INTRODUCCIN

La ictericia es la pigmentacin amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y

plasma que resulta de la acumulacin en los tejidos de bilirrubina.

El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de

bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser cuando la bilirrubina total es
mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta
concentracin de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo
lugar donde se encuentra es debajo de la lengua.

Se debe distinguirse de otras causas de pigmentacin amarillenta tales como la

excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se
puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y
plantas de los pies, pero no hay pigmentacin de las escleras.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La bilirrubina es el producto final de la degradacin del hemo. En un adulto sano la
produccin diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. El 80-90% proviene del
catabolismo de la hemoglobina de glbulos rojos viejos o daados que sufren la accin
fagoctica mononuclear en el sistema retculo endotelial localizado en el bazo, hgado y
mdula sea.

El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva y de

hemoprotenas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y
triptofano pirolasas.

La bilirrubina es captada rpidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por

transporte activo. En el hepatocito ocurre la conjugacin. La bilirrubina conjugada es
excretada activamente a travs de la membrana plasmtica canalicular al canalculo
biliar. La bilirrubina no conjugada no es transportada al canalculo biliar. La bilirrubina
conjugada es excretada por la bilis.

La mayora de la bilirrubina es deconjugada en el leon terminal y colon a

urobilingeno. La mayora del urobilingeno es oxidado en el colon a
estercobilingeno que le da el color caracterstico a las heces. El uro y
estercobilingeno es excretado en las heces y slo un 20% del urobilingeno es
absorbido en el leon y colon, retorna al hgado y es reexcretado con la bilis. Esto se
conoce como circulacin enteroheptica. Slo una pequea porcin es excretada en la
orina
La Ictericia ocurre con elevacin de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos
como 40 mg/ dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una o ms de las siguientes
alteraciones:
1. Produccin excesiva de bilirrubina
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2. Reduccin en la captacin heptica

3. Alteracin en la conjugacin
4. Reduccin en la excrecin heptica
5. Alteracin en el flujo biliar, intra o extraheptico.

Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos

ltimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).

CLASIFICACIN
1. Directa/Indirecta/Mixta: indica la relacin entre la elevacin de la bilirrubina y el
tipo de bilirrubina que se eleva.
Indirecta y Sobreproduccin: Anemia hemoltica, eritropoyesis ineficaz,
reabsorcin de grandes hematomas
Alteracin en la Conjugacin: Sx. Gilbert, Crigler Najjar, Ictericia neonatal,
drogas (Cloranfenicol, Pregnandiol)
Disminucin en captacin heptica (Sepsis)
Directa y Hereditarias (Sx. Dubin Johnson, Rotor, recurrente del embarazo)
Adquiridas: Enfermedad hepatocelular (Hepatitis, Cirrosis), Colestasis, frmacos y
sepsis
Obstructivas: Intraductal (clculos, estenosis, tumores), Extrnseca (Pancreatitis,
malignas)

2. Preheptica / Heptica / Posheptica

Preheptica: Alteracin en el paso de conjugacin de la bilirrubina por una

excesiva destruccin de eritrocitos o la incapacidad del hepatocito de conjugarla.

Causas ms comunes es la hemolisis (autoinmune o parasitaria) o el aumento en

la tasa de supervivencia de los eritrocitos (talasemias), anormalidades en la
membrana eritrocitaria (esferocitosis hereditaria) o anormalidades enzimticas
(deficiencia de G6PD)
La Trada caracterstica en la clnica de una ictericia preheptica se compone de:
Ictericia, esplenomegalia y alteraciones sanguneas de presentacin en crisis
recidivantes. Casi nunca presenta prurito, no existe coluria y hay una
hiperpigmentacin de las heces.

Heptica: Considerada Mixta, procesos que aumentan la bilirrubina conjugada y

procesos que aumentan la no conjugada. Son lesiones orgnicas del hgado que
disminuyen su grado de funcionamiento y alteran la conjugacin.

Hiperbilirrubinemia no conjugada: Alteracin de la captacin (Sndrome de

Gilbert), disminucin en la conjugacin (Ausencia o deficiencia de

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glucoroniltransferasa), hereditaria: (Sindrome de Crigler-Najjar), adquirida

(Frmacos, hepatopata grave) Inmadurez transitoria (ictericia neonatal).

Hiperbilirrubinemia Conjugada: Las causas son las colestasis, virus, alcohol y

desordenes autoinmunes. La inflamacin intraheptica causada por estos
procesos afecta al transporte de bilirrubina conjugada.

La clnica de la ictericia heptica la presentacin de astenia, anorexia, fiebre,

coluria desde el inicio del cuadro, y la coloracin amarilla-naranja de la ictericia.
Muy severa sntomas de insuficiencia heptica como la encefalopata,
hemorragia grave, ascitis y un aumento de las aminotransferasas.

Posheptica: Hiperbilirrubinemia conjugada porque el problema ya es posterior

a la conjugacin, es causado por una obstruccin en las vas biliares. La
bilirrubina secretada por el hgado encuentra dificultad para llegar al intestino, lo
que aumenta la presin de las vas y causa difusin del pigmento a linfticos,
conducto torcico y circulacin sangunea en general dando como resultado un
aumento de la bilirrubina conjugada y un sndrome ictrico. Intracanalicular: por
clculos biliares, parsitos (scaris y fasciola principalmente). Canalicular: por
inflamacin de las vas biliares o procesos neoplsicos de las mismas.
Extracanalicular: por compresin externa de las vas biliares en casos de CA de
cabeza de pncreas, vescula y duodeno.

Como presentacin clnica es diferenciar los procesos benignos de los malignos.

Benignos: Fiebre, escalofros, dolor punzante en hipocondrio derecho, que se

irradia a la regin escapular derecha y hombro derecho. Ictericia verdnica,
prurito y bradicardia frecuentes, el bazo tiende a ser normal, existe
hepatomegalia dolorosa y la vescula biliar no palpable con signo de Courvoisier
Terrier normalmente negativo, hay coluria y heces aclicas intermitentes.

Malignos: Anorexia, caquexia, astenia y adinamia, plenitud gstrica, flatulencias

y compromiso del estado general. Se presenta ictericia melnica (tinte casi
negro), prurito y bradicardia muy frecuentes, hepatomegalia intensa y
progresiva, no dolorosa y de consistencia dura. Signo de Courvoisier Terrier
positivo, coluria y heces aclicas o hipoclicas en forma constante.

PRUEBAS DE LABORATORIO TILES EN EL DIAGNSTICO.

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Bilirrubinas. Se define hiperbilirrubinemia directa cuando la bilirrubina directa o

conjugada es del 30% o ms de la bilirrubina total e hiperbilirrubinemia indirecta o
no conjugada cuando es ms del 70%.

Aminotransferasas. Catalizan la transferencia del grupo amino alfa del aspartato

(AST), o de la alanina (ALT) con el fin de generar cido oxaloactico y pirvico.

La AST se encuentra en el citosol y mitocondria de hgado, corazn, msculo

esqueltico y clulas sanguneas mientras que la ALT se ubica nicamente en el
citosol del hepatocito y miocito lo que la hace ms sensible para diagnstico de
patologa hepatocelular. En lesin hepatocelular aumentan ms de 5 veces el valor
normal. La relacin AST/ ALT usualmente es menor de 1.
Fosfatasa alcalina. enzimas presente en varios tejidos el hgado y el hueso son las 2
mayores fuentes de la enzima.

La fosfatasa se encuentra en el epitelio del conducto biliar y cerca de la membrana

plasmtica del hepatocito, en caso de obstruccin se aumenta su sntesis, esta
elevacin no se hace evidente hasta 1 o 2 das luego a la obstruccin de la va biliar
y puede permanecer elevada hasta una semana luego a la resolucin de la
obstruccin

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