacin sustancial sobre los sujetos inscritos, su privacidad debe
ser respetada administrando la informacin de acuerdo con reglas de confidencialidad.
Tercero, durante el curso de la investigacin clnica, se pueden obtener datos nuevos, informacin
acerca de los riesgos y beneficios de las intervenciones utilizadas. El respeto requiere que a los
sujetos inscritos se les proporcione esta nueva informacin.
Cuarto, en reconocimiento a la contribucin de los sujetos a la investigacin clnica, debe haber
algn mecanismo para informarlos sobre los resultados y lo que se aprendi de la investigacin
clnica.
Quinto, el bienestar del sujeto debe vigilarse cuidadosamente a lo largo de su participacin por si
experimenta reacciones adversas o suceden eventos adversos severos, a fin de proporcionarle un
tratamiento apropiado y, si es necesario, retirarlo de la investigacin.
Estas diferentes actividades pueden aparecer como una aglomeracin de protecciones no
relacionadas. Permitirle retirarse o proporcionar al sujeto informacin sobre nuevos beneficios y
riesgos, puede parecer adecuadamente integral al proceso de consentimiento informado. Sin
embargo, muchas personas, especialmente los investigadores y los sujetos, creen que el proceso
de consentimiento informado concluye al inscribirse. Esta creencia se ve reforzada por la forma en
que la evaluacin independiente generalmente recalca el documento y rara vez analiza el proceso
de consentimiento y el tratamiento de los sujetos una vez que son participantes. Por consiguiente,
este conjunto de protecciones se entiende mejor como el tratamiento sensible que se debe
proporcionar a los sujetos despus de haber firmado los documentos de consentimiento informado.
Estas cinco protecciones hacen recordar a los investigadores, a los sujetos, a los revisores y a otros
que la investigacin clnica tica requiere que se cumplan los requisitos no slo antes de comenzar
la investigacin; este requisito recalca la importancia del monitoreo continuo para velar por los
intereses de los sujetos inscritos.
2.7.VIGILANCIA.
2.7.1. Definicin
Es un sistema de vigilancia, que se define como el seguimiento y recoleccin sistemtica, anlisis e
interpretacin de datos, sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizados por
la planificacin, implementacin y evaluacin de programas de salud pblica, incluyendo como
elementos bsicos la diseminacin de dicha informacin a los que necesitan conocerla, para lograr
una accin de prevencin y control mas efectiva y dinmica en los diferentes niveles.
El trmino Vigilancia en Salud es recientemente mas aceptado que el de Vigilancia
Epidemiolgica ya que se piensa que este ltimo restringe su accin a episodios de
enfermedad, y es necesario que la vigilancia se centre en la Salud del individuo. En este
apunte nos referiremos a ambos trminos indistintamente.
La vigilancia epidemiolgica es informacin para la accin, es decir, busca obtener informacin que
le permita comprender el comportamiento de un determinado evento o fenmeno para as adoptar
medidas que puedan conducir a una prevencin o a un bloqueo en la extensin del problema.
En general todos los sistemas de vigilancia debern responder a las siguientes interrogantes:
Qu cosa?: El objetivo de la vigilancia

Cmo?: La actividad que se necesita llevar a cabo para el cumplimiento del objetivo
Quin?: El personal que participa
Dnde?: El lugar en que se va a ejecutar la actividad
Cmo es?: El procedimiento a utilizar y las normas que se establezcan
Cundo?: La frecuencia en el tiempo en que se mide la actividad
Cul?: El producto de salida que se desea
2.7.2. Objetivos de la vigilancia
Identificar brotes o epidemias susceptibles de ser controladas con acciones especficas de

control y prevencin.
Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento de determinado tipo de
enfermedades en un rea determinada.
Asesorar, apoyar y concurrir con las medidas preventivas y de control implementadas
desde las entidades territoriales.
Monitorear la eficacia de las actividades habituales o puntuales de control y prevencin de
enfermedades (Programas y Proyectos).
Ofrecer un informe peridico nacional de las enfermedades de notificacin inmediata.
Monitorear las tendencias epidemiolgicas de dichas enfermedades.
Identificar grupos de mayor riesgo de enfermar y morir, y sus principales factores de riesgo.
Ofrecer informacin til para determinar las prioridades locales, regionales y nacionales en
investigacin epidemiolgica.
Evaluar las medidas de control implementadas.
Para desarrollar un sistema de vigilancia se requiere un diagnstico de la situacin, que proporcione
elementos objetivos que favorezcan o desaconsejen la implementacin del sistema.
Criterios de inclusin
Eventos de alta importancia a nivel de salud pblica en el territorio nacional de acuerdo con su
magnitud y severidad
Eventos cuya evolucin epidemiolgica requiere actividades de prevencin y de control
inmediatas por su potencial epidmico
Eventos cuyas acciones de prevencin y control han demostrado ser eficaces
Eventos cuya notificacin constituye un compromiso internacional
Eventos cuya ocurrencia se circunscribe en tiempo y lugar y que crea potencialmente
situaciones de emergencia comunitaria u hospitalaria
Dentro de estos eventos podemos destacar

Enfermedades que ya han sido erradicadas. Ej.: Viruela
Enfermedades sujetas a programas de erradicacin: Ej.: Sarampin, Poliomielitis
Enfermedades transmisibles de corto periodo de incubacin y de alta letalidad. Ej.: Clera
Enfermedades no transmisibles de alta letalidad. Ej. : Accidentes, Infarto agudo al miocardio
Enfermedades poco conocidas en Chile. Ej.: Dengue, Ebola, Fiebre Q, etc.
Enfermedades que afectan simultneamente a gran nmero de personas. Ej.: Intoxicaciones
alimentarias
ERRORES EN LOS CUALES SE PUEDE INCURRIR EN LA ETAPA DE DIAGNOSTICO:
Insuficiente diagnstico inicial con determinacin inadecuada de variables

Planeacin y diseo insuficientes de las actividades iniciales de diagnstico
Subestimacin de los recursos que se requieren o la programacin de actividades
Ausencia de evaluacin previa de los recursos y tcnicas de laboratorio disponibles
Ausencia o insuficiencia de la evaluacin costo-beneficio del sistema
Insuficiente proyeccin en el tiempo de las actividades de vigilancia, lo que no proporciona
informacin representativa sobre tendencias y patrones de distribucin
Insuficiente informacin tcnica y escasa motivacin de grupos de profesionales del rea
clnica
Tipos de vigilancia epidemiolgica
La adopcin de alguna variedad de vigilancia epidemiolgica depender de la realidad nacional,

situacin epidemiolgica, desarrollo poltico, tcnico, econmico, etc.
2.7.2.1. Vigilancia Pasiva
Es aquella en que el especialista no ejecuta personalmente la accin para obtener la informacin,

pues sta se obtiene directa y fcilmente a partir de registros establecidos formalmente. Es
retrospectivo.
Las fuentes mas comunes de estos datos son: anuario de estadsticas vitales, historias
clnicas, egresos hospitalarios, Informes clnicas privadas, registro de enfermedades de
notificacin obligatoria, informes de laboratorio, protocolos quirrgicos, informes
anatomopatolgicos, certificados de defuncin.
2.7.2.2. Vigilancia Activa
Es aquella en que el especialista busca dirigidamente cierto tipo especfico de informacin que es
objeto de la vigilancia, es independiente de los registros preexistentes y su informacin es siempre
mas actual. Es prospectiva.
Las fuentes de esta informacin son: Encuestas de morbilidad. Encuestas socioeconmicas,
Investigacin de brotes epidmicos, Investigacin de contactos, Tamizaje (Ej.: toma de PAP,
mamografa de control despus de los 40 aos) etc.
2.7.2.3. Vigilancia especializada
Es aquella que se realiza sobre un grupo especial y particular de problemas de salud, ya que estn
sujetos a compromisos internacionales o son patologas incorporadas a programas de erradicacin
o constituyen prioridades nacionales. Puede utilizar elementos de la vigilancia activa o pasiva, es
de rpida deteccin y requiere accin inmediata (Ej.: hantavirus, sarampin, poliomielitis)
2.7.2.4. Vigilancia Ambiental
Son mediciones sistemticas de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en el aire,

agua, suelo, alimentos, ambientes de trabajo, ambiente general.
2.7.2.5. Vigilancia de factores de riesgo

Es la identificacin sistemtica de condiciones, situaciones de caractersticas ambientales que se
constituyen en factores de riesgo.
2.7.3. Etapas de la vigilancia epidemiologica
1. Definicin de los eventos (del caso) a vigilar

2. Recoleccin de los datos
3. Consolidacin y anlisis de los datos
4. Ejecucin de acciones
5. Difusin de la informacin obtenida
2.7.3.1. Definicin de los casos
Debe considerar ciertos criterios basados en aspectos clnicos, de laboratorio y epidemiolgicos que
permitirn validar y estandarizar los criterios de definicin de caso. Este proceso permitir que
nuestro caso se desplace adoptando distintos estados dependiendo de la certeza que exista en
ese momento respecto de su existencia, clasificndose en:
Caso sospechoso
Aquel que cumple con ciertos criterios clnicos determinado por consenso con especialistas en
el tema.
Caso probable
Cuando se han tomado las muestras para los exmenes de laboratorio necesarios, en espera
de los resultados.
Caso confirmado
Cuando adems de cumplir con los criterios clnicos y epidemiolgicos, cumple con los
criterios de laboratorio. Existen algunas excepciones en las cuales debido al fuerte nexo
epidemiolgico con otro evento confirmado, o por las caractersticas clnicas de determinada
patologa, se incluyen en esta clasificacin.
Caso descartado
Cuando las evidencias epidemiolgicas y de laboratorio invalidan el diagnstico
Caso compatible: caso probable que no fue estudiado por laboratorio, y no se confirm una
asociacin epidemiolgica
2.7.3.2. Recoleccin de la informacin
Un buen sistema de vigilancia debe recoger los datos de distintas fuentes, con la mxima cobertura
posible de tal forma que la informacin debe ser confrontada. Se debe identificar la fuente de
datos; establecer instrumentos adecuados y la frecuencia con que deben ser notificados, organizar
registros simples de datos. Adems la informacin debe tener las siguientes caractersticas:
Oportunidad: Generarse rpidamente despus del acontecimiento

Veracidad y confiabilidad: Que identifique la situacin real. Sin embargo, dentro del sistema de
vigilancia no es necesaria la certeza absoluta del dato.
Validez y objetividad. Que siga criterios uniformes y sea consistente con los datos obtenidos, de tal
manera que pueda ser interpretado por diferentes usuarios en circunstancias distintas de tiempo y
lugar.
Continuidad: Que asegure una vigilancia permanente de los eventos.
Cobertura: Que garantice la inclusin de las mayores fuentes posibles y evite sesgos por
subregistro
Simplicidad: Que contenga la mnima informacin necesaria y suficiente.
2.7.3.3. Consolidacin y anlisis
Esta etapa implica que una vez recolectados los datos, stos deben ser consolidados y presentados,
es decir, agrupar y ordenar los datos en cuadros, figuras o mapas que permitan visualizar mejor la
informacin para un correcto anlisis. Esto implica comparar las caractersticas del evento en
estudio, en relacin a tiempo, persona y lugar, es decir, comparar el fenmeno por grupos de edad,
sexo, en distintos periodos, reas geogrficas, etc. Todo lo cual orientar el pensamiento y el
anlisis hacia la ideacin de medidas preventivas y de control, las cuales deben ser mensuradas
por un equipo de trabajo, de tal forma que la actividad local posea evidencia tcnica y operativa
que le permita tomar decisiones y tomar las medidas necesarias.
2.7.3.4. Ejecucin de las medidas de prevencin y control

Como resultado del anlisis de los datos se iniciar la aplicacin de medidas mas adecuadas para
revertir la situacin diagnosticada. Las acciones tomadas desde el nivel ms perifrico de un
servicio de salud sern las ms oportunas y eficaces.
2.7.3.5. Difusin de la informacin

Una vez analizada la situacin bajo vigilancia y tomadas las medidas correctivas, esta informacin
debe ser difundida a los niveles que corresponda ya sea locales o centrales, ya sea a travs de
reuniones de trabajo, boletines informativos, asambleas de evaluacin, recomendaciones,
normativas, etc.
2.7.4. Atributos del sistema de vigilancia epidemiolgica
Sensibilidad
Capacidad del sistema para detectar las personas verdaderamente enfermas,
puede variar dependiendo de la prevalencia de la enfermedad, as como de la
calidad del diagnstico, lo cual a su vez depender de criterios adecuados y de la
sensibilidad de las pruebas diagnsticas.
Especificidad
Es la capacidad para identificar correctamente a las personas que realmente no
estn enfermas de la afeccin en estudio. Cuando es baja significa que la definicin
de caso es poco exigente
Oportunidad
Es el lapso que transcurre entre la ocurrencia del evento objeto de la vigilancia y la
recepcin de la notificacin del evento; o al lapso que transcurre entre la deteccin
y el momento en que surgen las sugerencias
Flexibilidad
Es la capacidad del sistema de acomodarse a exigencias nuevas del propio sistema
Aceptabilidad
Es el grado de aceptacin del sistema por parte del equipo
Simplicidad
Es el grado de sencillez de un sistema para intercalar de forma gil y eficiente con
el medio sin perder la calidad en sus acciones
La transformacin de la informacin en decisin, es el objetivo de la poltica sanitaria.

Estas decisiones pueden ser medibles y ser comprobadas; hay decisiones polticas
impregnadas de filosofa o dependientes de las creencias en una ideologa y de las
circunstancias en que se toman. Ahora bien, para que la decisin poltica sea inteligente,
necesita de la suma de la ideologa ms conocimiento terico. La vigilancia
epidemiolgica aporta ese tratamiento adecuado de los datos cientficamente obtenidos
para convertir la informacin en decisin.
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA (Decreto N 712)
NOTIFICACIN INMEDIATA
Botulismo Enfermedad meningoccica

Brucelosis Fiebre Amarilla
Enf. transmitidas por alimentos(brotes) Malaria
Carbunco Peste
Clera Poliomielitis
Dengue Rabia humana
Difteria Sarampin
Enfermedad invasora por Haemopfilus influenzae Sndrome pulmonar por Hantavirus
b Triquinosis
Leptospirosis
NOTIFICACIN DIARIA
Coqueluche Psitacosis
Enf. Chagas Rubola
Fiebre tifoidea y Paratifoidea Rubola congnita
Gonorrea Sfilis
Hepatitis Viral A, B, C, E Ttanos
Hidatidosis Tifus Exantemtico
Lepra Tuberculosis
Parotiditis VIH/SIDA
NOTIFICACIN DE CENTINELAS
Diarreas Influenza
Enf. de Transmisin sexual (ETS) Infecc. Respiratorias Agudas (IRA)
(salvo Gonorrea, Sfilis y
VIH/SIDA)
VIGILANCIA DE LABORATORIO
Escherichia coli verotoxignica Hepatitis B y C

Micoplasma pnumoniae VIH
Chlamydia psittaci Legionella pneumophila
Leptospira sp. Ehrlichia
Coxiella burnetii Streptococo pneumoniae (enf. invasora)
Tripanosoma cruzi Enteropatgenos: Vibrio parahemoltico,
Treponema pallidum Vibrio cholerae, Campylobacter sp.,
Yersinia sp., Salmonella sp., Shigella sp.
Streptococcus Beta hemoltico
grupo A (enfermedad invasora)
2.7.5. Definiciones de trminos y tasas de uso frecuente en epidemiologia
Epidemia
Aparicin en una comunidad de un nmero de casos superior a la expectativa habitual. O, la
aparicin de un nmero desusado de casos en un tiempo y rea determinada
Brote:
Aparicin de 2 o mas casos de una enfermedad, con nexo epidemiolgico.
Nexo epidemiolgico
Factor que relaciona dos casos de una misma enfermedad: los casos tuvieron contacto durante el
periodo de transmisibilidad de uno de ellos y el tiempo transcurrido entre la aparicin de ellos es no
excede el periodo mximo de incubacin, o bien, se comprueba una fuente de origen comn.
Endemia
Condicin por la cual una enfermedad se mantiene ms o menos estacionaria a travs de los aos,
con fluctuaciones, pero dentro de los lmites habituales de la expectativa.
Pandemia
Es una epidemia que alcanza grandes extensiones en forma casi simultnea o con rpido
desplazamiento de un continente a otro. Afecta a grandes masas humanas produciendo la
impresin de que todo el mundo est enfermo (pan=todo; demos=gente)
Casos espordicos
Trmino usado para designar a casos de rara aparicin y aislados.
Erradicado y En vas de erradicacin

Esto est definido por organismos internacionales de Salud segn la cantidad de aos que no se
presentan casos en determinadas reas geogrficas. Ej: Viruela est erradicada a nivel mundial, El
virus de la Poliomielitis y el del Sarampin estn en vas de erradicarse en nuestro pas, es por ello
que se mantienen los programas de vacunacin.
Caso ndice
Es el primer caso que llama la atencin del investigador, que origina una serie de acciones, visitas y
pasos necesarios para conocer un foco de infeccin. Puede ocurrir que este caso sea primario,
coprimario o secundario dentro del foco, ya que la definicin est dada desde el punto de vista de
la investigacin epidemiolgica.
Caso Primario
Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote y cumple con las condiciones para
incriminarlo como la fuente de origen de los casos posteriores. No basta que sea primero en orden
cronolgico pues todos los casos podran haberse originado de una fuente comn.
Caso Coprimario
Caso siguiente al primario dentro de un periodo muy inferior al de incubacin, de tal manera que se
puede inferir que tenga origen comn con el caso primario, y excluir la posibilidad que sea
secundario.
Caso secundario
Caso siguiente al primario que cumple con las siguientes condiciones:
Su iniciacin ocurre despus de exposicin al caso primario en un lapso compatible con el

periodo de incubacin de la enfermedad.
El contacto con el caso primario ocurri cuando este era contagioso. No existe otra fuente
aparente conocida.
En algunos casos el estudio bacteriolgico puede demostrar la identidad de la cepa que

relaciona el caso primario con el caso secundario
Agente infeccioso
Un organismo, principalmente un microorganismo que sea capaz de producir una infeccin o una
enfermedad infecciosa
Aislamiento
La separacin de personas o animales infectados de otros, durante el periodo de transmisibilidad
de la enfermedad, en lugares y bajo condiciones tales que eviten la transmisin directa e indirecta
del agente infeccioso a personas susceptibles o que puedan transmitir la enfermedad a otras.
Cuarentena
Es la restriccin de la libertad de movimiento de personas o animales que han estado expuestas al
contagio de una enfermedad transmisible, durante un periodo que no exceda el periodo mas largo
habitual de incubacin de la enfermedad, en forma tal que se evite que los mismos entren en
contacto con personas que no estuvieron expuestas al contagio.
Vigilancia personal
Es la prctica de estrecha supervisin mdica o de enfermera, de los contactos, con el fin de hacer
un diagnstico precoz de la infeccin o enfermedad, pero sin restringir su libertad de movimiento.
Vigilancia epidemiolgica
Esta, a diferencia de la vigilancia de personas, es el estudio cuidadoso y constante de cualquier
aspecto relacionado con la manifestacin y propagacin de una enfermedad de pertinencia para su
control eficaz. Comprende, entre otras cosas, el acopio y evaluacin sistemtica de: a)Informes de
morbilidad y mortalidad; b)Informes de investigaciones en terreno acerca de epidemias y casos
individuales; c)Aislamiento e identificacin de Agentes infecciosos y sus diferentes cepas o
variedades en el laboratorio; d)Datos sobre la disponibilidad de vacunas, toxoides,
inmunoglobulinas, sueros, insecticidas, y otras sustancias empleadas en el control; e)Datos sobre
niveles de inmunidad en ciertos grupos de la poblacin, etc.
Reservorio
Cualquier ser humano, animal, vegetal, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se
multiplica un agente infeccioso y desde el cual puede transmitirse a un husped susceptible.
Fuente de infeccin
Es la persona, animal, objeto o sustancia desde la cual el agente pasa inmediatamente a un
husped.
Portador
Es una persona o animal sano que alberga un agente infeccioso especfico y constituye una fuente
potencial de infeccin para el hombre
Tasa de Incidencia
Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad en la unidad de tiempo (habitualmente 1 ao) y

rea geogrfica relacionada con la poblacin estimada expuesta a enfermar en ese mismo periodo
y rea (se amplifica por 100; 1000 o 100.000).
___N de casos nuevos en un periodo y rea __
N personas expuestas en ese periodo y rea
Esta tasa estima directamente la probabilidad o riesgo de enfermar. Se utiliza preferentemente

para observar la magnitud de eventos agudos (de corta duracin) o bien daos crnicos de baja
frecuencia. En el caso de las afecciones crnicas se desconoce la fecha de inicio de la enfermedad y
por ende, no se conoce la poblacin realmente expuesta; esto reduce la validez de la tasa de
incidencia.
Ejemplos:
Tasa de incidencia de Hepatitis en la novena regin, ao 2006:
TASA DE INCIDENCIA = __ CASOS DE HEPATITIS AO 2006________

DE HEPATITIS AO 2006 POBLACION IX REGION ESTIMADA AO 2004
Tasa de incidencia de Cncer testicular, novena regin ao 2006:
TASA DE INCIDENCIA = CASOS NUEVOS DE CANCER TESTICULAR AO 2006

DE CANCER TESTICULAR POBLACIN MASCULINA IX REGION ESTIMADA AO 2006
AO 2006
Tasa de Prevalencia
Se refiere al nmero total de casos presentes en un momento o periodo de tiempo en relacin al
nmero de personas de esa poblacin estimada en ese momento o tiempo definido. Es una medida
til de carga de enfermedad en una comunidad por cuanto indica la magnitud de poblacin
afectada en cualquier punto del tiempo. Tiene el sesgo de no incluir a las personas que enfermaron
y se recuperaron ni tampoco a los que fallecieron. Se utiliza preferentemente para apreciar la
magnitud de enfermedades crnicas. El clculo de esta tasa para el caso de enfermedades de baja
frecuencia es muy engorroso porque requiere un gran tamao muestral (mas adelante quedar mas
claro cuando veamos estudios de prevalencia). Esta tasa se amplifica por 100; 1000 o 100.000)
Ejemplo:
Tasa de prevalencia de Diabetes en la cuarta regin, ao 2004:

TASA DE PREVALENCIA = __ CASOS (nuevos o antiguos) DE DIABETES ___
DE DIABETES, IX REGION POBLACION IX REGION ESTIMADA AO 2006
Tasa de Ataque
Es la tasa de incidencia en el curso de un brote epidmico, limitada a la duracin del brote en
estudio (no los casos de un ao como la tasa de morbilidad). En el numerador se considera el
nmero de casos observados y en el denominador, la poblacin realmente expuesta al riesgo segn
las caractersticas del brote (generalmente se amplifica por 100 o por 1000)
Tasa de Morbilidad
Indicador utilizado para referirse a la magnitud de distintas enfermedades. En el caso de

enfermedades agudas se utiliza la tasa de incidencia y en el caso de patologas de curso crnico
se usa tasa de prevalencia.
Tasa de Mortalidad especfica por causa

Defunciones por una causa determinada en relacin a la poblacin estimada (amplificada por
100.000)
Tasa de Letalidad
Se refiere al nmero de personas que muere por una enfermedad en relacin al nmero de
personas que enfermaron en un periodo y rea determinados, en otras palabras, nos indica la
probabilidad que tiene un enfermo de morir a causa de la enfermedad. Generalmente se expresa
en porcentaje (se amplifica por 100)
Ejemplo:
Tasa de Letalidad por IAM = _N de muertes por IAM en la IX Regin, ao 2006

IX Regin, ao 2006 N de personas que sufrieron de IAM en la IX
R, ao 2006
2.8.Diagnstico de situacin de salud y salud participativa.
Ms importante que aprender hechos, es aprender a buscar los hechos, mediante un

aprendizaje continuo y progresivo. El Aprender, debe transformarse en un Aprender a
ser.
Edgar Faure
2.8.1. Que es el Diagnostico de Salud?
Es el proceso intencionado y organizado de identificacin, descripcin, anlisis y

evaluacin de todos los aspectos que determinan la condicin de salud de una
comunidad y de los efectos que producen en la satisfaccin de las necesidades humanas
de sus habitantes.
2.8.2. Para qu hacer un diagnstico de Salud?
La organizacin de las acciones de proteccin, fomento y recuperacin de la salud, requiere

el conocimiento de la realidad.
La epidemiologa instrumento diagnstico y evaluador de la salud:
Identifica problemas de salud

Proporciona mtodos para identificar los factores causales y grupos vulnerables
2.8.3. Actualizacin Permanente del Diagnstico
El diagnstico es dinmico, los valores van variando con el tiempo y con las acciones del sistema
de salud, en consecuencia, debe ser revisado, evaluado y actualizado peridicamente.
El Diagnstico de salud comunitario es el punto de partida para realizar una intervencin en

salud en una comunidad, a travs del proceso de Planificacin.
El proceso de Planificacin parte del anlisis de la situacin y termina con la formulacin del
Plan, por ello es muy importante considerar a la comunidad en este recorrido a seguir.
Tipos de Diagnsticos
2.8.3.1. Diagnstico Tradicional

Centrado en lo tcnico, con resultados mayoritariamente cuantitativos. Sirve principalmente para
especialistas y no siempre considera la opinin de los actores sociales.
2.8.3.2. Diagnstico participativo
El estudio es compartido con la comunidad, orientndose a la produccin de informacin

cualitativa y cuantitativa para el anlisis de los problemas de salud, as como de las potencialidades
existentes y soluciones.
Investigadores y comunidad son sujeto y objeto del estudio.
Diagnstico Mixto
Que integre complementariamente la informacin obtenida con la participacin activa de los

involucrados. Los informantes deben ser personas representativas y con conocimiento de la
comunidad.
Los datos duros o estadsticos, y la asesora o colaboracin de expertos
o .
Dentro de las principales Funciones de un Diagnstico estn:

Describir
Explicar
Analizar
Evaluar
Pronosticar
A. Describe
El nivel de salud de la poblacin
Cmo estamos?
Cules son los principales problemas de salud?
Cules son los grupos ms afectados?
Los factores que condicionan el nivel de salud

De la poblacin
Del medio ambiente
Del sistema de salud
B. Explica
La influencia de los factores condicionantes en el nivel de salud.

Analiza la magnitud de los factores condicionantes
Explica las consecuencias o responsabilidad del Sector Salud en el nivel de salud.
Explica conceptos de insatisfaccin y mutabilidad
C. Evala
En relacin a modelo Normativo
D. Pronostica
Tendencias futuras segn tendencias observadas y cambios previsibles en los factores

condicionantes
Constituye la base fundamental para el trabajo del equipo de salud en la comunidad.
Permite determinar cules son los problemas de la poblacin.
Las caractersticas generales de la poblacin

Las condiciones de riesgo
Los recursos existentes en la comunidad
Permite el abordaje integral de los problemas identificados.
1. Definicin del objeto, objetivos y mtodo

2. Produccin y recoleccin de la informacin
3. Procesamiento y anlisis de la informacin
4. Interpretacin y conclusiones
5. Pronstico y sugerencias
6. Evaluacin del proceso de diagnstico
Cul es la situacin actual?

Los programas y servicios ofrecidos se ajustan a los propsitos declarados?
Qu cosas estamos haciendo bien?
Cules son nuestras debilidades?
Qu esta ocurriendo? Por qu?
Quines son los afectados?
Y por que se lleg a esta situacin?
Luego que tenemos clara la situacin, es importante buscar toda la informacin posible que
nos permita dar respuesta a esas preguntas.
La informacin es el primer insumo y el ms importante para iniciar un trabajo en materia de
planificacin. La Informacin permite:
Tomar decisiones respecto a las actividades de salud que son necesarias.

Calcular el nmero de personas que van a recibir estos servicios.
Medir el impacto de las acciones tomadas en el nivel de salud de la comunidad (evaluacin).
Importancia de la Informacin, base para la toma de buenas decisiones
INFORMACIN ACCIONES EN EL SISTEMA
- Calidad y cantidad Programacin

Apropiada Evaluacin
Actualizada Control
Confiable y vlida
Completa
Comparable
RIESGO
Es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la salud dentro
de un perodo establecido. Frecuentemente se expresa como una tasa.
Factor de riesgo:
Cualquier caracterstica o circunstancia detectable, en una persona o grupo de personas,
asociada al aumento en la probabilidad de padecer un dao a la salud:
Biolgico, Ambiental, Sociocultural, del Comportamiento, Relacionados con la atencin de salud,
Econmicos.
La identificacin de los factores de riesgo tiene esencialmente un inters preventivo.
Enfoque epidemiolgico de riesgo

Se emplea para estimar la necesidad de atencin a la salud o de otros servicios, de grupos
especficos de la poblacin.
Se utiliza para determinar prioridades de salud
Es una herramienta para definir las necesidades de reorganizacin de los servicios.
Indicadores
Son seales, signos, muestras o marcas de algn proceso o suceso, que ponen en evidencia la
magnitud de una situacin o su grado de avance.
Constituyen el medio para evaluar objetivamente los cambios.

Cualitativos
Cuantitativos
Deben ser concordantes con las caractersticas del programa, su naturaleza y objetivos.
Fuentes de Informacin
Fuentes Primarias: Existe un vnculo directo entre la investigacin y el dato: encuestas,

reuniones grupales, entrevistas a lderes comunitarios, profesionales de salud, auxiliares
paramdicos, agentes de salud tradicional, jvenes, adultos mayores, etc.
Fuentes Secundarias: Fuentes documentales en general, censo, registros, informes

diagnsticos preexistentes. Se utiliza sin haber sido recolectado en el contexto de la
investigacin
Algunos Elementos del Diagnstico de Salud
1. Problemas que requiere atencin de salud:
Mortalidad,
Natalidad y
Morbilidad
2. Caractersticas de la comunidad y su medio:

mbito geogrfico
Vivienda
Educacin
Poblacin
Economa
Organizacin
Infraestructura
Medio ambiente
3. Anlisis de factores causales y condicionantes
4. Estudio de tendencias y evolucin de los fenmenos de salud enfermedad
5. Evaluacin de practicas preventivas institucionales y comunitarias
6. Proyectar la situacin de salud de la comunidad
De la poblacin:
Demogrficos: Poblacin segn edad, sexo, lugar, Nmero de familias, Grupos tnicos.
Estadsticas Vitales:
Natalidad
Mortalidad general
Mortalidad infantil
Mortalidad neonatal
Mortalidad materna
Aspectos Socio Econmicos: Analfabetismo, Nivel educativo, Empleo, Niveles de ingreso
De la organizacin de la comunidad:
Qu organizaciones existen?
Qu tradiciones y experiencias cvicas existen en la comunidad?
Cmo est la organizacin de la comunidad?
Cules son las relaciones entre los actores de la comunidad en torno a salud
Instituciones que trabajan o han trabajado en salud (clubes, organizaciones comunitarias,
polticas, religiosas).
Autoridades y lderes
Actores sociales de la comunidad
Partidos polticos
Representantes (comits, asociaciones, etc.)
Autoridades tradicionales
Recursos de salud comunidad: Agentes locales
Parteras tradicionales, curanderos, machis, componedores, practicantes
Promotores de Salud
Sobre la Institucionalidad de Salud:
Servicios:
Programas con ms o menos oferta y demanda de los usuarios
Qu siente la gente que necesita al hacer uso del servicio
Coordinacin con otras dependencias para transferencia de pacientes (red
asistencial)
Infraestructura de la red
Establecimientos (Planta Fsica)

Materiales y Equipos disponibles
Recurso Humano:
Necesidades de Capacitacin
Relaciones del personal de salud con la comunidad y otras dependencias pblicas y particulares
Uso de los recursos
Produccin por establecimiento
Antecedentes Conceptuales:
La Salud Pblica se preocupa de la Salud Colectiva, de los problemas de las comunidades (pas,
regin, ciudad, pueblo o comuna), y de la generacin de las mejores soluciones para dichos
problemas a travs del esfuerzo organizado de la sociedad en su conjunto. Por lo mismo para
planificar en forma eficiente en salud, se hace necesario contar con un buen diagnostico, con el fin
de determinar cules son los problemas, y que factores influyen en la gnesis de ellos.
Es as como el Diagnostico de Situacin de Salud entrega una visin global de los fenmenos de
salud en un pas, regin o comunidad, y de sus factores determinantes. Dentro de esta metodologa
se han desarrollado conceptos recientes que permiten integrar los mltiples aspectos que este
diagnostico conlleva.
Uno de los recientes conceptos asociados al Diagnostico de Situacin de Salud se denomina

ASISv, es decir anlisis de situacin de salud, que se define como el conjunto de procesos
analtico - sintticos que abarca diversos tipos de anlisis, generando lneas de integracin ms
completas. Es as como los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-
enfermedad de una poblacin, incluyendo los daos y problemas de salud, as como sus
determinantes, sean stos de competencia del sector salud o de otros sectores.
La ventaja de los ASIS como metodologa integrante del Diagnostico de Situacin de Salud
es que facilitan tambin la identificacin de necesidades y prioridades en salud, as como la
identificacin de intervenciones y programas apropiados y la evaluacin de su impacto en
salud.
Los ASIS se basan en el estudio de la interaccin de las condiciones de vida y el nivel

existente de los procesos de salud de un pas u otra unidad geogrfico poltica. Los ASIS
incluyen como sustrato a grupos de poblacin con diferentes grados de postergacin
resultante de las condiciones y calidad de vida desigual y definida segn caractersticas
especficas tales como sexo, edad, ocupacin, etc., que se desarrollan en ambientes
especficos. El ambiente constituye el contexto histrico, geogrfico, demogrfico, social,
econmico, cultural, poltico y epidemiolgico de los grupos humanos, donde existen
complejas relaciones de determinacin y de condicionamiento.
Objetivos de un Diagnostico de Situacin de Salud:
- Cuantificar la magnitud de los problemas.

- Valorar la importancia de los factores condicionantes
significativos.
- Definir posibilidades de solucin.
- Analizar las condiciones de salud de una comunidad y los
factores causales.
- Ayudar a determinar prioridades y diseo de estrategias
para el control.
De esta manera al desarrollar el proceso de Diagnostico de Situacin de Salud, los ASIS

pueden ayudar a definir propsitos ms amplios cuya importancia radica en contribuir con
la informacin que el componente tcnico requiere para los procesos de conduccin,
gerencia y toma de decisiones en salud. Estos propsitos pueden apoyar ms
especficamente:
La definicin de necesidades, prioridades y polticas en salud y la

evaluacin de su pertinencia. (Por ej. utilizar unidades geoestadsticas, usando
como indicadores: alta densidad de poblacin, hacinamiento y acceso limitado a la
disposicin de agua domiciliaria, identificando las reas prioritarias donde coexisten
altos niveles de esos factores.
La formulacin de estrategias de promocin, prevencin y control de daos
a la salud y la evaluacin de su pertinencia y cumplimiento.
La construccin de escenarios futuros de situaciones de salud.
Es decir, los ASIS sirven para la negociacin poltica, la conduccin institucional, la
movilizacin de recursos y la diseminacin de informacin en salud. La meta principal de los
ASIS es contribuir a la toma racional de decisiones para la satisfaccin de las necesidades de
salud de la poblacin con un mximo de equidad, eficiencia y participacin social. Lo que en
definitiva se logra teniendo un buen Diagnostico de Situacin de Salud.
Con lo mencionado anteriormente podemos determinar entonces las Etapas de un

Diagnostico de Salud:
1) DESCRIPCIN.
2) EXPLICACIN.
3) APRECIACIN.
4) PRONOSTICO.
Al desarrollar el proceso de Diagnostico de Situacin de Salud con sus etapas podemos

determinar varios tipos de anlisis, entre ellos los anlisis de tendencias y los anlisis de
coyuntura. Los primeros tienen como propsito identificar y determinar las condiciones de
cambios en los procesos de salud-enfermedad de una poblacin, usualmente de mediano y
largo plazo. Por su parte, los anlisis de coyuntura responden a un contexto y situaciones
definidas de corto plazo que permiten orientar lneas de accin dependiendo de condiciones
de viabilidad y factibilidad de la coyuntura poltica existente.
ANEXO:
DESCRIPCIN DE UN DIAGNOSTICO DE SITUACIN DE SALUD.
1. Nivel o Situacin de Salud de una Comunidad, a travs de los siguientes

indicadores:
Natalidad.
Mortalidad: Mortalidad General.
Mortalidad Infantil. Materna. Por otras causas. Expectativa de Vida.
Indice de Swaroop. AVISA. APP
Morbilidad: Exmenes de Salud .Encuestas de Morbilidad.Consultas (tasas

de consultas) Egresos Hospitalarios. Enfermedades de Notificacin Obligatoria.
Pensiones de Invalidez. Licencias Mdicas
2. Factores Condicionantes:
Poblacin: Demografa bsica. Tamao y su Estructura (por sexo, edad, etc.) Distribucin
geogrfica.
Medio Natural: Clima. Recursos biolgicos, fsicos, flora, fauna, geografa.
Medio Socio - Cultural:

- Educacin.
- Estilos de Vida.
- Libertades Humanas.
- Aspectos religiosos, de recreacin, de hbitos, patrones de
consumo.
Medio Econmico:
- Desarrollo Econmico.
- Fuentes de Trabajo.
- Principal Actividad de la Comunidad.
- Patrones de Consumo
Medio Institucional (Sector Salud principalmente):

- Poltica de Salud.
- Organizacin de Salud.
- Recursos Humanos, Fsicos y de Asesora.
- Vivienda.
- Educacin.
- Transporte y telecomunicaciones.
- Seguridad Social.
DIAGNSTICO PARTICIPATIVO EN SALUD
Ciudadanos que reflexionan y analizan la situacin de salud de un grupo o

poblacin de un grupo o poblacin
Desde lo individual hacia lo colectivo
Relacin de pares (todos tenemos conocimientos)
Posibilita el dilogo entre el sistema de atencin y provisin de salud formal e
informal
Proceso que contribuye al empoderamiento de las personas porque:
Recoge la voz de los que no tienen voz

Permite que las personas se identifiquen como sujetos de derechos y deberes en
salud
Recoge las percepciones y conocimientos de la poblacin y los hace pblicos
Requiere del manejo del arte de facilitar :
Accin de promover procesos de construccin y desarrollo de aprendizajes
individuales y colectivos
Arte de recoger, organizar y entregar informacin, conocimiento individual y
colectivo
Proceso basado en la comunicacin e interaccin entre el facilitador y el grupo
Metodologa participativa:
genera espacios de dilogo y encuentro de actores
Se parte del conocimiento y experiencias previas de los participantes
Recoge contenidos significativos para sus vidas
Reconocimiento de relaciones de poder y asimetras
Ofrece y desarrolla herramientas de negociacin
Proceso individual y colectivo, en relacin de pares
Posibilita el dilogo entre distintos actores:
Diferentes organizaciones de la sociedad civil
Relacin intergeneracional
Diferentes culturas y costumbres
Contribuye al ejercicio de una ciudadana activa
FUENTES DE INFORMACIN
Primarias
Secundarias
ACERCAMIENTO A COMUNIDAD
Observacin pasiva
Entrevistas abiertas
Identificacin de lderes informales
Identificacin de actores sociales relevantes
Reuniones con lderes comunitarios y actores sociales;
Informar de naturaleza trabajo
Sensibilizacin
Motivar evitando crear falsas expectativas
Acuerdos iniciales
Asamblea comunitaria
CAPACITACIN DEL EQUIPO
Tcnicas de recoleccin de informacin

Uso de los instrumentos
Tcnicas de procesamiento de la informacin
Formacin para comunicar a la comunidad
TCNICAS
Anlisis documental
Trabajos grupales; mapeos, lluvias de ideas, socio-dramas
Entrevistas
Observacin
Grupo focal
DIAGNSTICO LOCAL PARTICIPATIVO
Concluye en un plan de trabajo local de los diferentes actores sociales y expresa
la movilizacin local de instituciones y recursos humanos para hacer frente al
problema partiendo con sus propios recursos.
3. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION.
INTRODUCCION
Es importante aprender mtodos y tcnicas de investigacin, pero sin caer en un

fetichismo metodolgico. Un mtodo no es una receta mgica. Ms bien es como una
caja de herramientas, en la que se toma la que sirve para cada caso y para cada
momento. Entonces la investigacin es el proceso que, utilizando el mtodo cientfico,
permite obtener nuevos conocimientos en el campo de la realidad social (investigacin
pura) o bien estudiar una situacin para diagnosticar necesidades y problemas a efectos
de aplicar los conocimientos con fines prcticos (Ander-Egg, 1995: 59).
Una Investigacin, para ser considerada como tal, debe ser sistemtica, planificada, completa y
ordenada; debe conducir al anlisis e interpretacin de los hechos; clara en su estilo de
presentacin, libre de prejuicios y, una vez terminada, que se obtengan algunas conclusiones que
estn en armona con el espectro y naturaleza de los objetivos planteados.
Para que un estudio sea considerado investigacin, debe incluir los siguientes aspectos:
Un problema a ser estudiado

Evidencias con informacin objetiva
Anlisis e interpretacin cuidadosa de la informacin
Uso de la lgica y de la razn para categorizar la informacin
Una solucin definida al problema o respuestas a las preguntas estudiadas
Asimismo es esencial que la secuencia de las etapas en el proceso de investigacin se mantenga y

los aspectos nuevos que surjan en el desarrollo, deben servir para investigaciones futuras.
Sus pasos principales son:
Formular correctamente el problema

Proponer una tentativa de explicacin

Elegir los instrumentos metodolgicos
Someter a prueba dichos instrumentos
Obtener los datos
Analizar e interpretar los datos recopilados
Estimar la validez
Existen dos enfoques en investigacin que se resumen a continuacin:
INVESTIGACIN CUANTITATIVA INVESTIGACIN CUALITATIVA

objetivo: uno o pocos casos.
busca el estudio a fondo de
objetivo: muchos casos los fenmenos, comprender
busca describir y explicar una entidad en profundidad
caractersticas externas
generales. se centra en descubrir el
sentido y el significado de
se centra en los aspectos las acciones sociales.
susceptibles de cuantificar
A continuacin se presentan las etapas de la investigacin cuantitativa.
Formulacin del problema

Fase exploratoria
Diseo de la investigacin
Trabajo de campo
Presentacin de resultados
3.1.Formulacin del problema
3.1.1. definicin del problema
La primera etapa en el proceso de investigacin es la seleccin y enunciacin del problema, paso

fundamental por cuanto determina la naturaleza de la investigacin, as como el diseo, mtodos y
procedimientos del estudio.
El problema no se define para acomodar los datos

No se debera comenzar una investigacin sin haber definido el problema
Ejemplo de problema:
Los argentinos juegan mejor ftbol que los chilenos, o:
Por qu los argentinos juegan mejor ftbol que los chilenos?*
Como vemos, el PROBLEMA DE INVESTIGACIN corresponde a la formulacin de una pregunta

amplia. En la prctica, el problema de investigacin no podr ser manejado con una formulacin
tan general o de tal amplitud. Por ello la formulacin inicial debe hacerse mas precisa, mas
concreta, ms especfica y derivar en las PREGUNTAS DE INVESTIGACION, que sern las que la
investigacin tratar de responder
Ejemplo de preguntas de investigacin:
Qu factores ambientales estn asociados a los mejores resultados que obtiene el

seleccionado argentino en el ftbol? (tipo de entrenamiento, factores sociales, etc.)
Es la gentica un factor que explique las diferencias entre el desempeo de los futbolistas
chilenos y argentinos?
Son los futbolistas argentinos ms rpidos en la cancha que los chilenos?
Por tanto, el problema de investigacin:
Debe estar presentado como pregunta

Generalmente involucra una relacin entre dos o ms variables
Las variables son especficas, bien definidas y medibles
Generalmente la pregunta se refiere a la relacin entre variables
Su planteamiento hace posible que se pueda resolver de forma sistemtica
Se entiende sin dificultad por su forma clara y precisa de ser planteado
El planteamiento del problema es probablemente el aspecto mas desafiante en el proceso de

investigacin y para este fin se han propuesto varios modelos en los cuales basarse. Uno de ellos
es el Donna Diers, quien presenta 4 niveles de pregunta:
Nivel de pregunta Tipo de pregunta

1 Qu es esto?
2 Qu est pasando aqu?
3 Qu pasara si?
4 Cmo puedo hacer que pase?
En el primer nivel, se est hablando de estudios exploratorios y lo que se espera es poder

determinar variables. Ej.: Cul es el perfil psicolgico de los jugadores que tienen mejor o peor
desempeo en la cancha? Qu aspectos sicolgicos podran estar involucrados en un mejor o peor
desempeo en el ftbol?
El segundo nivel busca relaciones que describir e identificar y tambin se refiere a estudios
exploratorios, descriptivos. Ej.: Qu porcentaje de los jugadores de las distintas selecciones de
ftbol tiene algn trastorno de ansiedad?
Por su parte, el tercer nivel busca predecir, probar hiptesis. Ej.: Un peor resultado en la cancha
podra tener relacin con la presencia de jugadores con trastorno de ansiedad
Mientras, el cuarto nivel tambin es predictivo, pero utiliza diseos experimentales.

Ej.: Formo equipos con y sin trastorno de ansiedad y veo los resultados. Etc.
3.1.2. planteamiento de hiptesis
La hiptesis es una explicacin tentativa o prediccin de la solucin de un problema.

La hiptesis es la prediccin de los resultados de las relaciones entre las variables
estudiadas que el investigador espera descubrir
La hiptesis es tentativa hasta el trmino del estudio, en que puede aceptarse o
rechazarse, de acuerdo a los resultados del anlisis de los datos
Todos los estudios no requieren hiptesis

los estudios descriptivos pueden carecer de hiptesis
los estudios comparativos deberan tener hiptesis
los estudios experimentales deben tener hiptesis
3.1.3. supuestos y limitaciones
El supuesto es un planteamiento que se acepta y cuya validez es indiscutida y que el investigador

acepta como verdadero y no forma parte del problema a estudiarse. Por ejemplo, se da como
supuesto que los instrumentos utilizados son vlidos (miden lo que queremos medir).
Por el contrario, una limitacin es cualquier cosa que pueda afectar la recoleccin y anlisis de la
informacin (Que llueva el da del partido, que los jugadores estrella estn lesionados o
suspendidos, etc.)
3.1.4. definicin de trminos
Generalmente, la clarificacin o mayor delimitacin de un problema es posible por la definicin de

los trminos, principalmente los trminos claves utilizados en el planteamiento del problema de
investigacin.
Las variables o trminos deben ser definidos claramente, mas an si algunos de ellos pueden
interpretarse de ms de una forma, as como las definiciones operacionales, que deben hacerse en
trminos mensurables.
Ejemplo: Un buen resultado se define como un equipo que haya clasificado en las
ltimas dos eliminatorias mundialistas. Tambin podra definirse en funcin de la
cantidad de goles, o de su posicin actual en la tabla, etc.
La variable: perfil psicolgico se va a medir con el test X
Generalmente en una investigacin existen variables dependientes y variables independientes. Se

supone que estas tienen una relacin causa efecto entre ellas:
Siguiendo con el ejemplo planteado, la variable independiente (causa) podra ser TRASTORNO DE
ANSIEDAD DE LOS JUGADORES DE UN EQUIPO y la variable dependiente (efecto) podra ser
RESULTADO. Ambas variables seran cualitativas: la primera con categoras: con trastorno - sin
trastorno, y la segunda con categoras: buen resultado mal resultado.
Ojo que al comprobar que existe relacin de asociacin entre estas variables, no necesariamente
podremos decir que existe una relacin causal entre ellas. La razn por la cual establecemos esta
relacin (variable independiente variable dependiente) es para ordenar nuestro pensamiento
a la hora de hacer una investigacin.
Para afirmar una relacin de causa - efecto se requiere de varios criterios que ustedes ya conocern
cuando veamos mas adelante Causalidad.
3.2. Revisin bibliogrfica
La revisin de la literatura acerca del tema a investigar es descubrir que ha sido escrito en todo
tipo de publicaciones disponibles: libros, monografas, disertaciones, informes, revistas, etc.
La revisin de la literatura considera 2 etapas. La primera entrega un panorama del problema o

rea problema y le entrega al lector ideas bsicas respecto al tema. La segunda etapa provee de un
panorama mas focalizado en el tema y ayuda a delimitar y precisar el problema a estudiar.
Una revisin bibliogrfica debera incluir:
Hechos, estadsticas o hallazgos

Teora o interpretacin (Marco Terico)
Metodologa
Opiniones, creencias o puntos de vista

Ancdotas, impresiones, narrativas
No es necesario que una revisin considere todos los puntos mencionados, ya que probablemente
aquella que los incluye, constituye ms una excepcin que la regla.
Por otra parte la extensin de la revisin no es importante, sino su contenido.
3.3. Seleccin del tipo de investigacin
3.3.1. tipos de investigacin
Una vez que el problema a estudiar ha sido formulado-definido y delimitado- y se ha completado la

revisin bibliogrfica, la prxima etapa es la seleccin del tipo de investigacin, que puede ser de
tipo cualitativa o cuantitativa y a su vez puede ser experimental o no experimental.
Dentro de los estudios experimentales se encuentran los ensayos clnicos propiamente tales, los
experimentos en terreno y los experimentos de intervencin en comunidad.
En el caso de los estudios no experimentales, se encuentran los seguimientos, los estudios de
casos y controles, los cortes transversales y los estudios ecolgicos.
3.3.2. objetivos
Los objetivos que se plantean en una investigacin deben ser alcanzables, medibles y coherentes
con las preguntas que se hacen y el tipo de investigacin seleccionado.
Cada objetivo planteado debe contestar preguntas tales como: qu se va a hacer?, en que nivel
de profundidad se investigar?, a quienes?, cundo? Y dnde?
Existe una gradiente de complejidad en los objetivos la cual parte en la enumeracin y termina con
la evaluacin de un proceso.
En general se plantean dos tipos de objetivos: generales y especficos, los cuales deben guardar
absoluta concordancia, ya que por ejemplo, no es posible que el objetivo general pretenda conocer
algo mientras que el especfico pretenda evaluar.
3.4. Material y mtodo
3.4.1. muestra
El propsito del muestreo es dar la posibilidad al investigador para que haga inferencias acerca de
un grupo del cual se seleccion una muestra, generalizando los hallazgos de la muestra hacia todo
el grupo.
Definicin de trminos:
Muestreo: una forma de obtener datos en un grupo ms bien pequeo de una poblacin
mayor y la generalizacin de los hallazgos de la muestra a la poblacin
Universo: todos los individuos, lugares, objetos o mediciones
Poblacin: una parte del universo con caractersticas definidas cruciales para la
investigacin
Muestra seleccionada: una parte de la poblacin de la cual se extraer la informacin, es

la parte de la poblacin seleccionada para hacer el estudio
Unidad de anlisis o Unidad de muestreo: miembro individual de la poblacin, persona

o cosa de la cual se obtendr la informacin
Existen dos tipos de muestreo: el muestreo probabilstico y el muestreo no probabilstico. El tipo de

muestreo a seleccionar, depender de la naturaleza del problema a estudiar, de la naturaleza y
accesibilidad de la informacin o de los sujetos y de la extensin que el investigador quiera dar a la
generalizacin de los hallazgos en la poblacin.
En el muestreo probabilstico, los procedimientos se realizan para eliminar oportunidades de que

exista sesgo, en tanto que en las muestras no probabilsticas, la seleccin es deliberada o hecha a
propsito porque los sujetos poseen las caractersticas que se estn estudiando. Una muestra
debera ser representativa y sin sesgo o seleccionada al azar.
El tamao muestral estar determinado en primer lugar por el plan de anlisis planteado, esto es el
nmero de subgrupos que se establecern y el nmero mnimo de individuos que podra ser
aceptable en cada uno de ellos. El otro aspecto a considerar es la confiabilidad de los datos y
probablemente es el ms importante, ya que calcular el intervalo de confianza deseado para una
variable en una poblacin total es la mejor manera de decidir cuan grande la muestra debe ser.
Otro aspecto a considerar es la proporcin de no respuesta que puede darse, ya que en ocasiones
puede ser significativa y dificultar el anlisis de los datos recolectados.
3.4.2. caractersticas de los instrumentos
Los instrumentos de recoleccin de informacin deberan ser evaluados a fin de determinar su

confiabilidad, validez, sensibilidad y significacin, ya que as habr evidencia clara de calidad,
adecuacin, estabilidad, precisin y utilidad del instrumento.
La confiabilidad es la consistencia con la cual una prueba o instrumento mide lo que est supuesto
a medir. Las tcnicas para determinar confiabilidad requieren comparacin de dos grupos de datos
recolectados bajo las mismas condiciones. Cuando la comparacin muestra que los resultados son
idnticos, se dice que el instrumento tiene una confiabilidad perfecta. Si por el contrario, demuestra
que no hay relacin entre los resultados, se dice que no hay confiabilidad en el instrumento.
La validez corresponde al grado por el cual una prueba mide lo que est supuesto a medir.
Por otra parte, la sensibilidad de un instrumento indica la habilidad para que este haga la
discriminacin requerida por el estudio. La significacin es el grado por el cual un estudio es
apropiado, objetivo y factible.
3.4.3. tipos de instrumentos
Una de las decisiones ms importantes del investigador corresponde a la forma en que se

recogern los datos necesarios. Es aqu donde surgen preguntas tales como: Ser mejor un
instrumento autoaplicado o uno que tenga entrevistador?, la informacin ser de la misma calidad
si se utiliza cualquiera de las tcnicas conocidas?
Las tcnicas a elegir pueden ser cuantitativas o cualitativas, dependiendo del tipo de datos que
entregan.
Si se opta por una encuesta, esta puede ser del tipo auto-aplicada o con una persona que pregunta
y en ocasiones es una combinacin de mtodos. Las encuestas pueden ser autoaplicadas, con
encuestador, por correo, telefnicas, etc.
Tambin puede optarse por una entrevista estructurada o semi-estructurada y tanto para esta
forma como para la encuesta no auto-aplicada, debe capacitarse a las personas que la realizarn
Otra forma de obtener los datos puede ser a travs de observacin o de grupos focales, los cuales
deben ser estructurados previamente, respecto a quienes participarn, la orientacin que tendr (si
ser guiado o por el contrario su desarrollo ser libre o muy poco guiado).
3.4.4. prueba piloto
Antes de utilizar los instrumentos diseados con la poblacin del estudio, es necesario probar
dichos instrumentos. Esta es la etapa indispensable en toda investigacin, y debe estar
considerada en la planificacin.
En ella es posible identificar las fallas, errores que podran aparecer en el trabajo de terreno,
sirviendo de esta manera para detectar errores en la elaboracin del instrumento, seleccin de la
muestra o en el proceso de recoleccin de informacin.
Tambin aporta una mirada a lo que podra suceder con la codificacin de los datos, las dificultadas
que podran surgir a la hora de tabular, as como aspectos generales de la organizacin de la
investigacin.
La prueba piloto est diseada para ser un estudio a pequea escala del estudio principal, excepto
que la muestra y la recoleccin de datos es limitada, y que no se elabora un informe final. La
muestra que se utiliza corresponde a un grupo distinto al que participar en el estudio, pero debe
tener caractersticas similares a dicha poblacin.
De esta manera, esta etapa puede ayudar a redefinir el diseo del estudio, as como a solucionar
posibles dificultades que se pueden presentar en las etapas siguientes.
3.4.5. capacitacin
La capacitacin consiste en entregar informacin a todo el equipo que participar en la recoleccin

de informacin, aplicacin de los instrumentos a fin de que todos tengan el mismo nivel de
conocimientos respecto a las preguntas que se hacen o a los procedimientos, exmenes que se
realizarn, se intenta alcanzar un nivel similar respecto al lenguaje, trminos, forma de enfrentar al
encuestado, como sortear las dificultades que se presenten, etc.
Durante la capacitacin se presentar el manual de instrucciones que deber tener cada

encuestador, a fin de poder consultar ante una duda y garantizar que de este modo, todos las
solucionarn de manera similar.
3.4.6. recoleccin de datos
Una vez realizada la prueba piloto, capacitacin y arreglo de los aspectos administrativos
pertinentes, se puede comenzar con la recoleccin de informacin, ya sea a nivel poblacional,
hospitalario u otro. Es importante que esta etapa sea realizada ordenadamente, de acuerdo a un
cronograma y cumpliendo las etapas previstas. Reuniones peridicas del grupo investigador con los
participantes en el proceso de recoleccin son convenientes, a fin de tener certeza de la forma en
que se va desarrollando esta etapa y, tambin a fin de clarificar dudas, compartir criterios, solicitar
ayuda, etc.
3.4.7. anlisis de datos
El anlisis de los datos se har de acuerdo al plan de anlisis elaborado previamente y una vez que
el vaciamiento de los datos ha finalizado, esto es las bases de datos respectivas han sido revisadas,
a fin de garantizar un mnimo o inexistencia de error en la digitacin.
El programa computacional a utilizar, se har basado en el tipo de investigacin, datos

recolectados, etc. Parece conveniente, si no hay experiencia en este aspecto, asesorarse con un
especialista, como forma de trabajo en equipo.
PREGUNTAS QUE DEBEN FORMULARSE SOBRE TODO TRABAJO CIENTFICO A JUZGAR SU

CALIDAD:
a) Conceptualizacin:
Est claramente definido el problema a investigar?

Se ha especificado una hiptesis?
Estn suficientemente definidos los objetivos como para ser operables?
Se han definido las variables independientes?
Se han definido las variables dependientes?
Se utilizan experiencias anteriores en el mismo tema?
Hubo revisin de la literatura?
Se ha definido la poblacin que se desea estudiar?
Se especifica la unidad de anlisis?
b) Diseo de la investigacin
Cul es el diseo de la investigacin?

Es adecuado el diseo a los propsitos y objetivos?
Cmo se miden o especifican las variables independientes y las dependientes?
Se planific adecuadamente la muestra?
Es una muestra al azar?
Se especifica la necesidad de comparacin (grupo, control, estndares)?
Hubo algn procedimiento pre-test?
Qu sesgos inherentes al diseo pueden haber afectado los resultados?
c) Recoleccin de informacin
Qu instrumentos o tcnicas se utilizan en la recoleccin de datos?

Se han considerado las variaciones del observador o del instrumento?
Se verific la validez del instrumento?
Se estandarizan los procedimientos de la entrevista, examen, etc.?
d) Anlisis de la informacin
Qu mtodos de anlisis utilizaron?

Se utilizaron las tcnicas estadsticas apropiadas?
e) Presentacin de los resultados (publicacin)
Al leer la publicacin es rpidamente comprensible (estilo)?

Es adecuada la extensin (partes superfluas, repeticiones)?
Analice si la publicacin contiene las siguientes secciones:

Introduccin; material y mtodos; resultados; conclusiones; tablas; figuras; fotografas;
discusin; sumario; bibliografa.
4. EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE
4.1.Resea histrica.
La historia del sistema de salud en sus aspectos formales, comienza a mediados del siglo XVI, en
que se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios para la atencin de enfermos y menesterosos
de responsabilidad de instituciones de beneficencia. En 1.842 se fund la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile. En 1.886 se promulg el Reglamento Orgnico de Juntas de Beneficencia y
se cre la Junta Nacional de Salubridad (1.887), destinada a ordenar las instituciones y hospitales
existentes y a asesorar al Gobierno, en materia de Salubridad. Este rol fue asumido,
posteriormente, (1892) por el Consejo de Higiene Pblica. Estas medidas muestran la creciente
responsabilidad del Estado en el rea de la Salud Pblica.
El siglo XX se caracteriza por el desarrollo de importantes medidas destinadas a dar estructura al
aparato asistencial, establecer normas para su funcionamiento, aumentar la participacin del
Estado y ampliar la cobertura y oferta de servicios de salud. En 1.917 se crea el Consejo Superior
de Beneficencia, que logra unificar tcnicamente todos los hospitales d.el pas. En 1918 se dicta el
primer Cdigo Sanitario. Un paso fundamental en el desarrollo del sistema de seguridad social, lo
constituye la creacin del Seguro Obrero Obligatorio (1.924), destinado a cubrir los riesgos de
enfermedad, invalidez, vejez y muerte de este grupo de trabajadores. Su financiamiento provena
de fondos del trabajador, el empleador y el Estado.
En 1.938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, que incluy, entre las prestaciones a recibir por los
trabajadores, los exmenes sistemticos de salud. De esta forma, los obreros y sus familias
obtenan una cobertura integral de sus necesidades de salud. La dcada del 40 est marcada por la
creacin de la Direccin General de Proteccin a la Infancia y Adolescencia (PROTINFA), en 1.942,
que agrup a una serie de instituciones preocupadas de la salud de estos grupos. Nace, adems, en
este mismo ao, el Servicio Mdico Nacional de Empleados, SERMENA. Se define, as, la
preocupacin por los empleados y otros grupos de ingresos medios, cuya atencin de salud era
otorgada previamente por diferentes instituciones no articuladas entre s.
Uno de los hitos ms importantes en la historia de nuestro sistema de salud, y pionero a nivel
internacional, es la creacin, en 1.952, del Servicio Nacional de Salud (SNS), producto de la fusin
de la Caja del Seguro Obrero, PROTINFA, los Servicios Mdicos de las Municipalidades, la Seccin de
Accidentes del Trabajo del Ministerio del Trabajo y el instituto Bacteriolgico. Sus prestaciones
cubran, principalmente, al sector obrero e indigentes. Constituye, junto con SERMENA, los pilares
del desarrollo posterior de nuestro sistema de salud.
Durante la dcada del 60, se desarrollan importantes reformas sociales que, en el rea de salud, se
tradujeron en inversiones en centros asistenciales, aumento de la planta funcionaria y extensin de
la cobertura geogrfica del SNS. Por su parte, el SERMENA se consolida como un servicio de libre
eleccin para empleados pblicos y privados y sus cargas. Cabe recordar, tambin, la dictacin, en
1.968, de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Estos dos ltimos hechos,
la consolidacin del Modelo de Libre Eleccin y el desarrollo de las mutuales de seguridad del
trabajo, contribuyeron a la expansin de los prestadores privados de acciones de salud.
El perodo posterior a 1.973 se caracteriz por una disminucin del aporte financiero estatal al SNS,
conservndose la misma modalidad organizacional y de funcionamiento, hasta 1.979, en que se
produce la reestructuracin del sector Salud. Mediante un decreto ley, se reorganiz el Ministerio de
Salud y sus organismos relacionados, se fusion el SNS y el SERMENA y se crearon el Sistema

Nacional de Servicios de Salud, el FONASA, la Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud
Pblica, vigentes hasta ahora. La consolidacin del nuevo Modelo se produce durante la dcada del
80, con la dictacin de diversas leyes destinadas a reformar el sistema previsional de pensiones y
salud. Se establece una cotizacin obligatoria para el financiamiento de las prestaciones de salud,
se crean las instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), organismos privados con y sin fines de
lucro, destinados a la administracin de estos fondos y a la prestacin de servicios de salud a sus
afiliados y cargas. Se definen las modalidades de libre eleccin e institucional, en el sistema pblico
y se consolida el traspaso de los establecimientos del nivel primario de atencin, a la
administracin municipal. De esta forma, se da un impulso significativo a la descentralizacin del
sistema y a la expansin de los prestadores privados de salud.
4.2.Marco Legislativo. Reforma de salud. GES
El Estado de Chile en su rol de rectora y regulacin de la salud se encuentra en un proceso de

Reforma de Salud en la cual fortalece el sistema pblico en salud y da al sector privado espacio y
condiciones para desarrollarse. Tanto el sector pblico como el privado deben mejorar sus
capacidades y complementarse para beneficiar a las personas.
Esta reforma hace explcitos y regula los derechos que las personas tienen durante su atencin de
salud, como asimismo los mecanismos para hacer efectivos dichos derechos.
4.2.1. valores y principios que sustentan la reforma
Los valores y principios que sustentan la Reforma de salud son:

El derecho a la salud.
Para resguardar el derecho a la salud de las personas, no basta con su declaracin, es
necesario establecer garantas explcitas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin
financiera y generar los instrumentos para el efectivo ejercicio de stas, dotando a los
usuarios de las facultades y mecanismos para hacerlas exigibles.
La Equidad en salud.
Es un imperativo moral que est en la raz de la voluntad de reformar. Es el resultado de una
accin intencionada para identificar y disminuir los factores o condiciones que generan las
desigualdades evitables y a ello hay que dedicar los mayores esfuerzos.
Solidaridad en salud.
Entendida como el esfuerzo intencionado que hace la sociedad chilena para que los ms
vulnerables tengan iguales garantas que los ms favorecidos.
Eficiencia en el Uso de Recursos.
Para poder materializar los valores de equidad y solidaridad en salud, de forma que los
ciudadanos puedan hacer efectivo su derecho a la misma, es condicin necesaria alcanzar un
alto nivel de eficiencia en el uso de los recursos que crecientemente se invertirn en el sector.
4.2.2. Objetivos de la Reforma
Los objetivos de la reforma son:

Equidad
Efectividad y eficiencia
Participacin social
4.2.3. GES ( Garantas Explcitas en Salud o AUGE)
El sistema GES es lo que se ha hecho siempre en el sector, slo que ahora se garantizan los
tiempos de la realizacin de cada una de las etapas del proceso clnico. Se relaciona con los
derechos sociales en prioridades sanitarias.
Con el AUGE, 56 problemas de salud prioritarios sern garantizados, con tiempos de espera
definidos, con copagos razonables y topes que protegen el ingreso familiar.
Establece adems los mecanismos institucionales y jurdicos que permiten que tales garantas
constituyan derechos exigibles tanto para los cotizantes del sistema pblico de salud como del
privado.
4.2.3.1. Prioridades del GES
ACCESO
Recibir Atencin de Salud ante cualquier episodio de Enfermedad.
OPORTUNIDAD
Tiempo Mximo para la entrega de prestaciones cubiertas en el plan.
CALIDAD:
Recibir Prestaciones de la Complejidad y Atributos Tcnicos adecuados para obtener
resultados esperados, incluyendo la mayor Satisfaccin de los Usuarios.
PROTECCIN FINANCIERA:
El Pago no limita el acceso a los Servicios.
4.3.Objetivos Sanitarios.
Los objetivos sanitarios 2000 2010, estn diseados en respuesta a los desafos de la reforma
de salud y son el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar
las actividades necesarias para mejorar la salud de la poblacin.
Estos objetivos y su evaluacin a mitad de periodo son:
Mejorar los logros sanitarios alcanzados.
Enfrentar los desafos del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de la

sociedad.
Disminuir las desigualdades en salud.

Proveer servicios acordes con las expectativas de la poblacin.
4.3.1. Objetivos estratgicos
Estilos de vida y entornos saludables

Atencin primaria de alta calidad
Buenas prcticas de atencin y participacin
Fortalecimiento de la red con garantas crecientes
Mejorar informacin y transparencia de salud privada
4.3.2. Objetivos transversales
Promover condiciones de salud y potencialidades de desarrollo de nios y nias desde la

gestacin
Mantener calidad de vida de adultos mayores, fortaleciendo su autonoma
4.4.Perfil Epidemiolgico y Demogrfico.vivii
El pas vive un proceso de transformacin en su perfil demogrfico que est influyendo en forma
determinante en su perfil epidemiolgico, que se caracteriza por la presencia de enfermedades
crnicas tales como: cardiovasculares, diabetes, metablicas y obesidad, enfermedades mentales y
enfermedades respiratorias.
Estos cambios generan desafos que han sido enfrentados con gran dificultad, por el sistema
pblico y privado, lo que se traduce en bajos niveles de eficiencia, baja productividad y en una
explosin de costos en la ltima dcada.
En efecto, en Chile la esperanza de vida al nacer el ao 1980 era de 67,2 aos; el ao 2000 subi a
75,2 aos y hoy se proyecta sobre los 76 aos. Respecto de la poblacin mayor de 60 aos en 1995
este representaba el 9,5% del total; el ao 2000 esta cifra se elev a 10,2%, el ao 2005 se estima
en 11,2%, mientras que para el ao 2020 se proyecta que los chilenos mayores de 60 aos sern
ms del 15% de la poblacin.
La ltima encuesta de la situacin de salud efectuada en nuestro pas, por encargo del Ministerio de
Salud y cuyos resultados fueron entregados el ao 2004, confirman que cerca de un 34% de la
poblacin tiene algn grado de hipertensin, un 22% son obesos, un 4,2% tiene diabetes, un 54,9%
de la poblacin tiene riesgos cardiovasculares, cerca de un 22% de la poblacin tiene
enfermedades respiratorias crnicas y un 17,5% sufri un de depresin en el ltimo ao.
4.4.1. dinmica poblacional
La evolucin que experimentan la natalidad, la mortalidad y las migraciones dentro de un pas,

determina el crecimiento de su poblacin y la disminucin, aumento o estancamiento de la
importancia relativa de los distintos grupos de edad. Estos cambios tienen impacto tanto
econmico, determinando la fuerza de trabajo y por ello, la capacidad de crecimiento econmico
del pas; como en las demandas sociales en educacin, salud y previsin social conforme a la nueva
estructura etrea.
Durante las ltimas dcadas en Chile se ha producido una disminucin de las tasas de natalidad y
mortalidad, de acuerdo a esto, nuestro pas se encuentra en un avanzado estado de transicin
demogrfica. Esto se traduce en un enlentecimiento del crecimiento y en un envejecimiento de la
poblacin. As en los ltimos 38 aos (1960-1998) el pas ha reducido su tasa de crecimiento de
2.36% a 1.37% y la proporcin del grupo de 65 y ms aos ha aumentado de 4,3% a 7,0%.
De acuerdo a las proyecciones y estimaciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadsticas
sobre la base del Censo de 1992, la poblacin de Chile en 1998 es de 14.821.714, con un leve
predominio de mujeres (50,5% del total). El grupo de menores de 15 aos corresponde al 25,6%
mientras que los de 65 y ms aos alcanzan un 7,0%. De continuar las tendencias observadas se
espera que para comienzos del prximo siglo, persista la disminucin de la proporcin del grupo
menor de 15 aos y aumente el volumen de la poblacin en edad productiva y del grupo de edad
avanzada, junto con esto los grupos menores de 45 aos tenderan a homogeneizarse.
El componente demogrfico que ms ha influido en el envejecimiento de la poblacin chilena es la
fecundidad, la cual al disminuir provoca una cada del nmero de nios y una reduccin de la base
de la pirmide de poblacin.
El segundo componente demogrfico es la mortalidad, que ha experimentado en Chile una
marcada disminucin. En el perodo 1960-65 la esperanza de vida al nacer era de 58,05 aos,
mientras que para 1995-2000 se ha estimado de 75,21 aos, mantenindose una diferencia por
sexo con la cual la mujer vive alrededor de seis aos ms que el hombre. Otro indicador muy
significativo es la mortalidad infantil al reducirse de 109 por mil habitantes entre 1960-65 a 12,8
entre 1995-2000.
El segundo componente demogrfico es la mortalidad, que ha experimentado en Chile una marcada

disminucin. En el perodo 1960-65 la esperanza de vida al nacer era de 58,05 aos, mientras que para
1995-2000 se ha estimado de 75,21 aos, mantenindose una diferencia por sexo con la cual la mujer
vive alrededor de seis aos ms que el hombre. Otro indicador muy significativo es la mortalidad infantil
al reducirse de 109 por mil habitantes entre 1960-65 a 12,8 entre 1995-2000.
El tercer componente demogrfico es la migracin internacional, que, dependiendo de la magnitud y
edad de los migrantes, puede incrementar o contrarrestar el proceso de envejecimiento de la poblacin
del pas destino. En Chile las migraciones han tenido tradicionalmente saldos negativos, no siendo as un
factor decisivo en la dinmica poblacional de nuestro pas.
La distribucin de la poblacin dentro del territorio nacional es muy dispar, concentrndose el 63% de la
sta en tres regiones; Regin Metropolitana, VIII y V regin. Del total de la poblacin chilena, alrededor
del 85% habita en zona urbana.
Con respecto a la distribucin de la poblacin por grupos de edad, la V regin es la que presenta la
poblacin ms envejecida con un 8,3% de mayores de 65 aos. Le siguen la IX con un 7,5% y la IV con
un 7,2%. Las regiones con mayor proporcin de poblacin en edad productiva son la XII (67%), la I
(65,8%) y la II (65,1%). Por otra parte las regiones con mayor porcentaje de menores de 15 aos son la
XI (31,1%), la III y la IX regiones con un 30%.
Como se ha mencionado los cambios en los componentes demogrficos han producido y seguirn
produciendo cambios en la magnitud de los distintos grupos de edad. Estos cambios que son
diferenciales por grupos de edad y por sexo generarn demandas de bienes y servicios adicionales.
Dentro de estas demandas cabe destacar aquellas que se originarn de prolongar la vida activa,
demandas por atencin de salud, de pensiones de vejez y la adecuacin del entorno familiar y social a
esta creciente proporcin de adultos mayores.
4.4.2. salud infantil

4.4.2.1. mortalidad infantil
Entre 1999 y 2004 la tasa de mortalidad infantil baj en 16,8% (de 10,1 a 8,4 respectivamente).
El 2003 lleg a su punto ms bajo, 7,8 por mil nacidos vivos (NV), pero ese ao se dictaron
normativas destinadas a mejorar la integridad del registro de las muertes de los menores de un
ao, para evitar la omisin de registro de las defunciones de nios de muy bajo peso de
nacimiento. Ello impact la mortalidad infantil, elevndola en 2004 a 8,4 por mil NV2, (Grfico 4.1).
Con esta cifra, se alcanza un 65% de la meta propuesta para el 2010 (7,5 por mil NV).
Grfico 4.1
Los principales grupos de causas de muerte son: las afecciones perinatales, las anomalas
congnitas, las enfermedades del aparato respiratorio y los traumatismos y envenenamientos.
Estos cuatro grupos abarcan el 86,5% de las muertes de este grupo de edad.
La mortalidad por IRA en menores de 1 ao ha disminuido en un 65%, de 106,1 por 100.000 NV
en 1999 a 37,5 en 2004 (Grfico 4. 2). A partir de 2002 se inicia un notable descenso de la
mortalidad infantil por infecciones respiratorias agudas, en el que han influido la accin de los
programas de prevencin y tratamiento precoz que desarrolla el sector salud y las mejores
prcticas de elaboracin estadstica de los datos, especialmente la mejor asignacin de los cdigos
de las causas de defuncin. Entre las estrategias implementadas para este objetivo se cuentan el
refuerzo del programa IRA y la Campaa de Invierno, el programa de oxigenoterapia ambulatoria y
la incorporacin de la atencin ambulatoria de las infecciones respiratorias agudas bajas a las
garantas explcitas en salud, con vigencia legal desde el 1 de Julio del 2005.
Grfico 4.2
En cuanto a los defectos congnitos del nacimiento, el Ministerio de Salud ha implementado y

mantenido medidas de salud pblica tendientes a prevenir su aparicin; es as como desde 1990 se
inicia la vacunacin contra la rubola, que se refuerza en 1999 vacunando a todas las mujeres de
10 a 29 aos, lo que ha permitido que desde el ao 2000 a la fecha no se ha detectado ningn caso
de rubola congnita.
Asimismo, el ao 2000 se inicia el programa de fortalecimiento con cido Flico de todas las
harinas de trigo nacionales e importadas (Artculo 350 del Reglamento Sanitario de los Alimentos)
y, segn un estudio realizado en hospitales base de la Regin Metropolitana, los defectos del
cierre del tubo neural disminuyeron en un 40%; a pesar de que sta informacin no permite
hacer inferencias a la realidad nacional, debe considerarse que abarca una proporcin importante
de la poblacin del pas (40% de la poblacin es residente de la Regin Metropolitana).
Otro avance en esta materia ha sido la incorporacin de la ciruga de reparacin de las disrrafi as
espinales en las garantas explcitas en salud a partir del 1 de julio del 2005, que ayudar a mejorar
la calidad de vida de los nios que an nacen con este defecto.
Otro importante avance se ha dado en el enfrentamiento del cncer infantil. La mortalidad por
cncer en menores de 15 aos disminuy de 4,4 por cien mil habitantes en 1999 a 4 por cien
mil en 2004, lo que signifi ca una reduccin de un 9,1%. Por otra parte el tratamiento de todos los
cnceres infantiles fue incorporado a las garantas explcitas de salud en Julio de 2005, por lo que
se espera un mayor impacto en la sobrevida y calidad de vida de los nios con cncer en al
segunda mitad de la dcada.
Finalmente, en relacin con el SIDA peditrico, tambin se han implementado medidas de corte
preventivo y de mejora en el acceso al tratamiento. A pesar de que no se cuenta con informacin
para determinar la incidencia de SIDA peditrico, es importante mencionar que la transmisin
vertical de VIH se ha reducido de su valor histrico de 30% a 1,8% en 2005. Esto ha sido posible
gracias al diseo e implementacin de la Norma de Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH,
que incluye la oferta del test VIH a las embarazadas, acceso a protocolo farmacolgico para las
mujeres VIH+ y sus hijos, el uso de sucedneos de leche materna y a la inclusin de la prueba de
VIH durante el embarazo en el Examen de Medicina Preventiva. El acceso a los tratamientos se ha
facilitado gracias a la incorporacin del tratamiento del SIDA a las garantas explcitas de salud en
julio del 2005. Tambin se ha sumado el apoyo de SERNAM y UNICEF para campaas especficas.
4.4.2.1.1.mortalidad neonatal
La mortalidad neonatal baja en un 8,5%, de 5,9 en 1999 a 5,4 en 2004. Por otra parte la mortalidad
postneonatal (de 28 das a 11 meses de edad) se reduce de manera constante, alcanzando un
descenso de un 28,6% entre 1999 y 2004. La disminucin observada en la mortalidad neonatal es
mucho ms moderada, debido a la mayor proporcin de defunciones por causas difciles de reducir,
como algunas anomalas congnitas, enfermedades cromosmicas graves y otras enfermedades
del perodo perinatal que ingresaron al rgimen GES en 2005, por lo que an no se puede ver su
impacto en la mortalidad.
Esto determina el mayor peso que actualmente tiene el componente de mortalidad neonatal,
responsable del 64% del total de defunciones de menores de un ao.
4.4.2.1.2.mortalidad fetal tarda
La tasa de mortalidad fetal tarda, en 2003 fue de 3,5 por 1000 NV lo que implica un avance de
18% con respecto a la tasa observada en 1998 de 4,3 por 1000 NV.
4.4.2.2. salud de la mujer

4.4.2.2.1.mortalidad materna
La tasa de mortalidad materna a 2004 fue de 1,7 por 10.000 nacidos vivos, lo que implica una
reduccin del 26% en relacin a 1999 (2,3 x 10.000 NV). La meta al 2010 es llegar a 1,2 por 10.000
NV (Grfi co 4. 3).
Grfico 4.3
La tasa de mortalidad materna relacionada con aborto en 2003 y 2004 fue de 0,2 por 10.000
nacidos vivos, mostrando estabilidad en los ltimos aos. En esta mejora han influido el mayor
nmero de controles prenatales y de regulacin de fecundidad. Asimismo, el control
preconcepcional realizado por matrona en APS (atencin primaria de salud), aument de 33.820 en
el ao 2001, a 47.621 en el ao 2003. En lo referente a los controles de regulacin de fecundidad

cubren al 40,3% de las 2.670.004 mujeres en edad frtil inscritas en establecimientos de Atencin
Primaria el ao 2004 y han continuado creciendo; entre Diciembre del ao 2003 y Junio del 2005, la
poblacin de mujeres bajo control en regulacin de Fecundidad en el Sector Pblico aument en un
4.3%. Respecto al tipo de mtodo utilizado, aument el uso de mtodos hormonales en un 13.6% y
el de preservativos en un 9%; casi se duplic el nmero de mujeres que utilizan anticonceptivos
inyectables de uso mensual (de 8.464 usuarias a 16.070) y disminuy el nmero de hombres que
recibi preservativos (de 9.125 a 7.176).
A pesar de que no se estableci una meta cuantitativa a 2010, se observa que la tasa de
mortalidad por complicaciones obsttricas se ha reducido en 47% en relacin con la tasa
observada en 1999, en 2003 fue de 0,28 por 10.000 NV.
La calidad de la atencin obsttrica tiene un avance discreto; se elabor la Gua Perinatal y se
espera la incorporacin de analgesia obsttrica a las garantas explcitas en salud a contar de
mediados del 2007.
4.4.2.2.2.fecundidad
La tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 aos baj de 65,4 por mil mujeres de este grupo
de edad en 1999 a 49 en 2004, lo que implica un avance de 84% de la meta planteada a 2010 (46
por mil mujeres de 15 a 19 aos).
Dado el contexto legal (aborto penalizado), y la falta de datos correspondiente a la poblacin
beneficiaria del sistema privado de salud, no se dispone de informacin acerca del nmero real de
adolescentes que inician un embarazo, cada ao.
De acuerdo a informacin del sistema publico de salud, el porcentaje de embarazadas menores de
20 aos bajo control en el SNSS, se ha mantenido estable entre los aos 2002 (21,1%) y 2004
(21,7%) (Fuente: DEIS MINSAL).
Si bien se observa una leve disminucin de los nacidos vivos hijos de madres adolescentes entre
2000 y 2004, no es posible atribuir esta disminucin a un mayor acceso de la poblacin
adolescente a los servicios que le ofrece el SNSS (consejeria, uso de mtodo anticonceptivo), ya
que entre los aos 2003 y 2005 se redujo la proporcin de adolescentes en Control de Regulacin
de la Fecundidad, pasando de 10,7% a 10,1%, respecto a la poblacin mayor de 20 aos.
4.4.2.2.3.climaterio
En cuanto a la salud de las mujeres durante y despus del climaterio, se establecieron objetivos y
se han visto avances en cuanto a prevenir la aparicin de patologas crnicas de alta
morbimortalidad, que si bien no cuenta con una meta cuantitativa, su avance est dado por la
iniciativa conjunta del programa de Salud Cardiovascular con el de Salud de la Mujer para reducir la
prevalencia de mujeres con factores de riesgo modificables para enfermedades crnicas, a travs
del Examen de Medicina Preventiva. Adems, de la incorporacin de normas en Intervencin
Nutricional a travs del Ciclo Vital (Ministerio de Salud 2005).
4.4.3. carga de enfermedad
(*) La gran ventaja de los AVISA es que incorpora la discapacidad, obtenindose de esta forma un
indicador conjugado que apunta a un concepto de salud ms relacionado con calidad de vida. Por
otra parte, esta caracterstica tambin indica un desafo para los profesionales del rea de salud
pblica, en el sentido de los datos que requiere su clculo. En este estudio, por ejemplo, se
debieron utilizar las incidencias nacionales para la estimacin de la discapacidad de una serie de
enfermedades, dado el desconocimiento que existe en nuestro pas sobre la frecuencia de ellas.
Con respecto a los resultados, una primera consideracin es que la magnitud de la carga de
enfermedad presenta variaciones regionales, identificando a las regiones del Maule, Bo Bo y
Araucana como las de mayor dao a nivel nacional y a la
Regin Metropolitana como la de mejor nivel de salud del pas.
En cuanto a la distribucin, el indicador identifica al sexo masculino en todas las regiones como el
con mayor dao, debido especialmente al efecto de los traumatismos y envenenamientos; con
relacin a la edad, la mayor carga corresponde a las edades extremas de la vida.
Los resultados demuestran que los AVISA dan mayor relevancia a las enfermedades que producen
discapacidad y, a pesar de que los parmetros del indicador tienden a realzar los problemas de los
jvenes y adultos, la primera causa de prdida de AVISA en la mayora de las regiones son las
anomalas congnitas.
Las enfermedades no transmisibles son la primera causa de AVISA en todas las regiones, con una
diferencia del 21% entre las regiones con el mximo y mnimo de carga para este grupo de causas.
Sin embargo, es de destacar que las enfermedades infecciosas maternas y perinatales, responsable
como conjunto del menor nmero de AVISA, son las que experimentan las mayores variaciones
interregionales. Los traumatismos y envenenamientos tambin presentan variaciones
interregionales, llamando la atencin el importante peso relativo que alcanza la regin de Aysn (XI
Regin) y, por otra parte, su bajo impacto en la Regin Metropolitana, situacin que debiera tenerse
en cuenta al momento de disear estrategias para su solucin.
El rubro de enfermedades mal definidas, que al nivel nacional no alcanzan mayor trascendencia,
con slo 2 AVISA por cada 1000 habitantes, en la Araucana (IX Regin) llega a ocupar el primer
lugar como causa especfica, ocupando tambin un lugar destacado en las regiones IV, X y XI,
reflejando importantes problemas de registro que debieran ser resueltos en la mayor medida
posible.
El perfil de las 15 primeras causas de prdida de AVISA por regin muestra algunas diferencias en
relacin al ordenamiento nacional. En la V Regin coinciden con las nacionales, habiendo algunas
variaciones en el orden. Por ejemplo, las IRA bajas, que en el pas ocupan el 2 lugar en orden de
importancia, en la V descienden al 5lugar. Por otra parte, la XI Regin es la que presenta las
mayores diferencias con respecto al nacional, ubicndose dentro de las 15 primeras el ahogamiento
y sumersin, que ocupa el primer lugar; el suicidio (2 lugar); los homicidios y violencias (4 lugar)
y las mal definidas (12 lugar). Estas son en gran parte del grupo traumatismos y violencias,
situacin esperable dado que esta regin es la que presenta la mayor carga de enfermedad para el
grupo III. En esta misma regin, en cambio, las enfermedades como el Alzheimer, las afecciones
perinatales, la psicosis y la cirrosis no ocupan un lugar destacado, como ocurre en el nivel
nacional....
En sntesis, se observa que las regiones del sur son las que concentran el mayor deterioro en
salud, coincidiendo con su bajo nivel de desarrollo, de acuerdo a otros indicadores sociales. En esta
zona, adems, aparece como muy destacado la alta carga de enfermedad que produce el grupo de
traumatismos y envenenamientos.
La zona norte, en cambio, aparece con una carga similar a la del promedio, excepto por la segunda
regin que, junto a Magallanes son las con mayor carga para las enfermedades crnicas no
transmisibles. En esta zona, destaca la importancia de las enfermedades ligadas al rea ambiental
y ocupacional....
(*)Extractado de las Conclusiones de Metodologas de Apoyo a la Priorizacin Local de Problemas de
Salud. Anlisis Regional de la Carga de Enfermedad.
4.4.4. la pobreza en Chile
Durante la ltima dcada Chile ha logrado una importante reduccin de la pobreza. En 1990 la
proporcin del total de pobres4 alcanzaba al 38,6% de la poblacin, mientras que en 1998 sta
disminuy a 21,7% (grfico N1). Asimismo, la poblacin en situacin de indigencia se redujo de
12,9% a 5,6% en este mismo perodo. En estos ltimos aos Chile se encuentra entre los pases
latinoamericanos que registraron el mayor crecimiento econmico en un contexto de creciente
estabilidad de precios, y que a su vez disminuy en mayor proporcin el porcentaje de hogares bajo
el umbral de pobreza.
En Chile la tasa de crecimiento del PIB entre 1990 y 1997 fue en promedio de 7,8%. Este proceso se
vio interrumpido por los efectos de la crisis internacional y por la aplicacin de una poltica de
ajuste del gasto en el plano interno. As se produce en 1998 una desaceleracin del crecimiento
observndose entre octubre y diciembre de ese ao una variacin negativa del PIB, despus de 10
aos de crecimiento ininterrumpido. De esta manera el crecimiento del PIB en 1998 alcanza al 3,4%
cifra significativamente menor a la tasa de crecimiento promedio anual alcanzada en los aos
anteriores. Durante 1999 se observaron variaciones negativas del PIB durante los tres primeros
trimestres del ao (-2,7%; -3,6% y -1,7% respectivamente), con lo cual el pas entr a un ciclo de
recesin. Sin embargo ya a fines de ese mismo ao (octubre-diciembre) se logr un crecimiento de
3,9%, inicindose as la recuperacin.
Sin embargo pese a los logros econmicos y a la disminucin de la pobreza se observan signos de
una creciente inequidad. La brecha entre las familias de mayores y menores ingresos en los ltimos
aos ha aumentado. En 1998 el 20% de hogares ms ricos capt el 57,3% de los ingresos
autnomos, mientras que el 20% ms pobre alcanza slo al 3,7%, esto significa que la participacin
del primer grupo es cercana a 15,5 veces la participacin del segundo.
Las mujeres han aumentado su participacin en la actividad econmica de 31,3% en 1990 a 38,1%
en 1998. Sin embargo esta tasa es menor en el quintil de hogares ms pobres, 22,8% versus 52,5%
en el quintil ms rico. Por otra parte en 1998, las mujeres continan presentando una tasa de
desempleo mayor a la de los hombres; 11,7% versus 9,1%. El ingreso promedio por hora de las
mujeres es un 24% menor que el de los hombres. Un 22,8% de los hogares est encabezado por
una mujer, de estos un 40,2% se encuentra en los dos primeros quintiles de ingreso. Todos estos
factores han contribuido al fenmeno denominado feminizacin de la pobreza observado en los
ltimos aos.
Los jvenes entre 15 y 29 aos, presentan una tasa de desempleo de 16,5% en 1998, superando en
6,6 puntos porcentuales a la de la poblacin de 30 y ms aos. La desocupacin afecta ms a las
mujeres jvenes (18,8%) que a los hombres jvenes (15%). El ingreso autnomo de la poblacin
joven es menor al ingreso de la poblacin de 30 y ms aos en un 80%.
En 1998, as como durante toda la dcada la incidencia de la pobreza es mayor en zonas rurales
que en las urbanas (27,6% versus 20,7%). Sin embargo, en 1998, el 81,4% de la poblacin pobre
del pas resida en zonas urbanas y el restante 18,6% en zonas rurales. Entre 1990 y 1996 la
reduccin de la pobreza fue ms marcada en zonas urbanas; de 38,4% cay a 21,8%, versus una
disminucin de 39,5% a 30,6% en zonas rurales. Entre 1996 y 1998 en cambio se da la situacin
inversa, observndose una mayor reduccin de la pobreza en zonas rurales de 30,6% a 27,6%
versus una disminucin de 21,8% a 20,7% en zonas urbanas.
En las regiones del pas se observan tambin importantes diferencias en la incidencia de la
pobreza. En 1998 las regiones con mayor proporcin de poblacin en situacin de pobreza son la IX
con un 34,3% y la VIII con un 32,3%, seguidas de la X, VII, III, IV y VI con porcentajes menores a
30% pero sobre el promedio nacional de 21,7%. Las regiones con menor incidencia de pobreza
fueron la XII y II con 11,8% y 13,2% respectivamente, seguidas por la XI, RM, I y V regiones.
4.4.5. la educacin en Chile
En Chile la educacin se ha reconocido como primera prioridad en la accin pblica y en el inters

de la sociedad y de las familias. Consecuente con esto es que el gasto fiscal en educacin entre
1989 y 1998 ha aumentado en un 132,3%, lo que ha permitido un aumento del gasto pblico de
125,8% en este perodo. Entre estos aos la participacin en el PIB del gasto pblico y del gasto
fiscal en educacin aument de 2,6% a 3,7% y de 2,5% a 3,7% respectivamente7. Los progresos
alcanzados en estos ltimos aos se ven reflejados en el mejoramiento de indicadores
educacionales.
De acuerdo a la encuesta CASEN, la escolaridad promedio de la poblacin de 15 aos y ms,
aument de 9,0 aos en 1990 a 9,7 aos en 1998. Este mismo indicador medido por el INE en la
Encuesta Nacional de Empleo, muestra un aumento de 8,58 en 1990 a 9,93 en 1998. En este ltimo
ao la primera regin, la Regin Metropolitana, y la segunda regin son las que presentan el mayor
nivel de escolaridad; 10,77; 10,76 y 10,58 aos respectivamente. Por otra parte, la sptima regin
con 8,20 aos, la dcima con 8,31 aos y la undcima con 8,57 aos son las que poseen la ms
baja escolaridad. Las regiones con mayor ganancia en aos de escolaridad entre 1990 y 1998, son
la cuarta (1,57 aos), la primera (1,54) y la octava (1,46 aos).
La escolaridad analizada por sexo, segn la encuesta CASEN, tanto en 1990 como en 1998 los
hombres tienen una mayor escolaridad con 9,2 y 9,8 respectivamente, versus las mujeres con
escolaridad de 8,9 y 9,5 para estos mismos aos. De acuerdo a la Encuesta Nacional de empleo las
mujeres presentan una mayor escolaridad con 10,63 aos en 1998 mientras que los hombres
alcanzan los 9,58 aos. La ganancia en aos de escolaridad entre 1990 y 1998 segn esta ltima
fuente es mayor para las mujeres con 1,49 aos, mientras que la ganancia en aos para los
hombres es de 1,25.
A pesar de los logros se advierte que existen grandes disparidades en cuanto a calidad y acceso a
la educacin en los distintos niveles socioeconmicos y zonas de residencia. En 1998 el quintil ms
pobre alcanza un promedio de escolaridad de 7,4 aos mientras que el quintil ms rico llega a 13,1
aos. El promedio de escolaridad de la poblacin aument en todos los quintiles de ingreso, sin
embargo, la magnitud del aumento es diferenciado segn el nivel de ingreso. As en los quintiles
cuarto y quinto, es decir los de mayores ingresos, la escolaridad aument en un ao, mientras que
en el segundo y tercer quintil el aumento fue de 0,6 y 0,7 aos de estudios respectivamente. En el
primer quintil, es decir la poblacin de menores ingresos, este aumento fue de slo 0,1 aos de
estudio. Esta evolucin ha llevado a un incremento de la diferencia existente entre los quintiles
extremos. Adems se observan importantes diferencias del promedio de escolaridad segn zona de
residencia. La poblacin de zonas urbanas alcanza en 1998 un promedio de 10,2 aos de estudio
mientras que los residentes en zonas rurales slo alcanzan los 6,5 aos.
Los anlisis de la encuesta CASEN muestran una importante relacin entre el nivel de escolaridad y
los ingresos de los ocupados. Por debajo de los ocho aos de estudios no se observan diferencias
importantes en el nivel de ingresos; de los ocho aos en adelante el ingreso se incrementa
conforme aumentan los aos de estudio, observndose un marcado aumento a partir de los 14
aos de estudio. De esta manera los aos de estudio son un factor decisivo en los salarios futuros a
que pueden optar las personas.
Las coberturas en educacin tambin muestran diferencias segn el nivel de ingresos de las
personas. En la enseanza bsica se observa la menor diferencia de cobertura oscilando entre
97,2% en el primer quintil de ingresos y 99,5% en el quinto.
Sin embargo se aprecia una mayor diferencia segn niveles de ingresos en la cobertura en
enseanza media y preescolar. As la enseanza media alcanza una cobertura de 77,4% en el
primer quintil y 97,7% en el quinto y la educacin preescolar alcanza al 23,6% en el primer quintil y
al 44,8% en el quinto. La importancia de la educacin preescolar en la estimulacin y desarrollo de
la creatividad deja ya, a una temprana edad, en desventaja a los nios que no tuvieron acceso a
ella. Por otra parte las mujeres de estratos bajos con hijos pequeos se enfrentan a una mayor
dificultad para acceder al mercado laboral, perdiendo as la posibilidad de ver incrementado los
ingresos de la familia.
Se observan tambin importantes diferencias de la cobertura de enseanza entre las reas rural y
urbana, an cuando en la zona rural se han verificado incrementos en todos los niveles de
educacin durante los ltimos aos. La cobertura de educacin preescolar en zona rural alcanza al
16,9% mientras que en rea urbana es de 32,4% y la educacin en enseanza media tiene
cobertura en rea rural de 71,5% versus 89,4% en zona urbana. La educacin bsica presenta
menor diferencia de coberturas con un 96,1% en zona rural y 98,7% en zona urbana.
Reconociendo la necesidad de cambios, el Ministerio de Educacin tiene en marcha el proceso de
modernizacin de la Educacin. Entre los distintos mbitos de la Reforma Educativa se encuentran:
los programas de mejoramiento de la calidad y equidad, la renovacin curricular, el fortalecimiento
de la profesin docente y la extensin de la jornada escolar diaria. Estas polticas educacionales se
ven reforzadas con aquellas que mejoren la provisin de servicios de salud a la poblacin en
situacin de pobreza, permitiendo una mayor continuidad y permanencia en el sistema escolar. Por
otra parte la educacin juega un importante papel en la adquisicin de hbitos y estilos de vida
saludables. De esta manera las polticas de salud y educacin son complementarias y contribuyen a
lograr en el largo plazo una mejor distribucin de los ingresos y por lo tanto a alcanzar la igualdad
de oportunidades necesaria para el desarrollo con equidad.
4.4.6. enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades del aparato circulatorio ocupan el primer lugar como causa de muerte en todos
los pases desarrollados y han emergido como un importante problema de salud pblica para las
naciones en vas de desarrollo.
En Chile son la principal causa de muerte, siendo responsables del 27,1% del total de defunciones
ocurridas en el pas y constituyen, adems, una importante fuente de morbilidad y discapacidad.
La OMS estima que las enfermedades cardiovasculares matan a poco ms de 15 millones de
personas anualmente, aproximadamente el 30% de las defunciones mundiales, con una tendencia
creciente en el tiempo. Se proyecta que para el ao 2020 las enfermedades cardiovasculares
representarn el 40% del total de defunciones en el mundo, sin embargo, en los pases
desarrollados la tendencia de la mortalidad es al descenso, fenmeno que tambin se observa en
nuestro pas. En Chile, el riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares ha bajado en un 23%
en los ltimos 12 aos.
Las enfermedades del aparato circulatorio comprenden una variedad de patologas y condiciones
que afectan al corazn y los vasos sanguneos.
Los problemas de mayor relevancia en Chile son la enfermedad isqumica del corazn y la
enfermedad cerebrovascular que, en conjunto, representan el 69% del total de defunciones
circulatorias (1996).
La tasa de mortalidad ajustada por edad para las enfermedades cardiovasculares baj en
un 8% entre 1999 y 2003, (134,3 a 123,5 por 100 mil) (ver Grfico)
La mortalidad por enfermedades isqumicas en el mismo periodo baj en 9,1% (de 50 a 45,5
por cien mil), siendo la meta para el 2010 bajar la mortalidad ajustada por edad en un 30%.
La mortalidad por enfermedades cerebrovasculares baj en un 11% (de 46,5 a 41,5 por cien
mil hab.), siendo la meta para el 2010, bajar la mortalidad ajustada por edad en un 27%.
Una de las principales actividades realizadas para lograr los objetivos ha sido la reorientacin, a
contar de 2000, de los subprogramas de Hipertensin y Diabetes hacia un Programa de Salud
Cardiovascular. El nfasis est puesto en cambiar el enfoque desde un manejo de factores de riesgo
individuales a un manejo integral del individuo segn su nivel de riesgo cardiovascular. En este
marco se han elaborado documentos tcnicos, guas clnicas, normas y adems se ha capacitado a
los equipos de salud del nivel primario de atencin en este nuevo enfoque. A contar de 2005, el
manejo de la hipertensin, diabetes, infarto agudo al miocardio, se incorporan como Garantas
Explcitas de Salud (GES), en tanto que el accidente cerebrovascular isqumico lo hace a partir de
2006.
4.4.7. tumores
Las enfermedades neoplsicas debido a su alta letalidad y frecuencia son de gran trascendencia a
nivel mundial. La OMS estima que durante 1997 el cncer fue responsable de 6,2 millones de
muertes en el mundo, causadas principalmente por tumores de pulmn, estmago, colon, hgado y
mama.
En Chile el 22% de las defunciones son producidas por enfermedades neoplsicas, las que en
conjunto ocupan el segundo lugar como causa de muerte en el pas.
Las neoplasias comprenden una variedad de enfermedades caracterizadas por el crecimiento
celular descontrolado, que puede o no diseminarse e invadir otros tejidos. Cncer es la
denominacin que reciben las neoplasias con carcter invasor, tambin conocidas como tumores
malignos, existiendo adems tumores benignos y otros de comportamiento incierto.
Los tumores se clasifican de acuerdo al rgano en que se originan y a sus caractersticas
histolgicas. De las diversas localizaciones, el cncer de pulmn es el que produce el mayor
nmero de muertes en el mundo, seguido por el de estmago. En Chile se da la situacin inversa,
observndose mayor predominancia de los cnceres digestivos.
La aparicin de estas enfermedades est fuertemente asociada al envejecimiento poblacional, de
esta manera, van adquiriendo mayor relevancia en la medida que los pases avanzan en la
transicin demogrfica. Los pases desarrollados otorgan una gran prioridad a las neoplasias,
situacin que los ha llevado a crear y financiar la Agencia Internacional para la Investigacin en
Cncer (IARC), dependiente de la OMS, donde recin a partir de 1998 se incorporaron los primeros
latinoamericanos: Argentina y Brasil
Situacin Epidemiolgica.
El conocimiento de la epidemiologa del cncer en Chile se deriva casi exclusivamente del anlisis
de las defunciones, puesto que solo existen evidencias indirectas o parciales respecto de la
ocurrencia de estas enfermedadesen el pas. Esto se debe a la ausencia de un registro nacional del
cncer, sobre el cual se est trabajando actualmente.
Para tener una visin de la situacin del pas en el contexto internacional, se revisaron los bancos
de datos de la IARC, que registran la mortalidad y la incidencia de diferentes tipos de tumores,
reportada por diversos pases. Al analizar la situacin de Chile en el conjunto de 49 pases con
datos para 1994, se observa que la mortalidad de los hombres es ms baja que la reportada por los
pases desarrollados, que cuentan con mejores registros, y ms alta que los otros pases
latinoamericanos, ubicndonos en el lugar 38. La mortalidad de las mujeres, en cambio, aparece
comparativamente ms elevada, llegando al lugar 17. En esta comparacin aparece
significativamente alta en Chile la mortalidad por cncer crvico uterino y por cncer de estmago
en ambos sexos. No aparecen datos para la mortalidad por cncer de vescula.
La tasa de mortalidad por cncer, ajustada por edad, fue de 104,2 por cien mil hab. (ver Grfico) en
2003, lo que representa una reduccin de 2,7% respecto al ao 1999, superando la meta
establecida de mantener la tasa ajustada de 1999 (107,1 por cien mil hab.).
Entre las actividades realizadas para alcanzar este objetivo destacan: ejecucin de programas
PANDA y PINDA (Programa nacional de drogas antineoplsicas en adultos y nios respectivamente),
de acuerdo a protocolos internacionales de probada eficacia; transplante de mdula sea en
adultos y nios y capacitacin de recursos humanos, entre otras. Tambin se ha aumentado el
acceso poblacional a las terapias gracias a la entrada en vigencia del rgimen de Garantas
Explcitas en Salud (GES), que entre 2005 y 2006 ha incorporado la totalidad de cnceres infantiles
y la mayora de los cnceres de alta mortalidad que afectan a adultos.
Cncer cervicouterino
La tasa de mortalidad estandarizada baj en un 17.2%, (de 8,7 por cien mil mujeres en 1999 a 7,2
en 2003), siendo la meta reducir la mortalidad estandarizada en un 40% (ver Grfico). Uno de los
objetivos de desarrollo establecido para este problema de salud fue aumentar la cobertura de PAP
cada tres aos en mujeres de 25 a 64 aos, observndose un incremento de 61% en 1999 a 68%
en 2003 (fuente CASEN). Tambin se ha incorporado la toma del PAP dentro de las prestaciones del
Examen de Medicina Preventiva (EMP).
La ciruga y quimio-radioterapia dentro de 30 das, fueron incorporadas al sistema GES en 2005. Se

observa un aumento en la proporcin de mujeres con cncer invasor que accede a ciruga, de
39,1% en 2000 a 70, 5% en 2003. Mientras que, para radio y quimioterapia no se observan
cambios.
Sin embargo, es necesario considerar que esto puede estar relacionado con algunas falencias de
los sistemas de informacin que requieren de mejoras.
Respecto de la meta de reducir la tasa de mortalidad por Cncer de mama en mujeres, ajustada
por edad en 25%, se observa que: entre 1999 y 2003 la tasa baj en un 2,5% (de 11,6 a 11,3 por
cien mil mujeres) (ver Grfico).
Para lograr la meta a 2010, se ha avanzado parcialmente en los objetivos de desarrollo,

incorporando el cncer mamario al rgimen GES en 2005, que garantiza el acceso a ciruga,
quimioterapia y radioterapia dentro de los 15 das posteriores a su indicacin. Respecto a la
cobertura del screening mamogrfico, el programa de especialidades de atencin primaria focaliz
la realizacin de mamografas en mujeres de ms de 40 aos, con sospecha de patologa maligna.
En 2003, los municipios se comprometieron a realizar 19.505 mamografas, realizndose 20.506.
Adems, este examen se ha incorporado por Ley al Examen de Medicina Preventiva para mujeres
de 50 aos.
Referente a cncer de vescula y vas biliares, la tasa de mortalidad, ajustada por edad, baj en
5% (de 10,6 en 1999 a 10,1 por 100 mil en 2003), siendo la meta bajar la mortalidad ajustada por
edad en 25%. Entre las estrategias implementadas destaca que el 1 de Julio de 2006 se incorpor al
rgimen GES la colecistectoma preventiva del cncer de vescula, en adultos sintomticos de 35 a
49 aos de ambos sexos.
4.4.8. enfermedades infecciosas
En cuanto a las enfermedades infecciosas ha habido un avance y se han cumplido los objetivos
relacionados con enfermedades transmisibles, con 0 casos de malaria, enfermedad de Chagas,
clera, rabia en humanos, rabia por virus canino, poliomielitis, difteria, ttanos
neonatal, sarampin y sndrome de rubola congnita.
La tasa de notificacin de rubola se reduce en un 94% de 4,9 por cien mil hab. a 0,3 en 2005 y la
tasa de notifi cacin de ttanos se mantiene en 0,1 por cien mil hab.
La incidencia de la enfermedad meningoccica muestra una tendencia al descenso a partir del
2001, cuando cambia la presentacin de la enfermedad a una endemia baja (con tasas de 2,7 por
cien mil hab. y menos). En el ao 2005, la incidencia de la enfermedad alcanza los 1,3 por cien mil
hab., la ms baja observada hasta la fecha (Grfi co 4. 4). La presentacin habitual de los casos es
en forma aislada (casos primarios) o en pequeos brotes. Por otra parte, la tasa de letalidad ha
mostrado cierta inestabilidad desde 1990 a 2005, superando algunos aos el 10% establecido en la
meta (2001 y 2003), en 2005 fue de 6%.
La tasa de mortalidad por diarrea en menores de 5 aos en 2003 fue de 0,6 por 100.000, lo que
implica una reduccin del 45% con respecto a la tasa observada en 1999 (1,1 por 100.000).
Grfico 4.4
4.5.Organizacin.
El sector Salud est compuesto por todas las personas e instituciones, pblicas y privadas, que
ejecutan o contribuyen a la realizacin de actividades destinadas a la promocin, proteccin,
recuperacin de la salud y rehabilitacin en comunidades y personas enfermas.
El Estado, en su rol de garantizar el acceso de la poblacin a las acciones de salud, es el
responsable del funcionamiento del sistema, en forma global. Su ente operativo es el Ministerio
de Salud.
El Ministerio de Salud es la mxima autoridad nacional, en materia de Salud. Forma parte del
poder ejecutivo. El nombramiento del ministro es facultad del Presidente de la Repblica.
El Ministerio de Salud representa el nivel normativo dentro de la organizacin del sistema de
salud.
Al Ministerio le corresponde formular las polticas de Salud. Sus funciones son:
Dirigir y orientar todas las actividades del Estado, relativas al Sistema Nacional de
Servicios de Salud.
Formular los planes y programas generales del Sistema.
Coordinar las actividades de los organismos del Sistema y propender al desarrollo de las
acciones de Salud por otros organismos y personas del sector.
Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las polticas y planes de Salud.
Las secretarias regionales ministeriales (SEREMIS), conocidas como Autoridad Sanitaria, se
ubican en cada una de las regiones de la divisin poltico - administrativa del pas. Estn
dirigidas por un mdico nombrado por el Ministro y representan al Ministerio, en la regin.
Funciones de la Autoridad Sanitaria
Las secretaras regionales ministeriales de salud tendrn las siguientes funciones, de acuerdo
con las normas y polticas dictadas por el Ministerio de Salud:
Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y polticas nacionales de

salud fijados por la autoridad. Asimismo, adecuar los planes y programas a la realidad de
la respectiva regin, dentro del marco fijado para ello por las autoridades nacionales.
Ejecutar las acciones que correspondan para la proteccin de la salud de la poblacin de
los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservacin, mejora y
recuperacin de los elementos bsicos del ambiente que inciden en ella, velando por el
debido cumplimiento de las disposiciones del Cdigo Sanitario y de los reglamentos,
resoluciones e instrucciones sobre la materia, para lo cual se encontrar dotado de todas
las facultades y atribuciones que el Cdigo Sanitario y dems normas legales y
reglamentarias sanitario ambientales le confieren, de conformidad con lo previsto en el
Artculo 14C.
Adoptar las medidas sanitarias que correspondan segn su competencia, otorgar
autorizaciones sanitarias y elaborar informes en materias sanitarias. Las normas,
estndares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalizacin, sern homogneos para

los establecimientos pblicos y privados.
Velar por la debida ejecucin de las acciones de salud pblica por parte de las entidades
que integran la red asistencial de cada servicio de salud y, en su caso, ejecutarlas
directamente, o mediante la celebracin de convenios con las personas o entidades que
correspondan. En el ejercicio de estas funciones, coordinar aquellas acciones de
promocin y prevencin cuya ejecucin recaiga en los servicios de salud.
Mantener actualizado el diagnstico epidemiolgico regional y realizar la vigilancia
permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.
Colaborar, a solicitud de cualquier organismo pblico del sector salud, en la
implementacin de procedimientos de recepcin de reclamos. Los procedimientos a que
se refiere este numeral debern ser concordados con los mencionados organismos,
conforme lo determine el reglamento.
Cumplir las acciones de fiscalizacin y acreditacin que sealen la ley y los reglamentos
y aquellas que le sean encomendadas por otros organismos pblicos del sector salud
mediante convenio.
Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administradoras de
salud municipal y sus establecimientos, conforme a lo dispuesto en el artculo 4 de la
ley N 19.813.
Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisin de Medicina
Preventiva e Invalidez.
Subsistema Pblico
En el subsistema pblico, el nivel operativo est representado en cuatro organizaciones: los

servicios de salud, Instituto de Salud Pblica, Central de Abastecimiento y FONASA. Todos ellos son
organismos de dependencia directa del Ministerio de Salud y que, en conjunto, dan forma al
sistema nacional de servicios de Salud.
Existe otro grupo de instituciones pblicas que, sin pertenecer al SNS, otorgan prestaciones de
Salud. Es el caso de las Fuerzas Armadas y otras, cuyos servicios de Salud incluyen instalaciones
propias para la atencin de sus beneficiarios.
1. Los servicios de Salud
Los servicios de salud son los responsables de la ejecucin de las acciones de fomento, proteccin y
recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas enfermas. Son organismos
descentralizados, que poseen personalidad jurdica y patrimonio propio. Cada servicio est a cargo
de un Director, que es un funcionario de confianza del Presidente de la Repblica.
Entre las funciones de los servicios de salud, estn la supervisin, coordinacin y control de los
establecimientos y servicios del sistema, ubicados en su territorio, para el cumplimiento de las
polticas, normas, programas y directivas, en general, emanadas del Ministerio de Salud. La red
asistencial de los servicios est constituida por hospitales, consultorios generales, urbanos y
rurales; postas rurales de Salud y estaciones mdico-rurales.
2. El ISP (Instituto de Salud Pblica)
El ISP acta como Laboratorio Nacional y de referencia, normalizador y supervisor de los

laboratorios de Salud Pblica, en los campos de microbiologa, inmunologa, bromatologa,
farmacologa, laboratorio clnico, contaminacin ambiental y salud ocupacional. Sus funciones se
refieren al control de calidad de los medicamentos y dems productos afectos a control sanitario.
En relacin a ellos, le corresponde al ISP autorizar la instalacin y supervisar el funcionamiento de
laboratorios, autorizar y registrar los medicamentos, as como controlar las condiciones para su
internacin, exportacin, fabricacin, distribucin, expendio, propaganda, promocin y uso.
Adems, lleva a cabo la produccin de algunos productos biolgicos.
3. La CENABAST (central de abastecimiento)

Es un organismo descentralizado, dependiente del Ministerio de Salud. Su funcin es adquirir y
proveer de medicamentos, instrumental y otros elementos e insumos a los establecimientos y
personas pertenecientes o adscritas al Sistema Nacional de Servicios de Salud, para que estos
ejecuten las acciones de salud que les corresponden para cumplir los planes y programas del
Ministerio. Tambin le corresponde atender las necesidades en el caso de emergencias nacionales,
cuando as lo dispone el Gobierno. Estas funciones se realizan sin perjuicio de la facultad de los
servicios y establecimientos, de realizar sus adquisiciones a otros proveedores.
Su reorganizacin en marcha, la lleva a funcionar a travs de intermediaciones en una "bolsa de

productos", ms que como comprador-vendedor de ellos
4. El nivel financiero corresponde a FONASA ( Fondo Nacional de Salud)
El FONASA es el ente encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales,

destinados a Salud. Constituye el Seguro Pblico de Salud, solidario y equitativo, sin discriminacin
de ninguna especie. Entre sus funciones, estn:
Financiar las acciones de salud, la adquisicin de equipos, instrumental, implementos y
otros elementos de infraestructura que requiera el SNSS
Financiar totalmente, o en parte, las prestaciones que se otorguen bajo la modalidad de
libre eleccin
Otorgar prstamos a usuarios, para financiar acciones de Salud
Colaborar con el Ministerio de Salud, en la evaluacin y definicin de presupuesto de los
Servicios de Salud y otros organismos relacionados con el presupuesto global de Salud.
Los recursos de que el FONASA dispone, provienen de aportes de la ley de presupuesto
nacional, de la cotizacin obligatoria de salud (7 %) de los trabajadores afiliados al
sistema pblico, co-pagos de prestaciones y otros.
La reforma en curso de FONASA, pretende llevarlo a ser un Seguro Pblico de Salud, que
pueda financiar y comprar servicios de salud a un ms amplio abanico de prestadores.
El sistema pblico atiende a:
Los afiliados que realizan cotizaciones en FONASA y sus cargas familiares

Las mujeres embarazadas y hasta el 6 mes del hijo, sean o no beneficiarias o afiliadas
al sistema
Los nios menores de 6 aos
Las personas indigentes y las que gocen de pensiones asistenciales y sus cargas
familiares
Estos beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones entregadas por los establecimientos del
SNSS, en las reas de:
Medicina preventiva: destinadas a la deteccin oportuna de tuberculosis, enfermedades

de transmisin sexual, glaucoma, cncer, diabetes, cardiopatas, hipertensin arterial,
insuficiencia renal crnica y otras que puedan tener una evolucin irreversible.
Atencin mdica curativa, incluyendo la entrega de medicamentos.
Atencin odontolgica.
Los afiliados y sus beneficiarios, adems de esta modalidad institucional de atencin, pueden optar
a la Modalidad de Libre Eleccin, consistente en elegir libremente a los profesionales e instituciones
con quienes atenderse de entre los inscritos en los registros de FONASA. El financiamiento de
dichas prestaciones es compartido entre el afiliado, mediante la compra de bonos y programas
mdicos (co-pago), y FONASA que bonifica un porcentaje de un arancel previamente fijado. Los
establecimientos y profesionales inscritos en FONASA, quedan obligados a aceptar, como nica
retribucin por sus servicios, los valores del arancel correspondiente, no pudiendo realizar cobros
adicionales a los usuarios. Los establecimientos del SNSS pueden inscribirse en la modalidad Libre
Eleccin de FONASA, en el nivel de ms bajo costo.
Subsistema Privado
El subsistema privado est formado por todas aquellas personas e instituciones que prestan
servicios de salud acreditados por las instancias pblicas pertinentes, pero que no pertenecen al
SNSS. Pueden reconocerse dos categoras: en la primera, se ubican las instituciones y organismos
que realizan estas prcticas, con fines de lucro. En la segunda, las instituciones que las realizan sin
fines de lucro, Entre estas ltimas se encuentran la Cruz Roja, ONGs, departamentos mdicos de
mutuales, departamentos mdicos de empresas, hospitales y otros servicios delegados.
En el subsistema privado con fines de lucro, el nivel operativo est constituido por los hospitales,
clnicas, centros mdicos, consultorios, laboratorios clnicos, farmacias y profesionales en general,
que prestan atencin de Salud bajo un modo y arancel de financiamiento, que ha sido establecido o
preconvenido en forma particular. El nivel financiero est constituido por las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRES).
Las ISAPRES
Las ISAPRES, creadas en 1981, son administradoras de un Seguro Privado de Salud. Tienen por
objeto exclusivo, el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados, ya sea en
sus propias unidades de atencin, o a travs del financiamiento por pago a personas, clnicas,
hospitales u otras instituciones pertenecientes a terceros. Para ello, su financiamiento proviene de
la cotizacin obligatoria para Salud de sus afiliados, cotizaciones adicionales, co-pagos y otras
fuentes. Existen dos tipos de Isapres: las abiertas, instituciones con fines de lucro, a las que puede
afiliarse cualquier individuo, y las cerradas, pertenecientes a empresas especficas y destinadas a
administrar el seguro de Salud de los trabajadores y beneficiarios de esa empresa en particular.
Estas son instituciones sin fines de lucro.
La afiliacin a estas instituciones es voluntaria y se establece mediante la firma de un contrato, en

el cual se convienen, libremente entre las partes, el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones
de las prestaciones y beneficios para la recuperacin de la salud.
SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES
Con el objeto de supervisar y controlar las instituciones de Salud Previsional, se cre, en 1990, la
Superintendencia de ISAPRES, entre sus funciones, destacan el registro de las instituciones de
Salud previsional; la verificacin del cumplimiento por parte de stas, de las leyes y reglamentos
que las regulan ; dar instrucciones para la publicacin de informacin de inters para el pblico,
sobre su situacin jurdica, econmica y financiera ; y resolver las controversias que surjan entre las
ISAPRES y sus afiliados o beneficiarios.
MUTUALES Y ADMINISTRACIONES DELEGADAS
Estas entidades surgen de la dictacin, en 1968, de la ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales. Esta establece un seguro obligatorio de cargo del empleador, que
protege a las siguientes personas:
Todos los trabajadores por cuenta ajena.

Funcionarios pblicos de la administracin civil del Estado, municipalidades e
instituciones descentralizadas.
Estudiantes que realizan trabajos para su plantel.
Trabajadores dependientes y trabajadores familiares.
Estudiantes de establecimientos fiscales y particulares por accidentes que sufran con

ocasin de sus estudios o prctica profesional.
Se entiende por accidente del trabajo, toda lesin que cause incapacidad o muerte y que se
produzca, a causa o con ocasin del trabajo. Se entiende por enfermedad profesional, aquella
causada de manera directa por el ejercicio de la profesin o el trabajo que realice una persona y
que le produzca incapacidad o muerte.
Las vctimas de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, tienen derecho a atencin
mdica integral gratuita, hasta la curacin completa o mientras subsistan los sntomas de las
secuelas causadas por el accidente o la enfermedad. Adems, tienen derecho a percibir un subsidio
por incapacidad temporal, mientras dure el tratamiento hasta la curacin, o hasta que se declare la
invalidez del trabajador; en cuyo caso, debe recibir una indemnizacin o pensin. En caso de
muerte del trabajador, su cnyuge, hijos, ascendientes y descendientes, causantes de asignacin
familiar, tienen derecho a una pensin de supervivencia.
Este seguro se financia con una cotizacin bsica general, de 0,9% de las remuneraciones
imponibles y una cotizacin adicional diferenciada en funcin del riesgo y actividad de la empresa y
que no puede exceder el 3,4% de las remuneraciones imponibles. Ambas, de cargo del empleador.
Las empresas que desarrollen medidas destinadas a disminuir los riesgos, pueden solicitar la
reduccin o exencin de la cotizacin adicional.
La administracin del seguro est a cargo del Instituto de Normalizacin Previsional (INP), cuyos
afiliados reciben la atencin de Salud y subsidios correspondientes en el SNSS; de las mutualidades
de empleadores, entidades sin fines de lucro, destinadas a prestar atencin de Salud a los
trabajadores de las empresas afiliadas; y de las empresas con administracin delegada, que se
hacen cargo de la administracin del seguro de sus propios trabajadores.
4.6.Financiamiento
El sistema global de salud se financia desde mltiples fuentes, entre las que destacan:
Los impuestos administrados por el Gobierno.

Los tributos comunales administrados por las municipalidades.
La cotizacin obligatoria del 7% del salario de los trabajadores afiliados a FONASA o
ISAPRES, en virtud del rgimen del seguro de salud.
El co-pago de bienes y servicios de salud por los usuarios mediante bonos a FONASA e
ISAPRES.
El aporte de las empresas en el pago del Seguro de Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales.
El pago directo de los usuarios a los prestadores.
5. MODELO INTEGRAL DE ATENCIN EN SALUD.viii
5.1.Antecedentes
El modelo integral de salud est inserto en la escencia de la reforma de salud y traduce un

cambio de paradigma desde un modelo biomdico a un modelo biosico social, con un nfasis en
el modelo de salud familiar. Esto implica cambios en los conceptos de la atencin hospitalaria y
de salud primaria y secundaria, con transformacion de los consultorios en centros de salud
familiar o CESFAM, pasando por centros de salud o CES.
Los principales fundamentos para la transformacin del modelo de atencin de salud son:
Expectativas de la poblacin.
La poblacin, cada vez ms instruida e informada de sus derechos, tiene expectativas
crecientes respecto a los servicios de salud. Hoy en da las personas exigen ser tratadas
con dignidad, que se les informe respecto a sus alternativas teraputicas y que se les
otorgue la oportunidad de decidir respecto a su salud. Tambin desean que se les atienda
en forma oportuna y con una calidad de servicio adecuada y, sobretodo, que se le
resuelvan sus problemas.
Perfil epidemiolgico y cambios demogrficos.
El pas vive un proceso de transformacin del perfil demogrfico (envejecimiento) y del
perfil epidemiolgico (de enfermedades infectocontagiosas a crnicas). Esta transicin
forma parte de los cambios sociales, econmicos y culturales, insertos en un mundo
globalizado.
Obsolescencia del modelo de atencin de salud.
El modelo institucional actual ha alcanzado un lmite en su capacidad de enfrentar las
necesidades sanitarias de la poblacin, lo que se expresa: en la insatisfaccin de los
usuarios con el sistema de salud del pas, en que las personas solicitan una mejora en la
cobertura, en el trato, en la oportunidad, en la demanda de un mayor respeto a sus
derechos. Conjuntamente es necesario realizar cambios de gestin, que aseguren que los
esfuerzos de inversin se traduzcan en ms y mejores acciones sanitarias para la
poblacin. El nuevo perfil epidemiolgico exige transformaciones y adaptaciones al actual
modelo de atencin, cuyo diseo fue concebido para una poca con otras necesidades.
Una expresin concreta de la limitada capacidad del sector pblico para atender a las
nuevas demandas la representan los prolongados tiempos que deben esperar las personas
que necesitan ser atendidas por un especialista, las llamadas "listas de espera".
El modelo vigente es bsicamente curativo y centrado en el hospital como la gran
instancia de resolucin de los problemas de salud. Hoy en da este sistema se hace
insuficiente para enfrentar los nuevos desafos derivados de mejorar la salud de la
poblacin adulta y de tercera edad, en este mbito, los esfuerzos realizados para
fortalecer la atencin primaria de salud han sido limitados, lo que se manifiesta en la an
insuficiente capacidad para resolver los problemas emergentes que ste exhibe en la
actualidad
5.2.Definicin
El Modelo Integral de Salud en el contexto de la Reforma se define como: El conjunto de acciones

que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, ms que al
paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas, consideradas en su integralidad
fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia y comunidad, que
estn en un permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y
cultural.
El modelo de atencin es una descripcin de la forma ptima de organizar las acciones sanitarias,
de modo de satisfacer los requerimientos y demandas de la comunidad y del propio sector. El
modelo de atencin en el mbito pblico consiste en un conjunto de redes territoriales de
establecimientos con complejidades diversas y roles definidos, que en conjunto dan cuenta de las
acciones de promocin de la salud, prevencin de enfermedades, deteccin precoz y control de
enfermedades, tratamiento, rehabilitacin, reinsercin y cuidados paliativos incluyendo atenciones
de urgencia-emergencia.
El modelo de atencin se dirige al logro de una mejor calidad de vida para las personas, las familias
y las comunidades, con un nfasis en la anticipacin de los problemas y el consiguiente acento en
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, es decir, es anticipatorio al dao.
Los aspectos de promocin de la salud y educacin para lograr estilos de vida ms saludables son
competencias definidas para el equipo de salud en forma transversal, y son tratados y
desarrollados en forma intersectorial. El desafo epidemiolgico con que se inicia el milenio obliga a
devolver protagonismo a los ciudadanos y sus organizaciones enel cuidado de su salud,

reorientando el rol del equipo de salud a un rol asesor y acompaador del proceso salud
enfermedad.
El quehacer sanitario definido en el modelo de atencin se basa en un equipo de salud
multidisciplinario y de liderazgo horizontal, que se hace cargo de la poblacin de un territorio
acotado, aplicando el enfoque familiar, es decir, acompaa a los integrantes de la familia durante
todo el ciclo vital, apoyando los momentos crticos con consejera, educacin y promocin de salud,
controlando los procesos para detectar oportunamente el dao y proporcionando asistencia clnica
y rehabilitacin oportunas en caso de patologa aguda o crnica. La formacin y competencias de
este equipo son acordes al nuevo perfil epidemiolgico, a la gestin en red y con habilidades de
liderazgo y trabajo en equipo.
5.3.Objetivos del nuevo modelo
Acercarla atencin a la poblacin beneficiaria, aumentar la satisfaccin del usuario,

mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operacin del sistema
simultneamente, sin privilegiar un factor en desmedro de los otros.
Alcanzar un aumento creciente de las acciones de promocin y prevencin, en relacin
a las acciones asistenciales.
Incorporar
mecanismos eficientes y efectivos de participacin, donde el usuario y la
comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de su propia situacin de
salud.
Entregar una atencin de calidad, acorde a los nuevos requerimientos epidemiolgicos y
demogrficos de la poblacin.
5.4.Caractersticas del nuevo modelo
Las principales caractersticas que constituyen el modelo de atencin son:
5.4.1. Centrado en el usuario
Un modelo de atencin centrado en el usuario debe facilitar el ejercicio pleno de sus

deberes y derechos en salud.
Los temas de mayor relevancia estn vinculados con la participacin del usuario en el
proceso de atencin, en la obtencin de la informacin requerida, en el trato otorgado y
en el desarrollo de la capacidad de auto cuidado de las personas como una intervencin
sistemtica que asegure adherencia a los tratamientos y cambios de las conductas que
implican un riesgo a la salud.
Esta concepcin involucra que el sistema de salud sea menos paternalista con el usuario y
asuma un rol ms de apoyador y colaborador.
Es necesario transitar a nuevas formas de relacin entre prestadores y usuarios, en donde
es responsabilidad del personal de salud, otorgar un trato amable, personalizado y
responsable, que:
Respete la dignidad de las personas en cada interaccin, con tolerancia y sin
discriminacin de ningn tipo, respetando su privacidad y costumbres particulares.
Entregue informacin y conocimiento en salud en forma oportuna, cercana,
comprensible y adecuada a cada una de las personas que lo solicitan.
Asegure acceso a la atencin especialmente a los grupos ms vulnerables.
Respete el derecho de los pacientes a recibir la compaa de sus parientes y
amigos y la asistencia religiosa o espiritual que determine.
Entregue una atencin con pertinencia cultural y de gnero.
Solicite y respete la decisin del paciente o su representante legal, sobre su
aceptacin o rechazo a los procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Resguarde la confidencialidad de la informacin contenida en la ficha clnica.

Facilite su derecho a formular solicitudes, consultas, reclamos, felicitaciones y
sugerencias.
5.4.2. nfasis en lo Promocional y Preventivo
El modelo de atencin debe tener una fuerte orientacin a la promocin de la salud y la

prevencin de las enfermedades.
La Promocin de la Salud se incorpora como una poltica de estado, que trasciende al sector
salud ya que su enfoque es integral e intersectorial e implica generar espacios de
convivencia ms sanos para lo cual es necesario articular los esfuerzos de los diversos
sectores sociales y gubernamentales. Las herramientas con las que cuenta la Promocin de
la Salud son: participacin, intersectorialidad, comunicacin, educacin para la salud, y
medio ambiente saludable, las que deben expresarse en cada momento de contacto con el
usuario.
Por otro lado la prevencin es una estrategia que est orientada a factores y /o grupos de
riesgo, en donde las actividades se organizan por niveles segn sea el estado de salud de
las personas, de la familia o de la comunidad las que estn dirigidas a una prevencin
primordial, primaria, secundaria y terciaria.
5.4.3. Enfoque de salud Familiar
La atencin de salud con Enfoque Familiar, obedece al propsito de avanzar hacia la

atencin integral del individuo y su familia, garantizando el cuidado de su salud continuo y
resolutivo a lo largo del ciclo vital, con equipos de salud responsables de familias, que se
comprometen con la resolucin de los problemas de salud en los distintos componentes de
la red asistencial. Este enfoque se aplica en todas las acciones sanitarias del sector.
El Enfoque de Salud Familiar permite conocer las interacciones entre la familia y las
eventuales enfermedades de cada uno de sus miembros. Estas son afectadas por las
caractersticas estructurales de la familia, su sensacin de control sobre los problemas y su
percepcin de recursos personales y familiares para enfrentar la adversidad. Un enfoque de
este tipo permite unificar y no dividir el aspecto corporal de sus aspectos emocionales
asociados.
5.4.4. Integral
En un modelo de atencin integral, el paciente o la enfermedad no son considerados como hechos

aislados, sino como un todo, que incorpora las siguientes dimensiones:
Personal: promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos;
en sus aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, espirituales.
De continuidad: sano-enfermo (agudo, crnico, terminal), durante todas las etapas
del Ciclo Vital Individual y del Ciclo de Vida Familiar.
De contexto: familia, barrio, escuela, trabajo, redes de apoyo social.
Enfoque de salud intercultural y de gnero.
De estas dimensiones, se destaca la continuidad en el cuidado de la salud como la relacin estable
y continua de las personas y la comunidad con el equipo de salud. El equipo de salud de cabecera
asume una responsabilidad en el cuidado durante todas las etapas del Ciclo Vital Individual y
Familiar. Los cuidados de salud se sustentan tambin en la relacin y coordinacin que se establece
en la red de establecimientos de salud.
El modelo garantiza la continuidad de la atencin en la Red, a travs de:
El fortalecimiento del gestor de redes (Director de Servicio de Salud), como responsable de
los resultados sanitarios de su poblacin.
Coordinacin sistemtica en y entre los establecimientos, sus equipos, para mejorar la

atencin y derivacin de los pacientes.
Sistemas de Informacin compatibles entre establecimientos que permitan mejorar la
gestin y facilitar el acceso de los usuarios.
Coordinaciones regionales y nacionales, que aseguran a la poblacin el acceso, la calidad y
la continuidad de los cuidados de la salud.
5.4.5. Centrado en la atencin abierta
Se transita de un modelo centrado en la atencin cerrada a un modelo que promueve y

potencia la resolucin ambulatoria de los problemas de salud, sin descuidar la atencin
hospitalaria cerrada, fortaleciendo la atencin primaria, aumentando su capacidad resolutiva
y poniendo nfasis en las acciones de promocin y prevencin.
Complementariamente se fortalece la atencin de especialidades ambulatorias orientndola
preferentemente a satisfacer las necesidades de los usuarios de atencin primaria. El
avance tecnolgico, permite ambulatorizar prcticas diagnsticas y teraputicas, que evitan
el desarraigo familiar y los riesgos asociados a la hospitalizacin.
5.4.6. Participacin en salud
El modelo de atencin incorpora la participacin en salud como un proceso social en que la

institucionalidad pblica y la comunidad asumen responsabilidades en este mbito, para
enfrentar en forma colaborativa y coordinada los desafos y decisiones que se generan en el
nivel local. La comunidad y los equipos de salud, identifican y analizan los problemas,
formulan y negocian propuestas y satisfacen activamente las necesidades priorizadas de la
poblacin, de una manera deliberada, democrtica y concertada.
Para que este proceso se realice, el equipo de salud tiene la apertura, genera la informacin,
establece los espacios y mecanismos que acogen las preocupaciones, necesidades y
propuestas de la ciudadana. El equipo tiene las habilidades para abordar los conflictos y
tensiones surgidos en este proceso.
Los ciudadanos estn informados, ejercen sus derechos y deberes, son grupos organizados
que asumen responsabilidades y definen estrategias para alcanzar metas comunes. Las
organizaciones no pierden su autonoma ni niegan su capacidad de negociar las mejores
opciones en esta materia y realizan control social sobre la gestin, a travs de la articulacin
de esfuerzos a nivel local, generndose un trabajo colaborativo que permite la toma de
decisiones de manera conjunta.
5.4.7. Intersectorialidad
La intersectorialidad para el Ministerio de Salud es una poltica necesaria para postergar el

dao, identificar las medidas correctoras y coordinarse con los otros sectores, optimizar el
control de los factores para mantener sana a la poblacin, prevenir enfermedades, recuperar
y rehabilitar la salud.
Consiste en la coordinacin con otros sectores sociales y gubernamentales para potenciar
los componentes de la calidad de vida que inciden fuertemente en la salud de la poblacin.
Se identifican los siguientes sectores prioritarios:
Educacin: para incorporar prcticas de estilos de vida saludables en las personas
Urbanismo y Vivienda: para construir barrios y ciudades saludables que integren a
sus habitantes y faciliten el encuentro de las familias.
Trabajo: para que las condiciones de trabajo y de remuneracin beneficien a las
personas en su entorno familiar, comunitario y ambiental.
Medio Ambiente: para que las condiciones del entorno sean saludables.
5.4.8. Calidad
El modelo evala la eficiencia de los procesos y su efectividad, no slo desde el punto de

vista de la calidad cientfico tcnica, sino tambin de la percibida por los usuarios,
asegurando una atencin integral, que a la vez que satisface las necesidades del usuario,
mantiene una prctica asistencial uniforme basada en normas y criterios de calidad
establecidos.
El modelo promueve que los actores de la red participen en la mejora continua evaluando
constantemente efectividad, resultados, accesibilidad, eficiencia, y satisfaccin usuaria
externa e interna, es decir, midiendo los resultados.
5.4.9. Uso de la tecnologa apropiada
Los avances tecnolgicos, transforman la prctica clnica y generan inters para que los
servicios de salud realicen prestaciones de calidad con efectividad y eficiencia. El Modelo de
Atencin instala la cultura de evaluacin de las tecnologas en el sector, mediante el anlisis
de las implicancias mdicas, sociales, ticas y econmicas del desarrollo, difusin y uso de
sta para decidir su aplicacin.
Para la evaluacin de tecnologas sanitarias se consideran aquellas relacionadas con los
mbitos preventivos, diagnsticos, teraputicos y de gestin.
5.5.Modelo de Gestin
Definicin de modelo de gestin:

Modelo de gestin es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propsito de
cumplir las polticas, objetivos y regulaciones.
Con el fin de sustentar el modelo de atencin presentado, se instala un Modelo de Gestin en
Red que incorpora a todos los actores como responsables de los resultados sanitarios de su
poblacin.
Propsitos del Modelo de gestin:

a) Garantizar una eficaz integracin de las redes asistenciales de salud,
b) Asegurar el cumplimiento del rgimen general de garantas en cuanto al acceso, calidad,
oportunidad y proteccin financiera de las personas.
c) Mejorar la satisfaccin usuaria.
d) Garantizar el uso racional de los recursos.
Las principales estrategias del modelo de gestin se presentan como un enunciado y se
profundizan en documentos orientadores especficos.
Principales estrategias del modelo de gestin:
El modelo de gestin articula sus estrategias sobre la base de los siguientes tres ejes, a objeto
de instalar el modelo de atencin integral:
1. Fortalecimiento de atencin primaria de salud.
2. Transformacin hospitalaria.
3. Rearticulacin de la red.
5.5.1. Fortalecimiento de atencin primaria de salud
En el Modelo de Salud Familiar

La unidad de atencin es la familia.
Sectorizacin con equipo de cabecera en todos los establecimientos de Atencin
Primaria.
Seleccin por parte del usuario de su equipo de cabecera en el proceso de

inscripcin en atencin primaria.
Equipos multidisciplinarios capacitados y operando con las estrategias de salud
familiar.
Educacin para la Salud, dirigida a la comunidad y grupos de riesgo.
Auto-cuidado individual y familiar.
Deteccin precoz de factores de riesgo.
Diagnstico y tratamiento precoz (poblacional e individual), eficaz y basado en
evidencia, mediante programas integrales, especficos y de alcance territorial.
Rehabilitacin y cuidados paliativos para reducir secuelas.
Instalacin de prcticas de mejoramiento continuo de calidad.
Funcionamiento de instancias de participacin de los usuarios
como Consejos de
Desarrollo, Comits Locales de Salud, Consejos Consultivos u otros, con plan de
trabajo.
Incorporacin del consentimiento informado en procedimientos diagnsticos y
teraputicos pertinentes.
En accesibilidad.
Apertura de establecimientos de atencin primaria en horarios acordes a las
necesidades de la poblacin.
Atencin primaria de urgencia accesible a la poblacin.
Acceso de la atencin primaria a exmenes y procedimientos diagnsticos que se
realizan en atencin especializada.
Acciones especficas de atencin en los grupos vulnerables con coberturas
crecientes.
Consultoras de especialistas en atencin primaria.
Uso de protocolos de referencia contrarreferencia.
Sistemas de informacin a los usuarios, dando garantas de respuesta a los reclamos
y sugerencias de pacientes y familiares.
Incorporacin de la gestin por proceso clnico.
Normalizacin e incremento de establecimientos de atencin primaria con modelo
arquitectnico acorde a la atencin con enfoque de salud familiar.
Consejos de salud funcionando.
5.5.2. Transformacin hospitalaria
En la atencin ambulatoria:
Incrementar la proporcin de horas mdicas asignadas a la atencin ambulatoria.
Integrar la gestin de la Atencin Abierta de Especialidad, incorporando centros de
especialidades ambulatorias, unidades de apoyo diagnstico, unidades de
procedimientos, unidades funcionales de ciruga ambulatoria. Se deben constituir
en la prctica formas organizacionales que garanticen dicha integracin, por
ejemplo; complejos asistenciales, subdireccin de atencin abierta u otras

instancias.
Priorizar el cierre de brechas de equipamiento en especialidades ambulatorias.
Organizar los servicios de apoyo diagnstico para mejorar el acceso de las
especialidades ambulatorias a exmenes y procedimientos.
Incrementar proporcionalmente la Ciruga mayor ambulatoria.
Intervenir los flujos de atencin, mediante incremento de la proporcin de altas del
nivel secundario, aumento de consultas nuevas para atencin primaria y
disminucin de la proporcin de interconsultas internas en la atencin de
especialidad.
Incorporar la gestin por proceso clnico
Fortalecer sistemas de informacin a los usuarios, dando garantas de respuesta a
los reclamos y sugerencias de pacientes y familiares.
Medir la satisfaccin usuaria en forma sistemtica.
Atencin especializada de urgencia accesible a la poblacin derivada desde la red
asistencial.
Instalacin de prcticas de mejoramiento contino de calidad.
Incorporacin del consentimiento informado en los procedimientos diagnsticos y
En organizacin de servicios de atencin cerrada.

Gestionar camas hospitalarias segn riesgo- dependencia y uso de recursos,
predominando este criterio de clasificacin y asignacin de recursos por sobre la
diferenciacin de camas por especialidad.
Favorecer la participacin de la familia en el cuidado de los enfermos al interior del
hospital.
Incorporar herramientas de gestin clnica en la prctica habitual.
Asegurar a los pacientes hospitalizados un profesional de cabecera que coordine la
atencin e informacin para el paciente, sus familiares y el equipo de salud de
atencin primaria.
Asegurar a los pacientes hospitalizados la atencin espiritual que ellos determinen.
Incorporar la gestin por proceso clnico.
Incorporar innovaciones en las formas de hospitalizacin, potenciando la
hospitalizacin domiciliaria, incorporando a la familia y redes comunitarias de apoyo
en el cuidado y recuperacin del paciente y favoreciendo hospitalizacin diurna.
Fortalecer sistemas de informacin a los usuarios, dando garantas de acogida a los
reclamos y sugerencias de pacientes y familiares.
Fortalecer el uso de herramientas de mejoramiento continuo de calidad.
Medir la satisfaccin usuaria en forma sistemtica.
Organizacin de la atencin de urgencia acorde a poltica de red de urgencia.
Cuentas pblicas participativas.
Consejos consultivos y tcnicos funcionando.
Incorporacin del consentimiento informado en los procedimientos diagnsticos y

5.5.3. Rearticulacin de la red
Sistema de Referencia y Contrarreferencia, en base a protocolos consensuados y

operativos en todos los puntos de la Red.
Programacin en Red: herramienta que permite contar con un registro de demanda
en el origen que es actualizado en forma permanente, contrastando esta demanda
con la oferta para cada uno de los puntos de la Red, conocer las brechas existentes
y priorizarlas a nivel de Consejo Integrador de la Red Asistencial (CIRA).
Municipios integrados en el plan estratgico de la red asistencial y co-responsables
de la gestin sanitaria de su territorio.
Sistema con la informacin necesaria para la gestin, disponible en todos los
puntos de la red, confiable y oportuna.
Sistemas de informacin a los usuarios, dando garantas de respuesta a los
reclamos y sugerencias de pacientes y familiares.
Gestin permanente de las listas de espera en todos los puntos de la red.
Gestin de la demanda a travs de la entrega de cupos de especialidad a atencin
primaria.
Efectuar acciones de promocin en cada uno de los puntos de interaccin del
usuario con la red asistencial.
Coordinacin de los establecimientos al interior de la red para apoyo del alta
precoz.
Mecanismos explcitos de articulacin con otras redes asistenciales, que aseguren
la continuidad de atencin.
Planificacin estratgica implementada.
Coordinacin permanente entre los equipos de urgencia de los establecimientos de
la red primaria (SAPU) y Unidades de Emergencia Hospitalarias de un territorio
determinado.
Trabajo de colaboracin en salud con las redes comunitarias.
i
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Modelo Integral de Atencin en Salud, Ministerio de Salud Subsecretaria de Redes Asistenciales Divisin de
Gestion de La Red Asistencial, 03/06/2006

Manual - Apoyo - Estudiantes 2017

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Salud Pblica y Epidemiologa

MANUAL DE APOYO AL ESTUDIANTE

1. INTRODUCCION A LA SALUD PBLICA.i

El concepto de Salud colectiva. Definiciones y mbitos del quehacer en salud pblica:

"La enfermedad es el experimento de la naturaleza. Slo vemos sus resultados,

En 1920, Winslow defini la salud pblica en los siguientes trminos:

La salud pblica as considerada se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de

Como especialidad no clnica de la medicina, esta disciplina enfoca el tema de la salud en un

1.1.Diferentes interpretaciones del concepto de salud pblica

Un nivel especfico de anlisis, a saber un nivel poblacional. A diferencia de la medicina

Un obstculo importante para lograr la integracin de estas diferentes disciplinas ha sido la

1.2.El futuro de la salud pblica

Finalmente, la introduccin del componente social en el anlisis de la situacin de salud y de las

1.3.La esencia: el nivel de anlisis

Figura 1.-Tipologa de la investigacin de salud, con ejemplos de fenmenos

Nivel de Objeto de anlisis

Poblacional (Frecuencia, distribucin y

1.4.La investigacin en salud pblica

1.4.1. Clasificacin de la investigacin en la salud.

En cuanto a la segunda dimensin de la tipologa, reconocemos, con fines de simplificacin, dos

parte, la investigacin clnica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las

Figura 2. Clasificacin de la investigacin en salud pblica.

La segunda categora de la ISS se denomina "investigacin en polticas de salud" y se enfoca

Figura 3. Criterios para diferenciar el concepto de investigacin.

Estudio Informacin Correlativo

Investigacin Inteligencia Explicativo

Qu es investigacin? Hasta ahora hemos hablado de la investigacin en salud, de su clasificacin

Los datos constituyen una representacin, generalmente numrica, de algn segmento de la

es el de averiguacin o pesquisa. La descripcin por medio de datos es la materia prima para el

As pues, la investigacin propiamente dicha se limita estrictamente al nivel ms complejo de

1.5.Los modelos conceptuales en la salud pblica

Figura 4. Principales modelos conceptuales sobre la salud pblica.

Respuesta Social: Condiciones Perspectivas de Anlisis

Ambiente Bio-fsico Modelo Sanitarista Modelo Epidemiolgico Clsico

Salud Pblica y Medicina: su desarrollo histrico

"Histricamente la medicina no comenz como ciencia, sino cual profesin prctica,

1.6.1. Los inicios

1.6.2. Perodo primitivo o sacerdotal

1.6.3. Perodo de las grandes epidemias

En el perodo medieval con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al incremento en

fronteras, se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupacin por un

1.6.4. Perodo cientfico

Con el descubrimiento de la vacunacin (Jenner, 1796) comienza la Medicina Preventiva,

Dado el xito inicial del control de enfermedades mediante la revolucionaria tcnica de la

Complementando este incipiente desarrollo centrado en los aspectos etiolgicos de la enfermedad,

Se enfatiza la creacin de instituciones mdico sociales adecuadas a la realidad epidemiolgica y se

Se comienzan a establecer los criterios esenciales para la aplicacin de elementos de prevencin

1.6.5. Perodo contemporneo

Se caracteriza por una orientacin importante hacia la organizacin y estructuracin de sistemas de

introducen conceptos complementarios a los histricamente desarrollados. Emerge el concepto de

Promocin de la salud (por ejemplo, mediante la educacin en salud)

1.7.PROCESO SALUD ENFERMEDAD.

En general, el desarrollo de una enfermedad es un proceso de evolucin irregular y el punto en que

El perodo prepatognico corresponde a aquel en que an la enfermedad no se ha desarrollado

La identificacin de estos factores es cada vez ms importante, considerando el gran aumento de

La segunda etapa, es la llamada de enfermedad subclnica, en la cual no hay enfermedad que se

Luego, la etapa de enfermedad clnica, que se caracteriza por la ocurrencia de cambios

Esta subdivisin o clasificacin es de mxima importancia en el mbito tanto clnico como

La Historia Natural de la Enfermedad

Fase de pre enfermedad (ausencia),

1.7.1. Nivel de Prevencin Primaria

1.7.1.1. Promocin de la Salud

La paz, la vivienda, la educacin, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, los recursos