Sunteți pe pagina 1din 22

CERERE DE FINANARE

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE


Se completeaz de ctre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar

Instituia:

Numele i prenumele persoanei care


Numr de nregistrare.........
nregistreaz..

Data nregistrrii ................. Semntura..

Cod apel: Cod proiect

Titlul proiectului:

Componenta

Axa Prioritar :

Operaiunea:

Schema de ajutor de stat:


TITLUL PROIECTULUI

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

DATE DE IDENTIFICARE

Denumire Organizaie:
Tipul Organizaiei:

Este ntreprindea IMM:

Cod de nregistrare fiscal/CIF:

Numr de nregistrare la

Cod CAEN principal:

Data infiinrii:

nregistrat in scopuri de TVA:

Entitate de drept public:

Adresa potal:

Telefon/Fax:

Adresa e-mail:

Pagina Web:

REPREZENTANTUL LEGAL AL ENTITII

Funcie:

Nume:

Telefon/Fax:

Adres de e-mail:

DATE FINANCIARE

CONTURI BANCARE

Cod IBAN Cont Banca Sucursala Adresa Swift

EXERCIII FINANCIARE

Numr Capital Capital


Data Data Cifra de Active Venituri Profit Profit n Venituri Cheltuieli
ncepere ncheiere mediu de afaceri totale totale social social NET exploatare cercetare cercetare
salariai subscris propriu

Moneda:

FINANRI

Asisten acordat anterior


Cod SMIS:
512 caractere
Titlul proiectului:
Nr. de nregistrare contract:

Dat ncepere:
Dat finalizare:

Valoarea total proiect:

Valoare eligibil proiect:

Valoare eligibil beneficiar:

Valoare sprijin beneficiar:

Rambursare efectiv:

Entitate finanatoare:

Curs de schimb:

Msura de ajutor de stat

Baza legal naional

Denumirea msurii de ajutor:


Act juridic:

Baza legal comunitar

Baz legal:

Msura CE:

Detalii proiect

Obiective

10500 caractere

Rezultate

10500 caractere

Activiti finanate

10500 caractere

Asisten solicitat

Titlul proiectului: 512 caractere


Informaii nregistrare solicitare:

Valoarea total proiect:

Valoare eligibil proiect:


Entitate finanatoare:

Curs de schimb:

Detalii proiect

Obiective
10500 caractere

Rezultate
10500 caractere

Activiti finanate

10500 caractere

mprumuturi
10500 caractere

STRUCTURA GRUPULUI

Descrierea structurii grupului

1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Atribute proiect

Tip proiect:

Proiect major:

CCI:

Proiectul figureaz n lista Proiectelor Majore (PM):

Proiect fazat:

Numrul fazei:

Proiectul face parte dintr-o reea transeuropean:

Operaiunea este Plan de Aciune Comun (PAC):

Codul comun de indentificare al planului de aciune comun:

Proiectul include finanare Iniiativ Locuri de Munc pentru


Tineri (ILMT):

Sprijinul public va constitui ajutor de stat:

Proiectul este n cadrul unei structuri Parteneriat Public Privat(PPP):

Proiectul este asociat cu site-ul Natura 2000:

Relevant pentru mecanismul ITI DD:

Proiectul este generator de venit: DA/NU

Pro rata a venitului net actualizat(%):

Costuri eligibile actualizate n EURO:

Costuri elibigile neactualizate n EURO:


Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Responsabil de proiect

Nume i prenume :

Funcie :

Telefon :

Fax :

Adres e-mail :

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Persoan de contact

Nume i prenume :

Funcie :

Telefon :

Fax :

Adres e-mail :

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Capacitate solicitant

Sursa de cofinanare

Calitatea entitii n proiect

Cod CAEN relevant

Capacitate administrativ
1750 caractere

Capacitate financiar
1750 caractere

Capacitate tehnic
1750 caractere

Capacitate juridic
1750 caractere
Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Localizare proiect

ROMNIA

Regiunea Judeul Localitatea Informaii proiect


Componenta
1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier


DESCRIEREA PROIECTULUI

Obiective proiect

Obiectivul general al proiectului/Scopul proiectului

10500 caractere

Obiectivele specifice ale proiectului

1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Rezultate ateptate

Detalii rezultat Componenta

1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Context

10500 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Justificare

10500 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Grup int
10500 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Sustenabilitate

Descriere/Valorificarea rezulatelor

10500 caractere

Informaii cu privire la toate acordurile instituionale relevante cu pri tere pentru implementarea proiectului i exploatarea
cu succes a facilitilor care au fost planificate i eventual ncheiate:

1750 caractere

Detalii cu privire la modul n care va fi gestionat infrastructura dup ncheierea proiectului:

1750 caractere

Transferabilitatea rezultatelor:

3500 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Relevan

Referitoare la proiect:

1750 caractere

Referitoare la SUERD:

1750 caractere

Aria prioritar SUERD:

1750 caractere

Referitoare la alte strategii:

1750 caractere

Strategii relevante:

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier


Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier
Riscuri

1000 caractere

Detaliere riscuri

Nr.
Risc identificat Msuri de atenuare ale riscului
crt.
1750
768 caractere caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Principii orizontale

EGALITATE DE ANSE

Egalitate de gen

1750 caractere

Nediscriminare

1750 caractere

Accesibilitate persoane cu dizabiliti:

1750 caractere

Schimbri demografice:

1750 caractere

DEZVOLTAREA DURABIL

Poluatorul pltete:

1750 caractere

Protecia biodiversitii:

1750 caractere

Utilizarea eficient a resurselor:

1750 caractere

Atenuarea i adaptarea la schimbrile climatice:

1750 caractere

Reziliena la dezastre:
1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Specializare inteligent

Componenta

Grupul:

Domeniul:
Subdomeniul:

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Directiva SEA

Proiectul este pus n aplicare ca urmare a unui plan sau program, altul dect programul operaional?

DA/NU

n cazul n care rspunsul la ntrebare este DA, v rugm s precizai dac planul sau programul respecitv a fcut obiectul unei
evaluri strategice de mediu, n conformitate cu Directiva SEA ?
DA/NU

V rugm s furnizai un rezumat fr caracter tehnic al raportului de mediu i informaiile solicitate la articolul 9, alin.(1), lit.
(b) din directiva respectiv (fie o legtur de pe WEB, fie o copie electronic).
1750 caractere

V rugm s furnizai o scurt explicaie.

1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Directiva EIM

n cazul nendeplinirii condiionalitii ex-ante privind legislaia din domeniul mediului (Directiva 2011/92/UE si Directiva
2001/42/CE), in conformitate cu articolul 19 din Regulamentul (UE) nr. 1303.2013, demonstrai legtura cu planul de aciune
convenit:
1750 caractere

Proiectul este inclus n anexele la Directiva EIM?

Niciuna / Anexa 1 / Anexa 2


1750 caractere

A fost realizat o evaluare a impactului asupra mediului?


DA/NU

V rugm s oferii urmtoarele informaii:


determinarea solicitat la articolul 4, alineatul (4) din Directiva EIM (cunoscut sub denumirea de "decizia de ncadrare");
pragurile, criteriile sau examinrile de la caz la caz care au permis s se ajung la concluzia c nu este necesar o EIM
(aceast informaie nu este necesar n cazul n care este deja inclus n decizia menionat la punctul (a) de mai sus);
argumentarea faptului c proiectul nu are efecte semnificative asupra mediului, innudu-se seama de criteriile relevante
de selectie enumerate la anexa 3 (aceast informaie nu este necesar n cazul n care este deja inclus n decizia menionat
la punctul (a) de mai sus).
1750 caractere

V rugm s includei documentele (ca apendicele 6):


rezumatul fr caracter tehnic al raportului EIM.;
informaii privind consultarile cu autoritile de mediu, cu publicul i, dac este cazul, cu alte state membru, efectuate
n conformitate cu artcolele 6 i 7 din Directiva EIM.
decizia autoritii competente emise n conformitate cu articolele 8 i 9 din Directiva EIM, inclusiv informatii cu privire
la modul n care aceasta a fost pus la dispozitia publicului.

Proiectul nu este inclus n niciuna dintre cele doua anexe. V rugm s oferii explicaii:

1750 caractere

Aprobarea de dezvoltare/autorizaia de construcie (dup caz):

Proiectul se afl deja n faza de construcie (exista cel puin un contract de lucrri) F.3.5.1?

DA/NU

Aprobarea de dezvoltare/autorizaia de construcie a fost deja acordat pentru acest proiect (pentru cel puin un contract de
lucrri) F.3.5.2?.

DA / NU

La data:

Cnd a fost introdus cererea oficial pentru aprobarea de dezvoltare?

Indic etapele administrative parcurse pn n prezent i descrie etapele rmase.

1750 caractere

La ce dat se ateapt ultima decizie (ultimele decizii) ?

Menionai autoritatea sau autoritile competente care au acordat sau vor acorda aprobarea de dezvoltare:

1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Descrierea investiiei
10500 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Studii de fezabilitate

Analiza cererii

Descrierea
Referina
10500 caractere
1750
caractere
Analiza opiunilor

Te rugm s descrii pe scurt opiunile alternative luate n considerare n studiile de Referina


fezabilitate (maximum 2-3 pagini) n conformitate cu abordarea prevazut n Anexa
III la prezentul Regulament (Metodologia de realizare a analizei cost-beneficiu):
1750
10500 caractere caractere

Te rugm s menionezi criteriile luate n considerare pentru selectarea celei mai


bune soluii [clasificndu-le n funcie de importana i metoda de evaluare, innd
cont de rezultatele evalurii privind vulnerabilitatea fa de schimbrile climatice i
ale evalurii riscurilor i de procedurile EIM/ESM, dup caz (a se vedea seciunea F
urmtoare) i justific, pe scurt, opiunea aleas n conformitate cu Anexa III la
prezentul Regulament (Metodologia de realizare a analizei cost-beneficiu)]:

7000 caractere

Fezabilitatea opiunii selectate

Aspectul instituional Referina

1750 caractere 1750


caractere

Aspecte tehnice, n special amplasarea, capacitatea nominal a infrastructurii Referina


principale, justificarea domeniului de aplicare i a dimensiunii proiectului n contexul
cererii estimate, justificarea alegerilor fcute cu privire la evaluarea riscurilor de
dezastre naturale i climatice (dup caz), estimarea costului de investiie i a costului
operaional:

1750 caractere 1750 caractere

Aspecte de mediu i aspecte privind atenuarea schimbrilor climatice (emisii de Referina


gaze cu efect de ser) i adaptarea la acestea (dac este cazul):

1750 caractere 1750 caractere

Alte aspecte Referina

1750 caractere 1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier


Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Revizuiri aplicaie

Rezultatul revizuirilor formularului de cerere pentru proiect

1750 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Indicatori prestabilii

Componenta:

Indicatori prestabilii de rezultat

Regiuni mai
Unitate Valoare Anul de Regiuni
Denumire indicator Total Femei Brbai puin
msur referin referin dezvoltate
dezvoltate

Indicatori prestabilii de realizare

Regiuni mai
Unitate Anul de Regiuni
Denumire indicator Total Femei Brbai puin
msur referin dezvoltate
dezvoltate

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Indicatori suplimentari proiect

Componenta:

Indicatori suplimentari de rezultat

Unitate Valoare Anul de


Denumire indicator Total Femei Brbai
msur referin referin

256 caractere

Indicatori suplimentari de realizare

Unitate Anul de
Denumire indicator Total Femei Brbai
msur referin

256 caractere
Documente ncrcate
Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Plan de achiziii

Titlul achiziiei: 265 caractere


Descrierea achiziiei: 1000 caractere
CPV:

Tip contract:

Valoare contract:

Tip procedur:
Dat publicare procedur:

Dat publicare rezultat evaluare:

Dat semnare contract:

Dat transmitere J.O.U.E:

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Resurse umane implicate

Tabel centralizator resurse umane

Nr. Ro
crt l Nume persoan Codul ocupaiei Atribuii
.

1024 caractere

Rol:
Nume persoan:
Codul ocupaiei:

Atribuii: 1024 caractere

Cerine din fia postului:


Descriere i durat
Educaie solicitat solicitat(ani) - 256 caractere

Experien solicitat Descriere i durat solicitat(ani) - 256 caractere

Competene solicitate Descriere -256 caractere

Limbi strine solicitate

nelegere Vorbire

Scriere
Audiie Scriere Conversaie Pronunie

Limba strain
solicitat
Curriculum vitae

nelegere Vorbire
Scriere
Audiie Scriere Conversaie Pronunie
Nume/Prenume

Data naterii

Cetenie

Educaie Calificare -512

caractere

Perioada Instituia - 512

caractere

Adres

Experien

Perioada Poziie - 256 caractere

Instituie - 512 caractere


Adres

Detalii - 2048 caractere

Competene

Denumire Detalii - 2048 caractere

Limbi strine cunoscute

Limba strin
cunoscut

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Resurse materiale implicate

Amplasament

Titlu 64 caractere Pus la dispoziie de


Adresa:Strada,nr.,Localitate,Cod postal,Judet,Tara,
informatii extra

Resurs Cantitate UM Partener

128 caractere

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Activiti previzionate
Activitate : 384 caractere

Subactiviti:

Subactivitate
Titlu subactivitate - 384
caractere Detaliere subactivitate - 10500
caractere
Dat start-Dat ncheiere
Rezultate previzionate

Parteneri

Amplasamente

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

DURATA PROIECTULUI:
BUGETUL PROIECTULUI

Buget - Activiti i cheltuieli

Componenta

Activitatea

Subactivitatea

Categorie cheltuial eligibill:


Subcategorie cheltuial eligibil:
Descrierea cheltuielii

512 caractere

Achiziie
Tip cheltuial:
Cantitate:
Pret unitar (fr TVA) [LEI] Valoare total [LEI]
Valoare total (fr TVA) [LEI] Valoare total eligibil [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare total neeligibil [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibil [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat
Schema de ajutor de stat
Categoria de ajutor de stat
Subcategoria de ajutor de stat

Justificarea cheltuielii

512 caractere

Documente justificative

Titlu document justificativ - 512 caractere

Cheltuiei totale Cheltuieli totale


Componente

Cheltuieli totale Cheltuieli totale


contribuie
Cheltuieli totale eligibile eligibile Public Cheltuieli totale Cheltuieli totale proprie neeligibile proiect Intensitatea
actualizate
proiect proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat interveniei
proiect
proiect
Total

Cheltuieli totale Cheltuieli totale


Cheltuieli totale Cheltuieli totale
Parteneri

contribuie
Cheltuieli totale eligibile eligibile Public Cheltuieli totale Cheltuieli totale proprie neeligibile proiect Intensitatea
actualizate
proiect proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat interveniei

proiect

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier


Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Plan anual de cheltuieli

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

Componenta

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Rezultate

Componenta
Nr. Detalii rezultat Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Amplasament

Componenta
Cod regiune Regiune Judet Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Ajutor de stat % din totalul ajutorului de stat

Buget eligibil total Total ajutor de stat

Documente
ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Cmp de intervenie

Componenta
Cod Categorie cmp de intervenie Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

80
Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Form de finanare

Componenta
Cod Form finanare Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Tip teritoriu

Componenta
Cod Tip teritoriu Buget % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Activitate economic

Componenta
Cod Activitate economic Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Obiectiv tematic


Componenta
Cod Tip obiectiv tematic Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

Buget - Mecanisme aplic. terit.

Componenta

Cod Tip mecanism de livrare teritoriala Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total 100 %

Documente ncrcate

Nume fiier Tip fiier Dat ncrcare fiier Titlu fiier

CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE


.................., CNP ,
Subsemnatul ............... , posesor al CI seria.......... nr................ , n calitate de reprezentant legal
al............... (denumire solicitant)/liderului de parteneriat al parteneriatului dintre
..... ................................ confirm c informaiile incluse n
aceast cerere de finanare i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte, iar asistena financiar pentru care am aplicat
este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.

Confirm c prezenta cerere de finanare este elaborat n conformitate cu legislaia naional i comunitar aplicabil (inclusiv n
materia ajutorului de stat, a achiziiilor i a conflictului de interese, etc).

Confirm c am luat la cunotin de toate prevederile ghidului aplicabil apelului de proiecte cu nr. ...........i ale ghidului general.

Confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat ii m angajez,
n calitate de reprezentant legal al <denumire solicitant>/al liderului de parteneriat, s asigur resursele financiare necesare
implementrii proiectului, n conformitate cu cele menionate n bugetul proiectului.

Confirm c la prezenta cerere de finanare fiierele atasate sunt semnate digital pentru conformitate cu originalul:

neleg c, din punct de vedere legal i financiar, <denumire solicitant>/lider de parteneriat este singurul responsabil de
implementarea prezentului proiect, inclusiv pentru implementarea n parteneriat a acestuia.

neleg c, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv cu privire la aceast
seciune, ar putea fi respins.

Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului penal.

Semnatura digitala reprezentant legal


Data