Sunteți pe pagina 1din 17

Ocluzo curs 6

Poziia de repaus a mandibulei


Definiie: poziia de repaus a mandibulei reprezint o poziie diagnostic, fr
contact dento-dentar care se afl pe traseul de la IM la deschiderea maxim, traseu dup
care se face n mod obinuit micarea de nchidere a gurii (diagrama Posselt).
Se mai numete poziia de postur a mandibulei.
n majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore mandibula se gsete n poziie de
repaus, iar ntre dinii celor dou arcade exist un spaiu liber: spaiul de inocluzie fiziologic
care mai este numit i spaiu de repaus sau free way space.
Contactul dentar (IM) apare n mod fiziologic doar n:
Masticaie
Deglutiie
* cnd ajungem n IM? La finalul ciclului masticator aducem arcadele n contact. n
rest nu prea ajungem n IM -> cnd vorbim nu, cnd mestecm nu deoarece facem
lateralitate, cnd incizm nu deoarece facem propulsie IM se folosete doar la sfitul
ciclului masticator, cu excepia acestui moment dinii nu stau n contact.
Variaii ale poziiei de repaus
Poziia de repaus a mandibulei variaz la acelai individ n funcie de:
Vrst
Poziia corpului: ortostatism sau clinostatism;
Stri fiziologice: somn, veghe, momente de concentrare a ateniei;
Stri patologice: tratamente medicamentoase.
Caracteristici ale poziiei de repaus
Din punct de vedere muscular, poziia de repaus este determinat de contracia
tonic a muchilor cobortori i ridictori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus
muscular ci de un repaus al ligamentelor parodontale.
Din punct de vedere dentar, poziia de repaus presupune un spaiu de inocluzie
fiziologic (SIF, free way space, spaiu de repaus) ntre suprafeele ocluzale ale dinilor.
Poziia de postur a mandibulei nu are aplicabilitate clinic direct. Utilizarea ei este
legat de o metod de evaluare indirect a DVO.
Cum determinm DVR?
Msurm DVO = dimensiunea etajului inferior al feei cnd stm cu
dinii n contact (n IM). Se msoar ntre Subnazal i Menton (radiologic:
Subnasion i Gnation). Pentru a afla DVR se adaug SIF la DVO.
Existena spaiului de inocluzie fiziologic determin o alt nlime
a etajului inferior al feei: DVR, care este evident mai mare dect DVO. DVR
este mai mare dect DVO cu valoarea SIF.
DVR = DVO + SIF

1
Ocluzo curs 6

n mod normal spaiul de inocluzie fiziologic:


Este mai mare la nivelul incisivilor i mai mic spre posterior (deoarece gura se
deschide n arc de cerc) se msoar la nivelul PM1;
Are 2-4 mm pentru pacienii cu clasa I Angle;
Are 7-12 mm pentru pacienii cu clasa II Angle;
Are 0.5-1 mm pentru pacienii cu clasa III Angle.
Utilitatea DVR
Cnd ne intereseaz DVR? Cnd nu mai avem DVO n cazul n care nu putem
determina DVO sau nu suntem siguri c valoarea DVO care am gsit-o este corect adic:
- n cazul unei proteze totale edentat total bimaxilar
- Cnd DVO nu este pstrat edentat unimaxilar, abrazii, edentaii biterminale n
care se pierd stopurile de clasa I i III
- Cnd nu avem stopuri ocluzale dei avem dini;
- Cnd pacientul are doar dini frontali are DVO dar nu tim dac e bun sau viciat;
- Cnd pacientul nu are DVO sau are DVO dar nu tim dac e bun sau nu.
Concluzie: ne intereseaz DVR n situaiile n care nu putem determina DVO. DVR este
o metod indirect de evaluare a DVO deoarece diferena dintre cele dou o face SIF
putem calcula DVO = DVR SIF.
Putem msura DVR cu un liniar, compas, ubler (ocluzometru Willis)

Dimensiunea vertical
Ne intereseaz 3 dimensiuni verticale: DVO, DVR, SL (spaiu liber/SIF).
DVO corespunde distanei care separ dou puncte cutanate, unul la nivelul
masivului facial i altul la nivelul corpului mandibular.
Aceast valoare, element esenial al ocluziei, este n acelai timp subiectul a
numeroase discuii n ceea ce privete :
- determinarea ei
- incidena asupra eventualelor tulburri fiziologice;
- potenialul ei de evoluie i modificare.
Definiii
Din infinitatea de dimensiuni verticale, dou sunt mai importante (DVO i DVR) i din
acestea dou decurge al treilea element al acestei entiti libere (spaiul liber de inocluzie).
A. Dimensiunea vertical de ocluzie (DVO)
DVO corespunde nlimii etajului inferior al feei atunci cnd dinii sunt n IM.
Aceasta implic faptul c dinii naturali sunt susceptibili de a:
Intra n contact
Asigura stabilitatea ocluziei i deci a poziiei mandibulare.
Se msoar ntre Subnasion i Gnation.

2
Ocluzo curs 6

DVO este prezent doar la persoanele dentate. Cu toate acestea, n cazul edentailor
totali, DVO poate fi msurat pe baza semnelor subiective legate de estetic i fonetic dup
cum urmeaz:
Semne subiective estetice
- DVO corespunztoare pacientul are o configuraie plcut a nasului,
buzelor i brbiei;
- DVO crescut d senzaia unui pacient crispat, buzele nu se ating sau se
ating forat;
- DVO micorat accentueaz anurile periorale, cu semnificaie estetic
neplcut, de pacient mbtrnit.
Semne subiective fonetice
- Pronunia anumitor consoane semnific prezena unei DVO corespunztoare.
- Sunetele care ajut la determinarea DVO sunt sibilantele i fricativele:
Sibilante: se produc prin atingerea uoar a incisivilor mandibulari de
ctre incisivii maxilari (S, Z, SH, CH)
Fricativele: se produc prin atingerea uoar a buzei inferioare de ctre
incisivii maxilari
- DVO crescut dinii se ating la pronunia fonemei S.
- DVO micorat la pronunia fonemei S ntre dini rmne un spaiu > 4
mm. n cazul n care pacientul nu are spaiu liber de vorbire suficient acesta va
efectua o micare de propulsie pentru a-i uura pronunia, fapt ce va
modifica corectitudinea testului de pronunie.
B. Dimensiunea vertical de repaus (DVR)
Denumiri: DVR, poziia de echilibru postural.
DVR se caracterizeaz prin absena contactelor interdentare. Ea corespunde poziiei
ocupate de mandibul cnd capul pacientului este drept, activitatea muchilor ridictori i
cobortori echilibreaz forele de gravitaie i condilii se situeaz ntr-o poziie neutr, fr
niciun stres asupra componentelor anatomice a structurilor articulare.
DVR corespunde distanei de la punctul subnazal (Subnasion) la Gnation atunci cnd
capul pacientului este nesprijinit i ntre arcade se afl un spaiu de 2-4 mm (SIF).
Caracteristicile DVR
Articular: condilii sunt situai ntr-o poziie neutr, fr niciun stres asupra
componentelor ATM
Muscular: contracia tonic a muchilor cobortori i ridictori echilibreaz forele
de gravitaie;
Dentar: dinii nu sunt n contact, exist spaiul de inocluzie fiziologic.
C. Spaiul liber
Corespunde distanei dintre suprafeele ocluzale ale dinilor mandibulari i maxilari
cnd mandibula se situeaz n poziie de repaus.

3
Ocluzo curs 6

Aritmetic el corespunde distanei care separ DVO de DVR.


Acest spaiu este o necesitate fiziologic care nu trebuie confundat cu spaiul minim
fonetic. Spaiul minim de vorbire este cel mai mic spaiu interarcadic din fonaie.
Valorile spaiului liber se reconsider n funcie de clasa Angle
2-4 mm
7-12 mm la clasa a II-a Angle
0.5-1 mm la clasa a III-a Angle.
Fiziologia dimensiunilor verticale
DVO
Aceast dimensiune apare de la erupia primilor molari temporari, n jurul vrstei de
16 luni.
Apoi, n timpul creterii, fora contraciilor musculare echilibreaz erupia fiziologic a
dinilor naturali. Acest echilibru poate fi perturbat de:
Creterea muchilor;
Migrarea inseriilor muchilor;
Variaiile funciilor neuro-musculare;
Tulburrile funcionale: respiratori orali;
Tulburrile morfologice sau embriologice: scurtarea frenului limbii.
Esenial: dac se pierd stopurile ocluzale se pierde DVO (ex: pacieni edentai total
sau parial).
DVR
Dup Thompson, DVR a fost considerat ca o poziie de referin stabil n decursul
ntregii existene. Aceast ipotez este parial fals deoarece DVR rezult din aciunea
conjugat a dou grupuri de factori de control:
- Factori pasivi: n absena contraciilor musculare;
- Factori activi: rezultatul unei contracii musculare.
Factorii care influeneaz DVR
A. Factori pasivi B. Factori neurofiziologici activi
1. Spaiul Donders 1. Bucla gamma
2. Viscoelasticitatea 2. Proprioceptorii muchilor ridictori: fusurile
3. Gravitaia neuromusculare i organele Golgi
3. Receptori periferici
4. Influena vizual
5. Influena poziiei capului
6. Sistemul limbic

!! de reinut: DVR e influenat de influena vizual i de influena poziiei capului


(orizontalitatea privirii): cnd privirea nu e la orizont se perturb multe elemente.

4
Ocluzo curs 6

A. Factori pasivi
1. Spaiul Donders
Acest spaiu corespunde cu cel care se creeaz ntre faa dorsal a limbii i
bolta palatin cnd mandibula coboar.
Coborrea pasiv a mandibulei, atunci cnd cavitatea bucal este nchis la
nivelul buzelor i istmului, provoac o depresie uoar de 12.66hPa (0.7 mmHg) ceea
ce echivaleaz cu o for n jur de 300 g, capabil s suporte greutatea mandibulei.
n acelai timp, valoarea acestei depresiuni nu este constant i atinge
maximum imediat dup deglutiie.
2. Viscoelasticitatea muchilor scheletici
Muchii scheletici au toi aceeai structur fundamental -> sunt compui din:
fibre musculare striate
esut conjunctiv
- unete fibrele musculare;
- este format din fibre de colagen i din fibre elastice.
- este n continuare cu esutul conjunctiv al tendoanelor i inseriilor musculare
care distribuie i dirijeaz forele motrice spre os i piele.
Aceast organizare (textur peniform i semi-peniform) se opune la orice
deplasare spontan. Muchiul exercit astfel o uoar rezisten la scurtare ct i la
alungirea sa.
Aceast viscoelasticitate a muchilor scheletici este direct implicat n
controlul DVR contribuie la meninerea posturii mandibulare de repaus contra
forelor gravitaionale.
3. Gravitaia
Forele de gravitaie influeneaz poziia mandibulei. Incidena lor,
ntotdeauna prezent, este legat de poziia subiectului.
Gravitaia este contracarat de ansamblul mecanismelor de control activ:
Cnd pacientul este aezat, cu coapsele i genunchii pliai la 90 activitatea
maseterilor i temporalilor este maximal.
Dac pacientul este ntins activitatea acelorai muchi scade puternic.
Aceast diminuare a activitii muchilor ridictori legat de poziia
pacientului este foarte important deoarece intervine clinic de o manier direct
asupra evalurii DVR.
B. Factori neurofiziologici activi: sunt parametri fiziologici interdependeni care
controleaz activitatea tonic postural a muchilor cobortori i ridictori.
1. Bucla gamma
Tonusul muscular, contracia rezidual a muchiului scheletic exist datorit
punerii n funciune a motoneuronilor care determin excitaia fusurilor
neuromusculare.
5
Ocluzo curs 6

Reglarea i controlul acestor neuroni menine o stare de contracie muscular


minim.
Influxul nervos de origine central pleac de la trunchiul cerebral i determin
n final o contracie a muchilor ridictori, aceast bucl fiind independent de
receptorii fusurilor i de receptorii periferici.
2. Proprioceptorii muchilor ridictori: fusurile neuromusculare i org Golgi
Poziia de repaus mandibular nu este dect aparent deoarece, n realitate,
este o stare de instabilitate permanent care se asociaz unei activiti musculare
importante.
Acest echilibru instabil depinde de influenele inhibitorii i excitatorii la nivel
muscular, transmise prin intermediul receptorilor proprioceptivi musculo-tendinoi.
Reflexele miotatice i miotatice inverse rspund astfel la forele de gravitaie
care se exercit pe mandibul i permit meninerea DVR.
3. Receptorii periferici
Sunt receptori articulari, parodontali i mucoi.
Receptorii articulari (receptori proprioceptivi ai capsulei)
Sunt reprezentai de receptorii Rufini i receptorii Vater Pacini:
Transmit la nivelul centrilor superior informaii care pot antrena reaciile
musculare reflexe ale ridictorilor, precum:
- Informaii asupra poziiei (transmise de rec Rufini),
- Informaii asupra vitezei de deplasare condilian (transmise de
receptorii Vater Pacini)
Receptorii parodontali
Particip la controlul posturii mandibulare. n plus, influxurile cu punct de
plecare parodontal au o mare importan deoarece dac ei inhib ridictorii ei sunt
singurii care recruteaz cobortorii de asemenea.
Receptorii mucoi: contribuie la controlul poziiei de repaus. n particular:
contactul buzei inferioare cu marginile libere ale incisivilor maxilari
exteroceptorii de pe faa dorsal a limbii care intr n contact cu bolta
palatin
4. Influena vizual
Activitatea muchilor ridictori i cobortori este influenat de stimuli vizuali.
nchiderea pleoapelor antreneaz o diminuare a activitii electromiografice a
maseterilor i a prii anterioare a temporalilor mandibula coboar 1-2 mm.
De asemenea, cititul modific continuu poziia de repaus.
Orientarea capului vis-a-vis de orizont joac acelai rol: din instinct subiectul
are tendina de a-i orienta capul dup planul orizontal vizual.

6
Ocluzo curs 6

5. Influena poziiei capului


O coordonare ntre muchii cervicali posteriori i muchii situai n faa spinei
cervicale explic legtura ntre poziia capului i DVR.
Toate schimbrile antreneaz o schimbare a activitii muchilor masticatori i
n consecin a posturii mandibulare n sens vertical i orizontal.
6. Sistemul limbic
Acest sistem transmite toate informaiile olfactive somato-emoionale
provenite de la hipotalamus i de la formaiunea reticulat i influeneaz activitatea
fusurilor neuro-musculare.
Aceste componente psiho-emoionale intervin direct n controlul DVR i nu
trebuie s fie neglijate.
Postura de repaus mandibular nu poate fi considerat o poziie pasiv deoarece ea
depinde de multiple influene periferice (vizuale, articulare, parodontale) care intervin direct
asupra activitii muchilor ridictori i cobortori.
Aprecierea DVR n scop diagnostic sau terapeutic pare s fie dificil i impune condiii
optime de determinare precum pacient relaxat, instalat confortabil, cu eliminarea tuturor
factorilor externi i periferici perturbatori etc. Dar n niciun caz ea nu constituie o valoare fix
i invariabil.
Modificrile DV
Cele 3 elemente ale DV pot fi modificate (DVO, DVR sau SL).
Consecinele patologice care pot s apar se situeaz la nivel:
Muscular: hiperactivitate muscular
Articular: compresiunea ATM
Mucos: perle, deplasarea anterioar a papilei incisive, durere pe suprafaa de sprijin
Consecinele musculare hiperactivitate muscular (cnd crete DVO).
Variaiile DVO nu par s antreneze o modificare semnificativ a tonusului muscular a
al muchilor ridictori.
Absena spaiului liber se acompaniaz de modificarea tonusului muchilor posturali.
La pacienii dentai sau la pacienii purttori de protez amovibil complet, dac
DVO este crescut cu diminuarea spaiului liber poate s apar hiperactivitatea muchilor
ridictori, orbiculari ai buzelor i ridictori ai buzelor.
La pacienii dentai acest tip de situaie apare datorit unei parafuncii linguale (n
particular n timpul deglutiiei: interpoziia limbii ntre dini favorizeaz egresie sau versiunea
sectoarelor laterale care modific spaiul liber).
Remarc: nicio cercetare nu a putut pune n eviden faptul c modificrile moderate
de DVO (4-6 mm) se asociaz cu hiperactivitate muscular. Cu toate acestea trebuie insistat
asupra faptului c aceast augmentare se nsoete de o stabilitate perfect a relaiilor
ocluzale.

7
Ocluzo curs 6

Consecinele articulare
Remodelarea structurilor articulare cum a fost descris de Blackwood apare la
numeroi pacieni,
Incidena modificrilor ocluzale nu arat o legtur direct ntre DVO i modificrile
structurilor articulare (Steinhardt).
Doar studiile lui Sim et al au pus n eviden, pe maimua Macaca mulata, modificri
histologice importante.
Dac avem un pacient care are DVO micorat (abrazie, pierderea dinilor posteriori)
poate s ajung s aib probleme de compresiune n interiorul articulaiei?
Diminuarea DVO comprim ATM?
Nu, dac noua IM nu este descentrat i nu se pierd stopurile ocluzale. Variaiile DVO
nu au influen patogen asupra ATM cu condiia s se fac n micarea axial terminal (n
rotaie).
Explicaii curs: putem s avem un pacient cu uzuri dentare i cu DVO micorat sau
putem s avem un pacient cruia i facem restaurri complete bimaxilare i greim DVO (l
facem puin mai mic). n ambele situaii, pacientul va avea DVO micorat.
Va avea aceast micorare efecte negative asupra ATM?
Rspunsul este nu, nu va avea efecte negative atta vreme ct exist echilibru n
articulaie. Echilibrul n articulaie se menine dac scderea DVO se face n micare de
rotaie i dac avem toi dinii posteriori care ofer stopuri ocluzale stabile.
Dac se pierd stopurile ocluzale sau dac micorarea DVO este att de mare nct nu
se face n micare de rotaie -> pot s apar probleme articulare.
Consecine mucoase
Sunt reprezentate de:
Perle: infecie cutanat la nivelul comisurii buzelor (zblue)
Apariia sa este favorizat de diminuarea DVO;
Este o afeciune frecvent la pacienii cu proteze totale dar se poate ntlni i
la pacienii dentai.
Deplasarea anterioar a papilei incisive
Poate s apar la pacienii edentai;
Diminuarea DVO provoac prbuirea regiunii anterioare care se poate nsoi
n anumite cazuri de deplasarea anterioar a papilei incisive.
Senzaie de durere la nivelul suprafeei de sprijin
Poate s fie cauzat de creterea DVO la pacienii total edentai;
Se manifest ca o senzaie de durere, arsur la nivelul zonei de sprijin care
devine roie i edemaiat;
Acest aspect nu trebuie confundat cu un fenomen alergic (fenomen extrem
de rar).

8
Ocluzo curs 6

Pierderea stopurilor dentare = pierderea DVO?


Exist 3 situaii care pot s apar n cazul pierderii stopurilor dentare:
Se pierde DVO
Nu se pierde DVO dar apar modificri la nivelul ATM
n urma pierderii stopurilor posterioare DVO va fi meninut de stopurile anterioare
Pierderea stopurilor dentare duce n general la pierderea DVO dar nu e obligatoriu.
DVO nu se pierde cnd este meninut de dinii restani.
Totui, lipsa de suport posterior duce la modificri de poziiei ale condilului i ale
discului articular apar descentrri ale condilului n articulaie i putem s ajungem s
avem compresiune sau presiune n ATM.
A treia situaie:
Situaia cea mai frecvent de diminuare a DVO corespunde unei pierderi a sprijinului
posterior care provoac o mobilizare a sectorului anterior.
Se pierd stopurile posterioare, rmnem doar cu sprijin anterior. Aceast zon
(frontal) cu stopuri de clasa a 2-a poate s menin DVO temporar. n timp se va produce
abrazia i afectarea parodontal a dinilor frontali dinii frontali superiori migreaz, se
dispun n evantai.
Prin migrarea dinilor frontali:
se pierd i stopurile ocluzale de clasa a II-a,
mandibula gliseaz anterior n cutarea unor antagoniti n interiorul articulaiei
condilul gliseaz anterior i ntlnete tuberculul articular (gliseaz deoarece e ca o
bli pe un plan nclinat aa c alunec). Pentru a preveni subluxaia (ntinderea
ligamentului) muchii se vor contracta pentru a tine pe loc condilul.
DVO scade
!!Atenie: dac vedem un pacient fr stopuri posterioare (de ex: edentat biterminal)
cu spaii ntre dinii restani trebuie s lum n calcul c poziia mandibulei nu e o poziie de
referin adic: dei putem msura DVO nu ne bazm pe ea pentru c sigur nu e real.
Dac facem lucrri protetice fixe sau mobile bazndu-ne pe o astfel de DVO nu facem
dect s permanentizm poziia anterioar a mandibulei, poziia proast a condilului i
suprasolicitarea muchilor aa c n timp apar dureri, cracmente, luxaii.
Poziia de referin pe care o folosim n acest caz este relaia centric care e o poziie
articular (nu ne putem baza pe IM deoarece e o poziie dentar i dinii au suferit migrri).
Caz
Pacientul prezint stopuri ocluzale pe zona frontal de la C la C. La nivelul
molarilor nu mai avem stopuri. singurele stopuri rmase sunt cele de clasa a 2a.
Aceste stopuri de clasa a 2-a au meninut DVO o perioad dup care s-au
abrazat i au fost afectate parodontal -> au migrat.
Se observ abrazia, migrarea i evazarea n evantai a dinilor frontali.

9
Ocluzo curs 6

Concluzie: nu avem stopuri posterioare i stopuril anterioare de clasa a 2-a care mai
exist sunt viciate prin 2 mecanisme patologice: nclinare spre vestibular i uzur.
Aadar nu ne putem baza pe poziia mandibular cu care vine pacientul.
Nu se aplic lucrri nainte de echilibrare ocluzal.

Examinarea clinic a dimensiunilor verticale


Examenul clinic al celor 3 componente ale DV (DVO, DVR i SL) se face de manier
independent cuprinde:
A. Examinarea DVO
B. Examinarea DVR
C. Examinarea SL
A. Examinarea DVO
Evaluarea caracteristicilor clinice ale DVO se axeaz pe 2 parametri:
Cercetarea elementelor care menin DVO
Evaluarea nivelului DVO.
Clinic, vine pacientul: observm nti dac are DVO sau nu. Dac vedem c are DVO
trebuie s verificm dac e corect sau nu.
Examinarea DVO cuprinde:
1. Evaluarea meninerii DVO clasificarea lui Masumoto
2. Evaluarea nivelului DVO
- Dini: abrazii, egresii, migrri
- Estetic
- Teleradiografie , msurtori antropometrice, n funcie de DVR
1. Evaluarea meninerii DVO
Clasificarea Masumoto
Condiiile de meninere ale DVO se repartizeaz n 3 clase:
Clasa I Masumoto:
DVO este meninut prin contacte dentare
Aceast eventualitate se refer la arcadele dentare complete pn la situaia
cea mai extrem n care doar 2 dini mai sunt n contact (curs: exist un DVO
de la 32 de dini pn la 2 perechi de molari).
Pacientul are DVO dar nu e neaprat s fie corect
Clasa II Masumoto
n ciuda prezenei dinilor pe arcade, niciunul dintre ei nu intr n contact cu
antagonitii pacientul are dini dar nu se ating aa c nu are DVO
DVO nu poate fi meninut pt c nu exist niciun contact interarcadic.
Clasa III Masumoto
Stopurile ocluzale sunt complet absente deoarece cel puin o arcad e
complet edentat

10
Ocluzo curs 6

Pacientul a venit -> am observat dac are DVO sau nu. Dac are DVO (clasa I
Masumoto) vrem s vedem dac DVO msurat este corect sau nu.
2. Evaluarea nivelului DVO
n cazul clasei II i III Masumoto nu se poate msura DVO.
n cazul clasei I Masumoto se poate msura DVO dar nu e obligatoriu s fie corect.
Existena contactelor ocluzale nu trebuie s conduc la prejudecata corectitudinii acestei
msurtori. Practicianul trebuie s ia n calcul i ali parametrii de evaluare.
Evaluarea nivelului DVO se face prin aprecierea:
Dinilor: abrazii, egresii dentare, migrri
Estetic
Teleradiografie , msurtori antropometrice, n funcie de DVR
Dinii
Teoretic, n absena oricrei intervenii stomatologice restauratoare sau protetice,
dinii naturali trebuie s menin DVO original fiziologic.
Acest echilibru poate fi perturbat de 3 eventualiti: abrazii, egresie, migrri. E posibil
ca dinii s nu menin DVO dac prezint:
Abraziile dentare
Uzura sau abraziile dentare se traduc prin scurtarea coroanei clinice;
Existena abraziei i a uzurilor nu trebuie s conduc imediat medicul spre
diagnosticul de diminuare a DVO deoarece aceast pierdere de esut dentar
poate fi compensat prin egresia fiziologic a dinilor implicai.
Semnele clinice ale egresiei de compensare:
Lungimea coroanei clinice e redus;
esutul osos de susinere e voluminos;
Parodoniul egreseaz cu dintele;
Nivelul inseriei epiteliale n raport cu
jonciunea smal-cement nu se modific;
Ataamentul epitelial urmeaz egresia
alveolo-dentar.
O astfel de situaie clinic ridic mari probleme de restaurare protetic. n
acest caz DVO e pstrat deoarece abrazia a fost compensat prin egresie. Diferena
ntre DVO i DVR e 2-3 mm nu putem s mrim DVO i exist riscul s nu ne ajung
spaiul pentru restaurare. Dac nu ne ajunge spaiul ne gndim la gingivo-osteo-
plastii pentru a recupera din nlimea clinic. Aadar trebuie s facem mai multe
msurtori pentru a vedea ct putem s cretem DVO : dac DVO e micorat
nseamn c se mai poate crete, dac DVO e pstrat e mai dificil de restaurat.
Egresii
Echilibrul care se stabilete ntre fora de egresie i fora muchilor ridictori
poate fi perturbat dini posteriori egreseaz, DVO crete.

11
Ocluzo curs 6

Aceast eventualitate clinic este deseori provocat de o funcie lingual


alterat. n timpul deglutiiei se poate produce interpunerea lingual (anterior sau
posterior).
Aceast interpunere lingual se opune la un contact direct ntre dinii
antagoniti a cror egresie fiziologic nu e compensat de presiunea muchilor
ridictori. n plus ea poate antrena i o versiune a dinilor maxilari.
Aceste situaii clinice se asociaz frecvent cu reducerea SL.
Caz:
Pacient cu disfuncie lingual: interpune limba ntre
arcade.
Limba acioneaz ca un distanator -> nu a lsat n
zona frontal s erup dinii.
Pe zona lateral a rmas spaiu care a dus la egresie osoas cu creterea DVO
i micorarea SL.
Migrri
Prezena edentaiei necompensate se poate acompania de o versiune a
dinilor colaterali spre acest spaiu.
n ipoteza n care doar aceti dini mai exist pentru a stabiliza DVO, o analiz
riguroas trebuie realizat deoarece aceast DVO risc s fie eronat.
Estetic i fonaie
Diagnosticul scderii DVO este relativ facil : buze pensate, perle.
n cazul creterii DVO diagnosticul nu este uor de pus pe seama semnelor estetice.
Absena competenei labiale sau prezena unei hiperactiviti a chingii orbicularului nu
trebuie s conduc imediat la diagnosticul de cretere a DVO.
Esenial: n toate cazurile , doar evaluarea spaiului liber sau a spaiului minim de
vorbire permite confirmarea sau infirmarea unei modificri DVO, astfel:
Dac DVO este supraevaluat:
Pacientul prezint dificulti n fonaie;
Pronunia lui S permite afirmarea sau infirmarea supraevalurii deoarece
corespunde spaiului fonetic minimc (1-1.5 mm).
n cazul unei creteri cu rotaie posterioar se ajunge la:
Augmentare important a etajului inferior;
Hiperactivitatea orbicularilor;
SL meninut (aa c poate pronuna S).
Teleradiografia
Examenul clieelor cefalometrice permite evaluarea DVO.
Se pot face: analiza Ricketts,analiza lui Wylie.

12
Ocluzo curs 6

Analiza Ricketts se fondeaz pe valoarea unghiului dintre :


punctul SNA (spina nazal anterioar) cel mai anterior punct de pe maxilar;
punctul Xi (centrul ramurii ascendente) mijlocul geometric al ramului asc
punctul Superpogonion (Pm) - cel mai anterior punct de pe mandibul
Valori normale: 45-60.
Dac unghiul e crescut = DVO crescut.
Dac unghiul e mai mic de 45 = DVO diminuat.
Analiza lui Wylie
Permite determinarea nlimii etajului inferior al feei;
Se fondeaz pe raportul care se stabilete ntre nlimea total
a feei i nlimea etajului superior (55%) i inferior (45%);
nlimea total corespunde cu distana msurat ntre
punctele Nasion i Menton. Aceasta se mparte ntr-un etaj
inferior i unul inferior printr-o perpendicular cobort de la
SNA pe linia definit n prealabil.
McNamara, Slavicek
nlimea etajului mijlociu (msurat ntre nasion i SNA) /
nlimea etajului inferior = 5/6
Exemplu: etajul mijlociu (N-SNA) are 60 mm.
Calculnd raportul nseamn c etajul inferior (SNA-menton) ar
trebui s aib 72 mm. n prezent nlimea sa e doar de 62 mm
=> DVO diminuat.
Msurtori antropometrice
McGee: distana msurat ntre Subnasion i Nasion ar
trebui s fie egal cu distana perpendicularei dus din centrul
pupilei pe linia bicomisural.
Spear i McGee: msurm etajul inferior ntre Subnasion i
Menton. Calculm distana etajului mijlociu ntre Glabella i
Subnasion. Dac sunt egale nseamna c DVO e corect.
Lejoyeux : distana bipupilar ar trebui s fie egal cu
distana de la unghiul intern al ochiului pn la linia bicomisural i
cu zona dintre Subnasion i Submentonier.
B. Examinarea DVR
Evaluarea clinic a DVR depinde de luarea n considerare a diferitelor mecanisme
active i pasive care regleaz aceast poziie. n consecin, pacientul trebuie s fie
ntotdeauna plasat n poziie ortostatic, simetric i s fie ct mai relaxat. La pacienii
vrstnici edentai totali aceast exigen e capital.
Tehnicile de determinare a DVR sunt numeroase i variate: poziia ocupat de
mandibul dup o deglutiie, pronunia fonemei M, respiraie normal , estetic normal.

13
Ocluzo curs 6

C. Examinarea SL
SL se evalueaz la nivelul PM1.
Valorile SL
2-4 mm (curs: 3 mm) n cazul relaiilor dentare de clasa I Angle;
7-12 mm n clasa a II-a Angle;
0.5 1 mm (curs 1-2 mm) n clasa a III-a Angle.
=> SL se coreleaz cu clasa Angle.
La aceste variaii se adaug cele care exist ntre indivizi i cele care exist pentru
acelai individ n cursul unei zile n funcie de:
- Postura corpului i a capului;
- Vorbire
- Somn
- Vrst
- Stres
- Eventuale manifestri algice.
n fine, SL tinde s se adapteze la diferitele modificri ale DVO.
La aceast analiz a SL se adaug utilizarea foneticii care pare a fi tehnica cea mai
bine adaptat pentru a determina SL fonetic. Ea const n a cere pacientului s pronune
anumite consoane ca i labiodentale (F, V) pentru a evalua poziia marginilor libere
mandibular n raport cu marginile libere ale dinilor maxilari.
Dup Silverman, deplasrile mandibulare efectuate n cursul conversaiei, determin
un cmp protetic care corespunde cu aria acoperit de deplasrile marginilor libere ale
dinilor anteriori mandibulari. Extremitile inferioare i superioare ale cmpului fonetic sunt
caracteristice:
Poziia inferioar = spaiul fonetic cel mai important, foarte variabil i nu poate fi
inut ca poziie de referin;
Poziia superioar = spaiul fonetic minim, este cel mai precis i cel mai constant la
acelai pacient pe parcursul ntregii viei. Se obine n timpul pronuniei sibilantelor:
S, CHE, Z, F.
Aceast evaluare trebuie completat prin analiza deplasrii incisive dup cum a
descris Pound. Pentru aceasta trebuie examinate deplasrile marginilor incisive mandibulare
din profil, pentru a putea evalua micrile verticale i mai ales antero-posterioare ale
mandibulei.
n 70% din cazuri, pronunia sibilantelor se acompaniaz de o deplasare anterioar a
mandibulei pe cnd n 30% din cazuri mandibula nu se deplaseaz spre anterior. Aceast
absen a deplasrii este asociat cu prezena unei clase II/2 Angle sau deseori e provocat
de o poziie joas a limbii.

14
Ocluzo curs 6

Modificri terapeutice ale DVO


Trebuie s modificm DVO? Dou coli se opun complet acestui subiect.
Pe de o parte partizanii non-modificarii DVO, precum Dawson (1977) enunta ca : Nu
se poate modifica DVO existent. Justificrile terapeuilor precum supresia durerilor
articulare, restaurarea dinilor puternic abrazai, suprimarea ridurilor feei nu reprezinta nici
o indicaie terapeutic a creterii DVO.
ntr-adevr creterea DVO ar antrena o cretere a nivelului activitii muchilor
masticatori, cretere pe care pacientul nu ar putea s o tolereze: contraciile musculare ar
reingresa dinii supraerupi.
Datele tiinifice tind n acelai timp s arate c creterea DVO antreneaz o
diminuare a nivelului de activitate a muschilor ridicatori. Doar o modificare mai mare de 1cm
provoac o crestere a acestei activiti.
Dimpotriva alti autori propun variatii ale DVO pentru a trata aceleasi situatii clinice
ca si cele citate de Dawson (1977). Practicianul propune acest demers terapeutic pentru 3
motive:
Disfunctii: alterarea DVO se propune ca factor etiologic in tulburarile neuro-musculo-
articulare. Indicatia unei gutiere ocluzale se impune atunci ca solutie terapeutica. In
acelasi timp aceasta terapie nu este sustinuta de nici un rezultat stiintific.
Estetica:
in mod ideal fata se imparte intr-un etaj superior si unul inferior.
Partea superioara este masurata de la nasion (depresiunea cea mai profunda
a radacinii nasului) la punctul subnazal.
Partea inferioara se intinde de la punctul subnazal la menton.
Etajul superior reprezinta 43% din fata si cel inferior 57%. Modificarea acestui
raport poate conduce la indicatia de modificare a DVO.
Protetica: o uzura coronara importanta, necompensata de egresie, poate antrena o
diminuare a DVO. Restaurarea protetica permite de a compensa pierderea structurii
dentare si restabilirea inaltimii coronare de ocluzie.
Daca decizia de modificare a DVO este luata, posibilitatile terapeutice sunt multiple
dar abordarea difera dupa situatiile clinice.
A. Augmentarea terapeutica a DVO
Cheia problemei este de a determina daca modificarea DVO provoaca sau nu o
modificare a lungimii fibrelor musculare. Raspunsul la aceasta intrebare impune examinarea
a 3 componente geometrice ale DV:
a. inaltimea dintilor anteriori
b. lungimea maseterilor
c. importanta deplasarilor condiliene.

15
Ocluzo curs 6

Pentru aceasta modelele sunt montate in articulator in RC apoi sunt aduse in IM.
Deplasarea verticala si orizontala a sferelor condiliene in casutele condiliene sunt apoi
examinate. Spear a stabilit urmatorul raport: o deplasare de 1mm a sferelor condiliene in
sens vertical poate mari DV cu 2mm la nivel anterior.
Dar el insista asupra controlului fonetic care trebuie sa valideze orice modificare de
DVO. Pe un plan mai stiintific, chiar daca pare ca augmnetarea DVO se acompaniaza de o
modificare a DVR, majoritatea cercetatorilor care se axeaza pe augmentarea DV la pacientii
dentati pun in evidenta recidiva practic intotdeauna. Abordarea fonetica de crestere a DV
trebuie sa fie intotdeauna realizate cu prudenta.
Esential: la un pacient purtator de proteza totala, daca spatiul liber este important, se
poate modifica DVO de maniera radicala. Din contra daca spatiul liber este mic, DVO trebuie
modificat progresiv.
B. Diminuarea terapeutica a DVO
In prezenta egresiilor dentare asociate cu o diminuare a SL, reducerea inaltimii
coronare pentru restabilirea acestui spatiu este o abordare terapeutica riscanta. Ea trebuie
intotdeauna sa se asocieze de o reeducare a deglutitiei de catre un ortofonist si, la pacientii
a caror musculatura este slaba, de utilizarea unui Therra-Bite pentru a evita riscul de recidiva
(fig. 4-8). Altfel in cazurile in care modificarea DVO duce la tulburari scheletice doar chirurgia
ortognatica permite compensarea acestor modificari.
Tehnicile sunt multiple, adresandu-se cel mai adesea celor 2 oase maxilare prin
tehnica Lefort I si Obwegeser, chirurgia bimaxilara asigurand pe termen lung stabilitatea
rezultatelor obtinute.
Aceste tehnici pot fi completate de o genioplastie care faciliteaza stabilirea unei
competente labiale.
VI. Concluzii
Tinand cont de incertitudinile stiintifice si de contradictiile care subzista in acest
domeniu, afirmatiile lui Palla (1995) par sa constituie o concluzie bine adaptata: din pacate
in ciuda cunstiintelor asupra mecanismelor care regleaza diferitele DV si SL, determinarile lor
se bazeaza pe un proces clinic bazat pe experienta personala a practicianului.
Exist posibilitatea ca prin creteri intempestive i abrupte de DVO s apar suferin
articular, muscular, dentar.
Literatura de specialitate univeral nu s-a pus de acord dac putem s facem creteri
de DVO sau nu.
n momentul n care nu avem spaiu protetic i trebuie s ne gndim c facem
creteri de DVO, cea mai important idee e c aceast cretere de DVO se poate face numai
n poziia de RC + articulator semiadaptabil + arc facial.
Unii spun c dac mrim DVO nu se ntmpl nimic. Alii spun ca mrimea muscular
e determinat genetic -> dac mrim DVO muchii tind s o reduc napoi prin intruzia
dinilor.

16
Ocluzo curs 6

Caz + recapitulare
Cum evalum DVO?
Avem DVO
Stabilim dac DVO e corect sau nu prin:
Evaluarea dinilor: prezint abrazii, migrri
Teste de estetic i fonaie
Msurtori DVO i DVR pe care le corelm cu clasa Angle . Determinm DVR
cu ajutorul unor indicatori fiziologici neuromusculari (cum tie pac s stea n
DVR):
- Postura de repaus (-) : rugm pacientul s nu i ating dinii, buzele s
se ating uor . E o msurare relativ incert.
- Test fonetic (--): prin pronunia fonemei M (nu S! S ne duce la spaiul
minim de vorbire)
- Deglutiie (---): dup deglutiie mandibula vine n poziie de repaus.
Teleradiografie
Regula treimilor
Se bazeaz pe faptul c pacientul deschide gura n arc de cerc.
Dac ne montm modelele n articulatoare semiadaptabile : 1
mm de augmentare la nivel molar reprezint dublu la nivel incisiv i
triplu dac dm drumul la tija incisiv.
Dac vrem s mrim DVO -> pentru a mri DVO cu 1 mm la nivel
molar:
Mrim cu 1 mm DVO la nivel molar
Dm drumul la 3 gradaii pe tij
La nivel incisiv vom obine 2 mm
Caz: pacient cu cteva stopuri ocluzale restante
- Are dini i se ating clasa 1 Masumoto.
- Are DVO bun sau nu?
Ce prezint la nivel dentar? Are abrazie, egresie, migrri?
Parametrii estetici
Msurare DVR i DVO i le comparm. Msurm DVR prin pronunia fonemei
M, deglutiie, poziie de repaus.
Preferm ca DVO s fie micorat pt c putem crete DVO dar de cele mai multe ori
DVR e pstrat i abrazia e compensat prin egresie e greu de intervenit protetic.
nlimea protetic
Uzurile duc la o nlime protetic mic. Bontul preparat trebuie s aib nlime
coronar de minim 4-5 mm pt retenie.
Dac mrim DVO punem pivot/DCR i mrim coroana clinic. Dac nu mrim DVO
facem elongare.

17