UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE MEDICINA

ASIGNATURA DE MEDICINA INTERNA

GASTROENTEROLOGA

VII Semestre Hospital Militar

2016 2017

Tema:

Enfermedades Vasculares Intestinales

Por:

Cansino Micaela Alexandra

Coles Rea Rosa Elvira

Lpez Vilaa Karen Andrea

Tern Llumitaxi Bryan Jair

 ENFERMEDAD DE CRONH

La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio

crnico del tracto intestinal principalmente. Aunque
puede afectar cualquier parte del tracto digestivo desde
la boca hasta el ano, ms comnmente afecta la porcin
ms baja del intestino delgado (leon) o el intestino
grueso (colon y recto).

Es una afeccin crnica y puede recurrir varias veces

durante la vida. Algunas personas tienen perodos
prolongados de remisin, a veces durante aos, en los
que no presentan sntomas. No hay manera de predecir
cundo puede ocurrir una remisin o los sntomas
volvern a aparecer.

Epidemiologia

Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayora de los pacientes son adultos
jvenes entre los 16 y los 40 aos. La enfermedad de Crohn se presenta ms comnmente
en las personas que viven en los climas septentrionales. Afecta a hombres y mujeres por
igual y parece ser ms comn en algunas familias. Un 20 por ciento de las personas que
padecen la enfermedad de Crohn tienen un pariente, un hermano o hermana ms
frecuentemente y, a veces, el padre, la madre o un hijo que tiene algn tipo de enfermedad
inflamatoria intestinal.

Etiopatogenia

Es desconocida, siendo la teora ms aceptada la que habla de una desregulacin de la

respuesta inmune del husped frente a la flora bacteriana residente y a otros antgenos
intraluminales en sujetos susceptibles genticamente.

Por tanto existen:

Factores genticos: se han descubierto mutaciones en los genes NOD2 y CARD15,

situados en el cromosoma 16, el gen DLG5 del cromosoma 10 y el gen IBD5 del
cromosoma 5, que predisponen a padecer la enfermedad y determinan algunas de las
caractersticas fenotpicas (localizacin ileal, edad de comienzo ms precoz,
comportamiento fibroestenosante).

Agentes infecciosos: algunos pacientes presentan mejora clnica cuando reciben largos
ciclos de antibiticos, lo cual sugiere un agente etiolgico infeccioso (Mycobacterium
avium, E.coli, Pseudomona, H.Pylori, Yersinia, entre otras), que en sujetos predispuestos
genticamente activaran una inapropiada respuesta inmune.
Dieta: hay un incremento en el riesgo de padecer la enfermedad en personas que tuvieron
menor perodo de lactancia, consumo de dosis altas de azcar refinado, ingesta de gran
cantidad de comidas rpidas y descenso del consumo de frutas, vegetales y fibra.

Apendicectoma: tiene un papel protector.

Deficiencias nutricionales: la malnutricin es frecuente en estos pacientes, hay

alteracin en la absorcin por inflamacin de la mucosa, resecciones intestinales/
sndrome del intestino corto, tratamientos con corticoides que aumentan las necesidades
nutricionales. 20-30% de los nios y adolescentes con enfermedad de Crohn presentan
retraso en el crecimiento y 25-76% presentan hipoproteinemia. Presentan anemia por
deficiencia de hierro, cido flico o B12 (reseccin ileal).

Tabaco: fumar tanto activa como pasivamente tiene un efecto vascular adverso en la
mucosa y mayor riesgo de desarrollar la enfermedad respecto al que nunca ha fumado.

Anticonceptivos orales: ofrecen 50% ms de riesgo de enfermedad inflamatoria

intestinal. Dejar de tomarlos no influye en el pronstico una vez instaurada la enfermedad.

SINTOMAS COMUNES DE LA ENFERMEDAD DE CROHN:

Clicos: dolor abdominal

Diarrea
Fiebre
Prdida de peso
Hinchazn
Dolor o secrecin anal
Lesiones cutneas
Absceso rectal
Fisura
Dolor de articulaciones

Diagnostico.-

ANALITICA: descartar infeccin por Yersinia en ileitis aguda. Importante la

anemia ferropnica (malabsorcin, sangre oculta en heces), megaloblstica (vit
B12) o mixta. Determinacin de ANCA. COPROCULTIVO
ENDOSCOPIA SUPERIOR E INFERIOR
RADIOLOGIA SIMPLE: perforacin, megacolon.
ENEMA OPACO: de eleccin y obligado en estudio inicial.
ECOGRAFIA ABDOMINAL CON DOPPLER: valorar cambios en el flujo
pared.
ECOGRAFIA ENDOANAL: de eleccin en enfermedad perianal.
TAC ABDOMINAL: de eleccin en abscesos abdominales.
 RMN: valoracin integridad aparato esfinteriano e identificar trayectos fistulosos
complejos. TC-HMPAO
ANATOMIA PATOLOGICA

Tratamiento.-

Nutricin

La nutricin correcta es vital. Salvo que se indique lo contrario, se puede y debe comer
de todo. En algunas personas, se indica tratamiento nutricional con suplementos por va
oral (dieta enteral), que a veces (por ejemplo, en los nios) puede controlar la inflamacin
por s solos.

Tratamiento mdico

Comprende diferentes frmacos, aparte de la nutricin enteral. Los ms comunes son la

mesalazina y la sulfasalazina, antiinflamatorios. El siguiente escaln lo forman los
corticoides normales (que tienen efectos secundarios como hipertensin, descalcificacin
de los huesos, cataratas, acn, etc.) y la budesonida (un corticoide con menos efectos
secundarios). Siguen los inmunosupresores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato),
que consiguen, en casos rebeldes, evitar el tratamiento continuado con corticoides. Son
frmacos seguros y eficaces, pero deben tomarse con supervisin mdica, ya que es
necesario vigilar mediante anlisis que no aparezcan efectos adversos. Finalmente, se
emplean tambin algunos antibiticos (metronidazol, ciprofloxacino) en el tratamiento de
la enfermedad perianal.

Ciruga

Se emplea en las complicaciones (perforacin, obstrucciones), en algunos abscesos (que

primero se tratan colocando un drenaje a travs de la piel, lo que a veces es suficiente) y
para la enfermedad que no se controla por tratamiento mdico.
Complicaciones.-

La enfermedad de Crohn puede volverse fistulizante y

presentar fstulas y abscesos, o puede convertirse en
estenosante y presentar obstruccin. La estenosis
intestinal constituye la complicacin ms frecuente de
esta enfermedad y se presenta cuando se produce un
exceso en la formacin, la reorganizacin o la actividad
contrctil del colgeno, dando como resultado la
aparicin de fibrosis y provocando al final una
estenosis, que puede dar sntomas de obstruccin o
suboclusin intestinal.

COLITIS ULCEROSA

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria

intestinal crnica que afecta a la mucosa del colon. La
afectacin se inicia en el recto y, de forma continua, puede
alcanzar una extensin variable en sentido proximal hasta el
ciego.

Tpicamente, cursa en forma de brotes de actividad

inflamatoria durante los cuales el paciente presenta la
sintomatologa clsica de la enfermedad (diarrea, rectorragia
y dolor abdominal) acompaada o no de sntomas sistmicos
(dependiendo de la extensin de la CU y de la gravedad del
brote) y/o de manifestaciones extraintestinales. Estos
periodos se siguen de perodos de inactividad (remisin) en los que los pacientes se hallan
asintomticos.

Epidemiologia.-

Hay una mayor incidencia de la enfermedad en los pases occidentales y desarrollados.

En Espaa la incidencia de CU es de 8 por 100.000 habitantes.

La prevalencia de la CU a nivel global es de 7,6-246 100.000 pac/ao.

 Afecta indistintamente a hombres y mujeres.

Es una enfermedad que suele afectar a personas jvenes, entre los 15-30 aos, aunque
puede aparecer a cualquier edad.

Etiologa.-

La enfermedad inflamatoria intestinal es una enfermedad de causa desconocida. No es

una enfermedad infecciosa ni tampoco hereditaria. Se piensa que un agente inicial
desconocido (microbios, virus, componentes de la dieta, tabaco, medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos) pone en marcha una serie de cambios inflamatorios en
el intestino, que son anormalmente intensos y que pueden aparecer en personas que estn
genticamente predispuestas.

Clasificacin.-

La extensin de las lesiones en la CU tiene una implicacin pronstica y teraputica muy

importante. Tradicionalmente, la CU se ha clasificado en:

Proctitis ulcerosa: afectacin circunscrita al recto (15 cm desde el esfnter anal).

Representa entre el 25-30% del global de la CU.
Rectosigmoiditis y colitis izquierda: se incluyen los pacientes con afectacin de
recto, sigma y colon descendente hasta el ngulo esplnico. En ocasiones la
rectosigmoiditis se agrupa en esta denominacin y pueden llegar a representar el
40- 45 % de las colitis ulcerosas.
Colitis extensa: la inflamacin rebasa el ngulo esplnico, extendindose desde
el recto hasta el ngulo heptico, incluyendo el colon transverso.
Pancolitis: afectacin de todo el marco clico.

Este grupo representa el 10-15 % del total de CU. Ms recientemente, la CU se ha

clasificado segn su extensin y su gravedad en la denominada clasificacin de Montreal4
(tabla 2).
Sntomas.-

Las manifestaciones ms frecuentes son las intestinales, y dependen de la localizacin y

de las complicaciones:

Diarrea: Es uno de los sntomas principales. Se relaciona con la gravedad de la

enfermedad

Dolor abdominal: No es muy frecuente y en general es leve Suele aliviar tras la

defecacin.

Rectorragia: Es el sntoma ms frecuente

Tenesmo: Urgencia, sensacin de evacuacin incompleta. Frecuente cuando est

afectado el recto o la regin rectosigmoidea

Prdida de peso: Especialmente en brotes graves, por disminucin de la ingesta y

prdida de protenas

Anemia: Por prdida de hierro con los sangrados

Fiebre: Debida principalmente a la inflamacin intestinal. La fiebre alta puede indicar

la presencia de una infeccin (por ejemplo un absceso

Cansancio y fatiga

Anorexia

Aparecen manifestaciones extraintestinales (ver captulo 7) aproximadamente en el 10%

de los pacientes con CU (II) (3):

En articulaciones: artritis perifrica oligoarticular o poliarticular,

espondiloartropata

En piel: pioderma gangrenoso, eritema nodoso, aftas

En ojos: uvetis, episcleritis

En hgado: colangitis esclerosante primaria

Diagnostico.-

En un 10-15% de los pacientes es imposible establecer con precisin un diagnostico

definitivo de colitis ulcerosa o E. de Crohn colitis indeterminada o inclasificable.

Se emplean 4 criterios: clnicos, radiolgicos, endoscpicos, anatomopatolgicos.

ANALITICA: reactantes fase aguda, anemia, ANCA (anticuerpos

anticitoplasma de los neutro filos 60% colitis ulcerosa, 6-10% E. de
Crohn), ASCA (anticuerpos antisaccaromyces cerevisiae 50-80 %, E.
de Crohn
 COPROCULTIVO COLONOSCOPIA: de eleccin (doble biopsia no es
mejor que la simple en despistaje displasia/carcinoma de colon en colitis
ulcerosa crnica).
RADIOLOGIA SIMPLE: de eleccin para megacolon y perforacin.
ENEMA OPACO: estudio estenosis colon. En brote grave puede facilitar
perforacin o megacolon.
ECOGRAFIA ABDOMINAL CON ENEMA DE AGUA: valora
extensin y actividad de colitis ulcerosa.
GAMMAGRAFIA CON LEUCOCITOS AUTOLOGOS MARCADOS
CON TC 99 (99TC-HMPAO): mejor en E. de Crohn. Permite estimar de
forma no invasiva la extensin y actividad.
ANATOMIA PATOLOGICA: fundamental junto con endoscopia

Tratamiento.-

Nutricin

La nutricin correcta es vital. Salvo que se indique lo contrario, se puede y debe comer
de todo. En algunas personas, se indica tratamiento nutricional con suplementos por va
oral (dieta enteral), que a veces (por ejemplo, en los nios) puede controlar la
inflamacin por s solos.
Ciruga:

Necesaria si el tratamiento farmacolgico fracasa o si existe una complicacin

muy severa (hemorragia, perforacin, etc).
Alrededor del 10% los pacientes con CU requiere colectoma el primer ao y el
25-40% necesitar ciruga a lo largo de su vida.

Tratamiento farmacolgico:
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La enfermedad diverticular o diverticulosis es la presencia de divertculos en la pared del
colon, debido al aumento de la presin intraluminal, generalmente secundaria a
disminucin de la fibra dietaria. Este aumento de la presin intraluminal produce la
pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares colnicas en sus puntos dbiles,
que corresponden a los puntos donde penetran los paquetes vasculonerviosos. La
diverticulosis puede provocar diverticulitis por la inflamacin o infeccin de estos
diverticulos.

La ED es mucho ms frecuente en individuos mayores, correspondiendo solo entre 2 y

5% de los casos de la ED a individuos menores de 40 aos de edad. La ED en este grupo
etario ms joven ocurre ms frecuentemete en el sexo masculino, siendo la obesidad un
factor de riesgo mayor (presente en 8496 % de los casos). Los divertculos estn
habitualmente localizados en el sigmoides +/- el colon descendente.

El manejo de este subgrupo de pacientes de ED sigue siendo un tema ampliamente

controvertido. Todava se discute si efectivamente la ED es una entidad ms virulenta en
el joven. De hecho, la historia natural muestra una tendencia hacia los sntomas
recurrentes y una mayor incidencia de malos resultados que finalmente requieren ciruga.

La ciruga a menudo es el tratamiento de eleccin para los pacientes jvenes sintomticos

(aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes).

ETIOLOGIA
Poco contenido de fibras en la alimentacin
La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente etiolgico posible
para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si bien inicialmente la
teora fue recibida con resistencia, el seguimiento confirm su papel en la afeccin, siendo
demostrado por publicaciones como el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la
Salud

o El riesgo relativo de presentar ED es 0.58 para los hombres que ingieren poca
fibra en su dieta
 o La ED es menos comn en los vegetarianos.
La actual teora que plantea a la fibra como un agente protector contra los divertculos y
posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:

La fibra insoluble provoca la formacin de heces ms voluminosas, disminuyendo as la

efectividad en la segmentacin colnica. El resultado general es que la presin
intracolnica se mantiene prxima al rango normal durante la peristalsis colnica.

Aparicin de la Enfermedad Divertcular

No existen evidencias de una relacin entre la aparicin de divertculos y el tabaquismo,
el consumo de cafena y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido de carne roja y
un alto contenido total de grasa en la dieta estn asociados con un aumento del riesgo de
presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser reducido con un alto contenido
de fibras en la dieta, especialmente si es de origen celulsico (frutas y verduras).

Riesgo De Complicaciones
Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en pacientes que fuman,
que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente paracetamol), que son obesos y
consumen dietas pobres en fibras. No hay una mayor frecuencia de la ED complicada en
los pacientes que beben alcohol o bebidas cafeinadas.

Localizacin de la Enfermedad Diverticular

La forma ms tpica es un pseudo (falso) divertculo o divertculo por pulsin (el
divertculo no contiene todas las capas de la pared colnica. La mucosa y la submucosa
se hernian a travs de la capa muscular y son recubiertas por la serosa).

Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde los
vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared de cada
lado del borde de la tena mesentrica y en las 2 tenas antimesentricas. No hay
formacin de divertculos distalmente a la unin recto-sigmoidea por debajo de la cual la
tena coalesce para formar una capa muscular longitudinal.
 FIOSIOPATOLOGIA

DIVERTICULOSIS
Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean reas de debilidad en dicha
pared, a travs de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa
colnicas (cubiertas de serosa). La segmentacin ocurre como resultado de un aumento
de la presin intracolnica en ciertas reas del colon.

Dicha segmentacin representa fuertes contracciones musculares de la pared colnica que

sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. Las
presiones de las cmaras individuales se elevan transitoriamente por encima de los valores
de presin hallados en la luz del colon no segmentado. En la diverticulosis, la
segmentacin est exagerada, provocando oclusin de ambos ''extremos' de las cmaras,
produciendo altas presiones dentro de las mismas.
El Sigmoides se ve comnmente afectado, probablemente debido a su dimetro pequeo.
La ley de Laplace explica su desarrollo a travs de la ecuacin P=kT/R. Eso explica por
qu la mayora de las complicaciones estn tambin ubicadas en esta rea. En la
enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la
complacencia por varios mecanismos:

Micosis - engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la

tenia y estrechamiento luminal.
Elastina - aumento del depsito de elastina entre las clulas musculares y
la taenia coli. La elastina tambin se dispone de manera contraida, lo que
produce acortamiento de la taenia y formacin de racimos del msculo
circular.
Colgeno - Las enfermedades del colgeno como el sndrome de Ehlers-
Danlos, el sndrome de Marfan y la enfermedad autosmica dominante de
rin poliqustico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal
que producen una disminucin de la resistencia de la pared a las presiones
intraluminales y por consiguiente permiten la protrusin de los
divertculos.
DIVERTICULITIS
Este trmino representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una
inflamacin local subclnica hasta una peritonitis generalizada con perforacin libre. El
mecanismo de aparicin de diverticulitis gira alrededor de una perforacin de un
divertculo, ya sea microscpica o macroscpica.

El antiguo concepto de obstruccin luminal probablemente represente un hecho raro. El

aumento de la presin intraluminal o las partculas espesadas de alimentos pueden
erosionar la pared diverticular, con la inflamacin y necrosis focal resultantes, llevando a
la perforacin (micro/macro).

La manifestacin clnica de la perforacin depende del tamao de la misma y de lo

vigorosamente que responda el organismo. Las perforaciones que estn bien controladas
llevan a la formacin de un absceso, mientras que puede presentarse una localizacin
incompleta con perforacin libre.

DIAGNSTICO
La mayora de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo. El dolor
exquisito a la descompresin implica un cierto grado de compromiso peritoneal. La fiebre
y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecficos.

Examen
El examen puede aportar relativamente poco pero ms frecuentemente revela dolor
exquisito abdominal o una tumoracin. Los sntomas urinarios sugieren la existencia de
un flemn plvico.
Diagnstico Diferencial
Carcinoma de intestino pieolonefritis
EII appendicitis
Colitis isqumica
Sndrome de colon irritable
Enfermedad inflamatoria plvica
Exmenes
Radiografa de trax/ Radiografa abdominal habitualmente no se observan
hallazgos especficos de la ED, pero se puede ver un neumoperitoneo en 11% de
los pacientes con diverticulitis aguda.
Se dice que la radiografa abdominal es anormal en 3050% de los pacientes con
diverticulitis aguda.
El hallazgo ms comn incluye:

o Dilatacin del intestino delgado y grueso o leon

o Obstruccin intestinal
o Opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos
Un diagnstico basado nicamente en la clnica sera incorrecto en 33% de los
casos
Desde un punto de vista diagnstico, una TAC es mejor que una ecografa.
La diverticulitis a menudo es considerada como un trastorno predominantemente
extraluminal.
La TAC ofrece el beneficio de evaluar tanto el intestino como el mesenterio con
una sensibilidad = 6998% y una especificidad = 75100%.
Los hallazgos tomogrficos ms comnmente observados en la diverticulitis
aguda incluyen:
1. Engrosamiento de la pared intestinal
2. Grasa mesentrica en franjas
3. Abscesos asociados

En una serie de 42 pacientes con diverticulitis, se observaron los siguientes hallazgos

tomogrficos.
COMPLICACIONES
OBSTRUCCIN
La obstruccin colnica completa por enfermedad diverticular es relativamente
rara, dando cuenta de aproximadamente 10% de las obstrucciones del intestino
grueso.
La obstruccin parcial es un hallazgo ms comn, y se produce como resultado
de una combinacin de edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios
crnicos.
La diverticulitis aguda puede llevar a una obstruccin parcial del intestino a causa
del edema (colnico, o pericolnico) o compresin a causa de un absceso.
La fibrosis progresiva recurrente y/o la estrechez del intestino pueden producir un
alto grado de obstruccin o una obstruccin completa ( a menudo es difcil
distinguir entre una estrechez inducida por un divertculo y un neoplasma, pero es
importante hacer dicha distincin)
ABSCESO
La formacin de un absceso diverticular complicado depende de la capacidad de
los tejidos periclicos de controlar (localizar) la diseminacin del proceso
inflamatorio.
En general, los abscesos intra-abdominales se forman por:
o Fuga anastomtica = 35%
o Enfermedad diverticular = 23%
La diseminacin limitada de la perforacin da lugar a un flemn, mientras que al
seguir avanzando (aunque mantenindose localizado) se crea un absceso.

Signos/Sntomas o fiebre+/- leucocitosis a pesar de antibiticos adecuados,

tumoracin dolorosa

Tratamiento
o Absceso periclico pequeo - 90% responde a los antibiticos y manejo
conservador.
o Drenaje percutneo de los abscesos (DPA) es el tratamiento de eleccin
para las colecciones simples, bien definidas. Un grupo de la Universidad
de Minnesota public tasas generales de xito de 76% para DPA.
o 100% de los abscesos uniloculares simples se resolvieron con DPA y
antibiticoterapia. Entre los factores identificados como limitantes del
xito de esta estrategia de manejo se incluyen:
1. Coleccin multilocular
2. Abscesos acompaados de fstulas entricas
3. Abscesos que contienen material slido o semislido
PERFORACIN (Perforacin libre)
Afortunadamente la perforacin libre es infrecuente. Ocurre ms frecuentemente
en el paciente inmunocomprometido
 La perforacin libre est asociada a una alta tasa de mortalidad, presentndose en
hasta 35% de los casos. En la mayora de los casos se require una intervencin
quirrgica urgente
FISTULAS
Las fstulas ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad diverticular complicada.

La fstula se forma a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que
se descomprime espontneamente, perforndose hacia una vscera adyacente o a travs
de la piel. Habitualmente hay un nico tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos
mltiples en 8% de los pacientes.

Un proceso inflamatorio local asociado con un absceso que se descomprime

espontneamente, perforndose a las vsceras adyacentes o a travs de la piel.
Habitualmente hay un nico episodio, pero puede ocurrir en ms de una
oportunidad en 8% de los pacientes.
Las fstulas son ms frecuentes:
o En los hombres que en las mujeres
o En los pacientes con antecedentes de ciruga abdominal
o En pacientes inmunocomprometidos
Tipos de fistulas relacionadas con Enfermedad Diverticular:

Colovesical: 65%
Colovaginal: 25%
Colocutnea: (no disponible)
Coloentrica: (no disponible)
Diagnstico:

El diagnstico puede requerir mltiples exmenes, pero lo ms frecuente es que

se vea en la TAC, en el enema baritado, la vaginoscopa, cistoscopa, o
fistulografa.
Tendencias: Un grupo de Yale destac las siguientes tendencias en relacin con las
fstulas intraabdominales:

Fstulas por ED - pacientes de mayor edad, con neumaturia

Fstulas por neoplasmas - fecaluria, sntomas digestivos y hematuria
Fstulas por enfermedad de Crohn - pacientes ms jvenes, dolor, masa
abdominal, neumaturia.
SANGRADO
A excepcin de las hemorroides y otros trastornos perianales no neoplsicos, el cncer
colorectal es la causa ms comn de sangrado digestivo bajo . La Enfermedad
Diverticular sigue siendo la causa ms comn de sangrado digestivo bajo masivo,
responsable de 30 50% de los casos. Se estima que 15% de los pacientes con
diverticulosis sangrar en algn momento de la vida. El sangrado habitualmente es
abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo, requiriendo una transfusin de
emergencia.

A pesar de esto, el sangrado se detiene espontneamente en 7080% de los casos. Se ha

demostrado que los AINEs aumentan el riesgo de enfermedad diverticular, habindose
tratado ms de 50% de los casos de sangrado diverticular con AINEs al momento de la
presentacin. La angiodisplasia es responsable de 2030% del sangrado digestivo bajo.

Mecanismo:

La enfermedad diverticular es responsable de sangrado colnico porque a medida que el

divertculo se hernia, los vasos que penetran, responsables de la debilidad de la pared
intestinal, se extienden sobre la cpula del divertculo. Con esta configuracin, estos
vasos quedan separados de la luz intestinal slo por un recubrimiento mucoso fino. De
esta manera la arteria queda expuesta a lesin del contenido luminal y ocurre el sangrado.

El examen histolgico de estos vasos rotos revela una arquitectura acorde con esta teora
del sangrado diverticular. La ruptura asimtrica de los vasos rectos que revisten el
divertculo ocurre hacia la luz del divertculo, a nivel de su cpula, sobre el margen
antimesentrico.

Los factores de lesin en el interior de la luz del colon producen un dao simtrico en la
cara luminal del vaso recto subyacente, provocando debilidad en un segmento de la arteria
y predisponindola a que se rompa hacia la luz. La ruptura se acompaa de engrosamiento
excntrico de la ntima de los vasos y adelgazamiento de la media prximo al punto de
sangrado. Hay tambin una notable ausencia de inflamacin (diverticulitis) en este
proceso.

A pesar de que la relacin anatmica entre los vasos que penetran y los divertculos es
similar en el lado derecho y el izquierdo del colon, 4990% de los pacientes que presentan
sangrado sangran por el lado derecho.

En los pacientes que presentan un episodio inicial de sangrado, 30% evolucionan hacia
un segundo sangrado, y a su vez, de esos, 50% tendr un tercer sangrado. En 30 a 40%
de los casos no se identifica la fuente de sangrado. Los intentos por localizar el rea de
hemorragia incluyen:

1. Angiografa selectiva:
o La velocidad mnima necesaria es 1.01.3 mL/minuto
o Esta modalidad tiene la ventaja de permitir la terapia intervencionista
mediante:
Vasopresina, somatostatina
Embolizacin
Marcado del rea con azul de metileno para una investigacin
ulterior.
2. Barrido con Radioistopos:
o Puede detectarse sangrado hasta de 0.1 mL/minuto
 o Pueden usarse varios tipos de istopos, incluyendo:
o A. Coloide de azufre marcado con Tecnesio 99m
Aclarado en minutos
Pools en la luz
Ventaja tiempo breve para completar el estudio
o B. Glbulos rojos marcados
Vida media circulante ms prolongada
Pueden repetirse las tomas hasta 2436 horas
La exactitud de los estudios de sangrado varan ampliamente entre 2491%

Colonoscopa
Es mejor reservar la colonoscopa para el sangrado autolimitado. En los pacientes
con sangrado moderado que se ha detenido, se puede realizar colonoscopa de
manera segura dentro de las 1224 horas.
En pacientes con sangrado menos severo, la colonoscopa es una opcin razonable
como procedimiento ambulatorio.
La colonoscopa sigue siendo una importante herramienta para excluir el
neoplasma (32%) y el carcinoma (19%) como fuente de sangrado.
Colonoscopa de emergencia
o Varios autores han propuesto la colonoscopa de emergencia despus de
un lavado agresivo de intestino
La intervencin teraputica mediante una inyeccin local de epinefrina o un
esclerosante o la termocoagulacin de los divertculos especficos que han sido
identificados como los responsables del sangrado pueden llevar a una disminucin
de la repeticin del sangrado en la fase temprana.La presencia de otros
divertculos y su inherente propensin a sangrar hacen poco probable que la
intervencin endoscpica aguda tenga efecto sobre las tasas globales de sangrado
a largo plazo. (MD, 2004)
Ciruga de urgencia por sangrado

La ciruga de urgencia por sangrado de origen diverticular controla el sangrado slo en

90 % de los pacientes. Las indicaciones para intervencin quirrgica urgente incluyen:

Inestabilidad hemodinmica que no responde a las tcnicas convencionales de

reanimacin
Transfusin sangunea > 2000 ml (aproximadamente 6 unidades)
Hemorragia recurrente masiva

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS
El manejo depende del estado en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda.
Los estadios Minnesota 1 al 4 y Hinchey 1 y 2 son de manejo medico, mientras que el
Minessota 5 y los Hinchey 3 y 4 son de manejo quirrgico.
Tratamiento mdico
En el manejo ambulatorio, y dado que la alimentacin oral incrementa la presin colnica,
la dieta ha de ser lquida las primeras 48-72 h. En adelante, y en funcin de la mejora de
los los sntomas, ir regularizndose progresivamente hasta normalizarse pasados 7-10
das. Posteriormente, se debe recomendar una dieta progresivamente ms rica en fibra
hasta alcanzar los 32 g/da.

El dolor deber controlarse con analgsicos no narcticos. Debe evitarse el empleo de

antiinflamatorios no esteroides. Tanto el paracetamol como el metamizol son adecuados.
La antibioticoerapia va dirigida frente a grmenes gramnegativos y anaerobios
infradiafragmticos. Existen diferentes pautas basadas ms en consensos que en ensayos
clnicos.

Se puede emplear el ciprofloxacino (500-750 mg/12 h) asociado a metronidazol (500

mg/6 h). Alternativamente se pueden administrar amoxicilina-clavulmico (875-125
mg/8 h) o trimetroprn-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) unido a metronidazol. La
mejora ha de ser evidente a los 2-3 das.

El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 das.

Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por va percutnea guiado por
ecografa o tomografa computada, idealmente dejando un catter tipo malekot o similar
para drenaje continuo porque la incidencia de la reproduccin del absceso es alta.

Las Indicaciones para tratamiento quirrgico, segn la sociedad americana de colon y

recto son:

Dos o ms ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa

abdominal y leucocitosis.
Ataque de diverticulitis con extravasacin del medio de contraste, sntomas
obstructivos o urinarios.
Ms de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran
hospitalizacin.
Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crnicos de corticoides.
Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 aos.
La ciruga urgente est indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia
incoercible y la obstruccin colnica completa.

Tratamiento quirrgico
Se recomienda llevar a cabo la reseccin electiva 6-8 semanas despus del episodio
aguda, cuando la inflamacin haya cedido. El procedimiento de eleccin es la reseccin
primaria con anastomosis.

La ciruga urgente esta indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia

incoercible y la obstruccin colnica completa.
Existen mltiples tcnicas quirrgicas, pero los principios bsicos deben ser control de la
sepsis, reseccin del tejido enfermo, restauracin de la continuidad intestinal con ostomia
de proteccin o sin esta; esas tcnicas son:

Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostoma del transverso

y drenaje del absceso, posteriormente reseccin del segmento con o sin
anastomosis y por ultimo cierre de la colostoma. Rara vez esta indicado.
Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de eleccin cuando existe
perforacin y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y
se logra un mejor control del proceso sptico.
En este grupo existen varias alternativas:

Exteriorizacin con reseccin, colostoma y fstula mucosa

Reseccin con colostoma y cierre del mun rectal ( Procedimiento de Hartmann.
reseccin con anastomosis primaria y ostoma de proteccin
Reseccin con anastomosis primaria.
Ciruga laparoscpica:
Inicialmente se la utilizo nicamente para diagnostico en casos dudosos y posteriormente
para procedimientos electivos de reseccin con anastomosis primaria, pero actualmente
han aparecido reportes de su uso en diverticulitis perforada con peritonitis.

En la actualidad se la considera como el procedimiento ideal para ciruga electiva por sus
beneficios respecto a los procedimientos a cielo abierto.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Desde que en 1985 se describi por primera vez el cese de una hemorragia diverticular
activa mediante la pulverizacin nica local de adrenalina, se han comunicado tasas de
hemostasia definitiva de un 95 % tras tratamiento endoscpico. Los mtodos empleados
incluyen la sonda de calor, la electrocoagulacin bipolar, la inyeccin de sustancias, la
aplicacin de polmeros acrlicos y la colocacin de hemoclips. Dada su amplia
disponibilidad, la facilidad de su aplicacin y la baja tasa de complicaciones que conlleva,
la inyeccin de sustancias se considera el procedimiento de eleccin. La inyeccin debe
realizarse en el cuello del divertculo, por donde pasa, necesariamente, la arteria nutricia.

La perforacin acompaada de peritonitis purulenta o estercorcea es una emergencia

quirrgica, que requiere un tratamiento precoz una vez lograda la resucitacin del
enfermo, con aseo peritoneal y reseccin del segmento comprometido para luego
practicar una colostoma. La operacin ms utilizada en esta instancia es la operacin de
Hartmann, que consiste en la reseccin del sigmoides, cierre del recto y abocamiento del
colon proximal como una colostoma. La simple colostoma sin reseccin del segmento
comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una mortalidad muy superior
a la de la reseccin debido a la persistencia de la contaminacin peritoneal por el
segmento afectado.
Habitualmente se tratan en un ambiente electivo con la reseccin del colon comprometido
y la reparacin del rgano contiguo, en un tiempo. La obstruccin, frecuentemente es
incompleta y permite el tratamiento mdico de corta duracin para resolverla, y luego
operar en ambiente de colon preparado. La no-resolucin de la obstruccin en el corto
plazo debe hacer considerar la posibilidad de un cncer de colon, y el paciente debe ir a
la intervencin que resultar en una operacin tipo Hartmann. (D., 2017)

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

El sndrome del intestino irritable (SII) o sndrome de colon irritable es un trastorno

funcional del aparato digestivo que se define clnicamente por la asociacin de dolor
abdominal y alteraciones del hbito deposicional. Se engloba dentro de los trastornos
funcionales porque, a da de hoy, no se conoce que tenga causa orgnica, y se caracteriza
por una disfuncin intestinal. Las manifestaciones clnicas son muy variadas y
heterogneas pudindose producir diversas asociaciones de los distintos sntomas. As,
quedan incluidos dentro de este epgrafe tanto personas que padecen diarrea como
aquellos que padecen estreimiento o alternen entre una y otra. Por otra parte, es habitual
que las personas con SII sufran tambin sntomas propios de otros trastornos funcionales,
tanto digestivos como extradigestivos. Entre otros, sensacin de hinchazn, gases
(flatulencia, aerofagia...), intolerancias alimenticias, sensacin de evacuacin incompleta,
dolor abdominal, ansiedad, sensibilidad al estrs, y otros. Es importante recordar que
muchas personas con sntomas de SII nunca acudirn a la consulta mdicas.

SINTOMAS

Fuertes dolores de barriga, que habitualmente se alivian al ir al servicio.

Gases.
Diarrea.
Estreimiento.
Alternancia de periodos de diarrea y estreimiento.
 Fatiga.
Evacuacin incompleta de heces o cuanto menos esta sensacin.
Mucosidad en las heces.
Malestar general, en especial en las primeras horas del da.

CAUSAS DE COLON IRRITABLE

No hay una causa concreta de este trastorno, sino que ms bien se debe a la interaccin
de distinto aspectos. Los ms importantes en este sentido son la alimentacin y el estrs.

LA ALIMENTACION: Quien tenga Colon Irritable es consciente de que hay alimentos

concretos que empeoran sus sntomas. Sin embargo, puede que se hagan pruebas de
alergia y no presente ninguna de tipo alimentaria. Cul es la explicacin a esto?. Sencilla,
se ha de sustituir el trmino de ALERGIA por el de INTOLERANCIA ALIMENTICIA.

EL ESTRS: puede afectar a cada persona de forma muy diferente. Algunas personas
sufren taquicardias, dificultades respiratorias, ataques de pnico, insomnio... pero en el
caso de las que padecen de Colon Irritable su punto dbil es el intestino.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SII:

El diagnstico de SII es clnico y, fundamentalmente, de exclusin. Actualmente, al no

existir alteraciones orgnicas no hay ninguna prueba que pueda establecer su existencia
de forma taxativa.

Las exploraciones complementarias sirven para descartar otras enfermedades, y su

eleccin depender de cual sea la sospecha diagnstica y los factores de riesgo de la
persona que padece los sntomas. Para establecer un diagnstico positivo del sndrome se
han descrito una serie de criterios que agrupen diferentes sntomas.

Los actuales criterios diagnsticos son los siguientes:

Presencia de molestia o dolor abdominal durante al menos 12 semanas (que pueden no

ser consecutivas) en los ltimos 12 meses y que se acompae de dos o ms de los
siguientes hechos:

1)alivio con la defecacin

2)asociacin con cambios en la frecuencia de las deposiciones

3)asociacin con cambios en la consistencia de las deposiciones Los siguientes sntomas

no son imprescindibles pero su presencia hace ms firme el diagnstico: - Ritmo
deposicional alterado (ms de 3 deposiciones al da o menos de 3 deposiciones por
semana)

- Consistencia anormal de las deposiciones (en cintas, excesivamente duras o blandas,

lquidas) en ms del 25% de las defecaciones.
- Alteracin en la expulsin de las deposiciones (excesivo esfuerzo defecatorio, urgencia,
o sensacin de evacuacin incompleta) en ms del 25% de las defecaciones.

- Hinchazn o sensacin abdominal en ms del 25% de los das.

EXISTEN VARIAS LNEAS BSICAS EN EL TRATAMIENTO DE ESTA

ENFERMEDAD:

1. Modificaciones de la dieta alimenticia:

Hay ciertos alimentos que como norma general deben evitarse por todos los pacientes
con sndrome de intestino irritable como pueden ser cualquier alimento agresivo del tubo
digestivo como por ejemplo el alcohol, las comidas picantes, etc. Obviamente se
desaconsejan las comidas copiosas y/o muy rpidas.

Muchos pacientes pueden tener intolerancias alimenticias. Las intolerancias alimenticias

ms comunes son: - Trigo, azcar (incluido fructosa), lcteos (LACTOSA), comidas
picantes, legumbres y alcohol. Las intolerancias alimenticias no son alergias, por lo tanto
no son crnicas, es decir, son temporales.

- Normalmente hay que evitar los alimentos a los que se tiene intolerancia por un perodo
de entre 6 meses a un ao. Para ayudar en el proceso digestivo se debe seguir las siguientes
indicaciones:

1. Reducir o, a ser posible, evitar el consumo de los siguientes alimentos ya que son
difcilmente digeribles por el organismo: o Azcar blanca. o Cafena. o Exceso de grasas
en una sola comida (ej. Fritos) o Productos lcteos y trigo de ser alrgico o presentar
intolerancia. o Bebidas Gaseosas o Colorantes, conservantes y aromas artificiales.

2. Toma de suplementos dietticos: Promueven las diferentes funciones del sistema

digestivo y nos ayudan a suplir posibles carencias de nutrientes producto de los alimentos
procesados, alteraciones en nuestras dietas, cambios en el estilo de vida, carencias
constitucionales

La vitamina C: Contrarresta la acidosis, favorece el sistema inmunolgico. El grupo de

vitamina B: Desempea un papel fundamental para el Sistema Nervioso Central, de tal
manera que niveles bajos en el organismo llevan consigo una reaccin fsica al estrs
disfuncional. Esta vitamina es conocida como la vitamina antiestrs.

La vitamina A: Interviene en la formacin de la mucosa que recubre los intestinos.

El Zinc: Mejora la reaccin al estrs y en el tratamiento de los procesos
inflamatorios y participa en la formacin de fibras colgeno.
El magnesio: Un inadecuado nivel en el organismo perjudica el peristaltismo
intestinal. o Probiticos: Ayuda a repoblar las paredes intestinales de su flora
natural.
Fibra: Ayuda a la formacin de las heces y a que se pueda producir un adecuado
movimiento intestinal.
MEDICAMENTOS CONVENCIONALES PALIATIVOS DE LOS SNTOMAS.

De momento no hay una cura, pero hay algunos medicamentos que pueden ayudar a paliar
algunos de los sntomas. Antes de empezar cualquier tratamiento, consltelo siempre con
su mdico o especialista.

A) Antiespasmdicos: combate los espasmos. Indicados para el malestar o sensacin de

plenitud despus de las comidas.

B) Ansiolticos: producen enlentecimiento de las funciones nerviosas, por lo que

producen relajacin o sensacin de calma.

C) Antidiarreicos: cortan o evitan los procesos diarricos.

D) Laxantes: son todos aquellos medicamentos que producen un aumento del ritmo
intestinal generando una mayor frecuencia de las deposiciones, especialmente indicado
contra los sntomas del SII donde predomina el estreimiento (SII-C).

En lo referente al Estrs:

Aprendizaje de tcnicas de relajacin: 7

Se trata de hacer ejercicio fsico agradable tal como andar, montar en bicicleta,
Lo adecuado sera dedicarle 30-40 minutos 3-4 veces por semana.
Que la actividad elegida sea de su agrado.

Enfermedades Vasculares Intestinales

Isquemia Intestinal

Se subdivide en tres formas clnicas:

1. Isquemia mesentrica aguda (IMA)
2. Isquemia mesentrica crnica
3. Colitis isqumica
Tipos de IMA:
a. Arterial
- Oclusivo (embolia, trombosis)
- No oclusivo
b. Venoso

Concepto

La isquemia intestinal es la condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del
territorio mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.
Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la poblacin y en
el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series
hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. De acuerdo con la clasificacin propuesta por
la Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA), la isquemia intestinal se subdivide
en tres formas clnicas bien diferenciadas: isquemia mesentrica aguda, isquemia
mesentrica crnica y colitis isqumica.

Fisiopatologa (mecanismos de isquemia)

El suministro de oxgeno a las clulas depende de una compleja interaccin de factores:

El flujo de sangre que circula por los vasos principales.

La concentracin de hemoglobina y su saturacin de oxgeno.

La distribucin de sangre en la pared intestinal.

El intercambio de oxgeno entre la capa ms basal de la mucosa y la porcin ms distal

constituida por las vellosidades.

El balance entre las demandas metablicas y el aporte real de oxgeno y nutrientes en la

mucosa.

La capacidad de las propias clulas para utilizar el oxgeno.

Con independencia del mecanismo que desencadena la isquemia, en todos los casos
aparece una misma secuencia de acontecimientos. stos son debidos tanto a la isquemia
propiamente dicha, como a la reperfusin del rgano cuando se restablece el flujo
vascular. Inicialmente, el aporte disminuido de oxgeno causa una deplecin del ATP
intracelular que altera la homeostasis favoreciendo la retencin de agua y electrolitos.
Este incremento del volumen intracelular aboca finalmente a un estado de necrosis. Las
clulas necrticas desencadenan una respuesta inflamatoria con liberacin de diversas
citoquinas, que al modificar la permeabilidad de las uniones intercelulares, alteran la
funcin de barrera epitelial, permitiendo la fuga de bacterias a los ganglios linfticos del
mesenterio (translocacin bacteriana). Desde all se incorporan al torrente circulatorio,
siendo causa de bacteriemia. Una vez que se restaura el flujo vascular (reperfusin) el
oxgeno entra en el tejido isqumico desencadenando una serie de fenmenos:

El oxgeno es rpidamente reducido por la xantina oxidasa (XO) que contienen las
clulas epiteliales en especies reactivas de oxgeno (ERO) que ejercen una actividad
oxidativa tanto sobre el DNA, como sobre enzimas y fosfolpidos de la membrana. Como
consecuencia de ello, la integridad de la membrana celular se pierde apareciendo nuevos
fenmenos de necrosis.

A su vez, la xantina oxidasa promueve la activacin de clulas proinflamatorias que

atraen leucocitos polimorfonucleares (LPMN). stos contienen enzimas que reducen las
molculas de oxgeno a aniones superxido que promueven la produccin de cido
hipoclrico, una fuente para la formacin de nuevas especies reactivas de oxgeno (ERO)

Adems, durante la reperfusin se activa la fosfolipasa A2 incrementando la produccin

de lisofosfolpidos citotxicos dentro del tejido isqumico que modulan al alza la
produccin de leucotrienos y prostaglandinas

El dao producido en el DNA por las ERO activa una serie de enzimas reparadoras
incluyendo la poli-ADP-ribosa sintetasa (PARS) y la poli-ADPribosa polimerasa
(PARP). La activacin de estas enzimas conduce a una grave deplecin de energa que
contribuye a la necrosis celular. De este modo, el efecto de las ERO acaba siendo peor
que el de la propia isquemia, favoreciendo la expansin de la necrosis hacia zonas
contiguas

En las formas ms leves, las ERO logran ser depuradas por barredores endgenos como
el glutation, catalasa, superxido dismutasa y el xido ntrico, que poseen una alta
afinidad por estos radicales. Sin embargo, en los casos ms graves, la accin de estas
sustancias depuradoras se ve desbordada por la produccin masiva de ERO. En estos
casos, la incorporacin de citoquinas y de neutrfilos activados a la circulacin general
acaba provocando dao en otros rganos a distancia como el hgado o el pulmn, en el
contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con fallo multiorgnico.

Formas clnicas de isquemia intestinal

La isquemia intestinal engloba tres condiciones clnicas bien diferenciadas: 1) isquemia

mesent- rica aguda (IMA); 2) isquemia mesentrica crnica (IMC) y colitis isqumica
(CI).

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Concepto

Surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria

mesentrica superior (AMS) pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon
derecho (irrigado por la AMS). Representa aproximadamente un tercio de todas las
formas de isquemia intestinal y su evolucin suele ser dramtica debido a que el
diagnstico suele realizarse tarde, cuando el infarto intestinal ya es una realidad
irreversible. Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos y a pesar de los avances en
el conocimiento de su fisiopatologa, sigue gravada con una elevada mortalidad (60-
70%). Solo un diagnstico y tratamiento precoces pueden reducir significativamente estas
cifras.

Tipos de isquemia mesentrica aguda

IMA de orgen arterial

Embolia de la arteria mesentrica superior (EAMS)

La EAMS representa aproximadamente el 40-50% de los episodios de IMA. La mayora

de las mbolos se originan en la aurcula o ventrculo izquierdos, o en una lesin valvular.
Las arritmias son el factor precipitante ms comn y con menor frecuencia la
cardioversin y el cateterismo. La endocarditis, miocardiopatas y aneurismas
ventriculares tambin constituyen factores de riesgo. Un dolor abdominal de comienzo
sbito en estos contextos debe despertar la sospecha de EAMS. Casi en 1/3 de los casos
existe una historia previa o concomitante de embolismos en otras localizaciones. Cuando
el mbolo queda impactado muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectacin intestinal
puede ser extensa.

Aproximadamente en el 50% de los casos, el mbolo se aloja distalmente al origen de la

arteria clica media que es la primera rama mayor de la AMS. Cuando el mbolo se aloja
por encima de la bifurcacin de la arteria ileoclica se utiliza el trmino embolia mayor.
En contraste, si el mbolo se aloja por debajo de esta bifurcacin o en cualquiera de las
ramas distales de la AMS, se habla de embolia menor. Esta distincin es importante en
la estrategia teraputica.

Con frecuencia, el diagnstico de EAMS se realiza durante el acto operatorio al

comprobar la distribucin del intestino isqumico. Debido a que la mayora de las
embolias ocurren distalmente al origen de la arteria clica media, quedando preservado
el flujo de la rama pancreaticoduodenal inferior, el yeyuno proximal puede estar indemne,
mientras el resto del intestino aparece isqumico o infartado.

Trombosis de la arteria mesentrica superior (TVMS)

La TAMS representa el 20-30% de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad

avanzada con marcada arterioesclerosis. El desarrollo de la enfermedad arterioesclertica
es lento, permitiendo con ello el desarrollo de circulacin colateral. Por este motivo, las
oclusiones mayores de la AMS pueden ser relativamente bien toleradas, hasta que las
arterias viscerales remanentes o una colateral de grueso calibre se ve afectada por la
oclusin. No es inhabitual, en este contexto, que el enfermo refiera una historia de angina
intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio trombtico. De hecho, hasta
en un 50% de los casos, la TAMS representa la culminacin de una isquemia mesentrica
crnica. La vasculitis, las enfermedades trombognicas y el aneurisma de aorta
constituyen tambin factores de riesgo. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales
al origen de una rama arterial importante y sus efectos suelen ser devastadores al afectar
extensas reas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso. La elevada
mortalidad perioperatoria, estimada entre el 70-100% se explica por el retraso habitual en
el diagnstico, la extensin de la necrosis y la mayor complejidad en los procedimientos
de revascularizacin.

Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO)

La IMNO es responsable del 20-30% de los episodios de IMA y surge como

consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica debida al efecto de sustancias vasoactivas
liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto.

Factores de riesgo en este contexto incluyen el shock de cualquier etiologa, el infarto

agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, bypass
cardiopulmonar, insuficiencia heptica o renal y ciruga cardiaca o abdominal mayor. En
todas estas circunstancias, el organismo libera sustancias vasoactivas como la endotelina
que provocan una intensa vasoconstriccin en el territorio esplcnico, con el propsito de
desviar la sangre hacia otros rganos vitales como el corazn, el cerebro o el rin. Esta
autotransfusin deja al intestino transitoriamente privado del flujo vascular
ocasionando hipoxia tisular e incluso infarto.

Algunos agentes vasoactivos como la digital, han sido implicados en la patogenia de

algunos casos de IMNO debido a sus propiedades vasoconstrictoras. En otros casos no
logra identificarse ningn factor de riesgo.

El clnico debe conocer que esta complicacin puede no ser inmediata y aparecer horas o
incluso das despus de haber desaparecido el factor causal. Una forma inusual de IMNO
ha sido descrita en pacientes que han sufrido el estrs de un procedimiento quirrgico o
un traumatismo y que permanecen ingresados en la UCI con una sonda de nutricin
enteral. La incidencia de IMA comunicada en este escenario oscila entre el 0,3 -8,5%. Se
aduce que en estos casos puede existir un desequilibrio entre las demandas (creadas por
la propia nutricin enteral) y la oferta de flujo, disminuida por la hipoperfusin sistmica
y la vasoconstriccin esplcnica. La mayora de estos pacientes desarrollan un cuadro de
distensin abdominal y sepsis con una mortalidad superior al 50%.

Es importante diferenciar la IMNO de otras formas de IMA dado que su reconocimiento

precoz proporciona una oportunidad al manejo mdicoconservador basado en la perfusin
intraarterial de agentes vasodilatadores (ver ms adelante) y evitar con ello una
laparotoma

Isquemia focal segmentaria (IFSA)

En la IFS de origen arterial, un corto segmento de intestino se ve comprometido por

circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por
radiacin. stas no suelen conducir a un deterioro clnico tan dramtico debido a la rpida
aparicin de circulacin colateral. IMA de origen venoso

Trombosis venosa mesentrica (TVM)

La TVM incluye tres variantes: aguda, subaguda y crnica. La extensin, localizacin y

rapidez con que se forma el trombo determinan la evolucin de los pacientes. Solo las
formas agudas se comportan clnicamente como una IMA. Las formas subagudas
cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el
desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crnicas suelen ser
indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el curso de una hemorragia
digestiva por varices esofagogstricas.

La trombosis puede ser primaria cuando se debe a un trastorno de coagulacin (30%) y

secundaria cuando obedece a otros mecanismos, incluyendo la trombosis que complica el
curso de un proceso inflamatorio intraabdominal por pileflebitis (apendicitis,
diverticulitis, pancreatitis) o la propia hipertensin portal que, por s sola, constituye un
factor de riesgo de trombosis portal.

El infarto hemorrgico nicamente aparece cuando se ven afectados los vasos

intramurales. El trombo suele palparse en el acto operatorio cuando afecta a la vena
mesentrica superior (VMS). La afectacin de la vena mesentrica inferior (VMI) es
inusual. A diferencia de lo que se observa en las isquemias de origen arterial, en las
venosas, la transicin entre tejido isqumico y no isqumico es ms gradual. La
mortalidad depende del carcter agudo o crnico de la isquemia y de la extensin del
segmento afectado. Las formas agudas con afectacin de la VMS o de la vena porta
presentan una mortalidad a los 30 das, del 30%. La sobrevida a largo plazo oscila entre
el 40% en las formas agudas y del 80% en las formas de curso crnico.

Isquemia focal segmentaria (IFSV)

La IFS de origen venoso aparece en la oclusin intestinal con estrangulacin.

PRESENTACIN CLNICA

Los sntomas y signos de la IMA difieren segn la forma clnica. En general, los pacientes
con embolia o trombosis de la AMS muestran un comienzo ms agudo y un deterioro
rpido de la condicin general, mientas que los afectados por una IMNO o una TVM
presentan un comienzo ms gradual y un curso clnico ms prolongado.

Embolia.

El comienzo de los sntomas es usualmente dramtico, debido a la falta de circulacin

colateral, y se manifiesta por un dolor de comienzo sbito e intensidad relevante e
implacable. A menudo el dolor se sigue de un deseo urgente por la defecacin, que puede
ir mezclada con sangre (especialmente si se afecta el colon derecho), as como de nuseas
y vmitos. Tradicionalmente, el dolor es de una intensidad desproporcionadamente alta
en relacin a los hallazgos del examen fsico. As, en las fases iniciales, el abdomen es
blando y no se aprecian signos peritoneales. La deshidratacin y el secuestro de lquidos
en el tercer espacio conducen a un estado de confusin mental, taquicardia, taquipnea y
signos de colapso circulatorio. Algunos pacientes presentan las manifestaciones de un
embolismo sincrnico en otras reas del organismo.

Trombosis.

La oclusin trombtica de la AMS conduce a sntomas igualmente dramticos que los

observados en la EAMS, cuando se presentan de forma aguda. Sin embargo, y debido a
que los pacientes con marcada arterioesclerosis suelen presentar abundante circulacin
colateral, algunos enfermos presentan un cuadro subagudo y tardan ms tiempo en
consultar con el mdico. En aproximadamente el 30% de los casos, el accidente vascular
ha venido precedido de una clnica de angina abdominal de semanas o meses de duracin
que anuncian o preceden al accidente agudo (angina intestinal: vase ms adelante).

Isquemia mesentrica no oclusiva.

El escenario habitual de la IMNO es el de un anciano crticamente enfermo

(frecuentemente en UCI) con severa arterioesclerosis mesentrica que presenta un evento
hemodinmico agudo. Con frecuencia se trata de pacientes intubados y sedados y, por
consiguiente, incapaces de expresar la presencia de dolor abdominal. En tales
circunstancias, la isquemia intestinal puede no hacerse patente hasta pasadas unas horas
o das tras el comienzo del accidente hemodin- mico inicial. Ello es particularmente
importante en pacientes con hipotensin grave y sostenida que han sido tratados con
agonistas a-adrenrgicos. En estos casos, tanto la hipotensin como el tratamiento
administrado constituyen factores predisponentes. Con frecuencia la aparicin de una
distensin abdominal no explicable por otra causa, o una hemorragia gastrointestinal
inesperada, constituyen las primeras manifestaciones clnicas. Cualquier deterioro
clnico, despus de una aparente recuperacin del cuadro que motiv su ingreso, debera
hacer sospechar esta complicacin.
 Trombosis venosa.

Salvo en las formas fulminantes de curso agudo, la mayora de los pacientes presentan
un curso inicialmente indolente y pueden tardar 1-2 semanas (o incluso ms) en consultar.
Los enfermos refieren un dolor abdominal inespecfico de carcter difuso, asociados a
anorexia y en ocasiones diarrea. Cuando el dolor es ms localizado, suele estar centrado
en el hemiabdomen inferior. La fiebre, la distensin abdominal y la presencia de sangre
oculta en la deposicin son frecuentes en la TVM. Por otra parte, la ascitis hemorrgica
y el secuestro de lquidos en el tercer espacio contribuyen a la deshidratacin y la
hipotensin, favoreciendo la extensin de la trombosis y el agravamiento de la isquemia.
No debe olvidarse que los sntomas de la TVM a menudo vienen precedidos de los
secundarios a un foco de inflamacin visceral intraabdominal (diverticulitis, pancreatitis,
colecistitis) y que el solapamiento entre ellos puede hacer difcil la interpretacin del
cuadro.

Todas las formas clnicas descritas de IMA pueden conducir a un infarto intestinal.
Hallazgos comunes en tales casos son la presencia de signos peritoneales, inestabilidad
hemodinmica y sepsis con fallo multirgano

DIAGNSTICO

ndice de sospecha

Muchos de los sntomas y signos asociados con la IMA son comunes a otras condiciones
clnicas intraabdominales, tales como la pancreatitis o la diverticulitis aguda, la
obstruccin del intestino delgado o la propia colecistitis (especialmente las formas
graves). Este hecho, unido a la elevada mortalidad que comporta un diagnstico tardo en
la IMA obliga a tener un elevado ndice de sospecha clnica para esta entidad. La
sobrevida de un paciente con IMA es aproximadamente del 50% cuando el diagnstico
se establece dentro de las 24 horas que siguen al comienzo de los sntomas, y desciende
a menos del 30% cuando el diagnstico se retrasa. Algunos postulados pueden ser de
valiosa ayuda para elevar la capacidad del clnico para sospechar IMA.

Considerar siempre los factores de riesgo. El conocimiento de los diferentes escenarios

que predisponen al desarrollo de una IMA es de importancia crucial para sospechar el
cuadro. Una IMA debera ser considerada en el diagnstico diferencial de cualquier
paciente mayor de 60 aos con una historia previa de fibrilacin auricular, infarto reciente
de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, embolia arterial o una clnica previa de
dolor abdominal postprandial y prdida de peso durante las semanas o meses previos al
episodio actual. Otros factores de riesgo para el desarrollo de IMNO y de TVM
(incluyendo cualquier estado de hipercoagulabilidad) han sido descritos ms arriba.

El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con isquemia no oclusiva
(IMNO). En tal caso, los nicos signos podran ser la presencia de una distensin
abdominal no explicada por otra causa, una hemorragia gastrointestinal o el agravamiento
del estado clnico del paciente tras una aparente recuperacin inicial del evento que ha
precipitado el vasoespasmo.

A estos tres postulados, podra aadirse uno ms: en los pacientes ancianos, el cuadro
cl- nico puede estar enmascarado por un estado de confusin mental (un 30% de los
ancianos muestran deterioro cognitivo, hipoacusia u obnubilacin, que dificultan la
interpretacin de la semiologa clnica).

Laboratorio

En el momento de la admisin, un 75% de los pacientes con IMA muestran una

leucocitosis superior a 15.000 cel/mm3 , a menudo con desviacin izquierda, y alrededor
del 50% una acidosis metab- lica. La ausencia de estos marcadores no permite, por tanto,
descartar el diagnstico. Por otra parte, las elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa
alcalina, lactodeshidrogenasa, creatinfosfokinasa y amilasa), reflejan la presencia de una
necrosis intestinal establecida . Aunque no se ha descrito un marcador srico especfico
para establecer un diagnstico precoz, la elevacin del dmero-D resulta sugestiva en un
contexto apropiado. Su sensibilidad y especificidad son variable, pero unos niveles
plasmticos en el rango normal hacen poco probable el diagnstico de IMA oclusiva.

Rx simple de abdomen

Los hallazgos proporcionados por la Rx simple de abdomen en la IMA son inespecficos.

Ntese que en las fases iniciales de la enfermedad la Rx simple de abdomen puede ser
rigurosamente normal (un error frecuente es ignorar esta observacin en la sala de
emergencias). De hecho, un estudio alemn demostr que la mortalidad de la IMA en un
momento en que la Rx simple era normal alcanzaba el 29%, comparada con un 78%,
cuando la Rx simple mostraba hallazgos inespecficos. Ello es as, porque
habitualmente la presencia de hallazgos radiolgicos, tales como distensin de asas o
huellas de dedo (thumbprinting) es concordante con la presencia de un segmento
intestinal infartado. Tales signos nicamente se observan en el 40% de los casos en el
momento de la presentacin. Otros signos, como la presencia de gas en el territorio portal
sugieren un pronstico infausto. En la prctica, la Rx simple de abdomen resulta de
utilidad para descartar otras causas de abdomen agudo como oclusin intestinal o
perforacin de una vscera hueca.

US-Doppler

La ultrasonografa con registro Doppler-color puede ser utilizada para evaluar a los
pacientes con sospecha de IMA. Sin embargo, esta tcnica est limitada por las siguientes
razones:

nicamente las porciones proximales de los vasos esplcnicos mayores pueden ser
exploradas con fiabilidad, pero no as los vasos perifricos.

La deteccin de una oclusin vascular no establece con seguridad el diagnstico de

IMA, dado que tambin pueden estar presentes en pacientes asintomticos.

El flujo de la AMS y sus ramas es muy variable (300-600 ml/min), lo que hace difcil
la interpretacin de los registros.

Finalmente, los pacientes con IMNO, que representan hasta un 25% de los casos de
IMA, no pueden ser diagnosticados de forma fiable por este procedimiento.

No obstante, en manos experimentadas, el registro Doppler-color del intestino delgado

proporciona informacin acerca de la presencia de asas intestinales aperistlticas con
retencin de lquido, engrosamiento de la pared (ms de 3 mm) y flujo intramural
(preservado o ausente) que pueden ser de valiosa ayuda para tomar la decisin de operar
o no a un paciente.

Tomografa computarizada del abdomen (TC)

Los avances de los ltimos aos han hecho de la TC una tcnica primordial ante la
sospecha de IMA. Habitualmente resulta necesaria una combinacin de hallazgos para
establecer el diagnstico. Los hallazgos de mayor especificidad son la presencia de gas
intramural (neumatosis), gas en el territorio venoso mesentrico-portal y la ausencia de
realce de la pared intestinal tras la inyeccin de contraste iv (debe subrayarse que la
inyeccin de contraste est contraindicada en presencia de shock o insuficiencia renal con
niveles de creatinina mayores de 2 mg/dl). Hallazgos de menor especificidad son el
engrosamiento de la pared, la congestin de las venas mesentricas y la presencia de
asciti. Hasta muy recientemente, el mayor rendimiento de la TC era el diagnstico de la
TVM (sensibilidad y especificidad prximas al 90- 100%). De hecho, exista (y sigue
existiendo) larecomendacin expresa de solicitar una TC abdominal en todo paciente con
dolor abdominal y una historia de trombosis venosa profunda, o de hipercoagulabilidad.

Hoy en da, la TC con tcnica de multicorte (multidetector) permite obtener imgenes de

gran precisin, tanto de los vasos de grueso, como de pequeo calibre y en manos de
radilogos experimentados ofrece un rendimiento diagnstico similar al de la
angiografa clsica para establecer la causa y el nivel de la oclusin, tanto arterial como
venosa, con una sensibilidad y especificidad del 100%, respectivamente. Probablemente
el valor predictivo de esta tcnica no sea tan alto en mbitos menos especializados, pero
es indudable que la TC multicorte en dos fases, se ha convertido en un procedimiento
esencial ante la sospecha clnica de IMA. Una limitacin de la TC es que podra no
discernir determinados procesos abdominales que en fases avanzadas pueden imitar el
comportamiento clnico y radiolgico de la isquemia intestinal, incluyendo procesos
infecciosos, inflamatorios o de carcter infiltrativo.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Estabilizacin hemodinmica

La estabilizacin hemodinmica es primordial antes de indicar cualquier maniobra

invasiva, incluidas la angiografa y la laparotoma. Las medidas bsicas incluyen una
adecuada reposicin hidroelectroltica con soluciones cristaloides y la restauracin del
equilibrio cido-base. Un uso juicioso de la reposicin de lquidos puede requerir la
colocacin de un catter de Swan-Ganz, especialmente en los pacientes en estado crtico.
Ello permite un adecuado control del gasto cardiaco y de la presin pulmonar. En
cualquier caso, se aconseja una reposicin de lquidos tan alta como de 100 ml/kg. Es
esencial optimizar la funcin cardiaca y normalizar, en lo posible, la hipovolemia, dado
que los estados de hipotensin exacerban la vasoconstriccin del territorio esplcnico.

Descompresin intestinal

Los casos que cursan con distensin abdominal pueden beneficiarse de medidas de
descompresin intestinal (sonda nasogstrica) y atenuar con ello el efecto negativo de la
presin endoluminal sobre la perfusin del intestino.

Antibioterapia

Existe consenso en la administracin de antibiticos de amplio espectro (levofloxacino,

metronidazol, piperacilina-tazobactn, etc.) para cubrir tanto grmenes gramnegativos
como anaerobios, dada la elevada tasa de hemocultivos positivos registrados en la IMA.
Se ha demostrado que la administracin precoz de antibiticos puede reducir la extensin
y la gravedad del dao isqumico en modelos animales.

Anticoagulacin

El uso de anticoagulacin en la IMA es controvertido. Algunas opiniones expertas

sugieren no descoagular al paciente antes de la ciruga, salvo en los casos de TVM, por
el riesgo de causar hemorragia intestinal o intraperitoneal y aconsejan esperar al menos
48 horas despus de la embolectoma o la reconstruccin arterial (momento en que el
riesgo de trombosis es ms alto) para iniciar la anticoagulacin con heparina. Otros
grupos con acreditada experiencia y excelentes resultados en el manejo de la IMA
aconsejan el empleo de heparina sdica tan pronto como el diagnstico es sospechado, a
la dosis necesaria para mantener el tiempo parcial de tromboplastina dos veces por encima
del valor normal.

Sustancias vasodilatadoras por va iv.

Una vez obtenida la estabilizacin hemodinmica del paciente e iniciada la

anticoagulacin (ver punto anterior acerca de ventajas e inconvenientes de la
descoagulacin), los esfuerzos deben ir dirigidos a reducir el vasoespasmo del territorio
mesentrico. Si el diagnstico de IMA se ha llevado a cabo sin angiografa, puede
administrarse glucagn iv. a una dosis inicial de 1 g/kg por minuto, dado que su
administracin puede ayudar a disminuir el vasoespasmo. En cualquier caso, las mayores
evidencias acerca del beneficio potencial de la administracin de sustancias
vasodilatadoras, se han basado en su administracin intraarterial.

Cateterismo arterial percutneo

Si la condicin clnica del paciente lo permite, antes de la laparotoma resulta de utilidad

obtener una visin angiogrfica del territorio esplcnico por una serie de razones: 1) en
primer lugar, permite confirmar el diagnstico (especialmente en los casos en los que no
ha sido posible la realizacin de una TC abdominal por el estado crtico del paciente); 2)
en segundo lugar, la angiografa proporciona informacin crucial para el cirujano
vascular, en relacin a la afectacin de 1 o de 2 vasos. Este punto es importante para
delinear la estrategia de revascularizacin y ello puede acortar el tiempo operatorio; 3)
disponer de un catter en la AMS permite iniciar la perfusin de sustancias
vasodilatadoras (p. ej.: papaverina). La papaverina intraarterial resulta de utilidad tanto
para tratar la vasoconstriccin de la IMNO, como para aliviar el vasoespasmo que
acompaa a las formas oclusivas. Debe recordarse que este ltimo suele persistir varios
das despus de haber repermeabilizado el vaso ocluido y ser responsable de un infarto
mesentrico tardo. Por lo tanto, muchos expertos recomiendan mantener la perfusin
antes, durante y despus del acto quirrgico hasta obtener un angiograma normal. Se
recomienda utilizar una concentracin de 1 mg/ ml y una velocidad de perfusin de 30-
60 mg/h. El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de
inmediato si aparece una cada repentina de la TA (sustituir por suero glucosado o salino).
En este caso se aconseja indicar una radiografa de abdomen para comprobar la correcta
colocacin del catter. Los pacientes con insuficiencia heptica tambin pueden presentar
episodios de hipotensin debido a un fallo de aclaramiento heptico del frmaco
vasodilatador. Finalmente, determinadas formas de embolia o trombosis mesentrica
pueden beneficiarse adems del uso de agentes trombolticos, especialmente en ausencia
de signos de peritonitis (p. ej.: urokinasa: bolus de 2 x 105 U intraarterial seguidos de
perfusin de 60.000-200.000 U/h) (vase ms adelante).

Tratamiento quirrgico
El propsito de la ciruga es evaluar la viabilidad del intestino, repermeabilizar la luz del
vaso y extirpar el tejido necrtico. Algunas consideraciones son de aplicacin general a
todas las formas de IMA y de hecho, la probabilidad de xito aumenta si se respetan los
siguientes principios:

Mantener la perfusin de papaverina, antes, durante y despus de la ciruga y no retirarla

hasta que haya revertido el vasoespasmo.

La revascularizacin (embolectoma, trombectoma, endarterectoma o bypass) debera

preceder a la evaluacin de la viabilidad intestinal ya que con frecuencia este gesto se
acompaa de una espectacular mejora de un segmento intestinal aparentemente
infartado.

Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar nicamente el

tejido claramente necrtico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. Este
intervalo permite precisar mejor el lmite del tejido viable y recuperar intestino, como
resultado de la perfusin de frmacos vasodilatadores y de las medidas de reanimacin.
Algunos grupos abogan por la laparoscopia para llevar a cabo la revisin de la cavidad
abdominal, evitando con ello los efectos deletreos de una segunda ciruga a cielo abierto
en un intervalo de tiempo tan corto.

Algunos pacientes requerirn un programa de nutricin parenteral domiciliaria para

paliar las consecuencias nutricionales de un sndrome de intestino corto.

Finalmente, es importante disponer de anestesistas expertos en el control de pacientes

ancianos en estado crtico, como ha sealado un reciente informe.

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