CERERE DE RESTITUIRE

a sumelor reprezentnd taxa special pentru autoturisme i autovehicule,

taxa pe poluare pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite
de la autovehicule i timbrul de mediu pentru autovehicule

Ctre
(organul fiscal competent)

Subsemnatul/Subscrisa, , cu domiciliul/sediul n localitatea

, str. nr. ,
bl. , sc. , ap. , iudeul/sectorul , avnd C.N.P./C.U.I.
, n temeiul prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 52/2017 privind
restituirea sumelor reprezentnd taxa special pentru autoturisme i autovehicule, taxa pe poluare pentru autovehicule, taxa
pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule i timbrul de mediu pentru autovehicule i ale art. 168 din Legea nr. 207
privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, solicit/solicitm restituirea sumei de lei,
reprezentnd1:
1. taxa special pentru autoturisme i autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data plii integrale;
2. taxa pe poluare pe autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data plii integrale;
3. taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data plii
integrale;
4. timbrul de mediu pentru autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data plii integrale;
5. tax special pentru autoturisme i autovehicule/ tax pe poluare pe autovehicule/ tax pentru emisiile
poluante provenite de la autovehicule/ timbrul de mediu pentru autovehicule, dobnzile calculate pn la data plii
integrale, cheltuielile de judecat, precum i alte sume stabilite potrivit Hotrrii judectoreti nr. ________ /___________
emis de ________________________________________________________ , executorie, anexat n copie la prezenta.
Declar/Declarm c suma achitat iniial, cu titlu de tax special pentru autoturisme i autovehicule/ tax pe
poluare pe autovehicule/ tax pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/ timbrul de mediu pentru autovehicule,
prin Chitana/Ordinul de plat pentru Trezoreria Statului nr. ______________________ / _______________ , n cuantum de
___________________ lei, a fost achitat ca urmare a intervenirii uneia dintre situaiile prevzute de Legea nr. 571/2003
privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, Ordonana de urgen a Guvernului nr. 50/2008 pentru
instituirea taxei pe poluare pentru autovehicule, aprobat prin Legea nr. 140/2011,Legea nr. 9/2012 privind taxa pentru
emisiile poluante provenite de la autovehicule, cu modificrile ulterioare, sau Ordonana de urgen a Guvernului nr. 9/2013
privind timbrul de mediu pentru autovehicule, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 37/2014, cu
modificrile i completrile ulterioare, n cazul nmatriculrii autoturismului/ autovehiculului marca ___________________ ,
tipul/varianta ______________________ , fabricat n anul ________, avnd numrul de nmatriculare ________________ ,
numrul de identificare ______________________________________ , seria crii de identitate ____________________ .
Menionez/Menionm c am luat la cunotin c din sumele de restituit vor fi compensate de ctre organul fiscal
competent eventualele obligaii fiscale datorate i neachitate la data restituirii.
Solicit/Solicitm ca restituirea efectiv a sumelor cuvenite n continuare s se efectueze n contul bancar nr. _ cod
IBAN _____________ , deschis la ____________________________________ .
Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente2:
- documentul doveditor al plaii taxei speciale pentru autoturisme i autovehicule, taxei pe poluare pe
autovehicule, taxei pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule sau timbrul de mediu pentru autovehicule, respectiv
chitana fiscal/ordinul de plat i extrasul de cont, dup caz, care atest efectuarea plii acesteia, n original sau n copie;
- copia crii de identitate a vehiculului;
- copia certificatului de nmatriculare.

Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului,

(numele i prenumele)

Semntura
Data ____

1 Se bifeaz situaia n cauz.

2 Nu se anexeaz n cazul restituirii sumelor stabilite prin hotrre judectoreasc.