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PROGRAMA NACIONAL DE
HEMOTERAPIA y BANCOS DI=
SANGRE
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COMPENDIO
USO RACIONAL DE
SANGRE Y
HEMOCOMPONENTES
Seor Ingeniero
Presidente de la Repblica
Seor Doctor
Ministro de Salud
Seor Doctor
Viceministro de Salud
Seor Doctor
Seor Doctor
Equipo Tcnico:
- Or. Luis Aguilar Cruces.
Ley N 26454
del 25 de mayo de 1995
" Los profesionales de la salud especializados en la 'f
~
donantes e impactos ambientales son tenidos en cuenta.
Los componentes sanguneos pueden estar divididos dentro de aquellos que contienen
Glbulos Rojos ( Sangre Total, Glbulos Rojos concentrados, Glbulos Rojos Pobres en
Leucocitos y Glbulos Rojos desglicerolizados) y aquellos que no contienen Glbulos Rojos
(Plaquetas, granulocitos y componentes del plasma).
Adicionalmente se evalan los expansores de volumen sintticos. El riesgo asociado con
la infusin de sangre alognica - particularmente la trasmisin de enfermedades virales
est ocasionando la expansin de investigaciones en reas de recuperacin de sangre
autloga y reinfusin, as como en tcnicas de Hemodilucin pre-operatoria.
Uno de los fines del Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre es propiciar
la transfusin de sangre autloga para proveer el producto sanguneo ms seguro posible
para el receptor y el ms eficiente uso del recurso sanguneo disponible. Todas las
transfusiones de los componentes estn asociadas con el riesgo de reacciones hemolticas,
febriles y alrgicas, edema pulmonar no cardiognico, contaminacin bacteriana, sobrecarga
circulatoria, trasmisin de enfermedades virales y hemoparsitarias, enfermedad Receptor
vs. Husped y otras.
Para cada paciente, las posibles consecuencias desfavorables de transfusin deben ser
sopesadas previamente con los beneficios de la terapia.
Las reacciones adversas hemolticas deben ser cuidadosamente documentadas e investigadas.
El objetivo primordial de la terapia transfusional es restituir adecuadamente la sangre y/o
componentes precisos cuyo dficit pone en riesgo la vida del paciente.
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~
uso concede al paciente los aportes de hemates y factores de coagulacin.
Indicaciones de la Sangre Total y Sangre Reconstituida. l,~)
La mejor aplicacin cl nica de la transfusin de Sangre total de reciente extraccin
(mximo: 24 horas) y la Sangre total modificada o reconstituida es restaurar o mantener
el volumen de sangre, la capacidad de transporte del oxgeno y la hemostasia en pacientes
que presentan prdida masiva y aguda de sangre equivalente a ms de 80% del volumen
sanguneo corporal; entendindose que las transfusiones iniciales correspondieron a
los expansores plasmticos coloides y Concentrado de Hemates (Glbulos rojos)
respectivamente, los cuales no aportan factores de coagulacin. La sangre modificada
es una buena alternativa si se reconstituye con normas de Bioseguridad que impidan
su contaminacin, en caso de no disponibilidad de Sangre Total de reciente extraccin
(24 horas) con tamizaje serolgico negativo.
Tambin se usa la Sangre Total modificada o reconstituida, prioritariamente en
Exanguinotransfusin de recin nacidos dando hemates y factores de coagulacin
ptimos; usndose como alternativa la Sangre Total de reciente extraccin mximo
idealmente de hasta 7 das, pero sta no contiene plaquetas funcionales, ni factores
de coagulacin termolbiles.
Contraindicac Iones
La Sangre Total no est indicada solamente para restaurar volumen sanguneo porque causara
un riesgo innecesario de trasmisin de enfermedades a los pacientes.
Los cristaloides o coloides proveen expansin de volumen sin complicacin de infecciones.
La sangre total no est indicada para corregir la anemia sintomtica en pacientes
normovolmicos, en quienes es suficiente incrementar su masa de glbulos rojos.
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Los Glbulos Rojos Concentrados se preparan retirando 200 250 cc de plasma de una
unidad de sangre total, quedando el producto con un volumen aproximado de 250 mI. Este
concentrado de glbulos rojos o Hemates contiene granulocitos y plaquetas no funcionales.
Una unidad de Glbulos Rojos Concentrados y una unidad de sangre total tienen la misma
capacidad transportadora de oxgeno por contener el mismo nmero de hemates. Sin,
embargo la transfusin de una unidad de Sangre Total (aproximadamente 450 cc.) produce
una gran expansin de volumen sanguneo; mientras que una unidad de Glbulos Rojos
(aproximadamente 250 cc.) produce un incremento de Hemoglobina con menor riesgo de
sobrecarga de volumen.
Una unidad de glbulos rojos incrementa la Hemoglobina por niveles aproximados de 1 gr%
y un Hematocrito aproximado de 3% en un adulto que no tiene sangrado activo y que no
est expuesto a otros factores (por ejemplo a los anticuerpos) que puedan acortar el tiempo
de vida media de los Hemates.
Indicaciones
La transfusin de Hemates concentrados est indicada para incrementar la capacidad
de transporte de oxgeno en pacientes anmicos, quienes requieren un incremento en la
masa globular sin aumento concomitante de su volumen sanguneo.
Esta poblacin de pacientes incluye a aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva
descompensada, o con anemia crnica sintomtica debido a falla renal o enfermedad maligna.
No existe un umbral de Hemoglobina universal en el cual los pacientes deben ser
transfundidos.
El trmino "tri aje de transfusiones" est siendo usado para resolver los casos que requieren
una transfusin. La decisin de transfundir a un paciente en el perodo perioperatorio debe
tomar en consideracin la presencia de condiciones coexistentes (por ejemplo funcin del
miocardio o pulmonar), duracin de la anemia, volumen intravascular, magnitud de la operacin
y prdida previa de sangre. (Referencia N 01)
Los pacientes con valores de Hemoglobina de 10 gr% raramente requieren transfusin
perioperatoria, (antes, durante o despus de la operacin). Quienes tienen anemia aguda
con niveles menores a 7 gr% frecuentemente requieren transfusin perioperatoria. (Referencia
N 02)
La comparacin de la mortalidad promedio entre pacientes de ciruga electiva evidenci la
no diferencia de la mortalidad entre pacientes con niveles de Hemoglobina pre-operatorios
de 10 gr% y quienes tenan entre 6 y 10 gr%, siendo la mortalidad 3.2% y 5% reipectivamente.
(Referencia N 03)
Las transfusiones sanguneas deben ser usadas para corregir sntomas que son el directo
resultado de la anemia solamente cuando est siendo determinado que otros regmenes
de tratamiento (por ejemplo terapia nutricional de reemplazo) son inefectivos o contraindicados.
Debe determinarse primero si el paciente est adecuadamente compensado pOrlas-Tveles
bajos de Hemoglobina, ya que el cuerpo tiene capacidad para compensarse por anemia
crnica.
Para muchos pacientes aduLtos con prdidas quirrgicas de sangre de slo 1000 a 1200
cc, la hipovolemia puede compensarse mediante la administracin de un volumen similar
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Los pacientes con reposo en cama que no tienen fiebre, insuficiencia cardiaca congnita
ni son hiper metablicos, tienen bajos requerimientos de oxgeno y pueden tolerar la anemia
notablemente bien.
Contraindicaciones
Son preparados por un mtodo que reduce el nmero de Leucocitos llegando a menos del
70 - 80% de ellos.
Indicaciones
- Para pacientes que han experimentado reaccin transfusional febril no hemoltica
severa o recurrente.
- Para disminuir la transmisin de infecciones virales a travs de la tranfusin sangunea
homloga. Hay evidencias que los leucocitos son un lugar latente de infeccin
por citomegalovirus.
La separacin del 90% o ms de los leucocitos del producto sanguneo reduce el
promedio de seroconversin de citomegalovirus en un promedio de 70% a 80% de
transfusiones.
- Para disminuir la aloinmunizacin HLA, especialmente en pacientes que requieren sostn
de transfusin de plaquetas a largo plazo o que puedan requerir un eventual transplante.
Las reacciones transfusionales febriles pueden tambin ocurrir en ausencia de anticuerpos
plaquetarios o leucocitos.
Los glbulos rojos lavados con solucin salina pueden ser usados cuando los hemates
pobres en leucocitos no son efectivos para prevenir reacciones febriles transfusionales no
hemolticas.
I
de glbulos rojos de grupo sanguneo especfico y componentes sanguneos desleucocitados
por filtracin.
El uso de tcnicas de lavado con sistema abierto limita la vida til de los glbulos rojos a
slo 24 horas despus de la preparacin debido al riesgo de contaminacin bacteriana.
Como contienen leucocitos, no previenen totalmente la Enfermedad Injerto contra Husped
y la infeccin por Citomegalovirus.
El riesgo dE. transmisin de enfermedades infecciosas es el mismo que el de los otros
componentes que contienen glbulos rojos.
Administracin
El uso de G.R. lavados proporciona reduccin leve de masa de hemates debido al
procedimiento en s.
Riesgos de las Transfusiones eritrocitarias (U.S.A. 1994)
1) Reacciones post-transfusionales:
- Hemolfticas fatales: 1/1 000 000
- Hemolticas serias: 1/25 000
- Fiebre y urticaria: 1/100
2) Transmisin de enfermedades:
- VIH : 1/40 000 a 1/150 000
- Hepatitis B: 1/250 000
~
- Hepatitis C: 1/500 a 1/3 000
Existe actualmente una marcada exageracin en las indicaciones de transfusin de Hemates , .f'
para tratar la anemia crnica. Para transfundir en estos casos hay que tener en cuenta la
edad del paciente, probables eventos de agudizacin y la velocidad de su progresin. Es
fundamental considerar si los signos y sntomas que pudieran presentar ameritan la transfusin
o si dependen de otras circunstancias, as como tambin si podra empeorar la situacin
clnica general ( ej.: Descompensacin cardiovascular).
Generalmente se podra considerar en Anemia Crnica que:
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Definicin
Son preparados por Citofresis (250 cc de volumen aproximado) o separados del Plasma
rico en plaquetas de una unidad de Sangre Total ( 30-50 cc de volumen aproximado) dentro
de las 6 a 8 horas de donacin, antes de ser refrigerada. Debe conservarse a temperatura
ambiente en un rotador de plaquetas (20 a 24 C). Slo contiene factores de coagulacin
termoestables: II,VII,IX y X.
Indicaciones
Muchos factores deben ser considerados antes de iniciar una terapia con plaquetas; su funcin,
asi como tambin la causa de la trombocitopenia y del sangrado.
Antes que se inicie la terapia es importante determinar si las plaquetas son necesarias
para prevenir o corregir un episodio de sangrado.
La finalidad es reducir la exposicin a enfermedades transmisibles por transfusin y a
antgenos HLA (con subsecuente refractariedad de transfusiones posteriores, por
sensibilizacin).
a) Teraputicas:
La hemorragia moderada debido a trombocitopenia o funcin plaquetaria anormal
es una indicacin para transfusin de plaquetas.
b) Profilcticos:
Estudios controlados y observaciones longitudinales no aportaron respuestas definitivas
acerca de los beneficios de las transfusiones profilcticas y los riesgos de
aloinmunizacin.
Los pacientes con leucoestasis cerebral tienen un alto riesgo de hemorragia endocraneana
mortal. En contraste, muchos pacientes trombocitopnicos estables pueden tolerar recuentos
de plaquetas menores de 10 OOO/mmc, con evidencia de hemorragia meno (ej: petequias,
equimosis, epistaxis).
El sangrado con cualquier recuento plaquetario puede efectuarse o verse agravado por fiebre,
infeccin, drogas, hipertensin arterial.
Los umbrales rgidos para la transfusin imponen errneamente que todos los pacientes
asumen el mismo riesgo de sangrado.
Pacientes como trombocitopenia crnica causada por produccin de plaquetai disminuida
( ej: Anemia Aplsica, hipoplasia de mdula sea), generalmente no requieren transfusin
plaquetaria profilctica.
Sin embargo, cuando la trombocitopenia o trombocitopata est presente en un paciente
con prdida incontrolable de sangre (ej: ciruga mayor, sangrado gastrointestinal), las plaquetas
estn indicadas para ayudar al control del sangrado y evitar la amenaza de su vida.
Debe compensarse a todo paciente con plaquetopenia severa antes de un procedimento
quirLlrgico hasta lograr estos niveles, idealmente:
En Cirug a menor hasta controles mayores de 40 OOO/mmc.
".
En Ciruga mayor de 60 000 a 75 OOO/mmc. (Referencia N 13)
Debe analizarse minuciosamente las posibilidades de morbimortalidad que tiene el paciente
si se efectiviza de inmediato o es diferida la programacin quirlirgica respectiva.
Muchas veces la posibilidad de supervivencia del paciente es mayor cuando la intervencin
es precoz y oportuna, siendo la evolucin irreversible si sta es postergada.
Contraindicaciones
La transfusin de plaquetas no est indicada en pacientes con: Prpura trombocitopnica
idioptica autoinmune, trombocitopenia inducida por frmacos, coagulacin intravascular
diseminada sin tratamiento y trombocitopenia debido a septicemia o Hiperesplenismo, a menos
que est presente un sangrado activo incontrolable.
En estas situaciones las plaquetas son rpidamente extradas de la circulacin y son de
relativo beneficio.
Las plaquetas estn contraindicadas en pacientes con Prpura Trombocitopenia Trombtica
porque hay riesgo potencial de serios episodios trombticos.
Dosis y Administracin
Debe transfundirse idealmente plaquetas del grupo sanguneo especfico o compatible con
~
(~s,.)
los hemates del paciente, pero si no hay disponibilidad, en caso de emergencia puede
utilizarse plaquetas de cualquier grupo del sistema ABO, considerando que la cantidad de
plasma y de hemates es muy escasa.
La transfusin de este hemocomponente amerita verificacin de grupo sanguneo
especfico entre el donante y receptor as como tambin del factor Rh.
Una unidad de concentrado plaquetario incrementa aproximadamente
10 000 plaquetas/mmc a un receptor de aproximadamente 60 KPC. (kilogramos de peso
corporal)
A los nios se les puede transfundir una unidad por cada 10 KPC.
A los recin nacidos a trmino puede transfundirse 01 concentrado plaquetario cuyo volumen
es de 30 cc, en caso de prematuros, puede disminuirse previamente por sedimentacin el
plasma que lo contiene para evitar sobrecarga de volumen.
La unidad de plaquetas obtenida por citofresis equivale de 6 a 8 unidades de concentrados
de plaquetas obtenidas manualmente; incrementando alrededor de 60 a 80 000
plaquetas/mmc en un paciente adulto de 60 KPC.
Definicin
El plasma separado de los glbulos rojos de una unidad de sangre total es llamado plasma
simple de donante y su transfusin debe ser hasta antes de la expiracin de sta.
El plasma pobre en crioprecipitado es un producto residual de la preparacin del
crioprecipitado; es plasma sobrenadante.
~
17
;;<,.. !,."
CRIOPRECIPITADO
Definicin
Es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que precipitan con el
fro; son obtenidos del donante en procesos que deben iniciarse dentro de 6 a 8 horas despus
de la extraccin de sangre.
Contiene Factor de Von Willebrand, Factor VIII (80 a 120 Unidades), Fibringeno (20 mg),
Factor XIII y Fibronectina en un volumen de plasma aproximado de 15 a 20 ce.
Se conserva a -30C o temperatura menor.
Indicaciones
Hipofibrinogenemia <100 mg%, con sangrado activo.
- Enfermedades hereditarias:
- Sndrome de Von Willebrand.
- Hemofilia A.
Hipofibrinogenemia congnita.
- Coagulacin intravascular diseminada.
- Enfermedad heptica severa.
Los estudios no sostienen la eficacia clnica del tratamiento que comprometa a su componente
Fibronectina.
Dosis y Administracin
Todas las transfusiones de sangre o de sus componentes deben ser efectuadas con
un equipo de transfusin que cuente con el filtro adecuado.
Las unidades que contengan Glbulos Rojos o Plasma, idealmente deben ser transfundidas
mnimo en dos horas y mximo en 4 horas, para evitar sobrecarga de volumen y proliferacin
bacteriana.
Componentes
del
Plasma
EXPANSORES DE VOLUMEN SINTETICOS
Las soluciones cristaloides (Suero salino normal, Lactato de Ringer), contienen aniones y
cationes y sotl isotnicos e isosmticos con el plasma.
Los coloides como la Poligelina (Haemaccel) son polippticos de gelatina que sustituyen
el plasma.
Indicaciones
- Ambos son indicados como expansores de volumen en el tratamiento de pacientes
con hemorragia o shock de quemados, como una primera medida.
La diferencia es que los cristaloides son temporalmente expansores de volumen
plasmtico porque slo un tercio de la solucin permanece dentro del comportamiento
intravascular, sin embargo las soluciones coloides en virtud de sus propiedades
oncticas, permanecen ms tiempo dentro del intravascular.
- Es importante la funcin de las soluciones coloides en los procedimientos de la auto
transfusin.
Contraindicaciones
Se reportan muy raros casos de reaccin anafilctica, hipotensin y taquicardia con el uso
de los coloides. La sobrecarga de fluidos es un riesgo potencial de los expansores de volumen
~
en pacientes susceptibles (Ej: Insuficiencia cardiaca congestiva).
Administracin
Los cristaloides y coloides son relativamente no txicos, no requieren pruebas de
compatibilidad ni tienen riesgo de transmitir enfermedades.
Son ms econmicos que la sangre, estn rpidamente disponibles y pueden almacenarse
por mucho tiempo.
AUTOTRANSFUSION o TRANSFUSION AUTOLOGA
BENEFICIOS DE LA AUTOTRANSFUSION
Para el donante
Elimina el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas (Hepatitis, VIH, Sfilis,
etc).
- Elimina el riesgo de aloinmunizacin y otros efectos.
- Elimina el riesgo de reacciones hemolticas, alrgicas o febriles.
- Estmulo de la eritropoyesis por repetidas flebotomas.
- Aceptacin de transfusin de pacientes contrarios a recibir sangre homloga por
creencias religiosas (Testigos de Jehov).
Reduccin de las unidades empleadas respecto a lo habitual.
Indicaciones
1) Como reserva de grupos sanguneos raros.
antecedentes post-transfusionales.
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- Hemoglobina: Mnimo 11 gr% (33% de Hematocrito).
Contraindicaciones relativas
~
{~~)
Si el Hto. es <40%
Prdida aguda de sangre mayor o igual al 10% del volumen sanguneo total.
Niveles de Hb. < 8gr/dL en recin nacidos estables con manifestaciones clnicas de
anemia.
La transfusin de 10 mllKPC de G.R.C. que debe realizarse en dos a tres horas, puede A..
elevar la Hb. aproximadamente 3 gr/dL. {~~}
Las unidades para transfusin son generalmente alcuotas de G.R.C. en CPDA~1 (Medio
de almacenamiento que ms se usa en la actualidad), idealmente hasta de 7 das de
almacenamiento, para reducir el exceso de potasio y maximizar los niveles de 2,3 DPG.
Los recin nacidos politransfundidos, tienen un riesgo mayor de adquirir enfermedades
hemotransmisibles que los adultos; de tal manera que eso explica, en parte, la alta
desproporcin entre el nmero considerable de nios infectados en el mundo con VIH por
transfusin, en comparacin con los adultos, lo que refuerza el uso prudente de los productos
sanguneos.
Las Bolsas Cudruples y la transfusin por alcuotas a partir cada una de las bolsas satlites
de 24 horas de vigencia, pueden ser una alternativa para limitar la exposicin de los recin
nacidos a donantes mltiples.
En general, las unidades de escaso volumen de G.R.C. an con ms de siete das de
almacenamiento no implica un riesgo sustancial para recin nacidos a trmino o prematuros
relativamente estables.
Algunos autores refieren adecuado uso de unidades de G.R.C. almacenados por encima
de 15 das, lo que posibilita obtener ms transfusiones por cada unidad donada en recin
nacidos sin complicaciones.
Se recornienda una tcnica asptica para estos suministros fraccionados.
GUIA PARA TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS CONCENTRADOS
EN LACTANTES MAYORES Y NIOS
Nivel de Hb. <13 gr/dl en pacientes con enfermedad pulmonar severa que requieren
ventilacin asistida.
Anemia crnica adquirida o congnita sin una respuesta satisfactoria a la terapia mdica,
un nivel de Hb. <8 gr/dl o si tiene signos y sntomas de anemia con Hb. de 10 gr/dl.
Transfusiones crnicas para inhibir la produccin de Hemoglobina endgena en pacientes
seleccionados con Sndrome de Clulas Falsiformes o Talasemia.
Induccin de tolerancia inmune antes de transplante renal.
* Recin nacidos de riesgo incluyen aquellos con asfixia perinatal, hipo~ia, acidosis,
hipoalbuminemia, hemolisis, hipotermia, septicemia, peso al nacer <1000 gt Apgar <3 a
los 5 minutos y signos de deterioro del SNC.
Si en la Exanguinotransfusin se administra gluconato de calcio al 10% por cada 100
cms de sangre suministrada, deber de hacerse por una va distinta a la destinada
para la sangre por la posibilidad de formarse cogulos luego del contacto con el citrato.
CONCENTRACION DE BILlRRUBINA SERICA (mg/dL) PARA I'JICIAR FOTOTERAPIA
~
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CAUSAS
Embarazo en fase inicial
Ectpico 1: 150 partos
Aborto inevitable e incompleto 1:14 partos
Aborto sptico 1:20 partos
Aborto diferido 1: 1 500 partos
Enfermedad trofoblstica gestacional 1: 1 500 embarazos
Embarazo avanzado
Desprendimiento prematuro de placenta 1:200 partos
Placenta previa 1:200 partos
Pre eclampsia y eclampsia 1:20 partos
Parto y Puerperio
Cesrea 1:6 partos
Inversin uterina 1:2 300 partos
Ruptura uterina 1: 11 000 partos
Retencin de tejido placentario 1:160 partos
Placenta acreta 1:7 000 partos
Hemorragia post parto (incluye atona uterina) 1:200 partos
Desgarros Obsttricos 1:8 partos
C. CORAZON:
1. Normal
2. Patolgica: Enfermedad coronaria, valvulopata, etc.
P. PULMON:
1. Normal
2. Patolgico: Enfermedad parenquimal, EPOC, etc.
N. SNC:
1. Normal
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2. Patolgico
E. ENFERMEDAD DE FONDO
1. Curable: Anemia ferropnica por uncinarias
2. Recuperable: Anemia aplsica
3. Incurable: Anemia ferropnica por cncer metasttico del colon
DE. EDAD:
1. Menor de 60 aos
2. 60 aos o mayor
TRANSFUSION TRANSFUSION
TRANSFUSION
NECESARIA INNECESARIA
DISCUTIBLE
A3 + H3 S1 A3
A3 + H2 + E2 S2 A2 + S1
A3 + ED2 A1 A2 + P2
A3 + C2 A2 A2 + C2
A3 + N2 A2 + E2
A3 + S2 S2 + C2
A2 + S3 S2 + P2
S3 S2 + N2
l
S2 + E2
S2 + E2
j
RE ::OMENDACIONES IMPORTANTES
8.- TEXTBOOK OF BLOOD BANKING ANO TRANSFUSION MEDICINE
Sally V. Rudmann, Ph. D (USA) 1995
9.- Boletn N 1 del Servicio de Medicina Transfusional del Hospital Nacional Edgardo Rebaglati Martins
(IPSS). 1995, Per
10.- TECNINCAL MANUAL 12 EDICION
AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. 1996. U.S.A.
11.- HEMATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO Y DEL INFANTE
Nathan y Oski's ; quinta edicin. 1998. U.S.A
12.- CUESTIONES DE HEMATOLOGIA
Jess F. San Miguel - Fermn M. Snchez Guijo
IN DICE
Pgina
Prlogo ........................................................................................................................................ 5
Crioprecipitado ........................................................................................................................... 17
Recomendaciones importantes................................................................................................ 30
Bibliografa .................................................................................................................................. 31
R.UC. 10058503
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