SINDROME PREFRONTAL Y COMPROMISO COGNITIVO, DEMENCIAS

FORMAS CLINICAS Y EVALUACION.

La conjuncin de la investigacin neuropsicolgica clnica y del estudio de las bases
neurobiolgicas de la cognicin con mtodos de neuroimagen funcional, han permitido
un importante avance en el entendimiento del rol del CPF en el comportamiento: la
proposicin de nuevos modelos que explican su organizacin antomo - funcional y el
desarrollo de instrumentos neuropsicolgicos adaptados para la evaluacin de los
diferentes procesos cognitivos dependientes de dicha regin cerebral. En este contexto,
es relevante realizar una revisin sobre los nuevos modelos explicativos del CPF y las
herramientas para evaluar su funcin, especialmente porque estos nuevos tests
neuropsicolgicos permiten una evaluacin ms integral y precisa de las disfunciones
secundarias a las lesiones del CPF.

Manifestaciones Clnicas

Las lesiones del CPF son de sintomatologa polimorfa, observndose dficit en diferentes
reas cognitivas y trastornos del comportamiento. Estos sntomas se agrupan en cuatro
categoras: alteraciones cognitivas, conductuales, emocionales o de la personalidad y de
la motivacin. Pese al polimorfismo de las manifestaciones clnicas, existen patrones de
trastornos del comportamiento y de las disfunciones cognitivas altamente sugerentes
de una patologa frontal, tales como hipoactividad global asociada a abulia, apata y falta
de espontaneidad o, al contrario, de una hiperactividad global asociada a
distractibilidad, impulsividad y desinhibicin. As mismo, se puede observar un sndrome
de dependencia al entorno caracterizado por comportamientos de utilizacin e
imitacin, o de perseveraciones y comportamientos estereotipados.

Las principales manifestaciones cognitivas sugerentes de una disfuncin prefrontal son

trastornos de la iniciacin y supresin de las respuestas, de la focalizacin de la atencin,
en la deduccin de reglas, dificultades en el mantenimiento y cambio de un patrn de
respuestas a otro, en la resolucin de problemas, en la planificacin y en la generacin
de informacin. Otras alteraciones cognitivas relacionadas son los trastornos de la
atencin sostenida, dificultades en la coordinacin de tareas y divisin de la atencin,
trastornos de memoria por una falla en los procesos estratgicos de la memoria, o sea
en las capacidades de codificacin y recuperacin de la informacin y dificultades en la
capacidad de comprender los estados mentales de los otros y de atribuirles intenciones
(teora de la mente o mentalizacin).

El conjunto de estas manifestaciones clnicas pueden interpretarse como un "Sndrome

Disejecutivo" y un trastorno de la adaptacin y de la autorregulacin del
comportamiento (4). El concepto de sistema ejecutivo incluye diferentes procesos, cuya
principal funcin es permitir la adaptacin de un sujeto a situaciones nuevas,
especialmente, cuando las rutinas de accin, es decir las habilidades cognitivas
sobreaprendidas, se tornan insuficientes.
El CPF y su organizacin funcional

Razones anatmicas permiten entender la intervencin del CPF en las funciones

ejecutivas y la autorregulacin del comportamiento. Un adecuado entendimiento de la
neuroanatoma del CPF es fundamental para comprender los modelos de su
funcionamiento, por lo que, previo a su presentacin, haremos un breve repaso sobre
la anatoma de sta regin.

El CPFV recibe aferencias provenientes del tronco enceflico y diencfalo que permiten
integrar informacin sobre el medio interno, nivel de alerta, estado de motivacin y las
manifestaciones neurovegetativas de las emociones. En el CPFV podemos distinguir el
CPF ventromedial, que recibe aferencias de regiones implicadas en el procesamiento
emocional (amgdala), memoria (hipocampo), procesamiento visual complejo (crtex de
asociacin temporal) y del CPFDL.

Modelos del funcionamiento del crtex prefrontal

Diversos modelos han conceptualizado las funciones del CPF. Sistematiz la

participacin del CPF en la adaptacin del comportamiento, descomponiendo la
elaboracin de comportamientos en cuatro etapas: anlisis de los datos iniciales,
elaboracin de un programa que organiza y ordena las diferentes actividades necesarias
para la realizacin de la tarea, ejecucin del programa y confrontacin del resultado con
los datos iniciales.

En esta lnea, Fuster propuso que el CPF permite la integracin temporal del
comportamiento, mediante la intervencin de tres procesos cognitivos: memoria de
trabajo, inhibicin y preparacin para el logro de metas.

La funcin fisiolgica principal del CPF sera, entonces, suprimir y trascender este modo
primitivo de respuesta, posibilitando la generacin de otras respuestas ms flexibles y
contingentes. Adems, este modelo postula que la influencia del CPF se manifiesta a
travs de sus funciones nucleares, a saber:

i) memoria de trabajo,

ii) inhibicin de la distractibilidad, de la perseveracin y de la satisfaccin

inmediata;

iii) bsqueda activa de la novedad;

iv) significacin emocional; y,

v) codificacin del contexto, toma de perspectiva y comprensin de los otros. Estos

ltimos procesos permiten pasar de una asociacin estmulo-respuesta inflexible
a una asociacin estmulo-respuesta flexible, que considera el contexto en que
se presenta un estmulo y la experiencia del individuo.
Las lesiones del CPF se traducen en una sintomatologa polimorfa debido a la
participacin de esta regin en actividades altamente complejas: las funciones
ejecutivas y la autorregulacin del comportamiento. A diferencia de las funciones no
ejecutivas o modulares, donde existe una estrecha correspondencia entre la funcin
estudiada y el test utilizado (por ejemplo, un test de denominacin para evaluar el
lenguaje), las funciones ejecutivas no tienen una relacin directa con pruebas
neuropsicolgicas especficas.

1. Estudio de la inhibicin y la sensibilidad a la interferencia: La inhibicin tiene dos

funciones principales, por una parte, impedir la interferencia de informacin no
pertinente en la memoria de trabajo con una tarea en curso, y por otra parte, suprimir
informaciones previamente pertinentes, pero que en la actualidad sern intiles. El test
de Stroop es el test ms frecuentemente utilizado en neuropsicologa clnica para
evaluar las capacidades de inhibicin. En una de las condiciones de la prueba se le
solicita al sujeto nombrar el color de la tinta de una serie de palabras, que no
corresponden literalmente al color de impresin.

2. Evaluacin de la flexibilidad. La capacidad de flexibilidad se diferencia de la capacidad

de inhibicin. En esta ltima, el foco atencional se mantiene fijo en un tipo de estmulo
y el sistema de control debe prevenir la aparicin de interferencias, suscitadas por la
presentacin intempestiva de informaciones no pertinentes.

3. Evaluacin de los procesos de categorizacin: Los procesos de categorizacin se

definen como la capacidad de clasificar objetos en categoras, e implican la capacidad
de elaborar y evaluar diferentes hiptesis con el objetivo de deducir una regla de
clasificacin correcta.

4. Evaluacin de los procesos de deduccin de reglas operatorias: Se definen como la

capacidad de deducir reglas lgicas y conceptos abstractos. Estas capacidades son
evaluadas con el test de Brixton, consignando errores de tipo perseverativos, aplicacin
de reglas inadecuadas, respuestas al azar y abandono prematuro de la regla.

5. Capacidades de planificacin.

La planificacin se define como la capacidad de proyectar mentalmente diferentes

etapas de una accin antes de su ejecucin. La capacidad de planificacin es
generalmente evaluada con la Torre de Londres (TOL), que consiste en una base con tres
soportes y tres piezas, con la cual se le solicita al sujeto ubicar las piezas en un cierto
orden, siguiendo ciertas reglas.

6. Evaluacin de procesos estratgicos y de la autorregulacin del comportamiento: El

trastorno de la autorregulacin del comportamiento aparece ms claramente en
situaciones poco estructuradas (por ejemplo, en la realizacin de compras mayores o,
en la toma de decisiones), en las cuales los pacientes con dao prefrontal fallan, al no
inhibir las respuestas inapropiadas. En estos pacientes, esta situacin contrasta con lo
que sucede en situaciones estructuradas en las cuales las claves ambientales o las
rutinas sobreaprendidas determinan el despliegue de la respuesta adecuada. Los
pacientes con lesiones del CPF, especialmente del CPFV, pueden tener trastornos del
comportamiento, mostrando desempeos normales en los tests antes citados.