Identitas Pasien

ASESMEN PERSALINAN
Tanggal Kunjungan : ................................... Waktu Kunjungan : ...................................
Rujukan dari : ................................... Diagnosa : ...................................
Riwayat Persalinan ini: Hid Sejak ................. Keluar lendir darah sejak ................. Air ketuban sejak..............
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
NO Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Keterangan
1
2
3
4
5
RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI
Riwayat KB : Suntik IUD Pil Kondom Kalender WOM MOP Impian
Keluhan : .....................................................
Riwayat Menstruasi : Menarche : Teratur : Ya Tidak
Siklus : ..............hari, Lama : ...............hari
HPM : .................... HPL : .................... Umur Kehamilan : ...........Minggu
RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI
Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak ada Ada, Sebutkan .....................................................

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : Tidak ada Ada

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. .................... .................... .............................................. 3. .................... .................... ..............................................
2. .................... .................... .............................................. 4. .................... .................... ..............................................
RIWAYAT PENYAKIT
Asma Hipertensi Jantung DM TB Lupus Epilepsi Kejang Anemia PEB/Eklamsi
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Suami : 1x 2x 3x
Istri : 1x 2x 3x
Usia Perkawinan : .........Tahun
Kelauarga Terdekat : ...................................................... Hubungan ............................................................
Tinggal dengan : Orang Tua Suami Anak Sendiri ................................
Curiga Penganiayaan/Penelantaran : Ya Tidak
Kegiatan Ibadah : ......................................................................................................................
Status Emosional : Normal Tidak Semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit Tidur
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN : TD : ...........mmHg Nadi : ..............x/m Suhu : ..........oC Respinasi : ..............x/m
ANTROPOMETRI : BB : ......Kg BB Sebelum Hamil : ......Kg TB : .......cm LLA : ......cm
REFLEK PATELA : ............................./.............................. Oesama : ...........................
Palpesi Leopoid :
Leopoid I :
Leopoid II :
Leopoid III :
Leopoid IV :
AUSKULTASI : DJJ......................x/m Regular Inregular CTG : ...........................
PEMERIKSAAN DALAM :
Asesmen : Perawat

Perencanaan : (.............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap