Traumatismele membrelor

Rzvan Iosifescu, Octav Ginghin

Traumatismele musculo-scheletale reprezint cam 80% din cazurile ce se prezint la

camerele de gard a seciilor de ortopedie. Din punctul de vedere al cauzelor, majoritatea sunt
consecina accidentelor rutiere, pe locurile urmtoare la mare distan ns, fiind accidentele de
munc, sportive i casnice.

Fracturile

Fractura reprezint ntreruperea continuitii unui os. Este in general consecina unui traumatism
i excepional cauzat de excese sportive, de tumori benigne sau maligne. n majoritatea cazurilor
aciunea agentului traumatic trebuie sa fie foarte puternic pentru a produce o fractur. Copiii fac rar
fracturi datorita elasticitii oaselor i greutii corporale mici. n schimb la persoanele n vrst
datorit osteoporozei, fracturile se produc i la traumatisme de intensitate mic.
Etiopatogenie
Fracturile simple post-traumatice
Sunt fracturile care survin dup accidente violente. Dup mecanismul de aciune a forei exterioare
deosebim:
* fracturi prin mecanism direct
- se produc la locul unde a acionat agentul traumatic
- sunt mai frecvente n zonele unde oasele sunt acoperite numai de tegumente spre deosebire
de zonele unde oasele sunt acoperite de o masa muscular bine dezvoltat.
- cel mai frecvent agentul traumatic produce leziuni ale tegumentului, parilor moi i n final a
osului asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis.
* fracturi prin mecanism indirect
- se produc la distan de locul de aciune al forei traumatice
- dup modul de aciune al acestei forte sunt mai multe mecanisme de producere a fracturilor:
1. mecanismul de flexie ( ncovoiere, ndoire )- fora este aplicat asupra unei extremiti a
diafizei unui os lung, in timp ce extremitatea opusa rmne fix; fractura apare de obicei acolo
unde structura osoasa are zone mai slabe, sau in punctul de maxima curbura si poate avea traiect
transversal, oblic sau chiar cominutiv. De exemplu fractura tibiei unui schior al crui picior este
blocat pe schi, iar corpul este proiectat nainte.
2. mecanismul de torsiune - atunci cnd un segment de membru este fixat pe loc iar restul
membrului rsucit; in acest caz fractura are un traiect spiroid. Tipica este fractura tibiei unui
fotbalist al crui picior este fixat pe sol, iar corpul se rsucete brusc.
3. mecanismul de compresiune - fora este aplicata la extremitatea unui os diafizar, in axul
longitudinal sau fora acioneaz asupra unui os scurt producnd tasarea lui (vertebre, calcaneu).
4. mecanismul de traciune ( smulgere )- fora este reprezentat de o contracie muscular
violent; se produc de obicei fracturi mici, parcelare ale protuberanelor osoase pe care se inser
tendoanele sau ligamentele. Mecanismul de aciune poate fi i mixt cnd se asociaz un
mecanism direct cu unul indirect.

Fracturile spontane Sunt fracturi care se produc aparent n absena unui traumatism.
Principala cauz este scderea rezistenei osului sub aciunea unei patologii preexistente (tumori,
osteoporoz, infecii).
Fracturile de oboseal Sunt fracturi care apar n cursul unor eforturi prelungite asociate cu
microtraumatisme repetate. Aceste fracturi par sa fie favorizate de lipsa oxigenului i aciditii
1
 rezultate la nivelul esuturilor osoase. Excesul de antrenament poate sa induc carene alimentare
care sunt un factor de risc suplimentar. Aceste fracturi sunt adesea precedate de fisuri discrete
ns dureroase.
Clasificarea fracturilor:
1. n funcie de starea tegumentului supraiacent focarului de fractura:
- fracturi nchise - fracturi in care segmentele osoase sunt acoperite cel puin de piele
- fracturi deschise - fracturi in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu
exteriorul.
2. n funcie de sediul fracturii:
- fracturi epifizare
- fracturi diafizare
- fracturi metafizare
- fracturi complexe metafizo-diafizare
3. n funcie de extinderea traiectului de fractura
- fracturi articulare au un prognostic funcional mai prost deoarece pot aprea
fragmente osoase intraarticulare care tulbur structura i integritatea articulaiei.
- fracturi extraarticulare
4. n funcie de stabilitatea focarului de fractura:
- fracturi stabile - sunt fracturile fr deplasare i care nu risc s se deplaseze ulterior
sau fracturile cu deplasare care nu risc s se deplaseze secundar dup manopera de
reducere i imobilizare gipsat.
- fracturi instabile - sunt fracturile cu mare risc de deplasare secundara dup reducere
si imobilizare gipsat ( fracturi oblice, spiroide, cominutive )
5. n funcie de structura osului fracturat:
- fracturi pe os sntos
- fracturi pe os patologic

Anatomie patologic
Fracturile pot fi:
1. fracturi incomplete - in care traiectul de fractur nu intereseaz toata circumferina osului i
nu se produce deplasarea fragmentelor osoase.
- fisura este o simpl plesnitur limitat a osului, care nu este ntotdeauna vizibil
radiografic pe incidenele standard.
- fractura in lemn verde este un tip de fractur care apare la copii, la care oasele sunt
foarte elastice i cnd datorit periostului foarte gros se fractureaz doar corticala de
partea convex a osului, cele doua fragmente rmnnd in continuitate.
- nfundarea apare de obicei, la oasele craniului
2. fracturi complete - in care traiectul de fractura intereseaz n totalitate circumferina osului
genernd frecvent deplasarea fragmentelor.
Traiectul unei fracturi complete poate fi:
- transversal, oblic scurt, oblic lung, spiroid
- fractura cu 3 fragmente - dac unul din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau
spiroide se fractureaz la rndul sau.
- Fractura cominutiva - fractura cu mai mult de trei fragmente
Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub aciunea traumatismului i este completat
prin contracia muscular reflex.
Tipuri de deplasri:

2
 - translaia, deplasare pe lateral n care unul din fragmente se deplaseaz anterior,
posterior, medial sau lateral fa de celalalt.
- nclecarea, deplasarea unui fragment n axul longitudinal al segmentului genernd
scurtarea acestuia.
- angularea fragmentelor n diferite planuri, care genereaz de asemenea o scurtare
- rotaia, deplasarea unuia sau ambelor fragmente n jurul axului longitudinal;
decalajul reprezint rotaia in sens invers a celor doua fragmente.
- deplasri complexe, apar prin asocierea mai multor tipuri de deplasri
Pe lng leziunile osoase in cadrul fracturilor pot aprea i leziuni ale parilor moi nconjurtoare
si anume:
1. Leziuni tegumentare sunt mai grave cu cat fora traumatismului a fost mai mare ( in fracturi
deschise ): plgi punctiforme, liniare, plgi delabrante, dilacerri, lambouri devitalizate;
tegumentele pot prezenta leziuni i n fracturile nchise
2. Leziuni musculo-tendinoase - contuzii, rupturi, avulsii, dilacerri tendinoase, sindrom de
compartiment; acestea pot conduce la tulburri de micare
3. Leziuni vasculare - compresiune, contuzie, nepare, dilacerare, ruptur; se pot produce
hematoame locale sau necroze i gangrene prin lipsa irigaiei n teritoriile asigurate de artera
lezat.
4. Leziuni nervoase contuzie, nepare, elongaie, ruptura; pot determina apariia unor tulburri
senzoriale sau paralizii
5. Leziuni articulare-prin neparea capsulei articulare cu fragmente osoase; consecutive
acestora pot aprea: hemartroza ( acumulare de snge in cavitatea articulara ), hidartroza
( acumulare de lichid seros in cavitatea articulara ), redoarea articulara.

Simptomatologia
n cazul producerii unei fracturi apar semne generale i semne locale.
Semnele generale sunt reprezentate de: stare generala alterata, agitaie, anxietate, paloare, frisoane si
febra (39 C) care pot merge pana la stare de soc in traumatismele puternice.
Semnele locale sunt reprezentate de: durere violenta in momentul producerii fracturii, care ulterior
diminua in intensitate, persistnd insa un fond dureros permanent care se accentueaz la orice
mobilizare si impotenta funcional.
Semnele locale sunt mprite in semne de probabilitate si semne de certitudine.
Semne de probabilitate:
- durere in punct fix
- deformare locala prin edem, hematom si deplasarea fragmentelor osoase
- echimoza
- atitudinea vicioasa
- n unele cazuri pot s apar i flictene care sunt rezultatul decolrii epidermei de ctre
plasma sau sngele ieit din focarul de fractura
Aceste semne pot sa apar i in urma altor traumatisme (contuzii, luxaii).
Semne de certitudine:
- ntreruperea continuitii osoase
- mobilitate anormala
- crepitaie osoasa
- netransmisibilitatea micrilor
n prezena acestor semne se poate pune diagnosticul de fractur; ele apar numai n fracturile
complete cu deplasare i lipsesc n cazul fracturilor incomplete unde sunt prezente numai semnele
de probabilitate.
3
Pentru a obiectiva existena fracturii, sediul, tipul i forma traiectului precum i tipul deplasrilor
este absolut necesar examenul radiografic de fa i profil. Pe baza radiografiei se poate face i
prognosticul fracturii si se poate stabili atitudinea terapeutica. O radiografie corect executata trebuie
s cuprind ntreg segmentul de membru afectat, cu articulaiile supra i subiacent. n anumite
situaii ( fracturi complexe, fracturi articulare ) pentru stabilirea diagnosticului poate fi necesar i
efectuarea unei tomografii computerizate.
Evoluie
Fracturile tratate corect evolueaz spre consolidare prin formarea unui calus ( esut de reparaie de
tip osos ) care unete capetele fracturate. Procesul de consolidare osoasa se desfoar in mai multe
etape trecnd prin faza de calus fibros sau calus moale si prin faza de calus osos. Acest proces de
vindecare prezint variaii de timp pana la consolidarea completa care depind de mai muli factori:
vrsta bolnavului ( la tineri procesul este mai rapid ), numrul fracturilor ( bolnavii cu mai multe
fracturi se vindeca mai lent ), starea biologica ( cei cu stare generala buna se vindeca mai repede
dect cei care sufer de boli cronice ), calitatea tratamentului efectuat.
In procesul de vindecare al unei fracturi clinic se constata: dispariia durerii in focarul de fractura,
dispariia edemului, dispariia mobilitii anormale, dispariia impotentei funcionale.
Complicaiile fracturilor
Pot fi generale si locale, precoce si tardive.
Complicaiile generale precoce:
1. Embolia grsoas apare mai ales la vrstnici cu fracturi de bazin i femur; este o
complicaie grav care este explicat prin dou mecanisme: primul prin plecarea unui embol
din focarul de fractur, acesta ajunge la plmn provocnd o embolie pulmonar, sau poate
depi plmnul i s dea o embolie cerebral sau o embolie pe vasele coronare; al doilea
mecanism presupune existena unor tulburri metabolice ca urmare a traumatismului care
genereaz multiple particule de grsime circulant. Clinic se manifest prin dispnee,
tahipnee, anxietate, uneori junghi toracic, somnolen i chiar pierderea cunotinei.
2. Bronhopneumonia - poate s apar la scurt timp dup producerea unei fracturi la un bolnav
vrstnic si este extrem de grava putnd conduce la deces.
3. Retenia de urina i infecia urinar - apar mai ales la bolnavii cu adenom de prostat.
4. Diabetul - dac exist latent se poate accentua posttraumatic.
5. Coagularea intravascular diseminat - este o complicaie mortal care este datorat
tulburrilor n mecanismul coagulrii.
6. Socul traumatic i socul hemoragic
Complicaiile generale tardive ( apar ca urmare a imobilizrii prelungite ) :
1. Osteoporoza
2. Litiaza renal
Complicaiile locale precoce:
1. Articulare - hidartroza i hemartroza articulaiei vecine focarului de fractur.
2. Vasculare - pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de ctre un
fragment osos. Clinic pot aprea: hemoragie importanta, hematom pulsatil, ischemie acuta
periferica, tromboza venoasa, sindrom de compartiment.
3. Nervoase - pstrarea integritii nervului cu pierderea temporara a funciei de transmitere a
impulsului nervos - neuropraxie
- ntreruperea axonilor cu pstrarea tecii neurale - axonotmesis
- seciunea completa a nervului neurotmesis; n acest caz se impune refacerea
nervului prin tehnici chirurgicale.
4. Interpoziia de pari moi - muchi tendoane, aponevroze care mpiedic reducerea
ortopedic i impun intervenia chirurgical.
4
 5. Fractura deschis - n care fragmentele osoase fracturate iau contact cu exteriorul, pielea
fiind lezat prin aciunea agentului traumatic sau de ctre un segment al osului fracturat. n aceast
situaie frecvent apare infecia fragmentelor osoase i a esuturilor moi. Osul are particularitatea de a
vindeca cu dificultate infeciile i de a necesita tratament cu antibiotice prelungit. Astfel tratamentul
este dificil i de lung durat.
Complicaiile locale tardive:
1. Calusul vicios ( depete mult limitele osului i este neregulat )- acesta apare dac fractura
nu a fost redus corect, n cazul deplasrii secundare sub aparat gipsat sau dac s-a produs o
supuraie n focarul de fractur.
2. ntrzierea n consolidare - n acest caz este important s se observe aceasta complicaie
( mobilizare anormal) i s se continue imobilizarea pn la vindecarea complet.
3. Pseudartroza - reprezint absena consolidrii sau formarea ntre fragmentele osoase a unui
esut fibros. Apare atunci cnd ntre fragmentele fracturate se interpun esuturi moi, in cazul
unei infecii locale prelungite, n cazul unui tratament incorect, n carenele vitaminice,
minerale i proteice. Tratamentul este doar chirurgical.
4. Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractura care apare datorita imobilizrii
prelungite.
5. Artroza articulaiilor
6. Algoneurodistrofia - clinic se manifesta prin durere care depete limitele focarului de
fractura , tulburri trofice ( tegumente subiri, lucioase ), tulburri vasculare (cianoz,
edem ), redori articulare. Radiografia evideniaz osteoporoza ptat ( zone de structur
osoas alternnd cu zone in care structura osoasa a disprut )
Tratament
Primul ajutor trebuie acordat la locul accidentului. Consta in:
1. Imobilizarea provizorie a fracturii pentru care se vor folosi atele confecionate din orice
material aflat la ndemna ( scnduri, bete, plastic ) nvelite intr-un material moale. Acestea
se vor pune de o parte si de alta a zonei fracturate si trebuie sa depeasc ntotdeauna
articulaiile vecine.
2. Fracturile deschise vor fi acoperite cu materiale curate iar in prezenta hemoragiilor se face
pansament compresiv sau se folosete garoul
3. Se vor administra bolnavului la locul accidentului antialgice
4. Pacientul va fi transportat cu grija intr-un centru specializat

Tratamentul de specialitate
Consta in reducerea si imobilizarea fracturii, imobilizarea continund pana la vindecarea
completa. Acestea se pot realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale.
Reducerea fracturii se face sub anestezie ( locala, regionala sau generala ) pentru a evita apariia
socului traumatic. Este necesara atunci cnd exista o deplasare a fragmentelor de fractura si poate fi:
1. Manuala - prin manipularea fragmentelor cu traciune extemporanee, sub control radiologic.
2. Instrumental - cu ajutorul extensiei transscheletice care poate s fie extemporanee (pe masa
ortopedic) sau poate fi continu asigurnd progresiv reducerea i imobilizarea pn la
stabilizarea focarului de fractur
3. Chirurgicala (sngernd)- este folosit n cazurile n care celelalte metode au euat, are
avantajul c realizeaz o reducere anatomic a fracturii ns prezint dezavantajul c
transform o fractura nchis ntr-o fractur deschis, aprnd riscul de infecie in focar dac
nu se respecta regulile de asepsie.
Imobilizarea fracturilor se poate face prin :

5
 1. Aparat gipsat - acesta trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacenta
focarului de fractura
2. Materiale moderne ( fibre de sticl, rini )
3. Traciunea continu transscheletic este o modalitate bun de imobilizare, ns cu
dezavantajul c presupune imobilizare prelungit la pat cu riscul apariiei complicaiilor
generale i locale.
4. Osteosinteza - imobilizare chirurgical a fracturilor care se face cu ajutorul uruburilor,
plcilor, tijelor i srmei. Poate fi rigid suprimnd orice micare n focar sau poate fi
elastica permind mici micri in focar.
In unele situaii particulare (fractura de cap i col femural, de cap i col humeral) se renun
la reducere i osteosintez i se practic rezecia fragmentelor osoase i nlocuirea lor cu
proteze din material plastic sau metalic
Recuperarea funciei segmentului fracturat - se recomand efectuarea anumitor micri n
perioada n care pacientul poart aparatul gipsat pentru a evita hipotrofia muscular, redoarea
articular i distruciile osoase. De asemenea dup scoaterea aparatului gipsat, pacientul trebuie s
efectueze micri ample ale segmentului imobilizat pentru ca articulaiile sa-i reia micrile
normale i pentru refacerea musculaturii hipotrofiate. Asociat mobilizrii pasive i active, se pot
asocia n funcie de necesiti metode de recuperare de tip balneo-kineto-fizioterapic.

Luxaiile

Modificarea permanent a raporturilor dintre extremitile osoase articulare, n sensul

pierderii contactului normal dintre ele definete luxaia.
Aceasta poate fi complet sau pur i simplu luxaie, cnd pierderea contactului dintre
suprafeele articulare este complet i luxaia incomplet sau subluxaie, cnd mai persist un
contact redus ntre ele. n cazul unor diartro-amfitrioze (simfiza pubian) luxaiile poart numele de
disjuncii, iar n cazul sinartrozelor (suturile oaselor craniene) i sindesmozelor (articulaia tibio-
peronier inferioar) luxaiile se numesc diastaze.
n general luxaia apare consecutiv unui traumatism i survine brusc pe o articulaie
sntoas, mai rar luxaia este patologic, aprnd lent, n urma unor afeciuni articulare
premergtoare (tuberculoz, tabes, poliomielit). Pot exista ns i luxaii congenitale, care apar n
urma unor malformaii ale suprafeelor articulare (luxaia congenital de old).
Clasificri.
Exist mai multe criterii n funcie de care au fost clasificate luxaiile. Aceste criterii se pot
grupa n dou mari categorii: criterii nespecifice, aplicabile oricrei articulaii (reductibilitatea,
timpul scurs de la producerea luxaiei pn n momentul efecturii manoperei de reducere,
stabilitatea) i criterii specifice fiecrei articulaii n parte( ex. Luxaia scapulo-humeral: luxaia
antero-intern, inferioar, posterioar i superioar).
n funcie de criteriile nespecifice luate n consideraie, luxaiile se pot clasifica n:
1. dup raporturile ntre capetele articulare
luxaii complete pierderea oricrui contact ntre suprafeele osoase
luxaii incomplete sau subluxaii contact parial, anormal ntre extremitile osoase
2. n funcie de timpul scurs de la producerea traumatismului
luxaii recente
luxaii vechi,
Luxaia nveterat este un caz particular de luxaie veche, n care repunerea a fost amnat
sau neglijat att de mult timp nct cavitatea articular este ocupat de un esut fibros
neoformat; astfel segmentul distal luxat i pierde dreptul la domiciliu.
6
 3. n funcie de posibilitatea de reducere prin manopere nesngernde
luxaiile reductibile
luxaiile ireductibile.
4.
luxaii iniiale prima luxaie traumatic ce apare pe o articulaie sntoas
luxaii recidivate cnd acelai tip de luxaie apare dup un traumatism pe o articulaie care a
mai suferit cel puin o luxaie anterior.
luxaia habitual care poate fii redus la micri minime i nedureroase de pacient
5.
luxaii nchise
luxaii deschise rareori ntlnite mai ales la nivelul articulaiilor superficiale, fr un manon
periarticular : degete, glezn
6. dup asocierea altor leziuni
luxaii pure
luxaii fracturi cnd o luxaie asociaz fractura uneia dintre extremitile articulare.
n definirea tipului de luxaie ntotdeauna se raporteaz deplasarea segmentului osos distal
fa de cel proximal (de exemplu luxaia postero-extern a cotului definete deplasarea proximal a
oaselor antebraului radius i cubitus posterior i extern fa de paleta humeral).

Etiopatogenie. Luxaiile recente traumatice sunt mai rare dect fracturile, raportul fiind de
1/8, iar cele ale membrului superior sunt de 4 ori mai frecvente dect luxaiile membrului inferior.
La copii sunt rare, iar la btrni apar mai des fracturi. Incidena maxim a luxaiilor este cuprins
ntre 30 i 65 ani, brbaii fiind mai expui, iar dintre acetia, sportivii. Cauza determinant
(traumatismul) poate aciona direct (cdere pe articulaie), dar mai frecvent indirect cnd fora este
transmis articulaiei de la distan prin intermediul diafizei. Acionnd n afara punctelor obinuite
de presiune, traumatismul duce la o destindere a capsulei cu dezinseria sau ruptura ei, prin brea
astfel creat n manonul capsulo-ligamentar, extremitatea osoas iese i realizeaz primul timp al
luxaiei. La aceast deplasare primar, se adaug ntotdeauna una secundar care fixeaz articulaia,
dup un tip caracteristic fiecreia, prin intervenia greutii membrului i contracturii musculare.
Absena micrilor fiziologice, prezena unor micri anormale, limitate i dureroase,
compresiunile mecanice exercitate asupra prilor moi periarticulare (vase, nervi, tegumente,
tendoane) rupturile musculare uneori importante(luxaia de old), genereaz tulburri funcionale
importante (mers, prehensiune dificil sau imposibil) precum i tulburri metabolice locale
rspunztoare de simptomatologie.
Simptomatologie Diagnosticul clinic este de obicei uor. Ca semne funcionale se descriu
durerea i impotena funcional.
Durerea este violent, la nceput, devine difuz n cteva zile i tinde s se atenueze n 2-3
sptmni. Pentru fiecare tip de luxaie exist o poziie antalgic n care durerea are o intensitate
mult diminuat sau chiar dispare.
Impotena funcional este total la debut i se reduce progresiv pe msura atenurii durerii;
dac luxaia a fost redus sunt posibile unele micri anormale. Cu ct contractura muscular este
mai puternic cu att impotena funcional este mai important, iar reducerea ortopedic mai
dificil.
Examenul clinic Atitudinea vicioas a membrului nu poate fi corectat pn nu se reduce
luxaia. Atitudinea vicioas se nsoete de o scurtare mai rar de o alungire a membrului. Deformarea
regiunii este particular fiecrei varieti de luxaie i caracteristic articulaiei interesate. Examenul
clinic al unei luxaii se ncheie cu cercetarea sistematic a eventualelor complicaii vasculo-nervoase
i ele trebuie aduse la cunotina pacientului nainte de reducere.
7
 Examenul radiologic Examinarea radiografic n incidene diferite fiecrui tip de luxaie
este obligatorie att pentru confirmarea diagnosticului clinic ct i pentru evidenierea unor
eventuale fracturi asociate.

Evoluie. Complicaii
O luxaie neglijat sau neredus evolueaz spre forma nveterat: durerea diminu pn la
dispariie, micrile (anormale) i cresc amplitudinea, iar cavitatea articular este umplut cu esut
fibros de neoformaie.
Imobilizarea insuficient dup reducere poate conduce la recidiv. Dimpotriv, o imobilizare
prea lung, un program de recuperare insuficient, pot genera redoare articular (retracie capsular,
hipotrofie muscular).
Fractura asociat luxaiei ntunec prognosticul funcional pe termen lung.
Luxaia deschis i persistena leziunilor vasculo-nervoase (nediagnosticate i deci neglijate)
conduc la sechele importante.
Artroza este o complicaie tardiv redutabil care apare mai ales dup luxaia recidivat.
Un numr crescut de recidive ntr-un interval relativ scurt reprezint o indicaie chirurgical.

Tratament
n principiu tratamentul unei luxaii traumatice prezint trei timpi succesivi:
reducerea(repunerea n poziie normal), meninerea reducerii(imobilizarea) i restabilirea funciei
(recuperarea funcional).
Reducerea se face sub anestezie(general, rahidian sau local) dup o premedicaie
miorelaxant i antalgic, ct mai reped posibil, prin manevre blnde care oblig extremitatea osoas
luxat s parcurg n sens invers drumul efectuat n timpul producerii luxaiei. Ireductibilitatea
oblig la intervenie chirurgical(reducere sngernd). Dup reducere este obligatorie confirmarea
radiologic a reducerii. Raiunea acestei urgene este tripl: reducerea se face mai uor n absena
edemului; se evit pericolul unor complicaii ischemice grave imediate; se previn complicaii
secundare redutabile (alungirea de nerv sciatic, necroza ischemic osoas).
Imobilizarea se realizeaz prin metode diferite, n funcie de articulaia afectat : bandaj
Dessault pentru umr, extensie continu la planul patului pentru luxaia de old, aparat gipsat pentru
cot.
Recuperarea ncepe prin exerciii de contracii musculare i mobilizare activ. Se
contraindic mobilizarea pasiv forat, care poate duce la redori secundare, precum i masajele care
pot s favorizeze apariia osteoamelor.

Entorsele

Entorsa reprezint un traumatism nchis ce afecteaz prile moi articulare i periarticulare,

n urma unei distensii brute a elementelor capsulo-ligamentare ce determin micri de amplitudine
mai mari dect limitele fiziologice ale articulaiei respective, fr a provoca deplasarea permanent a
elementelor articulare ce formeaz articulaia.
Entorsele sunt cele mai frecvente traumatisme la nivelul sistemului osteoarticular i pot
interesa orice articulaie. Cea mai frecvent localizare este la nivelul gleznei, urmat de genunchi,
articulaie metatarsian, radiocarpian, interfalangian. Vrful de inciden l reprezint tinerii i n
special sportivii. Sunt rare la copii deoarece ligamentele i capsula articular au o elasticitate
crescut, iar amplitudinea micrilor articulare este fiziologic crescut.

8
 Etiopatogenie. Entorsele apar fie printr-o micare activ normal brusc, precum contracia
muscular n absena controlului sinergic al grupului muscular antagonist (reflexul de redresare de
exemplu), fie n cursul unei micri pasive anormale ce foreaz articulaia ntr-un alt plan dect cel
al mobilitii fiziologice (mersul pe teren accidentat cnd se produce entorsa de glezn).
Clasificare:
din punct de vedere biomecanic entorsele se clasific n:
o entorse benigne cu pstrarea stabilitii articulare pasive (lipsa micrilor
anormale)
o entorse grave n care stabilitatea articular e compromis (apar micri anormale la
nivelul articulaiei)
din punct de vedere lezional
o gradul I ntindere ligamentar i distensia capsulei articulare
o gradul II ruptur parial a ligamentelor
Gradul I i II corespund entorselor stabile, benigne din clasificarea anterioar
o gradul III reprezint ruptura complet a ligamentelor care se poate produce n plin
zon fibroas prin dezinseria sau smulgerea ligamentelor cu pastil osoas. Gradul
III corespunde entorselor instabile.
Din punct de vedere clinic i radiologic:
o Entorse uoare cu simptomatologie puin zgomotoas, fr semen radiologice
o Entorse moderate durere intens, impoten funcional relativ, fr semne
radiologice, necesit imobilizare gipsat
o Entorse grave cu simptomatologie zgomotoas, impoten funcional important,
instabilitate articular; examenul radiologic evideniaz lrgirea unilateral a spaiului
articular, uneori necesita intervenie chirurgical.

Anatomie patologic
n funcie de violena traumatismului se produc leziuni anatomo-patologice ce pot fi grupate
n:
Leziuni ale ligamentelor :
o ntinderea sau elongaia ligamentar caracterizat prin flacciditatea i
extensibilitatea excesiv a ligamentelor respective
o Ruptura ligamentar parial (ligamentul este efiloat) sau total (nu exist
nici o fibr care continu traiectul ntre cele dou inserii ale acestuia). n
general cedeaz mai nti ligamentele scurte i apoi cele lungi.
o Dezinseria ligamentar leziune mai rar ce const n desprinderea
ligamentar de la locul su de prindere osoas cu sau fr smulgerea unui mic
fragment osos
Leziuni articulare asociate
o Rupturi ale capsulei articulare
o Leziuni ale sinovialei cu hemartroz
o Leziuni ale meniscurilor intraarticulare
o Leziuni ale cartilajelor articulare
Alte leziuni asociate
o Rupturi tendinoase sau musculare
o Rupturi ale vaselor
o Hiperemie i edem mai mult sau mai puin important al sinovialei

9
 Fiziopatologie. Consecinele leziunilor capsulo-ligamentare sunt de dou categorii:
Biomecanic. Deficitul funcional al uni ligament rupt poate fi compensate pn la un punct
prin suprasolicitarea elementelor capsulo-ligamentare i musculare rmase intacte. Astfel, la
solicitri obinuite, articulaia rmne stabil. Suprasolicitrile ulterioare genereaz recidiva
entorsei, instabilitatea i laxitate articular.
Vasculo-nervoase. Inervaia i vascularizaia articular genereaz vasodilataie precoce(n
primele ore). Daca vasodilataia este tranzitorie favorizeaz repararea leziunilor capsulo-
ligamentare; dac este persistent (consecin a lipsei tratamentului sau tratamentului inadecvat) va
genera sinovit proliferativ (cu hidartroz rebel i recidivant) i osteoporoz algic
posttraumatic (sindrom algoneurodistrofic Sdeck-Leriche). La nivel celular, procesul de reparaie
ncepe n primele 24-48ore i evolueaz n trei etape:
Faza precolagenic cu durata de 5-6 zile, n care predomin procesul de catabolism al
esutului distrus, concomitent cu apariia vaselor de neoformaie la periferia leziunii; durerea
i edemul reprezint manifestrile clinice cele mai importante; imobilizarea este aproape
obligatorie n aceast faz.
Faza colagenic evolueaz ntre zilele 6-21, n care domin procesul de anabolism:
formarea substanei fundamentale i a colagenului, maturarea vaselor de neoformaie.
Faza de maturare caracterizat prin scderea fibroblastelor i epitelizare. n lunile 4-5 are
loc remodelarea prin colagenoliz.

Simptomatogie. Pacientul se prezint la medic pentru dureri la nivelul articulaiei afectate ce

determin limitarea funcionalitii articulaiei respective.
Anamneza va ajuta la precizarea modalitilor de producere, dac este prima entors sau o
recidiv i durata scurs de la traumatism pn la momentul prezentrii la medic.
De multe ori, durerea iniial este puin intens (primele ore de la traumatism) pacienii n
cazul entorselor de gradul I, putnd relua imediat activitatea. Dup cteva ore durerea devine
puternic i se asociaz cu impotena funcional de diverse grade.

Examenul clinic. Se evideniaz tumefierea regiunii articulare, tergerea reliefurilor osoase

normale date de hemartroz, edemul i hematomul adiacent. Tumefacia apare rapid dup
traumatism i se remite n cteva zile n formele uoare. Echimoza apare la cteva zile de la
accident, este variabil ca ntindere, se situeaz decliv i dispare n 7-10 zile.
Poziia articulaiei este n general o poziie antalgic sau n unele cazuri vicioase (datorit
rupturii ligamentare). Palparea pune n eviden hipertermie local, puncte dureroase specifice
fiecrei articulaii. Mobilitatea articulaiei afectate poate fii modificat. n general cutarea acestui
semn provoac durerii vii i de aceea este ideal de a fi efectuate cu blndee sau sub anestezie. Ea
poate preciza creterea patologic a amplitudinii unor micri ce traduce o entors grav. Mai pot fi
depistate i tulburri nervoase de genul paresteziilor, contracturi musculare periarticulare.

Explorrile paraclinice. Sunt reprezentate n special de examenul radiologic ce se

efectueaz n dou incidene standard (fa i profil) i poate evidenia leziuni osoase asociate
(smulgeri, fracturi). Radiografia simetric n poziia forat meninut obiectiveaz leziunile
capsulo-ligamentare prin lrgirea unilaterale a spaiului articular. Alte investigaii utile n
confirmarea diagnosticului sunt: ecografia, RMN, artrografia i artroscopia.

10
 Evoluia. Evoluia unei entorse depinde n primul rnd de gravitatea leziunii i de
precocitatea tratamentului. O entors uoar se vindec n aproximativ 1-3 sptmni, n timp ce o
entors grav necesit o imobilizare mai lung sau chiar tratament chirurgical de prim intenie.
Vrsta bolnavului, leziunile artrozice preexistente traumatismului, gradul de cooperare a
pacientului pot influena evoluia unei entorse. n entorsele grave, neglijate sau tratate
necorespunztor apar complicaii redutabile:
Durere rezidual asociat cu tulburri vasculare i trofice i osteoporoz localizat
Redoare articular cu impoten funcional
Instabilitate dureroas i laxitate cronic ce duc la entorse recidivante
Osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari.
Modificri artrozice.

Tratament.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
Blocarea reaciilor vasomotorii
o Infiltrare de anestezice locale
o Crioterapie (pung ghea, comprese reci)
o Antiinflamatoare nesteroidiene
o Miorelaxante scheletice
Tratamentul leziunilor ligamentare: ortopedic sau chirurgical
Combaterea amiotrofiei i osteoporozei
Astfel, n urgen, gesturile primordiale sunt cele de combatere a durerii (infiltrri, tratament
antialgic i antiinflamator) urmat de imobilizarea membrului respectiv n poziie decliv i plasarea
de comprese reci locale.
n cazul hemartrozelor voluminoase, se poate efectua puncie articular evacuatorie urmat de
pansament compresiv i imobilizarea articulaiei cu fa elastic, tapping, clei zincat i atel gipsat
pentru entorselor uoare i medii i cu aparat gipsat circular pentru entorsele grave. Imobilizarea
dureaz 3-5zile n entorsele i 10-30 zile pentru gravitate medie. n entorsele grave cu instabilitate la
nivelul gleznei sau genunchiului se recomand intervenia chirurgical urmat de imobilizare gipsat
de lung durat.
Recuperarea medical ncepe precoce, nc din perioada imobilizrii gipsate i se asociaz, dup
suprimarea imobilizrii, cu hidroterapie, roentgenterapie antiinflamatorie i proceduri fizice
(ionoforez, diaflux, ultrasonoforez).

11