Residencia Nutricin - Servicio de Alimentacin y Diettica

Lic. en Nutricin Gosparini Nadia y Sanchez Tamara

Evaluacin Nutricional del adulto mayor (AM)

Las metas de salud de la OMS se centran en envejecer de forma saludable: brindar la
oportunidad de gozar del mximo potencial de salud posible y jugar un papel activo en la
sociedad.
Teniendo en cuenta la transicin demogrfica actual en todo el mundo, la definicin de la
malnutricin (MN) como un sndrome geritrico y las metas de la OMS, consideramos que la
nutricin en el AM resulta crucial en este proceso de envejecimiento activo.
Para ello como Licenciadas/os en Nutricin debemos iniciar la labor con la valoracin del
estado nutricional (EN) ya que constituye el punto de partida y el norte de las futuras acciones a
tomar.
Lo expuesto en este artculo es producto de la revisin y anlisis bibliogrfico realizado
para la elaboracin de un protocolo interno de evaluacin nutricional en el AM hospitalizado y/o
institucionalizado.

Valoracin Geritrica integral (VGI)

La VGI es el mejor instrumento del que se dispone tanto a nivel hospitalario como de
atencin primaria para la correcta atencin geritrica con resultados ciertamente positivos en la
calidad asistencial.
La VGI es un procedimiento diagnstico multidimensional e interdisciplinario que
pretende cuantificar los problemas mdicos y la capacidad funcional y psicosocial del individuo
anciano, con la intencin de elaborar un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo plazo1

Fsica y Mental y
funcional psicolgica

Socio-familiar
y Econmica

Figura 1. Dimensiones de la VGI

Valoracin Nutricional (VN)

La VN es el primer eslabn del tratamiento nutricional y para establecer un plan de
tratamiento integral del AM, debe formar parte y relacionarse ntimamente con los otros
componentes de la VGI, as como con los otros sndromes geritricos.2 Ello es debido al potencial
crculo vicioso de la MN al que puede llevar su interaccin.
Debemos considerar que tanto la MN por defecto como por exceso son altamente
prevalentes en este grupo etario y conducen por diferentes caminos a una mayor morbi-
mortalidad, discapacidad funcional, dependencia y deterioro de la calidad de vida.

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FRACTURA SARCOPENIA
DE CADERA FRAGILIDAD Figura 2. Interaccin de MN por
defecto y otros sndromes
geritricos. Elaboracin propia

DESNUTRICION ABATIMIENTO
INMOVILIDAD FUNCIONAL

DEPENDENCIA
RESIDENCIA
ANOREXIA
DEPRESION MORBI-
MORTALIDAD

DEPENDENCIA Figura 3.
FRAGILIDAD RESIDENCIA Interaccin de MN
MORBI-
MORTALIDAD
por exceso y otros
SARCOPENIA
sndromes
SEDENTARISMO
geritricos.
Elaboracin propia

ADULTO
MAYOR
OBESO

La identificacin precoz del AM con MN es de vital importancia para instaurar el

tratamiento adecuado, hacer uso efectivo de los recursos y as disminuir la morbi-
mortalidad y los costos en salud.
Para ello debemos realizar la VN cuyo proceso completo implica dos fases:
Deteccin temprana mediante tamizaje nutricional
Evaluacin nutricional objetiva (ENO)

1. Tamizaje o screening nutricional

El tamizaje es un proceso de deteccin sistemtico que utiliza herramientas sencillas,
rpidas y aplicables a casi la totalidad de los pacientes lo que mejora la calidad de atencin y
resulta costo-eficiente.

La mejor herramienta de tamizaje en el AM es el Mini Nutritional Assessment (MNA) en

su versin corta (MNA-SF) o larga (MNA).

El MNA debe aplicarse a todo individuo de 65 aos o ms al momento del ingreso, 2

ya sea en el mbito hospitalario, comunitario o institucional.3
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Esta herramienta identifica a los AM desnutridos o en

riesgo de desnutricin que debern ser evaluados
nutricionalmente en detalle y/o que pueden beneficiarse con
una intervencin nutricional temprana para proporcionar el
apoyo nutricional adecuado, evitar un mayor deterioro y
mejorar los resultados.
El uso de MNA se recomienda en el mbito de la
investigacin clnica y el uso de la MNA-SF en la prctica clnica
habitual pues conserva la precisin y validez de la primera pero
presenta mayor facilidad de uso y practicidad. El MNA-SF
contiene slo 6 tems, tomando menos de 5 minutos para
completarse.
Con respecto al uso de esta herramienta, es importante
aclarar que si el peso y la talla para el clculo del ndice de masa
corporal (IMC) no se encuentran disponibles, se debe utilizar en
su lugar la circunferencia de la pantorrilla (CP). Sin embargo, de
ser as con los primeras 6 tems se determina la categora de EN
y el resto del MNA puede completarse slo para adicionar
informacin de factores que pueden impactar sobre el mismo.
Si bien hasta el 75% de los AM pueden ser
correctamente clasificados utilizando el MNA, el mismo no
sustituye la ENO realizada por un Licenciado/a en nutricin, ya
que el MNA no realiza diagnstico nutricional.
Figura 4. Vista MNA-SF. Disponible en:
Cuando un paciente obtiene un puntaje correspondiente a la http://www.mna-elderly.com/
categora de riesgo nutricional con prdida de peso o MN
deber ser valorado en detalle a travs de la ENO

2. Evaluacin nutricional objetiva

Este tipo de evaluacin a diferencia del tamizaje presenta mayor complejidad y costo, y
requiere de entrenamiento y tiempo. Es por ello que se realizar prioritariamente en aquellos
pacientes que fueron previamente identificados mediante MNA.
En la ENO se analiza y se integra la informacin obtenida en cada uno de los siguientes
componentes logrando una valoracin completa del EN que permite establecer el diagnstico
nutricional y el plan de intervencin adecuado.

Valoracin
Valoracin
clnica y
antropomtrica
funcional

Valoracin Valoracin
bioqumica de la ingesta
ENO
3

Figura 5. Componentes de la ENO

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o Valoracin clnica y funcional

Debe incluir informacin acerca de patologas, antecedentes, procedimientos, cirugas,
tratamientos invasivos, polifarmacia que pueden o pudieron afectar el EN del AM.
Se debe realizar una exploracin fsica en bsqueda de signos clnicos indicativos de
deficiencias o excesos.
Resulta importante explorar y evaluar en detalle la presencia de los sndromes geritricos
relacionados con la nutricin:
lceras por presin MN
Demencia Caquexia
Inmovilidad Sarcopenia
Fractura de cadera Fragilidad
Es esencial evaluar y diferenciar la relacin de los cambios fisiolgicos del envejecimiento y
de los sndromes geritricos con el EN, as como detectar y considerar los factores de riesgo (FR)
bio-psico-sociales para MN, ya que las causas de la misma no siempre vienen determinadas
nicamente por problemas estrictamente mdicos-nutricionales.

SALUD CONDICIONES POLIFARMACIA PROBLEMAS PROBLEMAS DIETAS FR PARA

BUCAL MEDICAS PSIQUIATRICOS/ SOCIALES Y RESTRICTIVAS OBESIDAD
CRONICAS NEUROLOGICOS FUNCIONALES
Inadecuada Enf. Tiroidea AINE Trastorno de ansiedad Pobreza Montonas Dietas
higiene bucal DBT Hipoglucemiantes Depresin Soledad Inspidas: bajas en inadecuadas
Xerostoma HTA Esteroides Alzheimer Adicciones sodio, grasas Falta de Actividad
Enfermedad DLP Antihipertensivos Parkinson Maltrato Fsica
periodontal Disfagia Antiarrtmico Demencia Falta de contencin Hipotiroidismo
Disgueusia Cncer Anticidos familiar SAOS
Edentulia Enf. Cardaca Antibiticos Inmovilidad Trastornos de la
Adoncia Enf. Pulmonar Antidepresivos Temblor ansiedad
Candidiasis H. Pylori Institucionalizacin Frmacos
oral Ulceras por presin Dependencia
Ulcera bucal Colelitiasis

Tabla 1. Factores de riesgo bio-psico-sociales para MN

Es importante buscar activamente, valorar y diferenciar tres grandes sndromes

geritricos:
MN
Caquexia
Sarcopenia
Si bien suelen solaparse son tres entidades distintas con caractersticas, tratamientos y
trayectorias distintas que deben ser sometidas a un diagnstico diferencial.

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Dficit de ingesta calrica-proteica

Prdida de peso
Desnutricin Deplecin de masa grasa
Conservacin de masa magra

Prdida o exceso de peso

Deplecin de masa magra
Dficit de ingesta calrica-
proteica o no
Dficit de ingesta calrica-proteica o no
Sarcopenia Caquexia Mediadores pro inflamatorios
Prdida severa de peso
Deplecin severa de masa magra
Conservacin o deplecin de masa grasa

Figura 5. Ciclo Desnutricin-Sarcopenia-Caquexia. Elaboracin propia

Desnutricin Sarcopenia Caquexia

Prdida de peso o o
Masa magra
Masa grasa o o o
Apetito o o o
GEB o
Estado inflamatorio
(PCR)
Albmina o
Insulino Resistencia
Catabolismo proteico o
Sistema inmunolgico o
Condiciones asociadas Alteracin ingesta, Envejecimiento Enfermedad
digestin, absorcin, Nutricin inflamatoria subyacente
metabolismo y Actividad
excrecin Enfermedades
Tratamiento Responde a tratamiento Responde a tratamiento No responde a
nutricional nutricional + Actividad tratamiento nutricional
Fsica la replecin de masa
magra
Trayectoria Puede conducir a En general no conduce a Puede conducir y en
sarcopenia caquexia general son
sarcopnicos

Tabla 2. Comparacin Desnutricin-Sarcopenia-Caquexia. Elaboracin propia

La identificacin de pacientes con sarcopenia segn el WGSOP (Grupo Europeo de Trabajo

sobre la Sarcopenia en personas de edad avanzada) debe iniciarse con la medicin de la velocidad
de la marcha como forma ms fcil y fiable.

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El diagnstico de sarcopenia se determina cuando existe masa muscular baja y una funcin
muscular deficiente, fuerza y/o rendimiento.4

PRESARCOPENIA

Masa muscular disminuida (CP<31 cm)

SARCOPENIA

Masa muscular disminuida con menor fuerza muscular (fuerza de prension de la mano
evaluada por dinammetro disminuida) o menor rendimiento fsico (prueba de la
marcha >0.8 m/seg).

SARCOPENIA GRAVE

Masa muscular disminuida con menor fuerza muscular y menor rendimiento.

Figura 6. Criterios diagnsticos de sarcopenia

La fragilidad y la sarcopenia se superponen; la mayora de las personas de edad avanzada

frgiles presentan sarcopenia y algunas personas de edad avanzada con sarcopenia tambin son
frgiles. El concepto general de fragilidad, sin embargo, va ms all de los factores fsicos, de modo
que tambin abarca dimensiones psicolgicas y sociales, como estado cognitivo, apoyo social y
otros factores ambientales.4
La deteccin sistemtica de la fragilidad debe tener lugar en todos los individuos de 70
aos en adelante, debido a que la misma incrementa la vulnerabilidad a resultados de salud
adversos como cadas, hospitalizacin, institucionalizacin y mayor mortalidad. Sin embargo el
diagnstico definitivo deber ser realizado por un especialista en geriatra.5

Autorreporte de
Prdida de peso Disminucin de la Actividad fsica
agotamiento
involuntaria de al fuerza muscular reducida Velocidad de
(fatiga, cansancio,
menos 5 Kg. en el (evaluada con (frecuencia y marcha lenta.
debilidad )en el
ltimo ao. dinammetro) duracin)
ltimo mes

Ningn criterio: 1 2 criterios: 3 mas criterios:

ROBUSTO PREFRGIL FRGIL

Figura 7. Criterios diagnsticos de Fragilidad Fried

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o Valoracin bioqumica
Los parmetros bioqumicos son similares a los del adulto joven excepto la glucemia
postprandial (cuyo valor objetivo debe ser <160 mg/dl) y el colesterol total (cuyo valor de
normalidad oscila de 180 a 220 mg/dl)
Deben medirse los niveles de 25(OH) vitamina D en todos los pacientes que padecen
sarcopenia.6
o Valoracin de la ingesta
Las herramientas utilizadas en el AM son similares a las usadas en el adulto joven:
recordatorio de 24 horas, registro de alimentos, frecuencia de consumo y/o historia diettica.
Es importante identificar qu, cundo, dnde, cmo, con quin y por qu come o no come
el AM, ya que muchas veces la prdida del apetito se debe a otros factores como el nimo o la
necesidad de asistencia o tiempo para alimentarse.
Es mandatorio analizar el grado de apetito del paciente, la cantidad y calidad de la ingesta
actual haciendo hincapi en los nutrientes crticos como las protenas, el calcio, vitamina D, hierro,
vitamina B12, folato y lquidos.
Sin embargo muchas veces el paciente no se encuentra en condiciones de brindar tal
informacin y/o su entorno familiar tampoco. En tal caso se podr recurrir a su historia clnica, a la
observacin, a un familiar o a un gran aliado como son los enfermeros o los cuidadores.
A los fines prcticos, cada institucin debera utilizar el mtodo que le resulte ms
adecuado.
Nuestro hospital est en proceso de implementacin del registro alimentario por
estimacin. Creemos que en el AM este mtodo resulta relativamente simple y prctico para
estimar el porcentaje de adecuacin de la ingesta total y de los nutrientes crticos. Para ello, es
clave tener un adecuado control del servicio de alimentacin brindado pues facilita dicha labor.

o Valoracin antropomtrica
Por su relativa facilidad de obtencin, accesibilidad y menor costo se recomienda utilizar
las siguientes medidas antropomtricas:
Peso corporal CP
Estatura Altura taln- rodilla(ATR)
Circunferencia media del Longitud del antebrazo
brazo (CMB)
En caso de que no sea posible la medicin del peso o la talla por no poderse mantener en
bipedestacin o ante inmovilidad se recomienda utilizar los clculos alternativos para su obtencin
de forma indirecta con los mejores resultados.

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Estimacin indirecta de Talla Frmula de Chumlea con medicin de ATR

Frmula de Arango Zamora con medicin
de distancia rodilla-malolo externo
Estimacin indirecta de Peso Frmula de estimacin con medicin de
ATR y CMB

Tabla 3.Ecuaciones de estimacin indirecta con mejores resultados

Es importante no slo conocer el peso corporal actual del AM sino tambin utilizar e
interpretar indicadores de peso como el IMC o el porcentaje de cambio de peso (PCP).
Los indicadores antropomtricos usados difieren en pacientes malnutridos por defecto de
aquellos con sobrepeso u obesidad.
El punto de corte para evaluar el IMC en el AM es distinto al utilizado para el resto de la
poblacin, ya que se ha visto mayor mortalidad con IMC 22 kg/m 2 en este grupo etario. Es por
ello, que se considera peso normal cuando el IMC se encuentra entre 22-27 kg/m2. Sin embargo,
en AM con demencia o EPOC se recomienda mantener el IMC por encima de 25 kg/m2.

Desnutricin Sobrepeso y obesidad

Indicadores de peso IMC IMC
PCP Porcentaje de Peso Ideal
(PPI)
Masa grasa Pliegue Tricipital (PT) Sumatoria de pliegues
Circunferencia de Cintura
Masa magra CP CP
Circunferencia media
muscular del brazo (CMMB)
Tabla 4.Medidas antropomtricas de uso segn EN

Por otro lado, resulta de vital importancia considerar el comportamiento o los cambios de
peso en funcin del tiempo, estableciendo el PCP, ya que prdidas de peso del 5% o ms en un
mes o del 10% o ms en 6 meses aumenta el riesgo de limitaciones funcionales, discapacidad,
gastos en salud y hospitalizacin.
La CP es una medicin accesible y econmica que permite estimar masa magra y guarda
correlacin con la fuerza muscular.
Los cambios en la composicin corporal asociados al envejecimiento hacen necesario
utilizar tablas especficas para los AM de PT y CMB, y medir la CP tanto en AM desnutridos como
obesos/ sobrepeso para descartar obesidad sarcopnica.
La medicin de la Circunferencia de Cintura en AM con sobrepeso/obesidad permite
determinar junto con el IMC el riesgo de comorbilidades asociadas.
A los fines prcticos del protocolo interno se tomaron AM en riesgo de MN por defecto o
exceso ante la presencia de alguno de los siguientes factores:

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Por defecto Por exceso

Prdida de peso 5% en un IMC > 30 kg/m2

mes Aumento o prdida de peso
Prdida de peso 10% en 10% en 6 meses
6 meses Albmina < 3.5 g/dl
IMC <22 kg/m2 MNA < 17 puntos
Albmina < 3.5 g/dl CP < 31 cm
MNA < 17 puntos Mltiples comorbilidades
CP < 31 cm (Diabetes, hipertensin,
dislipemia, SAOS)

Tabla 5.Factores de identificacin de MN en la prctica. Elaboracin propia.

Conclusiones
Si bien no hay un gold standar para
valorar al AM, la mejor forma de hacerlo es
mediante la VN en el marco de la VGI, ya que
considera los aspectos bio- psico-sociales
que pueden actuar como FR que
predisponen o perpetan el estado de MN.
Todo AM en riesgo de MN o
malnutrido debe ser detectado precozmente
mediante tamizaje o screening.
La mejor herramienta de tamizaje
para usar en este grupo etario es el MNA, ya
sea en su versin corta (MNA-SF) o larga
(MNA).
El MNA debe aplicarse a todo
individuo de 65 aos o ms al momento del
ingreso ya sea en el mbito hospitalario,
comunitario o centros de larga estancia.
Todo AM que por puntuacin de
tamizaje de MNA se encuentra malnutrido o
en riesgo de desnutricin deber ser
evaluado nutricionalmente en detalle
mediante la ENO
La ENO incluye: valoracin clnica,
funcional, antropomtrica, bioqumica y de la
ingesta del AM, cuyos datos integrados
permiten establecer el diagnstico
nutricional y as el plan de intervencin
adecuado.
La mejor intervencin nutricional es
aquella que se adecua y considera los
aspectos bio- psico-sociales de cada AM y
que persigue como objetivo primordial la
mejora de la calidad de vida.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral. Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa. Valoracin Nutricional en el Anciano. Galnitas-Nigra Trea; 2007.
2. Zwenger Y, Salinas S, Cicchiatti A, Pool M.C, Russo A. Herramientas de screening
nutricional. Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral. 2011. p 1-12.
3. Nestl Nutrition Institute. Cribado nutricional tan sencillo como MNA.
4. Alfonso J, Cruz-Jentoft et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis.
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing
2010; 39: 412423
5. Walston J, Vellas B, Morley J et al. Importancia de la Deteccin Sistemtica y el
Tratamiento de la Fragilidad en Ancianos. Journal of the American Medical Directors
Association (JAMDA) 2013; 14(6):392-397.
6. Morley J , Argiles J, Evans W, Bhasin S, Cella D,. Deut N,et al. Recomendaciones
nutricionales para el tratamiento de la sarcopenia. Journal of the American Medical
Directors Association (JAMDA).2014

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its
importance to health. Dove press journal. Clinical intervention in aging.2010;5:207-216
Borba de Amorim R, Coelho Santa Cruz M, Borges de Souza-Jnior P, Corra da Mota J,
Gonzlez H C. Medidas de estimacin de la estatura aplicadas al ndice de masa corporal
(IMC) en la evaluacin del estado nutricional de adultos mayores. Rev Chil Nutr 2008;35
(1):272-279
Denison HJ, Cooper C, Sayer AA, Robinson SM. Prevention and optimal management of
sarcopenia: a review of combined exercise and nutrition interventions to improve muscle
outcomes in older people. Dove Medical Press. 11 May 2015;10:859869
Evaluacin y Manejo Nutricional en el Anciano Hospitalizado. Mxico: Secretara de Salud;
2012.
Evaluacin y Seguimiento Nutricional Del Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atencin.
Mxico: Secretara de Salud; 11 de diciembre de 2014.
Gmez Ayala E. Sarcopenia, Puesta al da. Revista mbito farmacutico. Vol 30 No 4. Julio-
Agosto 2011.
Gua de Prctica Clnica de Valoracin Geritrica Integral en Unidades de Atencin Mdica.
Mxico: Secretara de Salud; 2010.
Guyonnet S, Rolland Y. Screening for malnutrition in older People. Clin Geriatr
Med.2015;31: 429-437
Snchez L,Muoz L, Calvo-Reyes M, Majo-Carbajo Y, Barbado-Ajo J, Aragn De La Fuente
M, Artero-Ruiz M, et al. Cribado nutricional con mini nutritional assessment (MNA) en
medicina interna. Ventajas e inconvenientes. Revista Clnica Espaola. 2010;210(9):429
437

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Lic. en Nutricin Gosparini Nadia y Sanchez Tamara

Sanjoaqun Romero A, Fernndez Arn E, Mesa Lampr M, Garca-Arilla Calvo E. Valoracin

Geritrica Integral. En: Tratado de Geriatra para Residentes. Sociedad Espaola de
Geriatra y Gerontologa (SEGG). Madrid. 2006. p 59-68
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Gua NUTRICIN EN EL ANCIANO Gua de
buena prctica clnica en geriatra. Madrid. 2013.
Stanga Z. Basics in clinical nutrition: Nutrition in the elderly.Journal of Clinical Nutrition
and Metabolism 2009; 4: 289e299

11