Manual CTO

Oposiciones
de Matrona

14 Tema
Epidemiologa: concepto. El mtodo epidemiolgico.
Diseos epidemiolgicos. El Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica

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 Manual CTO

Oposiciones
de Matrona

14
Tema
Epidemiologa: concepto. El mtodo epidemiolgico.
Diseos epidemiolgicos. El Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica

M. del Carmen Duque del Ro

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ndice
14.1. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGA 1

14.1.1. Evolucin del concepto de epidemiologa 2

14.1.2. Funciones de la epidemiologa 3

14.2. EL MTODO EPIDEMIOLGICO 6

14.2.1. La estrategia del mtodo epidemiolgico 6

14.2.2. Fases del mtodo epidemiolgico 7

14.3. DISEOS EPIDEMIOLGICOS 8

14.3.1. Criterios para seleccionar un estudio epidemiolgico 8

14.3.2. Clasicacin de los diseos epidemiolgicos 10

14.4. EL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 13

14.4.1. Concepto de vigilancia epidemiolgica 14

14.4.2. Actividades de la vigilancia epidemiolgica 15

14.4.3. Elementos, fuentes y tipos de datos del proceso de vigilancia 16

14.4.4. Enfermedades de Declaracin Obligatoria 17

BIBLIOGRAFA 18
Epidemiologa: concepto.
El mtodo epidemiolgico. Diseos
epidemiolgicos. El Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica
14
14.1. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGA
14.1. Concepto de epidemiologa
14.2. El mtodo epidemiolgico
14.3. Diseos epidemiolgicos
La OMS, en 1968, define la epidemiologa como el estudio de la distribucin 14.4. El Sistema Nacional de Vigilancia
y de los factores determinantes de las condiciones y acontecimientos relaciona- Epidemiolgica
dos con la salud en las poblaciones y la aplicacin de dicho estudio al control
de los problemas de salud; definicin que es actualizada por John M. Last
en 1988 que recoge en su conocido Diccionario de epidemiologa: epidemio-
loga es el estudio de la distribucin y los determinantes del estado de salud-
enfermedad o eventos en poblaciones especficas, y su aplicacin al control de
problemas de salud.

En 1996, la OMS redefine la epidemiologa como ciencia que trata del estu-
dio de la distribucin de las enfermedades, de sus causas y de los determinantes
de su frecuencia en el hombre, as como del conocimiento de la historia natural
de la enfermedad y del conocimiento de datos para una intervencin orientada
al control o erradicacin de ellas.

Clsicamente, la epidemiologa se ocupa del estudio de los factores que cau-

san o estn asociados con la enfermedad, as como tambin del estudio de la
prevalencia, incidencia y distribucin de las enfermedades que afectan a po-
blaciones humanas con el objetivo de determinar las formas de prevencin y
control de estas enfermedades.

Una vez identificados los factores determinantes de la generacin y desarro-

llo de la enfermedad o de la conservacin del estado de salud, la epidemio-
loga puede evaluar las necesidades de atencin y recursos para satisfacer
dichas necesidades y medir la eficacia de las medidas implementadas.

Si se concibe a la salud, tal como lo expresa la OMS, como un estado de

completo bienestar fsico, psquico y social (y no slo como la ausencia de en-
fermedad o de deterioro) que permite al organismo adaptarse y funcionar ade-
cuadamente, habida cuenta de las condiciones endgenas y de los factores
ambientales a los que est sometido resulta evidente que la elaboracin de
un conocimiento sistemtico de los procesos de salud y enfermedad que
afectan a la poblacin requerir del aporte de diversas disciplinas (ecologa,
sociologa, medicina, biologa, antropologa, etc.).

El carcter interdisciplinario de la epidemiologa est ligado a su inten-

cin de construir un conocimiento de todo el entorno o contexto en el
que se desenvuelven los problemas de salud (no slo de enfermedad)
para poder comprenderlos y proporcionar servicios de salud ms efica-
ces, eficientes y equitativos a la poblacin de un determinado lugar.

1
Manual CTO
Oposiciones de Matrona

Como ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos his- como ejes de las polticas sanitarias y, por tanto, de la asistencia
tricos, se construyeron diferentes visiones y prcticas en epi- sanitaria, con el fin de reducir lo que en el futuro pareca ser el
demiologa. En otras palabras, cada poca refleja el inters o la problema epidemiolgico que ms amenazaba la salud de las
preocupacin principal de la epidemiologa. As, por ejemplo, se poblaciones (Figura 14.2).
advierte cmo en un momento domina el inters y la preocu-
pacin especial por el estudio de las epidemias en las enferme-
dades infecciosas; pero el envejecimiento de la poblacin y la
prevalencia de alteraciones orgnicas que provocan procesos
crnicodegenerativos, lleva a una investigacin acerca de las
causas que conducen a estos problemas, siendo sorprendente
que fueran principalmente las conductas errneas en la vida
diaria el factor principal del deterioro funcional y del origen de
estos procesos, siendo en la actualidad centro de estudio de la
epidemiologa en general (Informe Lalonde, 1974) (Figura 14.1).

Figura 14.2. Evolucin del inters dominante de la epidemiologa

a lo largo del tiempo

14.1.1. Evolucin del concepto

Figura 14.1. Determinantes de salud
de epidemiologa

En 1978 en la Conferencia de AlmaAta, la OMS destaca la im- El nfasis inicial de la epidemiologa estuvo en el estudio de las
portancia de la medicina preventiva y la atencin comunitaria enfermedades infecciosas consideradas epidemias tales como

AUTOR DEFINICIN
W. H. Frost(1927) ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenmeno de masas (o de grupo),
consagrada al estudio de su historia natural y de su propagacin, con arreglo a una determinada
filosofa
M. Greenwood (1934) estudio de la enfermedad como fenmeno de masas
K. F. Maxcy(1941) el campo de la ciencia mdica interesado en las relaciones de los varios factores y condiciones
que determinan las frecuencias y distribuciones de un proceso infeccioso, una sola enfermedad
o un estado fisiolgico en una comunidad humana
Payne(1965) la epidemiologa es el estudio de la salud del hombre en relacin con su medio
B. MacMahony, estudio de la distribucin de las enfermedades en el hombre y de los factores que determinan
T. F. Pugh (1970) su frecuencia
J. N. Morris (1975) ciencia fundamental de la medicina preventiva y de la salud comunitaria
M. Terris (1980) una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los conocimientos
de las ciencias biolgicas, del hombre y de sus parsitos, de las numerosas ciencias del medio
ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana
Jenicek (1996) un razonamiento y un mtodo, propios de un trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias
de la salud, aplicados a la descripcin de los fenmenos de salud, a la explicacin de su etiologa
y a la bsqueda de los mtodos de intervencin ms eficaces

Tabla 14.1. Evolucin del concepto de epidemiologa

2

el clera o la viruela, las cuales constituan un serio problema
de salud de las poblaciones. A medida que se ha ido logrando
mayor control sobre las epidemias y se ha aumentado la expec-
tativa de vida de las poblaciones, el inters se fue desplazando
de las enfermedades infecciosas a las enfermedades crnicas
y se tiende a pasar de los estudios basados en la observacin,
con escaso tratamiento estadstico de los datos, a estudios, en
su mayora experimentales, con sofisticados modelos de anlisis
estadsticos, como por ejemplo, los ensayos clnicos (Figura 14.3).
Figura 14.3. Utilidad de la epidemiologa
Desde el punto de vista de las polticas sanitarias, la epidemiolo-
ga se muestra como un soporte de la justificacin de las mismas,
para la oferta de servicios sanitarios ms oportunos y eficaces.
Pero ms all de estos mltiples intereses, la tendencia siempre
fue y ser descubrir las causas de salud y de enfermedad para
profundizar su comprensin con la esperanza de contribuir a
mejorar las condiciones sanitarias de la poblacin, por ello se
centra en dos aspectos de estudio:
Determinantes de la salud:
- Educacin para la salud y promocin de conductas sa-
ludables.
- Control y actuacin sobre los marcadores biolgicos
(biotecnologa).
- Control y actuacin sobre el medio ambiente.
- Optimizacin de los sistemas sanitarios para la detec-
cin precoz, tratamiento precoz y rehabilitacin de per-
sonas con problemas de salud.
Determinantes de la enfermedad:
- Infecciones: vigilancia epidemiolgica y estudio de las
enfermedades infectocontagiosas.
- Infestaciones: control de la higiene urbanstica, indus-
trial y medioambiental sobre parsitos y plagas.
| Tema 14
- Intoxicaciones: uso racional de medicamentos, control
sobre toxicomanas y drogodependencias; vigilancia
agroalimentaria.
- Traumatismos fsicos: prevencin y actuacin precoz,
en accidentes laborales, domsticos, infantiles, depor-
tivos, de trfico. Optimizacin de los servicios de emer-
gencia extrahospitalarios para reducir invalideces y
complicaciones tras traumatismos fsicos.
- Traumatismos psicolgicos: prevencin y tratamiento
precoz en los abusos relacionados con el entorno esco-
larlaboral-social (abusos y violencia domstica y/o de
gnero, burn-out, moobing, bullying).
- Traumatismos sociales: prevencin y actuacin pre-
coz en los accidentes con mltiples vctimas y catstro-
fes independientemente del origen (naturales, guerras,
hambruna).
Figura 14.4. Determinacin plural de la enfermedad
14.1.2. Funciones de la epidemiologa
La epidemiologa, ms all de sus aportes de investigacin, es
una disciplina que tiene aplicaciones muy significativas para la
prevencin de los daos a la salud de la poblacin y para la
planificacin, ejecucin y evaluacin de los servicios de salud.
Entre sus utilidades destacan las siguientes:
Identificar grupos humanos que requieran ser atendidos
prioritariamente y revelar sus necesidades y tendencias en
la utilizacin de los servicios de salud para tomar medidas
correctivas.
Estimar la situacin de salud de la poblacin y sus tenden-
cias mediante tasas de morbimortalidad segn sexo, edad,
rea geogrfica y caractersticas socioeconmicas (perso-
na, lugar y tiempo).
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Analizar los niveles y las tendencias de exposicin de la
poblacin a los factores biolgicos, sociales, econmicos,
culturales, polticos y ambientales.
Facilitar la planificacin y programacin de acciones de sa-
lud.
Medir el impacto de los servicios de salud y de las interven-
ciones, as como la eficiencia y eficacia de las decisiones
adoptadas.
Identificar opciones tecnolgicas efectivas y seguras que se
adapten a la realidad de nuestro pas.
La epidemiologa es una disciplina bsica de la salud pblica
y de la medicina clnica, porque sus conocimientos pueden y
deben ser aplicados al control de problemas de salud en am-
bos campos. Estas aplicaciones de la epidemiologa permiten
su clasificacin en dos ramas:
Epidemiologa general o de salud pblica.
Epidemiologa clnica.
La distincin entre ambas no estriba tanto en las tcnicas utili-
zadas como en la porcin de la historia natural de la enferme-
dad que es estudiada por cada una de ellas.
La historia natural de una enfermedad es el conjunto de su-
cesos que van desde que un sujeto o grupo de sujetos resulta
expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que
sta se desarrolla y finalmente se resuelve con la curacin total,
la curacin con secuelas o la muerte (Figura 14.5).
Figura 14.5. Historia natural de la enfermedad
La epidemiologa de salud pblica estudia la primera parte
de esta cadena de sucesos, es decir, la frecuencia y distribucin
de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo o
proteccin. Para ello se centra en sujetos sanos, generalmente
viviendo en la comunidad, a los que sigue para observar cmo
enferman.
4
La epidemiologa clnica estudia la frecuencia y distribucin
de las consecuencias de la enfermedad y sus determinantes, los
factores pronsticos. Para ello, suele fijarse en sujetos enfermos
en los que mide posibles factores pronsticos y los sigue para
observar la evolucin de la enfermedad.
Sin embargo, el rasgo que ms diferencia a la epidemiologa
de otras disciplinas biolgicas es el estudio de la frecuencia
de fenmenos en grupos de sujetos, en poblaciones. Mien-
tras que las ciencias experimentales en el laboratorio analizan,
fundamentalmente, relaciones deterministas o no estocsticas,
la epidemiologa se centra en relaciones probabilsticas o esto-
csticas. En epidemiologa, los potenciales factores etiolgicos
pueden, en un caso concreto, producir o no una enfermedad.
As, una persona que fuma es posible o no que desarrolle un
infarto agudo de miocardio, siendo la segunda posibilidad algo
ms frecuente que la primera.
Los factores causales aumentan la frecuencia o probabilidad
de desarrollar una enfermedad, son factores de riesgo; pero no
aseguran su desarrollo. Para poner de manifiesto su efecto se
necesitan grupos de personas en los que medir la frecuencia de
la enfermedad y compararla entre los expuestos y no expues-
tos al factor etiolgico.
En los estudios experimentales de laboratorio se suelen abor-
dar relaciones deterministas. En ellas el factor causal es sufi-
ciente para producir su efecto. Siempre que alguien se expon-
ga a l, sufrir su efecto. Para ponerlo de manifiesto bastar con
estudiar un solo sujeto y someterle al fenmeno y ver qu pasa,
pero este estudio es parcial y no representa la realidad contex-
tual del fenmeno.
La distincin entre relaciones probabilistas y deterministas es
conocida desde antiguo.
La epidemiologa experimental permite establecer asociacio-
nes, sometiendo a individuos a una realidad artificial, y por
ello permite que un experimento para medirlo requiera slo
minutos, horas o algunos das, a diferencia de lo que ocurre en
epidemiologa analtica u observacional, donde los estudios
pueden durar aos.
De forma pragmtica, es interesante conceptuar la epide-
miologa segn el mtodo de estudio y los resultados que
aporta.
A. Epidemiologa descriptiva
Su funcin es describir cmo se distribuye una enfermedad o
evento en cierta poblacin, en un lugar y durante un periodo
de tiempo determinado; qu frecuencia tiene y cules son los
determinantes o factores con ella asociados.

Se basa en fenmenos que existe en la realidad, que ya han
ocurrido o estn sucediendo y no resulta de la modificacin o
actuacin sobre la poblacin. Representa una fotografa de la
realidad en trminos cientficos que permite calificar y tomar
decisiones tomando como base la magnitud, la intensidad, la
gravedad o el impacto del problema que se ha identificado en
la poblacin.
Figura 14.6. Estudio epidemiolgico descriptivo
La epidemiologa descriptiva permite conocer:
Qu poblacin o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo
hacen con mayor frecuencia.
Cmo la frecuencia de sta vara a lo largo del tiempo y/o
en poblaciones con diferentes caractersticas.
En qu localizacin geogrfica es ms o menos frecuente
dicha enfermedad.
Precede a los estudios de investigacin epidemiolgica ana-
ltica o experimental ya que a partir
de la descripcin de la distribucin de
estos eventos se podr arriesgar una
explicacin o hiptesis que d cuenta
de las causas que los producen. Es fun-
damental para la toma de decisiones
en poltica sanitaria para la distribucin
y asignacin de recursos y programas
de salud.
B. Epidemiologa analtica
observacional
La epidemiologa analtica permite el
estudio de las relaciones de causaefec-
to. Una vez formuladas las hiptesis, es
posible analizarlas para confirmarlas o Figura 14.7. Esquema de un estudio observacional
| Tema 14
rechazarlas con el uso de diferentes tcnicas estadsticas, que
facilitan hacer inferencias acerca de una asociacin o relacin
causal entre variables.
La epidemiologa analtica pretende establecer a partir de los
estudios poblacionales los factores de riesgo o las consecuen-
cias de un fenmeno que se da en la realidad.
Los estudios analticos observacionales analizan la relacin
existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposi-
cin a determinados factores de proteccin o de riesgo en di-
ferentes grupos, por ejemplo, un grupo que no est expuesto al
factor en cuestin y otro que s lo est.
La epidemiologa analtica observacional va a posibilitar la in-
troduccin de programas de salud especficos, con actuaciones
preventivas entre las que se encuentran los cribajes, los exme-
nes de salud, los programas de actividades preventivas en cada
grupo de edad o por grupos de riesgo; es decir, permite deci-
siones sobre actuaciones legislativas, asistenciales o institucio-
nales especficamente acerca de aquellos aspectos en los que
es posible verificar con un grado de acierto y contraste alto que
puede conducir a reducir o eliminar el riesgo de una alteracin
o problema potencial o real (por ejemplo, la realizacin del test
de OSullivan a gestantes en la 24. semana de gestacin para
detectar precozmente la diabetes gestacional ya que se ha ana-
lizado que la diabetes gestacional puede ocasionar problemas
en la gestacin si no se trata precozmente).
C. Epidemiologa analtica experimental
La epidemiologa experimental es considerada tambin ana-
ltica porque utiliza grupos de comparacin y se basa en las
hiptesis realizadas a partir de los estudios analticos obser-
vacionales, que han permitido estimar una actuacin concreta
sobre la poblacin, con el fin de obtener resultados positivos
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para reducir o eliminar el factor de riesgo o el problema al cual 14.2. EL MTODO EPIDEMIOLGICO
nos enfrentamos.

En estos estudios, hay una intervencin directa sobre indivi-

duos o sobre la poblacin, introduciendo el elemento a estu-
dio, una modificacin, controlada, con la pretensin de obtener
resultados objetivos de causaefecto; por otra parte se pueden
estudiar los resultados de una intervencin de salud pblica y
conocer si son los que se han establecido segn el criterio cien-
tficotcnico prefijado (por ejemplo, cloracin de aguas pota-
bles, para reducir las caries dentales, tras estudio emprico que
demuestra su eficacia y eficiencia).
Los estudios epidemiolgicos experimentales intervienen acti-
vamente en el manejo y control de la exposicin, especificando
las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tra-
tamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los
pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido con-
trola el proceso de la investigacin e introduce modificaciones
necesarias para su realizacin.
Los estudios experimentales han permitido la implantacin de
calendarios vacunales, de intervenciones medioambientales y
de medidas precoces farmacolgicas, como la aconsejada tras
una exposicin a un paciente infectocontagioso de meningitis
por ejemplo.
Puede considerarse al mtodo epidemiolgico un caso especial
del mtodo cientfico en el que el centro de estudio no es la en-
fermedad como tal desde la perspectiva de la afectacin huma-
na individual, sino desde un punto de vista poblacional; interesa
conocer los problemas que afectan a la poblacin y que puedan
suponer una incidencia a la salud pblica. Por tanto, caben las
consideraciones conceptuales e instrumentales del mtodo
cientfico, pero como aplicacin especial, dispone de herramien-
tas propias y tcnicas adecuadas a su objeto de estudio que es la
poblacin como unidad, el motivo central del mismo.
Como en todo mtodo, se distinguen en el epidemiolgico tres
elementos constitutivos:
Un tipo de racionamiento basado en la realidad poblacional.
Una estrategia de intervencin sobre la comunidad.
Una tcnica de investigacin epidemiolgica con un anli-
sis especfico para un diagnstico de salud poblacional.
Se define mtodo epidemiolgico como el conjunto de pro-
cedimientos y mtodos por los cuales se seleccionan los sujetos,
se recoge y analiza la informacin y se interpretan los resultados
(Figura 14.8).

As, los mtodos epidemiolgicos correlacionados son:

En un primer momento la epidemiologa observa rigurosa- 14.2.1. La estrategia
mente la realidad sin intentar modificarla (nivel descriptivo).
del mtodo epidemiolgico
En una segunda etapa, se elaboran hiptesis explicativas
sobre la base de los paradigmas imperantes (nivel analti-
co). La estrategia en epidemiologa constituye la operacionaliza-
En un siguiente paso, la epidemiologa intenta verificar la cin del mtodo epidemiolgico que se logra reconstituyendo
validez de su(s) hiptesis(s) sometindola a la verificacin la realidad mediante la formulacin de modelos tericos que
de acuerdo con la estrategia escogida
para el caso particular (utilizando dife-
rentes diseos de investigacin).
Luego prosigue la etapa de conclu-
sin, de acuerdo a los resultados ob-
tenidos, aceptndose o rechazndose
la(s) hiptesis original.
Con la nueva evidencia la epidemio-
loga elabora nuevas hiptesis que se-
guirn el mismo anlisis descrito, ali-
mentando el conocimiento y abriendo
un nuevo ciclo de investigacin.

La secuencia descrita es indistinguible de

aqulla utilizada por el mtodo cientfico
y en este sentido se puede afirmar que el
mtodo epidemiolgico es una aplica-
cin particular del mtodo cientfico. Figura 14.8. El proceso de investigacin. Esquema de los pasos de Vunge

6

ayudan a entender la ocurrencia natural de los fenmenos. Es-
tos diferentes modelos son conocidos como diseos de inves-
tigacin epidemiolgica, que se corresponden con las etapas
descritas para el mtodo epidemiolgico.
Es as como la observacin de los fenmenos naturales es ri-
gurosa y sistemticamente registrada, consolidada y resumida
mediante tcnicas que aplica la epidemiologa descriptiva. Para
ello utiliza procedimientos propios y otros derivados de disci-
plinas relacionadas como la bioestadstica, la clnica, las cien-
cias sociales y la informtica.
La observacin de los fenmenos y la consecuente formulacin
de hiptesis descansan en el juicio crtico y creativo del inves-
tigador y se apoyan en los llamados estudios de prevalencia y
de incidencia.
La verificacin de la(s) hiptesis ocupan la atencin de la epi-
demiologa analtica la que cuenta con los diseos de casos
y controles, de cohortes y experimentales. Cada uno de ellos
genera evidencia objetivable por indicadores de naturaleza
matemtica validados por procedimientos estadsticos de
complejidad variable.
El conjunto indito de estos modelos o diseos y la produc-
cin de conocimientos que ha originado su aplicacin, han
dado identidad y estatura cientfica a la epidemiologa, ya
que la investigacin debe partir del conocimiento profundo
y actualizado del tema que va a ser objeto de estudio que en
epidemiologa, resaltamos, es la poblacin como unidad a
analizar.
14.2.2. Fases del mtodo epidemiolgico
El mtodo de investigacin epidemiolgica es un proceso sis-
temtico, flexible y circular que de forma genrica consta de las
siguientes etapas:
1. Observacin y descripcin de la realidad: consiste en
definir el problema a investigar, que ha de incluir la justifi-
cacin del estudio, el propsito general, los objetivos espe-
cficos y la definicinde la hiptesis operativa, que ha de ser
contrastable por mtodos epidemiolgicos.
2. Elaboracin de hiptesis: se decide el diseo o estrategia
general que se va a emplear para dar respuesta a los objeti-
vos y contrastar la hiptesis de investigacin. Esta decisin
debe realizarse partiendo de un buen conocimiento de las
caractersticas y ventajas de los distintos tipos de estudios
epidemiolgicos, primando aqullos que garanticen una
mayor validez y adecuacin al objetivo, pero teniendo
tambin en cuenta los recursos humanos, econmicos y de
tiempo disponibles.
| Tema 14
Una vez decidido el objetivo y el diseo se han de plani-
ficar las distintas actividades del estudio, que incluyen la
definicin de la poblacin de estudio, la determinacin del
tamao muestral, el mtodo de seleccin de la muestra, los
criterios de inclusin y exclusin, el periodo.
3. Verificacin de la hiptesis (estudio epidemiolgico).
4. Resolucin e inferencia causal.
Desde una perspectiva ms especfica, se distinguen las si-
guientes fases:
1. Definicin del problema de investigacin.
2. Bsqueda de las evidencias cientficas epidemiolgicas.
3. Eleccin de la estrategia o diseo del estudio.
4. Planificacin de las actividades investigadoras.
5. Recogida de datos y tratamiento estadstico.
6. Anlisis e interpretacin de resultados.
7. Informe y propuestas de estrategias sobre la comunidad.
Los pasos, sintetizados, del proceso de investigacin epide-
miolgica coinciden con los del mtodo cientfico en general.
Especificando y concretando cada fase, la mayora de los au-
tores coinciden en que el mtodo epidemiolgico, indepen-
dientemente de cmo se estructure o se esquematice, debe
contener:
1. Concepcin de la idea.
2. Planteamiento del problema de investigacin.
3. Objetivos de la investigacin.
4. Revisin conceptual del tema: bibliografa, antecedentes
de todo tipo, estadsticas, etc.
5. Formulacin del marco terico.
6. Formulacin de hiptesis.
7. Planificacin del estudio que comprende, entre otros:
- Seleccin y operacionalizacin de variables. definicio-
nes.
- Definicin de categoras y escalas de medicin.
- Definicin de las unidades de anlisis.
- Eleccin del diseo de investigacin.
- Definicin de universo, muestra y tcnica de muestreo.
- Elaboracin del instrumento y de los procedimientos
de medicin. Pruebas de confiabilidad y validez del ins-
trumento.
- Plan de anlisis de los datos.
- Prueba piloto.
Recoleccin de los datos.
Procesamiento, anlisis e interpretacin de los resulta-
dos.
Conclusiones y sugerencias.
Elaboracin de un informe.
La estrategia epidemiolgica va encaminada a identificar
problemas y necesidades relevantes en salud, las causas de
7
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un nuevo sndrome; medir los riesgos

asociados con exposiciones peligrosas;
determinar la efectividad de una me-
dida de prevencin o un tratamiento;
identificar las necesidades y las tenden-
cias en la utilizacin de los servicios de
salud; evaluar el impacto de los mismos
y otras actividades sobre el individuo,
el medio ambiente y las condiciones de
vida y aportar metodologa que permita
obtener informacin confiable y vlida,
adems de til para otras ciencias y reas
de la salud.

14.3. DISEOS
EPIDEMIOLGICOS

El inters de los estudios epidemiolgi-

cos es indudable. Proporcionan una ter- Figura 14.9. Estrategia epidemiolgica
minologa concisa para la comunicacin
entre los profesionales y un esquema que facilita la transmi-
sin del conocimiento. A la vez, ayudan a prever los posibles
sesgos y limitaciones que pueden aparecer en funcin del
tipo de estudio e identificar el diseo ms adecuado para
cada objetivo.

El diseo de un estudio epidemiolgico es una tarea compleja

que debe ser considerada en su globalidad desde el momento
que surge la necesidad de realizarlo, pero para elegir el estudio
epidemiolgico vlido y fiable en los resultados obtenidos, es
necesario ajustarse a unos criterios que responda a nuestras
expectativas.

14.3.1. Criterios para seleccionar

un estudio epidemiolgico Figura 14.10. Criterios para seleccionar un tipo de estudio

Existen muchas clasificaciones de los estudios epidemiolgi- A. Finalidad de un estudio epidemiolgico

cos, pero la mayora se basan en algunos criterios bsicos co-
munes: Los estudios epidemiolgicos se clasifican segn su finalidad
La finalidad del estudio. en descriptivos y analticos (observacionales y experimen-
La unidad de anlisis. tales).
La direccionalidad.
La forma de seleccin de la muestra. Los estudios descriptivos son los que estudian la frecuencia y dis-
La relacin temporal. tribucin de los fenmenos de salud y enfermedad, mientras
El control de la asignacin del factor a estudio por parte del que los analticos se dirigen a evaluar presuntas relaciones de
investigador. causa-efecto. En otras palabras, los estudios descriptivos tratan

8

de dar respuestas a preguntas sobre el dnde, cundo, quines
y cmo; mientras que los estudios analticos tienen por objeto
responder al porqu de los fenmenos de salud y enfermedad
Entre la epidemiologa descriptiva y analtica existen mltiples
conexiones. En los estudios analticos es frecuente que haya un
componente descriptivo inicial y aunque la observacin y des-
cripcin de la realidad en muchos casos es un fin en s mismo,
tambin es el primer paso del mtodo cientfico experimental.
Entre los estudios descriptivos suelen incluirse tambin aqu-
llos que exploran presuntas relaciones de causa-efecto, pero
que debido a sus limitaciones en el diseo, sus resultados no
son aceptados como concluyentes. Algunos autores se refie-
ren a estos estudios como diseos observacionales incom-
pletos o de cribado de hiptesis.
Unidad de anlisis de un estudio epidemiolgico
Las unidades de anlisis son cada uno de los elementos bsicos
del conjunto a estudiar. Pueden ser pacientes (muy habitual en
los estudios clnicos y en epidemiolgicos), familias, un curso
escolar, todo un barrio, un pas, etc.
En cada unidad de anlisis debe ser posible observar el fen-
meno en estudio. A fin de estudiarlo, se miden (se observan
y cuantifican) caractersticas que se consideran vinculadas a
aqul, es decir las variables que se producen; las que se defi-
nen como particularidades, las condiciones, caractersticas o
atributos de los individuos que pueden variar de un individuo
a otro o, incluso en algunos casos, en un mismo individuo en
distintos momentos.
Dependiendo del objeto de nuestro estudio, en funcin de la
unidad de anlisis, stas pueden ser:
El individuo, cuando se utilizan datos desagregados de
cada sujeto como parte de una poblacin.
Poblaciones, cuando se utilizan datos agregados de gru-
pos de individuos (pases, regiones, ciudades, distritos, fa-
milias, colegios, empresas, etc.) suelen denominarse estu-
dios ecolgicos.
Algunos estudios no se quedan en el nivel del individuo y tie-
nen en cuenta la distinta situacin que puede tener cada sujeto
respecto al tema de estudio en distintos periodos de tiempo.
Direccionalidad
Kramer y Boivin proponen clasificar los estudios segn su di-
reccionalidad atendiendo al orden en que se investiga la aso-
ciacin entre la causa y el efecto. Consideran tres posibilidades:
Secuencia desde la causa al efecto. Hacia delante. Son es-
tudios con razonamiento inductivo; parte de algo concreto
| Tema 14
que conocemos y vamos haca el efecto que pueda obser-
varse en la realidad. Se seleccionan los sujetos en funcin
de la exposicin, y tanto en las personas expuestas como
en las no expuestasse evala la aparicin del efecto. sta
es la caracterstica principal de los estudios de cohortes.
Secuencia desde el efecto a la causa. Hacia atrs. Son es-
tudios con razonamiento deductivo; partimos de la realidad
que vemos y vamos a lo concreto que es lo que lo genera.
Se seleccionan personas, unas que presentan el efecto y
otras no, y se evala la presencia de la exposicin en todas.
Un ejemplo de ello seran los estudios de casos y contro-
les.
Simultnea o sin direccionalidad. La exposicin y el efec-
to son evaluados a la vez. stos seran los estudios trans-
versales.
Las dos primeras situaciones, en las que s hay direccionalidad,
se engloban bajo el trmino de estudios longitudinales y
permiten establecer el orden en el que se producen los acon-
tecimientos en el tiempo, que es un argumento fundamental
para demostrar relaciones de tipo causal. No obstante, este ar-
gumento slo puede considerarse cumplido cuando el tiempo
entre la exposicin y el efecto tiene en cuenta el periodo de
induccin correspondiente.
Seleccin de la muestra
Segn el criterio utilizado para elegir a partir de la poblacin
diana a los sujetos que conformarn la muestra a estudiar, exis-
ten dos posibilidades:
Muestreo representativo. Consiste en seleccionar una mues-
tra representativa de la poblacin diana.
Muestreo de conveniencia. Cuando el efecto que se quie-
ren estudiar es poco frecuente, puede ser ms eficiente
muestrear personas que presentan el efecto, y despus,
buscar el grupo de comparacin ms adecuado.
Por el contrario, si la exposicin a estudiar es rara, es posible
que interese buscar directamente personas expuestas y com-
pararlas con un grupo de sujetos no expuestos. Esta ltima
situacin se producen el estudio de exposiciones que ocurren en
determinadas actividades laborales.
B. Relacin temporal o proximidad
El tiempo transcurrido desde que se produjeron los hechos que
se analizan hasta el momento en el que se lleva a cabo el estu-
dio puede influir en la validez de la informacin. En funcin de
esta relacin temporal, los diseos se clasifican en:
Histricos o retrospectivos. Estudian hechos ocurridos
antes del comienzo del estudio. La informacin puede ob-
tenerse a partir de registros existentes, como por ejemplo
en el caso de los estudios de cohortes retrospectivas, o
9
Manual CTO
Oposiciones de Matrona
los estudios de casos y controles, en el que se ha de hacer
un histrico de los hechos que afectaron al paciente.
Concurrentes o prospectivos. Consideran nicamente even-
tos que tienen lugar a partir del momento de inicio del estu-
dio.
Mixtos. Estudian tanto hechos histricos como concurren-
tes.
Conviene no confundir la relacin temporal y la direccionali-
dad. As, por ejemplo, un estudio de casos y controles puede
ser prospectivo, si se realiza sobre casos incidentes, o retros-
pectivo, si incluye casos prevalentes.
C. Control de la asignacin de los factores de estudio
Los estudios experimentales son aqullos en los que el
investigador controla la asignacin de la exposicin a es-
tudio. Todos ellos son de tipo analtico, y por razones ticas,
suelen limitarse exclusivamente a evaluar intervenciones
teraputicas o preventivas.
Los estudios observacionales son todos aqullos en los
que el investigador no controla la asignacin de la expo-
sicin, limitndose a analizar factores cuya presencia o au-
sencia en los individuos se ha producido por un motivo in-
dependiente a la investigacin, es decir, ya estn presentes
o podran presentarse en el momento del estudio.
Las principales diferencias entre las diversas clasificaciones ra-
dican en la importancia y prioridad que dan a cada criterio y
en discrepancias en la terminologa utilizada, lo que pone de
manifiesto la dificultad para establecer un esquema que per-
mita clasificar la enorme diversidad de estudios posibles. Por
otra parte, no es raro que en una misma investigacin haya ms
de un objetivo y coexistan varios diseos diferentes. Adems,
existen diseos mixtos, hbridos y situaciones intermedias que
rompen la generalidad de las clasificaciones.
14.3.2. Clasicacin de los diseos
epidemiolgicos
Existen diferentes tipos de clasificacin segn autores y en fun-
cin del criterio de eleccin del estudio; en cualquier caso, es
necesario conocer las caractersticas de la poblacin, de dnde
partimos, lo que nos llevar a conocer cules son los problemas
de mayor incidencia a nivel poblacional, y permitir estudiar
efectos (E) y factores (F) que condicionan o determinan su apa-
ricin en una poblacin dada.
Para poder dar respuesta a estas cuestiones son necesarios los
estudios descriptivos poblacionales, ya que mediante ellos es
posible medir la frecuencia del problema y se realizan las obser-
10
vaciones necesarias en cuanto a diferencias entre grupos por
edad, gnero, antecedentes personales, etc.; es decir, la epide-
miologia descriptiva con los estudios descriptivos.
De la descripcin, se propone una hiptesis sobre la(s)
posible(s) asociacin(es) entre los diferentes factores o varia-
bles estudiadas, decidiendo qu se desea evaluar: la asocia-
cin, la causalidad o el riesgo. Dependiendo de ello, se decidir
el tipo de investigacin epidemiolgica necesaria para inter-
venir eficazmente sobre el problema: ecolgica, transversal,
analtica o experimental.
En funcin del control de asignacin, la aleatorizacin y de la
intervencin en el diseo del investigador, se podr realizar
una u otra investigacin y, consecuentemente, se hablar de
diagnstico del problema, de asociacin entre el factor y el
efecto, de riesgo o de causalidad.
Los diferentes diseos en epidemiologa clnica y de campo
proporcionan informacin de distinto tipo. La variable tiempo
asociada al estudio es muy importante para el tipo de informa-
cin epidemiolgica que se puede extraer del mismo. La clasi-
ficacin de los diseos epidemiolgicos permite establecer ni-
veles de estudio y decidir en funcin de los diferentes criterios
que hemos considerado (Tabla 14.2).
A. Estudios epidemiolgicos observacionales
Cuando el conocimiento del problema que se desea estudiar
es escaso y/o vago en cuanto a los factores que lo producen, lo
ms indicado es realizar estudios descriptivos sobre el mismo,
antes de decidir realizar diseos ms complejos; cuanto ms se
conozca sobre el problema, ms fcil ser controlar en el diseo
todos aquellos aspectos relacionados con el mismo; tambin se
ahorrarn recursos econmicos en la realizacin de los mismos.
Los estudios descriptivos que con mayor frecuencia se utili-
zan son los ecolgicos y los transversales.
Diseos ecolgicos: se trata de investigaciones descripti-
vas y observacionales, sin que exista control de asignacin
y sin intervencin, en donde la informacin se extrae de la
poblacin y no de los sujetos (por ejemplo, cuando se lleva
a cabo un estudio sobre cuntas gestaciones llegan a trmi-
no entre 38 y 42 semanas, recogiendo la informacin de las
estadsticas oficiales). Son los estudios con menos control
sobre las variables en estudio.
Transversales: se trata de estudios observacionales y
descriptivos pero que se realizan sobre los individuos
(por ejemplo, si se pasa un cuestionario en una muestra
de adolescentes para averiguar si usan preservativo en
las relaciones sexuales). El problema de la inferencia de
los resultados sobre la poblacin de adolescentes de los
que procede la muestra queda resuelto si la muestra en
 | Tema 14

Poblacionales
Individuales
Observacionales
Experimentales
Estudios descriptivos
Estudios observacionales de Estudios ecolgicos de correlacin
cribado de hiptesis. Diseos Diseos proporcionales
incompletos
Estudios analticos Estudios transversales
observacionales
Estudios cuasi-
experimentales
o de intervencin
no aleatorizados
Ensayo controlado
y aleatorizado
I. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Estudios ecolgicos
Anlisis de situacin
Reporte de casos
Serie de casos
Estudios de corte transversal
II. ESTUDIOS ANALTICOS
Estudios casos y controles
Estudios de cohortes
Ensayos clnicos
Ensayos comunitarios o de campo (estudios de efectividad)
III. ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudio de una serie de casos Transversal
Longitudinal: anlisis descriptivo de una cohorte
Estudios descriptivos de datos Anlisis geogrficos
agregados Anlisis de series temporales
Anlisis en funcin de otras variables
Estudios descriptivos de prevalencia
Estudios de mortalidad proporcional
Estudios de morbilidad proporcional
Estudios de casos y controles Con casos prevalentes
Con casos incidentes
Estudios de cohortes Cohortes histricas (retrospectivas)
Cohortes concurrentes (prospectivas)
Cohortes mixtas
Diseos hbridos Estudio de cohorte-casos
Estudio de casos y controles anidado en una cohorte
IV. ESTUDIOS ANALTICOS EXPERIMENTALES
Ensayo clnico
Ensayo de campo
Ensayo comunitario

Tabla 14.2. Clasicacin de los estudios epidemiolgicos

estudio es aleatoria y representativa de la poblacin de la frecuencia del problema estudiado en un momento pun-
la que ha sido extrada. Es fiable con la seleccin aleatoria tual, prevalencia puntual. Es el nmero de casos encontra-
de la muestra. dos en una poblacin dividido por el nmero total de sujetos
Estudios de prevalencia o transversales: slo informan que la forman en ese momento.
de la importancia o de la fuerza de asociacin entre uno o
varios factores y el efecto. No se debe confundir asociacin N. de gestaciones con diabetes
con el concepto de riesgo, algo habitual en el lenguaje de lo no gestacional
epidemilogos. Los estudios transversales se emplean en el
Gestantes en una unidad de tiempo
clculo de una proporcin, es decir, dan informacin sobre

11
Manual CTO
Oposiciones de Matrona
Por otra parte, los estudios analticos nos permiten a travs de
comparaciones estadsticas, con proporciones y/o razones,
conocer el nivel de asociacin de dos fenmenos (la causa y
el efecto). Los estudios analticos que con mayor frecuencia
se utilizan son los de cohortes y casos y controles.
Estudios de seguimiento o de cohortes proporcionan in-
formacin sobre la incidencia o casos nuevos durante un
periodo determinado de tiempo. Igualmente, estos estu-
dios son los que se pueden utilizar para hablar de riesgo
asociado a un problema de salud.
Los conceptos ms utilizados son: el riesgo en los expuestos,
el riesgo en los no expuestos y el riesgo relativo (RR), que slo
es posible calcularlo en aquellos diseos en donde se puede
conocer que el factor antecede al efecto.
Estudios de casos y controles: proporcionan tambin la
posibilidad de calcular el grado de asociacin y de riesgo
mediante la razn de desventaja, la odds ratio o razn de
chances, razn de momios o razn de productos cruzados.
B. Estudios epidemiolgicos experimentales
El objetivo de los estudios experimentales es estimar la eficacia
de una intervencin ya sea sta preventiva, curativa o rehabili-
tadora. Estos estudios se caracterizan porque los investigado-
res tienen control sobre el factor de estudio, es decir, deciden
qu tratamiento, con qu pauta y durante cunto tiempo lo
recibir cada uno de los grupos de estudio.
En estos estudios se asume que los grupos que se comparan
son similares por todas las caractersticas pronsticas que pue-
den influir sobre la respuesta, excepto por la intervencin que
se est evaluando. La forma idnea de conseguir grupos com-
parables es que la asignacin de los individuos a los grupos de
estudio se realice de forma aleatoria.
Si los grupos obtenidos de este modo son comparables y son
estudiados con una misma pauta de seguimiento, cualquier dife-
rencia observada entre ellos al finalizar el experimento puede ser
atribuida, con un alto grado de probabilidad, a la distinta interven-
cin a que han sido sometidos los participantes. As pues, la gran
ventaja de los diseos con asignacin aleatoria radica en su alto
grado de control de la situacin, que proporciona, en el caso de
que exista una asociacin entre el factor estudiado y la respuesta
observada, la mejor evidencia de que dicha relacin es causal.
Destacar que todos los estudios experimentales son longitudi-
nales y prospectivos y pueden ser considerados:
Preventivos (o prevencin primaria): evalan si un agente
o procedimiento reduce el riesgo de adquirir un problema
de salud o una enfermedad. Por ello los estudios experi-
12
mentales preventivos se realizan entre individuos sanos
que estn expuestos a fenmenos, acontecimientos o pa-
tgenos relacionados con un suceso no deseable. Esta in-
tervencin puede ser sobre una base individual o comuni-
taria a toda una poblacin determinada.
Teraputicos (o prevencin secundaria): se llevan a cabo
con personas o poblaciones que presentan un problema de
salud o una enfermedad determinada y permiten estimar la
capacidad de un agente o un procedimiento para prevenir
la recurrencia o para reducir la incidencia, la prevalencia, es
decir, las tasas de morbimortalidad.
Los estudios experimentales ofrecen una base para la prctica
sanitaria de gran valor para la salud pblica y son fundamenta-
les para las decisiones en cuanto a polticas y oferta sanitaria.
Estos estudios plantean grandes conflictos ticos en muchas
ocasiones y por ello deben someterse a rigor cientfico-tcnico
y legislativo al respecto.
Ensayo clnico aleatorio: el investigador provoca y contro-
la las variables y los sujetos son asignados de forma aleato-
ria a los distintos grupos de estudio y stos son seguidos de
forma concurrente. Debido a que es el tipo de estudio epi-
demiolgico que presenta menores errores sistemticos,
constituye la mejor prueba cientfica para apoyar la eficacia
de las intervenciones teraputicas.
Esta metodologa es muy til en la investigacin clnica con
la aplicacin de teraputicas farmacolgicas, radiolgicas,
quirrgicas, etc., pero los diseos epidemiolgicos van diri-
gidos a intervenciones sanitarias sobre un ncleo poblacio-
nal (por ejemplo, aplicacin de la vacunacin pautada en
un programa de salud; frmacos aplicables en un programa
de salud, medios diagnsticos en el cribaje de una patolo-
ga).
Sobre la poblacin diana se aplican los criterios de inclu-
sin y exclusin, previamente protocolizados, y se obtienen
los sujetos elegibles. Existe un acuerdo universal de que la
asignacin aleatoria del tratamiento es el mejor mtodo
para garantizar la comparabilidad inicial de los grupos
respecto a todas las caractersticas. Cuando es posible,
conviene emplear enmascaramiento (estudios de ciego),
es decir, que la persona que asigna la exposicin y la que
evala el resultado desconocen qu pacientes reciben los
tratamientos nuevos y cules el tratamiento habitual (o el
placebo). Finalizado el seguimiento de los pacientes, se
procede a comparar los resultados de la intervencin entre
los grupos.
Estudios cuasi-experimentales o de intervencin no
aleatorizados: se utiliza el trmino de estudios cuasi-expe-
rimentales para referirse a aqullos en los que hay asigna-
cin controlada de la exposicin sin seguir un procedimiento
 | Tema 14

Enmascaramiento: las expectativas tanto de los pacientes como de los investigadores pueden influir en la evaluacin
de la respuesta observada. Este problema se evita utilizando las llamadas tcnicas de ciego o de enmascaramiento. Se definen
como aquellos procedimientos realizados con el fin de que los miembros del equipo investigador y/o participantes
de un estudio no conozcan algunos hechos u observaciones que pudieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones
y sesgar los resultados. Un estudio que no utiliza tcnicas de enmascaramiento se denomina ensayo abierto

Tipos de enmascaramiento:
Simple ciego: donde los investigadores, o ms frecuentemente los propios sujetos, desconocen qu intervencin recibe
cada individuo.
Si los investigadores conocen quin recibe cada intervencin, existe la posibilidad de que se examine con mayor
minuciosidad cualquier respuesta (aunque sea de modo no intencionado), o se pregunte con ms detalle por los posibles
efectos secundarios de alguno de los tratamientos. Estas preferencias se evitan con el doble ciego: donde tanto
los pacientes como los investigadores desconocen el tratamiento administrado.
Triple ciego: en la que adems otras personas que pueden intervenir en el estudio, desconocen el tratamiento que recibe
cada sujeto

Tabla 14.3. Estudios experimentales aleatorios. Estudios de ciego

aleatorio. Las unidades de asignacin del factor de estudio
pueden ser los individuos o tambin las poblaciones. Dentro
de los estudios cuasi-experimentales tambin se incluyen
los estudios en los que la comparacin se establece entre los
mismos sujetos antes y despus de aplicar la intervencin.
Este tipo de estudios se utiliza frecuentemente para la eva-
luacin de la eficacia de actividades preventivas y de educa-
cin para la salud.
Se puede aplicar este mtodo en intervenciones no tera-
puticas propiamente dichas o algunas intervenciones no
sanitarias especficamente, como evaluacin de distintas
formas de citacin para aumentar el cumplimiento de una
medida preventiva, de nuevas pautas organizativas en
la consulta, de la eficacia del consejo mdico en el trata-
miento de una enfermedad o de distintas estrategias de
formacin sanitaria continuada.
para poder obtener resultados concluyentes, lo que limita
la aplicabilidad de los ensayos de campo a medidas de pre-
vencin en enfermedades frecuentes o muy graves y hace
que sean econmicamente muy costosos (por ejemplo,
evaluacin del suplemento vitamnico en poblacin sana
para prevenir ciertas enfermedades).
Ensayo de intervencin comunitaria: se emplea tambin
en medidas de prevencin primaria, pero se caracterizan
porque la unidad de asignacin del factor de estudio y
de anlisis son grupos de individuos o comunidades (por
ejemplo, la fluoracin de las aguas de abastecimiento p-
blico, los programas de educacin utilizando medios de
comunicacin de masas o la intervencin medioambiental
en el lugar de trabajo). La asignacin puede hacerse de for-
ma aleatoria entre los grupos o comunidades, pero lo ms
frecuente es que no sea as y, en este caso, pasaran a ser
estudios cuasi-experimentales.

Suelen utilizar la tcnica cualitativa, se acta sobre la

poblacin introduciendo elementos cognitivos, percep-
tivos, informativos, tcnicas grupales, etc., y se valora
cmo es el resultado, hay mucha subjetividadfactor hu-
mano; incorporan la investigacin a la ejecucin y permi-
ten la realizacin de ajustes simultneos, fundamentalmen-
te, evalan el proceso, ejecucin o impacto de programas.
- Estudios operacionales evaluativos. Dirigidos a eva-
luar la eficacia, eficiencia y efectividad de una parte de
un programa educacional o de salud.
- Estudios interrelacionados evaluativos. Destinados a
someter a prueba alguna tecnologa de prestacin de
servicios o evaluar implantacin de normas.
Ensayo de campo: evalan medidas de prevencin prima-
ria y, por tanto, se aplican en sujetos sanos. Se requiere que
estos estudios tengan un elevado nmero de participantes,
14.4. EL SISTEMA NACIONAL
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Los estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto la
multiplicidad y complejidad de los factores involucrados en la
incidencia y prevalencia de las enfermedades infecciosas, y un
alto grado de conocimiento de la historia natural de las prin-
cipales enfermedades transmisibles endmicas y epidmicas,
as como el control de los reservorios naturales en diferentes
entornos poblacionales, lo que ha facultado crear distintos m-
todos preventivos sobre los primeros eslabones de la cadena
de transmisin, mediante una sistemtica de recogida de datos

13
Manual CTO
Oposiciones de Matrona

ordinaria que permite mantener una sistema de informacin
de incidencia y prevalencia de casos infecciosos.
El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica es un protocolo
lgico, completo, articulado y exacto de los distintos elemen-
tos que permiten conocer los factores que condicionan y de-
terminan el fenmeno y su dinmica. En Espaa se regula por
Real Decreto 2210/1995, por el que se crea la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica. Este sistema se estructura para
mantener bajo observacin todos los factores o causas y las in-
terrelaciones y los cambios que puedan surgir, siempre desde
diferentes aspectos:
Control sobre agentes etiolgicos.
Control del husped susceptible.
Control de reservorios (medio ambiente).
observacin activa de la distribucin y propagacin de las
infecciones y factores relacionados, con suficiente exactitud
en calidad y cantidad para ser pertinentes para un control
eficaz.
As pues, un Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
debe entenderse como el conjunto de actividades que permite
reunir la informacin indispensable para:
Conocer en todo momento la conducta o historia natural
de la enfermedad.
Detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por
alteraciones en los factores condicionantes con el fin de
recomendar oportunamente, sobre las bases firmes, las
medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y
control de la enfermedad.

Esta red de informacin nacional se vehiculiza con diferentes El propsito de la vigilancia epidemiolgica es estar en con-
tipos de objetivos entre los que se encuentran establecer unas diciones de recomendar sobre bases objetivas y cientficas las
guas de accin y recomendaciones clnicas para adoptar me- medidas de accin, a corto, medio y largo plazo, susceptibles
didas de control eficientes y ajustadas a la situacin de alar- de controlar el problema o de prevenirlo.
ma infecciosa; adems permite realizar las series y los anlisis
epidemiolgicos necesarios para impedir lo antes posible la La vigilancia epidemiolgica slo es til si puede proporcionar
propagacin de una infeccin, toda vez que se identifica, por la informacin recurrida en el momento y lugar en que se
niveles de relevancia epidemiolgica (Figura 14.11). necesite, y depender de la capacidad de los servicios de salud
para tomar las medidas recomendadas. La vigilancia epidemio-
lgica constituye el subsistema de informacin del sistema de
14.4.1. Concepto de vigilancia informacin-decisin-control de las enfermedades especficas,
que sirve de base para hacer recomendaciones, para evaluar
epidemiolgica
las medidas de control y para realizar la planificacin, especial-
mente provechoso en las enfermedades transmisibles, sobre
Existen diferentes definiciones de vigilancia epidemiolgica: todo en las epidmicas o en la deteccin de aquellas raras o
Alexander Langmuiren (1962): La observacin activa y exportadas.
permanente de la distribucin y ten-
dencias de la incidencia mediante la re-
coleccin sistemtica, la consolidacin
y la evaluacin de informes de morbi-
lidad y mortalidad, as como de otros
datos relevantes. Intrnseca al concepto
es la distribucin de los datos bsicos y
su interpretacin, a todos los que han
contribuido y a todos aqullos que ne-
cesitan conocerlos.
Karel Raska (1966): El estudio epide-
miolgico de una enfermedad consi-
derada como un proceso dinmico que
abarca la ecologa del agente infeccio-
so, el hospedero, los reservorios y vecto-
res, as como los complejos mecanismos
que intervienen en la propagacin de la
infeccin y en el grado de dicha propa-
gacin.
OMS (1968): La vigilancia epidemio-
lgica es el escrutinio permanente y la Figura 14.11. Misin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica

14

14.4.2. Actividades de la vigilancia
epidemiolgica
Independientemente de las especificaciones (local, provincial,
autonmica o nacional), los sistemas de vigilancia epidemio-
lgica deben tener una gestin y un control gubernamental,
con la intencin de crear una red internacional y coordinada
por la OMS que permita un aseguramiento de la salud a nivel
mundial que de forma sistemtica parte de lo local haca lo
global.
En la actualidad, y debido al importante desarrollo de los trans-
portes y movimiento de personas desde unos lugares a otros,
por diferentes causas, como por ejemplo la vulnerabilidad de
las poblaciones a la emigracin de patgenos desde zonas en-
dmicas a las que no lo son, se abre una brecha a los programas
de prevencin internos de cada pas y por ello esta red integra-
da de informacin y recogida de datos comporta un elemento
de garanta para todos a nivel global.
Existe una gran variedad de actividades que realizan los siste-
mas de vigilancia epidemiolgica y cada pas las especificar y 2. Procesamiento, anlisis e interpretacin: en ella se inclu-
adecuar a sus preocupaciones y riesgos; sin embargo, de for-
ma sistemtica y con base en una norma comn para todo el
territorio nacional y todos los organismos sanitarios, el Sistema
de Vigilancia Epidemiolgica cumple una serie de funciones
que se clasifican en cuatro reas:
Reunir toda la informacin necesaria y actualizada.
Procesar, analizar e interpretar los datos.
Hacer las recomendaciones pertinentes que deriven de las
funciones anteriores para realizar las acciones de control
inmediato o a ms largo plazo.
En determinadas circunstancias y en funcin de las estruc-
turas existentes y del grado de su desarrollo, la vigilancia
podr incluir funciones ejecutivas de decisin y de con-
trol.
Figura 14.12. Ciclo de vigilancia de la salud pblica
1. Recoleccin de la informacin actualizada. Esta informa-
cin deber ser precisa, completa oportuna y recibirse con
| Tema 14
la regularidad y continuidad deseable, por tanto, la vigilan-
cia epidemiolgica deber:
- Seleccionar los datos necesarios para cada una de las
enfermedades consideradas.
- Establecer las normas de periodicidad con la cual debe
informarse y los canales a utilizarse.
- Identificar las fuentes de informacin: servicios de aten-
cin mdica y de salud pblica, laboratorios y otros or-
ganismos que por sus funciones constituyen fuentes
valiosas de datos sobre el saneamiento ambiental, las
caractersticas demogrficas, las condiciones socioeco-
nmicas, etc.
- Recibir las notificaciones e informes que llenen las con-
diciones sealadas en los tres primeros puntos.
- Realizar investigaciones especiales, complementarias
que contribuyan a configurar y precisar el cuadro en
estudio.
- Reunir y compaginar toda la informacin que permita
el anlisis del problema y su interpretacin.
- Reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el
funcionamiento del sistema de informacin.
yen las actividades siguientes:
- Elaborar tablas y grficos.
- Calcular tasas especficas y establecer razones y propor-
ciones.
- Fijar patrones de comparacin.
- Analizar la informacin y compararla con los patrones
establecidos para su debida interpretacin.
- Redactar y presentar a los organismos competentes in-
teresados, informes que renan todos los elementos de
juicio de la situacin en estudio, los problemas identifi-
cados y la interpretacin que se le d.
3. Recomendaciones e informes de la vigilancia epidemio-
lgica:
- La unidad de vigilancia epidemiolgica informar al or-
ganismo o entidad de decisin superior oportunamente,
haciendo una descripcin detallada de la situacin con-
frontada e indicando las medidas de control que propone
y recomienda. Una vez tomada la decisin y ejecutadas las
medidas de control, o en vas de ejecucin, la unidad de
vigilancia seguir informando al nivel superior, acerca de
los resultados obtenidos y de la evolucin del problema.
- La unidad de vigilancia se encargar de publicar un
boletn semanal, con el fin de informar a todos los ser-
vicios de salud y otros interesados, incluyendo organis-
mos internacionales, sobre la situacin epidemiolgica
del pas, Estado o rea sometido a vigilancia. Ese bole-
tn, adems de incluir descripciones del problema con
cuadros, tasas, grficos, etc., comentar la informacin
presentada, analizndola e interpretndola; tambin
15
Manual CTO
Oposiciones de Matrona
sealar las medidas de control aplicadas y los resulta-
dos obtenidos. El contenido del boletn podr ampliar-
se con datos e informacin de situaciones que afecten
a otros pases o regiones por ser de inters y porque
aportan conocimientos y experiencia.
- La unidad de vigilancia tiene la responsabilidad de es-
tablecer y actualizar normas, pautas y procedimientos
referentes al sistema de vigilancia, a las medidas de
control y a la evaluacin de esas medidas.
4. Acciones de control: dependiendo de las condiciones de
estructuracin y desarrollo de los servicios de salud, el orga-
nismo de vigilancia podr tener la responsabilidad de parti-
cipar en, o de realizar, las actividades de control siguientes:
- Proteger los susceptibles (quimioprofilaxis, prevencin
inmunolgica y otras medidas apropiadas).
- Interferir un brote (vacunacin en masa en tiempo cor-
to, tratamientos preventivos y otras medidas de control).
- Orientar o bien realizar el tratamiento y aislamiento de
los casos.
- Vigilar el cumplimiento de las normas, sobre todo de
aquellas acciones (como de saneamiento ambiental,
por ejemplo) que no dependen directamente del orga-
nismo de vigilancia.
ACTIVIDADES
Recoleccin sistemtica de datos pertinentes
Consolidacin, evaluacin e interpretacin de los datos
Recomendaciones de las medidas adecuadas
que hay que tomar
Pronta distribucin de la informacin
y de las recomendaciones a los rganos competentes,
en especial a los que deben decidir y actuar
Tabla 14.4. Actividades bsicas de los sistemas de vigilancia
epidemiolgica
14.4.3. Elementos, fuentes y tipos de datos
del proceso de vigilancia
Los elementos a considerar para la vigilancia epidemiolgica,
las distintas fuentes de donde emanan o se obtienen y los tipos
de datos que se requieren para la aplicacin de las medidas de
control se detallan a continuacin.
Vigilancia y anlisis epidemiolgico de las enfermedades
de declaracin obligatoria a travs de la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica y de sus subsistemas:
- Enfermedades de declaracin obligatoria (EDO). Se pu-
blican las series temporales desde 1999 y los informes
anuales.
16
- Agentes etiolgicos (SIM).
- Brotes epidmicos de cualquier etiologa.
- Difusin de los resultados de la vigilancia de la salud
pblica:
Boletn Epidemiolgico Semanal
Boletn Epidemiolgico en red.
Deteccin, coordinacin de la informacin y comunicacin
de alertas epidemiolgicas y otras emergencias de salud
pblica que conlleven riesgo de difusin y causadas por
agentes transmisibles, fsicos, qumicos o biolgicos.
Monitorizacin y vigilancia de las encefalopatas espongi-
formes transmisibles humanas. Gestin del Registro Nacio-
nal. Elaboracin de informes especficos.
Monitorizacin y vigilancia de las enfermedades trans-
mitidas por alimentos y agua. Descripcin de la situacin
epidemiolgica y microbiolgica. Elaboracin de informes
especficos.
Monitorizacin y vigilancia de las enfermedades preveni-
bles por vacunacin (10). Descripcin de la situacin epi-
demiolgica y microbiolgica. Elaboracin de informes
especficos.
Monitorizacin y vigilancia de la gripe. Descripcin de la
situacin epidemiolgica y microbiolgica. Elaboracin de
informes especficos.
Monitorizacin y vigilancia de la legionelonsis. Descripcin
de la situacin epidemiolgica y microbiolgica. Elabora-
cin de informes especficos.
Monitorizacin de la morbimortalidad de la infeccin por
el VIH/SIDA y de las conductas de riesgo a ella asociadas
en la poblacin espaola. Gestin del Sistema Estatal de
Informacin sobre el VIH/SIDA y anlisis de la mortalidad
por VIH/SIDA.
Monitorizacin de la situacin del cncer en Espaa. Carac-
terizacin de las tendencias temporales y de la distribucin
geogrfica del cncer en Espaa. Elaboracin del atlas mu-
nicipal de mortalidad por cncer en Espaa. Elaboracin de
informes especficos.
Monitorizacin de la situacin epidemiolgica de las enfer-
medades cardiovasculares en Espaa. Caracterizacin del
riesgo vascular en Espaa. Elaboracin de informes espe-
cficos.
Facilitacin del acceso a fuentes secundarias de informacin
para evaluacin de la situacin de salud y en especial estu-
dios de mortalidad por causas y morbilidad hospitalaria.
Informacin sobre neurologa y discapacidad. Registro de
encefalopatas espongiformes transmisibles humanas. Ges-
tin del Registro Nacional.
Acceso a los Servidores interactivos de informacin epide-
miolgica: Ariadna y Raziel. Esta aplicacin genera mapas,
grficas y tablas de datos que muestran la mortalidad por
cncer y otras causas de acuerdo con los criterios que defi-
na el usuario.
 | Tema 14

Programa de epidemiologa aplicada

de campo. Capacitacin y formacin
especializada en la investigacin de
brotes epidmicos y en la evaluacin
de sistemas de vigilancia epidemio-
lgica mediante el entrenamiento a
travs del servicio.
Asesora tcnica mediante la partici-
pacin en comits de expertos o en la
realizacin de estudios comisionados
(Figura 14.13).

14.4.4. Enfermedades
de Declaracin Obligatoria

En Espaa cada Comunidad Autnoma

tiene el deber de crear normas para el
Sistema de notificaciones de las Enfer-
medades de Declaracin Obligatoria
(SEDO); existen diferentes normas en
funcin que la patologa sea endmica
o no y de la virulencia, infectividad e im-
pacto. Figura 14.13. Investigacin de un brote

Figura 14.14. Sistema de noticaciones en vigilancia epidemiolgica

17
Manual CTO
Oposiciones de Matrona

EDO de notificacin urgente. Telefnicaregistro (Aten-
cin Primaria/Especializada).
EDO de notificacin semanal con datos epidemiolgi-
cos bsicos. Registro normalizado (Atencin Primaria).
EDO semanal numrica. Registro normalizado (Atencin
PrimariaEspecializada).
DeAngelis C. An Introduction to Clinical Research. New York:
Oxford University Press. 1990.
Delgado-Rodrguez M, Sillero M. Revisin: diseos hibrdos de
estudios cohortes y de estudios de casos y controles. Gac Sanit
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Botulismo Neumona gy: the essentials. 3rd ed. Williams and Wilkins. Baltimore.
Fiebre tifoidea y Parotiditis 1996.
paratifoidea Sfilis
Disentera bacilar Enf. invasora por Gmez de la Cmara A. Tipos de estudios de investigacin cl-
Hepatitis A S. neumoniae nica: errores ms importantes en su diseo e interpretacin.
Hepatitis B Tos ferina
Arch Bronconeumol 1999. 35 (Supl 1): 9-13.
Otras hepatitis vricas Clera
Tuberculosis respiratoria Difteria
Gonzlez CA, Lpez-Abente G, Errezola M, Escolar A, Riboli E,
Meningitis tuberculosa Enf. invasora por
Izarzugaza I, Nebot M. Diseo y realizacin de un estudio mul-
Otras tuberculosis H. influenzae tipo B
ticentrico caso control sobre cncer de vejiga en Espaa. Med
Rubola Fiebre amarilla
Sarampin Lepra Clin 1989; 92: 646-651.
Varicela Paludismo
Brucelosis Peste Hulley SB, Cummings SR. Diseo de la investigacin clnica: un
Carbunco Poliomielitis enfoque epidemiolgico. Doyma. Barcelona. 1993.
Fiebre exantemtica Rabia
mediterrnea Rubola congnita Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgensten H. Epidemiologic re-
Hidatidosis Sfilis congnita search. Principles and Quantitative Methods. Lifetime Lear-
Turalemia Ttanos ning Publications. Belmont, CA. 1982 1982.
Enfermedad Ttanos neonatal
meningoccica Tifus exantemtico Kochen M, McCurdy S. Circuncision and the risk of cancer
Gripe Triquinosis of the penis: a life-table analysis. Am J Dis Child 1980; 134:
Infeccin gonoccica 484-486.
Legionelosis
Moreno J, Fernndez C. Caracterizacin clnica y epidemiolgi-
Tabla 14.5. Listado de Enfermedades de Declaracin Obligatoria
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18