Sunteți pe pagina 1din 12

Endo curs 11, an 4

Obturaia retrograd
Obiectivele cursului
Cum justificam o indicaie de retratament pe cale chirurgical?
Evaluarea dificultilor nainte de nceperea tratamentului
Cum decidem ce tip de labou realizm n funcie de patologie
Cunoaterea etapelor clinice ale unei intervenii chirurgicale i instrumentele utilizate
Cum utilizm inserturile US pentru prepararea retrograd
Cunoaterea materialelor de obturare retrograd
Urmrirea evoluiei postoperator pe termen scurt, mediu i lung

Chirurgia endodontic reprezint ultima opiune prin care ncercm s tratm un


dinte nainte de a-l extrage i a-l nlocui prin implant.
n general, e bine ca aceste manopere chirurgicale endodontice s fie realizate de
acelai dentist care a fcut i tratamentul endodontic iniial deoarece tie cu ce dificulti s-a
confruntat. Microchirurgia endodontic nu este dificil dac anticipm ce dificulti avem n
timpul interveniei (cheia oricrui tratament endodontic).

Condiii n care microchirurgia endodontic e simpl:


S anticipam ce dificulti avem n timpul interveniei
S folosim materialele corespunztoare
S folosim procedee sau instrumente care mresc imaginea (lupe, microscop)
Una dintre diferenele ntre tratamentul endodontic conservativ i tratamentul
endodontic chirurgical: n trat conservativ nu tim exact unde e jonciunea cemento-
dentinar astfel c o plasm n funcie de LL determinat n timp ce n trat chirurgical vedem
exact unde e zona apical a dintelui.
Att trat endodontic chirurgical ct i cel conservativ au aceleai scopuri: preparm,
obturm apexul pentru a obine etaneitate apical.

Rezecia apical este metoda chirurgical care const n extirparea apexului, fiind
precedat sau nu de tratamentul endodontic corect i obturaia perfect a canalului.
(tratamentul endodontic se poate efectua i n timpul actului chirurgical).

1
Endo curs 11, an 4

Organigrama deciziei de retratament endodontic


Avem un dinte tratat endodontic dar rezultatele nu sunt satisfctoare => se alege
retratament conservativ ortograd sau tratament chirurgical?

Avem un dinte devital, tratat endodontic => urmrim evoluia rezultatelor


tratamentului endodontic => poate s fie un succes sau un eec.
Dac am stabilit eecul tratamentului iniial, a doua ntrebare este: dintele este
conservabil, l putem menine pe arcad sau nu? Acest lucru este influenat de 2 factori:
Parodoniu: dac este afectat parodoniul iar intervenia nu permite meninerea
dintelui pe arcad => retratamentul nu are rost (extracie)
Restaurarea coronar: trebuie s evalum dac dintele poate fi restaurat prin
protez, DCR, obturaie etc. Dac nu se poate restaura coronar => retratamentul nu
are rost (extracie)
Dac parodoniul dintelui e sntos i se poate realiza o restaurare coronar =>
dintele este conservabil.
Dac am stabilit c dintele este conservabil, a treia ntrebare este: se face
retratament pe cale conservativ sau pe cale chirurgical? Prioritatea este de a face
tratament conservativ (nechirurgical) => dac accesul este posibil se face retratament
conservativ. Dac accesul este imposibil sau riscant => retratament chirurgical.

Cazuri
1. Pacient cu lucrare protetic. Situatia permite realizarea unui tratament conservativ
dar necesit ablaia coroanei, ndeprtarea DCR i retratarea canalului + obturaie.
Teoretic este posibil dar pacienta nu a dorit ablaia protezei => retrat chirurgical

2
Endo curs 11, an 4

2. Pacient cu leziune periapical, rezistent la administrarea de antibiotice, recidivant


pe un dinte cu lucrare protetic, trimis pentru tratament chirurgical. Leziunea era
difuz, necircumscris, foarte aproape de gaura mentonier i canalul alveolar => risc
anatomic al interveniei chirurgicale.
Dintele prezenta o rdcin scurt => dac se realizeaz rezecia sa rdcina se va
scurta mai tare => se scurteaz timpul de via al dintelui pe arcad.
Se alege realizarea unui retratament conservativ: se face ablaia lucrrii, ndeprtarea
DCR, se refrace endodontic i se obtureaz tridimensional => semnele clinice dispar i
radiologic leziunea a nceput s se vindece.
3. Leziune voluminoas -> se adreseaz pentru tratament endodontic nainte de
intervenia chirurgical.
Normal: se face tratament conservativ, pe cale coronar nainte s ateptm
intervenia chirurgical.
Se face tratament conservativ, se pune CaOH pe canal => pacientul nu se mai
prezint 2 ani. Pacientul a avut norocul ca CaOH s nu se resoarb => dup 2 ani
leziunea s-a vindecat.
Nu s-a nceput direct cu tratamentul chirurgical deoarece nu se cunotea etiologia
leziunii periapicale.
4. Pacient cu leziune periapical care a cuprins corticala vestibular maxilar.
Distrugerea corticalei nu reprezint contraindicaia unui tratament conservativ
deoarece aceasta n timp se vindec, doar c se vindec fibros (nu se osific) =>
radiologic apare radiotransparent.
5. Dini: 14 15. Pe 1.4 s-a realizat tratament endo conservativ i s-a aplicat DCR. La
nivelul lui 1.5 exist leziune periapical.
Pe 1.4 exist risc de fractur dac se face ndeprtarea DCR ->se indica retratament
chirurgical.
1.5 ar putea fi retratat conservativ.
Dac oricum se intervine pentru 1.4 -> se intervine i pt 1.5 (deoarece sunt apropiai)
6. n urma tratamentului conservativ, pacientul a nceput s aib dureri la palparea
vestibular.
Se face radiografie cu raz excentric i se observ c obturarea canalului s-a fcut
lateral, pe lng rdcin.
Aceasta este o indicaie pentru chirurgie endodontic prin care se elimin surplusul de
gutaperc i se obtureaz canalul principal care nu era obturat. Canalul care a fost
obturat nu trebuia retratat => se ndeprteaz excesul i se obtureaz canalul
principal.
7. Dinte cu DCR, coroan MC i cu leziune periapical datorat faptului c obturaia nu e
etan.

3
Endo curs 11, an 4

Apical de DCR mai exist 3 -4 mm de obturaie coronar.


Exist 2 probleme n acest caz:
Nu se pot rezeca cei 3 mm de rdcin care ar trebui rezecai deoarece s-ar
ajunge la pivot i nu ar mai fi loc pentru obturaia retrograd
Dup rezecie se ajunge la metal i nu se mai poate realiza cavitatea pt
obturaia retrograd.
E foarte important s se repereze exact poziia terminus a rdcinii pentru ca s nu se
rezece mult din rdcin (se elimin esutul alterat i ct mai puin posibil din
rdcin).
8. Rdcin MV cu termo-compactor fracturat -> se indic tratament chiru.
Dificulti: realizarea cavitii retrograde :
Nu se pot utiliza ansele cu US pt cavitatea retrograd deoarece nu taie
metalul -> se utilizeaz freze -> forma cavitii e mult mai voluminoas.
De ce nu s-a fcut retratament conservativ i s se ndeprteze compactorul pe cale
coronar?
Pe o rdcin aa de fin, ndeprtarea compactorului ar duce la fragilizarea
rdcinii (trebuie s se fac spaiu n jurul termocompactorului pentru a-l deuruba).
=> exist risc de fragilizare a rdcinii i nu exist sigurana c se poate ndeprta. Se
poate ncerca s se mearg pe lng termocompactor (bypass) dar nu se sigur c se
poate => se alege tehnica cea mai sigur.
9. Apex localizat submucos (nu e acoperit de os)
Dup tratament endodontic pacientul se plnge de dureri la palparea
mucoasei. Dac apexul nu e nconjurat de os => celulele nu pot veni s vindece
leziunea periapical aa c se menine durerea.
Tratament: reecie i preparare pt obturare. Prin rezecie, apexul dintelui
trebui plasat submucos pentru ca s se formeze cheag de snge care va aduce
celulele ce se vor diferenia n osteoblaste i vor reface osul.
10. Resorbii interne i externe -> pacientul a fost trimis pentru intervenie chirurgical.
Se ncearc nti tratament conservativ. Se folosete MTA ca i material de
obturaie deoarece nu se ite unde se termin dintele i dac depim cu MTA nu se
ntmpl nimic.
Simptomatologia a disparut -> nu e indicat s facem imediat chirurgie.
11. Fisuri radiculare
Reprezint o contraindicaie a retratamentului chirurgical.
Dac nu le-am diagnosticat dinainte (radiologic) -> putem s le vedem cnd
ndeprtam lamboul i dac nu exist cortical alveolar vedem fisura => acest
lambou devine labou de explorare.

4
Endo curs 11, an 4

n momentul n care se vede fisura se sutureaz lamboul i ne gndim la alte


soluii de tratament pentru conservarea esutului osos n vederea aplicrii unui
implant.

Indicaii de retratament chirurgical


Necesitatea unui retratament conservativ pe un dinte care are nevoie de retratament
chirurgical (caz 5)
Apex localizat submucos
Eecuri ale retratamentelor endodontice conservative
* Eecuri ale tratamentului endodontic: ci false, granuloame reziduale (persist i n
urma unui tratament endo corect), obturaii de canal incomplete
* obstacole care mpiedic tratamentul endodontic corect: canale curbe, nguste, ace
rupte pe canal

Concluzii
Rezecia apical se aplic la toate grupele de dini, pe ambele arcade.
Necesit cunoaterea raporturilor anatomice ale dinilor de rezecat.
Dup rezecie trebuie s rmn 2/3 din rdcin i dac trebuie aplicat DCR aceasta
trebuie s fie suficient de rezistent.
?? Intenia unui tratament endodontic : conservarea rdcinii -> conservarea osului
pentru un anumit timp pentru ca s se poat face implant deoarece dac extragem apare
resorbie osoas i nu se mai poate pune implant.

Examenul preoperator
Urmrete:
Depistarea riscurilor anatomice:
Gaura incisiv (maxilar): nu e un risc major. Dificultate: decolarea lamboului
datorit grosimii mucoasei palatine (o face greu de decolat)
Sinusul: nu e o contraindicaie a tratamentului endo chirurgical. Putem s
facem CBCT ca s vedem tridimensional poziia apexului fa de sinus =>
apreciem dac extinderea leziunii ne depete competenele sau nu. Dac ne
depete -> chirurgie maxilo facial. Nu este o contraindicaie dar trebuie s
respectm nite precauii:
- Evitm lezarea mucoasei sinusale
- Evitm s mpingem n sinus resturi dentinare, materiale, instrumente
Dac n timpul chiuretajului perform membrana sinusului -> nu este o
problem cu condiia s o tratm dup ca i o comunicare oro-antral adic
facem lambou i suturi foarte etane , recomandm pacientului s ia

5
Endo curs 11, an 4

antibiotice, s nu strnute, s nu i sufle nasul, s nu fac gesturi care mresc


presiunea sinusal.
! trebuie s fim ateni cnd splm cavitatea pentru c poate s ajung
n sinus fose nazale gt.
Gaura palatin mare: reprezint o contraindicaie datorit riscului hemoragic
deoarece putem s secionm artera palatin. Dac avem acces, vizibilitate
intervenia va fi uoar. n cazul rdcinii palatinale a M superiori e dificil
datorit apropierii de gaura palatin.
Canalul alveolar inferior reprezint o contraindicaie dac este n apropierea
apexului deoarece exist risc de lezare a pachetului vasculo-nervos. Riscul se
poate evalua radiologic, CBCT.
Foramenul mentonier: nu este o contraindicaie dar nu trebuie s l lezm =>
nu facem incizia vertical printre cei doi PM ci o realizm mai mezial.
Foramenul incisiv: nu e o problem.

Instrumentar necesar/platou tehnic


Incizia se realizeaz cu lame:
15: n principal
15C
12
Beaver SM
Microlam: cnd lucrm sub microscop
Lamele 15 i 15C sunt mici i puin rotunjite.
Decolatoare, deprttoare

Etape
A. Anestezie
B. Incizie
C. Decolarea mucoperiostului
D. Acces osos, rezecie i chiuretaj
E. Preparare i obturaie retrograd
F. Sutur
G. Urmrire postoperatorie
A. Anestezie
B. Incizie
Incizia trebuie s fie net, nu franjurat.
Se incizeaz i mucoasa i periostul dintr-o micare -> incizia se face pn la contactul
osos.

6
Endo curs 11, an 4

Lambouri folosite
Triunghiular
Incizie vertical (bra de descrcare) plasat mezial
Incizie orizontal (sulcular)
Permite un acces nu foarte facil dar suficient n anumite cazuri
Avantajul este c dac nu avem suficient vizibilitate putem s prelungim linia
orizontal (mai mergem 1-2 dini spre distal) crescnd vizibilitatea
Dreptunghiular
Este ca i un lambou triunghiular + o incizie vertical suplimentar
Lamboul include 1 dinte mezial i 1 distal fa de dintele pe care lucrm.
Nu putem s facem un lambou limitat la dintele pe care lucrm deoarece
lamboul va fi prea mic i ru vascularizat astfel c exist risc de necroz.
Are o vizibilitate redus, uneori nu putem cuprinde toat leziunea.
Lambou Lubke Ochsenbein (specialist endo i unul paro)
Este un lambou dreptunghiular
Incizia se face n gingia ataat (fix) pe mijlocul acestei =>
una din condiiile realizrii acestui lambou e ca gingia
ataat s aib minim 4 mm nlime i s fie suficient de
groas. Msurm gingia ataat nu de la marginea
gingival ci din fundul anului gingival deoarece este greu s suturm un
lambou fcut la nivelul zonei muco-gingivale.
Prin acest lambou se evit retracia gingiei.
E indicat mai ales dac exist lucrare protetic deoarece nu se atinge
marginea gingival aa c retracia e minim.
Lambou particular
Se face cu ajutorul micro-lamei
E un lambou la baza papilei, care menine pe loc papila pentru a evita
retracia i lsarea de spaii dup operaie
! a nu se confunda cu lamboul din parodontologie pentru acces estetic. n
paro incizia e la acelai nivel, se duce papila dincolo de punctul de contact. n
endo papila se las pe loc.
Incizia se face ntr-o zon unde sutura se sprijin pe planul osos.
Lamboul trebuie s cuprind ctre 1 dinte de o parte i de alta a dintelui care se
rezec.
Incizia vertical: vine spre mijlocul papilei -> cnd ajungem la baza papilei (la colet)
face o curb spre coletul dentar pentru a menine un lambou cu o margine suficient de
groas care si asigure vascularizaia. !! incizia vertical nu se face niciodat la mijlocul papilei

7
Endo curs 11, an 4

pentru c nu putem s suturm i nu se face niciodat la nivelul coletului, pe mijloc (pe faa
vestibular) deoarece se va produce retracie.
n cazul molarilor (mai ales superiori) e bine s facem lambou triunghiular pentru c e
mai uor de suturat (la cel dreptunghiular e greu de suturat incizia vertical distal)
=>preferm un lambou mic triunghiular.
Toat marginea lamboului se face pe os sntos, nu pe zona de chiuretaj.
Repunerea lamboului : dup sutur i vindecare, n funcie de grosimea iniial a
gingiei, poate s apar un anumit grad de retracie care trebuie menionat pacientului
nainte de intervenie (mai ales dac are protez)
C. Decolarea muco-periostului
nceperea decolrii se face de la unirea liniei verticale cu linia orizontal. Trebuie s
ajungem cu decolatorul pn la contact osos i s meninem contactul osos ct timp facem
decolarea.
Se folosesc decolatoare de diferite dimensiuni.
Lamboul se ine deprtat cu ajutorul unor deprttoare ct mai mici pentru a nu
traumatiza lamboul. Dac l traumatizm => sutura, cicatrizarea i vindecarea vor fi mai
complicate.
Decolarea este dificil dac n acea zona s-a mai intervenit chirurgical deoarece
mucoasa devine fibroas i aderent n urma interveniilor.
D. Acces osos, rezecie i chiuretaj
Reperarea apexului se face prin:
- Evaluarea lungimii dintelui radiologic
- Dac avem fistul e uor de reperat, fistula e un reperaj natural (unde exist fistul
nu mai exist os)
- Dac nu avem leziune apical sau distrucie osoas, reperarea va fi dificil. De ex: n
cazul unei depiri apicale nu avem leziune periapical aa c pentru a ti unde s
perform osul trebuie s cunoatem lungimea de lucru (mai uor dac noi am fcut
tratamentul endo)
Dac nu tim exact unde e apexul, facem o mic perforaie n os n care punem un
material radioopac (ex gutaperc) i apoi facem radiografie.
Trepanaia osoas
Se face dup reperarea apexului.
Dac avem o suprafa osoas fin putem utiliza instrumentele Faucille
Dac peretele e gros se folosesc freze de os montate la piesa cot sau la turbin
Sunt medici care prefer utilizarea piesei cot (vitez convenional) pentru a evita
crearea unui emfizem prin mpingerea aerului submucos.
Piesa trebuie s fie steril i s aib sistem de irigare. Irigarea este necesar pentru c
dac nu putem s ardem osul i afectm cicatrizarea.

8
Endo curs 11, an 4

De obicei se folosete o singur frez activ n vrf i lateral.


Aceast faz se realizeaz sub microscop pentru a vedea mai bine
zona rezecat i cum preparm cavitatea retrograd. Ne sunt necesar
minim lupe pentru c altfel nu o s vedem suficient.
Dup ce am ales instrumentul, ptrundem n os i rezecm
apexului, chiuretm leziunea periapical dac exist (dac avem esut de
granulaie sngereaz foarte tare) i apoi sub microscop verificam.
Se rezec 3 mm din apex deoarece n aceast zon exist delta
apical i canale secundare. Dac nu rezecm 3mm vor rmne canale
laterale pe care nu putem s le obturm retrograd i leziunea se va reface.
nclinarea zonei apicale trebuie s fie de maxim 10.
Dup ce ndeprtm apexul se face cavitatea retrograd i se obtureaz.
E. Preparare i obturaie retrograd
Dup rezecarea apexului e foarte important s vedem forma canalelor, putem s
avem:
- 1 canal
- 1 canal n form de 8
- 2 canale: frecvent pe rdcina MV a M superior
Preparaia cavitii retrograde depinde de forma iniial a canalelor.
Cavitile trebuie s fie centrate, s aib axul vertical n axul dintelui.
Pentru preparare se pot folosi:
Freze montate la
Piesa contrunghi normal
Piesa contraunghi cu cap miniaturizat / Pies miniKavo
Anse de ultrasunete.
MiniKavo este o pies contraunghi cu capul mic. Orict ar avea capul de mic nu o
putem introduce n axul canalul aa c, cavitile vor fi descentrate fie c utilizm frez
globular sau con-invers.
Avantajul utilizrii ultrasunetelor este c , cavitile rezultate sunt foarte mici i
datorit formei anselor de ultrasunete vedem pe microscop ce facem.
Primele inserturi ultrasonice speciale pentru endodonie au fost puse la puncte de G.
Carr. Acestea sunt drepte sau curbate, n funcie de dintele pe care lucrm.
Toate instrumentele realiazte de Carr au fost apoi realizate de Satelect (specialiti n
ultrasunete) care au realizat inserturi diamantate.
Inserturile diamantate sunt mai eficiente pentru prepararea cavitii dect cele
nediamantate.
Insertul se alege n funcie de traiectul canalului (deoarece trebuie s mergem
centrat). Dac utilizm un insert greit putem s facem fisuri apicale.

9
Endo curs 11, an 4

Exist microinstrumente adaptate pentru preparare, obturare i aspirate


(microoglinzi, microsonde, microaspiratoare etc).
Pentru reperarea canalelor folosim mini-sonde.
Dup ce reperm apexul e foarte uor s facem cavitatea, lum ultrasunete i
mergem n axul canalului. Trebuie s facem o cavitate nu foarte extins dar adnc.
Forma preparaiei poate fi neregulat.

Khayat a introdus un sistem de anse de ultrasunete pentru preparare profund i


obturare.
Acesta a dezvoltat inserturi de 3,6,9 mm. Se
folosesc n cazul unor canale neobturate n care vrem s
ptrundem mai mult de 3 mm. Aceste instrumente au pe
lng anse i spatule pentru aplicarea materialului de
obturare i fuloare suficient de lungi pentru condensarea
materialului.

Trebuie s facem mereu o obturaie pe cale retrograd?


Apriori : da. Dar exist cazuri n care tim cine a realizat tratamentul endodontic iar
cnd facem rezecia vedem c obturaia e corect pn la zona de rezecie -> nu mai
obturm retrogram.
Obturarea cavitii
Dac avem sngerare nu putem s realizm obturaia => uscm cavitatea bine, pe
suprafaa zonei chiuretaet aplicm sulfat feric 15% care va realzia hemostaza necesar
pentru intervenie.
Este foarte important ca dup ce am obturat cavitatea preparat, dac am aplicat
sulfat feric s chiuretm din nou (explicaie: sulfaturl formeaz cheaguri iar noi vrem ca zona
s sngereze pentru a permite o vindecare mult mai bun aa c trebuie s chiuretm din
nou pentru a face zona s sngereze).
Materiale de obturaie
a. Amalgam:
Se utiliza n trecut
Acum e contraindicat deoarece las urme greu de ndeprtat, creaz fenomen
galvanic
b. MTA
Este materialul ideal
Form : pudr + lichid
Culoare: alb sau gri
Este foarte biocompatibil i etan

10
Endo curs 11, an 4

Indicaiile MTA: MTA este creat pentru obturaii retrograde dar poate fi
folosit i pentru apexifiere, etc.
Este greu de manipulat
c. IRM (super EBA)
Este eugenat de zinc ntrit (denumiri comerciale: superEBA, IRM)
d. ProRoot MTA (Creat de Torabinejad)
e. Biodentine Septodont (silicat tricalcic)
Folosit ca substrat dentinar
Este echivalentul MTA dar mai ieftin, cu timp de priz mai rapid
Form: pudr + lichid (cu CaCl2 care e accelerator de priz)
La final obturaai va fi din silicat de calciu hidratat.
f. MTA cu priz accelerat (de la Micromega, creat de Khalil Libanez)
Primul care a dezvoltat MTA cu priz rapid;
Vndut de firma Micromega ca i MM-MTA, Acteon
g. Materiale bioceramice
Avantajele MTA : indiferent de firma productoare se prezint sub form de carpule
care se malaxeaz i se aplic cu pistol special. Fulm MTA n cavitate cu minifuloare i
minispatule.
Iniial, cavitile mai lungi erau obturate preferenial cu IRM. Azi, pentru c avem
MTA cu priz controlat i deoarece avem un instrument de aplicare foarte fin (portMTA) =>
putem s aplicm i MTA adnc.
n cavitile puin profunde i largi folosim MTA pentru c e mai aderent la dentin,
mai etan i mai biocompatibil.
n cavitile adnci putem pune MTA sau IRM.
F. Sutura
G. Urmrirea post-operatorie
Film
E bine s facem un apex ct mai plat (cu o frez globular)
Pentru evideniere putem s folosim albastru de metil (se infiltreaz n spaiul
periodontal i arat care e forma rdcinii ) coloreaz doar desmodoniul
Pentru realizarea cavitii se realizeaz insert de US. Insertul e ghidat de canal n sine.
! i cu aceste inserturi se pot face ci false.
Dup preparare putem s aplicm colagen hemostatic (pe bulet de vat)
Se usuc canalul cu conturi de hrtie sterile
Aplicare IRM cu portciment. Dac portcimentul e mare -> vom aplica prea mult
ciment care trebuie s l curm. Un alt risc care apare cnd punem mult ciment:
cnd ndeprtam cimentul putem s atingem pereii cavitii i s pornim sngerare.

11
Endo curs 11, an 4

Finism obturaia cu o minispatul, ca i cum am finisa un material provizoriu de


obturaie coronar.
Dup ce materialul se ntrelte se poate netezi suprafaa ( IRM face priz n cateva
min)
Se chiureteaz, se ndeprteaz excesul
Se termin prin a realiza o suprafa care e concav
Obturaia trebuie s aib acelai contur ca i preparaia.
Verificm s nu rmn ciment
Sutura se face de preferin cu fir rezorbabil.

12