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Examen Fsico Neurolgico #1

Dr. Jos Francisco Bognanno

El tiempo que debe llevarse el examen fsico neurolgico es de 2 horas como mnimo
porque cuando hablamos del examen fsico neurolgico eso incluye: la boca, los ojos,
los odos, cerebelo, tallo, nervios perifricos, de las races, de la unin neuromuscular,
de los msculos, de los reflejos, etc.
Para estudiar este tema hay que hacer un mapa con base en la neuroanatoma ya que
la sintomatologia que presenta el paciente te permite orientarte a cual sitio debes
explorar, el objetivo principal al realizar el examen fsico neurolgico es LOCALIZAR EL
SITIO DE LA LESIN.
Por ejemplo: si estamos seguro que la lesin esta en cerebelo todas las maniobras
deben ir dirigidas a explorar esa rea, es decir, coordinacin, marcha, equilibrio. Esto
les va a permitir no perder tanto tiempo.
Debemos recordar que en esta parte de la historia clnica la anamnesis no puede
apartarse, en este examen fsico debe seguir preguntando al paciente para acumular la
mayor cantidad de informacin que te ayuden a localizar la lesin y saber que
maniobra vas a utilizar para comprobar.
Estos son las 9 regiones que deben explorarse en el examen fsico (subryenlo con
sangre) que nos van a dar 9 caractersticas diferentes que son tpicas para cada regin
y nos facilita el diagnostico, pueden parecerse pero siempre hay algo distintivo.

1. Musculo
2. Unin Neuromuscular
3. El nervio perifrico
4. Raz nerviosa
5. Mdula Espinal
6. Tallo cerebral
7. Cerebelo
8. Regin Subcortical Del Cerebro
9. Corteza cerebral

De lo ms distal a lo ms proximal.

LESIN MUSCULAR

Cuando el musculo est enfermo se le llama miopatas, el paciente va a presentar y


subryenlo con sangre porque es la caracterstica principal, la ms importante, el
sntoma cardinal DEBILIDAD PROXIMAL SIMTRICA SIN PERDIDA SENSITIVA. Llega un
paciente y le dice doctor yo tengo una debilidad que me dificulta hacer actividades
cotidianas, para bajarme del carro tengo que sujetarme fuerte con las manos para
poderme levantar, doctor arrastro los pies o doctor se me caen las cosas de las manos,
los brazos no me dan.
Durante el examen fsico entonces usted le pide: levntese y agarre la batica para que
se la coloque y en ese momento usted se da cuenta que verdaderamente el paciente
se tiene que sujetar para poderse incorporar.

La debilidad SIEMPRE ES SIMTRICA o son los 2 brazos o son las 2 piernas. No hay
prdida sensitiva cuando se le hace la prueba de sensibilidad con alfiler o con un
algodn con los ojos cerrados y usted se da cuenta que la sensibilidad esta conservada.
Cuando se evala al paciente a la inspeccin se da cuenta que los msculos conservan
sus tamaos, es decir, no existe atrofia ni fasciculaciones. El tono muscular a la
palpacin esta conservado o en algunas casos cuando la enfermedad a evolucionado
por un periodo de tiempo razonable (ms de 6 semanas) pudiera estar ligeramente
disminuido; cuando se evala los reflejos los encuentra conservados y rara vez
disminuidos (esto nos dice el lapso de tiempo que lleva la enfermedad).

UNIN NEUROMUSCULAR
El punto clave, es que el paciente refiere: "Doctor tengo FATIGA" comienzo a hacer
una actividad y me canso, cuando los movimientos son repetitivos al rato ya no puedo
hacerlo.

Por ejemplo, usted le dice al paciente: suba la mirada y mantngala as, hacia arriba.
Usted se va a dar cuenta que al paciente se le van a caer los parpados. Existe fatiga en
los msculos. Y eso es caracterstico cuando la lesin esta a nivel de la unin
neuromuscular. La enfermedad clsica que se ve aqu es la Miastenia Gravis. Tambin
vamos a encontrar una debilidad proximal simtrica sin prdida sensitiva, se parece
mucho a la otra, pero aqu cuando usted manda a hacer los movimientos repetitivos se
dar cuenta que esa fatiga es intermitente, no es progresiva, y que mejora con el
reposo. No hay otra patologa, desde el punto de vista neuroanatmico que nos de
esas caractersticas y eso nos indica rpidamente como ser nuestro examen fsico,
debemos encontrar todas aquellas maniobras que impliquen tener movimientos
repetitivos para estudiar la musculatura. Entonces esas pruebas repetitivas siempre
van a debilitar el musculo, el cual se recupera despus de un tiempo de reposo. Usted
le dice al paciente antes de comenzar, mueva la pierna, lo deja un rato, y a los cinco
minutos vuelva a hacer lo mismo.

Los msculos son de tamao normal, no hay atrofias ni fasciculaciones, el tono


muscular y los reflejos osteotendinosos estn normales. Es diferente la sintomatologa
de una lesin en el musculo de una a nivel de la unin neuromuscular.

LESIN EN NERVIO PERIFRICO

Caracterstica principal: debilidad, pero a diferencia de la lesin neuromuscular, aqu


es distal, no solo esto, es asimtrica. Es decir, el paciente llegara con hablando de que
tiene un problema, especialmente, en acciones que involucran hacer presin, por
ejemplo, levantar un objeto, se le cae.

Existirn alteraciones sensitivas; se puede presentar dolor, parestesias, analgesias:


Siento u calambre o siento como un corrientazo o un hormigueo. Aqu el
musculo se atrofia, con el tiempo. Presenta fasciculaciones, el paciente dice que le
tiembla la carne. Al examinar al paciente, encontrar que el tono muscular esta
disminuido, que los reflejos osteotendinosos estn disminuidos o ausentes. Vamos a
encontrar en el examen fsico en la inspeccin cuando se sospecha que la lesin esta
en el nervio perifrico, se debe evaluar la piel, especialmente va a haber un dolor y
unas alteraciones desde el punto de la sensibilidad dado por la analgesia o por la
parestesia. Vamos a ver cules son la radiculopatias mas frecuentes.

A nivel de miembro inferior tenemos las que afectan las races L5 Y S1 que me a
producir una debilidad de tipo Distal y a nivel de los miembros superior la mas comn
es la que afecta las races C5 Y C6 que me va a producir una debilidad de tipo proximal,
cada una da una sintomatologa diferente a veces pueden compartir algunas cosas
pero siempre hay algo que llama la atencin que es lo que nos har dirigirnos al
diagnostico. En este caso, en las races como el problema es DOLOR todas aquellas
maniobras en examen fsico que implique estiramiento del miembro superior o inferior
va a generar el dolor, si pensamos que el dolor esta a nivel de L5-S1 hagamos la
maniobra de "lasegue" (no estoy seguro).

Vamos a ver ahora que el problema est ahora a nivel de MEDULA ESPINAL: debemos
recordar que en la mdula espinal tiene vas largas por donde se transmite el impulso
nervioso que permite que llegue al cerebro, del cerebro se avisa lo que esta pasando y
mando la informacin hacia abajo. Hay 3 grupos o paquetes que son importantes y que
nos van a ayudar a entender la sintomatologa que nos da el paciente.

1.- Va piramidal: se encarga netamente de la funcin motora. Eso quiere decir que si
yo tengo un problema a nivel de la mdula como va a estar mi funcin motora?
Disminuida o abolida.
2.- Va espinotalamica: que se encarga de la sensibilidad al dolor y la temperatura por
lo tanto si tengo un problema en mdula a parte del problema muscular tengo una
alteracin a nivel de la sensibilidad.
3.- Columna Dorsal: se encarga de la sensibilidad posicional y vibratoria. Si hay
afectacin de la mdula y usted usa el diapasn en el examen fsico no recibir
respuesta alguna.
Cuando hay alteracin de la mdula se forma una TRIADA que es caracterstica, no la
comparte, de hecho no existe otra lesin en las 8 regiones restantes que da esta
triada, es su numero de cdula su huella digital:
- NIVEL SENSITIVO, el paciente lo va a describir como una lnea bien definida o una
banda alrededor de su____, donde por debajo de ella existe una disminucin de la
sensibilidad. Explica que cuando se hacen las maniobras se toma un algodn y se le
pasa al paciente preguntando: siente aqu igual que aqu? llega un punto que el
paciente dice que no siente y es porque se encontr el nivel donde pierde la
sensibilidad, luego se sube y el paciente refiere que si siente nuevamente el algodn,
es como si tuviese una banda que evita la percepcin de la sensibilidad en una sola
zona.
Ojo: siempre en las lesiones de mdula la distribucin va a ser horizontal a diferencia
de las de tallo que son verticales, aqu vamos a tener paraparesia o paraplejia, o
cuadriparesia o cuadriplejia.
- DEBILIDAD DIGITAL DISTAL Y SIMETRICA: se afectan ambos lados, DEBILIDAD
SIEMPRE ES ESPASTICA, cuando el problema es extra-piramidal es FLCIDA.
- Trastornos miccionales y de la defecacin.
Para todo el examen fsico se debe usar 2 instrumentos uno suave y otro duro (aguja y
algodn) esto para explorar sensibilidad superficial y profunda.

Al caminar tiene una debilidad, lo arrastra, tiene una debilidad distal, de acuerdo y es
en los dos miembros, (ejemplifica).

A nivel de tallo, tenemos que la marcha del hemipljico, el arrastra el lado hemipljico
en forma de hoz, pero levanta el otro lado, porque la lesin est a nivel de tallo, pero
cuando la lesin es medular ya yo s que la debilidad es simtrica, y cuando estas
evalundolo Ud. lo que hace es tocarlo, tocarlo en una pierna y luego otra.

Qu otra cosa le preguntaras al paciente? (no se escucha bien, pero debe


preguntarse si tiene relajacin de esfnteres, de ser as se debe pensar en una lesin
medular)

Ese es el mapa, todo lo que tienes que hacer son las maniobras que vas a realizar para
los miembros inferiores son los que estn ms (....) siempre son los que se afectan
primero, el paciente va a presentar retencin o incontinencia urinaria, Ud. lo toca y de
repente tiene un globo vesical, cuando hace la palpacin a nivel de hipogastrio el
paciente lo refiere: "Dr. no puedo orinar tengo que ponerme una sonda", o lo
contrario "Dr. estoy usando paales porque me voy (se orina)", hay un aumento del
tono, ya lo dijimos porque, porque est alterada una de las vas largas que pasa por la
medula, que es la va piramidal por donde va a tener sintomatologa de vas
piramidales, el cual el principal va a ser el aumento del tono o la espasticidad, va a
haber hiperreflexia, cuando Ud. le hace el reflejo rotuliano va a ser aumentado, de no
quitarse va a ser golpeado. Tambin va a presentar clonus, signo de babinsky que es
tpico de las lesiones piramidales, Ud. tiene un signo de babisnky positivo va a tener
sntomas piramidales y esa va va a estar comprometida, pero Ud. va a observar
tambin que a nivel de la musculatura que no va haber atrofia, porque esta contrado,
ni tampoco va a tener fasiculaciones (cuando dice que salta la carne).

Veamos ahora cuando el problema est ms arriba, cuando est a nivel del tallo
cerebral, aqu lo va a sobresalir en el paciente van a ser sntomas que estn
relacionados con los nervios craneales (recordar que tenemos 12 pares de nervios
craneales y averiguar cuntos nervios perifricos tenemos: 31 pares de nervios
raqudeos o espinales).

El asunto es que a nivel del tallo tambin puedo tener manifestaciones sensitivas y
motoras, pero que es lo que lo va a caracterizar a parte de tener alteraciones de los
nervios craneales?: (recuerden que los ncleos de los pares craneales se encuentran
en el tallo cerebral) es que siempre la lesin va a ser VERTICAL, vamos a tener una
hemiparesia o una hemianestesia. Entonces cuando vas a evaluar al paciente es a
ambos lados pero de forma vertical, y le va a decir que camine. (Ejemplifica).

Vamos a ver qu caractersticas principales nos da cuando tenemos alteracin de los


pares craneales. Cuando el par craneal o el grupo de pares craneales:

* III, IV y VI, estn comprometidos el paciente tiene diplopa, visin doble.

* V, cuando es el trigmino tendremos disminucin de la sensibilidad facial. este nervio


tiene 3 ramas que le van a dar la sensibilidad a la cara una rama oftlmica (el Dr. dijo
rama frontal), maxilar y mandibular, en este caso el paciente es el que va a decir "Dr.
no siento en este lado de la cara, y cuando Ud. lo evala el paciente dice q no siente y
del lado opuesto si siente, se le pregunta: siente aqu igual que aqu? (ejemplifica) y el
paciente dice aqu siento una plumita y aqu nada, evaluando cada rama se darn
cuenta que la lesin siempre va a ser vertical, porque estamos hablando de tallo.

* Cuando el problema es el VIII par que es el auditivo va a producir, disminucin de la


agudeza auditiva y vrtigos, inclusive cuando el compromiso es ms hacia la rama
vestibular a parte del vrtigo tambin se va a presentar nistagmos, ese nistagmos
puede ser horizontal, vertical, oblicuo o elipsoide, as como en la enfermedad de las
vacas locas, vean como el ojo se mueve de forma caracterstica.

* Cuando est afectado el grupo de los nervios craneales IX, X y XII, el paciente va a
estar disartrico y con disfagia.

* Cuando es el XI, es el espinal va a haber una disminucin de la fuerza muscular, de la


fuerza del cuello y de los hombros.

Por ejemplo al paciente le dio una ECV isqumica a nivel del tallo Uds. van a encontrar
si la lesin compromete IX, X, XII es el paciente q nos va a venir con una hemiparesia o
una hemiplejia, disartrico, el paciente no puede ni hablar, Ud. lo manda a caminar y va
a tener la marcha del hemipljico, Ud. va a observar que ese paciente va a venir con
afectacin del VII par, y entonces vamos a encontrar disminucin motora de una parte
de la cara contralateral a la lesin, porque es contralateral y eso es tpico: porque si
recordamos un poquito la parte de anatoma, recuerden que hay dos vas principales,
el continente corticoespinales y corticonuclear, el corticoespinal no se entrecruza al
mismo nivel que el cortico nuclear, sino mucho antes entonces por eso arriba en la
cara vamos a tener una lesin de un lado y la otra lesin por debajo de ella va a ser
contralateral a donde est. Si yo tengo una parlisis facial del lado derecho, la
hemiplejia (en el resto del cuerpo) la voy a encontrar del lado izquierdo,
adicionalmente a esto va a haber espasticidad e hiporeflexia (debera ser hiperreflexia
porque est hablando de una lesin piramidal).

Adicionalmente a esto va a haber espasticidad, babinski positivo e hiperreflexia,


porque se comporta como un sndrome piramidal, recuerden que est comprometida
tambin esta parte donde est el paquete neuromuscular piramidal.

LESIONES DEL CEREBELO

Recuerden un borracho. Es todo lo que hace un paciente con problemas del cerebelo.
La marcha aumenta la base de sustentacin (ataxica). Hay incoordinacin por dficit ...
por lo tanto las maniobras que vamos a realizar van a tratar de medir esas
capacidades, se tratan de hacer maniobras de coordinacin, por ejemplo

La de taln rodilla: se le pide al paciente que coloque su pie en la rodilla y descienda


hasta el tobillo, pasando por toda la espina de la canilla. El paciente con dao
cerebeloso no lo logra hacer de manera coordinada.

El temblor, es interesante, porque ustedes ven que el no puede coordinar los


movimientos finos, aumentan con los movimientos intencionales voluntarios.

La marcha ataxica: base de sustentacin amplia, tiende a caerse a los lados.

Los movimientos finos coordinados son imposibles, se le pide al paciente que trate de
colocar algo dentro de una abertura pequea (llave en una cerradura) es imposible
que los realice.

Hay hipotona y nistagmus.

Ahora, yo dije que cuando haba compromiso vestibular en el tallo tambin puede
tener nistagmus. Pero la diferencia entre uno y otro es que: la marcha es diferente en
ambos, la alteraciones a nivel cerebeloso son bilaterales. En el vestibular estn
espsticos, aqu hay hipotona.

Cuando estemos sospechando que el dao este arriba sea por el mecanismo que sea
tipo una neoplasia, una hemorragia, isquemia, enfermedad inmunolgica, debemos
enfocarnos en 4 grandes reas para tratar de ubicar el problema

1. debemos ver o corroborar que esta la presencia de un dficit cortical especifico

2. el patrn de ese dficit es motor o sensitivo.

3. el tipo de dficit sensitivo que tiene el paciente (vibracin, dolor, temperatura, etc)

4. tipo de dficit en el campo visual, donde aqu la campimetra es fundamental.

El sntoma mas... de una lesin subcortical cuando el hemisferio dominante es el que


est comprometido es la afasia puede ser motora (de comprensin, de expresin y
mixta). Un paciente con afasia, sabemos que la lesin esta a nivel cortical en el
hemisferio dominante.

Cuando el problema est a nivel del hemisferio no dominante tenemos un problema


entonces espacial, el paciente est en ignorancia, en negacin como apercepcin de
sus propios sntomas o signos. Por qu esta usted aqu? no s, ellos dicen que estoy
enfermos pero yo estoy bien, no me siento nada. Quien le dijo a usted que yo estoy
enfermo? Ustedes tienen que darse cuenta que la reaccin del individuo no es normal.
Entonces la lesin est en el hemisferio no dominante.

A este sistema se le aplica la misma semiotecnia (inspeccin, palpacin, percusin y


auscultacin)

En este caso la inspeccin y palpacin son claves.

Veamos que a veces la cara nos dice mucho.

Mecanismos por los que se producen las enfermedades a nivel del sistema nervioso
tanto del perifrico como el central, vamos a tener los traumatismos directos (batazo),
hemorragias (ruptura de un aneurisma por ejemplo), lesiones vasculares, lesiones
inflamatorias o infecciosas o parasitarias (como en pacientes con VIH), degenerativas,
tumores, procesos txicos y metablicos, factores fsicos, alrgicos, congnitos. Todos
estos son mecanismos que pueden afectar el sistema nervioso.

Veamos algunas fascies; esta es la fascie de un paciente que tuvo un EVC, la cara es
asimtrica, saben por qu? Donde debe estar la lesin? En tallo y hay afectacin de un
par craneal que el sptimo, que vamos a encontrar? Una patologa que de un lado, una
hemi, va a estar afectado, entonces en este lado afectado vamos a encontrar una
asimetra, la esta mejilla flccida y ___, hay elevacin de la otra mejilla, parece que
fuma pipa?, tiene resoplido, la boca esta entreabierta, la comisura bucal afectada est
ms baja, hay sialorrea por el lado afectado (se le cae la saliva), el surco nasogeniano
esta borrado y el resto del rostro esta inmvil, eso es caracterstico de un paciente con
una enfermedad cerebrovascular, puede ser hemorrgico, no importa el mecanismo
pero esa es la fascie que da.

Fascie de Parkinson: es un rostro en forma de mascara, hay una disminucin de


la movilidad facial, la expresin esta como ____tada, hay disminucin del
parpadeo, la mirada es caracterstica, a nivel de cuello siempre est muy
flexionado hacia adelante, la piel es brillosa (como si le hubiesen puesto
vaselina); caracterstica de la enfermedad de Parkinson, es lo que llaman
fascie en mascara.
Fascie hipocrtica: el paciente se me est muriendo, caquexia marcada,
prcticamente todo lo que es la musculatura facial ha desaparecido, los ojos
estn hundidos, la mirada perdida, dicen que cuando el paciente ya comienza a
ver la pared o se est despidiendo, el ___ puede estar perdido, la nariz esta
afilada, la piel est seca y spera.
Fascie de la parlisis de Bell: asimetra a un lado de la cara, con cada del
parpado inferior, cual es la diferencia con respecto a la lesin del tallo?
ANOTEN Y BUSQUENLO, cuando est comprometido el 7mo par y cuando
______, cual es la diferencia; tambin hay perdida de tejido sublabial? y hay
incapacidad para cerrar completamente los ojos.
Fascie congnita: o de un nio con hidrocefalia, el crneo es grande, la cara
pequeita (parece como esos marcianos de los aos 80), globos oculares
siempre miran hacia abajo y hacia afuera y hay una red venosa superficial muy
evidente
Fascie tetnica: la de la risa sardnica, la frente se arruga, las cejas y las alas de
la nariz se elevan, las comisuras labiales son atradas hacia arriba como si
estuviera sonriendo, contractura de los labios, tambin se le conoce como
espasmo snico (creo).
Fascie de Claude-Bernard-Horner: hay una parlisis simpaticocervical, va haber
una disminucin de la hendidura palpebral, enoftalmo del lado paralizado,
congestin de la conjuntiva, miosis con predominio de la accin del motor
ocular comn y ptosis palpebral, eso es caracterstico y el paciente se queja que
tiene mucho dolor.

La fascie cuando el problema es infeccioso, por ejemplo cuando hay una


encefalitis hay un aspecto somnoliento, ___oso, el paciente tiene abierto los
ojos_____ sorpresa____. (Habla de un paciente en emergencia con encefalitis
por virus de varicela que se vea como asombrado, cara de susto). ___
Sialorrea, hay un aumento de la secrecin sebcea en la cara como aceitada y
hay presencia de ____.
Fascie de Cushing: o mirada de ___, aqu todos los msculos oculares estn
paralizados, ptosis palpebral bilateral y para poder ver lleva la cabeza hacia el
lado al que quiere mirar, se observa en la oftalmoplejia ___al progresiva

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