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23/10/2017 SOBRE ROTAVRUS

S O B R E R O TAV R U S

ROTAVRUS
CID10: A08.0

Descrio da doena

Enterovirose associada s doenas diarreicas agudas, atingindo seres humanos e vrias espcies de mamferos e aves.
Vrus altamente transmissvel, causando manifestaes clnicas que variam de quadros leves, com diarreia lquida e
durao limitada, a quadros graves com desidratao, febre e vmitos, podendo ocorrer tambm casos assintomticos.
uma doena de transmisso fecal-oral via gua, alimentos, contato pessoa-a-pessoa ou objetos contaminados. Em todo o
mundo quase 600 mil mortes em crianas menores de 5 anos so atribuveis ao rotavrus, assim como se estima que 40%
dos casos internados por diarreia grave. Afetando basicamente grupos de crianas menores de 5 anos, especialmente, os
menores de 2 anos. As infeces envolvendo crianas mais velhas e adultos esto relacionadas a surtos ou ocorrem em
grupos populacionais submetidos a risco como viajantes para reas endmicas/epidmicas, indivduos que trabalham em
espaos fechados como creches, berrios, escolas e hospitais, comunicantes de crianas doentes, pessoas idosas e
indivduos imunocomprometidos. Embora os casos se concentrem em pases em desenvolvimento, o vrus se distribui
universalmente, infectando crianas e adultos, de distintas classes sociais. Apesar da universalidade, a prevalncia das
cepas varia por reas geogrficas, assim como so influenciadas pelo clima, com maior prevalente nos meses de outono
e inverno em regies com climas temperados mas sem uma sazonalidade bem definida em climas tropicais, podendo
ocorrer casos o ano inteiro.

Agente etiolgico

Rotavrus um vrus da famlia Reoviridae, do gnero Rotavrus, identificado a partir de 1973. So classificados
sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. O genoma dos rotavrus composto por 11 genes de RNA de fita
dupla, que codificam 6 protenas estruturais e 5 protenas no estruturais. At o momento foram identificados 7 grupos (A
G), ocorrendo em diversas espcies animais, sendo que os grupos A, B, e C so associados a doena no homem. O
grupo A o de melhor caracterizao, predominando na natureza, associado doena no homem e em diversas outras
espcies animais, para o qual foram desenvolvidos Kits diagnsticos comerciais (ELISA). Possuem antgeno comum de
grupo, localizado no componente VP6, no capsdeo intermedirio, detectvel pela maioria dos testes sorolgicos. Esta
protena tambm determina o subgrupo (I, II, I e II, no I no II) a que pertence a cepa. Os sorotipos so determinados
por duas protenas (VP4 e VP7) situadas no capsdeo externo. Dos 14 sorotipos G (VP7) conhecidos, 10 tm sido
descritos como patgenos humanos e os tipos G1 a G4, os mais frequentemente encontrados em todo o mundo. Os
sorotipos G5, G6 e G10, que eram encontrados exclusivamente como patgenos animais, tambm foram isolados em
humanos. Nas dcadas de 80 e 90 o sorotipo G5 foi encontrado em segmentos da populao no Brasil. Em uma reviso
global dos gentipos G e P circulantes ficou demonstrada a predominncia do gentipo G1P[8], com a emergncia do
gentipo G9 em diferentes pases. Atualmente o gentipo G2P[4] predominante em todo o Brasil.

Reservatrio

O reservatrio o trato gastrointestinal dos humanos e animais infectado. Apesar de ocorrer infeco em muitos
mamferos no humanos, a transmisso do rotavrus animal ao homem no comum e acredita-se que no cause
manifestao clnica. Apesar dos imunocomprometidos poderem eliminar o rotavrus por perodos prolongados, a
condio de portador no tem sido descrito.

Modo de transmisso

A transmisso pela via fecal-oral, atravs do contato direto (pessoa-a-pessoa) ou indireto (alimentos, guas
contaminadas ou fmites). Pode ocorrer ainda a transmisso por perdigotos respiratrios. A replicao viral ocorre nas
vilosidades epiteliais do intestino delgado, sendo incomum a replicao viral em outros rgos ou a circulao via
sistmica do vrus.

Perodo de incubao

O perodo de incubao normalmente curto, de 1 a 3 dias.

Perodo de transmisso

Pessoas infectadas podem eliminar grandes quantidades de vrus pelas fezes a partir do segundo dia antes do incio das
diarreias, tendo a mxima excreo viral no 3 e 4 dia a partir dos primeiros sintomas e perdurar por at 10 dias depois de
finda as manifestaes sintomatolgicas. O rotavrus pode ser detectado em fezes de imunocomprometidos por at 30
dias aps a infeco.

Suscetibilidade e resistncia

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23/10/2017 SOBRE ROTAVRUS

Crianas menores de 3 meses de idade possuem taxa de infeco relativamente baixa provavelmente devido ao
anticorpos maternos. A maior incidncia da doena sintomtica ocorre em crianas entre 3 a 35 meses de idade enquanto
que a infeco em adultos normalmente assintomtica, porm podem provocar diarreias. O grupo de maior risco para
infeco por rotavrus o grupo com maior exposio ao vrus. Neste grupo incluem-se crianas institucionalizadas em
creches, hospitais (rotavrus nosocomial), funcionrios e pais de crianas institucionalizadas ou hospitalizadas, assim
como crianas e adultos imunocomprometidos. Normalmente a primeira infeco por rotavirus no confere imunidade
permanente. Aps uma nica infeco natural, somente 38% das crianas estaro protegidas para a infeco
subsequente, 77% para diarreia e 87% para diarreia severa. A reinfeco poder ocorrer em qualquer idade, mas as
infeces subsequentes conferem imunidade progressiva e geralmente os sintomas so mais brandos que as anteriores.
Infeces recorrentes podem afetar pessoas de todas as idades e normalmente so assintomticas ou resultam em
diarreias leves que podem preceder ou acompanhar sintomas como vmito e febres brandas.

Manifestaes clnicas

Em crianas de 6 meses a dois anos, a doena se manifesta com quadro abrupto de vmito, precedendo diarreia na
maioria das vezes e presena de febre alta, acima de 39C em cerca de 1/3 das crianas, podendo ainda causar diarreia
grave, desidratao e distrbios hidro-eletrolticos com acidose metablica. A diarreia caracteristicamente aquosa, com
aspecto gorduroso e carter explosivo, durando de 3 a 7 dias. Em crianas at os 4 meses pode haver infeco
assintomtica, aventando-se a hiptese de ao protetora de anticorpos maternos e do aleitamento natural. Crianas e
adultos com imunodeficincia (congnita ou adquirida) ou submetidos a transplantes de ossos podem ter gastrenterite
severa e prolongada por rotavrus. Existem vrios relatos na literatura associando a infeco por rotavrus a algumas
complicaes como encefalites, Sndrome de Reye e Doena de Kawasaki. Formas leves ou quadros sub-clnicos entre
os adultos comunicantes so comuns. Variaes da gravidade do quadro clnico no parecem guardar correlao com o
sorotipo, enquanto que nas reinfeces, na maioria das vezes se evidenciam variedades antignicas, sendo que, em
geral, a primeira infeco a de maior gravidade. As manifestaes clnicas e as caractersticas da diarreia devido ao
rotavrus so inespecficas e diferentes agentes podem causar sintomatologias semelhantes, assim, a confirmao
laboratorial necessria para fechar o diagnstico.

Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial feito com Norovirus e Adenovirus. Outras gastrenterites por outros agentes, bacterias ou
parasitas, podem apresentar clnica similar.

Diagnstico laboratorial

Exame laboratorial especfico a investigao do vrus nas fezes do paciente. A poca ideal para deteco do vrus nas
fezes vai do primeiro ao quarto dia de doena, perodo de maior excreo viral. O mtodo de maior disponibilidade a
deteco de antgenos, por ELISA, nas fezes. Outras tcnicas, incluindo microscopia eletrnica, PCR e cultura, so
usadas principalmente em pesquisas. Mtodos sorolgicos que identifiquem aumento de ttulos de anticorpos IgG e IgM,
por ELISA, tambm podem ser usados para confirmao de infeco recente. Conduta laboratorial - os procedimentos de
pesquisa do Rotavrus so: pesquisa do vrus em amostra de fezes coletada na fase aguda da doena, nos primeiros 4
dias, para a deteco do antgeno viral (rotavrus do grupo A) por tcnica imunoenzimtica (ELISA), empregando-se kits
comerciais; pesquisa da partcula viral por tcnica de microscopia eletrnica direta (ME); anlise do genoma viral por
tcnicas de eletroforese em gel de poliacrilamida (PAGE), para a deteco dos diferentes grupos de rotavrus, e reao
em cadeia de polimerase (PCR), para a genotipagem (VP4 tipos P; VP7 tipos G; VP6 grupos).

Tratamento

Doena geralmente auto limitada, com tendncia a evoluir espontaneamente para a cura e no h teraputica especfica
para combater o rotavrus. O fundamental do tratamento prevenir a desidratao e distrbios hidro-eletrolticos e
manuteno da dieta alimentar normal. Eventualmente pode ser necessrio recorrer hidratao parenteral, se a oral no
for suficiente para a reposio de fluidos e eletrlitos. No se recomenda o uso de antimicrobianos ou antidiarreicos.

Aes de vigilncia epidemiolgica

Notificao dos casos nos Programas de Rotina:

A vigilncia do rotavrus no estado de So Paulo vem sendo feita, predominantemente, a partir da notificao de casos
suspeitos envolvidos em surtos provenientes dos dois sistemas de rotina que registram casos de gastrenterite: o programa
de MDDA, vigilncia sindrmica da diarria aguda, que permite o acompanhamento semanal da tendncia da diarria com
o objetivo de identificar possveis surtos e o sistema de vigilncia de surtos, VE DTA e SINAN, que congrega os dados de
surtos causados por gua ou alimentos, notificados e investigados. Parte dos casos envolvidos em surtos tem amostras
coletadas para a anlise laboratorial, a qual, em geral, feita pelo IAL Central. A suspeita de surto ocorre a partir da
investigao epidemiolgica imediata, considerando as manifestaes clnicas apresentadas pelos envolvidos no surto, as
faixas etrias predominantes, o local de ocorrncia e os fatores de exposio e de risco para a doena. A ocorrncia de
surtos por rotavrus mais comum em instituies fechadas como creches, orfanatos, hospitais e entre os familiares
comunicantes, onde o contato prximo pessoa-a-pessoa facilita a disseminao do vrus. Surtos de gastrenterite por
rotavrus so classificados como de transmisso hdrica e alimentar e devem ser notificados no SINAN na Ficha de
Investigao de Surto DTA SINAN, bem como, notificados ao CVE seguindo o Manual de Investigao de Surtos de
Doenas Transmitidas por gua e Alimentos (disponvel no site do CVE:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/hidri_surto.htm ).

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Recentemente, com a introduo no SINAN de uma Ficha de Investigao Individual de Rotavrus, para investigao e
registro de casos em menores de 5 anos que receberam hidratao endovenosa ou envolvido em surtos, os casos
espordicos passaram a ser notificados pelos hospitais ou outros servios de sade e investigados.

Vigilncia Sentinela - Programa de Intensificao da Vigilncia Sentinela de Rotavrus em Menores de 5 anos:

Para o aprimoramento da vigilncia epidemiolgica aps a implantao da nova vacina, est sendo conduzida uma
vigilncia sentinela em hospitais, atravs do Programa de Vacina de Rotavrus em colaborao entre a Organizao
Mundial de Sade (OMS) e outras entidades na rea de vigilncia programas de vacinao. Assim, foi implantado o
Programa de Intensificao da Vigilncia Sentinela de Rotavrus Menores de 5 anos nos hospitais sentinelas do estado de
So Paulo, com o objetivo determinar o quanto das internaes ainda remanescentes em menores de 5 anos, devido ao
rotavrus e qual a situao vacinal dessas crianas. O Programa vem trazendo o conhecimento sobre o impacto da vacina
na preveno da diarreia grave causada por rotavrus. Complementarmente, o Programa promove outras investigaes
como realizao de exames laboratoriais para outros vrus entricos, em especial, para o Norovrus que vem se
destacando como importante agente da doena responsvel por casos graves e com clinica muito semelhante
apresentada pelo rotavrus. Estudos de epidemiologia molecular dos rotavirus tambm foram incorporados para se
determinar a prevalncia e a distribuio dos sorotipos de rotavrus na populao e as informaes obtidas permitem
acompanhar a eficcia de vacinas introduzidas para a preveno da doena. Essa vigilncia consiste de:

1) Notificao e investigao dos casos individuais suspeitos de gastrenterite por rotavrus em menores de 5 anos, que
receberam hidratao via endovenosa ou pertencentes a possveis surtos de rotavrus com coleta de amostra de fezes
para testes de rotavrus. Os laboratrios de anlises clnicas dos municpios devem estar capacitados para a realizao do
teste especfico de Elisa com vistas a ampliar a capacidade diagnstica da doena por rotavrus.

2) Notificao e investigao de possveis surtos por rotavrus com investigao dos casos envolvidos em surtos de todas
as faixas etrias, com coleta de amostras para exames para os menores de 5 anos e demais faixas etrias, conforme os
procedimentos estabelecidos para investigao de surtos de transmisso hdrica e alimentar;

3) Vigilncia Sentinela em determinados hospitais para monitoramento de casos internados por doena diarreica grave e
avaliao do impacto da vacina contra o rotavrus. Os hospitais sentinelas participantes so: Hospital So Luiz Gonzaga e
Hospital do Campo Limpo no municpio de So Paulo, e Santa Casa de Misericrdia de So Jos do Rio Preto, GVE 29.

4) Vigilncia ativa do rotavrus com base em laboratrio, com encaminhamento semanal das amostras positivas testadas
por laboratrios pblicos e conveniados ao SUS, dos municpios ao IAL Central, para realizao de genotipagem e
controle de qualidade.

Em aes complementares:

5) Programa de intensificao da vigilncia em hospitais sentinelas, com realizao do teste para rotavrus e norovrus.

6) Inquritos e estudos epidemiolgicos em determinadas regies e comunidades para estudo de incidncia/morbidade do


rotavrus em menores de 5 anos.

Em aes de avaliao:

7) Anlise da frequncia laboratorial de casos suspeitos e confirmados testados nos laboratrios participantes do sistema;

8) Anlise de surtos e respectivos casos notificados e investigados;

9) Investigao e anlise dos dados emitidos pela AIH/DATASUS referentes internao registrada como gastrenterite por
rotavrus, com introduo de critrios rigorosos para que o diagnstico definitivo de rotavrus seja feito apenas quando
houve confirmao laboratorial, isto , presena do rotavrus nas fezes do paciente, e no apenas por suspeita clnica,
com bloqueio prvio e auditoria dessas AIHs para obteno do dado correto;

10) Avaliao da tendncia de mortalidade por gastrenterite em menores de 5 anos.

Situao epidemiolgica no Estado incidncia e srie histrica (10 anos)

Estudos efetuados em vrios pases evidenciam a distribuio universal da doena, embora com caractersticas
epidemiolgicas distintas em reas de clima temperado e nas reas tropicais. Nas primeiras manifesta-se com uma
distribuio tipicamente sazonal, atravs de extensas epidemias nos meses frios. J nas regies tropicais, a sazonalidade
no to marcante, manifestando-se mais por um carter endmico. No Brasil, estudos realizados em 1993, evidenciaram
sazonalidade tpica nas regies Centro-Oeste, sudeste e sul, no se observando o mesmo padro no Norte e Nordeste do
pas. Dados referentes epidemiologia molecular so ainda bastante restritos. Estudos prospectivos, na regio
amaznica, ao longo da dcada de 80, em comunidades urbanas mostravam associao do sorotipo 1 em 50 a 70% das
infeces, com predominncia do tipo 1 no primeiro ano de vida e do 2 no segundo, sendo particularmente raros os tipos 3
e 4. No entanto, estudos realizados em Belm, Par, em 1988, revelaram aparente predominncia do sorotipo 3 enquanto
que estudos mais recentes, realizados no mbito hospitalar e comunitrio, identificaram o sorotipo 2 em 80% dos casos e
o 1 em 8%.

Estudos realizados no Estado de So Paulo demonstraram a presena dos sorotipos G5 (27%), G3 (23%), G1 (17%), G2
(7%) e G4 (5%) em amostras identificadas no perodo de 1986 a 1992 (Timenetsky et al, 1994;1998). Analisando-se

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amostras identificadas na capital em 1995, o sorotipo G1 (40%) foi o predominante, seguido do G5 em 23% ( Carmona et
al, 1998).

A avaliao de surtos por rotavrus, ocorridos em todo o estado de So Paulo, do perodo de 2003 a 2005 (anterior
vacinao) e de 2006 a 2008 (ps-vacinao), no mostra um declnio significativo do nmero de surtos notificados, mas
sim do nmero de casos envolvidos nesses surtos, isto , a ocorrncia de 16279 casos (85,4%) no perodo de 2003 a
2005 contra 2775 (14,6%) no perodo de 2006 a 2008, inclusive em todas as faixas etrias.

A anlise da positividade de amostras testadas pelo IAL evidencia um declnio quando comparados entre dados antes da
vacinao para ps-vacina, de 24,4% para 14%. No perodo de 2008 a 2011, ilustrado na Figura 2, observa-se um declnio
na linha de tendncia. No perodo pr-vacina predominaram os gentipos circulantes G9P[8] e G1P[8]. No ps-vacina, o
gentipo G2P[4] passou a predominar.

Definio de caso:

Caso suspeito

Pacientes de todas as idades com doena diarreica aguda e quadro compatvel gastrenterite por rotavrus, independente
do estado vacinal contra rotavrus, ou vinculada possvel surto por rotavrus.

Definio de caso confirmado laboratorial

Todo caso confirmado por diagnstico laboratorial para rotavrus.

Definio de caso confirmado clnico-epidemiolgico


Em surtos, so casos confirmados por critrio clnico-epidemiolgico aqueles apresentarem clnica compatvel com
rotavirose e ter sido exposto mesma fonte que o caso confirmado por critrio laboratorial.

Definio de caso descartado

Todo caso sem vinculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente e com confirmao laboratorial negativa
para rotavirus.

Definio de caso suspeito em surto

Toda criana ou adulto de qualquer idade com quadro compatvel gastrenterite por rotavrus, participante de possvel
surto por rotavrus.

Definio de surto por rotavrus

Quando dois ou mais casos com confirmao laboratorial para rotavrus, apresentam um elo epidemiolgico/fonte comum
entre eles identificado por investigao epidemiolgica (estudo descritivo e/ou estudo analtico).

Medidas de controle

O controle e a preveno do rotavrus embasam-se atualmente na administrao da vacina em menores de 1 anos, cuja
finalidade a reduo da internao de casos por diarreia grave no grupo de menores de 5 anos, assim como a reduo
da mortalidade e morbidade da doena. Alm da disponibilizao da vacina, a atuao da vigilncia neste perodo ps-
introduo da vacina, consiste em monitorar os casos do grupo populacional alvo, identificar a ocorrncia de surtos que
possam acometer o grupo de risco e as diversas idades, e programar a vigilncia sentinela em hospitais representativos
do atendimento doena em determinadas regies do estado de So Paulo. O Rotavrus bastante estvel e pode
permanecer vivel por semanas ou meses em um ambiente no desinfetado. A incidncia semelhante do Rotavrus em
pases desenvolvidos e em desenvolvimento sugere que a preveno da infeco somente atravs da melhoria do
saneamento bsico no suficiente.

A vacina contra Rotavrus

A partir do ano 2006 duas novas vacinas contra o rotavrus, devidamente licenciadas e consideradas seguras, foram
introduzidas no calendrio infantil de imunizao, nos Estados Unidos e em vrios pases da Amrica Latina, incluindo-se
o Brasil. Estudos recentes mostram que essas vacinas conferem proteo contra as infeces graves que requerem
internao, em torno de 85 a 95%, e no total das infeces por rotavrus, de 72 a 74%. A vacina utilizada contra o
Rotavrus, includa no calendrio infantil brasileiro, em outros pases da Amrica Latina e Europa, o Rotarix do
laboratrio Glaxo Smith Kline Biologicals. Trata-se de uma vacina oral, atenuada, monovalente (G1P1A[8]), cepa RIX4414,
com elevada imunogenicidade, eficcia e segurana. A vacina aplicada nas idades de 2 meses (1. dose) e 4 meses (2.
dose) (para maiores orientaes veja o calendrio de vacinao para o estado de So Paulo).

A eficcia da vacina Rotarix, segundo alguns estudos com lactentes de 6 a 13 semanas de idade, de 11 pases da
Amrica Latina, incluindo o Brasil (Belm/PA), para a preveno de diarreia grave foi de 84,7% e 85% para hospitalizao.
A eficcia para preveno de diarreia grave para todos os sorotipos do grupo G foi de 91,8%, para sorotipos G3P[8],
G4P[8] e G9P[8] foi de 87,3% e para o sorotipo G2P[4] foi de 41,0%. A proteo teve incio cerca de duas semanas aps a
segunda dose.

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Sete estudos de vrios pases avaliaram a eliminao fecal dos antgenos do rotavirus vacinal e observaram que aps
sete dias da primeira dose, os antgenos foram detectados em 50% a 80% (dependendo do estudo) das fezes e em at
24% depois de 30 dias. Aps a segunda dose, a eliminao detectada por ELISA foi de 4% a 18% aps 7 dias e de at
1,2% aps 30 dias da vacinao. (CDC 2012).

A cobertura vacinal manteve-se em mdia de 88,66% no perodo de 2006 a 2011, tendo a cobertura mnima em 2007 com
85,09% e a mxima em 2011 com 92,65%.

Aps a introduo da vacinao, a vigilncia do rotavrus no estado de So Paulo incorporou algumas estratgias que
possibilitem identificar com maior preciso o perfil epidemiolgico ps-vacinao e as possveis mudanas na incidncia
da doena no grupo populacional alvo, consequentemente e a efetividade do programa de imunizao.

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