1

CANCERUL MAMAR

Caracteristici generale
n rile vestice riscul cumulativ pentru cancer mamar este de 7% - respectiv 1 /
14 femei care triesc 70 de ani vor dezvolta un cancer mamar.
Factorii de risc pentru cancerul mamar au fost clasificai n trei grupuri: -
genetici
- endocrini -
de mediu
fiecare dintre acetia pot fi majori, intermediari sau minori

Factori de risc major

Sexul - cancerul mamar este de 100 de ori mai frecvent la femei dect la brbai. Vrsta
- incidena este diferit n dou perioade de vrst: ntre 20-40 de ani riscul cumulativ
este 0,5 iar ntre 50-70 de ani acest risc este 5.
Antecedentele de cancer mamar - la femeile care au avut un cancer mamar, riscul de a
dezvolta un cancer mamar la cellalt sn este de 0,75 - 1% pe an. Acest risc este mai
mare dac primul cancer a aprut naintea vrstei de 40 de ani.
Antecedentele familiale - riscul crete semnificativ n cazul antecedentelor de cancer
mamar la rudele de gradul I (mam sau sor) i este mai redus n cazul antecedentelor
la rude de gradul II. Dac n familie exist mai muli membri cu cancer mamar, sau dac
exist forme bilaterale, riscul crete corespunztor. Acest risc poate fi probabil explicat
prin factori genetici.
Nuliparitatea - riscul cumulativ este 1,4 comparativ cu riscul la femeile care au nscut
nainte de 20 de ani i la care acest risc este 0,5. Dac vrsta la prima natere este peste
30 de ani, riscul se egalizeaz.
Afeciuni mamare benigne - exist dovezi numai n cazul papilomatozei multiple.

Factori de risc intermediar

Vrsta primei menstruaii i a menopauzei - atunci cnd menarha apare nainte de 12
ani riscul este semnificativ mai mare. La femeile la care menopauza - natural sau indus
chirurgical - apare nainte de 45 de ani, riscul cancerului mamar este mai sczut.
Iradierea - s-a demonstrat un risc semnificativ crescut la femeile care au supravieuit
unei explozii atomice, la cele care au fost tratate prin radioterapie pentru mastite post-
partum, sau la cele care au fcut numeroase radiografii pulmonare n timpul
monitorizrii unei tuberculoze pulmonare. Riscul este evident dup o perioad de
laten de 10-15 ani i intereseaz n special femeile la care iradierea s-a produs sub
vrsta de 35 de ani.
 2

Greutatea corporal - nainte de 50 de ani riscul este neglijabil. Dup aceast vrst,
creterea greutii corporale de la 60 la 70 kg sau mai mult, crete semnificativ riscul de
cancer mamar.
Afeciuni mamare benigne - dac sunt nsoite de hiperplazie sau atipie sever, cresc
moderat riscul de cancer mamar.

Factori de risc minori sau controversai

Alcoolul - dei exist tot ai multe date privind corelaia dintre cancerul mamar i
consumul de alcool, riscul nu pare s depeasc 1,5.
Dieta - dei corelaia cu greutatea corporal este evident, consumul exagerat de
grsimi nu pare s modifice riscul.
Anticoncepionalele - date mai concludente exist numai pentru femeile care ncep s
foloseasc anticoncepionale pe baz de estrogeni de la o vrst tnr i pe o durat
de cel puin 8-10 ani.
Terapia hormonal substitutiv - dozele mici de estrogeni n premenopauz nu pun
probleme. Atunci cnd tratamentul se prelungete peste 8 ani, riscul crete de la 1,5 la
2.
Afeciuni mamare benigne - riscul este documentat pentru papilomatoza multipl i
pentru afeciunile nsoite de dispalzie sever cu atipii. Afeciuni ca fibro-adenomul sau
boala fibro-chistic nu modific riscul pentru cancer mamar.

Factori de risc genetic

Se consider c 5% din femeile cu cancer mamar au incriminat un factor genetic
n apariia bolii. La femeile care fac un cancer mamar sub vrsta de 30 de ani implicaia
unei transmiteri genetice crete la 30%. Exist dou gene BRCA 1 i BRCA 2 localizate
pe cromozomii 17 i respectiv 13 care au funcie de gene supresoare (oncogene recesive)
- reduc indexul mitotic celular i particip la repararea ADN-ului.
O mutaie la nivelul genei BRCA 1 crete cu 30% riscul apariiei cancerului mamar
ereditar sau al celui ovarian la femeile sub 30 de ani. O mutaie la nivelul genei BRCA 2
crete cu 35% riscul apariiei cancerului mamar ereditar la femeile sub 30 de ani.
Mutaia ambelor gene confer un risc de transmitere ereditar de 75%.
Morfopatologie
Carcinomul ductular - este forma cea mai obinuit de cancer mamar,
reprezentnd 85-90% din toate cazurile. A fost clasificat convenional n carcinom
ductular in situ i carcinom ductular invaziv.
Carcinomul ductular in situ este o form preinvaziv a cancerului mamar.
Proliferarea celulelor epiteliale maligne este localizat n sistemul ductular i nu
invadeaz membrana bazal sau esuturile adiacente. Potenialul su malign este
evident - cazurile tratate prin excizie local, dup 10 ani prezint 30-50% recidive
locale.
Morfopatologic, ductele pot fi colmatate cu celule maligne (tipul solid) sau
leziunea poate prezenta necroz central (tipul comedo), poate prezenta aspect
 3

cribriform sau papilar. Tipurile comedo i cribriform sunt cele mai frecvente i cel
mai frecvent multicentrice. Comedo-carcinomul se transform cel mai frecvent n forma
invaziv.
Carcinomul ductular invaziv - majoritatea cazurilor au caracterele histologice ale
unui carcinom infiltrativ. Exist ns i cazuri cu unele particulariti histologice:
- carcinomul medular: aspect circumscris, uneori cu pseudocapsul, bogat infiltrat cu
limfocite. Prezint rar metastaze ganglionare, are un prognostic mai bun.
- carcinomul tubular: nu depete 1 cm, bine difereniat, aspect radiar pe seciune.
Prezint rar metastaze ganglionare, prognosticul este bun.
- carcinomul papilar i cribriform: au structur bine difereniat, aspect circumscris,
prognostic mai bun
- carcinomul cu celule n inel cu pecete: form mai rar, structur nedifereniat,
difuz, prognostic foarte ru.
- carcinomul inflamator - se mai numete mastit carcinomatoas. Prezint
embolizarea tumoral extins a limfaticelor dermului cu aspect inflamator, uneori
erizipeloid al tegumentelor. Poate apare la orice vrst, evoluia este foarte grav i
prognosticul rezervat.
Carcinomul lobular
Carcinomul lobular in situ - reprezint de-asemeni o form preinvaziv de
cancer mamar. Exist dou criterii histologice precise de definire - proliferarea tumoral
trebuie s cuprind cel puin jumtate din masa lobulului, i s nu existe spaii
interstiiale - altfel este greu de difereniat de hiperplazia lobular atipic.
Potenialul su malign este evident - uneori transformarea n form invaziv se
face dup simpla punie-biopsie diagnostic.
Carcinomul lobular invaziv - reprezint 10% din cancerele snului. 10% prezint
i o component ductular. Exist 5 subtipuri histologice: clasic, solid, alveolar, mixt,
pleomorfic. Are tendina marcat de a se dezvolta bilateral. Diagnosticul clinic este
dificil din cauza dezvoltrii infiltrative, care nu formeaz mase tumorale

Diseminarea cancerului mamar

Invazia local - se face prin trei mecanisme:
- invazia direct a parenchimului adiacent sub form de ramificaii stelate care n
final ating tegumentul sau fascia pectoral
- invazia de-a-lungul ductelor mamare. Nu este stabilit sigur dac acest fenomen
conduce la aspectul cancerelor multifocale. A nu se confunda cu cancerele
multicentrice - acestea apar n cadrane diferite.
- invazia local limfatic sau vascular - este important mai ales pentru limfaticele
care dreneaz spre fascia pectoral i spre zona subareolar.

Invazia regional - reprezint metastazele ganglionare axilare, mamare interne

i supraclaviculare.
 4

Metastazele ganglionare axilare - reprezint cel mai important factor prognostic

n cancerul mamar. Se consider c 45% din paciente au metastaze ganglionare axilare
n momentul diagnosticului. Corelaia cu dimensiunea tumorii primare este evident:
- pentru tumori <2 cm diametru incidena metastazelor axilare este <20%
- pentru tumori ntre 2-5 cm incidena metastazelor axilare este 35%
- pentru tumori >5 cm diametru incidena metastazelor axilare este 50% Relaia ntre
metastazele ganglionare i prognostic ia n considerare 3 aspecte:
1. Numrul ganglionilor pozitivi. Supravieuirea la 5 ani dup mastectomie a fost:
- 82% n caz de ganglioni negativi- 60% cu 1-2
ganglioni pozitivi
- 47% cu 5-6 ganglioni pozitivi
- 31% cu 11-12 ganglioni pozitivi
- 5% cu peste 20 de ganglioni pozitivi
2. Nivelul grupului ganglionar afectat - cu ct sunt prinse nivele axilare mai supe rioare
, prognosticul este mai ru.
3. Gradul interesrii ganglionare - merge de la micrometastaze pn la metastaze
masive cu efracia capsulei ganglionare
Metastazele ganglionare mamare interne apar mai ales n tumorile localizate n
cadranele interne i zona periareolar. Frecvena este n jur de 20% i exist foarte rar
n absena metastazelor ganglionare axilare. Semnificaia prognostic este aceeai ca i
pentru axil. n cazul ganglionilor pozitivi axilari i mamari interni, supravieuirea la 10
ani dup mastectomie este sub 25%.
Metastazele ganglionare supraclaviculare se produc de regul dup afectarea
ganglionilor axilari i mamari interni. Semnificaia este cea a unui prognostic sever. Unii
autori le consider ca i M 1.

Invazia la distan
Metastazele pe cale hematogen pot fi localizate n orice zon:
- mai frecvent afectate sunt oasele, ficatul i plmnii
- mai rar afectate sunt creierul, tegumentele, peritoneul
Micrometastazele n mduva osoas - reprezint un fenomen greu de explicat.
Ele se ntlnesc la majoritatea femeilor cu cancer mamar metastazat dar i la 1/3 din
femeile cu cancer mamar precoce, operabil.
Dei prezena lor s-ar putea corela cu prezena metastazelor ganglionare axilare,
cu dimensiunile tumorii sau cu situaia receptorilor estrogenici, nu s-a stabilit dac ele
reprezint un factor adiional de prognostic nefavorabil.
Tablou clinic
Modaliti de prezentare
- n 70% din cazuri examenul clinic descoper un nodul mamar
- n 90% din cazuri pacienta i descoper singur nodulul prin autoexaminare Semne i
simptome:
 5

- dureri mamare, eritem, congestia sau retracia snului

- eroziuni mamelonare, retracia mamelonului, scurgeri patologice mamelonare
formaiuni tumorale axilare, edemul braului, dureri osoase

Examenul obiectiv - este esenial pentru diagnostic Inspecie

- cu pacienta n poziie eznd, se vor consemna:
- modificrile de simetrie, mrime i contur ale snilor
- congestia sau edemul tegumentelor, retracia tegumentar, retracia mamelonar.
Palpare - se face cu pacienta n poziie eznd, n decubit dorsal, n decubit
lateral, cu braul relaxat i cu braul n adducie forat. Pentru examinarea axilei braul
va fi pus n abducie i supinaie. Se vor consemna cu precizie caracterele nodulului:
- localizarea - pe cadrane, dimensiune, consisten, delimitare, mobilitate,
sensibilitatea dureroas
- aspectul tegumentelor de acoperire - congestie, retracie, semnul cojii de portocal
- aspectul mamelonului - retractat, asimetric, cu cruste, cu eroziuni, scurgeripatologice
Aspectul descris clasic const ntr-un nodul de consisten ferm, imprecis
delimitat, mobil sau parial aderent la tegument, care poate fi uor retractat. Poate
exista o uoar retracie a mamelonului sau o uoar asimetrie a snului. Alternativ, pot
exista cteva mici eroziuni sau cruste mamelonare, scurgere seroas sau sero-
sanghinolent prin mamelon.
Uneori medicul examinator nu gsete leziunea indicat de pacient - n acest
caz se va relua examinarea peste o lun, n faza postmenstrual a ciclului.
Examinarea axilei furnizeaz urmtoarele elemente :
- n mod normal se pot palpa 1-2 ganglioni axilari de 3-5 mm diametru, elastici, mobili,
nedureroi
- palparea unor ganglioni mai mari de 5 mm, duri, mobili sau conflueni, uneori
dureroi, semnific de-obicei prezena metastazelor
- n mod normal nu se palpeaz ganglioni n fosa supraclavicular. Prezena adenopatiei
supraclaviculare ipsilaterale palpabile semnific un stadiu avansat al bolii.
Explorri paraclinice
1. Mamografia - este cea mai important examinare n fazele precoce de evoluie a bolii.
Este cea mai utilizat metod de screening. Elementele de diagnostic mamografic se
clasific n majore i minore.
Aspecte majore:
- tumora spiculiform: este forma cea mai comun de prezentare a cancerului
mamar. Apare ca o formaiune central de la care pleac numeroase prelungiri
spiculiforme spre esutul nconjurtor. Imaginea este mai uor evideniabil ntr-un sn
adipos chiar dac tumora este de dimensiuni mici.
- tumora circumscris: pot fi unice sau multiple, cu margine regulat sau lobulat.
Formaiunile mici, multiple, sunt aproape totdeauna benigne. Formaiunile solitare
trebuiesc controlate ecografic pentru a determina dac sunt solide sau chistice.
 6

- microcalcificrile - n absena altor modificri ale esuturilor moi, pot constitui

singurul semn al unui cacer mamar. Au form liniar sau ramificat, mai rar rotunde sau
punctiforme.
- leziunile stelate: apar sub forma unor umbre stelate convergente spre o zon
central, dar fr vreo imagine tumoral propriuzis. Aceste imagini pot msura civa
centimetri lungime. Dac se exclude o cicatrice chirurgical, 50% din aceste imagini se
datoresc unui carcinom. ntruct nu exist elemente sigure de difereniere, aceste
leziuni trebuiesc examinate histopatologic obligatoriu.
- snul dens (edematos) - apare sub forma unei creteri n volum a snului i
ngroarea tegumentului, creterea densitii tisulare i a desenului trabecular,
comparativ cu snul opus.
Aspecte minore - pot s apar izolat sau asociat: deformrile parenchimului
mamar, microcalcificrile, ngroarea sau retracia tegumentar, retracia sau
inversarea mamelonului, dilatarea sistemului ductular.
2. Ultrasonografia
Folosirea traductoarelor de mare frecven (7,5 sau 10 MHz) ofer imagini de
nalt rezoluie a parenchimului mamar. Principalul avantaj const n posibilitatea
diferenierii tumorilor solide de cele chistice i ghidarea puncieibiopsie. Este util mai
ales n cazul discordanelor clinico-radiologice, cnd o tumor mic nu apare radiologic,
find mascat de esutul fibros nconjurtor.
3. Termografia
Principiul metodei const n diferena de potenial radiant n infrarou ntre
esutul tumoral - mai vascularizat, deci mai cald - i esuturile normale. Are avantajul de
a fi neinvaziv i cu rezultate reproductibile. Astzi este practic nlocuit de mamografie
i ecografie.
4. Scintigrafia cu Tc-triamin pentaacetat - este examinarea de elecie pentru
evidenierea metastazelor osoase plecate de la un cancer mamar.
5. Examenul citologic prin puncie aspirativ cu ac fin - se utilizeaz un ac de 21-G
care se introduce de cteva ori prin tumora fixat ntre degete (dac este palpabil),
sau sub control ecografic sau radiologic dac tumora nu este palpabil. Se aspir
coninutul, se ntinde pe lam i se examineaz imediat de ctre specialistul citolog.
Elaborarea rezultatului necesit mult experien.
6. Examenul histologic prin puncie-biopsie cu ac tios. Se folosesc ace speciale,
mai groase (Vim-Silverman sau Tru-Cut) care secioneaz mici cilindri de esut ce pot fi
examinai histopatologic. Metoda tinde s fie nlocuit cu biopsia chirurgical.
7. Biopsia chirurgical - se execut de regul ca prim timp al interveniei
chirurgicale radicale. Se excizeaz formaiunea tumoral mpreun cu un sector de esut
adiacent (sectorectomie) i se va trimite la laborator pentru examen histopatologic
extemporaneu. Rezultatul va dicta strategia operatorie ulterioar.
8. Proteinele receptoare hormonale - proteina citoplasmatic receptoare a
estradiolului este prezent n celulele snului normal i este pozitiv n 50-60% din
cancerele mamare. Prezena acestui receptor este predictiv pentru rspunsul la
 7

tratamentul hormonal, tumorile receptor-negative fiind insensibile la acest tratament.

Dintre tumorile receptor-pozitive 50-60% rspund la manipulrile hormonale
terapeutice. Prezena receptorilor hormonali ai estradiolului i progesteronului,
citoplasmatici sau nucleari, reprezint un indicator prognostic independent de starea
ganglionilor sau histologia tumorii.

Stadializare
Utilizeaz sistemul T N M care evalueaz independent tumora, ganglionii i
metastazele.

T 0 - tumora primar nu poate fi identificat

T 1 - tumora mai mic de 2 cm T 2
- tumora ntre 2 i 5 cm
T 3 - tumor mai mare de 5 cm
T 4 - tumor fixat la tegumente sau peretele toracic

N 0 - ganglionii axilari fr metastaze

N 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobili
N 2 - ganglionii axilari cu metastaze, conflueni, fixai
N 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze, sau edemul braului

M 0 - fr metastaze la distan
M 1 - cu metastaze la distan

Forme particulare
Cancerul mamar i sarcina
Prognosticul cancerului mamar asociat graviditii reprezint o poblem
controversat, dar n general se consider a fi grav. Muli autori recomand
ntreruperea cursului sarcinii dac aceasta este n primul trimestru, mai ales dac se are
n vedere chimioterapia. Cnd cancerul mamar este descoperit n perioada puerperal,
lactaia va fi ntrerupt cu mijloace non-estrogenice.
Cancerul mamar bilateral
Incidena cancerului mamar bilateral sincron, invaziv, se consider a fi
8-10% dac se utilizeaz investigarea mamografic sistematic. 35 - 40% din leziunile
contralaterale sunt subclinice. Forma cea mai obinuit este carcinomul lobular invaziv.
Pacientele cu cancer mamar au un risc de 3 - 5 ori mai mare de a dezvolta un
cancer la snul opus, deci se impune urmrirea mamografic sistematic.
Cancerul mamar local avansat.
n faze avansate, cancerul mamar apare ca o tumor voluminoas, fixat la piele
sau la peretele toracic, cu ulcerarea tegumentelor, retracia snului, edem, zone
 8

eritematoase extinse. Pot exista adenopatii tumorale axilare sau supraclaviculare,

edem al braului, dureri osoase.

Tratament
1. Tratamentul chirurgical
Prima operaie oncologic a fost mastectomia radical introdus de
Halsted n 1891. Tratamentul adjuvant a fcut posibil utilizarea unor tehnici
chirurgicale mai puin mutilante.
- excizia local - extirp formaiunea tumoral cu o cantitate de esut mamar
peritumoral, realiznd aa-numita sectorectomie, care poate merge pn la
extirparea unui cadran. Poate fi folosit n scop diagnostic - ca biopsie chirurgical, la
cancerele in situ sau la tumori pn la 2 cm diametru.
- mastectomia radical modificat Patey - are avantaje incontestabile ntruct permite
evidarea axilar, pstreaz musculatura pectoral i evit radio-terapia sistematic.
Asigur rata cea mai redus de recidive loco-regionale.
- mastectomia subcutan cu reconstrucie imediat a snului prin plasarea de proteze
- are o reputaie proast datorit complicaiilor postoperatorii frecvente i a
dificultii selecionrii cazurilor
- mastectomia simpl - a fost abandonat, fiind inacceptabil oncologic
2. Radioterapia - este utilizat practic n mod sistematic dup chirurgia
conservatoare a snului. Doza medie este 50 Gy i necesit fracionare
corespunztoare i utilizarea cmpurilor tangeniale. Cu toate acestea pot s apar
unele complicaii - edemul braului, plexopatia brahial, necroze musculare. 3. Terapia
adjuvant sistemic
Tratamentul hormonal
- tamoxifenul - crete evident rata supravieuirii dac se aplic n cur prelungit de 2
ani, indiferent de vrsta pacientei, de statusul hormonal sau de starea ganglionilor
- ablaia ovarian, chirurgical sau radiologic, la femei nainte de menopauz, are un
efect net favorabil prin scderea ratei recidivelor i a mortalitii globale. Mai nou
aceste procedee tind s fie nlocuite prin administrarea de agoniti ai sistemului
hipofizar LTH-LH (Zoladex)
Chimioterapia - utilizeaz protocoalele polichimioterapeutice care includ
ciclofosfamida, metotrexatul, 5-fluorouracilul. Indicaia principal este la pacientele cu
1-3 ganglioni axilari pozitivi, iar dintre cele cu ganglioni negativi, n cazul tumorilor
voluminoase, slab difereniate sau fr receptori estrogenici.