Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

GLOMERULONEFRITA ACUT LA COPIL

Glomerulonefrita primar (GN) - afeciune patologic declanat de dereglri imunologice cu semne clinico-
morfologice inflamatorii ale glomerulilor.

Codul bolii (CIM-10):N 00 N 04

Noiuni importante
Remisiune - reducere marcat a proteinuriei (<4 mg/m/h sau absena albuminuriei 3 zile consecutiv) n asociere cu dispariia edemelor i creterea
albuminei serice 3,5 g/dl.
Recdere - recuren a proteinuriei masive (>40 mg/m/h sau raportul protein/creatinin n urin >2,0 mg/mg sau albuminurie 2+ timp de 3 zile
consecutiv), cel mai frecvent cu recurena edemelor.

Gradaiile hematuriei Gradaiile proteinuriei

microhematurie < 10 - 15 mii ml proteinurie minimal <1,0 gr/24 ore
hematurie moderat 10 - 45 mii ml proteinurie moderat 1,0 - 2,5 gr/24 ore
hematurie pronunat 45 - 100 mii ml proteinurie pronunat sau nefrotic > de 3,5 gr/24 ore
macrohematurie > de 100 mii ml

Clasificarea
Dup forme Dup activitate Dup funcia renal
Sindromul nefritic. Perioada manifestrilor iniiale. Fr dereglarea funciilor renale.
Sindromul nefrotic. Perioada de reversibilitate. Cu dereglarea funciilor renale.
Sindromul urinar izolat. Trecerea n form cronic. IRA.
Profilaxia
Asanarea focarelor infecioase la baza crora poate sta o infecie streptococic, respectiv faringo-amigdalian, infecii cutanate, focare dentare.
Evitarea surmenajului fizic i alimentaiei careniale, n special hipoproteice.
Evitarea expunerii la frig, umezeal i intemperii, ce favorizeaz dezvoltarea focarului infecios incriminat n producerea GNA.

Factorii de risc
Factorul infecios:
Bacterii: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, Salmonela Thyphi, Treponema Pallidum, Yersinia enterocolitica.
Virui: virusul hepatitei B sau C, HIV, rujeolei, varicelei, parotiditei infecioase, Epstein-Barr, ARBO, ECHO, Coxsackie.
Rickettsii.
Parazii: malarie, toxoplazmoz, trichineloz, filarioz, tripanosomiaz.
Factorul alergic: alergia alimentar la ciocolat, cpune, citrui, muctura de insecte.
Maladiile metabolice: diabetul zaharat, amiloidoza, boala Fabry.
Colagenozele i vasculitele: LES, poliartrita reumatoid, vasculitele.
Afeciunile tumorale: tumorile solide, limfoamele, leucemiile.
Afeciunile ereditare: sindromul Alport, sindromul nefrotic congenital, etc.
Afeciunile circulatorii: tromboza de ven renal, pericardita constrictiv.
Administrarea de medicamente: Probenicid, Penicilamin, anticonvulsivante, sruri ale metalelor grele (Au, Bi, Hg, etc.)
Complicaiile postvaccinale.

Evidenierea grupurilor de risc.

Screening-ul
n grupurile de risc - efectuarea analizei generale a urinei cu determinarea obligatorie a proteinuriei sau determinarea direct a prezenei proteinei n
urin (stick uri).
Manifestrile clinice
GNA (poststreptococic) cuprinde mai des vrst precolar i colar mic (5-9 ani).
GNC mai frecvent se atest la vrst de 5-16 ani.
Debutul bolii survine la 8-21 (10-14) de zile de la o infecie streptococic acut, cu localizare faringian sau cutanat.
Sunt dou forme de debut: tipic i atipic (cu o complicaie).
Sindroamele de baz
Sindromul nefritic acut, se caracterizeaz prin: Sindromul nefrotic (SN): pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare
Tulburri de diurez oligurie iniial. 4 criterii:
HTA ca regul n sindromul nefritic acut sistolo-diastolic, maxima nu edeme pronunate, rspndite pn la anasarc;
proteinurie mai mult de 3,5 g/24 ore;
depete 200 mmHg. hipo-, i disproteinemie (2 i globulinele sunt majorate);
Edeme. hiperlipidemie (hipercolesterinemie, hiperlipoproteinemie .a.).
Hipervolemie. Oliguria apare n perioada de construire a edemului; densitatea urinar
Scdere a filtraiei glomerulare, (msurat prin clearance-ul creatininei). crete datorit proteinuriei.
Simptomele i semnele generale: paloare, astenie, inapeten, cefalee,
Proteinurie, valori obinuite 1-3 gr/24 ore. tulburri psihice, subfebrilitate, uneori discret hepatosplenomegalie.
Cilindrurie. HTA lipsete n SN pur.
Hematurie de diferit grad, de regul macroscopic. Crizele nefrotice sunt accese dureroase abdominale; survin cu ocazia
Descoperire n urin ale unor cantiti crescute a produilor de puseelor edematoase; se nsoesc de vrsturi, tulburri de tranzit
intestinal, diaree, meteorism i constipaie, febr i leucocitoz; dispar
degradare a fibrinei. spontan dup 24-48 ore.
Prezen n secreiile faringiene sau cutanate a streptococilor din grupa A. Infeciile etiologie frecvent bacterian (pneumonii, peritonite, infecii
urinare, septicemii); favorizate de carena de imunoglobuline.
Sindromul urinar izolat sau asimptomatic:
Proteinurie <2,5 g/24 ore.
Hematurie de diferit grad, lips a simptomelor extrarenale (fr edeme, HTA i schimbri n analiza biochimic a sngelui).

Examenul paraclinic
La necesitate:
Analiza general a urinei. Proba Niciporenco.
Analiza general a sngelui. Analiza biochimic a sngelui (markeri ai afectrii funciei renale:
Ecografia sistemului urinar. creatinina, ureea, proteina total, fibrinogenul).
Urocultura.
 Tratamentul
Not: Tratamentul copilului cu GN se va efectua n condiii de staionar.
Regimul i alimentaia
n caz de HTA, edeme, insuficien cardiac, oligurie sau azotemie - regim la pat sau n poziie semi-culcat.
Alimentaia n perioada acut - prin excluderea proteinelor i a srii.
n oligurie i hipervolemie - aportul de lichide nu va depi cantitatea de urin excretat la care se adaug pierderile insensibile.
n HTA sever aportul de sodiu va fi redus la 300 mg/zi.
n ureea sanguin de 100 mg/dl, aportul proteic va fi sczut la 0,5 g/kg/zi.
Ameliorarea strii permite alimentarea dup ziua a 3-4 cu masa 7a: carnea lipsete, proteinele sunt mrginite (proteine 1,0-1,5 g/kg, n zi 40-50 g,
grsimi 65-70 g, glucide 300-400 g). Total calorii/24 ore - 2000-2100 kcal. Pot fi folosite salate de legume, fructe, cartofi, ptrunjel, mrar, ceap
verde, cltite cu unt, dulcea. Dup 4-5 sptmni de la debut copilul cu GN poate fi alimentat cu masa 7b + carne, apoi masa 7c + 1,5-2 g sare.
Treptat cantitatea de sare poate fi mrit pn la 3 g la sfritul lunii a 5 de la debutul bolii. Din a 9-10 sptmn copilul este alimentat cu masa 5
(proteine 50-70 g, grsimi 55-60 g, glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal).
Timp de 6 luni de la debut se exclud bulioanele concentrate de carne, pete, ciuperci, conserve de pete i carne. Pe fondalul dietei se efectueaz
un control strict al tensiunii arteriale, prezenei edemelor i dinamicei analizei generale de snge i urin.
Tratamentul medicamentos
TERAPIA ANTIBACTERIAN
Penicilinele semisintetice: Amoxicillin 30 mg/kg/24 ore, per os, n 2-3 prize, 2 sptmni sau Amoxicillin/acid clavulonic 20-40 mg/kg/24
ore, per os, n 3 prize 2 sptmni.
Macrolide: Miocamicin copiilor < 30 kg - 20-40 mg/kg/24 ore, n 3 prize; copiilor > 30 kg - 400 mg, n 3 prize, 7-10 zile.
Cefalosporine generaia II-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg/24 ore, n 2 prize, i/m; Cefalexin 25-50 mg/kg, n 3 prize, per os; Cefatoxim 70-100
mg/kg/24 ore, n 2 prize, i/m; Cefepinum 50 mg/kg/24 ore, n 2 prize, i/v, pn la 10 zile.
Not: La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram. Dozele vor fi administrate conform vrstei.
Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 6 sptmni, n funcie de caracterul focarului cronic infecios sau n cazul tratamentului cu
corticosteroizi.
PREPARATE ANTIHISTAMINICE ANTIACIDE
Diphenhydramin 5 mg/kg/24 ore, per os sau i/m; Almagel, per os pentru prevenirea efectelor ulcerogene a
Clemastin 1 mg, n 2 prize, per os sau Clemastin 2 mg 2,0 ml, glucocorticoizilor.
1 dat pe zi, i/m, 5-7 zile. IMUNOMODULATOARE
Corecia hipoproteinemiei i hipoalbuminemiei Levamisol 2,0-2,5 mg/kg/48 ore, sub control hematologic i
DIURETICE imun 6-12 luni.
Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore, la necesitate 3-5 mg/kg/24, per os, TERAPIA CU ANTICOAGULANTE I ANTIAGREGANTE
parenteral sau n caz de: hipoalbuminemia 20-15 g/l; hiperfibrinogenemia
Spironolacton 1-3 mg/kg/24 (pn la 10 mg/kg, n 2-3 prize, per os), >5g/l; scderea antitrombinei III
sau Heparin se administreaz n doze 100-250 UI/kg/24 ore,
Hydrochlorothiazid 1mg/kg/24, per os. i/venos sau subcutan paraombelical, n 4 - 6 prize, timp 24 ore,
ANTIHIPERTENSIVE cu o durat de 2 - 4 sptmni, sub controlul coagulogramei.
Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 Dipyridamolul se administreaz n doz 3-5 mg/kg/24 ore.
ore,1-2 prize; Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize; TERAPIA HORMONAL
Blocatori ai canalelor de calciu: Nifedipin 0,25-2,0 mg/kg/24 ore n GNA cu SN n debut (schimbri minimale)
per os. Prednisolon - 2 mg/kg/24 ore, per os, nu mai mult de 60-80
PREPARATE DE CALIU mg/24ore, 6 sptmni, ulterior - 1,5 mg/kg/48 ore 6 sptmni,
Potasiu aspartat + Magnesiu aspartat cte 1-2 draje 3 ori/zi. apoi - micorare treptat a dozei (2,5 mg - 5 mg/sptmna).
PREPARATE DE CALCIU
Calciu gluconat de la 0,5 pn la 2-3 gr, 2-3 ori/zi (n funcie de
vrsta copilului).
Not: n caz de rezisten sau dependen de Prednisolon referire la specialist.

Criterii de vindecare
Clinice: reluarea diurezei, dispariia edemelor, normalizarea TA, absena hematuriei. Morfologice: absena modificrilor histopatologice la 2 ani.
Funcionale: normalizarea clearance-ului creatininei. Biologice: absena proteinuriei i a hematuriei.
Referirea la specialist
Toi copii cu suspecie la GN. Apariia complicaiilor pe parcursul supravegherii.
Necesitatea confirmrii diagnosticului. Ineficiena tratamentului administrat.
Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Criteriile de spitalizare
Toi copii cu suspecie la GN. Prezena complicaiilor. Ineficiena tratamentului administrat.

Supravegherea
Regimul de supraveghere: Volumul cercetrilor:
Primele dou luni - 1 dat la 2 sptmni. Analiza general a urinei (proteine, eritrocite, leucocite, probe de concentraie).
Urmtoarele 6 luni - 1 dat n lun. Analiza general a sngelui.
Apoi - 1 dat la 3 luni, pn la scoaterea de la eviden. La necesitate:
Ecografia sistemului urinar.
Proba Neciporenco.
Not: Atenie deosebit se va atrage la: starea general, edeme, curba ponderal (n deosebi n tratamentul cu corticosteroizi), TA,
focarele cronice de infecie.

Evoluia
n 90-95% de cazuri de GNA poststreptococic, ce decurge cu sindrom nefritic, se determin micorarea treptat a manifestrilor clinico-paraclinice
cu dispariia edemelor n 5-6 zile, macrohematuriei, normalizarea TA i restabilirea funciei renale timp de 2-4 sptmni de la debutul bolii.
n 1-5% cazuri de GNA - deces precoce ca urmare a IRA, IC sau edemului pulmonar acut.

Abrevierile folosite n document:

GNA glomerulonefrt acut IC insuficien cardiac HTA hipertensiune arterial
GNC glomerulonefrt cronic IRA insuficien renal acut SN sindrom nefrotic
GN glomerulonefrt IRC insuficien renal cronic TA tensiune arterial
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1284 din 20.12.2012 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Glomerulonefrita acut la copil
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Glomerulonefrita acut la copil (PCN - 114)
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate Elaborat: octombrie 2012