Programa de emagrecimento

Dra. Andreia Torres nutricionista, coach e instrutora de yoga.

Especialista em nutrio funcional, mestre em nutrio humana,
doutora em psicologia clnica e cultura. O programa de
emagrecimento inclui:
- Curso online (reprogramao emocional e yoga)
- Curso online (alimentao consciente e estratgias para lidar
com a compulso)
- 3 sesses de coaching (1 x /semana)

Valor: de R$ 1.740,00 por R$ 1.200,00 (a vista)

Para solicitar agendamento preencha o formulrio abaixo e envie-

o digitado para o email andreiat@gmail.com com o assunto em
caixa alta:

Programa emagrecimento, CLIENTE

____________________
O pagamento deve ser realizado por meio de depsito em conta do banco do Brasil
(Ag 4733-3, CC 8789-0). Caso prefira pagar via pay-pal, encaminhe um e-mail com a
solicitao.
Nome

Data de nascimento:

Profisso:

Email:

Telefone:

Endereo:

Estado Civil:
Possui filhos?

Mora com:

Motivao
Por que busca o servio de
nutrio? O que pretende atingir
atravs da alimentao?

Como conheceu o servio?

Quanto costuma pesar?

Quanto pesa atualmente?

Qual a sua altura?

Houve variao de peso nos

ltimos 6 meses? Associa a
algum fator especfico?

Quais as maiores dificuldades em

seguir planos alimentares?

O que voc considera adequado

na sua alimentao?

O que voc considera ruim na

sua alimentao. Por que no
conseguiu corrigir?

Quais os pontos positivos que

observou em nutricionistas
passados

Quais os pontos que considerou

negativos em dietas e
nutricionistas anteriores (sem
citar os nomes)

O que voc considera um bom

tratamento nutricional?

Por quantos dias seguidos voc

j conseguiu executar uma dieta
sem nenhum erro?

Por quanto tempo pretende

mudar sua alimentao?
Abriria mo de hbitos se
soubesse o quanto eles podem te
fazer mal?

Ortopedia, frmacos e exames

Faz uso de algum Anticoncepcionais, relaxantes musculares e analgsicos tambm devem ser
Medicamento regular? especificados

Medicamento motivo

ltimo exame de sangue Data: Intercorrncias:

(se enviar, no precisa
responder). Novos exames
podero ser solicitados em
consulta.

Cirurgias importantes.
Quais? Onde? Quando?

Sente dores musculares ou

articulares? Quais?
Quando?

Histria familiar: Pai, me, avs, irmos j apresentaram alguma doena abaixo? Quem?
Para facilitar a anlise, deixe em branco as doenas no ocorrentes

Obesidade

Cardaca

Hipertenso arterial (presso

alta)

AVC / Derrame

Circulatrios Outros

Dislipidemias (Colesterol,
triglicerdios)

Cncer? Qual?

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Doenas auto-imunes

Doenas reumatides
Doenas congnitas

Outras doenas importantes

Histrico de doenas: Voc j apresentou alguma patologia ou desequilbrio abaixo. Quando?

Para facilitar a anlise, deixe em branco as downas no ocorrentes

Cardaco

Hipertenso arterial (presso

alta)

AVC / Derrame

Circulatrios Outros (varizes,

etc)

Dislipidemias (Colesterol,
triglicerdios)

Acne

Celulite

Estrias

Cncer? Qual?

Diabetes tipo 1 ou tipo 2

(especifique)

Dores de cabea

Doenas congnitas

Hormonais

Tireide

Heptico (fgado)

Rins

Urinrio

Pncreas

Respiratrios

Alergias conhecidas

Autoimunes ou reumatides

Sinusite:

Rinite
Insnia

Depresso

Estmago

Refluxo

Intestino

Mau-hlito

Trtaro dentrio

Outras doenas importantes?

Anamnese alimentar e de hbitos leia o enunciado com calma e responda de

forma completa a todas as perguntas em cada quadro.
Quanto de gua pura consome por dia?

Consome lquidos durante as refeies? Qual(is)?

Quanto?

Algum outro lquido fora das refeies? Qual(is)? Quanto?

Consome chs e cafs? Quais? Quanto? Quantas vezes

ao dia?

Consome guas gaseificadas com sabor, refrigerantes

normais, zero, diet ou light?

Consome lcool? Que tipo? Quanto e em qual

frequncia?

Se expe com qual frequncia ao sol? Quanto tempo fica

no sol? Usa sempre protetor solar?

Adoa bebidas? Com acar ou adoantes (qual)?

Consome doces, balas, chocolates ou chicletes?

Especifique quais, frequncia e quantidade.

Consome industrializados regularmente? Sucos de caixa,

barras de cereal, barras de protena, biscoitos, embutidos,
enlatados, congelados? Quais? Especifique cada um em
sua quantidade e sua periodicidade.

Tem o costume de consumir produtos diet ou light?

Que horas costuma dormir e acordar? Pretende mudar

isso?
Como tempera a sua comida? Adiciona sal ao alimento
depois de pronto? Utiliza temperos prontos (caldos de
carne, meu feijo, shoyu, sazon, molhos industrializados).

Gosta de temperos naturais como: aafro, pimenta-do

reino, alecrim, organo, hortel, manjerico, ervas finas
alho, cebola curry, etc? Especifique os que mais gosta

Quais no gosta?

Gosta de razes como: batata, batata-doce, batata-baroa

(mandioquinha), inhame, car, mandioca? Tem hbito de
consumir?

Quais no gosta?

Gosta de cereais integrais como arroz integral, arroz

vermelho, arroz negro, arroz cateto, arroz selvagem,
aveia, milho cozido, amaranto e quinua? Tem hbito de
consumir?

Quais no gosta?

Gosta de oleaginosas como castanha-do-par,

amndoas, amendoim, nozes, abacate, avel, aa,
macadmia, castanha de caju, castanha de baru? Tem
hbito de consumir?

Quais no gosta?

Quais as frutas que mais gosta e considera viveis de

utilizar?

Quais no gosta?

Gosta de vegetais crus e cozidos? Consegue variar em

mais de trs tipos diariamente? Consome os verde-
escuros (brcolis, folha de couve...) e os amarelos e
vermelhos (cenoura, abbora, pimento, pimentas)?

Quais no gosta?

Consome frutas e vegetais orgnicos? Consegue achar

variedade e considera preo vivel?

Consome todos os tipos de carnes? Consome ovos com

gema? Como prepara?

Quais no gosta?

Efetua refeies Bsicas (Caf da manh,almoo ou

jantar) fora de casa? Quantas vezes por semana?

Tem o hbito de levar lanches para consumir entre

refeies grandes ou compra o alimento na hora da
refeio?
Quanto custa, em mdia, cada lanche fora de casa e cada
refeio grande fora de casa?

Quem prepara suas refeies (bsicas e lanches)? Utiliza

leo ou manteiga? Quanto?

Com que frequncia faz refeies fora de casa por

motivos sociais? O que costuma consumir? Relate com a
maior riqueza de informao possvel?

Aprecia algum tipo de culinria em especial que considera

saudvel? Qual?

Quando no se alimenta de modo adequado, o que

costuma ser o fator que desencadeia a m alimentao?
(Fome, ansiedade, estresse, sono, trabalho, estudos,
etc...)

Quando isso ocorre, o que voc costuma consumir?

Consegue estabelecer alguma relao com alimentos que

promovam bem-estar, sono tranquilo, saciedade,
concentrao? Quais?

Consegue estabelecer relao entre alimentos que

promovam irritao, sonolncia, aumento do estresse,
prejudiquem o sono ou aumentem a fome ou compulso
por alimentos? Quais?

Quais alimentos costumam provocar desconfortos no

estmago, intestino, refluxo, azia, plenitude
(empachamento) ou gases?

Fuma? Se sim, quanto, em qual frequncia e h quanto

tempo?

Se sim, pretende parar?

Faz uso de alguma droga, erva (medicinal ou no)?

Quanto? Quando?

Utiliza algum suplemento alimentar ou vitamina? Qual(is)? Suplemento Motivo

Dirio alimentar habitual

Relate como se alimenta regularmente, atualmente.
Desconsidere as refeies que no realiza
Escrever todos os alimentos habituais das refeies.
Relatar o suplemento, caso utilize, em seu horrio e quantidade habituais.
Relatar refeies relativas ao exerccio (caso existam) em seus horrios habituais (pr/ps treino)
Relatar tambm o uso de sucos, balas, doces, refrigerantes, chs.
Se for possvel, escreva a quantidade de cada alimento que costuma ingerir.
Alimento Quantidade
 Caf da Hora:
manh Local:

Lanche Hora:
da manh Local:

Hora:
Almoo
Local:

Lanche Hora:
da tarde Local:

Lanche
Hora:
da noite
Local:
ou Jantar

Hora:
Ceia
Local:

Exerccios Fisicos
fisicamente ativo?
Gosta de exerccios
fsicos?

Pratica Musculao? Qual

horrio? Quantos dias por
semana? Qual a durao
do treino? Como feita a
diviso do seu treino?
Algum outro esporte?
Qual? Em que horrio?
Quantas vezes por
semana? Finalidades
competitivas? Com qual
objetivo?

Observaes adicionais