2. SAYA set bohwa Penanggung dapat mengungkapkan Keadaan Khusus SAYA eta infrmasi apopun mengensi SAYA kepade Otoras sehuburgan dengan keaaiantrhadap Persyartan yong Releven. Pengungtepantesebutdepat dbedakukan secara Tongsung atau dirinkan mela sean sot da Karte Pusal Penanggung ata afilos! ineya dari Penanggung. Urdu Wjuan tersebut dan enpa mengabikan Keteiuen manson any dalam SPAL aa Pls SAYA ape pengsian SPAJ ni dst), Penanggung depst meminta SAYA untuk mentberkan iformes Ibi lar cebagaimane dpersertion urtuk pengurgkapan tethadap Otortas manepun dan SAYA wb member ivormasitersebut kepada Penanggung dalam jangka wats trent sehogsimana dapat dperoyarean serra war. 4. Tenpa mengebaitanketeniven manepun lain deri SPAJ atau Pos SAYA fapabla pengajuan SPA ini dieu), SAYA sets untuk menyesiakan banivan yang mucin secra wejar dibuuhkan untuk memungkinkan Penenggung memetuhiKewaiban enanggue berdatrcancerunPersyaatan yang Reovan mengenal SAVA atau Pos SAVA poe Penanaging. 4. SAYA stu untuk mengiermasian Penanggurg secaratepat watts ata perbshan apapun dar ketrengan yang sebelnya telah dsampeicankepad Penanggurg, bak pada sect welt penyusunan splices atau welt manapun nna. Sacra Kuss, adalah sangat pentingbagi SAYA untuk mengtfermaskan kepada Penanggung Soar langsing apbia dapat perkehan las Kewargenegaraan SAYA, sists pink slau ejb paak atu ja SAYA menjadi ejb paid lbih deri sty negara. ia salsh su dai perubahen inital ata a Informasi managunleinnya mengindkaskan perubehan dimeksud, Penanggung dapat rmominia SAYA unt menberian dolamen-dokumen tatty lad lomaci tarkat, dan SAYA cetull unti manbarkan ina tersebut Damen dan infomas tersebutadeohtemasuk naman tek tetas pada peratan atau formule aj (Gan dlegasascich not, epabi iperuker) yang telah dlengkaidenaiu dlandatangan. S. Jka SAYA tak menyediskaninformasi dan dokumen-dokumen yang dina tesebutKepads Penanggung dem jangka wat tated atau ska salah st dai formasi atau dokumen-dokumen yang dseiakanterebut fk top wakis, oktrat tou lengkap, SAYA sehiju bahwa Penanggung capa, unk memastian kepatuhan dan Kataatan yang berelanjtan tehadep peryarten yong Releven, mengaiselio dan seu lngkah yang Penanggung angoapsesua unk memati kepehan ‘fu keaatan Penanggung trhadep Peryeratan yang Reese, siau selena untuk maindungi Kepeningan hukum danas Komersial Penanagung Dengan ini SAVA juga menyatatan balua SAYA telah memberkan keterangan dalam Surat Pemyataan ini dengan saelas- jelasnya den sebenarbenamya. SAYA tidak menyembunjkan infammasi apapun yang dapat memergamuhi penermasn Surat PPengajsen Asurens sie (SPAU) SAYA, Kesalahan pengisian informs! pada Surat Pernystaan in adalah targgung javab SAYA. SAYA menyetui Surt Pemyatsan i stan menjadi satu kesatuan yang tidek tepisahian dari SPAJ SAYA pada PT Prudential Lfe Assurance, dan bah Penyemburyian infrmasi apapun dapat mengakbetian tidak disebjuinya pengejuan SPAJ SAYA cleh PT Prudertal Life Assorance atau batanya pertanggungansesual dengan syerat dan ketentuan Pos. ryokan di * Tanggat eisiala (ghbiete) | | Disaksiten leh: Tanda Tengan dan Nama Jas "Tanda Tangan dan Nama Jelos Tenaga Pemacar ‘Calon Pamageng Peis Kode Tenaga Pemasar [ata Segala riko yang nb tbat dtandatanganinya Sura Pemyaiaan fi dalam Keadsn Koveng meredlangging va ] Calon Pemegeng als. 12011103 Page 20f 2