1

POLITRAUMATISMELE
Rubin Munteanu

1. INTRODUCERE
Prin termenul de politraumatizat se ntelege acel accidentat care prezint leziuni
traumatice n cel puin dou regiuni topografice (cap sau gt, torace, abdomen, coloan
vertebral, bazin sau membre), cel puin una dintre leziuni fiind suficient de grav pentru
a pune viaa n pericol.
Politraumatismele constituie prin frecven i gravitate o problem major a
sistemului medical, societatea pltind un tribut greu accidentelor de diferite tipuri.
Etiologia politraumatismelor pe timp de pace este divers:
- accidente rutiere ( cel mai frecvent)
- accidente de munc
- accidente casnice
- accidente sportive
- agresiuni
- calamiti naturale

Exist cteva caracteristici importante care individualizeaz politraumatismele:

- se produc brusc, n plin sntate, afectnd n primul rnd categoria
activ a populaiei;
- leziunile produse iniial pot fi agravate prin msuri necorespunztoare
de prim ajutor i de transport (acordate de regul de persoane far
pregtirea necesar);
- n funcie de circumstanele de producere politraumatismele ridic, pe
lng problemele medicale, o serie de probleme de natur juridic;
- echipa medical de prim-ajutor este chemat s intervin la orice or
i n orice condiii, uneori dramatice (ntuneric, frig, ploaie, spaiu
restrns, accidente colective);
- prognosticul vital al politraumatizailor depinde de rapiditatea cu care
se acord ajutorul medical competent.

2. STRATEGIA ACORDRII AJUTORULUI MEDICALIZAT

Primul ajutor acordat victimelor unui accident are, de regul, dou faze distincte. n
prima, prin fora lucrurilor, ajutorul este acordat de persoanele care ajung primele la locul
accidentului i care sunt de obicei lipsite de cunostine medicale. n a doua faz
accidentatul primeste un ajutor medical specializat, fie la locul accidentului (cum este de
dorit), fie la spital.
Principiile care stau la baza acordarii primelor msuri de ajutor sunt:

- SIGURANA
nainte de contactul cu victima echipa de prim ajutor se va asigura c exist
condiiile de securitate necesare, iar n caz contrar, fie va izola locul accidentului (de
exemplu prin ntreruperea circulaiei pe oseaua pe care s-a produs accidentul), fie va
evacua persoanele accidentate ntr-un loc corespunztor. Condiii optime de lucru pentru
 2

o echip care acord ajutor ntr-un caz de accident nseamn n primul rnd asigurarea
siguranei accidentailor i echipei.

- CHEMAREA AJUTOARELOR
- Accidentele grave (aproape n totalitate, indiferent de natura lor) reclam prezena
ct mai rapid a unitilor medicale specializate, dar i a echipajelor de pompieri (n
special pentru efectuarea dascarcerrii victimelor) i de poliie.

- PRUDENA
Orice victim implicat ntr-un accident major va trebui considerat ca fiind potenial
politraumatizat pn cnd un examen medical complet (n spital) va infirma existena
leziunilor.
n consecin chiar dac la prima impresie nu exist semne sugestive c accidentatul
prezint leziuni interne, este prudent ca acesta s fie abordat (mai ales la mobilizare) ca i
cum ar prezenta.

- BILAN LEZIONAL
Examinarea rapid trebuie s inventarieze toate leziunile i n primul rnd pe cele cu
risc vital, care necesit tratament imediat; astfel pentru fiecare politraumatizat vor fi
evaluate urmtoarele elemente:
prezena i eficiena micrilor respiratorii,
prezena i eficiena activitii cardiace,
prezena surselor de hemoragie extern major,
prezena semnelor de leziune vertebro-medular,
existena fracturilor de membre.

- TRATAMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI

- Primele msuri de ajutor acordate victimelor la locul accidentelor vizeaz n primul
rnd meninerea funciilor respiratorie i cardiocirculatorie (prin instituirea protocolului
de resuscitare n caz de stop cardio-respirator), msuri de hemostaz provizorie n caz de
hemoragie externa, imobilizarea corespunztoare n caz de fracturi (mai ales cnd se
suspicioneaz o fractur de coloan vertebral).

- EVACUAREA
- Orice politraumatizat trebuie transportat de urgen la un spital dotat cu secii de
chirurgie i terapie intensiv;
- transportul pacienilor se realizeaz doar dup ce acetia au fost stabilizai cardio-
respirator i imobilizai corespunztor, i doar sub supravegere medical;
- responsabilitatea organizrii i realizrii acestei activiti, pn la preluarea
victimelor de ctre spital, revine persoanei care a coordonat acordarea primului ajutor.

3. ACCIDENTE COLECTIVE PRINCIPII DE ASISTEN MEDICAL

PRIMAR
- Accidentele colective, n care exist mai multe victime, pun cteva probleme
speciale echipei chemate s acorde primul ajutor;
 3

- evaluarea sumar iniial a tuturor celor care au avut de suferit de pe urma

accidentului, va trebui s stabileasc prioritile n acordarea primului ajutor i n
evacuarea victimelor;
- pe primul loc ca urgen se situeaz cei care prezint semne de detres vital:
insuficien respiratorie acut, insuficien cardio-circulatorie, com, stare de oc
(colaps), evisceraii traumatice, amputaii traumatice ale extremitilor, arsuri ntinse.
Acest grup reclam imediat msurile necesare de prim ajutor i de evacuare la spital.
- A doua categorie este reprezentat de accidentaii care nu prezint risc vital imediat:
plgi, contuzii, fracturi, arsuri, care nu ntrunesc elemente de gravitate major. Pentru
acest grup se vor aplica aceleai msuri de prim ajutor i de evacuare, dup rezolvarea
cazurilor din prima categorie.
- A treia categorie este format din cei care aparent prezint traumatisme fr
gravitate. Posibilitatea evoluiei unei leziuni viscerale fr rsunet clinic imediat, impune
ca aceti pacieni s fie evaluai complet, clinic i paraclinic, ntr-o unitate medical de
profil. Evacuarea acestora la spital este aadar obligatorie.
- Avnd n vedere mijloacele totdeauna limitate (tehnic i numeric) de acordare a
primului ajutor ntr-un accident colectiv, ierarhizarea victimelor pe criterii de gravitate
este obligatorie, perntru optimizarea msurilor de tratament i transport.

4. MSURI GENERALE DE PRIM AJUTOR N POLITRAUMATISME

- STOPUL CARDIORESPIRATOR
Definiie: prin stop cardiorespirator se nelege starea de com, fr semne de
activitate respiratorie sau circulatorie.
Cele mai frecvente cauze ale stopului cardiorespirator sunt:
Tulburrile respiratorii: obstrucia cilor aeriene, scderea concentraiei de O2
din aerul respirat, traumatismele toracice care determin hipoventilaie.
Afeciunile cardiace: tulburrile de ritm, infarctul miocardic acut, embolia
pulmonar, tamponada cardiac.
Tulburrile circulatorii: hipovolemie (hemoragie extern sau intern, arsuri ntinse),
ntoarcere venoas scazut (sindromul de compresie de ven cav inferioar).
Tulburrile metabolice: acidoza sever, hiperpotasemia, hipocalcemia.
Alte cauze: hipotermie, electrocutare, reacii anafilactice.

Tratamentul stopului cardiorespirator este standardizat i cuprinde trei faze: de susinere

artificial a funciilor respiratorie si cardiocirculatorie, de restabilire a funciilor spontane i,
n fine, de tratament postresuscitare.
Prima faz trebuie aplicat imediat ce s-a constatat stopul cardiorespirator, tiut fiind
faptul c esuturile sunt extrem de sensibile la hipoxie (n special sistemul nervos central,
care rezist fr oxigen maxim 5 minute). Dincolo de acest interval apar leziuni cerebrale
severe i ireversibile.
Msurile terapeutice (denumite n limba englez) sunt ordonate din considerente
mnemotehnice dup literele alfabetului.
Faza I
 4

Nu necesit n mod obligatoriu echipamente i materiale necesare, succesul resuscitrii

depinznd de promptitudinea i corectitudinea cu care sunt executate o serie de manevre
specifice.
1. AIRWAY CILE AERIENE
Pentru eliberarea cilor aeriene superioare se vor efectua urmtoarele manevre:
- Victima va fi plasat n decubit dorsal, pe o suprafa dur i plan (podea, pavaj, etc).
Atenie la posibilele leziuni de coloan vertebral, caz n care schimbarea poziiei victimei va
fi fcut cu pruden maxim pentru a nu agrava situaia existent.
- Extensia capului, deschiderea gurii, subluxarea mandibulei prin mpingerea nainte a
mentonului (aceast manevr asigur mpingerea anterioara a bazei limbii i epiglotei,
dezobstrund deschiderea laringelui). Atunci cnd se are n vedere un posibil traumatism
vertebro-medular capul i gtul vor fi meninute ntr-o poziie neutr, cel mai bine prin
utilizarea unui guler cervical, dac este disponibil.
- Extragerea corpilor strini buco-fariengieni sau a unei proteze dentare mobile.
- n cazul existenei unui corp care determin obstrucia total a faringelui sau traheei se
va practica manevra Heimlich. Aceasta const n aplicarea relativ brusc a unei presiuni
subdiafragmatice cu ambele mini; dac victima este n picioare atunci salvatorul plasat n
spatele ei o va nconjura cu braele, iar daca victima este n decubit dorsal atunci va
comprima cu ambele mini poriunea distal a sternului.
- Cea mai eficient metod de eliberare a cilor aeriene este intubaia oro- sau nazo-
traheal. Aceast metod permite separarea cii aeriene de calea digestiv (mpiedicnd astfel
refluarea coninutului digestiv n plmni ) i permite totodat asigurarea unei ventilaii
pulmonare eficiente.
2. BREATH- RESPIRAIA
Dup asigurarea permeabilitii cilor aeriene se va controla prezena respiraiilor
spontane eficiente, absena acestora oblignd la instituirea ventilaiei artificiale.
Metode de respiraie artificial:
- gur la gur
- gur la nas
- pe masc cu balonul Ruben
- pe sonda de intubaie traheal cu balonul sau cu aparate de ventilaie
mecanic.
n caz de eec al metodelor menionate se poate realiza abordul traheal de urgen prin
puncie cu ac gros sau prin crico-tiroidotomie.
Practicarea unei traheostomii la locul accidentului, n condiii improvizate i de ctre
personal insuficient instruit, este formal contraindicat, n primul rnd datorit riscului
hemoragic.
La nceput se vor executa n succesiune rapid 4 insuflri ample, fr a permite expiraia
complet ntre ele, pentru a destined complet alveolele pulmonare parial colabate. Urmtorul
gest obligatoriu este cercetarea activitii cardiace.
3. CIRCULATION- CIRCULAIA
Evaluarea strii cardiocirculatorii se realizeaz cel mai eficient prin palparea carotidei,
care este accesibil reanimatorului aezat la capul victimei i nu necesit ndeprtarea
hainelor. Pulsul carotidei este central i ca atare rmne perceptibil chiar atunci cnd
pulsaiile periferice ne se mai simt. Dac timp de 10 secunde nu se percep pulsaii ale arterei
carotide (n anul dintre conductul laringotraheal i muchiul sternocleidomastoidian) se
 5

ncepe masajul cardiac extern (masajul cardiac intern nu poate fi luat n discuie n cadrul
primului ajutor la locul accidentului).
Masajul cardiac extern (MCE) se asociaz n mod obligatoriu cu respiraia artificial,
avnd scopul de a asigura cantitatea adecvat de oxigen la nivelul organelor de interes vital
imediat: creierul i inima.
MCE const din apsarea ritmic a toracelui, care va comprim cordul ntre stern i
coloana vertebral, expulznd astfel sngele din cavitile cordului i din vasele mari
intratoracice.
Metodele de masaj cardiac extern sunt manuale, sau cu ajutorul aparatelor automate i
neautomate.
Tehnica masajului cardiac extern manual nu necesit nici un fel de material, singura
condiie este ca victima s fie plasat n decubit dorsal pe un plan dur.
Reanimatorul se va poziiona n genunchi, lateral de victim;
Compresia sternal se va realiza cu podul unei palme, minile fiind suprapuse peste
regiunea inferioar a sternului, la dou laturi de deget de jonciunea xifo-sternal.
Compresia trebuie realizat strict vertical, utilizndu-se greutatea corpului, fr
flectarea coatelor (astfel se asigur att o eficien crescut a masajului dar i conservarea
energiei salvatorului, care altfel se epuizeaz rapid);
Fiecare apsare asupra sternului trebuie s produc deplasarea acestuia cu 4-5 cm, iar
decompresia va fi complet, minile rmnnd n continuare aplicate pe torace.
Resuscitarea cardio-respiratorie poate fi fcut de un singur reanimator sau de doi, ritmul
ventilaiei i respectiv al masajului cardiac fiind diferit n cele dou situaii.
n situaia n care doar un singur salvator este disponibil, acesta va trebui s execute
succesiv ambele manevre. Protocolul de resuscitare prevede n acest caz efectuarea de cicluri
de dou insuflri pulmonare, urmate de 15 compresii toracice (cu un ritm de 80 compresii pe
minut). Insuflaiile pulmonare trebuie s fie ample, efectuate n succesiune rapid, fr a
permite expirul complet ntre insuflri; ambele insuflri vor fi realizate ntr-un timp total de 5
secunde.
Tehnica resuscitrii de ctre doi reanimatori:
- fiecare reanimator efectueaz una din cele dou manevre;
- acetia se plaseaz de o parte i de alta a victimei;
- raportul dintre compresiile sternale i insuflaiile pulmonare este de 5 la 1 (ritmul
compresiilor fiind n aceast situaie de 60 pe minut);
- insuflarea pulmonar se face n pauza dintre dou compresiuni toracice;
- coordonarea aciunilor celor doi reanimatori este esenial pentru eficiena procedurii;
- MCE este o manevr obositoare, renimatorul trebuind s fie nlocuit des.
Evaluarea eficacitii resuscitrii trebuie fcut periodic, dup cel puin un minut de la
nceperea manevrei. Semnele de eficacitate care trebuiesc cutate sunt:
Recuperarea unei activiti circulatorii eficiente: puls carotidian prezent, tensiune
arterial, activitate electric cardiac pe monitor (atunci cnd pacientul este monitorizat).
Reluarea respiraiilor spontane eficiente.
Revenirea strii de contien.
Recolorare cutanat.
Dispariia midriazei i reacie pupilar la lumin (administrarea de Adrenalin,
Atropin sau prezena cataractei modific reactivitatea pupilara).
Apariia semnelor clare de deces determin abandonarea resuscitrii.
 6

Complicaiile resuscitrii i prevenirea lor:

Fracturi costale, disjuncii condro-costale, contuzii miocardice, hemopericard; se
produc n cazul n care manevrele de compresiune sunt executate incorect (brutal sau
nafara regiunii sternale).
Ruptura ficatului i perforaia stomacului se datoreaz compresiunilor puternice pe
apendicele xifoid.
Refluxul coninutului gastric n cile aeriene se produce atunci cnd compresiile se
realizeaz n regiunea epigastric.
Faza II
Este posibil de aplicat doar de ctre echipele calificate i dotate corespunztor pentru
acordarea primului ajutor medicalizat, avnd drept scop restabilirea funciilor respiratorie i
cardiac. Mijoacele folosite sunt administrarea de medicamente specifice (dozele i
succesiunea administrrii fiind precis stabilite), monitorizarea activitii electrice cardiace i
administrarea de ocuri electrice externe (dac este indicat acest lucru).
4. DRUGS -MEDICAMENTE
Se administreaz: adrenalin, atropin, lidocain, bicarbonat de sodiu i respectiv soluii
pentru meninerea echilibrului volemic (cel mai bine soluii macromoleculare de tip Dextran)
5. EKG- ELECTROCARDIOGRAMA
Monitorizarea activitii electrice a inimii permite stabilirea unui diagnostic precis al
formei de stop cardiac (disociaie electromecanic, fibrilaie ventricular, asistolie) n funcie
de care se aplic un anumit protocol de resuscitare. n acelai timp va evidenia i reluarea
activitii spontane cardiace.
6. FIBRILATION- DEFIBRILAREA ELECTRIC
Se aplic atunci cnd exist fibrilaie ventricular. n caz de asistolie, dac nu se poate
exclude fibrilaia ventricular, este indicat de asemenea aplicarea de ocuri electrice.
Faza III
Reprezint perioada postresuscitare, n care, n condiii de spitalizare, se va efectua
controlul condiiilor care au determinat producerea stopului cardiorespirator i respectiv
tratamentul modificrilor metabolice produse de perioada de hipoxie sever.

- HEMORAGIA
n funcie de tipul i calibrul vaselor lezate, hemoaragiile sunt de amploare diferit,
iar n funcie de modul de exteriorizare deosebim hemoragie intern i extern.
Consecina pierderilor mari sanguine n timp scurt este instalarea ocului hemodinamic,
urmat de stop cardio-respirator; n unele situaii hemoragiile au i consecine specifice n
funcie de vasele lezate: insuficien respiratorie acut n caz de hemotorax masiv,
insuficien cardiac acut n caz de hemopericard.
Hemoragiile interne se recunosc indirect prin semnele insuficienei circulatorii acute
(paloare, tahicardie, hipotensiune, senzaie de sete). Circumstanele producerii
accidentului (fora i mecanismul impactului, mrcile traumatice, poziia victimei n
momentul accidentului) ridic suspiciunea existenei leziunilor interne.
Hemoragiile externe sunt de regul evidente la nivelul plgilor, diagnosticul fiind
satbilit rapid.
Principii de tratament
 7

- n toate cazurile de politraumatism este obligatorie administrarea ct mai urgent de

lichide parenteral, pentru compensare volemic. Cele mai bune (n lipsa sngelui) sunt
soluiile macromoleculare (Dextran).
- Pentru hemoragiile externe se vor aplica msurile de hemostaz provizorie
cunoscute.
- Pentru cazurile de oc hemoragic de origine abdomino-pelvin, este util
compresiunea extern a sistemului vascular, prin aplicarea PANTALONULUI ANTIOC la
care se asociaz reumplerea vascular masiv.
- Operativitatea hemostazei provizorii i a evacurii corespunztoare la spital
constituie condiiile necesare pentru salvarea accidentailor.

Leziunile vertebro-medulare si fracturile de membre fac obiectul altor capitole.