diseamos, aplicamos y evaluamos un programa de rehabilitacin de la afasia qu sabemes
sobre los mecanismos neurales que hacen que un programa sea o no sea efectivo?, qu rela-
r1.ro. Rehabilitacin neuropsicolgica
Como hemos visco, podemos intervenir sobre la recuperacin de funciones manipu-
lando determinados factores que disminu yan el impacto de la lesin o favoreciendo los
mecanismos neur;ile subyacentes a dicha recuperacin. Muchas de estas intervenciones
no son rndava aplicables a la clnica humana, pero otras estn empezando a ser utiliza-
das , aunque en ocasiones se desconozcan cules son exactamente sus mecanismos de
acc;n.
La rehabilitacin neuropsicolgica es uno de las vas de intervencin que puede actuar
favoreciendo la reorganizacin cerebral. El inters en este tipo de intervencin queda refle-
jado en los numerosos artculos y libros que han sido publicados en los lrimos aos, as
como en la aparicin, en 1991, de una revista especializada en el tema : Neuropsychological
Rehabilitation.
r r. r o. r. De la neuroplasticidad a la intervencin neuropsicolgica
Cuando h:iblamos de rehabilitacin neuropsicolgica estamos refirindonos a la actuacin
directa sobre las funciones psicolgicas daadas . En este caso, por tanto, no se trata de actuar
directamente sobre los mecanismos neurales de la lesin o de la recuperacin, sino sobre las
funciones en s mismas. Significa esto que abandonamos el inters por los mecanis;nos neu-
.ales de la recuperacin funcional? En modo alguno. Pero, desafortunadamente , hay un espa-
cio considerablemente vaco entre lo que se sabe de esros mecanismos y el campo de la reha-
bilitacin neuropsicolgic:i. Por ejemplo, los conocimientos que hoy cenemos sobre los
procesos de reorganizacin que tienen lugar en la formacin hipocampal tras la lesin, qu
nos indican a la hora de elaborar un programa de rehabilitacin de la memoria? C uarld o
cin tienen las mejoras observadas en el lenguaje con los mecanismos que hemos visto que
pueden sustentar la recuperacin funcional?, ere.
Con excepcin de algunos principios generales ya sealados en aparcados anteriores (va-
se, por ejemplo, el dedicado a los estudios de neuroimagen), el conocimiento del que hoy
disponemos es insuficiente para llenar sarisfactoriamente ese espacio al que anees aludamos.
A pesar de esto, Kolb (2004) seala que de lo que hoy sabemos sobre los mecanismos sub-
yacentes a la recuperacin funcional se pueden extraer algunas ideas relevantes para la reha-
bilitacin neuropsicolgica:
Las terapias ms efectivas sern aquellas que estimulen la plasticidad cerebral.
Dado que los mecanismos de neuroplasticidad comienzan a actuar poco despus de
la lesin cerebral, es ms ventajoso iniciar de forma temprana la intervencin pues
as se aprovechara el estado de plasticidad cerebral. Una vez que los ca.--nbios end-
genos se han realizado, puede ser ms difcil reiniciar los mecanismos de plasticid ad.
Adems, con un inicio temprano se puede intentar dirigir los cambios en la direc-
cin ms beneficiosa.
Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos del "enr iquecimie nto ambient al" en los
estudios de laboratorio, una intervencin mulcidimension al puede ser ms benefi-
ciosa para el paciente que la intervencin focalizada en aspectos parciales.
La combinacin de intervencin farmacolgica y rehabilitacin neurops icolgica
sera una opcin ventajosa.
Es probable que las terapias neurops icolgicas se vean afectadas por factores como
la edad, sexo, nivel cultural, etc.
Escas .id eas son muy generales y es de esperar que futuras investigacione s r r rnitan
concretarlas. As, por ejemplo, si bien la intervencin temprana puede ser ventajo sa, hay
informes de efectos adversos en determinadas circunstancias. El grupo de Schallert ba estu-
diado los efectos de la terapia de restriccin motora en ratas (forzar a usar la extremidad
afectada impidiendo el uso de la extremidad sana). Han observado que el uso forzado en
la etapa temprana poslesin puede aumentar el dao neural y retrasar la recuperacin
motora (Schallerr et al., 2000) Es posible que esto se deba a que se produce un aumento
de la excitacin funcional demasiado pronto, provocando un incremento exc.:si vo en la
liberacin de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, que afectara a las neu-
ronas an vulnerables. Esros resultados proceden del campo de la rehabilitacin mo tora,
y estudios can precisos no_se han realizado en otros mbitos. En cualquier caso, estos resul-
tados indican que puede existir un perodo crtico para ciertas intervenciones , en el c ual
debera evitarse un excesivo nivel de actividad neural. Por tanto, no podemos generalizar
los supuestos anteriores a cualquier circunstancia, pero son un buen punto de partida para
futuros estudios.
rr. ro.3. Consideraciones generales

1. Objetivos y lneas de actuaci6n

En las ideas expuestas por estos autores a mediados del siglo XX, podemos encontrar lo .
que hoy se consideran como posibles objetivos generales de la rehabilitacin neuropsicol-
gica. El tema de cules deben ser los objetivos de la rehabilitacin est muy relacionado con
la discusin sobre "recuperacin de objetivos" y "recuperacin de medios". Ya sealamos
que, actualmente, la postura mayoritaria se sita en el campo de la recuperacin de objeti-
vos. Dado que el sistema neural ha cambiado, podemos pretender alcanzar los mismos obje-
tivos, pero los medios sern diferentes. Por canco, no se puede pretender una restitucin del
estado previo a la lesin. Lo que los mecanismos neurales de recuperacin permiten es una
compensacin de los efectos del dao cerebral (Kolb, 2004) . Desde una perspectiva neu-
ropsicolgica, en la que el componente "neural" es una variable intrnseca, el objetivo de la
rehabilitacin neuropsicolgica es contribuir a la compensacin de los efectos del dao cere-
bral. Hay que sealar que cuando el trmino "compensacin"se utiliza en el rea de la recu-
peracin de funciones, no se est sealando qu estrategias o procesos implica. Tan slo se
usa como contrapuesto a restitucin , esto es, a la posibilidad de una "vuelta al estado ante-
rior". Y ste es el marco en el que lo usamos para definir el objetivo de la rehabilitacin. Sin
embargo, en algunos textos y materiales sobre rehabilitacin, se utiliza como sinnimo de
"utilizacin de ayudas externas", reduciendo as su significado a lo que sera tan slo un cipo
de compensacin.
Para conseguir el objetivo general de favorecer la compensacin de los efectos del dao
cerebral, se pueden utilizar dos lneas de trabajo, no excluyentes:

Favorecer la reorganizacin de las funciones psicolgicas, utilizando las capacidades

conservadas de los sistemas daados o las capacidades de los sistemas neuronales pre-
servados.
Uso de ayudas externas que sustituyan las capacidades funcionales no disponibles o
muy disminuidas. Puede incluir tambin la adaptacin del enromo del paciente.

Tomemos el ejemplo de un paciente con alteraciones en la memoria declarativa. Puede

entrenarse al paciente para que utilice estrategias mnemnicas o disear un cipo de agenda
o dietario adaptado a sus necesidades que reduzca las demandas sobre el sistema mnsico
daado.

2. Planteamimto integral

Un segundo aspecto importante es la idea de que la rehabilitacin neuropsicolgica no

se reduce a rehabilitacin cognitiva. Se traca de rehabilitar las consecuencias del dao cere-
bral sobre el funcionamiento psicolgico. Debe incluir, por tanto, las consecuencias del dao
sobre la cognicin, pero no se limita a ellas. Los cambios emocionales y conducruales deben
ser tambin objero de atencin. De hecho, en algunos casos, pueden ser ms discapacitan-
tes que las propias alteraciones cognitivas. La integracin del paciente en su mbiro fami-
liar, social y laboral constituye otro de los mbiros de trabajo.

3. Expectativas

Para poder hacer un pronstico de recuperacin, sera necesario tener en cuenta codos
los facrores determinantes de la recuperacin anteriormente analizados: gravedad y natura-
leza de la lesin, edad, cipo de dficit, variables ambientales, etc. Desafortunadamente, estos
facrores son, a su vez, dependientes de diversas variables, por lo que su efecto est sujero a
mltiples matizaciones y/o excepciones. Segn la experiencia clnica, las variables mociva-
cionales y los facrores de personalidad son facrores importantes, aunque no han sido some-
tidos a verdadera contrastacin emprica. Otro facror relevante es el grado en el que el pacien-
te es capaz de valorar sus dficits. La anosognosia, la falca de conciencia de dficits es un
facror claramente negativo para la efectividad de la rehabilitacin. Algo similar ocurre cuan-
do las funciones ejecutivas estn daadas (capacidad para establecer objetivos, planificar,
aurorregulacin, etc.).
Con respecto a cules deben ser los resultados esperables de la rehabilitacin neuropsi-
colgica, es necesario sealar que las mejoras espectaculares son excepcionales. Sin embar-
go, incluso logros aparentemente modesros son tiles y justifican el trabajo clnico que con-
llevan y el esfuerzo empleado en desarrollar una buena investigacin que sustente cal trabajo.