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en el Per
aproximaciones y
nuevos horizontes
Salud Pblica
en el Per
aproximaciones y
nuevos horizontes
Primera edicin digital: Setiembre 2014
Editado en el Per
Contenidos
Nuestra forma de
entender la Salud Pblica
Patricia J. Garca
Decana
Facultad de Salud Pblica y Administracin
Universidad Peruana Cayetano Heredia
7
Prlogo
fotografas del actual estado del arte de la Salud Pblica, a travs de valio-
sas experiencias individuales y grupales de los profesores de la Facultad de
Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca de la UPCH.
Es preciso aadir que la Salud Pblica, adems de recibir el aporte de
las numerosas profesiones biomdicas y de las ingenieras sanitarias, se abre
a la inuencia del Derecho, la Industria, el Comercio, el Marketing, las Tele-
comunicaciones, la Economa, la Poltica, y la Administracin y Gerencia;
as como a la cultura y los valores individuales y colectivos. No nicamente
al bienestar, sino a la libertad, la dignidad, el respeto y la justicia.
Tan numerosas dimensiones de diversidad, aportadas por ciencias for-
males (matemticas), fcticas (biolgicas) y sociales, nos llevan a pensar que
la Salud Pblica sobrepasa los mrgenes que corresponden a un campo deli-
mitado y se identica ms que con un campo con la idea de una atmsfera
o de un ambiente que perfunde lo biolgico, social, tecnolgico y espiritual.
Visto as, el reto que impone la atmsfera que nutre a la Salud Pblica
emerge, desaante y grandioso, como nuestra propia cordillera andina,
cuando miramos sus cumbres desde la profundidad de sus desladeros. En
este paisaje peruano, los nueve captulos de este libro despliegan, para el lec-
tor de esta obra, el vuelo que los cndores nos regalan, cada maana, a dife-
rentes cotas del Can del Colca*.
Cada uno de los nueve captulos corrobora este enjambre de diversida-
des, destacando uno o ms campos y dimensiones. No solo dejan buen testi-
monio de la diversidad inherente a la Salud Pblica, pues muestran tambin
que el concepto de Poltica, internacional, nacional o institucional, se cons-
tituye en un referente ineludible que todos los autores mencionan una o ms
veces. Como es natural en publicaciones serias, el concepto de Poltica atra-
pa otros conceptos que resultan vitales para su ejecucin. Siete de los nueve
artculos, relacionados con polticas en curso, incluyen los trminos ley, o
norma o normatividad. Los dos captulos restantes no estn relacionados
con polticas en curso y no incluyeron estos trminos. Son estudios apoya-
dos en tecnologas biolgicas y mediciones epidemiolgicas, que buscan
* Esta expresin reedita la imagen empleada por el arquitecto Fernando Belande Terry
en su histrico discurso de inauguracin del Aeropuerto Internacional Jorge Chvez en
1964.
Prlogo 9
7 Los fonemas no son sonidos con entidad fsica, sino abstracciones mentales o abstrac-
ciones formales de los sonidos del habla. Wikipedia.org (Acceso: 18/7/2013).
8 M. Zuiga (2008, p. 49) anota que Desde la reunin de indigenistas en Ptzcuaro, Mxi-
co, en 1980, y el Seminario Internacional sobre Polticas Educativas para Poblaciones
Indgenas en Lima, en 1985, se asumen nuevas concepciones del modelo educativo pa-
ra las poblaciones indgenas y la denominacin cambia a educacin bilinge bicultural
y, posteriormente, educacin intercultural bilinge
16 SALUD PBLICA EN EL PER
11 Para Tubino (2002, pp. 59-60), El culto a las semejanzas conduce a un igualitarismo que
invisibiliza la inequidad, la coaccin cultural y la asimilacin forzada de las culturas su-
balternas a la cultura hegemnica. Pero, por otro lado, el culto a las diferencias conduce
fcilmente a un atomismo cultural que no solo desarticula el tejido social en el caso pe-
ruano, un tejido ya fragmentado estructuralmente, sino que contribuye a generar aisla-
cionismos culturales y, con no poca frecuencia, a generar las condiciones para la emer-
gencia de los fundamentalismos tnicos y/o a los nacionalismos exacerbados.
12 MINSA-Per, Portal del Instituto Nacional de Salud: http://www.ins.gob.pe/portal/
jerarquia/7/56/medicina-alternativa-y-complementaria/jer.56 (Acceso: 14/4/2013).
18 SALUD PBLICA EN EL PER
Casas maternas
Las casas de espera maternas fueron promovidas por UNICEF en 1999; ac-
tualmente se ha suprimido la palabra de espera y son llamadas casas ma-
ternas. Su intencin es monitorear a la madre, remontar la inaccesibilidad
geogrca, incrementar su seguridad en el parto institucional y disminuir
barreras culturales en el acceso a los servicios de salud (MINSA, 2006a). En
un informe sobre el avance de la estrategia en el ao 2006 se reeren visitas a
274 casas maternas en el pas, que contaban con variados recursos de insti-
tuciones estatales, gobiernos locales y organizaciones comunitarias, as co-
20 SALUD PBLICA EN EL PER
estos acuerdos es a travs de la Ficha del Plan de Parto ocial del MINSA en
la atencin a gestantes (anexo en MINSA, 2005), que sirve al objetivo de
ayudar a velar por el cuidado durante el desarrollo y el control de la gesta-
cin, como tambin en el acceso a la atencin en el servicio de salud. Sin em-
bargo, existen otras acciones no contempladas en el Plan de Parto que pue-
den fcilmente ser introducidas e implementadas para atender con mayor
uidez las decisiones de las madres. Entre estas propongo realizar con la fa-
milia un inventario de sus posesiones (animales, cosecha, cuyes y otros) y
que ste sea avalado, cuidado y supervisado por las autoridades locales de la
comunidad. Asimismo, se requiere localizar y registrar a familias que en la
localidad puedan acoger y cuidar a los hijos de la gestante, y un plan de con-
tingencia (con vecinos u otros allegados) que contemple la disponibilidad
de transporte para la gestante con el apoyo de la red de servicios de salud
cuando no existe ambulancia para su traslado.
una distancia frente a prcticas que no son utilizadas comnmente por las
mujeres del lugar en que estaba situado este puesto de salud, cercano al valle.
Los encuentros son importantes porque contribuyen a aprendizajes en
la convivencia con la poblacin, como el siguiente sobre la pasada del
16
cuy :
Tratamos de sobrellevarlo; tampoco podemos decir no crea en eso, no? O vienen a ve-
ces: le he pasado el huevo, le he jubeado, pero no mejora, o ha mejorado pero ahora le
traigo porque sigue haciendo ebre. Uno no le puede decir eso no sirve, no?, puede
chocar un poco con la creencia de las personas, incluso a veces te pueden ver hasta mal...
(Mdco 1).
Les digo: ya, seora, va a tomar tal o cual pastilla, pero le responden con qu
agita?, eso siempre siempre preguntan eso; con cualquier agita les deca al prin-
cipio, porque yo no conoca ni las hierbas que haba all. Conversando ah con las seo-
ras me decan no!, pero hay hierbitas doctora, que esto, el otro, esto es bueno para tal y
esto es bueno para los gases, esto es bueno para esto. Ah, ya, entonces a la siguiente
que venan: s, con tu agita de mua, tmate tu ortiga, entonces como que tenan ms
conanza y venan ms a la posta (Mdca 7).
Hay hierbas secretas, pero nunca nos dicen qu son y para qu sirven. Y donde vemos
ms eso son en los casos de leishmaniasis. All [en Pangoa] tenemos la cutnea y la
mucosa en las dos variantes. Cuando un nativo se enferma de la leishmaniasis cutnea,
no va al Centro porque tienen unas hierbas que hacen de alguna manera regenere en lo
16 Segn Arellano (1997), Pasada de cuy, es una prctica de diagnstico que consiste en
abrir el abdomen del cuy despus de pasarlo por todo el cuerpo e identicar los rganos
que no estn bien. Pgina web, repositorio de documentos de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos: http://repository.unm.edu/bitstream/handle/1928/11550/
Manos%20sabias%20para%20criar%20la%20vida.pdf ?sequence=1
(Acceso: 15/11/2010).
24 SALUD PBLICA EN EL PER
que es la parte del epitelio. Pero pasa un tiempo, un mes, mes y medio y revierte. Y ya no
es cutnea sino es mucosa. Cuando ya es mucosa, recin bajan al centro (Mdco5).
hay un animalito ah, un insecto que en las noches bota unos huevitos, unas larvitas,
y esas larvitas, cuando uno no plancha la ropa, le genera unas lesiones [en la piel]
entonces sea cual sea el tratamiento no sana. Entonces ellos utilizan una mezcla de un
sazonador Lopesa con una hierba un poco alargada y a los dos, tres das ya no hay
lesin (Mdco5).
una explicacin congruente con las necesidades del paciente. Esta puede di-
cultarse cuando el profesional y el paciente no logran comprenderse en
sus distintas aproximaciones a la imagen simblica de la dolencia.
Me han dicho que tengo el chacho17, es del cerro. Le contest: no seor, realmente
no es eso... Usted me dijo que est parado todo el da la explicacin de su enfermedad
es una contractura muscular, eso es por el esfuerzo fsico (Mdca 8, Serums, ob-
servacin).
no han estudiado, muchas son analfabetas, no tienen dinero, a pesar que estn cerca,
sus creencias culturales son los que hacen las ponen en riesgo mayormente, no?,
porque no se controlan el embarazo, dan a luz en su domicilio en condiciones preca-
rias (Entrev. Obst. C16).
18 Locating the source of health disparities in cultural differences rather than structural
factors shifts our perceptions of broader social and economic inequalities at the root of
health disparities to individual patients and physicians () While a vast array of techno-
logies of CAHC [culturally appropriate health care] seek to promote the ethical self-
fashioning of both physicians and health care systems, few of these transformations
hold potential for transforming the larger structures of inequality underlying health
disparities (Shaw & Armin, 2011, pp. 256-257).
19 All people, everywhere have access to a skilled, motivated health worker, within a
robust health system. WHO (2013), 3rd Global Forum on Human Resources for
Health, 10-13 November. http://www.observatoriorh.org/?q=node/423
(Acceso: 20/12/2013).
30 SALUD PBLICA EN EL PER
Conclusiones
Anexo
Mdicos(as) de universidades de Junn y Lima entrevistados en el 2008
Universidad
Mdco1 nacional Junn 26 CS zona periurbana I-4i Chilca, Huancayo 3,249
Universidad
Mdco2 privada Junn 26 PS en el valle I-2ii Ingenio, Concepcin 3,249
Universidad
Mdca3 nacional Junn 28 PS zona de sierra I-2 Comas, Concepcin 3,800
Universidad
Mdca4 privada Junn 26 CS zona periurbana I-3iii Tambo, Huancayo 3,249
Universidad
Mdco5 29 CS en selva I-4 Pangoa, Satipo 762
nacional Lima
Universidad Sapallanga,
Mdco6 25 PS zona semirural I-3 3,249
nacional Lima Huancayo
Universidad Yanacancha,
Mdca7 25 PS en sierra I-2 4,200
nacional Lima Chupaca
Universidad Matahuasi,
Mdca8 privada Lima 26 PS en el valle I-2 Concepcin 3,249
Universidad Pariahuanca,
Mdca9 24 PS en ceja de selva I-2 2,070
nacional Lima Huancayo
i I-4: Establecimiento de salud que brinda atencin ambulatoria con internamiento de corta estancia, principalmente mater-
no-perinatal. Cuenta con mdico, tcnico de enfermera o sanitario, tcnico de farmacia, enfermera u obstetriz y odontlo-
go. Tambin puede contar con especialidades bsicas, tcnicos en radiologa y otros, centro de laboratorio clnico bsico, far-
macia, botiqun, consulta especializada, sala de partos y atenciones integrales segn etapas de vida.
ii I-2: Brinda atencin integral con nfasis en promocin y prevencin; atencin de daos de mediana complejidad; funciones
de salud comunitaria, salud ambiental, recuperacin, botiqun; con mdico, tcnico de enfermera o sanitario, enfermera u
obstetriz; atenciones integrales segn etapas de vida.
iii I-3: Brinda atencin integral ambulatoria mdica con nfasis en promocin de riesgos y daos, sin internamiento; con mdi-
co, tcnico de enfermera o sanitario, tcnico de farmacia, de laboratorio, enfermera u obstetriz y odontlogo; promocin,
prevencin, recuperacin, rehabilitacin y gerencia; atenciones integrales segn etapas de vida.
Fuente: Elaboracin propia.
Construyendo interculturalidad en salud 35
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38 SALUD PBLICA EN EL PER
4
El medicamento es la tecnologa mdica ms utilizada para enfrentar los
problemas de salud de las personas. Su uso ha prolongado y mejorado la ca-
lidad de vida, y ha contribuido a evitar o reducir el sufrimiento. Sin embargo,
tambin es una fuente importante de gasto, a veces oneroso, para los siste-
mas de salud y las familias, generndose problemas de sostenibilidad nan-
ciera y de inequidad en la atencin.
La salud es universalmente reconocida como un derecho humano5 y
constituye un pilar fundamental para el desarrollo y la lucha contra la pobre-
za. El acceso a medicamentos es uno de los cinco indicadores clave para de-
terminar el cumplimiento del derecho a la salud6 y es considerado como par-
te de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En la actualidad, incrementar
el acceso a medicamentos esenciales se ha convertido en uno de los princi-
7
pales desafos para los estados y para la salud global (Green, 2010) .
1 El presente trabajo es parte del informe nal de la consultora Propuesta de una agenda
nacional para el acceso universal a medicamentos, nanciada por Open Society
Foundations.
2 Mdico cirujano y magster en Administracin de Salud. Departamento Acadmico de
Salud Pblica, Administracin y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail:
ruben.espinoza@upch.pe
3 Director de Accin Internacional para la Salud. E-mail: robertolopez@aislac.org
4 En el presente documento denimos medicamento en los mismos trminos que la Ley
N 29459, Ley de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sani-
tarios, que en su Artculo 4 dene Producto farmacutico.
5 Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Art. 25.1.
6 Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Art 12.2. Los indi-
cadores para comprobar el cumplimiento del ejercicio al derecho a la salud correspon-
den a cinco reas que usualmente se ven sujetas a discriminacin e inequidad: a) salud
sexual y reproductiva; b) cuidados de salud y mortalidad infantil; c) entorno ocupacional
y natural; d) prevencin, tratamiento y control de enfermedades; y e) acceso a servicios
de salud y a medicamentos esenciales (Hogerzeil & Mirza, 2011).
7 En el Per, la Constitucin Poltica reconoce en sus artculos 7 y 9 el derecho de las
personas a la proteccin de su salud y la competencia del Estado para determinar la pol-
42 SALUD PBLICA EN EL PER
recho de los pases a proteger la salud pblica14, lo cual da a los pases en de-
sarrollo la posibilidad efectiva de salvaguardar sus intereses sanitarios me-
15 16
diante el uso de importaciones paralelas y licencias obligatorias , as como
la determinacin de las circunstancias en las cuales stas se aplican.
El inters por mejorar las polticas pblicas globales y la preocupacin
por las repercusiones negativas que puede tener la aplicacin de los dere-
chos de propiedad intelectual en el acceso a los medicamentos, han propi-
ciado la cooperacin entre tres instituciones internacionales con mandatos
diferentes pero relacionados con el tema de propiedad intelectual. Estas
instituciones son la OMS, la OMC y la Organizacin Mundial de Propiedad
Intelectual (OMPI) (WHO, WIPO & WTO, 2012). Asimismo, la OMC
coopera con la OMS respecto a diversas cuestiones relativas al comercio y la
salud. Como parte de este proceso de colaboracin, la OMS tiene la condi-
cin de observadora en los comits de Obstculos Tcnicos al Comercio y
Medidas Sanitarias y Fitosanitarias, en el Consejo de los ADPIC y en el Con-
sejo del Comercio de Servicios.
En los ltimos 12 aos se han intensicado los acuerdos comerciales
internacionales, bilaterales y subregionales, principalmente impulsados por
17
los Estados Unidos . Estos acuerdos tienen como marco de referencia a los
ADPIC, pero estos son considerados como el estndar mnimo, de modo
que las expectativas de los pases desarrollados, y en particular de los Esta-
dos Unidos, en materia de propiedad intelectual, y recientemente en otros
temas como inversiones, superan los estndares establecidos en los
Gastos y salud
Los medicamentos son un rubro importante del gasto en salud. Dadas las
caractersticas del mercado farmacutico, puede resultar un gasto muy one-
roso para las familias y los gobiernos. Existe abundante informacin que
documenta el impacto econmico que tienen los medicamentos y las medi-
das de poltica para hacer frente a este problema (Cameron et al., 2011; Es-
pin & Rovira, 2007; OECD, 2008; PAHO, 2010; Schulz, 2000)20. En los pa-
ses en los que la mayor parte del gasto en medicamentos es nanciado con
pagos del bolsillo, que son mayoritariamente pases pertenecientes a las ca-
una base en evidencias cientcas. Por ejemplo, solo el Estado de San Pablo
en Brasil destin casi 30 millones de dlares a rdenes de jueces para medi-
camentos en muchos casos de alto costo y que no estaban an en el mercado
brasileo.
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54
55
mHealth: una nueva
herramienta para la
salud pblica
Experiencias, nuevos
modelos y retos en el Per1
Ernesto Gozzer2
Conceptos
Segn un estudio realizado en el 2009 por Vital Wave para la Fundacin Ga-
tes, el Per se encontraba en ese ao en el estadio 1 del desarrollo de siste-
mas de informacin en salud, el cual se caracteriza por el uso de sistemas
convencionales basados en papel para recolectar los datos de salud en el m-
bito distrital. En este estudio de 19 pases, el Per se encuentra en el mismo
estadio que Vietnam y Hait, siendo Belice el pas ms adelantado, pues se
mHealth: una nueva herramienta para la salud pblica 59
31.0 31.9 32.1 29.8 III 20.5 81.2 32.4 29.7 21.2
29.9 30.4 29.4
28.5 29.8 28.8
23.1 26.0 31.9
20.0 25.4 29.9 IV 29.4 79.8 33.4 30.5 22.4
17.0
20.7
13.9 23.4 2013 P/
21.2 16.4 20.2
10.3 18.0 I 33.5 81.5 37.7 34.3 25.5
15.4 13.0
8.8 11.2 11.0
8.6 P/ Preliminar
3.7 5.1 6.6
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
atenciones de salud con los pacientes en sus propios hogares y los mdicos
en otros espacios.
Modelos de telesalud/telemedicina
Polticas y
normas
Desarrollo
Monitoreo y de
evaluacin capacidades
Teleservicios
TIC/ Sostenibilidad
Conectividad nanciera
Equipamiento
Costo-efectividad de la telesalud
Si bien existe una serie de esfuerzos para utilizar las TIC en salud, la mayora
de las experiencias han sido autolimitadas y muy pocas se mantienen de ma-
nera sostenida en el tiempo a nivel institucional. Una de las experiencias que
ms ha escalado a nivel nacional, sostenindose en el tiempo por ms de una
dcada, es ALERTA, que permite la vigilancia epidemiolgica electrnica
usando celulares, telfonos pblicos y jos e internet para la vigilancia de los
daos de noticacin obligatoria y otros considerados de carcter estratgi-
co para las sanidades de las Fuerzas Armadas del Per, que empezaron a uti-
lizar este sistema en el ao 2002, pocos meses despus de que se implemen-
tara en la provincia de Caete un servicio similar considerado como la pri-
mera intervencin de salud mvil o mHealth (Huamn et al., 2009; Soto et
al., 2008).
Se ha reportado tambin la posibilidad de implementar la telecardio-
grafa transtelefnica (Ros & Belzusarri, 2005); as como el uso de teleder-
matologa y telereumatologa como enlaces entre un hospital de Cusco y
uno de Lima durante un congreso mdico (Gotuzzo, Calvo & Murrugarra,
2005). Por otro lado, existen empresas como ITMS Per (Telemedicina de
Per S. A., lial de Global Telemed A. G. de Suiza, www.itms.com.pe) que
ofrecen servicios de lectura de exmenes cardiolgicos y espirometra. En
telemedicina materno-neonatal, el Instituto Materno Perinatal (Maternidad
de Lima) ha sido la institucin pionera en el desarrollo de servicios en este
campo, con el Sistema de Asistencia Tcnica Virtual en Cuidados Crticos
70 SALUD PBLICA EN EL PER
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79
80
81
El enfoque de la Gestin del
Riesgo de Desastres
en el sector
salud
Celso Bambarn Alatrista1
Ana Alcntara Lzaro2
3 Ejecutivo crea Secretara de Gestin del Riesgo de Desastres para potenciar acciones de
prevencin. Presidencia del Consejo de Ministros, 19/5/2013. http://www.pcm.gob.
pe/2013/05/ejecutivo-crea-secretaria-de-gestion-del-riesgo-de-desastres-para-
potenciar-acciones-de-prevencion/ (Acceso: 15/7/2014).
El enfoque de la Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud 83
Planicar
recursos y difundir y capacitar y evaluacin
y organizar
ejecutar comunicar sensibilizar y control
Reconstruccin
no, que incluyan las acciones de prevencin y reduccin del riesgo, prepara-
cin, operaciones de emergencia, educacin comunitaria, rehabilitacin y
contingencia (Ley N 29664).
GESTIN PROSPECTIVA
Evaluaciones multi-riesgos de los peligros, vulnerabilidades y capacida-
des de las redes integradas de servicios de salud frente a eventos natura-
les, tecnolgicos y sanitarios.
El enfoque de la Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud 87
Planes operativos
Documentos que apoyan la
implementacin de los
planes en los niveles
funcionales y operativos
Protocolos y procedimientos
Elaboracin propia.
GESTIN CORRECTIVA
Mejoramiento de la seguridad estructural y no estructural de edicacio-
nes de salud.
Mantenimiento correctivo de la infraestructura fsica y lneas vitales de
los establecimientos de salud.
Implementacin de medidas de proteccin de establecimientos de sa-
lud expuestos a peligros naturales.
GESTIN REACTIVA
Formulacin de planes de respuesta y recuperacin, incorporando el
concepto de red integrada de servicios de salud en la gestin de la res-
puesta ante emergencias y desastres.
Organizacin y capacitacin del personal de salud.
Sealizacin de seguridad en los establecimientos de salud.
Simulacros y simulaciones.
Adquisicin de mdulos de atencin y hospitales de campaa ante el
colapso funcional de edicaciones de salud.
Diseminacin de informacin a nivel de la poblacin y del personal de
salud.
Mantenimiento de stock de reserva de insumos mdicos para situa-
ciones de desastres.
Fortalecimiento de los mecanismos de coordinacin para la respuesta y
recuperacin post desastre.
Todas las acciones que se realicen como parte de los procesos de ges-
tin del riesgo estarn dirigidas a reducir el impacto de los desastres en la sa-
lud y el bienestar de la poblacin. Este impacto se podra medir a travs del
nmero de vctimas, enfermos y discapacitados generados por los desastres.
Adems, se busca mitigar los efectos en la operacin de la red de servicios
de salud, lo que puede ser valorado mediante el nmero de establecimientos
de salud daados o inoperativos como producto del desastre, y evaluado a
travs de la cobertura de los servicios de salud en situaciones de crisis.
El enfoque de la Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud 89
Referencias bibliogrcas
Introduccin
SALUD Y DERECHOS
SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
PROMOCIN Y
ACCESO A LA SALUD
Mtodos
a) Estudio cuantitativo
Se condujo un estudio descriptivo y exploratorio, que consisti en la reali-
zacin de una encuesta a una muestra de 831 PVVS (hombres gay/bise-
xuales, hombres heterosexuales, mujeres y mujeres trans) en ocho ciudades
del Per (Lima, Callao, Ica, Chimbote, Arequipa, Tumbes, Iquitos y Pucall-
pa). Aproximadamente la mitad de los participantes provenan de ciudades
de fuera de Lima-Callao, lo que permiti realizar una comparacin explora-
toria entre la situacin de la ciudad capital ms el Callao (que juntos congre-
gan el 70% de los casos de VIH en el pas), y la del resto de ciudades. Las y
los participantes fueron seleccionados entre las redes sociales de las PVVS
en cada ciudad, pues la inexistencia de un registro de la poblacin PVVS no
permiti aplicar otro tipo de muestreo.
Realizamos un anlisis univariado y bivariado, reagrupando a las varia-
bles independientes clave de la siguiente forma:
b) Estudio cualitativo
Se realiz dos entrevistas en profundidad a miembros de cada subgrupo po-
blacional en cinco de las ciudades donde se realiz el estudio cuantitativo:
96 SALUD PBLICA EN EL PER
Hallazgos
Y yo que tengo todo completo, y ahora que hay medicamento que me ha dado calidad de
vida, yo creo que puedo dar ms, no? () Y ventajas, lo que me ha podido poner as
98 SALUD PBLICA EN EL PER
Sobre la vida de pareja, encontramos que una tercera parte reporta te-
ner una pareja estable, mayoritariamente del sexo masculino (95.6% en Li-
ma-Callao vs. 57% en otras ciudades). En el caso de los bisexuales tenemos
que en otras ciudades el 21.4% se encuentra en una relacin con una mujer,
Personas viviendo con VIH y salud sexual y reproductiva 99
y el 16.7% en una relacin con una mujer trans. En casi el 90% reportan una
sola pareja en los ltimos seis meses, y en el ltimo mes un 13.3% dice haber
tenido sexo sin proteccin en Lima-Callao, ascendiendo esta cifra a 40.5%
en las otras ciudades. Cuando analizamos los datos de quienes dicen haber
tenido mltiples parejas en el ltimo mes, el 15.8% seal haber tenido sexo
sin proteccin en Lima-Callao y el 28.1% en los otros dominios geogrcos.
- Lo que pasa es que hay un problema general en el tema de los equipos multidisciplina-
rios, porque no estn completos. Muchas veces son incompletos.
(Grupo focal con hombres gay/bisexuales, Callao).
Hombres heterosexuales
Mujeres
Mujeres transgnero
Entre las participantes con pareja estable, solo la cuarta parte en Lima-
Callao report que su pareja presentaba un seroestatus positivo, cifra simi-
Personas viviendo con VIH y salud sexual y reproductiva 105
En el caso de las mujeres trans sin pareja estable, casi el 70% en Lima-
Callao y el 38.5% en otras ciudades reporta haber tenido ms de 20 parejas
sexuales en los ltimos seis meses, lo que puede estar relacionado al trabajo
sexual, ms prevalente en esta poblacin. Una proporcin elevada report
relaciones penetrativas sin proteccin en el ltimo mes (28.8% en Lima-Ca-
llao vs. 46.2% en las otras ciudades).
Discusin
Referencias bibliogrcas
Introduccin
1 Este artculo fue traducido y tomado de: Blas, M. M.; Alva, I. E.; Garca, P. J.; Crcamo,
C.; Montano, S. M. et al. (2012). Association between Human Papillomavirus and
Human T-Lymphotropic Virus in indigenous women from the Peruvian Amazon. PLoS
ONE, vol. 7, no. 8, e44240.
2 Unidad de Epidemiologa, VIH y ETS, FASPA, UPCH.
3 U. S. Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6), Lima, Per.
4 Direccin Regional de Salud de Ucayali, Ministerio de Salud del Per.
5 Departamento de Epidemiologa de la Escuela de Salud Pblica y Medicina Comunita-
ria, y departamentos de Medicina, Neurologa y Salud Global de la Escuela de Medicina,
Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos de Amrica.
* Estos autores contribuyeron de manera equitativa en este proyecto.
Autora para correspondencia: M. Blas. E-mail: magaly.blas@upch.pe
112 S A L U D P B L I C A E N E L P E R
Mtodos
Entre julio del 2010 y febrero del 2011 se realiz un estudio transversal en-
tre las mujeres de las comunidades Shipibo-Konibo que tenan entre 15 y 39
aos de edad y vivan en dos comunidades de Lima, capital del Per, o en 22
comunidades Shipibo-Konibo que se encuentran a cuatro horas en auto o
en bote desde la ciudad de Pucallpa en la selva peruana. Las mujeres Shipi-
bo-Konibo sexualmente activas y con infeccin por HTLV-1 o HTLV-2,
junto con dos controles apareados por comunidad (mujeres Shipibo-Koni-
bo sexualmente activas y sin HTLV) fueron posteriormente tamizadas para
ADN de VPH, citologa cervical convencional e infeccin por VIH. Deni-
mos a las mujeres como pertenecientes a la etnia Shipibo-Konibo si tenan
al menos una de las siguientes caractersticas: 1) se autoidenticaban como
Shipibo-Konibo, 2) hablaban el idioma Shipibo-Konibo, o 3) si al menos
uno de los padres perteneca a la etnia Shipibo-Konibo.
pantes seleccionadas para la segunda fase del estudio fueron tamizadas para
VIH.
Referimos a todas las mujeres con resultados citolgicos anormales a
colposcopa y les ofrecimos tratamiento gratuito, cuando era indicado. Las
mujeres que dieron positivo a la prueba de VIH fueron remitidas al Ministe-
rio de Salud, donde se proporciona gratuitamente el tratamiento antirretro-
viral de gran actividad.
Encuesta
Tcnicas de laboratorio
Prueba de HTLV
Prueba de VPH
Para la deteccin del VPH empleamos una prueba de linear array (Roche
Molecular Systems). Para la preparacin del ADN del VPH, las muestras
fueron digeridas con 20 mg/ml de proteinasa K durante 1 a 2 horas a 37 C.
Por cada muestra, usamos 2,400 ul para aislar el ADN siguiendo el proto-
colo del fabricante (Mini Kit QIAamp DNA Blood, Ciencias Qiagen,
Gaithersburg, MD). A continuacin, cada muestra de ADN fue amplicada
utilizando los cebadores de consenso de VPH L1 MY09, MY11 y HMB01 y
los cebadores de -globina PC04 y GH20. Cinco ul de productos de PCR
fueron punteados en ltros de nylon y sondeados con sondas de -globina
con etiquetas de biotina y sondas genricas de VPH. Las muestras negativas
para la -globina se consideraron insucientes para las pruebas de ADN del
VPH.
Asociacin entre el VPH y el HTLV en mujeres indg enas de la Amazona 117
Las muestras que dieron positivo por la sonda genrica de VPH fueron
tipicadas utilizando la prueba de line-blot desarrollada por Roche Diagnos-
tics. Esta prueba reconoce 37 tipos individuales del VPH: tipos de alto ries-
go, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 66-68, 73, 82, e IS39; y ti-
pos de bajo riesgo, 6, 11, 40, 42, 54, 55, 61, 62, 64, 69-72, 81, 83, 84 y
CP6108. Para el anlisis de la infeccin por VPH de alto riesgo, se incluye-
ron los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66, tal como fue de-
nido durante la reunin de la Agencia Internacional para la Investigacin
sobre el Cncer en el ao 2005 (Cogliano et al., 2005).
Citologa
Mtodos estadsticos
Resultados
Entre agosto del 2010 y febrero del 2011, identicamos a 1,460 mujeres. De
ellas, 1,402 estuvieron de acuerdo en realizarse las pruebas de tamizaje para
HTLV. De estas mujeres, 149 no eran Shipibo-Konibo (13 eran Ashninka,
tres Awajn, una Cashinahua, una Isconahua, una Lamista, dos Machiguen-
ga, seis Sharanahua, una Shawi, dos Yanesha, 11 Yines, una quechua andina,
y 107 mestizas) y fueron excluidas del anlisis. De las 1,253 mujeres Shipibo-
Konibo elegibles, 74 (5.9%) dieron positivo para HTLV-1, 47 (3.8%) para
HTLV-2, y 4 (0.3%) tuvieron resultados indeterminados. De las 121 muje-
res Shipibo-Konibo HTLV-1 o -2 positivas, se excluy a las siguientes de la
prueba del VPH: cuatro mujeres que no eran sexualmente activas, 11 que
emigraron a otras comunidades entre la visita de tamizaje para HTLV y la
visita de tamizaje de VPH cervical, dos que no estaban de acuerdo con la
realizacin del examen ginecolgico, y dos que no tuvieron controles en su
comunidad. Este anlisis incluye a 62 (60.8%) mujeres HTLV-1 positivas,
40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas y 205 mujeres HTLV negativas que
se sometieron a la prueba de VPH, Papanicolaou y a la prueba del VIH. Tres
de estas mujeres dieron positivo para la infeccin por VIH (dos mujeres con
VIH fueron negativas para HTLV y una fue positiva para HTLV-2). Estas
mujeres fueron incluidas en el anlisis.
Las mujeres infectadas con HTLV tuvieron mayor probabilidad de te-
ner ms edad y menor nivel educativo que las mujeres sin HTLV (Tabla 1).
Las mujeres infectadas con HTLV tambin tuvieron mayor probabilidad de
tener un compaero sexual, ya sea joven o de la misma edad, y de no haber
utilizado preservativos durante su ltima relacin sexual, en comparacin
con las participantes sin HTLV.
Tras ajustar por posibles factores de confusin, se observ una asocia-
cin entre la infeccin por HTLV-1 o -2 y la presencia de infeccin por
VPH de cualquier tipo. Existe la posibilidad de confusin residual por el n-
mero de parejas sexuales durante toda la vida, ya que solo ajustamos por el
nmero de parejas sexuales en los ltimos 12 meses. Encontramos una aso-
ciacin no signicativa entre las infecciones por HTLV-1 o -2 y la presencia
de infeccin por VPH de alto riesgo, anormalidades citolgicas cervicales o
presencia de LSIL o lesiones mayores en el cuello del tero (Tabla 2).
Asociacin entre el VPH y el HTLV en mujeres indg enas de la Amazona 119
HTLV-1 o HTLV
RP
Variable -2 Positivo Negativo P
(IC 95%)
(n = 102) (n = 205)
Edad en aos (promedio, desviacin estndar) 28.3 (6.9) 26.0 (6.7) 1.03 (1.02-1.05) <0.001
Puede leer 98 (96.1%) 198 (96.6%) 0.91 (0.44-1.89) 0.80
Educacin primaria o menos 38 (37.3%) 50 (24.4%) 1.48 (1.01-2.16) 0.04
Casada/conviviente 79 (77.5%) 155 (75.6%) 1.07 (0.82-1.40) 0.61
Edad de la primera relacin sexual (promedio, DE) 14.8 (1.56) 15.1 (1.64) 0.99 (0.95-1.02) 0.50
Edad del primer embarazo (promedio, mn.-mx.) 16.8 (12-25) 17.3 (12-30) 0.96 (0.89-1.03) 0.28
Actualmente embarazada 16 (15.7%) 29 (14.2%) 1.08 (0.79-1.49) 0.62
Nmero de parejas sexuales durante los ltimos
12 meses (promedio, desviacin estndar) 1.10 (0.70) 1.03 (0.48) 1.16 (0.88-1.53) 0.28
Nueva pareja sexual en los ltimos 12 meses 12 (11.9%) 20 (10.0%) 1.14 (0.67-1.93) 0.63
Recibi dinero a cambio de sexo 4 (4.0%) 7 (3.5%) 1.09 (0.54-2.20) 0.81
Alguna vez fue forzada a tener sexo 5 (4.9%) 7 (3.4%) 1.27 (0.76-2.12) 0.37
Alguna vez tuvo verrugas genitales 6 (5.9%) 6 (2.9%) 1.54 (0.83-2.86) 0.18
ltima pareja sexual no es pareja estable 8 (7.8%) 11 (5.4%) 1.29 (0.73-2.27) 0.38
Pareja sexual menor o de la misma edad vs. mayor 30 (29.7%) 35 (17.2%) 1.55 (1.102.19) 0.01
Pareja vive en otra casa 22 (21.8%) 54 (26.7%) 0.83 (0.66-1.04) 0.11
Pareja viaj en los ltimos 12 meses 49 (48.0%) 95 (46.8%) 1.03 (0.75-1.42) 0.84
Su pareja tuvo una ITS en los ltimos tres meses 0 (0) 6 (3.0%) * 0.18
Us condn en su ltima relacin sexual 3 (3.0%) 24 (11.8%) 0.31 (0.12-0.85) 0.02
Su pareja tena otra pareja
S 31 (30.7%) 61 (30.1%) 1.00
No 20 (19.8%) 46 (22.7%) 0.90 (0.58-1.39) 0.64
No s 50 (49.5%) 96 (47.3%) 1.02 (0.72-1.43) 0.93
Pareja pertenece al grupo Shipibo-Konibo 84 (84.0%) 169 (83.3%) 1.04 (0.76-1.41) 0.81
Participante trabaj en un campamento maderero 6 (5.9%) 7 (3.4%) 1.41 (0.79-2.52) 0.24
Fuma actualmente 5 (4.9%) 6 (2.9%) 1.39 (0.86-2.22) 0.18
* RP no puede ser calculada debido a la presencia de celdas vacas. Los valores de P fueron calculados usando la prueba
exacta de Fisher.
120 S A L U D P B L I C A E N E L P E R
* Ajustado por edad, educacin, edad de la pareja sexual, nmero de parejas sexuales en los ltimos
12 meses, y uso de condn en la ltima relacin sexual.
Incluimos a participantes que tuvieron clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado
(ASC-US), clulas escamosas atpicas no excluye HSIL (ASC-H), clulas glandulares atpicas de
signicado indeterminado (AGUS), lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), lesin
intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), carcinoma de clulas escamosas, y adenocarcinoma in
situ (AIS).
Incluimos a participantes que tenan LSIL, HSIL, carcinoma de clulas escamosas, y adenocarcino-
ma in situ.
(15.0% vs. 11.8%; RP: 1.33, IC 95%: 0.64-2.79), o citologa cervical con le-
sin LSIL o mayor comparada con los controles (5.0% vs. 6.9%; RP: 0.90,
IC 95%: 0.32-2.52).
Entre las mujeres con HTLV-1 o -2, el tipo de VPH de alto riesgo ms
frecuente fue VPH 16 (10.8%, n=11), seguido por el VPH 31 (5.9%, n=6),
VPH 18 (4.9%, n=5), y el VPH 52 (4.9%, n=5; Figura 1). La prevalencia de
VPH 6 fue 3.9% (n=4) y la prevalencia de VPH 11 fue de 0%. La prevalencia
combinada de VPH 16 o 18 fue de 15.7% (n=16) y la prevalencia combina-
da de VPH 6, 11, 16 o 18 fue de 16.7% (n=17).
Entre las mujeres con infeccin por HTLV-1, el tipo de VPH de alto
riesgo ms frecuente fue el VPH 16 (12.9%, n=8), seguido por el VPH 18
(6.5%, n=4), el VPH 31 (6.5%, n=4), el VPH 52 (6.5%, n=5), el VPH 53
(6.5%, n=5), y el VPH 73 (6.5%, n=4). La prevalencia de VPH 6 fue 4.8%
12
11 HTLV Negativo
HTLV -1 o -2 Positivo
10
8
Prevalencia (%)
8
6
6 5 5 5 5
4 4
4 33 3
2 2 22 2 2 2 2 22 22 2
2
1 11 1 1 1
00 0 0 00 00
0
16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 67 68 73 82 Is39
VPH tipo
Discusin
al., 1995). En el estudio de Strickler et al. (1995), las mujeres con NIC-3 o
cncer invasivo no tuvieron ms probabilidad de tener una infeccin por
HTLV-1 que otras mujeres ya sea con NIC-1, atipia coiloctica, clulas esca-
mosas atpicas de signicado indeterminado o patologa cervical benigna.
En el estudio realizado por Castle et al. (2003), las mujeres con NIC-3 o cn-
cer no tuvieron ms probabilidades de tener infeccin por HTLV-1 que las
mujeres con NIC-1.
El HTLV ha sido asociado tambin con verrugas genitales extensas.
Radja & Lau (2004) reportaron dos casos de condilomatosis graves asocia-
dos con la infeccin por HTLV-1 en las mujeres caribeas y ghanesas que
viven en el Reino Unido. En nuestro estudio, no hemos encontrado una
asociacin entre la infeccin por HTLV y el reporte de verrugas genitales.
Otro estudio report una asociacin entre HTLV y cervicitis; en un estudio
realizado por Zunt et al. (2002) con trabajadoras sexuales peruanas, el tax del
ADN de HTLV se asoci con la presencia de 30 clulas polimorfonu-
cleares en el moco cervical por cada campo microscpico de 100 X y con la
presencia de secreciones cervicales.
Nuestro estudio tiene algunas potenciales limitaciones: 1) la naturaleza
transversal de este estudio no permite determinar la relacin temporal entre
la infeccin por HTLV y VPH, y 2) la inclusin de casos prevalentes de in-
feccin por VPH signica que cualquier asociacin con HTLV puede de-
berse a una mayor incidencia o mayor duracin de la infeccin.
En conclusin, la infeccin por HTLV-1 se asoci con una mayor pre-
valencia de infeccin por VPH de cualquier tipo y con infeccin por VPH
de alto riesgo. Los estudios futuros podran evaluar la persistencia de la in-
feccin por VPH de alto riesgo, as como la incidencia de cncer de cuello
uterino en mujeres HTLV-1 positivas. Estos estudios podran tener impor-
tantes implicancias para determinar si se debe enfatizar la vacunacin con-
tra el VPH en mujeres infectadas con HTLV-1.
Asociacin entre el VPH y el HTLV en mujeres indg enas de la Amazona 125
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Asociacin entre el VPH y el HTLV en mujeres indg enas de la Amazona 127
Agradecimientos. Nos gustara dar las gracias al programa de salud indgena y a las organi-
zaciones regionales ORAU y FECONAU de la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la
Selva Peruana (AIDESEP) por su apoyo en el desarrollo de este estudio. Tambin queremos
dar las gracias a los dirigentes indgenas que nos ayudaron a realizar este estudio, y al personal
de este proyecto, especialmente Yolanda Nunta, Jeiser Surez, Greti Trigoso, Neylar Mora-
les, Rosario Trujillo, Janet Soto y Maybee Terrones. Tambin queremos dar las gracias a M-
nica Nieto y Ada Romero por la realizacin de las pruebas de HTLV, a Donna Kenney por la
realizacin de la prueba de VPH, a Martn Gutirrez por la realizacin de la prueba de VIH y
al Dr. Jaime Cceres por evaluar las pruebas de Papanicolaou.
128 S A L U D P B L I C A E N E L P E R
RESUMEN
Antecedentes: No se ha reportado previamente ninguna asociacin entre el virus linfotrpi-
co de clulas T humanas (HTLV), un virus oncognico que altera la inmunidad del husped,
y el virus del papiloma humano (VPH). Evaluar la asociacin entre estos dos virus puede
permitir la identicacin de una poblacin de mujeres en mayor riesgo de desarrollar cncer
de cuello uterino.
Mtodos y resultados: Entre julio del 2010 y febrero del 2011, realizamos un estudio trans-
versal entre mujeres del pueblo indgena Shipibo-Konibo de la Amazona peruana, entre
quienes la infeccin por HTLV es endmica. Reclutamos a mujeres de 15 a 39 aos de edad
que vivan en la ciudad de Lima y en la regin Ucayali. Nuestros objetivos fueron determinar
la asociacin entre la infeccin por HTLV y: (i) la infeccin por VPH de cualquier tipo, y (ii)
la infeccin por tipos de VPH de alto riesgo. Las mujeres Shipibo-Konibo que reportaron
ser sexualmente activas fueron tamizadas para infecciones por HTLV-1 y HTLV-2. Todas las
mujeres positivas para HTLV-1 o -2, y dos controles negativos para HTLV, apareados por
comunidad fueron tamizados posteriormente para ADN de VPH, citologa convencional y
VIH. En las 1,253 mujeres Shipibo-Konibo tamizadas encontramos una prevalencia de
5.9% (n = 74) para HTLV-1 y 3.8% (n=47) para HTLV-2. Enrolamos a 62 (60.8%) mujeres
HTLV-1 positivas, 40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas, y a 205 controles HTLV negativos,
apareados por comunidad. La infeccin por HTLV-1 estuvo fuertemente asociada con la
infeccin por VPH de cualquier tipo (43.6% vs. 29.3%; Razn de Prevalencia (RP): 2.10, IC
del 95%: 1.53 a 2.87), y con la infeccin por VPH de alto riesgo (32.3% vs. 22.4%, RP: 1.93,
IC del 95%: 1.04 a 3.59). El HTLV-2 no se asoci signicativamente con ninguna infeccin
por VPH.
Conclusiones: La infeccin por HTLV-1 estuvo asociada con infeccin por VPH de cual-
quier tipo y con infeccin por VPH de alto riesgo. Es necesaria la realizacin de estudios lon-
gitudinales para evaluar la incidencia de la infeccin por VPH de alto riesgo, as como la inci-
dencia de cncer de cuello uterino en mujeres HTLV-1 positivas.
129
130
Inversin en el futuro del Per: 131
150
Tasa de cncer cervical especca por edades
Per
Sudamrica
Mundo
por cada 100,000 hab.
100
50
0
0-14 15-44 45-54 55-64 65+
100
90
80
Reduccin del cncer (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Argentina Brasil Chile Colombia Per Mxico
Costos ICER
Costos por nia vacunada
incrementales ($) ($/AVAD)
* ASR es la tasa de incidencia estandarizada por edad (por 100,000 aos persona) y la fuente es
GLOBOCAN. AVAD: Aos de vida ajustados por discapacidad; ICER: Tasa incremental costo-
efectividad. Las tasas incrementales de costo-efectividad son para una estrategia de vacunacin
del 70% de una cohorte de nias de nueve aos de edad el 2007, con una efectividad de vacuna-
cin del 100% a un costo de $10, $25, $50, $75, $100, $200, $300 y $430 por nia vacunada (apro-
ximadamente $2.00, $5.00, $12.25, $19.50, $26.75, $54.25, $83.25 y $120.00 (US$) por dosis res-
pectivamente), en comparacin con la ausencia de vacunacin. Se proveen los estimados de la in-
cidencia del cncer de Globocan para describir un riesgo general comparativo, pero para el mo-
delo hemos hecho una clasicacin jerrquica de modo que los datos de los registros nacionales
de Incidencia de Cncer en los Cinco Continentes (CI5C) fueron utilizados cuando estuvieron
disponibles, seguidos por estimados de Globocan. Para Per se utiliz datos de CI5C.
La estrategia ahorra costos en comparacin con la ausencia de vacunacin.
1,800
($/AVAD evitados)
Tasa incremental de costo-efectividad
Caribe
1,600
Amrica Central
1,400
Sudamrica
1,200
1,000 Per
800
600 Per
400
200 Per
0
Ahorro de costo
Costo por dosis (US$)
5 por dosis 12.25 por dosis 19.50 por dosis
Costo nanciero para vacunar al 70% de 5 cohortes de nacimiento consecutivas (US$)
360 millones 811 millones 1.26 billones
400,000
300,000
Per
200,000
100,000
Per
de por vida, contra infecciones VPH 16 y 18; 2) quienes reciben las vacunas
siguen siendo susceptibles a infecciones por otros tipos de VPH de alto
riesgo no incluidos en la vacuna; y 3) las estrategias de deteccin pueden ser
distintas por la prueba de deteccin inicial (citologa cervical, la prueba para
ADN del VPH), su frecuencia (una vez, dos veces, o tres veces en la vida),
las edades objetivo (35, 40 o 45 aos), y el nmero de citas requeridas para
recibir los resultados de la prueba inicial, someterse a la conrmacin diag-
nstica y ser tratadas si es apropiado. La cita de deteccin inicial ocurre en-
tre las edades de 30 y 35 aos y las detecciones adicionales ocurren a interva-
los de cinco aos. Los supuestos adicionales en relacin a los protocolos de
deteccin han sido publicados previamente (Goldie et al., 2005; 2007b).
Luego de eliminar las estrategias que son dominadas (denidas como ms
$25
($5 por dosis) 68,612,371 19,783,465
$50
($12.25 por dosis) 148,074,252 43,893,204 1,022,228 26,295 15,777
$75
($19.50 por dosis) 227,536,133 68,002,942
* Los costos futuros se descuentan a 3% anual. Los costos y resultados son para una estrategia de vacunacin
del 70% en una cohorte de nias de 9 aos de edad con una vacuna 100% efectiva, en comparacin con la au-
sencia de vacunacin.
Las conversiones a unidades de moneda local (UML) de dlares internacionales se realizan mediante la con-
versin de las porciones no negociables del costo del componente utilizando tasas cambiarias y la porcin ne-
gociable utilizando tipos de cambio nominales U.S. $ a UML. Hay dos mtodos posibles para la conversin
de dlares internacionales a dlares U.S. El mtodo que se muestra es una expresin del precio del dlar inter-
nacional en dlares U.S. dentro de un pas utilizando tasas de cambio. No se muestra el segundo mtodo, una
conversin directa de unidades de moneda local utilizando tasas cambiarias de UML a dlares U.S.
Conclusiones
Los datos muestran que vacunar contra el VPH es una excelente inversin
en el futuro del Per. Solo un valiente compromiso para vacunar a las nias
en el Per salvar las vidas de muchas mujeres preservando el bienestar de
los nios y sus familias, crear capacidades en los servicios de salud y pro-
veer informacin importante a los pases vecinos para guiar las estrategias
dirigidas a reducir esta infeccin y sus consecuencias futuras. Eso es lo que
estamos esperando.
Tabla 4. Impacto del costo de vacunacin sobre el costo-efectividad (rentabilidad)
de las estrategias de prevencin de cncer cervical.
19.1%
Solo deteccin (3x/vida, edades 35, 40, 45)c (15.0%-24.6%) dominadaf dominadaf dominadaf dominadaf
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418424.
Reconocimientos. Las autoras estn sumamente agradecidas con el equipo de Global HPV
and Cervical Cancer Modeling Team. Este estudio fue nanciado por la Fundacin Bill y
Melinda Gates (30505), que no particip en el diseo y conduccin del estudio; la recolec-
cin, administracin, anlisis, e interpretacin de los datos; ni en la preparacin, revisin, o
aprobacin del manuscrito.
150
151
Los conictos laborales en el
sector salud desde la
visin de los
actores1
Alfonso Gushiken Miyagui2
Introduccin
Metodologa
nuevos temas cuando se agotaban los temas anteriores. Con ello, el ambien-
te fue ms el de una conversacin uida dentro del contexto temtico que el
de un interrogatorio con un listado de preguntas que forzosamente deba
ser respondido.
El anlisis de los datos se hizo empleando el programa Atlas.ti. Este
programa permiti, a partir de una lectura detallada de cada entrevista, iden-
ticar en ellas las unidades de anlisis (fragmentos de discursos), codicar-
las y establecer categoras de anlisis en las cuales se busc establecer las
percepciones existentes y sus contenidos. Inicialmente se llev a cabo el
anlisis de cada una de las categoras por separado, procedindose primero a
establecer contenidos comunes a todas las entrevistas, y a partir de ello,
identicar el sentido que dichas categoras podran tener. Este sentido era
puesto a prueba, mediante su confrontacin con los discursos de los entre-
vistados en un nuevo esfuerzo de lectura intratextual y transtextual. Por lti-
mo, se procedi al anlisis articulado de las categoras buscando establecer
interconexiones entre ellas, de lo cual resultaron hiptesis que igualmente
fueron puestas a prueba en el anlisis intratextual y transtextual de las entre-
vistas.
En relacin con los aspectos ticos, se tom en cuenta el respeto a la
condencialidad como un punto de partida en la relacin con los partici-
pantes, estableciendo un compromiso para salvaguardar el anonimato y la
seguridad de quienes ofrecieron informacin. Otro principio fundamental
es el consentimiento para la participacin en los grupos focales y entrevis-
tas. En tal sentido, se enfatiz que la participacin era voluntaria, y que las
personas, an aceptando tomar parte en la entrevista, podan dispensarse de
contestar alguna pregunta que no quisieran responder y suspender la sesin
cuando lo consideraran pertinente. Se les solicit autorizacin para grabar
la entrevista, luego de explicar los motivos. Cabe sealar que no se pudo rea-
lizar la grabacin en dos casos, debido a que no se obtuvo dicha autoriza-
cin. Todas las transcripciones y grabaciones fueron guardadas bajo llave, y
los datos electrnicos fueron codicados y protegidos para asegurar la con-
dencialidad.
Los conictos laborales en el sector salud desde la visin de los actores 155
Resultados
nan, en primer lugar, con los descuentos, que segn la percepcin de los en-
trevistados son fuertes; el faltar un da, para nosotros, es descuento de dos
das, la guardia diurna y porcentaje de guardia; es fuerte (B-2). Es por ello,
dicen: como dirigentes responsables, tenemos que medir [muy bien para
hacer un paro, porque] la gente no soporta (F-4). En consecuencia, las mo-
vilizaciones y plantones aparecen como las estrategias que utilizan como
medida de presin privilegiada en los conictos internos. Otra razn seala-
da, sobre todo para el caso de la abstencin de los trabajadores contratados,
es el temor al despido (A-1). Reeren que existe la idea de que los pueden
sacar (I-7).
Adicionalmente, para uno de los entrevistados, el hecho de que algu-
nos trabajen y no acaten el paro es un factor que desanima y disuade a mu-
chos de participar en la medida. Pueden saber [sus derechos], pero para
qu, si fulano trabaja (G-5). Ah tambin se crea otro conicto: Qu tal
raza, a m me descuentan y ella est en su casa. Si tienen. Yo voy a trabajar,
luchar por ella? Entonces, ya no quieren participar (B-2).
El efecto de esto es mayor cuando son los mdicos los que siguen tra-
bajando: Mientras el mdico est atendiendo al paciente [no se siente el
paro] (G-5). De modo que ahora, que mayor es la capacidad del personal
contratado y, entonces, hay el reemplazo (G-5), es ms difcil convencer a
los trabajadores que participen en los paros y huelgas.
Por otra parte, se menciona como otra razn para no participar el he-
cho de que algunos tal vez, no se sienten afectados, [] o se siente bien re-
conocido dentro de la institucin misma tambin (G-5). Y en el caso de los
mdicos, una razn es que muchos cumplen labores asistenciales ac y en
su consultorio privado [] [de manera que] los turnos se adecan a sus ne-
cesidades de consulta privada, [] entonces, no quieren meterse en proble-
mas (I-7).
En otro grupo de motivos se ubican los problemas internos del sindi-
cato (A-1), los mismos que se traducen en una falta de empata o des-
conanza hacia los dirigentes, que son percibidos en varias entrevistas
como buscando intereses personales y no gremiales (I-7). Al respecto,
uno de los trabajadores entrevistados sealaba:
Los conictos laborales en el sector salud desde la visin de los actores 157
a) El problema remunerativo
hace en base a la necesidad del servicio, ya era una obligacin, una remune-
racin ms.
Sin embargo, los conictos no se generan solo con la institucin, pues
las diferencias y rivalidades surgen tambin entre trabajadores, entre com-
paeros, al interior de un establecimiento:
los contratos distintos, secretarias que tenan distintos sueldos, que la secretaria del
director ganaba ms que las secretarias de rayos X, por decirlo as, eso caus recelo entre
las secretarias. (A-1).
A partir del ao pasado, se otorg un benecio por responsabilidad directiva a todos los
jefes de servicios. [] a partir de que se dio este benecio, se ha visto un cambio total en
los jefes. [] por no perder su plus, ajustan ms a sus trabajadores. La direccin les
exige cumplir, al pie de la letra, digamos, el horario laboral [] Entonces, se han vuelto
ms agresivos. [] algunos jefes, aprovechando esto, ordenaban a los trabajadores a la-
borar nueve, diez horas. A los contratados, los amenazan si t no quieres puedes irte
[] Por ah ya comienzan los conictos. (F-4).
tia, [] no hacen caso, muchas veces, al profesional. Vienen, entre nosotros, enfrenta-
mientos, roces, favoritismos. (C-3).
Con base en esta lectura, es posible que cualquier decisin que afecte a
aquellos que no han sido beneciados con la conanza o que se ubican en
alguno de los grupos lejanos al del poder (por ejemplo, un cambio de hora-
rio) sea entendida como arbitraria, tomada con el n de perjudicar a los que
no son allegados a estas jefaturas (E-3). De esta forma podr explicarse
tambin la decisin de despedir o rescindir el contrato a un trabajador, sin
importar que existan causales (por ejemplo, la reiteracin de tardanzas). Ca-
be sealar la importancia que reviste este tema en tanto genera la moviliza-
cin de los gremios, en ambos hospitales, con el n de solicitar explicacio-
nes a la direccin e iniciar negociaciones que permitan reponer a los despe-
didos:
Haban despedido a algunos trabajadores por algunas tardanzas [] Hubo unos pa-
ros, unas marchas y plantn. Se consigui que a la mayora de trabajadores los repon-
gan en sus puestos anteriores, a excepcin de los trabajadores que tenan faltas graves.
(C-3).
estaba pendiente de la hora, no que me dijeron que de dos a tres y de tres a seis y punto,
chau. [] El hecho de tener que contratar ms gente, el hecho de que se hizo una
obligacin pagarles por estas horas adicionales, empez a cambiar toda esa dinmica de
trabajo, esa cultura. (H-6).
equipado, tiene equipos modernos []. El hospital es uno de los ms disciplinados. (A-
1).
Sin embargo, no basta una gestin exitosa para que las personas que forman
parte de la institucin se sientan identicadas con ella y, por ende, sientan
los logros institucionales como propios (pues podran sentirlos ajenos, co-
Los conictos laborales en el sector salud desde la visin de los actores 167
res, en un tiempo donde realmente no haba presupuesto para nombrar gente. Eso ha si-
do porque hay entrega del trabajador. (G-5).
Una caracterstica que llama la atencin, por el modo recurrente en que apa-
rece, es la continua comparacin con otros hospitales para establecer la pro-
pia condicin y, en este caso, para notar lo bien que se est en relacin con
los dems (que no hay despidos arbitrarios o que se les paga en la fecha que
corresponde).
Esta misma operacin, en la que se toma al otro como punto de refer-
encia para ubicarse uno mismo respecto a lo que cabe esperar, o para deter-
minar el lugar que uno ocupa en la consideracin de los responsables de la
gestin institucional, se repite al interior del hospital en las relaciones entre
compaeros de trabajo. Desde esta perspectiva, el que las normas y los be-
necios se apliquen a todos por igual tiene un efecto de pacicacin que
puede contribuir a sostener los compromisos y a fortalecer la identicacin
con la institucin. Y en contraste, establecer diferenciaciones o excepciones
respecto a la norma, a las exigencias o a los sacricios que impone el trabajo,
podrn tener el efecto contrario, como se reere a propsito de experien-
cias previas en el siguiente comentario:
Los conictos laborales en el sector salud desde la visin de los actores 169
Ac el mdico marca su entrada, pone el dedo en el marcador y hace cola con todo el per-
sonal que ingresa. Puede estar adelante un personal de limpieza, atrs un tcnico admi-
nistrativo, igual hace cola y marca su entrada. En el [Hospital] Carrin, los mdicos
no quieren hacer eso. Qu hacen?, marcan su pase y pueden marcar la hora que quie-
ran. No hay un compromiso del trabajador a su institucin y su institucin poco puede
hacer. [] Ac, por ejemplo, hay trabajadores que se quedan fuera de hora con tal de
terminar su trabajo. Trabajan de ocho a cinco y por cumplir su trabajo se quedan hasta
las siete de la noche. (A-1).
enferma gana igual que aqul que hace horas extras. [] A la institucin le da igual.
[...] Entonces, comenzamos a copiar cosas que antes no pensbamos hacer. (I-7).
Las reuniones no pueden ser parametradas y [que se diga] tenemos media hora para
conversar, [] una reunin, con una agenda establecida, no puede ser en una hora,
media hora. Tenemos que sacricar, de repente, algunas reuniones y terminar la reunin
ecunimemente, [] porque cuando ests con la hora, haces las cosas por hacer: Ya,
ya, s, total que llega el da siguiente y todas las cosas estn ms graves. (F-4).
b) Instancias de mediacin
se lleg a un punto muerto. Lo que hice fue mandarle una carta al [presidente re-
gional]. [...] La cosa cambia cuando pasamos a la regin. Una cosa es quejarse al mi-
nistro, est ms ocupado, y otra cosa es hacerlo ante la autoridad regional [...] No sola-
mente la comunidad tiene a la autoridad ms cerca de uno, sino tambin el trabajador
tiene a la autoridad mayor ms cerca de uno. [...] Y tuvo la gentileza de venir hasta el
Hospital y resolver en la mesa, los puntos que estaban muertos. [...] Hubiera habido un
paro. (A-1).
c) Transparencia y participacin
Conclusiones
Recomendaciones
Referencias bibliogrcas
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caso del Per, 1990-2005. Cincia e Sade Coletiva, vol. 11, no. 4, pp. 1063-1072.
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181
182
Aprendizajes y aportes de las 183
intervenciones realizadas en el marco del
Proyecto del Fondo Mundial, rondas
II y VI, para la prevencin de
las ITS/VIH y SIDA en
adolescentes y
jvenes
Ins Bustamante1,2, Zulma Salazar2,
Jess Chirinos1,2 y Alfonso Zavaleta3
Introduccin
Lima y Callao. Otras ciudades con alta concentracin de casos fueron Lore-
to, La Libertad, Piura, Lambayeque y Arequipa (Reyes & Pun, 2012).
Debido a la epidemia de VIH/SIDA en nuestro pas, se implement el
Proyecto Fortalecimiento de la Prevencin y Control del SIDA y la Tuber-
culosis en el Per, nanciado por el Fondo Mundial de Lucha contra el
SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y apoyado por la Coordinadora Multi-
sectorial en Salud (CONAMUSA) y las coordinadoras regionales multi-
sectoriales en salud (COREMUSAs).
El Per particip en la convocatoria del Fondo Mundial para la segun-
da ronda de este proyecto, que incluy intervenciones dirigidas a los adoles-
centes y jvenes realizadas a travs del Objetivo 1: Promover estilos de vida
saludables en adolescentes y jvenes en los temas de ITS/VIH y SIDA en
las ciudades de Lima Metropolitana, Callao, Huancayo, Iquitos, Chimbote,
Ica y Piura. Estas intervenciones fueron ejecutadas desde el ao 2004 hasta
el 2008 por el Consorcio por el Desarrollo de Adolescentes y Jvenes con-
formado por el Instituto de Educacin y Salud (IES), Pathnder Interna-
cional, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), la Asociacin de
Comunicadores Sociales Calandria y el Programa de Soporte a la Autoayuda
de Personas Seropositivas (PROSA), que buscaban fortalecer las capacida-
des de los docentes y promotores escolares para la promocin de estilos de
vida saludables y la prevencin de ITS/VIH y SIDA en las instituciones
educativas, as como la formacin de promotores juveniles y la realizacin
de actividades de comunicacin e incidencia pblica para el dilogo interge-
neracional y el acceso de adolescentes y jvenes a informacin y servicios
sobre sexualidad y prevencin de VIH/SIDA.
El pas particip tambin en la quinta ronda de este proyecto, cuyo
Objetivo 2 fue Reducir el impacto social del VIH, disminuyendo el estigma
y la discriminacin hacia las PVVS [personas viviendo con VIH/SIDA],
poblaciones vulnerables y su entorno, el cual fue implementado por el
Consorcio Miradas y Voces, integrado por Save the Children, la Asociacin
Solas y Unidas, la Organizacin Comunitaria AUDESF (de hombres que
tienen sexo con hombres HSH), Redess Jvenes, World Vision Interna-
tional, el Instituto Materno Perinatal, el Centro de Estudios de Problemas
Econmicos y Sociales de la Juventud (CEPESJU) y la Asociacin Santa
Fo n do Mun di a l y p reven ci n de I TS/V I H y SIDA en a do l escen tes y j ven es 185
Este captulo tiene por objetivo ofrecer una descripcin general del
Proyecto y reexiones sobre los aspectos que favorecieron y dicultaron la
implementacin de las actividades y el logro de las metas de las intervencio-
nes realizadas, dirigidas a adolescentes y jvenes entre el 2004 y el 2012, en el
marco de la segunda y sexta rondas del Fondo Mundial, y sobre los avances
logrados en el pas a partir de la realizacin de este Proyecto.
A continuacin se presenta el contexto de la implementacin de las in-
tervenciones, la descripcin de las actividades realizadas en la segunda y sex-
ta rondas del Proyecto, los logros alcanzados, las dicultades encontradas,
las lecciones aprendidas y los aportes del Proyecto.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
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Fo n do Mun di a l y p reven ci n de I TS/V I H y SIDA en a do l escen tes y j ven es 199