Sunteți pe pagina 1din 131

Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

GHID DE PROCEDURI OPERAIONALE STANDARD


N RECUPERAREA DUP INTERVENII
CHIRURGICALE ORTOPEDICE LA NIVELUL
MEMBRULUI INFERIOR

GHID PRM & Recuperare Pagina 1


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

GHID DE PROCEDURI OPERAIONALE


STANDARD N RECUPERAREA DUP
INTERVENII CHIRURGICALE ORTOPEDICE
LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR

Titlul proiectului nvare colaborativ pentru mbuntirea abilitilor practice


pentru interveniile pacientului n recuperarea mersului dup
intervenia chirurgical ortopedic
Acronimul proiectului Abiliti- COR

Titlul documentului Raport pentru stadiul actual al artei n domeniul protocoalelor


pentru procedurile chirurgicale ortopedice i procedurile de
recuperare corespunztoare

Elaborat de
Spitalul Clinic Filantropia
Spital Universitar Sfnta Anna Sofia, Bulgaria
Ediie 2

Nivelul de diseminare PU

Data documentului 01.11.2016


Versiunea 1

Data documentului 01.06.2017


Versiunea 2

Data documentului 01.09.2017


Versiunea 3

Data documentului 01.09.2017

Versiunea final 3

Proiect finanat de Comisia European n cadrul programului Erasmus +, KA2


Acest document reflect doar punctul de vedere al autorului i faptul c NA i Comisia nu
sunt responsabile pentru orice utilizare a informaiilor pe care le conine.

GHID PRM & Recuperare Pagina 2


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

REFERENI:
Prof. Dr Troitcho TROEV, MD, PhD, DMedSC Consultant
Naional Specialist in Medicina Fizica si de Recuperare pentru
Bulgaria
Prof. Dr Georgui Z. GEORGUIEV, MD, PhD, DMedSC
Specialist in Medicina Fizica si de Recuperare, Academia Medical
Militar din Sofia, Bulgaria
Prof. Dr Rumen KASTELOV, MD, PhD Specialist n Ortopedie
i Traumatologie, Spitalul Clinic al Ministerului de Interne, Sofia,
Bulgaria

GHID PRM & Recuperare Pagina 3


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

CUPRINS
PREFA
1.INTRODUCERE E.T.Avaramescu
1.1. Domeniul
1.2. Metodologia.
1.3. Recomandri
2. PRINCIPIILE DE BAZ I.B.Koleva
3. PROCEDURI
1.4.1. Reconstrucia ligamentului ncruciat anterior I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.2. Artroplastia total de old I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.3. Afeciunea articular degenerativ a genunchiului
program de recuperare la un pacient cu artroplastie de genunchi - R. Traistaru, D.Kamal,
K. Kamal
1.4.4. Program de recuperare la un pacient cu hallux valgus nainte i dup tratamentul
chirurgical R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal
1.4.5. Program de recuperare la un pacient cu osteonecroz de cap femural nainte i
dup decompresia de baz R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal
1.4.6. Defectele condrale / osteocondrale ale genunchiului I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.7. Fracturi acetabulare - abord posterior I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.8. Fracturi intertrohanteriene - Cui Gamma / DHS I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.9. Fractur distal de femur I.B.Koleva, B.R.Yoshinov
1.4.10. Program de recuperare la un pacient cu tratament chirurgical al fracturii de platou
tibial epi-metafizar proximal Schatzker VI R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal
1.4.11. Program de recuperare la un pacient cu tratament chirurgical al fracturii
bimaleolare prin reducerea deschis i fixarea intern R. Traistaru, D.Kamal, K. Kamal
1.4.12. Program de recuperare la un pacient cu tratament chirurgical al fracturii de
calcaneu R. Traistaru, D. Kamal, K. Kamal

Referine & Link-uri utile

GHID PRM & Recuperare Pagina 4


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

PREFA

Ghidul actual vizeaz dezvoltarea unor protocoale comune de recuperare OT


(Terapie ocupaional) dup intervenia chirurgical ortopedic pentru
educaia i formarea profesional (VET).
Documentul prezint o scurt prezentare a procedurilor operaionale standard
de recuperare dup interveniile chirurgicale ortopedice la nivelul membrului
inferior cu scopul de a dezvolta abiliti de baz pentru specialitii medicali n
recuperare (abiliti teoretice i practice pentru evaluare, decizie, tratament n
diferite patologii).
Scopul acestor protocoale este de a oferi medicului un ghid pentru stabilirea i
progresul unui pacient prin recuperare postoperatorie. Nu este destinat s fie un
substitut pentru luarea deciziilor clinice. Planul de ngrijire trebuie s se bazeze
pe examenul clinic al pacienilor i pe obiectivele individuale.
Trebuie s inem cont de mai multe variabile, cum ar fi: mecanismul de rnire,
tipul fracturii, metoda de fixare, stabilitatea fixrii, calitatea oaselor i
esuturilor, caracteristicile pacientului (inclusiv comorbiditile, vrsta,
obiectivele i ateptrile) i preferinele filosofiei specifice chirurgului.
Bazndu-se pe aceste variabile, pot exista variante largi de progresii i rezultate
ale pacientului, totui urmtoarea este un ghid de baz care poate fi folosit ca
referin.
n fiecare caz clinic, kinetoterapeuii trebuie s notifice imediat medicii de
recuperare medical si terapie ocupaional cu privire la orice suspiciune
pentru TVP, infecie, edem excesiv sau variaii semnificative n evoluie /
rezultatele ateptate.

GHID PRM & Recuperare Pagina 5


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

1. INTRODUCERE
1.1. Scop

Recomandarea Parlamentului European i a Consiliului privind nfiinarea


ECVET are loc ntr-un cadru n care exist o nevoie serioas de
complementaritate ntre formarea profesional i nvmntul superior.
Creterea calitii abilitilor profesionale necesit dezvoltarea unor sisteme
VET de nivel mondial. Nevoia de armonizare a dezvoltrii unui sistem unitar n
educaia medical n Europa, cu proceduri standard comune, este un fapt bine
cunoscut.
n ortopedie, n special dup o intervenie chirurgical, urmeaz un proces
de recuperare lung i dificil pentru a rectiga mersul normal i necesit abordri
ale ECHIPEI INTERDISCIPLINARE. Recuperarea trebuie nceput devreme
pentru a susine mobilitatea i funcionarea independent. Accentul iniial ar
trebui fie pe mersul pe jos i activitile din viaa de zi cu zi (ADL), de exemplu:
transferul, splarea, mbrcarea i toaletarea. Echilibrul i mersul sunt
componente eseniale ale mobilitii i sunt predictori folositori n evaluarea
independenei funcionale.
Este necesar colaborarea ntre chirurgii ortopezi, kinetoterapeui i
profesionitii din domeniul recuperrii pentru a ajuta la gestionarea i
recuperarea medical. Beneficiile managementului postoperator comun de ctre
chirurgii ortopezi i profesionitii n domeniul recuperrii includ tendinele ctre
independena funcional anterioar, durata redus a ederii, mbuntirea
gestionrii condiiilor medicale i scderea nevoii viitoare de ngrijire
instituional, inclusiv ngrijirea la domiciliu.

GHID PRM & Recuperare Pagina 6


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

n aceste condiii am decis s dezvoltm proiectul COR-skills, care se adreseaz


nvmntului profesional la nivelul nvmntului superior. Parteneriatul
nostru strategic susine o colaborare bazat pe proiecte ntre spitale i instituii
de nvmnt superior, pentru dezvoltarea, testarea i adaptarea unui program
VET continuu, bazat pe o analiz exhaustiv a nevoilor i axndu-se pe o
abordare transnaional "n viaa real". Scopul nostru este de a stimula
nvarea rezidenilor prin noi abordri precum dezvoltarea unei metode
inovatoare de formare de tip e-learning, capabil s ofere cursanilor o serie de
studii de caz i un curriculum de formare avansat. Acest lucru va funciona ca
un mediu medical virtual, asemntor cu locul de munc i va ajuta la adaptarea
curriculei la nevoile actuale i emergente ale pieei muncii i la dotarea
specialitilor cu competenele necesare, prin dezvoltarea cooperrii active ntre
instituiile de nvmnt superior i partenerii din mediul academic: spitale,
centre medicale, centre de cercetare.
Ne-am angajat s oferim cele mai nalte produse de cercetare de calitate
pentru a ajuta att la educaie, ct i la luarea deciziilor clinice aplicate. n plus,
sperm s stimulam interesul pentru rezolvarea problemelor clinice n domeniul
recuperrii OT i s oferim un sprijin personalizat att elevilor, ct i clienilor
(pacienilor). Implementarea abordrilor individuale de ngrijire a sntii este
una dintre inovaiile majore ale proiectului actual, ncurajnd gndirea critic a
cursanilor, consolidnd calitatea serviciilor de recuperare, sporind nivelul de
ngrijire a sntii, diminund timpul de recuperare i costurile de sntate,
stimulnd dezvoltarea intersectoriale i internaionale, prin schimbul de
cunotine i idei de la predare la locul de munc.
Unul dintre cele mai importante rezultate din proiectul nostru este
elaborarea ghidului de proceduri standard operaionale n recuperare dup
intervenia chirurgical ortopedic la nivelul membrului inferior. Ghidul de
recuperare prezint o resurs informaional online care ofer principii de

GHID PRM & Recuperare Pagina 7


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

tratament actualizate medicilor ortopezi, kinetoterapeuilor i profesionitilor din


domeniul recuperare. Ghidul conine 12 proceduri standard pentru recuperare
post-chirurgical n patologiile selectate i procedurile OT corespunztoare celor
trei articulaii principale incluse n mers, care vor fi propuse spre implementare
n societatea medical din rile participante. Inovaia const n elaborarea de
proceduri care s permit avansarea procesului de comunicare ntre medic i
pacient i mbuntirea diagnosticrii i tratrii afeciunilor musculo-scheletale,
n special dup o intervenie OT. Recomandrile asociate fiecrui pas procedural
sunt aliniate la dovezile medicale actuale, deoarece pentru fiecare procedur
exist videoclipuri corespunztoare, care capteaz n practic manevrele
prezentate n ghid, permind utilizatorului s urmreasc procedura prezentat
n text i asigurarea unei legturi mai bune ntre dezvoltarea cunotinelor i a
competenelor practice. De asemenea, materialele video vor crea suport pentru
dezvoltarea abilitilor practice autonome pentru cursanii OT (Ortopedie-
Traumatologie) i PRM (Medicin fizic i de reabilitare).
Ghidul este uor de parcurs i permite medicilor practicani s caute o
patologie i s vad rapid strategia de recuperare recomandat. Fazele de
tratament sunt definite pentru a arta clar obiectivele i sarcinile, metodele i
precauiile, strategiile i criteriile de recuperare.
Fiecare procedur prezentat include:
raionamentul procedurii
rolul diagnosticului
recomandri preliminare
timpii de recuperare i metodologia (etapele)
exerciii postoperatorii precoce i profilaxia complicaiilor,
program de exerciii intermediare
exerciii i activiti avansate
comunicarea cu pacienii

GHID PRM & Recuperare Pagina 8


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

1.2. Metodologia

Prezentul ghid cinic a fost elaborat de un grup de lucru n cadrul


parteneriatului privind competenele COR i este furnizat ca un instrument
educaional bazat pe o evaluare a informaiilor tiinifice i clinice actuale i a
abordrilor acceptate ale chirurgiei ortopedice. Nu se intenioneaz s fie un
protocol fix deoarece anumii pacieni pot necesita mai mult sau mai puin
tratament. ngrijirea i tratamentul pacienilor trebuie ntotdeauna s se bazeze
pe o judecat medical independent a medicului, innd cont de circumstanele
clinice individuale.
Parteneriatul nostru strategic implic o gam divers de parteneri pentru a
beneficia de diferitele lor experiene, profiluri i expertiz specific pentru a
produce rezultate relevante i de nalt calitate ale proiectelor. Consoriul
include spitale i instituii de nvmnt superior bine cunoscute n domeniu, cu
experien consistent i reele puternice cu grupurile int din 2 ri cu
specialiti nalt calificai n ortopedie i traumatologie (OT) i medicin fizic i
de reabilitare (PRM) cu o reputaie de lung durat pentru furnizarea de
programe centrate pe elev pentru educaia pentru sntate. Problemele luate n
considerare au fost: competena i expertiza tematic n domeniu, experiena
relevant n lucrul n context transnaional, interesul specific pentru dezvoltarea
abilitilor medicale pentru cadrele medicale din domeniul ortopediei i
recuperrii.
Structura parteneriatului bazat pe complementaritatea instituiilor de
nvmnt superior i a spitalelor contribuie la asigurarea competenei i a
adecvrii necesare a competenelor dezvoltate, dar urmrete de asemenea s
contribuie n acest fel la dezvoltarea culturilor colaborative intersectoriale i

GHID PRM & Recuperare Pagina 9


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

internaionale prin mprtirea cunotinelor i ideilor de la predare la locul de


munc, ajutnd educaia profesional medical s satisfac nevoile actuale i
viitoare ale pieei muncii.
Acest parteneriat ntre educaie i ocuparea forei de munc va stimula
schimbul de cunotine ntre nvmntul superior i spitale / clinici medicale
(lumea muncii) i va conduce la dezvoltarea unui VET de nalt calitate cu o
component puternic de nvare la locul de munc.
Prezentul material reprezint un exemplu de bun practic a experilor cu
Spitalului Clinic Filantropia din Craiova, Romnia i Spitalul Sainte Anna din
Sofia, Bulgaria, unul dintre cele mai cunoscute i mai respectate spitale de
recuperare din rile corespondente.
Echipa didactic a nceput s lucreze la acest ghid prin construirea unui
set de recomandri preliminare. Aceste recomandri specific [ce] trebuie fcut
[cine], [cnd], [unde] i [ct de des sau ct timp].
n elaborarea prezentului ghid am folosit criteriile OMS.
OMS a recomandat paii n elaborarea tehnic a ghidului Activiti realizate
Definirea sacinilor specifice crora se adreseaz ghidul Da
Realizarea unei cercetri sistematice pentru evidene Da
Evaluarea evidenelor disponibile Da
Elaborarea unor recomandri legate de puterea Da
evidenelor
Proiecte de ghiduri Da
Discutarea i integrarea comentariilor referenilor externi, Da
unde este relevant
Versiunea final a proiectului ghidului Da
Recomanrile de pia privind strategia de diseminare Da
Testarea ghidurilor prin evaluri pilot Da

GHID PRM & Recuperare Pagina 10


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Primul pas n acest proces a fost revizuirea rezultatelor analizei dovezilor.


Rezultatul cercetrii literare a fost un raport al stadiului actual al artei n
domeniul protocoalelor pentru procedurile chirurgicale ortopedice i procedurile
de recuperare dup operaie, avnd ca scop:
- selectarea celor mai frecvente protocoale chirurgicale din toate rile
participante i procedurile de recuperare corespondente;
primii pai n standardizarea protocoalelor;
dezvoltarea unei abordri interdisciplinare (ortopedie recuperare
medical);
Pentru a atinge aceste obiective, parteneriatul a revizuit diferite rezumate,
a fcut apel la articole complete pertinente pentru revizuire i pentru a evalua
studiile care ndeplinesc criteriile de includere. Ei de asemenea au analizat,
interpretat i / sau sintetizat dovezile relevante pentru fiecare procedur
standard.
Dup finalizarea examinrilor sistematice fiecare partener medical a
nregistrat 30 de exemple de proceduri chirurgicale ortopedice n patologiile
membrului inferior i 30 de exemple de proceduri de recuperare dup
intervenia chirurgical n patologiile membrului inferior. Din aceste proceduri
selectm cele mai comune n practica clinic, 12 proceduri chirurgicale
ortopedice n patologiile membrului inferior i 12 proceduri de recuperare
corespondente au fost propuse spre negociere n parteneriat ca proceduri
eligibile pentru Ghidul standardelor operaionale.
Informaiile bazate pe dovezi coroborate cu expertiza clinic a medicilor
din mai multe specialiti medicale au fost folosite pentru a dezvolta criteriile
pentru a mbunti ngrijirea pacienilor i pentru a obine cele mai bune
rezultate, lund n considerare subtilitile i distinciile necesare pentru luarea
deciziilor clinice finale.

GHID PRM & Recuperare Pagina 11


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

1.3. Recomandri
Conceput pentru a ajuta terapeuii s asigure recuperare post-chirurgical
bazat pe cele mai bune practici i cercetri bazate pe dovezi, aceast referin
cuprinztoare prezint un ghid eficient pentru interveniile de recuperare post-
chirurgicale. Materialul su autoritar este extras din cea mai recent literatur
din domeniu, precum i din contribuiile experilor n kinetoterapie, terapeuilor
ocupaionali. Un videoclip specific nsoete fiecare procedur, prezentnd peste
... minute de video cu pacieni care demonstreaz diverse exerciii terapeutice
care acoper diferitele faze ale recuperrii postoperatorii.
Acest ghid nu este conceput pentru a fi interpretat sau pentru a servi drept
standard de ngrijire. Standardele de ngrijire sunt determinate pe baza tuturor
datelor clinice disponibile pentru un caz individual i pot fi modificate n funcie
de evoluia cunotinelor tiinifice i a avansrii tehnologice i a evoluiei
modelelor de ngrijire.
Respectarea recomandrilor ghidului nu va asigura un rezultat reuit n
fiecare caz i nici nu trebuie interpretat ca incluznd toate metodele adecvate de
ngrijire sau excluderea altor metode acceptabile de ngrijire care vizeaz
aceleai rezultate. Decizia final trebuie fcut de ctre profesionitii din
domeniul sntii care rspund de deciziile clinice privind o anumit procedur
clinic sau un plan de tratament. Aceast decizie ar trebui s se ia doar dup
discutarea opiunilor cu pacientul, acoperind opiunile de diagnosticare i de
tratament disponibile.
Acest rezumat al recomandrilor nu este destinat s fie de sine stttor.
Deciziile de tratament trebuie luate n lumina tuturor circumstanelor prezentate
de pacient. Tratamentele i procedurile aplicabile pacientului individual se
bazeaz pe comunicarea reciproc ntre pacient, medic i ali practicieni din
domeniul sntii.

GHID PRM & Recuperare Pagina 12


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

2. BAZELE PRINCIPALE ALE RECUPERRII N


CONDIIILE ORTOPEDICE I TRAUMATICE
2.1. INTRODUCERE
Conform definiiei Uniunii Europene a Specialitilor n Medicin -
Seciunea PRM [46], Kinetoterapie i Medicin de Recuperare (PRM), este o
"specialitate medical independent, orientat spre promovarea funcionrii
fizice i cognitive, a activitilor (inclusiv a mediului), participarea (inclusiv
calitatea vieii) i schimbrii n factorii personali i mediu. Specialitatea PRM
este responsabil cu gestionarea prevenirii, diagnosticrii, tratrii i recuperrii
pacienilor cu dizabiliti i co-morbiditi n ce privete sntatea la toate
vrstele. Conform Raportului Mondial privind Dizabilitatea, Organizaiei
Mondiale a Sntii i a Bncii Mondiale [48] msurile de recuperare sunt
mprite n trei categorii: medicina de recuperare, terapia i tehnologiile de
asisten.
Conform White Book on Physical and Rehabilitation Medicine [46]
obiectivul de baz al PRM este optimizarea participrii sociale i ameliorarea
calitii vieii pacienilor. Aceasta include ajutorul acordat pacienilor pentru a
atinge niveluri i modele de autonomie i independen, inclusiv participarea la
activiti profesionale, sociale i de petrecere a timpului liber, parte a drepturilor
omului [29, 36].
SARCINILE PRM sunt: tratarea patologiei existente; reducerea
dizabilitii; prevenirea i tratamentul complicaiilor; ameliorarea funcionrii i
a activitii; stimularea participrii pacientului la diferite tipuri de activiti [33,
43, 46].
Raportul mondial privind dizabilitile [48] definete obiectivele
recuperrii: prevenirea pierderii funciei; ncetinirea ritmului de pierdere a
funciei; mbuntirea sau restabilirea funciei; compensarea pentru pierderea
funciei; meninerea funciei curente.
Recuperarea medical modern are o abordare integrat i holistic fa de
pacient, bazat pe Clasificarea Internaional, Disabilitate i Sntate (ICF) i pe
principiile clinice [23, 45, 47]. Cartea de fa prezint opinia autorului cu privire
la necesitatea structurrii algoritmilor compleci de recuperare (programe PRM
de ngrijire), incluznd nu numai diferite modaliti fizice naturale i prestabilite,
ci i o evaluare funcional detaliat la nceputul (linia de baz) i la finalul
fiecrui curs de recuperare - la toi pacienii cu afeciuni ortopedice i
traumatice.

GHID PRM & Recuperare Pagina 13


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

2.2. EVALUAREA FUNCIONAL


Prima etap a algoritmilor notri este evaluarea funcional calitativ i
cantitativ, inclusiv evaluarea ICF (ICF, 2001) i scale de evaluare, aplicate
frecvent n practica clinic a OT i recuperarea medical [8, 10, 12, 18, 31, 35].
Conform principiilor ICF, evaluarea funcional complex trebuie s
includ (figurile 1, 2 i 3): funciile corpului (durere, amplitudinea de micare,
for muscular sau deficien motorie, modificri de coordonare); (mobilitate,
nelegere, mers, activiti de via zilnic / ADL / transport); participare (relaie
de familie, activiti relaxante, via social, activitate politic); factorii de
mediu (condiiile de via i de munc, transport, familie i prieteni, asigurri de
sntate, relaii sociale); factori personali (stil de via, comorbiditi, vrst,
sex) [26, 30, 32, 40].

Fig. 1-2. Clasificarea internaional a funcionrii, dizabilitii i sntii (ICF), 2001 [47]

Fig.3. Opiuni ICF Fig. 4. Puzzle pentru recuperare

GHID PRM & Recuperare Pagina 14


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

n timpul evalurii clinice punem accentul pe anumite analize: durerea


(localizare, tip, intensitate - scal verbal sau vizual analogic; modificarea
activitilor care provoc durerea); stabilitatea articulaiei (inclusiv direcia
poziiei articulaiei) i amplitudinea micrilor (active i pasive); prezena
edemelor, contracturile musculare sau articulare; evaluarea forei musculare /
insuficienei musculare, deficit motor; analiza mersului i strngerii pumnului;
mobilitatea (necesitatea resurselor tehnice - bastoane, bee pentru plimbare,
crje, dispozitive de susinere a mersului, scaune cu rotile i alte dispozitive);
oboseala (rezistena fizic, necesitatea de odihn n timpul examinrii sau
activitatea funcional); autonomia n activitile de zi cu zi (mbiat, mbrcat,
mncat, nclat, igiena personal, nevoia de ajutor la activitile de zi cu zi).
Evaluarea problemelor trebuie s fie calitativ i cantitativ, incluznd:
oboseala, deficien motorie, probleme de coordonare (poziia corpului, mers,
strngerea pumnului); durere; contientizarea necesitii ajutoarelor tehnice;
dificulti la activitile de zi cu zi; limitri ale mobilitii funcionale [2, 8, 12,
15, 38, 40].
Controlul nainte i dup recuperare este obligatoriu. La sfritul fiecrui
curs realizm o revizuire detaliat clinic, paraclinic i funcional (inclusiv
instrumental) a rezultatelor obinute i prescriem controlul periodic i cursurile
PRM periodice. Considerm c evaluarea funcional este foarte important nu
numai pentru controlul calitii recuperrii ci i pentru ameliorarea independenei
activitilor de zi cu zi i a calitii vieii pacienilor n ce privete sntatea.

2.3. PROGRAMUL DE RECUPERARE


Complexitatea recuperrii n cazurile OT impune necesitatea unei
abordri holistice a pacientului analiza funcional detaliat nainte i dup
cursurile de recuperare; aplicarea metodelor terapeutice din diferite specialiti
medicale (n principal ortopedie i traumatologie; neurologie i neurochirurgie;
reumatologie; PRM) i din domenii non-medicale (kinetoterapie, sociologie,
psihologie, terapie ocupaional). Aplicm principiile de baz ale medicinii de
specialitate pentru ginmastica medical i de recuperare [8, 9, 11, 18, 23]. n
funcie de rezultatele evalurii potenialului de recuperare a pacientului concret
folosim diferite modaliti i metode fizice n diferite combinaii - puzzle-ul de
recuperare (figura 4). n fiecare etap a procesului de recuperare trebuie s
definim precis scopul, sarcinile i algoritmii de recuperare. n fiecare caz scopul
nostru este acela de a asigura o nalt calitate a recuperrii, optim pentru forma
clinic a bolii sau afeciunii principale, adaptat vrstei, co-morbiditi,
capacitate i dorina pacientului concret, cu scopul strategic de a obine cel mai
bun rezultat pentru calitatea vieii sale.

GHID PRM & Recuperare Pagina 15


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Programul complex de recuperare include terapia fizic i


medicamentoas, dieta, educaia pacientului (tabelul 1).
Tabelul 1: Pri ale programului complex de recuperare
KINETOTERAPIA i Metode fizice CRIO-/TERMO-/ DIET Educaia
ERGOTERAPIA EFECTUATE BALNEO-/PELOIDO- (proteine / pacientului
(exerciii, (curenti electrici, terapia aminoacizi /, (medicamente;
activiti, masaj, cmp magnetic, (ghea, ape minerale, hipolipidic, diet; activitatea
terapie manual) lumina, LASER, noroi terapeutic, hipo- fizic de baz;
ultra-sunete) parafin) glucidic) controlul
greutii)

n practica noastr clinic se aplic o combinaie sinergic de dou (2-3)


proceduri cu modaliti predefinite (electro- i fototerapie, LASER, cmp
magnetic, ultrasunete etc.); (1-2) o procedur crio / hidro- / balneo- termo-
terapeutic cu trei (3-4) metode kinetoterapeutice i o activitate (1-2)
ergoterapeutic [3, 24, 25, 37, 44]. Recuperarea funcional depinde n principal
de pregtirea mersului i de pregtirea pentru activitile cotidiene [1, 5, 6, 7, 11,
27, 28, 34, 41]. Pentru structurarea programului PRM individualizat
pentru fiecare pacient am folosit peste tot capaciti ale diferiilor factori
naturali i predefinii tradiionali i contemporani, accentund potenialul
metodelor moderne, cum ar fi: electro-neurostimulare transcutanat (TENS),
electrostimulare funcional (FES), terapia cu laser i Laser-acupunctura,
oscilaie profund; facilitarea neuro-muscular proprioceptiv, exerciii
analitice, relaxare post-izometric, tehnici de ntindere; i metode
ergoterapeutice [5, 9, 13, 14, 39, 42].
Controlul dup cursul de recuperare i prescrierea cursurilor PRM
ambulatorii periodice sunt foarte importante. Considerm necesar continuitatea
ngrijirii PRM: pacienii internai n spitalele de asisten medical acut i n
clinicile PRM (departamente), pacienii interni din spitale de specialitate pe termen
lung; pacienii neinternai n centre ambulatorii medicale i PRM; balneo-
kinetoterapia n staiuni.

2.4. CONCRETIZAREA I APROBAREA CLINIC A


ALGORITMILOR
Algoritmul PRM prezentat poate fi concretizat i l-am folosit n timpul
propriilor noastre investigaii i observrile clinice (inclusiv studiile clinice de
caz) de recuperare a pacienilor cu diferite condiii OT: instabilitatea umrului i
accidentri la nivelul coafei rotatorilor; fracturi distale de radius i
algoneurodistrofie dup Zudeck; artroplastia de old, artroplastia parial i
total de genunchi, fracturile periprotetice; fracturile intertrohanteriene i ale
diafizei femurale; dup reconstrucia ligamentului ncruciat anterior i
posterior; dup meniscectomia parial i total; luxaia i fractura patelei
(rotulei); fracturile de platou tibial si pilon tibial; fracturile la nivelul gleznei,
accidentrile Lisfranc i Chopart (fractur- dislocare); amputaie membrului

GHID PRM & Recuperare Pagina 16


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

superior sau inferior cu durere fantom i protez. [8, 9, 14, 15, 16, 17, 19, 39,
42].
Iniierea la timp a procedurilor de recuperare n managementul OT (mai
ales dup interveniile OT) are multe consecine pozitive: ameliorarea strii
clinice a pacienilor i prevenirea complicaiilor; creterea forei musculare i a
amplitudinii micrilor, scderea durerii, reducerea durerii, reducerea edemelor,
reglarea statului n picioare i a echilibrului; normalizarea ritmului scapulo-
humeral i pelvi-femural; recuperarea funcional a apucrii i a mersului;
ameliorarea autonomiei i a calitii vieii pacienilor; accelerarea resocializrii
i includerii n activitatea funcional, efectul economic.

2.5. REZUMAT
n practica noastr clinic aplicm n mod sistematic algoritmii structurai
de recuperare, individualizai i adaptai la pacientul concret. Am publicat periodic
rezultatele obinute, dovedind ameliorarea calitii vieii unui numr semnificativ
de pacieni (vrsta> 18 ani) cu diferite condiii de OT: disfuncii ortopedice
(scolioz, spondilolistezis, spina bifida, lombalizare S1, sacralizare L5), leziuni
traumatice (inclusiv traumatisme sportive), dup intervenii chirurgicale aloplastice
(articulaii de old i genunchi), dup intervenii chirurgicale artroscopice
(articulaii umr i genunchi) etc. n cazul unei combinaii sinergice de proceduri
am obinut efecte pozitive semnificative statistic vorbind asupra amplitudinii
micrii, forei musculare i a slbiciunii musculare, coordonrii neuro-musculare,
apucare i mers, independenei n activitile de zi cu zi - ADL, calitii vieii
pacienilor [1, 4, 9, 10, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 39, 42].
Recuperarea complex stimuleaz reabilitarea funcional a pacienilor cu
boli dizabilitante i afeciuni ale sistemului locomotor, ameliornd independena
acestora i calitatea vieii n ce privete sntatea.

REFERINE
1. Avramescu ET, R Traistaru, I Koleva. Gait analysis a tool for patient-centered
intervention in rehabilitation. Neurorehabilitation, 9, 2015, 1-2, 6-16. [n limba bulgar]
2. Atanassova P, A Atanassov, N Traikova, M Semerdgieva, I Koleva. Hip-spine
syndrome before and after hip endoprosthesis. Bulgarian Neurology, 8, 2008, 1, 24-26. [n
limba bulgar]
3. Vacheva D. Efficacy of application of ergotherapeutic activities in patients with
distal radius fracture. PhD thesis. Scientific advisers: prof. Ivet Koleva and assoc.pr. Prof.
Nikolai Popov. Pleven, 2010. [n limba bulgar]
4. Vatcheva D, I Koleva, A Mirtcheva, Z Vatev. Efficacy of application of occupational
therapy programme in patients with distal radius fracture. Prevention and rehabilitation, 3,
2009, 1-2, 69-75. [n limba bulgar]
5. Gatcheva Y, D Kostadinov. Manual of Physical therapy. Volume 1. Sofia: Medizina
& fizkultura, 1988. [n limba bulgar]

GHID PRM & Recuperare Pagina 17


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

6. Ilieva E. Clinical and instrumental investigations on the efficacy of physical factors


in the precoce rehabilitation after knee endoprosthesis. PhD thesis. Plovdiv, 2000. [n limba
bulgar]
7. Karaneshev G, B Sokolov, L Venova et al. Theory and methods of therapeutic
exercises. Assoc.pr Karaneshev Editor. Sofia: Medizina & fizkultura, 1987, 308 p. [n limba
bulgar]
8. Koleva I. Algorithms for physical therapy and rehabilitation of some frequent
socially-important diseases (rhumatological, orthopedic & traumatological, neurological and
metabolic). Manual. - Sofia: SIMEL, 2006, 162 p. [n limba bulgar]
9. Koleva I. Physical analgesia and stimulation. Monograph. Sofia: SIMEL, 2006,
180 p. [n limba bulgar]
10. Physical modalities for amelioration of the quality of life of patients. Medical
practice, 9, 2007, 2, 19 - 31. [n limba bulgar]
11. Short course of kinesitherapy (for rehabilitators). Manual. Sofia: SIMEL, 2008,
159 p. [n limba bulgar]
12. Functional evaluation in medical rehabilitation and occupational therapy (incl.
International Classification of Functioning). Manual. Sofia: SIMEL, 2014. [n limba
bulgar]
13. Physical analgesia mechanisms and contemporary methods (TENS, FES, Deep
Oscillation, soft tissue kinesitherapeutic techniques, manual medicine). Prevention and
rehabilitation, 8, 2014, 1-2, 22-93. [n limba bulgar]
14. Koleva I, Avramescu, R Yoshinov, B Yoshinov. Potential of physical analgesia in
neurological, neurosurgical, rhumatological, orthopedical and traumatological patients.
Neurorehabilitation, 9, 2015, 1-2, 17-33. [n limba bulgar]
15. Koleva I., R Kastelov, T Avramescu, R Traistaru, B Yoshinov. Rehabilitation
programmes after talus fractures. Prevention and rehabilitation, 10, 2016, 1-2, 5-19. [n
limba bulgar]
16. Koleva I, N Popov, R Yoshinov, A Mirtcheva. PRM programme for the cervical
paravertebral pain in patients with unilateral functional shoulder insufficiency and shoulder
instability. Neurorehabilitation, 2, 2008, 1, 89-92. [n limba bulgar]
17. Koleva I., .roev, L Kraidjikova, N Lishev, P Zvetanov, L Yovtcheva. Rehabilitation
of the lumbar pain in patients after unilateral orthopedic intervention of the lower limb.
Neurorehabilitation, 2, 2008, 1, 93-96. [n limba bulgar]
18. Koleva I, T Troev, J Lains, N Christodoulou, I Chavdarov, E Ilieva. Specialty
Physical and Rehabilitation Medicine in Bulgaria adaptation to the European
requirements. Prevention and rehabilitation, 3, 2009, 1-2, 49-52. [n limba bulgar]
19. irtcheva A, I Koleva, L Yovtcheva, R Yoshinov, A Zekov. Impact of the complex
physical therapy and rehabilitation in the non-interventional therapeutic algorithm in patients
with rotator cuff lesions and shoulder instability. Rehabilitation medicine & quality of life, 1,
2007, 1, 34 36. [n limba bulgar]
20. Kostov R. Efficacy of application of soft tissue manual-therapeutic techniques for
recovery of the arthrokinematics of the knee complex in patients after arthroscopic
meniscectomy. PhD thesis. Scientific advisers: prof. Ivet Koleva and assoc.pr T Troev.
Military medical academy, 2013, 161 p. [n limba bulgar]
21. Kraev T, Z Panteva, M Stoilova, E Levonian, P Moneva. Manual on therapeutic
massage and post-isometric relaxation. Assoc. prof. T Kraev, MD, PhD. Sofia: Veridia,
2005, 250 p. [n limba bulgar]

GHID PRM & Recuperare Pagina 18


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

22. Krastanova M. Complex rehabilitation in patients after hip joint arthroplastics. PhD
thesis. Scientific advisers: prof. E.Ilieva and prof. I.Koleva. Plovdiv, 2015. [n limba
bulgar]
23. Medical Standard on Physical and Rehabilitation Medicine. Journal of Bg state,
2004. Supplements - 2009, 2010. [n limba bulgar]
24. Milanova Hr. Complex rehabilitation program (interferential currents and laser) in
patients after distal radius fracture. PhD thesis. Scientific advisers: assoc.pr T Troev and
prof. Ivet Koleva. Sofia, Military Medical Academy, 2011. [n limba bulgar]
25. Pascaleva R. Influence of modern characteristics of the education on kinesitheray,
art-therapy and ergotherapy on professional competencies of rehabilitators of the Medical
College Stara Zagora. PhD thesis. Scientific advisers: prof. Ivet Koleva and assoc.pr K
Kostov. Stara Zagora, 2012. [n limba bulgar]
26. Popov N. Kinesiology and pathokinesiology of the motor system. Sofia: NSA-Press,
2009, 398 p. [n limba bulgar]
27. Slantchev P, L Bonev, St Bankov. Manual on kinesitherapy. - Sofia: Medizina I
fizkultura, 1986, 317 p. [n limba bulgar]
28. Topuzov I, P Bogdanov. Physiological and kinesiological bases of kinesitherapy. -
Blagoevgrad: Editorial house Neofit Rilski, 2001, 150 p. [in Bulgarian]
29. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Task Force on Medical
Inpatient Rehabilitation Criteria (JL Melvin Chair). Standards for Assessing Medical
Appropriateness Criteria for Admitting Patients to Rehabilitation Hospitals or Units, 2006.
[Internet cited March 6, 2008] Available at: http://www.aapmr.org / hpl/legislation/mirc.htm
30. Bethoux F, Calmels P. Guide de mesure et dvaluation en mdecine physique et de
radaptation. Paris: Roche, 2003.
31. Cyriax J, Russell G. Textbook of Orthopedic Medicine. London: Chirchill-
Livingstone, 1981.
32. Daniels L, Worthingham C. Evaluation de la fonction musculaire. Le TESTING
techniques de lexamen manuel. Paris: Maloine, 1973, p.88-90, p.94-97, p.100-101.
33. DeLisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation principles and practice. 4th
Edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.
34. Didier J. La plasticit de la fonction motrice. Collection de lAcadmie Europenne
de Mdecine de Radaptation. Paris: Springer Verlag, 2004, p.476.
35. Floyd RT. Manual of structural kinesiology. 16th edition. New York: McGraw-Hill;
2007.
36. Haig AJ. Practice of physical medicine and rehabilitation on both sides of the
Atlantic: differences and the factors that drive them. European Journal of Physical and
Rehabilitation Medicine, 2008, 44, 2, 111-115.
37. Ilieva E., Marinkev M, Guechev A, Minchev R, Koleva I. Comparative study of the
Effect of Different Rehabilitation Programs after Total Knee Arthroplasty. In: Proceedings
of 2nd World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine
(ISPRM), Praga, Czech Republic, May 2003, p.293-297.
38. leva I. Repetitorium physiotherapeuticum (basic principles of the modern physical
and rehabilitation medicine). Book for English speaking students of Pleven Medical
University. Sofia: Publishing house SIMEL, 2006, 95 p.
39. Koleva I, Iochinov BR. Physical Analgesia or the potential of physical modalities to
reduce pain. Eurasian Union of Scientists (EUS), 21, 2015, 12, pp.72-78. ISSN 2411-6467.
40. Koleva I. B., Kostov R. V., Yoshinov R. D.. Functional assessment in orthopedical
and traumatological rehabilitation: impact of International Classification of Functioning.
Evolutio - Medicine, 2016, 2, 22-29.
GHID PRM & Recuperare Pagina 19
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

41. Koleva I. B., Yoshinov B. R., Yoshinov R. R.. Investigation of students opinion
about necessity of vocational education and training in gait rehabilitation. Evolutio Public
sciences, 2016, 2, 17-24.
42. Koleva I., Yoshinov R., Marinov M., Hadjijanev A. Efficacy of hydro-, balneo- and
peloidotherapy in the pain management and quality of life of patients with socially-important
diseases and conditions of the locomotory and nervous system: Bulgarian experience. Balnea,
2015 (10), Serie de Monografas; ISBN: 978-84-606-9368-0, pp.273-274.
43. Melvin JL. Physical and rehabilitation medicine: comments related to the White
book on physical and rehabilitation medicine in Europe. European Journal of Physical and
Rehabilitation Medicine, 2008, 44, 2, 117-119.
44. Paskaleva R., I.Koleva, K.Kostov. The Place of Art Therapy in the Training of
Kinesitherapy Students in Specialty Rehabilitation in the Medical College Stara Zagora. -
In: Public Health and Health Care in Greece and Bulgaria: the Challenge of Cross-border
Collaboration in Times of Financial Crisis, Papazissis publishers, Athens 2011, p: 851-858.
45. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation
medicine. Disability and Rehabilitation, 2002, 24, 932-938.
46. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. Produced by the
Section of Physical and Rehabilitation Medicine, Union Europeenne des Medecins
Specialistes (UEMS), the European Board of Physical and Rehabilitation Medicine and
lAcademie Europeenne de Medicine de Readaptation in conjunction with the European
Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM). C Gutenbrunner, AB Ward, MA
Chamberlain Editors. Journal of Rehabilitation Medicine, 2007, 1, Supplement 45, 1-48.
www.medicaljournals.se/jrm
47. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF). Geneva, WHO, 2001.
48. World Health Organization and the World Bank. World Report on Disability.
Geneva: WHO Press, 2011.

GHID PRM & Recuperare Pagina 20


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3. PROCEDURI

3.1. Reconstrucia ligamentului ncruciat anterior


3.1.1. PRINCIPIILE DE BAZ ALE TRATAMENTULUI N CAZUL
RUPTURII DE LIGAMENT NCRUCIAT ANTERIOR
3.1.1.1. Accidentarea:
Ligamentul ncruciat anterior (LIA) este un important ligament stabilizator al
genunchiului. Acesta este localizat adnc n interiorul articulaiei genunchiului i
asigur aproape 90% din stabilitate pentru a transmite fora asupra articulaiei.
Accidentrile la acest ligament sunt foarte frecvente n sporturile agresive, cum
ar fi schiul i baschetul. Leziunea de ligament ncruciat anterior apare de obicei
cu o hiperextensie brusc sau o for de rotaie la articulaie. Mecanismul exact
difer pentru diferite sporturi. n mod obinuit atletul rnit va auzi sau va simi
un "poc", i va avea un debut brusc de durere, instabilitate i tumefacie. Dac
apare acest scenariu, atletul nu trebuie s ncerce s continue s joace ci trebuie
s solicite asisten medical. Deoarece ligamentul ncruciat anterior este un
stabilizator important al genunchiului, rnirea ligamentului face dificil
participarea la sporturile agresive cu pivotare.
Trebuie subliniat faptul c anumite sporturi pot fi fcute n continuare destul de
bine fr un ligament ncruciat anterior. Acestea sunt sporturi "drepte", cum ar
fi bicicleta, rolele, jogging-ul i notul. Sporturile ce implic pivotri, schimbri
de direcie i srituri nu sunt recomandate, din cauza riscului de ceda
genunchiul. Genunchiul este proiectat s funcioneze ca o balama, care se
deplaseaz ntr-un singur plan. Cu un ligament ncruciat anterior rupt jocul
crete n articulaie, permind ptrunderea forelor de forfecare de-a lungul
suprafeei cartilajului i conducnd la ruperea progresiv a discurilor de cartilaj
(menisc) i la descompunerea suprafeei articulaiei. n timp, aceast defalcare
duce la artroz degenerativ.

3.1.1.2. Opiuni de tratament:


Tratamentul accidentrilor la nivelul ligamentului ncruciat anterior a parcurs
un drum lung n ultimii zece ani. Astzi sportivii au anse mai mari de 90% de a
se rentoarce la nivelul lor de practicare a sporturilor dinainte de accidentare.
Nechirurgicale: Se recomand ngrijirea conservativ pentru rupturile minore i
pariale ale ligamentului ncruciat anterior, sau rupturi n care genunchiul nc
se afl n cadrul limitelor de stabilitate acceptate (mai puin de 3 mm de
laxitate). Tratamentul nonchirurgical este de asemena recomandat pentru

GHID PRM & Recuperare Pagina 21


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

pacientul care dorete s-i modifice activitatea spre sporturi mai puin agresive,
care nu implic pivotarea. La aceti sportivi, ncepem un program imediat de
recuperare medical specializat i oferim o ortez personalizat pentru
genunchi, utilizat n timpul activitilor sportive.
Opiuni chirurgicale: Ligamentoplastia este extrem de specializat i ar trebui s
fie efectuat numai de un chirurg specializat n acest tip de leziune. Tehnicile
continu s se schimbe i numai cineva care se afl n vrf poate spera s
rmn la curent cele mai recente schimbri.
Tehnica chirurgical
Repararea ligamentului ncruciat anterior prin sutur.
Reconstrucia: crearea unui nou ligament dintr-un tendon dintr-o alt
locaie a genunchiului pacientului sau folosind esut de cadavru. Exist
trei opiuni uzuale pentru alegerea esutului:
Tendonul Patelar (Autogref)
Aceasta presupune luarea unei benzi de tendon din partea din fa a
propriului genunchi al atletului (autogref) i este cea mai frecvent
alegere pentru aceast operaie. Aceast tehnic a fost utilizat pentru cea
mai lung perioad de timp la cel mai mare numr de pacieni i este
considerat standardul de aur pentru reconstrucia ligamentului ncruciat
anterior.
Avantaje: Gref puternic, cu ataamente osoase la fiecare capt, care
permit grefei s fie fixat puternic la momentul operaiei i care permite
vindecarea n cea mai scurt perioad de timp (vindecare os pe os) de 4-6
sptmni.
Dezavantaje: Necesit scoaterea esutului din corp. Acest lucru poate
provoca durere la nivelul locului de donare la un procent mic de pacieni.
Pentru a evita acest lucru folosim o metod unic de recoltare a grefei de
tendon de la nivelul patelar. Aceast metod utilizeaz o unealt oscilant
rotund, care ia o gref circular i las patela cu un defect neted. Acest
lucru face patela mult mai puin predispus la orice probleme post-
chirurgicale i nu am gsit ca aceasta s fie o problem la mai multe sute
de pacieni.
Frontiere noi Strngerea ligamentului ncruciat anterior (Contracie): n
prezent se realizeaz un studiu care utilizeaz o tehnic nou care strnge
ligamentul ncruciat anterior, care este parial rupt sau ntins. Acest lucru nu se
aplic la ligamentul complet rupt. Chirurgia se face artroscopic fr incizii.
Timpul de recuperare este mult mai rapid dect n cazul unei reconstrucii.

3.1.1.3. RECUPERAREA posoperatorie:


n multe clinici OT din SUA i Europa pacienii sunt trimii acas cu o ortez de
genunchi pentru prima zi. Micarea se ncepe imediat ce este verificat plaga.
Primele obiective sunt obinerea unei amplitudini de micri i reeducarea
GHID PRM & Recuperare Pagina 22
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

muchilor. Susinerea greutii este efectuat imediat cu ajutorul crjelor.


Ortezele se utilizeaz timp de trei sptmni sau pn cnd cvadricepsul este
suficient de puternic pentru a sprijini membrul. Utilizarea crjelor este ntrerupt
dup 1-2 sptmni. Se ncepe folosirea bicicletei staionare imediat ce pacientul
poate atinge 100 de grade de flexie i poate ajunge pe pedal (de obicei 2
sptmni). Ciclismul n aer liber i jogging-ul sunt permise la 3 luni.
ntoarcerea la sporturile ce implic pivotare, schimbri de direcie i srituri este
ntrziat pentru 6 luni deoarece aceasta este perioada de timp necesar pentru
ca grefa s se vindece biologic. nainte de a reveni la sport, pacientul trebuie s-
i rectige 90-95% din puterea muscular.

3.1.2. RECUPERAREA DUP RECONSTRUCIA LIGAMENTULUI


NCRUCIAT ANTERIOR
3.1.2.1. n toate condiiile traumatice ale genunchiului, cu o intervenie
chirurgical la genunchi, algoritmul PRM include:
Evaluarea funcional a mobilitii i stabilitii genunchiului i a unui
program complex de ngrijire PRM, inclusiv modalitile fizice naturale i
predefinite. Protocolul PRM predefinit include numai kinetoterapia (exerciii
analitice) combinat cu crioterapia.
Considerm c pot fi folosite de asemenea tradiiile unor coli de recuperare
(inclusiv bulgar, romn etc.): aplicm modalitile fizice predefinite
electrostimularea muchilor cvadricepsului femural (punerea accentului pe m.
vastus lateralis i musculus vastus medialis, n special pe m. vastus medialis
oblique); cureni interfereniali; cmp magnetic de joas frecven, joas
intensitate; ultrafonoforez cu AINS.

3.1.2.2. SCHEMA PENTRU UN PACIENT DUP RECONSTRUCIA


LIGAMENTULUI NCRUCIAT ANTERIOR
3.1.2.2.1. EVALUAREA FUNCIONAL:
Ziua postoperatorie nr.
Amplitudine activ de micare (A-ROM)
Testul manual al muchilor
Dinamometrie
Centimetrie - coaps 10 cm & 20 cm peste patel- pentru evaluarea
hipotrofiei musculare din cauza inactivitii

GHID PRM & Recuperare Pagina 23


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Centimetria articulaiei genunchiului - pentru evaluarea edemului


Durerea Scal analogic vizual (VAS 0-10 sau 0-20)
Modele sensibile negative
Esteziometrie
Propriocepia articular (JPS)
Evaluarea mersului (cu ortez)- test SUG (ridicare i pornire), test 5 metri
Evaluare ICF

3.1.2.2.2. PROGRAM PRM


Efectuam 3-4 cursuri PRM a cte 15-20 de proceduri n primele 4-6 luni.

A. Imobilizarea
Aplicarea ortezei (cu posibilitate de fixare i reglare a flexiei / extensiei), band,
bandaj elastic sau ortez
n timpul primelor 2-3 sptmni orteza este blocat n extensie complet (dac
este necesar - n flexie de 5-10 grade) - cu excepia perioadei din timpul exerciiilor
active.
n prima lun pacientul primete o reet pentru o perioad n care st ntins sau st
n ezut minim 2 ore zilnic (dup-amiaza) i 8 ore (noaptea). n prima perioad
postoperatorie se prescrie executarea strict a algoritmilor RICE (repaus, ghea,
compresie, poziie procliv).

B. Modaliti predefinite:
Electrostimulri funcionale pentru cvadriceps, n special pentru m.vastus
medialis oblique
Cureni intervereniali (frecvena rezultat 90-140 Hz) 10-20 min., pentru
articulaia genunchiului
Cmp magnetic pulsatoriu cu frecven joas 16 000 A / m, 10-20 min. pentru
articulaia genunchiului
Ultrasunete sau ultrasonoforez cu AINS 0.4-0.8 W/cm2, 4-8 min.
C. Crioterapia
Masaj cu ghea pentru 5-10 minute, 3-5 sesiuni zilnic
D. Kinetoterapia

GHID PRM & Recuperare Pagina 24


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Aplicm un program standard de kinetoterapie, adaptat la nivelul durerii i


dizabilitii funcionale.
ncepem cu mobilizri pasive (sub nivelul durerii) pentru augmentarea amplitudinii
micrii articulaiei genunchiului; dup aceea introducem (treptat) exerciii active
pentru amplitudinea micrii i exerciii de fortifiere - din poziia culcat (dup aceea-
n poziia eznd, n cteva zile - din poziia n picioare - cu ortez orizontal).
Treptat, mrim intervalul de micare (al ortezei i al exerciiilor).
Accentum exerciiile analitice pentru m. cvadriceps femural (n special pentru m.
vastus medialis i m.vastus lateralis) i pentru abductorii oldului (n special pentru
m. gluteus medius). La nceput folosim exerciii izometrice; treptat includem
exerciii izotonice, cu o cretere progresiv a rezistenei aplicate n timpul
exerciiilor.
Aplicm relaxare post- izometric pentru m. rectus femoris, mobilizri patelare,
antrenarea locomoiei (cu creterea treptat a greutii i trecerea progresiv de la
crje la mers fr ajutoare).
Exerciii pasive i mixte:
Iniierea cu moblizri pasive
Relaxri post- izometrice pentru m. rectus femoris
Mobilizri ale patelei - numai n direcii medial- laterale i proximal- distale.
Exerciii active de la izometric la izotonic, i contra- rezisten:
Pentru muchii din jurul articulaiei genunchiului (bilateral): exerciii analitice
pentru stabilizatorii dinamici ai genunchiului i pentru mobilitatea genunchiului -
exerciii de fortifiere a muchilor cvadriceps femoris, m. triceps sural; m.
semitendinosus, m. semimembranosus, etc.
Antrenarea muchilor articulaei oldului i articulaiei gleznei bilateral
Exerciii de ntindere (Stretching) i cu banca elastic pentru cvadriceps, triceps
sural, muchii ischiogambieri - antrenarea propriocepiei
E. Sport i alte activiti:
Bicicleta staionar
not
Antrenarea mersului:
cu ncrcare progresiv se pornete de la exerciii fr greuti pe parcursul
primelor 2-4 sptmni, 50 % la greutatea maxim i normalizarea mersului n a 6-
a lun (la nceput cu crje, dup aceea cu baston, dup aceea fr mijloace
tehnice)
3.1.2.2.3. ALGORITMUL CLINIC
GHID PRM & Recuperare Pagina 25
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Tabel Algoritmul de recuperare dup reconstrucia ligamentului ncruciat anterior


PERIOADA Localizar SCOP Exerciii Mijloace Criote- Kinetoterapia Instruirea MODALITI Observaii
ea tehnice rapia activitilor PREDEFINITE
(ziua/ recuperr cu
sptmna/ & Sarcini (ghea (exerciii active, mobilizri pasive, tehnici de zi cu zi
luna
ii greuti (brace, ) pentru esut moale) (ADL)
orteze)
postoperatorie)

Ziua 0-3 Pacient Recuperarea ncrcare Crje 10 min, Exerciii pentru amplitudinea micrii: Cmp Exerciii active
postoperato internat funcional: parial magnetic la tolerana
(sau baston 3-7 Flexie : exerciii prin alunecarea pacientului;
rie Prima clciului;
OT (25 %), pe partea sesiuni
Depart- mobilizare a modificat); Extensie : Pasiv utiliznd role din
pe zi Creterea
ment articulaiei mers cu prosop; Oscilaie
Ortez treptat a
genunchiului - utilizarea profund (DO)
blocat sau amplitudinii
n pat; crjelor Exerciii de fortifiere:
Reducerea ortez micrilor i
durerii, mobil Izometria cvadricepsului;
fortifiere;
edemelor; (Flexie nceperea exerciiilor de fortifiere a
75-80o) gleznelor: flexia plantar / dorsal. Observare n ce
Primii pai privete
eventualele
Zilele 4-15 Pacient Mobilizarea ncrcare Crje 15 min, Exerciii pentru amplitudinea micrii: Ridicare dintr- Cmp complicaii
postoperato internat articulaiei parial Flexie : ndoirea genunchiului,alunecri o poziie magnetic
(sau baston);
postoperatorii
genunchiului 3x la perete, exerciii prin alunecarea
rii n ezut & n aezat (tromboz
Departam (50-75 %), zilnic clciului venoas
entul pozie stnd n Ortez Extensie : Pasiv utiliznd atrnare in (cu suport pe profund,
PRM i
picioare; mers cu blocat sau decubit ventral, role din prosop Cureni
ortez crje) tromboembolism
Recupera Obinerea unei utilizarea interfereniali pulmonar)
re extensii crjelor mobil Exerciii de fortifiere: (IFC)
complete a (sau (Extensie Seturi pentru cvadriceps cu suport
din Spital genunchiului (0o) 0o ) pentru genunchi;
bastonului)
i 90 a flexiei
o Flexia genunchiului cu mpingerea
genunchiului; clciului in podea, cu suport pentru Oscilaie
Antrenarea genunchi; profund (DO)
Eexerciii de fortifiere a gleznelor: flexia

GHID PRM & Recuperare Pagina 26


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

mersului plantar / dorsal / dorsiflexie,


inversiune / eversiune

VERTICALIZAREA
ANTRENAREA ECHILIBRULUI
ANTRENAREA MERSULUI

Sptmnil Pacient Antrenarea ncrcare Exerciii de stretching: Mers pe FES pentru NB!
e 3-6 neintern mersului parial - Pentru flexori : a articulaiilor gleznei i urcare sau m.vastus
oldului Fr presiune
postoperato at WB coborre medialis
(n special pentru muchii soleus i pe fosa poplitee
rii iliopsoas);
obliquus
PRM (75 100 %), (cu sprijin, dar
Departa Pentru extensori : a articulaiilor cu eliminarea
Mers cu gleznei i oldului (n special pentru treptat a
mentul
crje (sau muchii m.tibialis anterior i gluteal); sprijinului) Cmp
Centrulu
i baston) Exerciii de fortifiere: magnetic (MF)
Medical Seturi pentru cvadriceps cu suport
pentru genunchi;;
Flexia genunchiului cu mpingerea
clciului in podea, cu suport pentru IFC
genunchi;
Exerciii de fortifiere a gleznelor: flexia
plantar / dorsal / dorsiflexie,
DO
inversiune / eversiune

Exerciii pentru amplitudinea micrii:


Flexie : Flexie : ndoirea genunchiului,
alunecri la perete, alunecarea
clcielor
Extensia : Pasiv utiliznd atrnare in
decubit ventral i role din prosop
Sptmnil Pacient Antrenarea TWB Terapie manual: Ridicare dintr-o FES pentru m.
e 7-8 neintern mersului poziie aezat vastus
Mers cu Mobilizarea patelei (n direcie
postoperato at PRM (fr sprjin); medialis
Scop baston sau proximal, distal, lateral i

GHID PRM & Recuperare Pagina 27


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

rii Departa obinerea fr medial) Urcarea sau obliquus


mentul mijloace coborrea
Amplitudinii Exerciii de stretching: scrilor sau
Centrulu tehnice Pentru flexori : a articulaiilor gleznei i
i normale a
oldului (n special pentru muchii Ultrasunet la
micrii
Medical soleus i iliopsoas); nivelul
sau & Pentru extensori : a articulaiilor genunchiului
gleznei i oldului (n special pentru
Recuper Mers normal muchii m.tibialis anterior i gluteali); sau
area LA Exerciii de fortifiere:
DOMICI Seturi pentru cvadriceps cu suport MF
LIU pentru genunchi;;
sau
Flexia genunchiului cu mpingerea
clciului in podea cu suport pentru IFC
genunchi;
Exerciii de fortifiere a gleznelor: flexia
plantar / dorsal / dorsiflexie,
inversiune / eversiune
Lunile 2-4 Pacient Participare la Terapie MANUAL: ngenunchiere, FES pentru Control PRM
postoperato neintern toate Distracie tibio-femural, Genuflaxiuni m.vastus
rii at PRM activitile de Alunecarea anterioar a tibiei, medialis
Alunecarea posterioar; Practicarea
Departa zi cu zi oblique
Tehnicile Maitland i Mulligan anumitor
mentul
Exerciii de stretching: sporturi not, sau
Centrulu
Pentru flexori : a articulaiilor gleznei i biciclet n
i Instruirea MF
oldului (n special pentru muchii ezut;
Medical activitilor de soleus i iliopsoas);
sau lucru Pentru extensori : a articulaiilor
gleznei i oldului (n special pentru
Recuper Instruirea
muchii m.tibialis anterior i gluteali);
area LA activitilor de
DOMICI Exerciii de fortifiere:
Seturi pentru cvadriceps cu suport
lucru
LIU
pentru genunchi;;
Flexia genunchiului cu mpingerea
clciului in podea cu suport pentru

GHID PRM & Recuperare Pagina 28


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

genunchi;
Exerciii de fortifiere a gleznelor: flexia
plantar / dorsal / dorsiflexie,
inversiune / eversiune
ERGO-terapie

Lunile 5-6 Recuper n fiecare zi Exerciii de stretching Control OT


postoperato are LA
rii DOMICI Antrenarea muchilor din jurul
LIU genunchiului

Antrenarea stabilizatorilor oldului

Creterea rezistenei musculare

FITNESS CARDIO-RESPIRATOR
incluznd biciclet staionar, not,
etc.

Program de Recuper 3 sesiuni Exerciii de stretching Sporturi Periodic


recuperare are LA sptmnal
pentru (lunar sau la
DOMICI Antrenarea muchilor din jurul
ntreinerea LIU fiecare 2
genunchiului Activiti de
de durat sptmni):
lucru
Antrenarea stabilizatorilor oldului 10-15 seiuni
DO sau
Creterea rezistenei musculare Activiti MF sau
recreative
FITNESS CARDIO-RESPIRATOR IFC
incluznd biciclet staionar, not,
etc.

GHID PRM & Recuperare Pagina 29


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.1.2.2.4. Prevenirea complicaiilor


n fiecare perioad a procesului de recuperare, pacientul este sub observaie
pentru posibile complicaii: tromboz venoas profund, tromboembolism
pulmonar, contracie muscular sau articular etc.
3.1.2.2.5. Prognoz:
Reconstrucia ligamentului ncruciat anterior este o operaie de mare succes. Se
ateapt ca 90-95% dintre pacieni s revin la participarea sportiv complet cu
o recuperare de 6 luni i cu ajutorul unei recuperri agresive (dar bine dozat).

GHID PRM & Recuperare Pagina 30


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.2. ARTROPLASTIE TOTAL DE OLD

RECUPERAREA DUP ARTROPLASTIE (ENDOPROTEZARE)


Endoprotezarea este reconstrucia articulaiilor cu modele de proteze articulare,
alctuite din aliaje metalice i materiale sintetice. Aceste reconstrucii sunt
efectuate la nivelul articulaiilor umrului, cotului, oldului i genunchiului.
Rezultatul obinut pe reconstruciile genunchiului i oldului nu a putut fi
obinut n reconstruciile la nivelul extremitilor superioare.
Endoprotezarea este o opiune bun pentru: calcifierile genunchilor care nu
rspund la injecia intraarticular sau la fizioterapie; pentru pacienii considerai
a nu beneficia de artroscopie de genunchi i operaii direcionate; la cei care au
avut astfel de operaii, dar au plngeri persistente; pentru calcifieri care nu
rspund la injectarea de medicamente sau la fizioterapia n articulaia oldului.

RECUPERAREA:
Pacienii cu endoprotez la nivelul oldului sau genunchiului sunt transferai din
acut la subacut sau recuperare ambulatorie, ntr-o etap ct mai timpurie. n
recuperare obiectivele majore sunt mbuntirea amplitudinii micrii la nivelul
genunchiului sau oldului. n plus fa de kinetoterapia individual, pacientul
este constrns s participe la sesiuni asistate. n stadiul timpuriu al reablitrii se
utilizeaz de obicei o atel motric. Mai departe n procesul de recuperare este
important ca pacientul s nceap s devin activ i s-i aplice propria for.
Adesea tranziia de la micarea pasiv continu cu atela motric la antrenarea
activ pe un ergometru se dovedete a fi problematic. Din cauza unei
amplitudini mici a micrii, durerii sau hematoamelor aplicarea unui ergometru
ciclic n multe cazuri nu este nc posibil.

Obiectivele pregtirii fizice:


mbuntirea abilitilor motorii, a condiiilor cardiovasculare i a triei
Prevenia contracturilor (mobilizarea articulaiilor, muchilor i
tendoanelor)
Prevenia trombozei (mbuntirea refluxului venos de la nivelul
picioarelor)
Creterea rapid a musculaturii: n special la pacienii cu o endoprotez
non-cimentat, care de obicei au tendina de a avea mai multe deficiene
n zona cvadricepsului i a muchilor gluteali, creterea forei musculare
poate fi observat de regul dup antrenamentul suplimentar cu un
dispozitiv de mecanoterapie, de ex. antrenarea piciorului cu ajutorul
dispozitivului MOTOmed.

GHID PRM & Recuperare Pagina 31


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

nceperea timpurie a antrenrii active (o pierdere muscular mai redus,


rigiditate mai redus). n special pentru pacienii mai slabi i cei mai n
vrst combinaia de antrenare asistat i activ s-a dovedit a fi de mare
valoare: Pentru a iniia micarea, picioarele sunt micate i slbite de
motor fr nici o presiune asupra pacientului. Dup aceea pacientul
poate ncepe s mearg pe biciclet la o rezisten minim, chiar dac
implic impulsuri foarte mici. Motorul susine micarea (antrenament
asistat). Urmtoarea evoluie a antrenamentului este ciclismul activ
mpotriva rezistenelor reglabile n mod fin.
mbuntirea circulaiei i astfel creterea senzaiei de cldur
mbuntirea strii generale a pacientului: psihologic, o tranziie la o
form activ de antrenament este de mare importan pentru muli
pacieni. Astfel, poate fi destul de valoros pentru pacienii post operaie
s poat efectua micrile fr durere sau tensiune dup o lung
perioad de dureri mari i posturi pentru ameliorarea durerii.
Sprijinirea procesului de restabilire a unui model de mers corect: de
obicei recuperarea medical este efectuat doar pe parcursul primelor
dou luni dup operaie. Cu toate acestea studiile arat c cea mai mare
cretere a forei musculare are loc dup aceste dou luni. Prin urmare,
este important ca pacienii s continue antrenamentul pentru creterea
forei musculare dup perioada de recuperare medical.

Program de recuperare la un pacient cu artroplastie total de old


(dup coxartroz)
Acuzele pacientului
Durere i rigiditate excesiv la nivelul oldului i n muchii adiaceni ,
Dificulti n ceea ce privete ridicarea, transferul i mobilitatea,
Reducerea autonomiei n activitile de zi cu zi.
Incrcarea cu cadru de mers sau carje, dac e posibil; cu sau far ajutor.

Examenul clinic:
Amplitudine limitat de micare a membrului inferior
corespondent
Cicatrice postoperatorie fra complicaii.

GHID PRM & Recuperare Pagina 32


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

EVALUARE FUNCTIONAL
ANALIZA KINETOTERAPEUTIC:
Goniometria oldului operat
dificultate la transfer, mers normal imposibil, pacientul poate sau nu poate
efectua un test de 10 metri de mers pe jos - cu cadru de mers, 1-2 crje i
cu ajutorul unui asistent terapeut.
Evaluarea potentialului de recuperare.

Evaluarea ICF (Clasificarea internaionala a funcionrii, dizabilitii i


sntii):
afectarea funciilor corpului - durere de old, slbiciune muscular i
limitarea amplitudinii miscrilor oldului;
modificri ale structurilor corpului;
limitarea activitii - limitarea capacitii de mers pe jos i probleme cu
punerea osetelor;
restricii de participare - reducerea participrii la activiti de agrement;
scderea nivelului de autonomie al pacientului.

TESTE DE EVALUARE:
Test de mers pe jos 10 metri pe jos (10 MWT) - secunde nainte i dup
recuperare;
Testul Timed Up and Go (TUG) - secunde nainte de intervenie;
Test de 6 minute de mers pe jos (6 MWT) - imposibil nainte de
recuperare; ... metri dup recuperare (un ciclu de recuperare de o
sptmn)

GHID PRM & Recuperare Pagina 33


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

PROGRAM DE RECUPERARE
SCOPUL reeducare funcional
SARCINI:
recuperarea stabilitii i mobilitii articulaiilor membrului inferior,
restabilirea echilibrului muscular i ligamentar, punnd accentul pe
muchii din jurul articulaiei oldului; meninerea oldului n economia
biomecanicii;
controlul durerii;
controlul cicatricii;
controlul amplitudinii micarilor articulaiilor;
controlul posibilelor complicaii;
educaia transferului,
recuperarea normal a mersului cu corectarea eventualei scheme
anormale de mers pe jos;
pregtirea pentru activitile de zi cu zi;
ameliorarea autonomiei n viaa de zi cu zi;
stimularea psiho-emoional,
ameliorarea sntii - legat de calitatea vieii.

METODE :
medicamente Fraxiparine ; analgezice.
Educarea pacientului;
postur (modificarea activitii),
electroterapie cmp magnetic, cureni interfereniali.
parafinoterapie- pentru articulaia oldului (nainte de masaj i
kinetoterapie);
masaj masaj clasic (relaxare pentru grupul anterior de muchi ai
coapsei, stimularea muchilor gluteali);
Programul de kinetoterapie individualizat postura corect a membrelor
inferioare, exerciii analitice pentru muchii gluteali n special pentru
muchiul gluteus medius, mobilizarea articulaiilor membrului inferior
(amplitudine de miscare activ), relaxare post-izometric (PIR) pentru
muchiul iliopsoas; pregtirea mersului cu suportul cadru de mers sau
dou crje, educaia mobilitii la urcarea si coborrea scrilor.
Terapie ocupaional i pregtire pentru activitiile de zi cu zi.

GHID PRM & Recuperare Pagina 34


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

EVALUAREA FUNCIONALA la sfritul recuperrii fizice:


o Goniometria oldului operat;
o Test de mers pe jos 6 minute (6 MWT) - n metri.

REZULTATELE PROGRAMULUI DE RECUPERARE FIZIC


ameliorarea amplitudinii de micare a oldului;
ameliorarea capacitii funcionale;
Susinere i transferuri independente
Mers independent cu crje - n camer i pe coridor
stabilizarea echilibrului i mersului;
scderea disesteziei i a durerii n partea distal membrelor inferioare;
Stabilizarea tiparelor metabolice;
Ameliorarea autonomiei n activitiile de zi cu zi (ADL).

RECOMANDRI:
Plan de tratament dupa externare:
Auto-PT acas: kinetoterapie n fiecare zi n a III-a lun dup operaie
Mers cu cadru de mers, 1 sau 2 crje
Urmtorul curs de recuperare la spital - dup 3 luni

GHID PRM & Recuperare Pagina 35


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

PROGRAMUL GENERAL DE MENINERE A


FUNCIONALITII oldului pentru protecie de durata
dup operaie

Scop: pentru a stimula pacientul s se ntoarc la activitile zilnice, la sport i


la alte activiti recreative.

Metode:
Exerciii de ntrire a forei

Exerciii de flexibilitate - ntinderea muchilor pentru restaurarea


amplitudinii miscarilor i prevenirea viitoarelor leziuni

Muchii int:
Gluteus maximus (fesieri);

Gluteus medius (fesieri);

Hamstrings (coapsa posterioar);

Piriformis (fesieri);

Adductors (coapsa intern);

Abductors (coapsa extern);

Tensor fasciae latae (coapsa extern).

Durata programului - 4-6 sptamni


Dup aceea programul de ntreinere pentru protecia genunchiului pe toat
durata vieii (2-3 zile pe sptmn)
Structura procedurii:
o Inclzire (5-10 minute);

o ntindere musculara (stretch),

GHID PRM & Recuperare Pagina 36


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o Exerciii de fortifiere muscular,

o Exerciii de ntindere muscular (stretching).

Exerciii de strtching muscular


Stretching tractului ilio-tibial din picioare
Stretching rotaional din ezut
Genunchi la piept
Stretching muchilor ischiogambieri n decubit dorsal

Exerciii de fortifiere muscular


Abducia soldului
Adducia oldului
Extensia oldului (decubit ventral)
Rotaia intern a oldului
Rotaia extern a oldului

Recomandri:
Exerciiile trebuie facute fara dureri (sau cresterea durerii curente)
Pacientul poate efectua exerciii la domiciliu, numai dac terapeutul este sigur
c aplicarea exerciiilor este corect!

GHID PRM & Recuperare Pagina 37


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.3. Artroplastia cu protez total de genunchi


BOALA DEGENERATIV A ARTICULAIEI GENUNCHIULUI
PROGRAMUL DE RECUPERARE LA PACIENTUL CU
ARTROPLASTIE DE GENUNCHI

3.3.1. Boala degenerativ a articulaiei genunchiului


Osteoartroza este cea mai frecvent afeciune musculoscheletal, reprezentnd o
problem semnificativ de sntate la nivel mondial.
Articulaia genunchiului (cea mai mare articulaie din corpul uman este intens
solicitat att la locomoie, ct i la repaus, cu deteriorarea rapid a elementelor
sale) este unul dintre cele mai frecvente locaii ale osteoartrozei (chiar cea mai
frecvent n unele studii) cu impact disfuncional major asupra corpului. n
prezent, osteoartroza genunchiului este o problem major, social i de sntate
i o cauz a dizabilitii n rndul populaiei n curs de mbtrnire, genernd o
povar financiar din ce n ce mai mare pentru societatea social i sistemele de
sntate din societile moderne.
Osteoartroza genunchiului este una dintre cele cinci cauze principale ale
dizabilitii fizice la brbaii i femeile n vrst, neinstituionalizai.
Osteoartroza genunchiului contribuie n mod semnificativ la limitrile
funcionale i dizabilitatea la vrstnici, afectnd capacitatea la mers i de a urca
scrile mai mult dect orice alt boal. Ca osteoartroza de old, aceasta poate fi
vzut ca boala primar sau se dezvolt secundar displaziei de dezvoltare a
soldului, artrozei etc.

GHID PRM & Recuperare Pagina 38


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.3.2. Rolul diagnosticului complet / evalurii (etiopatogenic, clinic,


laborator - screening, examinare imagistic i evaluare funcional):
a. au fost incluse evalurile etiopatogene si cinice :
anamnez atent a pacientului pentru a determina: parametrii durerii,
simptomele nsoitoare;
examen general a strii fizice (examinarea sistemului, inclusiv evaluarea
senzorial);
examinarea musculoscheletal - examen somatoscopic, aprecierea
amplitudinii de micare i testarea manual a musculaturii piciorului, n
special a genunchiului, evaluarea ocului patelar;
examen n ncrcare - bipodal, unipodal i aezat, cnd este permis starea
chirurgical;
examenul mersului, ritmul i dinamica, analiza durerii la mers (pe teren plat
i pe scri), cnd este permis starea chirurgical.

b. Examinare imagistic
Radiografii: Radiografiile simple sunt de obicei satisfctoare pentru
diagnostic; poate fi vzut ngustarea lateral sau median a spaiului
articular, scleroz subcondral, chisturi subcondrale, osteofite.
Ecografia: este util pre- i postoperator, putem monitoriza toate
structurile periarticulare.
RMN: Util n determinarea stadiilor precoce ale bolii, preoperator.

c. Evaluare funcional
Scala vizual analogic VAS (Visual Analogue Scale) (de la 0 la 10, 0 =
absena durerii i 10 = scorul maxim al durerii, alte valori ntre 0 i 10 sunt
direct proporionale cu intensitatea durerii, n funcie de pragul individual al
durerii);

GHID PRM & Recuperare Pagina 39


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Scala WOMAC pentru evaluarea impactului osteoartrozei asupra membrelor


inferioare pentru realizarea activitilor de zi cu zi (scorul total 0 = starea
funcional maxim i starea funcional 96 = minim, cu ntreruperea
maxim a activitilor zilnice).

3.3.3. Program de recuperare (PR)


3.3.3.1. Perioada preoperatorie
Obiectivele PR:
controlul durerii;
controlul procesului inflamator;
rectigarea stabilitii i mobilitii genunchiului, muchilor i
echilibrului ligamentelor, restabilirea echilibrului la grupurile musculare care
servesc ntregului complex "genunchi";
corectarea schemei anormale de mers pe jos, cu recuperarea mersului
normal;
meninerea genunchiului n economia biomecanicii membrelor;
recuperarea controlului motor, funcie optim a genunchiului.
Metode de PR:
modaliti non-farmacologice i non-chirurgicale:
o educaie, diet (scadere ponderal) i igien, postur (modificarea
activitii),
o fizic (termoterapie - parafin i electroterapie la nivelul genunchiului -
magnetodiaflux, TENS, ultrasunete) - scderea tumefaciei articulaiilor i a
durerii va reduce ansele de a dezvolta complicaii n timpul procesului de
recuperare;
o masaj clasic si masaj special (Cyriax),
o kinetic poziie corecta a membrului inferior (nu trebuie plasat nimic in
spatele genunchiului operat, pentru a realiza extensia maxima a genunchiului si

GHID PRM & Recuperare Pagina 40


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

pentru a preveni contractia in flexie a genunchiului), mobilizarea disto-


proximala a articulaiilor membrului inferior (amplitudinea activ asistat a
miscrilor, mobilizarea timpurie a rotulei), intinderea si intrirea tuturor
muchilor (reantrenamentul timpuriu al m. cvadriceps si intarirea forei
musculare), antrenamentul mersului cu bastonul in mana opus;
o ortez de genunchi;
modaliti farmacologice - analgezice, medicamente condroprotectoare,
medicamente antiinflamatoare;
modaliti chirurgicale - artroplastia total a genunchiului este procedura
de alegere n cele mai multe cazuri de osteoartroza genunchiului.

3.3.3.2. Perioada postoperatorie

3.3.3.2.1. Primul interval. Vezi tabelul 1.


Ziua 1 7 (sptamna 1) = nainte de secia de recuperare ( perioada de
internare in secia de ortopedie).

Tabel 1. Componente ale programului cinetic aplicat pacienilor cu


artroplastie de genunchi n prima sptmn dup intervenia chirurgical
Obiectiv Componente de recuperare/Exerciii postoperatorii
timpurii
1 Controlul 1. Crioterapie (cel puin 4 ori/zi, 3 7 zile postoperator).
postoperator al 2. Recuperare medical TENS, ultrasunet reflex (la
tumefaciei nivel plantar).
2 Creterea 1. Exerciii cu micri pasive (PAROM) ale membrului
amplitudinii de inferior exercises (decubit dorsal i in ezut).
micare 2. Mobilizarea articulaiilor patelo-femurale si tibio-
(ROM) al femurale.
genunchiului 3. Exerciii cu ridicarea piciorului cu genunchiul n
80 flexie extensie (SLR).
10 extensie 4. Posturi corecte in pat (o rol de prosop trebuie plasat
la nivelul gleznei pentru a fora extensia genunchiului

GHID PRM & Recuperare Pagina 41


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

cnd pacientul este decubit dorsal; rularea clcielor pe


sol n decubit dorsal sau n ezut pentru a crete flexia
genunchiului)
3 mbuntirea 1. Masajul esuturilor moi.
controlului i 2. Intinderi musculare uoare pentru ischiogambieri,
forei muscular gamb si tractul iliotibial.
n extremitile 3. Efectuarea independent a exerciiilor cu ridicarea
inferioare piciorului cu genunchiul n extensie si excercitii de
implicate flexie/extensie a piciorului.
4. ntarirea musculara a membrului inferior exerciii
izometrice cvadriceps, ischiogambieri i fesieri.
!! Fr exerciii cu greuti sau rezisten.
!! Evitai micrile de pivotare la nivelul genunchiului.
5. Exerciii cu lan nchis (dac pacientul demonstreaz
un bun control al durerii, rezisten muscular i
echilibru), efectuat cu suportul extremitii superioare
bilaterale, meninnd n acelai timp un dispozitiv de
asisten adecvat. (incarcare)
6. Antrenament de transfer (decubit dorsal in pat
edere ridicare)
7. Antrenament de mers cu ajutorul unui dispozitiv de
asisten (baston in mna opus)
4 Maximizarea 1. Mobilitatea si transferul in pat cu ajutor minim in
mobilitii si timp ce se pstreaz msurile de precauie legate de o
independenei incarcare a greutatii corespunztoare.
funcionale a 2. Mers cu ajutorul unui dispozitiv de asisten pentru
pacientului 200 m pentru a permite activiti independente
meninnd o incarcare adecvat
3. Discutai nelegerea recomandrilor / precauiilor
privind activitatea postoperatorie, inclusiv utilizarea
poziionrii corespunztoare a extremitilor inferioare, a
amplitudinii de micare i a exerciiilor de fortifiere.
5 Profilaxia Observai orice semne de tromboz venoas profund
complicaiilor (creterea tumefacie, dureri de gamb, eritem), embolie
pulmonar, pierderea integritii nervului periferic.

GHID PRM & Recuperare Pagina 42


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.3.3.2.2. Al II lea interval. Vezi tabelul 2.


Ziua 8 - 21 (sptmna 2 - 3).
Serviciul de recuperare medical a pacientului internat pacientul are
durere si inflamaie minim, amplitudinea activa a genunchiului (10-80) si este
capabil sa: urce/coboare scrile, efectueaz contracia cvadricepsului i / sau
efectueaz ridicarea piciorului cu genunchiul n extensie, transferuri
independente i plimbri de cel puin 250 de metri cu dispozitive adecvate de
asistare (baston).

Tabel 2. Componentele programului cinetic aplicat pacienilor cu


artroplastie de genunchi in sptmnile 2 si 3 postoperator
Obiective Componente de recuperare/Program de exerciii
intermediare
1 Reducerea Modaliti de modulare a durerii - crioterapie,
durerii medicamente
2 Creterea 1. Culisarea clciului in decubit dorsal sau eznd
amplitudinii de pentru a crete flexia genunchiului
micare a 2. Amplitudinea micrilor membrului inferior(ROM)
genunchiului (0- exerciii cu amplitudinea activa asistata
90) (AA/AROM) (decubit drosal si seznd) pentru
dorsiflexia gleznei, mobilizarea genunchiului
flexie/extensie, extensia oldului
3. Mobilizarea patelei in toate direciile
3 Imbuntirea 1. Ridicarea activ a piciorului cu genunchiul n
controlului extensie in decubit dorsal, decubit ventral i decubit
muscular si forei lateral
musculare 2. Intindere muscular pasiv progresiv pentru
3/5-4/5 n ischiogambieri, gamb si tractul iliotibial fr dureri
extremitatea 3. Exerciii de stabilire a muchilor cvadriceps,
inferioar ischiogambieri i adductori ai oldului.
implicat 4. Stimulare electric neuromuscular (NMES) pentru
cvadriceps n cazul n care exist o contracie redus a
cvadricepsului.
5. Extensia genunchiului asistat de gravitaie in decubit
dorsal (aeznd unei role de prosop sub glezn si lsnd

GHID PRM & Recuperare Pagina 43


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

genunchiul fr suport) i eznd


6. Contracie agonist i tehnici Kabat pentru scderea
ncordrii musculare, in special a cvadricepsului, si
creterea flexiei genunchiului
4 Maximizarea 1. Mers cu ajutorul unui dispozitiv de asiten
mobilitii 2. Urcarea si coborrea scrilor cu ajutorul unui
pacienilor i dispozitiv de asisten
independenei 3. Antrenarea echilibrului la transfer, seznd si stat in
funcionale picioare

3.3.3.2.3. Al III lea interval. Vezi tabelul 3.


Zilele 22 42 (sptmnile 4 - 6).
Serviciul de recuperare n ambulatoriu.
Tabel 3. Componentele programului cinetic aplicat pacienilor cu
artroplastie de genunchi n sptmnile 4-6 postoperator
Obiective Componente de recuperare / Program de exerciii
intermediare
1 Diminuarea 1. Modaliti de modulare a durerii - crioterapie,
tumefaciei si medicamente
inflamaiei 2. Masaj Cyriax
2 Creterea 1.Amplitudinea micrilor membrului inferior (ROM)
amplitudinii de exerciii active asitate (AA / AROM) (decubit
micare a dorsal si eznd).
genunchiului (0- 2. Mobilizarea patelei si articulaiei tibiofemurale.
115) 3. Biciclet staionar fr rezisten pentru a crete
flexia
!! Susinerea mobilizrii dup ndeprtarea firelor de
sutur, atunci cnd incizia este curat, uscat
3 Creterea 1. Mobilizarea esuturilor moi la nivelul
stabilitii cvadricepsului sau ischiogambierilor (se aplic
dinamice a esutului restrns pentru a rupe aderenele cauzate de
articulaiilor umflare i inflamaie).
Fora muscular 2. ntindere muscular pasiv progresiv a
4/5 - 5/5 ischiogambierilor, gastronemienior, solear, cvadriceps
Incrcare fara dureri
complet pe 3. Ridicri ale piciorului cu genunchiul n extensie, in
implant flexie, abducie, adducie si extensie
4. Extensia genunchiului asistata de gravitaie in
decubit dorsal (plasnd o rol de prosop sub glezn i
GHID PRM & Recuperare Pagina 44
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

lsnd genunchiul fr suport) i n ezut


5. Continuarea exerciiilor de izometrie a
cvadricepsului, ischiogambierilor, fesieri, apoi
includei exerciii concentrice si excentrice ale
cvadricepsului
6. Iniiai exerciiul isokinetic pentru a provoca
cvadricepsul i ischiogambierii n ntreaga gam de
micare. Lucrai n moduri concentrice i excentrice.
7. NMES pentru cvadriceps n cazul n care exist o
contractare redus a cvadricepsului.
8. Exerciii cu rezisten progresiv fara durere
utiliznd greuti la nivelul gleznei
9. Tehnici de propriocepie propriu-zise (Kabat,
Frenkel) pentru a scadea ncordarea muscular si a
crete echilibrul
10. Fortifiere muscular cinetic cu lan nchis, cum ar
fi genuflexiuni, fandri
4 Revenirea la 1.Urcarea si coborrea scrilor, cu sau fr un
activiti dispozitiv de asisten
funcionale Antrenarea mersului pe scri pentru a angaja
(echilibru adecvat genunchiul intr-o micare de 0-110, amplitudinea
si propriocepie) optima de deplasare pe scri fr compensare.
Concentrare pe miscrile excentrice ale cvadricepsului
si controlul stabilizarii in faza de de poziie.
2. Antrenarea complexa a mersului schimbarea
greutii, mers in tandem, trecerea lateral /in jurul
obiectelor, curs obstacole, urcarea treptelor in fa si
lateral, activiti cinetice cu lan inchis
3. Exerciiu aerobic protejat, progresiv, cum ar fi
ciclismul fr rezisten, mersul pe jos sau notul
!!! Dispozitivele de asisten sunt eliminate cnd
pacientul demostreaz for muscular adecvat si
echilibru a membrului inferior in timpul activitilor
funcionale (de obicei sptmna 1-4)
5 Aderarea la Reeducare postural n timpul tuturor activitilor
programul de funcionale indicate.
exerciii la
domiciliu

GHID PRM & Recuperare Pagina 45


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.3.3.2.4. Al IV-lea interval. Vezi tabel 4.


Dup 6 sptmni. Pregtire la domiciliu.
Pacientul are durere si inflamaie minime sau deloc Patient has minimal to no
pain and inflammation, un status clinic i funcional optim amplitudinea
(ROM) genunchiului 0-115, fora si rezistena si controlul motor al membrului
implicat (control bun al cvadricepsului, performan muscular 4+/5 MMT
(Manual Muscle Testing Grading System), balana adecvat pentru vrsta
normal, capacitatea cardiovascular adecvat, mers independent fara durere (
500 metri) si urcarea treptelor independent fr ajutorul unui dispozitiv de
asistare, abateri sau miscari antalgice.
Aadar, exerciiile anterioare trebuie sa continue progresiv (inclusiv rezisten si
repetri) i efectuat la sarcini funcionale, cum ar fi transferul de la stat in ezut
la stat in picioare, ridicare, trasnport, mingere/tragere, genuflexiune/ghemuire si
intoarcerea la munca i activiti sportive. Activitile, cum ar fi plimbarea cu
bicicleta, mersul, sau activitile acvatice, sunt recomandate pentru
imbuntirea si meninerea rezistenei cardio-vasculare si a muchiilor
Pn in sptmna a XII-a, recomandm activiti cu impact sczut si fr
exerciii de rsucire/pivotare.
Dup 12 sptmni, pacientul se poate ntoarce la sporturile/activitile
recreaionale adecvate dup cum sunt indicate golf, tenis la dublu, mers
progresiv sau ciclism.

GHID PRM & Recuperare Pagina 46


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Tabel 4. Componente ale programului cinetic aplicat pacienilor cu


artroplastie de genunchi la 6 sptmni postoperator (pregtire la
domiciliu)
Exerciii avansate si activiti
Obiective
Exemple de exerciii Parametrii de exerciiu
Flexibilitate Micarea activ a membrelor Zilnic, 5 seturi pentru fiecare
(ROM) inferioare. Exerciii de stretching dintre articulaiile membrelor
a muchilor gambei, inferioare, de la distal la
ischiogambieri si cvadriceps proximal
Zilnic, 5 seturi de 6 secunde
pentru fiecare dintre
grupurile musculare
For Contracia izometrica a Zilnic, 3 seturi 5 repetri/set,
muscular muschiului vastus medialis 6 secunde pentru contracii
oblique spre muschiul cvadriceps izometrice, 1 minut repaus
si gluteu mare intre contracii
Contracia izotonic a muschilor Zilnic, in poziie
flexori i extensori a piciorului, antigrvitaional pentru
gambei si m.cvadriceps fiecare muchi, 2 seturi, 10
repetri/set, 2 minute de
repaus intre seturi. Intensitate
egala cu contracia voluntar
maxim
Rezisten Ciclism, mers pe jos, lucrri de uz Zilnic, 30-40 minute.
casnic Intensitate egala cu
contracia voluntar
submaximal

GHID PRM & Recuperare Pagina 47


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Controlul Exerciii Frenkel pentru 3 pe sptmn


miscrii si membrele inferioare
coordonarea Exerciii pe tabla de echilibru
mersului Mers nainte si napoi cu
schimbare de direcie
Mers pe jos in tandem
Mers cu ochii nchii
(supravegheat!)
Activiti Din ezut in stat in picioare in Zilnic
de zi cu zi scaun, pat, alte locuri
(activiti Urcarea scrilor
funcionale) Intrarea si ieirea din main

3.3.3.4. Comunicarea cu pacienii


3.3.3.4.1. Preoperator
Majoritatea pacienilor cu osteoartroz au peste 60 de ani cand boala
degenerativ implic alte articulaii si coloana.
Artroplastia total a genunchiului este o intervenie chirurgical major,
care are un impact mare asupra corpului. Inainte de operaie, pacienii trebuie
informai despre complicaiile poteniale ale interveniei chirurgicale, specifice
artroplastiei totale a genunchiului si a protocolului de tratament, posibilitatea
transfuziei si utilizarea medicamentelor
De asemenea, pacienii trebuie sa stie opiunile protetice, tipurile care
trebuie utilizate si alternativele. Ateptrile pacientului trebuie sa fie realiste
Pacienii trebuie sa fie contieni ca artroplastia total de genunchi va
ameliora durerea care provine numai de la nivelul genunchiului. Trebuie
descrise durerile postoperatorii si modalitile de gestionare/programul de
recuperare.

GHID PRM & Recuperare Pagina 48


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Pacienii trebuie informai despre timpul de mobilizare, necesitatea


dispozitivelor de asisten, utilizarea bii, posibilitatea revenirii la viaa
obisnuit
3.3.3.4.2. Postoperator
Inelegerea recomandrilor/precauiilor privind activitatea postoperatorie,
inclusiv utilizarea poziionrii corespunztoare a membrului inferior, a gamei de
micare si a exerciiilor de intrire
Trebuie explicat cum trebuie protejat proteza pentru creterea
longevitii acesteia.
nvarea i respectarea igienei ortopedice a genunchiului i a altor
articulaii ale membrelor inferioare sunt foarte importante i completeaz
programul. Memento pentru utilizarea scrilor:
o Urcare pe scri piciorul neoperat merge primul, apoi piciorul cu
artroplastie, in cele din urm dispozitivul auxiliar (crje sau baston)
o Coborre pe scri nti crjele sau bastonul , apoi piciorul operat, la final
piciorul contralateral.
Elaborarea unui program de ntreinere si educarea pacientului cu privire
la importana aderenei, inclusiv metodele de protecie a articulaiei
Pentru repaus relativ intre sesiunile cinetice, pacientul a fost rugat sa
respecte cu poziia corect, alternnd poziia (cu genunchii uor flectai) cu
poziia funional (cu genunchii in extensie).
Toi pacienii trebuie sa neleag importana exerciiilor fizice regulate
pentru a restabili/ menine mobilitatea si fora genunchiului, 20-30 de minute de
2 sau 3 ori/zi, de mers pe jos cte 30 de minute.
Vezi video.

GHID PRM & Recuperare Pagina 49


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.4. Hallux valgus


PROGRAMUL DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU HALLUX
VALGUS PRE- SI POSTOPERATOR

1. Hallux Valgus
Hallux valgus este o deformare progresiv a piciorului in care este afectat
prima articulaie metatarsofalangian (MTF) (eminena medial devine
proeminent, deoarece poriunea distal a primului metatarsian deviaz medial si
falanga proximal deviaz lateral) i este adesea nsoit de o dizabilitate
funcional semnificativ i durere la nivelul piciorului. Exist o inciden
ridicat a hallux valgus in populaie ( 23% la adulii cu vrsta cuprins intre 18-
35 ani si 35,7% la persoanele in vrst de peste 65 de ani). Exist o incinden
mai mare la femei (femei 30% - brbai 13%) si vrstnici (35.7%).
Articulaia MTF se subluxeaz gradual (deviaie lateral) rezultnd in abducia
primului metatars si adducia falangei. Intr-un stadiu avansat aceste schimbri
duc la exostoz pe partea dorsomedial a capului primului metatars (mont) cu
durere si mers afectat (deplasarea letarala si posterior a greutii, nlarea
trzie a clciului, scderea echilibrului pe un singur membru, deformare in
pronaie).

2. Rolul diagnosticului complet/evalurii complete (etiopatogenic, clinic,


laborator - screening, examinare imagistic si evaluare funcional):

a. Evaluarea etiopatogenic si clinic include:


O anamnez corect a pacientului pentru a determina: factorii care au fost
considerai a juca un rol de dezvoltarea hallux valgus (sexul feminin/masculin,
ncmintea pantofi cu vrf ascuit, deformarea sau predispoziia congenital,

GHID PRM & Recuperare Pagina 50


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

rigiditatea cronic a tendonului lui Ahile, platfus sever, hipermobilitatea


articulaiei primului metatars cu osul cuneiform, and boal sistemic), parametrii
durerii, simpome nsoitoare;
Examen general fizic (examinarea sistemului, inclusiv evaluarea senzorial);
Examinarea clinic a anatomiei; unghiul creat intre liniile care se
intersecteaz longitudinal falanga proximal si primul metatars este cunoscut
sub numele de unghiul hallux valgus; valorile normale ale acestui unghi sunt:
o mai puin de 15 este considerat normal;
o valorile de 20 si peste sunt considerate anormale (hallux valgus);
o valori >45-50 sunt considerate severe.
examinarea musculoscheletal examen somatoscopic, aprecierea
amplitudinii micrilor si testarea manual a muchilor piciorului, in special
alinierea picioarelor, prezena piciorului plat i rigiditatea tendonului lui Ahile,
nlimea bolii longitudinale; dac se efectueaz examinarea fizic, cu pacientul
pe scaun i in picioare, pot fi prezente urmtoarele indicaii:
o durere,
o devierea lateral a articuliei MTF prima articulie MTF devine
subluxat, ceea ce duce la o deviere laterala a halucelui, cu deplasarea medial a
poriunii distale a primului metatars si exostoz la nivelului capului ; cu
progresie, tragerea tendonlui adductor hallucis si a ligamentului intermetatarsian
determin sesamoidele sa erodeze sub primul metatars, cauznd subluxaia
laterale a sesamoidelor,
o tumefacia articulaiei MTF I,
o scurtarea muchiului flexor hallucis brevis,
o sensibilitatea halucelui,
o slbirea muchilor abductori ai halucelui,

GHID PRM & Recuperare Pagina 51


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o examenul mersului, ritmul si dinamica, analiza durerii la mers (pe teren


plat si scri); in timpul mersului cu incrcare, deformarea este in general
accentuat.

b. Examinarea imagistic radiografii (scala Manchester)


o unghiul hallux abductus format intre bisectoarele longitudinale ale
primului metatars si falanga proximal,
o gradul de deplasare a sesamoidelor,
o schimbarile artritice de la nivelul articulaiei MTF.

c. Evaluare funcional
VAS Scala vizual analogic (de la 0 la 10, 0 = lipsa durerii i 10 =
durerea maxim, alte valori ntre 0 i 10 este direct proporional cu intensitatea
durerii, in funcie de pragul individual de durere);
WAS scala capacitii de mers pe jos;
FHSQ chestionarul strii de sntate a piciorului pentru durere si
funcie.

3. Programul de recuperare (PR)


3.1. Perioada preoperatorie
Obiectivele PR:
controlul statusului dureros;
restaurarea amplitudinii normale a articulaiei si forei musculare a
degetului si piciorului;
restaurarea controlului si rezistenei musculare normale;
corectarea mersului anormal, cu recuperarea mersului normal;
recptarea controlului motor, funcia optim a piciorului.

GHID PRM & Recuperare Pagina 52


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Metodele PR:
modaliti non-farmacologice i non-chirurgicale:
o educaie, dieta (scaderea greutii) i igiena, postura (modificarea
activitii), ajustarea inclmintei ajut la eliminarea friciunii la nivelul
eminenei mediale (pacienilor trebuie sa li se ofere un pantof cu vrf mai larg si
mai adnc);
o fizic (termoterapie parafina si electroterapie - magnetodiaflux, TENS,
ultraunete, hidromasaj) scderea durerii articulare va reduce ansele de a
dezvolta complicaii in timpul procesului de recuperare;
o masaj clasic i masaj special (Cyriax);
o cinetic (de 3 ori/sptmn pentru 3 6 luni)
aplicare benzi kinesiologice,
mobilizarea articulaiei (tehnici de mobilizare a piciorului) i tehnici de
aliniere,
mobilizarea gradual a halucelui afectat/articulaia MTF I, creterea
extensiei articuliei MTF (abducia pasiv a halucelui cu traciunea articulaiei
MTF I si abducia activ a halucelui)
mobilizarea sesamoidelor,
streching al musculaturii si articulaiilor,
stretching sau chiar alungirea tendonului lui Ahile;
exerciiul de dorsiflexie al gleznei intrete glezna si muchii gambei (cu
sau fara exerciii cu prosop sau band), in special pentru muchiul peroneus
longus;
antrenamentul mersului (diferite faze)
o ortez de picior (pentru a elibera stres-ul mersului cu incrcare) ortez
pentru a lua presiunea de pe mont; piciorul plat ar putea fi ajutat de o ortez; un
platfus sever poate duce la o recidiv postoperator a hallux valgus ;

GHID PRM & Recuperare Pagina 53


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

modaliti farmacologice - analgezice, medicin chondroprotectoare,


medicamente antiinflamatoare;
Modaliti chirurgicale (mai mult de 150 de opiuni chirurgicale publicate n
literatur) tipurile de proceduri chirurgicale includ urmtoarele:
o echilibrare capsulotendon sau exostectomie,
o osteotomie,
o artroplastie rezecional,
o artroplastie rezecional cu implant,
o artrodeza articuliei MTF I,
o artrodeza articulaiei metatarsocuneiform I.
Cele mai frecvente proceduri aplicate, in funcie de severitatea leziunii, sunt:
o o procedur de esut distal moale in caz uor,
o osteotomie Chevron sau osteotomii diafizare cnd unghiul hallux < 30,
o procedura Akin cnd unghiul hallux < 25,
o artroplastia Keller la pacienii cu vrsta > 65,
o artrodeza cea mai frecvent procedur chirurgical.

3.2. Perioada postoperatorie


3.2.1. Primul interval. Vezi tabel 1. Perioada de utilizare a sandalei /
pantofului special
Tabel 1. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienilor cu
corecie chirurgical a hallux valgus
Obiective Componentele recuperrii
Ziua 1 7 (sptmn 1) = Prima sptmn dup o intervenie
chirurgical
1 Controlul piciorului 1. poziie procliv strict pentru durere, tumefacie
postoperator si controlul vindecrii rnilor
2. post-operator pantof special/ sanda rigid
mobilizare cu incrcare total
3. observarea bandajului (sngerare puin e

GHID PRM & Recuperare Pagina 54


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

normal in primele zile)


4. Ghea local periodic
2 Creterea amplitudinii 1. Micarea tuturor articulaiilor membrului
de micare a inferior (deget, glezn, genunchi, old)
membrului inferior 2. Mers fr incarcare pe piciorul operat; pacientul
poate folosi 2 crje sau bastoane
Ziua 8 14 (sptmna 2) = a doua sptmn dup intervenia
chirurgical
1 Controlul piciorului 1. poziie procliv strict pentru durere, tumefacie
postoperator si controlul vindecrii rnilor
2. Repausul piciorului pe o pern mare, mai ales
in timpul somnului
3. Pantof special postoperator / sanda rigid
postoperator mobilize full weight bearing
4. Ghea local periodic
2 Mrirea amplitudinii 1. Micarea tuturor articulaiilor membrului
de micare a inferior (deget, glezn, genunchi, old)
membrului inferior 2.Ridicarea membrului inferior cu genunchiul n
extensie
3. Mers fr ncarcare pe piciorul operat; pacientul
poate folosi 2 crje sau bastoane
3 Restaurarea micrilor Exerciii pentru articulia halucelui 4 ori / zi
halucelui
Ziua 15 21 (sptmna 3) = a treia sptmn dup intervenia
chirurgical
1 Refacerea/consolidarea Exerciii pentru articulaia halucelui 5 ori / zi
micrilor articuliei
halucelui

3.2.2. Al II-lea interval. Vezi tabel 2. Perioada de utilizare a nclmintei


normale

Table 2. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienilor cu


corecie chirurgical a hallux valgus
Obiective Componentele recuperrii
Ziua 22 42 (sptmna 4 - 6) = a patra, a cincea i a asea sptmn dup
intervenia chirurgical

GHID PRM & Recuperare Pagina 55


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

1 Reducere tumefaciei 1. poziia procliv a piciorului


2. drenaj limfatic
3. activarea pompei musculare a membrului inferior
4. crioterapie (pachete reci)
! o dat pe zi timp de 20 de minute
2 Refacerea/consolidarea Exerciii pentru articulaia halucelui 5 ori / zi
micrilor articulaiei - alunecarea caudal a falangiei proximale (pentru a
halucelui mbunti flexia),
- alunecarea dorsal a falangiei proximale (pentru a
mbunti extensia)
Intervenii manuale terapeutice mobilizarea
articulaiilor MTF I, Lisfranc, tarsale transversale,
subtalar, si a gleznei.
1 sesiune de 45 de minute / zi
Dup 42 zile (dup 6 sptmni) = 6 sptmni dup intervenia chirurgical
1 Refacerea/consolidarea Exerciii pentru articulaia halucelui 5 ori / zi
micrilor articuliei Exerciiu de ridicare a bilelor cu degetele piciorului
halucelui (marble pick-up exercise)
Miscari active ale halucelui
2 Recptarea tonusului 1.Contracia izometric pn la tolerana maxim a
si a forei musculare a muschilor intrinseci ai piciorului (3 repetri de 2
degetelor de la picior ori/zi)
2. Contracia izometric pn la tolerana maxim a
muschilor extrinseci ai piciorului (3 repetri de 2
ori/zi)
3. Adducie activ si eliberarea muchiului abductor
hallucis longus cu meninere de 5 secunde (5 repetri

GHID PRM & Recuperare Pagina 56


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

de 2 ori/zi)
4. Exerciii concentrice de fortifiere a marilor flexori
de la picior
5. Exerciii concentrice de intrire a extensorilor
gambei
3 Recptarea / 1. Exerciii pentru articulaia halucelui 5 ori / zi
meninerea tonusului si 2.Exerciii pentru glezna si gamb
forei muchilor - flexie plantar a gleznei
gambei - dorsiflexia gleznei
- intrirea selectiv a muchilor peronieri
- stretching-ul muchiului tibial anterior, tendonul lui
Ahile
4 Antrenarea mersului Optimzarea distribuiei sarcinii pentru ntreg piciorul
operat
Pentru faza de sprijin contactul clciului cu solul
in poziia fiziologic la aspectul lateral al clciului,
urmat de incrcarea primului metatars in timpul
posturii de mijloc
Pentru poziia de mijloc antrenarea activ a marilor
flexori ai piciorului, muchii flexor digitorium longus
si brevis si lombricali
5 Maximizarea Echilibru / propriocepie
mobilitii si Revenirea la munc
independenei Conducere
funcionale a
pacientului

GHID PRM & Recuperare Pagina 57


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

4. Comunicarea cu pacienii
a. Preoperator
Majoritatea pacinilor au peste 60 de ani cnd boala degenerativ a
articulaiilor implica coloana vertebral si alte articulaii
Pacienii trebuie sa fie contieni de faptul c intervenia chirurgical
pentru hallux valgus, chiar dac este dificil din punct de vedere tehnic, are o
rat ridicata de succes la pacienii selectai in mod corespunztor.
Trebuie descrise durerea postoperatorie si modaliti de gestionare/
programul de recuperare.
Pacienii trebuie informai despre perioada de mobilizare, necesitatea
dispozitivelor de asisten, utilizarea bii, posibila revenire la viaa obinuit
(munc)
b. Postoperator
Toi pacienii trebuie sa neleag importana pantofului special
postoperator care permite mersul cu incrcare a membrului operat, reducnd in
acelai timp stresul in regiunea piciorului. De asemenea, pacienii trebuie sa
poarte pansamente compresive timp de 8 sptmni
Elaborarea unui program de intreinere si educarea pacientului cu privire
la importana aderenei, inclusiv metode de protecie a articulaiei si de
antrenarea mersului
Pentru repausul relativ intre sesiunile cinetice, pacientul a fost rugat sa
efectueze fortifierea selectiv a muchiului peroneus longus, deoarece funcia
acestui muschi este de a prona mediopicorul si pronaia este esenial pentru
contactul cu solul a primei raze, cea mai incrcat structura a piciorului in
timpul mersului
Vezi video.

GHID PRM & Recuperare Pagina 58


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.5. OSTEONECROZA CAPULUI FEMURAL


PROGRAMUL DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU
OSTEONECROZ DE CAP FEMURAL PRE- SI POST FORAJE DE
DECOMPRESIE

1. Osteonecroza capului femural


Osteonecroza capului femural (necroza avascular sau necroz aseptic) este o
tulburare dureroas care apare atunci cnd aportul de snge la nivelul osului este
ntrerupt, aadar osteocitele capului femural mor mpreun cu mduva osoas ;
resorbia esutului osos mort de ctre esutul osos nou, dar mai slab, poate duce
la fractur subcondral si colaps; in cele din urm duce la distrugerea articuliei
oldului si artroz.
Dei osteonecroza afecteaz persoanele de toate vrstele, cel mai frecvent apare
intre decada a 3-a si a 6-a a vieii. Brbaii dezvolt osteonecroz mai des dect
femeile ( raportul este de aproximativ 4:1). n multe cazuri (cel puin 50%)
ambele olduri sunt afectate de boal.
Aceast afeciune se dezvolt in etape, iar evoluia variaz de la cteva luni la
mai mult de 1 an. Este important sa se diagnosticheze aceasta boal devreme,
deoarece unele studii arat c tratamentul precoce este asociat cu rezultate mai
bune.

2. Rolul diagnosticului/evalurii complete (etiopatogenie, clinic, laborator


screening, examinare imagistic si evaluare funcional)
d. Evaluarea etiopatogen si clinic include:
examinarea atent a istoricului pacientului pentru a determina forma
traumatic sau atraumatic a bolii, parametrii durerii, simptomele insoitoare ;

GHID PRM & Recuperare Pagina 59


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o forma traumatic a osteonecrozei de old apare la 10% din fracturile fr


deplasare de col femural, 10% din luxaiile oldului si 15-30% din fracturile cu
deplasare a colului femural;
o utilizarea corticosteroizilor si abuzul de alcool contribuie la forma
atraumatic de osteonecroz la 5-25% dintre pacieni ;
o cazurile idiopatice constituie a treia cea mai frecvent categorie.
Examen de stare fizic general (examinarea sistemului, inclusiv
evaluarea senzoriala);
o Examinarea musculoscheletal examen somatostopic, aprecierea
amplitudinii micrilor si testarea muscular manual a muchilor membrului
inferior, in special a muchilor coapsei.
o Durerea este de obicei primul simptom; poate duce la o durere surd sau
pulsatil in zona inghinal sau n zona fesei; durere la micare
o Examenul mersului, ritmul si dinamica, analiza durerii la mers (pe teren
plat sau scri). Pe msur ce boala progreseaz, va deveni mai dificil de a sta in
picioare si de a merge, de a pune greutate pe oldul afectat si a mica articulaia
oldului va fi dureroas.
e. Examinarea imagistic
Radiografiile sunt folosite daca osul din capul femural s-a prbuit si
ct de mult.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este folosit pentru a evalua
ct de mult din os este afectat de boal. Un RMN poate evidenia osteonecroza
precoce, care inc nu a cauzat simptome (dac se dezvolt n capul femural
contralateral)
Examinrile PET/CT sunt folosite pentru a arta implicarea in acetabul
mai devreme dect este detectabil prin alte modaliti radiografice.

GHID PRM & Recuperare Pagina 60


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

f. Examinarea funcional
VAS scala analogic vizual ( de la 0 la 10, 0= lipsa durerii si 10=scorul
maxim de durere, alte valori intre 0 i 10 sunt direct proporionale cu intensitatea
durerii, n funcie de pragul individual al durerii)
WAS scala capacitii de mers;
scala WOMAC.

2. Programul de recuperare (PR)


3.1. Perioada preoperatorie
Obiectivele programului de recuperare:
Ameliorarea simptomelor controlul strii dureroase;
Prevenirea progresiei bolii / reducerea riscului de deteriorare a osului;
mbuntirea articulaiei afectate si asigurarea supravieuirii osului si
articulaiei;
mbuntirea funcionalitii.
Trebuie s se in cont c recuperarea fizic nu poate vindeca necroza
avascular, dar poate ncetini progresia bolii si de a reduce durerea asociat.

Metode ale programului de recuperare:


modaliti non-farmacologice i non-chirurgicale:
o educaie limitarea mersului cu ncrcare cu folosirea unui baston sau a
crjelor, diet (scdere in greutate), abordarea factorilor de risc cunoscui
(fumatul, abuzul de alcool, monitorizarea folosirii steroizilor), repaus
(modificarea activitii, restrngerea activitii fizice a pacientului);
o screening-il osteoporozei este indicat la pacienii cu folosirea prelungit a
corticosteroizilor;
o recuperarea fizic asigur doar controlul simptomatic si modific foarte
puin progresia bolii, poate fi folosit pentru a stimula cretera osoas

GHID PRM & Recuperare Pagina 61


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

(termoterapie parafin si electroterapie magnetodiaflux, TENS, curent


interferenial, ultrasunete, hidromasaj, stimulare electric); terapia shockwave
(cu unde de oc) n ncercarea de a vindeca osul
o masaj masaj clasic i masaj special, n special pentru fesieri, spate, sau
muchii anteriori si laterali ai coapsei;
o cinetic (de 3 ori pe sptmn):
instruirea pacientului cu privire la utilizarea corect a crjelor sau a altor
mijloace de mers, pentru rectigarea funciei membrelor inferioare si
ameliorarea simptomelor dureroase;
exerciii pentru a menine mobilitatea articular i imbuntirea
amplitudinii de micri in toate articulaiile;
mobilizarea oldului poate fi combinat cu stretching-ul asistat a oricrui
muchi tensionat n jurul articulaiei;
stretching muscular; poate fi de asemenea necesar pentru a ntinde
genunchiul, glezna si gamba zone care pot deveni tensionate la mersul cu
ajutoul unui dispozitiv de ajutor;
vor fi prescrise exerciii de intrire a muchilor din jurul articulaiei
afectate a oldului, coapsei si spatelui - exerciii cu band de rezisten
(Theraband), ridicarea de greuti uoare (exrciiile favorizeaz circulaia
sngelui in articulaie), exerciii care implic ntreg membrul inferior, cum ar fi
genuflexiuni pe ambele picioare sau doar pe un singur picior, exerciii in aceste
poziii fr incrcare, eznd (biciclet de exerciii) sau culcat;
exerciii la piscin (exerciii aerobice blnde);
exerciii pentru recptarea echilibrului si propriocepiei;
exerciii de recuperare fizic zilnic pentru activiti recreaionale i un stil
de via activ.
!! Ar trebui evitate:
fore compresive i de forfecare asupra articuliei;

GHID PRM & Recuperare Pagina 62


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

exerciii care lucreaz muchii in timp ce stau cel mai eficient in sprijinul
activitilor zilnice (mersul pe jos, urcatul scrilor) ;
o terapie ocupional invarea cum sa se fac activitile de zi cu zi,
penru a reconstrui o rezisten general.
modaliti farmacologice - analgezice, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene, medicamente pentru osteoporoza (bifosfonai - alendronat),
medicamente care scad colesterolul, anticoagulante.
Majoritatea pacienilor vor avea nevoie in cele din urm de tratament
chirurgical, cum ar fi:
o foraje de decompresie cea mai frecvent intervenie chirurgical
profilactic adesea suplimentat cu grefare osoas, in stadiile incipiente ale bolii,
nainte de etapa de colaps;
o transplant de os (gref),
o remodelare osoas (osteotomie),
o artroplastie (nlocuirea total a articulaiei) cea mai frecvent
operaie efectuat si reuit pentru necroza avascular de cap femural (NACF)
avansat,
o tratament medical regenerativ (transplantul cu celule stem).

3.2. Perioada postoperatorie


3.2.1. Primul interval. Vezi tabel 1. Perioada de ngrijire acut si
recuperarea pacientului internat
3.2.2. Al doilea interval. Vezi tabel 2. Perioada de recuperare in
ambulatoriu

GHID PRM & Recuperare Pagina 63


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3. Comunicarea cu pacienii
a. Preoperator
Trebuie descrise durerea postoperatorie si modalitile de
gestionare/programul de recuperare.
Pacienii trebuie informai despre timpul de mobilizare, nevoia
dispozitivelor de asisten si posibila revenire la viaa obinuit (munc).
Toi pacienii trebuie sa neleagc micarea articulaiilor ajut la
diminuarea oricrei tumefacii care poate fi prezent si aduce snge proaspt in
zonele de vindecare.
b. Postoperator
Nivelul de activitate va depinde de articulaia care a urmat un tratament de
foraje de decompresie .
Toi pacienii trebuie s neleag importana bastonului/crjelor
postoperator care permite incrcarea pe oldul operat, reducnd in acelai timp
stresul pe capul femural, timp de ase sptmni, posibil mai mult in funcie de
severitatea bolii. Utilizarea unui dispozitiv de mers permite eliberarea presiunii
de pe os in timp ce se vindec i reduce riscul de fracturare a oldului in timp ce
osul se vindec. Pacienii care au primit gref de os si vase de snge sunt
obligai sa limiteze ct greutate pun pe old pentru o perioada de ase luni
n timpul programului cinetic este permis doar disconfort uor la
extremitile amplitudinilor de micare in timpul exerciiilor de stretching

GHID PRM & Recuperare Pagina 64


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Tabel 1. Componente ale programului de recuperare aplicate n


sptmnile 1-3 dup forajele de decompresie
Obiective Componentele recuperrii
Zilele 1 7(sptmna 1) = Prima sptmn dupa intervenia chirurgical
Acute care period
1 Ameliorarea 1. Crioterapie gheaa n jurul oldului poate scdea orice
oricrei dureri durere sau tumefacie, periodic, verificnd bandajul local (n
i/sau prima i a doua zi
inflamaii care 2. Electroterapie TENS, curent diadinamic, ultrasunete in
ar putea aprea regiunea oldului; stimularea electric neuromuscular a
de la procedura muchilor din jurul oldului operat
chirurgical 3. Masaj blnd in jurul zonei operate si clasic oriunde in
partea de jos a extremitii (old, gezn, picior) i spate
4. Postura n poziia culcat (supin), cu abducie neutr a
membrelor inferioare
2 Menionai 1. Mobilizare standard a membrului inferior opus exerciii
amplitudinea pasive i active pentru degete, gamb, glezn, genunchi i
micrilor altor old (20 minute / trei ori/ zi)
articulaii ale 2. Stretching asistat al oricrui muchi tensionat in jurul
membrelor articulaiilor anterioare
inferioare fr !! Stretching pentru genunchi, glezn si gamb pot fi de
oldul operat asemenea necesare, deoarece aceste zone pot deveni
tensionate cu folosirea unui dispozitiv de mers
3. Mers fr incrcare pe membrul inferior operat; nvare
cum se folosesc in siguran crjele sau un cadru de mers
3 Meninerea 1. Contracie izometric exerciii la pat intite pe fora
statusului muchilor coapsei i gambei (6 10 seconde / contracie; 1

GHID PRM & Recuperare Pagina 65


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

muscular al sesiune = 6 10 contracii; 6 sesiuni / zi)


membrelor 2. Stimularea electric neuromuscular a muchilor din jurul
inferioare oldului operat
Zilele 8 21 (sptmnile 2 i 3) = a doua i a treia sptmn dup
intervenia chirurgical
Recuperarea pacientului internat
1 Mrirea / 1. Articulaia oldului operat exerciiile de flexie pasiv si
menionarea extensie au fost iniiate la 2 sptmni dup tratamentul
amplitudinii chirurgical; abducia pasiv a fost iniiat la 3 sptmni dup
micrilor tratamentul chirurgical (20 minute / trei ori / zi)
membrelor 2. Mobilizarea activ a tuturor celorlalte articulaii, in toate
inferioare planurile de micare (20 minute / trei ori/ zi)
3. Stretching asistat a oricror muchi tensionai in jurul
articulaiilor anterioare
2 Creterea Membrul inferior operat
forei 1. Contracie izometric exerciii la pat intite pe fora
musculare a muchiilor coapsei i gambei (6 10 secunde / contracie; 1
membrelor sesiune = 6 10 contracii; 6 sesiuni / zi)
inferioare 2. Stimularea electric neuromuscular a muchilor din jurul
oldului operat si cvadricepsului

Membrul inferior opus


1. Contracia izometric in lanul cinetic (6 10 secunde /
contracie; 1 sesiune = 6 10 contracii; 6 sesiuni / zi)
2. Contracia izotonic a muchilor oldului (abductori, flexori,
extensori), cvadriceps i muchii gambei, cu rezisten constant
sczut legat de glezn (examplu extensia genunchiului zilnic

GHID PRM & Recuperare Pagina 66


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

cu saci de nisip legai de glezn, mpingeri la presa i extensia


genunchiului) 3 seturi de 10 repetri / set, zilnic
3 Creterea / Exerciii de consolidare muscular a membrelor superioare -
pstrarea contracii izotonice; intensitatea exerciiului a fost mrit prin
forei creterea ncrcturii cu 40% pn la 80% la maxim 10 repetri
musculare a (RM)
membrului Pacientul poate adopta poziia eznd
superior
4 Restaurarea Mers fr incrcare pe membrul inferior operat
mersului
Tabel 2. Componentele programului de recuperare aplicat pentru pacienii
cu foraje de decompresie in perioada de ambulatoriu.
Obiective Componentele recuperrii
Zilele 22 42 (sptmnile 4 - 6) = a patra, a cincea i a asea sptmn
dup intervenia chirurgical
1 Restaurarea/ 1. Toate exerciiile amplitudinii de micare trebuie
consolidarea efectuate
amplitudinii 2. Poate fi iniiat exerciiul de micari pasive la oldul
micrilor afectat
membrului
inferior
2 Restaurarea / Membrul inferior operat
consolidarea 1. Contracii izometrice din eznd sau culcat
forei musculare 2. Flexie izotonic a muschilor- exerciii de fortifiere,
a membrelor ridicarea genunchiului indreptat fr greutate
inferioare 3. Stimularea electric muscular pentru a ajuta muchii
n contracie

GHID PRM & Recuperare Pagina 67


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Membrul inferior opus


1. Exerciiile se vor concentra n special pe muchii
oldului i coapsei
2. Se vor prescrie exerciii care implic ntregul
membru inferior, cum ar fi genuflexiunile pe ambele
picioare n acelai timp sau doar pe un picior.
3. Exerciiile folosind Theraband sau greuti pentru a
oferi o anumit rezisten pentru old i extremitatea
inferioar
3 Antrenarea Mers fr incrcare pe membrul inferior operat
mersului
Dupa 42 zile (dup 6 sptmni) = dup 6 sptmni post intervenie
chirurgical
1 Consolidarea 1. Toate exerciiile amplitudinii de micare trebuie
amplitudinii efectuate
micrilor 2. Pot fi iniiate exerciiile active ale oldului operat
membrului
inferior
2 Consolidarea 1. Toate exerciiile anterioare de for muscular trebuie
forei musculare efectuate
2. Trebuie efectuat intrire musculara izotonic si
izokinetic a oldului operat (muchii flexor, abductor,
extensor, adductor, rotatori)
Intensitatea exerciiului este definit de nivelul durerii i
este mrit prin creterea ncrcturii cu 50% pn la
80% maxim 10 repetri (RM).
3 Recptarea 1. Exerciiile care lucreaz muchii in timp ce se st in

GHID PRM & Recuperare Pagina 68


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

echilibrului si picioare sunt cele mai eficiente pentru imbuntirea


propriocepiei echilibrului, mersului si urcrii pe scri.
2. Statul intr-un picior sau echilibrat pe o suprafa
stabil, apoi instabil
3. Exerciii avansate cum ar fi stepper-ul sau bicicleta
eliptic
4 Antrenarea 1. Optimizarea ncrcrii progresive
mersului 2. Incrcarea total a fost permis la 6-10 sptmni
dup intervenia chirurgical
5 Maximizarea 1.Exerciii care simuleaz activitile specifice de zi cu
mobilitii zi i orice activiti recreaionale la care ai dori s
pacienilor si revenii
independena 2. Antrenamentul aerobic se incepe la 8 saptmni dup
funcional intervenia chirurgical
3. ntoarcerea la munc, condusul este permis dup 10-
12 sptmni
4. Pacienilor li sa permis s reia sportul 4-6 luni, cnd
osul este vindecat

Vezi video.

GHID PRM & Recuperare Pagina 69


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.6. DEFECTE CONDRALE/OSTEOCONDRALE ALE


GENUNCHIULUI
PATOLOGIA PATELEI
Patela este un os relativ mic n partea din fa a genunchiului, care este
ncorporat n tendonul cvadricepsului (muchiului coapsei) i acioneaz pentru
a crete prghia biomecanic a cvadricepsului. Patela alunec in depresiunea
femurului in timp ce genunchiul se flexeaz si se extinde. Deoarece patela
"plutete" n substana cvadricepsului, urmrirea corespunztoare a acestui os n
depresiunea femurului depinde de echilibrul muscular adecvat pentru a menine
o poziie central. Factorii anatomici congenitali, cum ar fi forma patelei,
influeneaz de asemenea aceast urmrire. De asemenea, datorit locaiei
patelei, aceasta este supus unor solicitri mai mari dect alte suprafee
articulare. Deci, n ciuda faptului c are un cartilaj mai gros dect oricare alt os,
adesea ncepe s se uzeze nainte de alte pri ale genunchiului.

CONDROMALACIA PATELAR
Definiie: Termen latin, ceea ce nseamn nmuierea sau descompunerea
cartilajului. Chondromalacia patelei este una dintre cele mai frecvente probleme
care afecteaz genunchiul i este deosebit de obinuit n sportivii care alearg i
sar. Condromalacia ncepe, de obicei, ca nmuiere a cartilajului, de altfel foarte
rezistent i duce la crparea i eventual pierderea complet a cptuelii
cartilajului sub patela. Simptomele includ: Durerea in partea din fa a
genunchiului, crepitaii sub patela, umflarea genunchiului, simptomele cresc cu
urcarea scrilor sau ederea prelungit.
La inceput, simptomele pot fi dureri usoare in zona patelei datorita pierderii
integritatii cartilajului si a capacitatii diminuate pentru a proteja osul de baza.
Fibrele nervoase din os simt stresul crescut si apare durerea. In etapele mai
avansate ale condromalaciei, cartilajul de pe suprafaa patelei devine mai dur in
timp ce buci de cartilaj incep sa se desprind. Aceast suprafa mai dura
cauzeaz un sunet de crepitaie sub patel si poate duce la umflarea
genunchiului. Simptomele se vor agrava pe msur ce fragmentele mici ale
cartilajului continu s se rup i s irite articulaia.
Opiuni de tratament: Tratamentul iniial se concentreaz asupra tehnicilor de
recuperare medical pentru fortifierea muchilor din jurul patelei pentru a
echilibra urmrirea patelei i pentru a distribui mai uniform forele pe patela. n
cazurile severe, gheaa i medicamentele antiinflamatorii vor fi necesare pentru
a calma inflamaia nainte ca exerciiile s poat fi iniiate. Ocazional, vor fi
utilizate o band de urmrire a patelei sau tehnici speciale de band. Majoritatea
pacienilor se vor mbunti cu tratament conservator. n cazurile rezistente,
interveniile chirurgicale artroscopice pot fi foarte utile n netezirea suprafeei

GHID PRM & Recuperare Pagina 70


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

neregulate a patelei, nlturarea fragmentelor cartilajelor pierdute i realinierea


patelei. Multe cazuri de chondromalacie pot fi ajutate de o mini artroscopie
efectuat sub anestezie local.

ALINIEREA GREIT A PATELEI


Patela normal ar trebui s urmreasc drept in jos prin mijlocul depresiunii
femurale. Exist grade diferite de urmrire anormal sau aliniere greit. n
cazurile uoare de aliniere, patela este pur i simplu nclinat n depresiune,
conducnd la creterea presiunii pe partea nclinat descendent a patelei.
Gndii-v la acest lucru ca la o anvelop n afara alinierii, unde un dezechilibru
subtil poate duce rapid la uzura inegal a treptelor cauciucului. n cazuri mai
severe, patela se va subluxa sau va aluneca parial din depresiune. n cele mai
grave cazuri de aliniere greit, patela se va disloca complet.
Urmrirea corespunztoare a patelei este influenat de muli factori. Echilibrul
corect al muchilor este important i este unul dintre puinii factori pe care i
putem controla. De obicei, patela vrea s se subluxeze spre exteriorul
genunchiului (lateral). Fortifierea muchiului interior (VMO) poate aciona
pentru a contracara aceast tendin.
Urmrirea este, de asemenea, influenat de forma anatomic a patelei,
depresiunea femural, unghiul pe care-l face genunchiul cu oldul (genunchiul
in valg) i chiar cu poziia piciorului (pronaie). Unghiul genunchi - old este
important deoarece patela este ncorporat n tendonul cvadriceps care provine
de la old i se ataeaz la genunchi. Cu ct valgul este mai mare, cu att apare
mai mult tragere angular pe patel de fiecare dat cnd se contract
cvadricepsul. Acest unghi este numit unghiul "Q" n terminologia medical. n
cazurile severe de angulare (un unghi ridicat "Q") poate fi efectuat o intervenie
chirurgical pentru a corecta unghiul "Q". Forma patelei i depresiunii femurale
nu poate fi uor modificat. Creterea pronrii piciorului (picior plat) poate
influena urmrirea patelei. Aceasta se ntmpl deoarece rotaia membrului
inferior este afectat de modul n care piciorul intr n contact cu solul. La
pacienii cu pronaie crescut, utilizarea pantofilor tip ortez (susinerea arcului)
poate ajuta la urmrirea patelei prin modificarea rotaiei genunchiului.
Alinierea greit a patelei - Trtament chirurgical: Pentru cazuri severe de
aliniere greit a patelei operaia poate fi necesar. Aceasta este o nou metod
artroscopic pentru realinierea patelei (rotulei). n mod tradiional, pacienii cu o
patel instabil sunt supui unei proceduri operative extinse care implic
efectuarea unei incizii pentru a strnge ligamentele interne care controleaz
urmrirea patelei.
O tehnic chiar mai nou pentru tratarea unor tipuri de instabilitate a patelei este
utilizarea unei sonde nclzite pentru a micora ligamentul patelei sau
retinaculul. Aceast metod elimin necesitatea oricrei incizii sau suturi n
genunchi. Aceast metod este n prezent utilizat pentru pacienii cu
GHID PRM & Recuperare Pagina 71
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

instabilitate mai mic a patelei (numit subluxaie). Prin aceast metod, n loc
de utilizarea suturilor pentru a strnge ligamentele i pentru a realinia patela,
ligamentele ntinse sunt nclzite, le micoreaz i le strnge.

LUXAIA PATELEI
Patela este meninut n loc de ligamente subiri care acioneaz ca un fru,
meninnd-o s nu ias din depresiunea femural, n timp ce muchii asigur
ajustarea fin. Cu manevre severe de rsucire sau traume directe, patela se
disloca, rupnd aceste ligamente i ieind complet din locul ei. Uneori patela se
va reduce n mod spontan, uneori este necesar o cltorie n camera de gard.
Deoarece ligamentele s-au rupt, patela va continua s fie in dezechilibru, chiar i
dup ce dislocarea este redus. Acest lucru va duce la urmrirea anormal i la
riscul crescut de redislocare n viitor. n plus, fragmente mici de cartilaj sunt
adesea rupte pe msur ce patela se deplaseaz i poate provoca leziuni ale
articulaiei n timp ce plutesc n jur.
Numeroase studii au artat c pacienii care i-au dislocat patela nu se descurc
bine pe termen lung i sufer fie dislocri repetate, fie degenerare sub patel
datorit urmririi anormale. Tratamentul recomandat este o evaluare
artroscopic imediat pentru a elimina bucile libere de catilaj i pentru a repara
ligamentele sfiate i pentru a reechilibra urmrirea (tracking-ul) patelei.

FRACTURILE PATELEI
Fracturile patelei apar cel mai frecvent de la traume directe, de obicei o cdere
pe genunchi sau o lovitur direct la nivelul patelei. Mai rar, patela poate fi
fracturat printr-o contracie brusc, violent a cvadricepsului.
Fracturile patelei sunt clasificate fie ca fiind transversale, stelate sau verticale.
Aceste trei categorii pot fi clasificate n continuare ca fiind cu deplasare sau fr
deplasare. Vascularizaia arterial a patelei este derivat din dou sisteme de
vase din ramurile arterelor geniculate. Aceste dou sisteme irig treimea medie
i vrful patelei. n cazul fracturilor transversale deplasate, alimentarea
proximal a sngelui poate fi compromis, ceea ce duce la necroza avascular a
segmentului proximal.
n ansamblu, managementul fracturilor patelei se bazeaz pe clasificarea i
morfologia leziunii. Opiunile de tratament variaz de la conservator la operator
cu reducere deschis i fixare intern la patelectomie parial sau total.
Fracturi fr deplasare
Tratamentul conservator implic folosirea unei atele in extensie de la patru la
ase sptmni. Incrcarea este cea tolerat. n general, seturile pentru
cvadriceps i ridicarea genunchiului ndreptat sunt permise de ndat ce durerea
permite. De obicei, la aproximativ patru sptmni, flexia activ a genunchiului
poate fi inceput odat cu confirmarea radiografic a consolidrii fracturii.
GHID PRM & Recuperare Pagina 72
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Membrul contralateral este exersat liber i se iniiaz un program general pentru


fortifierea membrului superior si inferior. Exerciiile de tip aerobic sunt
meninute printr-un ergometru staionar pentru un picior sau partea superioar a
corpului. Se acord atenie n timpul fazei maxime de protecie a recuperrii
pentru a se feri de flexia pasiv a genunchiului dincolo de constrngerile de
vindecare ale fracturii.
Dac fortifierea cvadricepsului i flexia genunchiului sunt avansate prea curnd,
forele care acioneaz asupra fracturii pot ntrzia vindecarea. De aceea
kinetoterapeutul trebuie sa fie extrem de contient de mecanismele de vindecare
ale osului i de constrangerile de timp atunci cnd supravegheaz amplitudinea
de micare si exerciiile de fortifiere, n timpul fiecrei faze de recuperare a
fracturilor fr deplasare a rotulei. De obicei, este iniiat micare activ.
Progresia gradual ctre micarea pasiv se va corela cu consolidarea osoas
solid. Este important consultarea ndeaproape cu kinetoterapeutul, deoarece
este necesar un anumit grad de aptitudini de evaluare pentru progresul
pacientului.

Fracturi cu deplasare
Tratamentul fracturii patelei este bazat pe valori acceptabile de separare a
fragmentelor depind 3 4 milimetri. Cu toate c tipul fracturii de patel poate
varia, stabilizarea fragmentelor deplasate este cel mai bine realizat printr-o
procedur de reducere deschis si fixare intern. Diverse tehnici sunt folosite,
incluzand hoban, cerclaj, uruburi sau combinaii din cele enumerate mai sus.
De obicei, hobanul si cerclajul sunt folosite pentru stabilizarea fracturii de patel
cu deplasare. Hobanul este un dispozitiv dinamic de compresie care
aproximeaz si comprim fragmentele de fractur. Folosirea adiional a
cerclajului adaug stabilitate fixrii si permite mobilizarea timpurie a articulaiei
fr redeplasarea fragmentului fracturii. Postoperator, membrul implicat este
imobilizat la 20 de flexie pentru a ajuta compresia dinamic a procedurii tip
hoban. Recuperarea postoperatorie incepe aproximativla o sptmn dupa
operaie. Flexia activ a genunchiului ar trebui limitat la aproximativ 100
pentru cel puin ase sptmni postoperator pentru a permite o consolidare
adecvat a fracturii.
Ridicarea genunchiului indreptat, izometrie submaximal a cvadricepsului i
extensii blnde cu arc scurt ale genunchiului, caracterizeaz maximul de
protecie a fazei iniiale de recuperare. Este incurajat mersul cu ncrcare la
limita durerii cu un dispozitiv de asistare, in timpul primelor sptmni
postoperator, progresnd pn la incrcare total din sptmna a treia sau a
patra. Dup cum s-a precizat in mod clar, in timpul tratamentului fracturii fr
deplasare a patelei, trebuie avut grij a nu suprasolicita vindecarea fracturii prin
exerciii de flexie agresiv, micare sau extensie cu rezisten a genunchiului.
Confirmarea radiologic a consolidrii fracturii cu o fixare intern stabil a
GHID PRM & Recuperare Pagina 73
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

implantului si perioad postoperatorie mai mare de ase sptmni ii va spune


medicului si kinetoterapeutului, implementarea gradual a proteciei moderate a
fazei de recuperare.
Flexia activ asistat a genunchiului si exerciii ale cvadricepsului cu rezisten
uoar sunt ncepute odat ce pacientul este capabil sa demostreze un bun
control al cvadricepsului, mbuntirea flexiei genunchiului la 100, durere si
tumefacie sczute si biomecanica normal a mersului. Exerciii funcionale cu
lan nchis sunt amnate pn cand pacientul este capabil s demostreze
creterea amplitudinii micrii fr semne sau simptome de degenerare a
cartilajului articular. Exerciii de fortifiere a remedierii izometrice si a rezistenei
progresive concentrice si excentrice trebuie sa se aproximeze si coreleze cu o
consolidare osoas solid. Fracturile cominutive severe de rotul sunt tratate
chirurgical cu patelectomie partial sau total dac o mas osoas semnificativ
nu poate fi salvat. Totui, pn la 25% din patel poate fi reinut cu un rezultat
bun comparnd cu rezultatele globale slabe a patelectomiei totale.

FAZELE PROGRAMULUI DE RECUPERARE (principii de


baz)

Preoperator (daca e disponibil)


Msurare si potrivire pentru orteza postoperatorie(poziionat drept,
blocat la 0);
Msurare si potrivire pentru ciorapi compresivi;
Efectuarea antrenamentului pentru crje/cadru i emiterea de crje/cadru
dac este nevoie;
Evaluarea ar trebui programat la 2-3 zile postoperator
Instruciunile postoperatorii i educaia de la data operaiei la prima
edin de recuperare medical.

Faza 1: 0-2 sptmni postoperator


Obiective:
Meninerea integritii fixrii;
Scderea durerii i inflamaiei;
Promovarea vindecrii esutului i fracturii;
Realizarea / meninerea extensiei complete;
Creterea micrilor pasive (per consult);
Facilitarea contraciei cvadricepsului;
Educarea pacientului pentru precauii si progresii.

GHID PRM & Recuperare Pagina 74


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Imobilizatorul genunchiului: purtat tot timpul, scos doar pentru edinele de


kinetoterapie (schimbat cu ortez mobila de genunchi la primul consult
postoperator)
ncrcarea: ncrcare la limita durerii (WBAT) cu genunchiul blocat in extensie
Amplitudinea micrilor: Active /Active asistate/Pasive 0-30
Exerciii terapeutice: Izometrie de fortifiere cvadriceps / ischiogambieri /
adductori / abductori. Exerciii cu banda elastic pentru glezn.

Precauii:
Fr micri rapide;
Fr stretching agresiv;
Evitarea micrilor pasive care sunt prea agresive sau produc aprare
muscular;
Pastrarea inciziei uscat si curat;
Asigurarea unei potriviri corecte a ortezei/ blocat in extensie.

Sptmnile 0 2
Micri pasive - extensie 0 trebuie sa se obin 0, fr flexie.
Mobilizarea patelei;
Se poate iniia izometria cvadricepsului (relativ fr durere);
Orteza blocat la 0o i ncrcare parial;
Not: Daca exist durere/tumefiere se poate menine ncrcarea pariaI
pentru cteva stmni suplimentare (sau la recomandarea medicului).

Sptmnile 2 4
Menine extensia la 0 o;
Amplitudinea flexiei la 30 o;
Stimulare electric neuromuscular pentru a facilita contracia
cvadricepsului (dac este indicat);
Ambulatoriu cu orteza blocat la 0 o si incrcare la limita durerilor.

Sptmnile 4 6
Creterea flexiei la 60 o (sau la recomandarea medicului);
Continuare cu exerciiile i activitile curente.

Faza 2: 2 6 sptmni postoperator


Ortez de genunchi: purtat la activitile cu mers cu ncrcare, inc blocat in
extensie complet; poate fi indeprtat pe timpul nopii
ncrcare: ncrcare la limita durerii cu genunchiul blocat in extensie

GHID PRM & Recuperare Pagina 75


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Amplitudinea micrilor: adugarea a 15 o de flexie activ/activ asistat/


pasiv in fiecare sptmn; obiectivul este de 90 o dup sptmna 6 post-op
Exerciii terapeutice: Fortifiere izometric a cvadricepsului/ischiogambierilor/
adductori/abductori. Exercitii pentru glezna cu banda elastic. + iniiai
ridicarea piciorului cu genunchiul drept

Faza 3: 6 10 sptmni postoperator


Criteriile de trecere la faza 3:
Obinei vindecarea osului prin aderarea la precauii n faza 1 -
consultai-v cu medicul;
Obiectivele amplitudinii micrii realizate (dup consultri cu chirurgul);
Durere/efuziune minime.

Obiective pentru faza 3


Contiuarea vindecarii la locul de fractur;
Nu suprasolicitai structurile de vindecare;
Restaurarea miscrilor pasive complete pn la 12 sptmni;
Normalizare micrilor active;
Iniierea revenirii treptate la activiti funcionale i activiti de lucru
uoare
Not: progresia este bazat pe timp i pe criterii;
Nota 2: progresul per evaluarea continu a insuficienelor pacientului i
a limitrilor funcionale.

Ortez de genunchi: Deblocat purtat la activitile cu ncrcare


ncrcare: Complet
Amplitudinea micrilor: active / active asistate / pasive progresie pn la
amplitudinea complet a micrior la 10 sptmni postoperator
Exerciii terapeutice: Fortifierea izometric a cvadricepsului /
ischiogambierilor / adductori / abductori. Exercitii pentru glezna cu banda
elastic. Iniiai ridicarea piciorului cu genunchiul in extensie.

Sptmnile 6 12:
o Iniierea exerciiilor funcionale de ncrcare;
o Iniierea micrilor active cu lan cinetic deschis;
o Iniierea exerciiilor de fortifiere izotonic;
o Iniierea exerciiilor de echilibru / propriocepie;
o Creterea intensitii micrilor pasive;
o Deblocarea ortezei cu ambulaie , odat ce se afieaz controlul
funcional al cvadricepsului se poate trece la o ortez mobil scurt de
genunchi.
GHID PRM & Recuperare Pagina 76
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Faza 4: 10 - 12 sptmni postoperator


Ortez genunchi: ntrerupei
ncrcare: Complet
Amplitudinea micrilor: Complete
Exerciii terapeutice: : Fortifierea izometric a cvadricepsului /
ischiogambierilor / adductori / abductori. Exerciii pentru glezn cu banda
elastic. Iniiai ridicarea piciorului cu genunchiul n extensie. + ncepe bicicleta
staionar.

Faza 5: 3-6 luni postoperator


Revenii la activitile complete la limita durerii

Criterii de progresare n aceast faz (12+ sptmni):


Durere minim cu micari active i activiti de fortifiere;
Micri active complete fr suplinire ;
5 / 5 for fr suplinire.

Obiective (12+ sptmni)::


Micri active/pasive complete;
mbuntirea stabilitii dinamice;
Restaurarea treptat a forei, puterii i rezistenei;
Controlul neuro-muscular avansat;
ntoarcerea complet la activitile de zi cu zi/ munc.

Not !!!
o Progresia tuturor activitilor bazate pe obiectivele i ateptrile
pacientului.
o Fiecare pacient este un individ i trebuie tratat ca atare.
o Lucreaz impreun cu ortopedul pentru obinerea rezultatului optim
pentru pacient.

GHID PRM & Recuperare Pagina 77


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Faza 6 (final):
PROGRAM DE NTREINERE DE DURAT (PENTRU MENINEREA
FUNCIONALITII GENUNCHIULUI)

Scopul stimularea pacientului s se ntoarc la activitile zilnice

Metode:
Exerciii de fortifiere
Exerciii de flexibilitate stretching muscular pentru restaurarea amplitudinii
micrilor i prevenirea leziunilor
Muchii int:
Cvadriceps (copasa anterioar);

Ischiogambieri (coapsa posterioar);

Abductori (coapsa lateral);

Adductori (coapsa medial);

Gluteus medius i maximus (fesieri).

Durata programului - in fiecare zi pentru o perioad de minim 6 luni


Dup aceea programul de ntreinere pentru protecia de durat a
genunchiului (2 3 zile/ sptmn)
Structura procedurii:
o nclzire,

o Stretching,

o Exerciii de fortifiere,

o Stretching.

Stretching
o ntinderea muchior gambei (Heel cord stretch)
o ntinderea cvadricepsului din picioare

GHID PRM & Recuperare Pagina 78


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o ntinderea ischiogambierilor culcat


Exerciii de fortifiere
o Jumtai de genuflexiuni
o Flexia ischiogambierilor
o Ridicri pe vrfuri
o Extensia picioarelor
o Ridicrile piciorului cu genunchiul n extensie
o Ridicrile piciorului cu genunchiul n extensie (poziie pron)
o Abducia oldului
o Adducia oldului
o Pres pentru picioare
Recomandri pentru pacient:
Nu ignora durerea
Punei ntrebri - pentru a v asigura c exerciiul este bine fcut

EXEMPLU
LEZIUNEA DE MENISC
Mesnicul este un disc de esut din cartilaj i funcia sa este de a absorbi
ocul intre oasele genunchiului. Meniscurile sunt frecvent afectate in leziuni prin
rasucire sau cu impact repetitiv in timp. Leziunea de menisc este o leziune
frecvent in pratica departamentelor de ortopedie si traumatologie. Ruptura de
menisc poate fi o consecin unui stres energetic mare in poziia de relaxare
capsulo-ligamentar n cazul lanului cinetic nchis i modelul caracteristic
include combinarea stresului de torsiune cu angulaia in valg sau var.
Leziunea meniscului se numr printre cele mai frecvente leziuni
ortopedice si a fost denumit in mod colocvial cartilaj rupt in genunchi. A
afectat atleii de la toate sporturile. n timp ce este cel mai frecvent observat n
cornul posterior, acesta poate aprea n orice locaie i afecteaz fie partea
medial, lateral sau fie ambele pri. Tipurile obinuite de leziuni ale
meniscului sunt: Radial, Flap sau Cioc de papagal, Periferic longitudinal, Toart
de co, Clivare orizontal, Leziuni degenerative complexe.
Aplicarea tehnicilor minim-invazive artroscopice n tratamentul chirurgical
al leziunilor meniscale induce actualizarea abordrii de recuperare. Recuperarea
GHID PRM & Recuperare Pagina 79
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

postoperatorie poate ncepe imediat cu exerciii active. n prima sptmn


ncrcarea este permis cu crjele. Pansamentele sunt ndeprtate dup 24 de ore
i sunt aplicai plasturi. Bicicleta staionar este permis dup cteva zile.
n mod normal, procesul de vindecare se termin ntre 4-8 sptmni, dar
poate dura maxim 6 luni. Pacientul se poate ntoarce la viaa normal, inclusiv
activitatea sportiv.
Protocoalele de recuperare contemporan pentru aceti pacieni sunt n
principal orientate spre kinetoterapie sau fizioterapie. Dar unele coli de
recuperare (bulgar, rus, romn etc.) prefer n mod tradiional s aplice un
program complex de recuperare, combinnd diferite modaliti fizice, nu numai
terapia prin micare.
Metode de evaluare funcional
Protocolul de evaluare const n antecedente strii, modele clinice i
evaluare funcional, inclusiv: goniometria articulaiei genunchiului,
centimetrie, testul manual al muchilor, scala vizual analogic a durerii (0-20),
testul de mers (test de 5 metri)
Metode de tratament
Programul de recuperare se axeaz pe urmtoarele sarcini: recuperarea
funcional, restaurarea genelor cinetice i cinematice; reducerea durerii i a
edemelor; pregtirea mersului; prevenirea complicaiilor datorate
hipomobilitii (de exemplu, mio-hipotrofie).
Program kinetoterapeutic
Toi pacienii trebuie s primeasc un program fizioterapeutic detaliat, care
s includ exerciii active orientate n formarea muchilor care permit
funcionarea genunchiului (m.cvadriceps femural, m.biceps femural,
m.semimembranos, m.semitendinos i m.triceps sural) lucrnd stabilizatorii
oldului (cu accent pe abductorii oldului, flexorii oldului i muchii fesieri),
sporind rezistena muscular (folosind activiti cardio-vasculare cu impact
redus, de exemplu bicicleta staionar sau notul). Se acord o atenie deosebit
alunecrii pasive a clciului i mpingerii piciorului implicat n extensie;
alunecri pe perete n sus in poziie supin pentru a crete flexia (cnd este
atins flexia 110-115 ); exerciii de fortifiere a muchiului cvadriceps (n
special pentru segmentul vastul medial); exerciii de fortifiere izotonic pentru
muchii ischiogambieri (cnd se obine flexia de 80-90 ); ntarirea abduciei
oldului (cnd muchiul vastus medialis oblic / VMO / este suficient de
puternic).
EDUCAREA PACIENTULUI
Toi pacienii trebuie s primeasc instruciuni detaliate pentru odihn i
recuperare. Educaia pacientului include informaii despre leziuni i despre
operaie; recomandri pentru reducerea activitilor i utilizarea crjelor - n
prima sptmn, pentru a evita micrile sau poziiile de rsucire a

GHID PRM & Recuperare Pagina 80


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

genunchiului, pentru a ridica genunchiul mai sus dect nivelul inimii in timpul
odihnei timp de cel puin o lun
CRIOTERAPIE
Crioterpia se aplic timp de 10 minute, de dou ori pe zi pentru prima sptmn i o
dat pe zi pentru sptmna urmtoare;
TEHNICI DE TERAPIE MANUAL
Putem aduga mobilizri manuale - mobilizri ale patelei, tehnici ale esuturilor moi ale
lui G. Maitland i B. Mulligan;
MODALITI PRESTABILITE
- Cureni interfereniali;
- Cmp magnetic cu intensitate sczut de joas frecven;
- Oscilaie profund (DO) - o modalitate fizic modern constnd n cmp
electrostatic, care provoac oscilaie a esuturilor n profunzime, explicat prin
efectul Rahbek-Johnson.

GHID PRM & Recuperare Pagina 81


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.7. FRACTURI ACETABULARE STABILIZARE


POSTERIOAR

3.7.1. GESTIONAREA RECUPERRII FRACTURILOR


Gestionarea recuperrii post-traumatice se bazeaz pe regula RICE (odihn,
ghea, compresie, exerciii).
Algoritmul este mprit n perioade de imobilizare i post-imobilizare a
programului PRM de ngrijire (PRM = medicin fizic i de recuperare). Unii
autori prefer urmtoarea clasificare a perioadelor de recuperare: Preoperator (n
cazul planificrii operaiei); Perioad timpurie postoperatorie; Intervalul
postoperator mijlociu; Recuperare tardiv (stabilizare).
Scopul recuperrii persoanelor cu fracturi este de a restabili abilitile
funcionale ale individului (Salter). Durata i tipul de recuperare terapie
ocupaional (OT) necesar n urma unei fracturi sunt legate de implicarea
esutului moale asociat, precum i de localizarea i tipul de fractur i de metoda
de stabilizare (Chapman). Protocoalele de recuperare trebuie s se bazeze pe
stabilitatea fracturilor i managementul fracturilor (operator, nonoperator).
Recuperarea accentueaz restabilirea ntregii amplitudini de micare, for,
propriocepie i rezisten, meninnd n acelai timp independena n toate
activitile vieii cotidiene (Bucholz). Crioterapia i alte mijloace fizicale pot fi
utilizate pentru controlul durerii i edemului (Salter). Individul ar trebui
ncurajat s continue activitile funcionale pentru a preveni complicaiile
inactivitii i odihnei la pat. n funcie de stabilitatea fracturii, gama exerciiilor
de micare ale articulaiilor adiacente poate fi iniiat imediat i a progresat la
exerciiile de fortifiere aa cum este indicat (Chapman).
Vindecarea osoas poate aprea in decurs de 6 pn la 20 de sptmni; totui,
rezistena osoas i capacitatea osului de a susine o sarcin grea poate dura pn
la civa ani (Chapman). Odat ce vindecarea a avut loc, individul poate relua
activitile complete de zi cu zi. Obiectivul reluarea statusului pre-traumatism,
lund n considerare orice deficit rezidual. Medicul curant ar trebui s ghideze
reluarea muncii grele i a sportului; este important s instruii individul s nu
suprasolicite focarul de fractur pn cnd osul nu i-a recptat fora maxim.
Dup fiecare intervenie chirurgical se recomand o perioad de mers fr
ncrcare de 6 pn la 8 sptmni ntr-un gips sau cizm gipsat. Mersul cu
ncrcare este nceput in timp ce pacientul este in cizm daca radiografiile arat
adecvat dupa 6 pn la 8 sptmni. Greutatea pe care un pacient o poate pune
pe picior, precum i distana pe care pacientul este permis s o parcurg, este la
discreia chirurgului. Activitile de impact, cum ar fi alergatul i sriturile, ar
trebui s fie evitate pn cnd implantul a fost eliminat. Se aplic o mulime de
suporturi pentru glezn: atele, orteze, branuri, i ortez glezn-picior.

GHID PRM & Recuperare Pagina 82


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Recuperarea include proceduri predominant de gimnastic medical (practic)


kinetoterapie activ sau pasiv n combinaie cu crioterapia (aplicaii reci):
exerciii de amplitudine a micrii, exerciii de rezisten, exerciii analitice cu o
cretere treptat a rezistenei, tehnici de esut moale (relaxare post-izometric,
stretchingul gambei, stretchingul solearului, stretchingul fasciei plantare,
masaje), crioterapie (ghea sau comprese reci) hidro- sau balneo-kinetoterapie
(exerciii subacvatice). Abordarea ergonomic i ergoterapia (terapia
ocupaional) sunt obligatorii pentru calitatea recuperrii mersului. n unele ri
sunt aplicate multe modaliti fizice prestabilite cu efecte trofice i analgezice:
frecvene electrice de frecven joas, cmp magnetic cu intensitate sczut de
frecven joas, terapia cu laser sau puncie cu laser
n fiecare caz, o procedur de gestionare a fracturilor include o educaie detaliat
i individual adaptat a pacientului.

3.7.2. RECUPERAREA DUP FRACTURILE FEMURULUI


Scopul reuperrii dup o fractur de femur este de a restabili funcia. Protocolul
de recuperare depinde de tipul, localizarea i severitatea fracturii, precum i de
protocolul medicului pentru tratament. Trebuie luat n considerare metoda de
stabilizare a fracturii (operator, nonoperator) i a stabilitii osului rupt. Condiia
general a individului nainte de fractur i statusul ncrcrii poate influena
procesul de recuperare.
O mare importan n faza incipient de recuperare este ambulatoriu, cu
incrcare asa cum este recomandat, i dispozitivele de asisten dup cum este
nevoie. n funcie de procedur, incrcarea parial poate fi amnat pn cnd
exist dovezi de unire osoas, iar ncrcarea complet poate fi restricionat inc
o lun (Whittle). Kinetoterapeutul ar trebui s nvee pacientul exerciii pentru
glezn pentru a ajuta circulaia prin extremitile inferioare i ar trebui s-l
sftuiasc s le efectueze intermitent pe tot parcursul zilei.
Pe msur ce individul i crete mobilitatea, o evaluare a terapiei ocupaionale
poate fi benefic pentru a maximiza independena n derularea activitilor
cotidiene i pentru a furniza echipamente adaptive, cum ar fi un scaun ridicat la
toalet cu crucior sau scaun pentru cada, pentru a promova independena.
Odat ce fractura este stabil, micri uoare i exerciii de fortifiere pot fi
iniiate i avansate aa cum este indicat. Kinetoterapeutul trebuie s se asigure c
articulaiile adiacente sunt exersate pentru a preveni pierderea micrii i a forei
(Whittle). Att pentru a completa recuperarea fizic supravegheat, ct i pentru
a continua independent dup finalizarea recuperrii, trebuie s se nvee un
program de exerciii fizice n aceast perioad.
Vindecarea osoas poate aprea n decurs de 6 pn la 12 sptmni; cu toate
acestea, fora osoas i capacitatea osului de a susine o sarcin grea poate dura
pn la civa ani (Chapman). Odat ce vindecarea a avut loc, individul poate
relua activitile complete de zi cu zi. Este important s instruii individul s nu
GHID PRM & Recuperare Pagina 83
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

suprancarce locul de fractur pn cnd osul nu i-a recptat toat puterea.


Reluarea muncii grele i a sportului ar trebui s fie ghidate de medicul curant.

ACUZELE PACIENTULUI
durere moderat i rigiditate la nivelul oldului drept i al muchilor din
jurul acestuia
dificulti n ceea ce privete ridicarea, transferul i mobilitatea
scderea autonomiei n activitile de zi cu zi (ADL).
mers cu crjele.

Evaluare funcional
Goniometria articulaiei corespondente a oldului
nainte de recuperare dificultatea transferurilor, mersul normal imposibil,
pacientul poate efectua un test de mers pe jos de 10 metri - cu crje i un asistent
kinetoterapeut.
Evaluarea potenialului de recuperare
Evaluarea ICF:
deteriorarea funciilor corpului durere de old, slbiciune muscular, i
amplitudine restricionat a micarilor oldului;
modificri ale structurilor corpului;
limitarea activitii - limitarea capacitii de mers pe jos i probleme cu
nclarea osetelor i pantofilor;
restricii de participare - participarea redus la activitile de agrement i la
treburile casnice;
scderea nivelului funciei pacientului.
Evaluarea performanei fizice:
Test de mers pe jos de 10 metri (10mWT) inainte de recuperare ;
Testul Timed Up and Go (TUG) nainte de intervenie;
Test de mers pe jos 6 minute (6 MWT) - dac este posibil nainte i dup
recuperare.

Program de recuperare Terapie Ocupaional


SCOP reeducarea funcional a oldului i activitilor conexe (mers pe jos,
transferuri)

OBIECTIVE:
recuperarea stabilitii i mobilitii articulaiilor membrelor inferioare,
restabilirea echilibrului muscular i al ligamentelor, cu accent pe muchii
din jurul articulaiei oldului; pstrnd oldul n biomecanica economic
a membrelor;

GHID PRM & Recuperare Pagina 84


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

controlul durerii; controlul cicatricii; controlul amplitudinii micrii


articulaiei; controlul posibilelor complicaii;
educarea transferurilor, recuperarea normal a mersului cu corectarea
eventualei scheme anormale de mers pe jos;
Antrenarea activitilor de zi cu zi - ADL (activities of daily living);
ameliorarea autonomiei n viaa de zi cu zi;
stimularea psiho-emoional, ameliorarea calitii vieii n ce privete
sntatea.

METODE :
medicamente Fraxiparine zilnic; analgezice, condroprotectoare
educarea pacientului;
postura (modificarea activitii),
fizioterapie- cureni interfereniali, terapia cu laser;
crioterapie - pentru articulaia oldului (crio-masaj i crio-kinetoterapia);
masaj masaj clasic (relaxare pentru grupul anterior de muchi ai
oldului, stimulnd muchii gluteali),
Programul kinetoterapeutic individualizat - postura corect a membrelor
inferioare, exerciii analitice pentru muchii gluteali, n special pentru
muchiul gluteus medius, mobilizarea articulaiei membrului inferior
(amplitudine a micrii asistat activ i activ), relaxare post-izometric /
PIR / pentru muchiul iliopsoas; ntinderea i fortifierea tuturor muchilor
membrelor inferioare (cu accent pe muchii din jurul articulaiei oldului),
antrenarea mersului cu susinere pe cadru, dou crje sau dou bastoane,
apoi cu un singur baston cnd pacientul urc i coboar scrile.
Ergoterapia i pregtirea activitilor de zi cu zi.

REZULTATELE OBINUITE ALE PROGRAMULUI DE RECUPERARE


TIMPURIE
Ameliorarea micrilor oldului operat;
Ameliorarea capacitii funcionale;
Ameliorarea coordonrii neuro-musculare;
Verticalizare independent (ridicare in picioare)i transferuri;
Mers independent cu crje in camer si pe coridor ;
Stabilizarea mersului;
Ameliorarea activitilor independente.

RECOMANDRI:
Plan de tratament dup externare:
Auto-kinetoterapie acas:
Kinetoterapie in fiecare zi la 3 luni dupa operaie

GHID PRM & Recuperare Pagina 85


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Mers cu un cadru sau cu dou crje


Urmtorul curs de recuperare la spital dup 3 luni

PROGRAM General pentru mbuntirea condiiei oldului pentru


protecie pe termen lung dup operaie

Scop: pentru a stimula pacientul s se ntoarc la activiti zilnice, la sport i la


alte activiti recreative.
Metode:
Exerciii de fortifiere;
Exerciii de flexibilitate stretching muscular pentru refacerea
amplitudinii micrii i prevenirea accidentrilor pe viitor;
Cmp magnetic cu intensitate mic de joas frecven;
Oscilaie profund;
Cureni interfereniali;
Crioterapia;
Exerciii subacvatice.

Muchii int pentru fizioterapie:


Gluteul mare;
Gluteul mediu;
M. Iliopsoas;
M. Piriform;
Ischiogambieri;
Adductori ai oldului dup luna 6;
Abductori ai oldului de la nceput;
Tensor fascia lata.
Durata programului - n fiecare zi pentru prima perioad - dup a 6-a lun
postoperator (minimum pentru o lun)
Dup aceea programul de ntreinere pentru protecie pe termen lung (2 3
zile pe sptmn)

GHID PRM & Recuperare Pagina 86


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Structura procedurii:
o nclzire (5-10 minute);
o Stretching,
o Exerciii de fortifiere,
o Exerciii de ntindere (stretching).

Exerciii de stretching: ntinderea tractului iliotibial din poziie vertical,


ntindere prin rotaie din poziie eznd, genunchi la piept, ntinderea
ischiogambierilor din poziie supin

Exerciii de fortifiere: abducia oldului, adducia oldului, extensia oldului


(poziie pron), rotaie intern a oldului, rotaie extern a oldului

Recomandri:
Exerciiile trebuie fcute fr durere (sau creterea durerii curente)
Pacientul poate realiza exerciii la domiciliu, numai dac terapeutul este sigur
c aplicarea exerciiilor este corect!

GHID PRM & Recuperare Pagina 87


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.8. Fracturile intertrohanteriene - Cui Gamma / DHS


FRACTURI INTERTROHANTERIENE DE FEMUR
Fracturile intertrohanteriene sunt considerate a fi una din cele trei tipuri de
fracturi de old. Locul anatomic al acestui tip de fractur de old este partea
proximal sau superioar a femurului sau a osului coapsei.
O fractur intertrohanterian a fost descris de Cooper n tratatul su din 1851
dup cum urmeaz: ... fractura de femur prin trohanterul mare trece oblic n
sus i n exteriorul poriunii inferioare a colului ns n loc s traverseze complet
colul, penetreaz baza trohanterului mare; linia fracturii fiind de aa natur s
separe femurul n dou fragmente, dintre care unul este compus din capul, colul
i trohanterul mare, iar cellalt al diafizei cu poriunile rmase ale femurului.
Tratamentul recomandat de Cooper era "extinderea moderat i sprijinul
constant al membrului n poziia lui natural."
Tratamentul curent al fracturilor intertrohanteriene implic intervenia
chirurgical.
Reducere deschis i fixare intern (ORIF) este indicat pentru toate fracturile
intertrohanteriene, cu excepia cazului n care starea medical a pacientului este
de aa natur nct este contraindicat orice anestezie general sau spinal.
Artroplastia total are de old are un rol limitat n tratament i este, de obicei,
rezervat pacienilor cu artroz simptomatic sever coexistent a oldului.
Fixarea extern este de asemenea indicat rar, ns este util ca o procedur
rapid la pacienii care s-ar putea s nu tolereaze anestezia general sau spinal
i pot tolera doar tehnicile locale. Osteotomia deplasrii mediale i reducerea
valgusului nu se mai practic, din cauza deformrilor severe pe care le-au
produs i din cauza progreselor substaniale n nelegerea fixrii fracturilor.
Viitorul reparrii fracturilor intertrohanteriene se concentreaz, n parte, pe
prevenirea unor astfel de fracturi prin tratamente mpotriva osteoporozei,
incluznd medicamente i programe de sntate. Un alt obiectiv include
dispozitive de fixare care necesit incizii mai mici i sunt minim invazive, cu
retenia fixrii, indiferent dac fractura este redus n mod ideal sau are un
element de instabilitate. Un obiectiv final este eliminarea sau scderea
substanial a mortalitii i morbiditii trombozei venoase profunde
postoperatorii (TVP) i a embolismului pulmonar (EP) prin dezvoltarea unei
nelegeri mai bune a mecanismului de coagulare i a factorilor genetici,
metabolici, serologici i hormonali care afecteaz probabilitatea de a dezvolta
embolie pulmonar.
Recuperarea ncepe n prima zi postoperatorie. Recuperarea medical timpurie
este orientat spre deficienele micrii, extensiei genunchiului i a forei
abductorului oldului i a mersului.

GHID PRM & Recuperare Pagina 88


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Programul PRM include: exerciii de respiraie, exerciii active for pentru


muschii oldului i genunchiului, antrenamentul pentru mers. Interveniile se
axeaz pe ncrcarea imediat cu greuti i pe progresul timpuriu al fortifierii.

ACUZELE PACIENILOR
Durere mare i rigiditate la oldul respectiv i la muchii adiaceni; lungimea
redus a extremitii inferioare - dup o cdere la domiciliu sau pe ghea
(iarna).
Dup operaie Dificulti la mobilitate (transferuri), scderea autonomiei n
activitile vieii de zi cu zi (ADL); mers imposibil.
Examinare ortopedic: amplitudine redus a micrii extremitii inferioare
operate.
Examinarea cicatricii postoperatorii la nivelul coapsei (prevenirea
complicaiilor)

EVALUAREA FUNCIONAL
Lungime redus a piciorului operat centimetrie pentru evaluarea cantitativ a
reducerii lungimii relative, complicaii ale cicatricii postoperatorii.
ANALIZ KINETOTERAPEUTIC:
Goniometria articulaiei oldului
Mers imposibil.
Evaluarea conform Clasificrii internaionale a functionrii dizabilitii
i sntii (ICF):
afectarea funciilor corpului dureri de old, slbiciune muscular i
amplitudine restrictiv a micrii oldului;
modificri ale structurilor corpului;
limitarea activitii - limitarea mersului pe jos i probleme la
punerea osetelor i la nclarea pantofilor;
restricii de participare participare redus la activitile de
agrement i la treburile casnice;
scderea nivelului de funcionare al pacientului.
Evaluarea performanelor fizice: dac este posibil

PROGRAM DE RECUPERARE POSTOPERATORIE

SCOP reeducarea funcional

OBIECTIVE:
recuperarea stabilitii i mobilitii articulaiilor membrelor inferioare,
restabilirea echilibrului muscular i al ligamentelor, cu accent pe muchii

GHID PRM & Recuperare Pagina 89


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

din jurul articulaiei oldului; pstrnd oldul n biomecanica economic


a membrelor;
controlul durerii; controlul cicatricii; controlul amplitudinii micrii
articulaiei; controlul posibilelor complicaii;
educarea transferurilor, recuperarea normal a mersului cu corectarea
eventualei scheme anormale de mers pe jos;
Antrenarea activitilor de zi cu zi- ADL (activities of daily living);
ameliorarea autonomiei n viaa de zi cu zi;
stimularea psiho-emoional, ameliorarea calitii vieii n ceea ce
privete sntatea.

METODE :
medicamente Sintrom (schema); analgezice,
educarea pacientului;
postura (modificarea activitii),
Modaliti prestabilite: cmp magnetic de joas intensitate cu frecven
joas, cureni interfereniali;
crioterapia - pentru articulaia oldului (crio-masaj i crio-kinetoterapia);
masaj masaj clasic (relaxare pentru grupul anterior de muchi ai
oldului, stimulnd muchii gluteali),
Programul kinetoterapeutic individualizat - postura corect a membrelor
inferioare, exerciii analitice pentru muchii gluteali, n special pentru
muchiul gluteus medius, exerciii contra rezistenei - pentru muchii din
jurul articulaiei oldului; relaxare post-izometric / PIR / pentru muchiul
iliopsoas; ntinderea i fortifierea tuturor muchilor membrelor inferioare
(cu accent pe muchii din jurul articulaiei oldului).
Verticalizarea i formarea echilibrului (n ezut i n picioare); pregtirea
pentru transfer;
Educarea i pregtirea mersului cu un cadru i dou crje;
Ergoterapia & pregtirea activitilor de zi cu zi.

PROGRAM GENERAL DE PREGTIRE A OLDULUI pentru protecie


de durat dup operaie

Obiectiv: stimularea pacientului s se ntoarc la activitile zilnice, la sport i


la alte activiti recreative.

GHID PRM & Recuperare Pagina 90


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Metode:
Exerciii de fortifiere;

Exerciii de flexibilitate stretching muscular pentru refacerea


amplitudinii micrii i prevenirea accidentrilor pe viitor;

Cmp magnetic cu intensitate mic de joas frecven;

Oscilaie profund;

Cureni interfereniali;

Crioterapia;

Exerciii subacvatice.

Muchii int pentru fizioterapie:


Gluteul mare;

Gluteul mediu;

M. Iliopsoas;

M. Piriform;

Ischiogambieri;

Adductori ai oldului dup luna 6;

Abductori ai oldului de la nceput;

Tensor fascia lata.

Durata programului - n fiecare zi pentru prima perioad - dup a 6-a lun


postoperator (minim pentru o lun)
Dup aceea programul de ntreinere pentru protecie pe termen lung (2 3
zile pe sptmn)
Structura procedurii:
o nclzire (5-10 minute);

o Stretching,

GHID PRM & Recuperare Pagina 91


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o Exerciii de fortifiere,

o Exerciii de ntindere (stretching).

Exerciii de stretching: ntinderea tractului ilio- tibial din poziie vertical,


ntindere prin rotaie din poziie eznd, genunchi la piept, ntinderea
ischiogambierilor din poziie supin

Exerciii de fortifiere: abducia oldului, adducia oldului, extensia oldului


(poziie pron), rotaie intern a oldului, rotaie extern a oldului

Recomandri:
Exerciiile trebuie fcute fr durere (sau creterea durerii curente)
Pacientul poate realiza exerciii la domiciliu, numai dac terapeutul este sigur
c aplicarea exerciiilor este corect!

GHID PRM & Recuperare Pagina 92


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.9. Fractura distal de femur

FRACTURILE DIAFIZEI DE FEMUR


Fracturile de diafiz femural sunt adesea rezultatul forelor de energie ridicat,
cum ar fi coliziunile autovehiculelor. Complicaiile i leziunile asociate
fracturilor de treime medie a diafizei femurale la adult pot fi periculoase pentru
via i pot include hemoragie, leziuni ale organelor interne, infecii ale rnilor,
embolie gsoas i sindrom de detres respiratorie la adult. Fracturile diafizei
femurale pot duce, de asemenea, la o deteriorare fizic major din cauza
scurtrii poteniale a fracturii, a alinierii necorespunztoare sau a imobilizrii
prelungite a extremitii cu gips sau traciune [2]. Arta de ngrijire a fracturilor
femurale implic un act de echilibrare ntre alinierea anatomic i recuperarea
funcional timpurie a membrelor.

FRACTURILE DISTALE DE FEMUR


Definite ca fracturi de la suprafaa articular la 5 cm deasupra liniei metafizei.
Sunt descrise dou tipuri de mecanisme:
La pacienii tineri - energie ridicat cu deplasri semnificative,
La pacienii vrstnici - energie redus n osul osteoporotic cu o deplasare
mai mic.

Clasificare descriptiv - supracondilian sau intercondilian;

Clasificarea OTA:
A: extraarticular,
B: parial articular - poriunea de suprafa articular rmne n continuitate cu
diafiza, sau: 33B3 este n plan coronal (fragment Hoffa),
C: complet articular - fragment articular separat de diafiz.

Tratament conservator: ortez mobil de genunchi cu mobilizare imediat, fr


ncrcare pentru 6 sptmni

Tratamentele operative includ: reducere deschis cu fixare intern, cui intra-


medular retograd, nlocuire distal de femur
Tehnici chirurgicale:
Aborduri pentru reducerea deschis cu fixare intern (anterolateral,
parapatelar lateral, parapatelar medial, medial/lateral posterior);
Fixarea cu plac cu lam;
Plasare plac tip DCS (Dynamic Condylar Screw);
Fixare cu plac blocat;

GHID PRM & Recuperare Pagina 93


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Plci cu unghi variabil;


Cui intramedular retrograd blocat.

COMPLICAII
Simptomatologia implantelor
o plac lateral -
durere la flexia/ extensia genunchiului din cauza contactului
tractului ilio-tibial cu placa;
o iritaia urubului medial:
uruburile prea lungi pot irita esuturile moi medial
determinarea lungimii urubului intercondilian adecvat prin
efectuarea unei radiografii AP de genunchi cu piciorul rotit
intern la 30 de grade
Consolidare vicioas:
o de cele mai multe ori asociat cu plcile,
o rezultate funcionale satisfctoare dac alinierea vicioas se afl n
cadrul a 5 grade n orice plan;
Pseudoartroz: se indic tratamentul de revizie prin reducerea deschis i
fixare intern i autogref (luai n considerare schimbarea tehnicii de
fixare pentru a mbunti biomecanica).

RECUPERAREA MEDICAL trebuie iniiat ct mai repede posibil dup


operaie.

Spitalizarea n Departamentul PRM / Clinic dup operaie


ACUZELE PACIENILOR
Durere moderat i rigiditate la nivelul coapsei (muchii coapsei); mobilitate
redus.
Dificulti la activitile vieii de zi cu zi (ADL)- transferuri i autoservirea.
Imposibilitatea mersului autonom.

EXAMENUL CLINIC:
Amplitudine limitat a micrii extremitii inferioare
corespunztoare.
Atel pentru coaps & genunchi;
Examinarea cicatricii postoperatorii prezena complicaiilor.

GHID PRM & Recuperare Pagina 94


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

EVALUAREA FUNCIONAL
Lungimea redus a piciorului operat lungime absolut & relativ,
Complicaii ale cicatricilor postoperator;
ANALIZA KINETOTERAPEUTIC:
Goniometrie ;
Examinarea activitilor de zi cu zi: dificultate i durere n timpul
micrilor n pat, n picioare, mers imposibil sau posibil cu asisten i
cu/ fr mijloace tehnice cadru sau crje;

EVALUAREA GLOBAL A POTENIALULUI DE RECUPERARE -


slab, limitat, bun, foarte bun.

Evaluarea conform clasificrii internaionale a funcionrii, dizabilitii i


sntii (ICF):
Deteriorri ale funciilor corpului - dureri de picioare, slbiciune
muscular i amplitudine limitat a micrii oldului, genunchiului i
gleznei;
Modificri ale structurilor corpului
Limitri ale activitii mers imposibil, probleme de
funcionalitate a picioarelor;
Restricii de participare autonomie redus n activitile de zi cu
zi;
Scderea nivelului funciilor.
Evaluarea imposibil sau posibil a performanei fizice.

LUAREA N CONSIDERARE A COMORBIDITILOR


PACIENTULUI, n special boala cardiac ischemic, hipertensiunea arterial,
insuficiena cardiac i respiratorie; boala cerebrovascular.

PROGRAM DE RECUPERARE MEDICAL


SCOP reeducarea funcional i recuperarea funcional.
OBIECTIVE:
recuperarea stabilitii i mobilitii articulaiilor membrelor inferioare
restabilirea echilibrului muscular i al ligamentelor, cu accent pe muchii
din jurul articulaiei coapsei i genunchiului; pstrnd piciorul n
biomecanica economic a membrelor;
controlul durerii;
controlul cicatricii;
controlul amplitudinii micrii articulaiei;
controlul posibilelor complicaii;
educarea transferurilor,

GHID PRM & Recuperare Pagina 95


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

recuperarea normal a mersului cu corectarea eventualei scheme


anormale de mers pe jos;
Antrenarea activitilor de zi cu zi- ADL (activities of daily living);
ameliorarea autonomiei n viaa de zi cu zi;
stimularea psiho-emoional,
ameliorarea calitii vieii n ce privete sntatea
METODE:
medicamente Sintrom- schema redus; Xarelto; analgezice,
educarea pacientului;
Verticalizarea i antrenarea echilibrului,
Stabilizarea posturii (modificarea activitii),
Modaliti prestabilite: cmp magnetic pulsatoriu cu frecven joas; IFC,
DO;
crioterapia - pentru partea distal a coapsei i articulaia genunchiului
(crio-masaj i crio-kinetoterapie);
masaj masaj clasic (relaxare pentru grupul anterior de muchi ai
coapsei);
relaxare post-izometric (PIR) pentru muchiul iliopsoas, rectus femoris i
soleus;
Programul kinetoterapeutic individualizat - postura corect a membrelor
inferioare, exerciii analitice pentru muchii coapsei, n special pentru
muchii vastus medialis i vastus lateralis, mobilizarea articulaiei
membrului inferior (exerciii pasive, asistate activ i cu amplitudine de
micare activ), ntinderea i fortifierea tuturor muchilor membrelor
inferioare (cu accent pe muchii din jurul articulaiei genunchiului),
antrenarea mersului cu cadru pentru suport, apoi cu dou crje,
antrenarea mersului la urcarea i coborrea scrilor.
Ergoterapia & pregtirea activitilor de zi cu zi.

Exemplu
PROGRAM GENERAL DE MBUNTIRE A CONDIIEI
GENUNCHIULUI
Dup operaie
Scopul - stimularea pacientului s se ntoarc la activitile zilnice
Exerciii de fortifiere
Exerciii de flexibilitate - ntinderea muchilor pentru restaurarea amplitudinii
micrilor i prevenirea viitoarelor leziuni

GHID PRM & Recuperare Pagina 96


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Muchii int:
Cvadriceps (partea anterioar a coapsei);

Ischiogambieri (partea posterioar a coapsei);

Abductori (partea extern a coapsei);

Adductori (partea intern a coapsei);

Gluteus medius & maximus (fesieri).

Durata programului - 4-6 sptmni


Dup aceea- programul de ntreinere pentru protecia genunchiului pe termen
lung (2 3 zile pe sptmn)
Structura procedurii:
o nclzire,

o Stretching,

o Exerciii de fortifiere,

o Exerciii de stretching

Nu ignorai durerea!
Punei ntrebri pentru a fi sigur c exerciiul este bine fcut
Exerciii de stretching
o Stretching pe clci
o Stretching al cvadricepsului n picioare
o Stretching al ischiogambierilor n poziie supin

Exerciii de fortifiere
Jumti de genuflexiuni
Flectarea ischiogambierilor
Ridicri pe vrfuri
Extensii ale piciorului
Ridicarea piciorului cu genunchiul n extensie
Ridicarea piciorului cu genunchiul n extensie (din poziie pron)
Abducia oldului
Adducia oldului
Exerciii la presa pentru picioare

GHID PRM & Recuperare Pagina 97


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.10. FRACTURA DE PLATOU TIBIAL


PROGRAM DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU TRATAMENT
CHIRURGICAL AL FRACTURII DE PLATOU TIBIAL DE EPI-
METAFIZ PROXIMAL SCHATZKER VI

1. Fractura de platou tibial de epi-metafiz proximal Schatzker VI


Fracturile de joas i nalt energie ale platoului tibial (un grup complex de
leziuni care implic genunchiul - una dintre cele mai importante articulaii care
poart greutatea corpului uman) prezint un spectru de leziuni ale esuturilor
moi i osoase care reprezint 1,3% din toate fracturile i afecteaz tinerii aduli
sau populaia "vrstei a treia", brbaii mai frecvent dect femeile.
Sistemul de clasificare Schatzker pentru fracturile de platou tibial este cel mai
frecvent utilizat i se bazeaz pe localizarea i amploarea fracturii i depresia
asociat a osului. Fracturile de tipul VI sunt fracturi bicondiliene cu disocierea
diafizei de metafiz (fracturile oblice distale de metafiz/ de diafiz) i sunt cele
mai dificile subgrupuri, cu o inciden variind de la 20-40% din toate fracturile
platoului tibial. Aceste leziuni complexe produse de traume de mare energie pot
produce handicapuri permanente. O treime din fracturile de tip VI sunt deschise
i frecvent (86%) exist o leziune extensiv a esuturilor moi cu risc crescut de
sindrom de compartiment, inflamaie postoperatorie, probleme de rnire i
infecii. Au fost dezvoltate diverse aborduri chirurgicale i tehnici de fixare
pentru tratarea fracturilor de tip Schatzker VI. Tratamentul de reducere deschis
i de fixare intern (ORIF) este standardul de aur. Alinierea membrelor i
refacerea articular a congruitii i stabilitii articulare, care permit micarea
timpurie a genunchiului, sunt principalele obiective ale tratamentului complex.

GHID PRM & Recuperare Pagina 98


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

2. Rolul diagnosticului / evalurii complete (etiopatogenic, clinic, de


laborator - screening, examinare imagistic i evaluare funcional):
c. Evaluarea etiopatogenic i clinic include:
de obicei fracturile de tip Schatzker VI sunt ntlnite n
o accidentele de circulaie (mecanismul cel mai comun de vtmare),
o accidente de munc,
o cdea de la nlime,
o traume cu energie mai mare n sport,
o osul osteoporotic, cu o vtmare cu energie redus.
Mecanismul de vtmare se presupune a fi o combinaie ntre forele axiale de
ncrcare i forfecare care au ca rezultat mai multe modele de fracturi, cele mai
frecvente fiind fie o fractur marginal multifragmentar, fie o depresiune a
suprafeei articulare. Amplitudinea forei determin att gradul de fragmentare
ct i gradul de deplasare.
starea fizic general i examinarea local (examinarea sistemului,
inclusiv evaluarea tegumentului i evaluarea senzorial);
o examinarea musculoscheletal - examen somatoscopic, aprecierea
intervalului de micare i testarea manual a muchilor tuturor articulaiilor
nevtmate ale membrelor inferioare;
o durerea imediat, sever este de obicei primul simptom; scderea funciei
genunchiului;
o esutul moale care nconjoar articulaia genunchiului - vnti, umflturi
n jurul genunchiului, sensibilitate, deformare a genunchiului (articulaia poate
prea "ne la locul ei"), rni deschise;
o incapacitatea de a sta sau de a merge pe piciorul accidentat; durerea este
mai mare atunci cnd greutatea este plasat pe piciorul afectat; o ndoire limitat
a articulaiei; examenul de mers, ritm i dinamic; n majoritatea cazurilor nu

GHID PRM & Recuperare Pagina 99


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

poate fi testat, deoarece articulaia poate fi umflat, dureroas, fracturat sau


dislocat;
o evaluarea strii neurovasculare a membrelor - alimentarea nervilor i a
sngelui la nivelul piciorului rnit i labei piciorului rnit; prezena pulsurilor
distal nu exclude o leziune arterial.
d. Examinarea imagistic
Radiografii (incidene anteroposterioare, laterale i oblice) pentru a
oferi imagini clare despre os; poate indica dac un os este intact sau rupt, tipul
de fractur i locul n care este localizat n tibie;
Tomografia computerizat (CT) - permite examinarea mai detaliat a
osului; s-a dovedit a spori acurateea clasificrii fracturilor i a planificrii
chirurgicale;
e. Rezonan magnentic nuclear (RMN) - este un instrument eficient de
diagnosticare pentru a exclude deranjamentul intern al genunchiului; este util
dac se suspecteaz leziuni ligamentoase sau alte leziuni ale esuturilor moi.
Este important s existe un nalt indice de suspiciune pentru leziuni vasculare, n
special n cazurile care implic un mecanism de mare energie.
g. Evaluarea funcional
VAS - Scala vizual analogic (de la 0 la 10, 0 = absena durerii i 10 =
scorul maxim al durerii, alte valori ntre 0 i 10 sunt direct proporionale cu
intensitatea durerii, n funcie de pragul individual al durerii);
Scor de rezultat al leziunii la nivelul genunchiului i al osteoartritei
(KOOS);
Scala funcional a extremitilor inferioare.

GHID PRM & Recuperare Pagina 100


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3. Program de recuperare (RP)


Administrarea corect include programul de tratament chirurgical i recuperare
dup intervenie. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reconstrucia
anatomic a suprafeei articulaiei, refacerea axei membrelor, fixarea cominuiei
metafizare i reducerea la minimum a morbiditii la un plic de esut moale deja
traumatizat.
Obiectivele programului de recuperare:
ameliorarea simptomelor; controlul strii dureroase;
mbuntirea articulaiei afectate (extensia complet i 900 de flexie, ct
mai curnd posibil) i asigurarea supravieuirii osului i articulaiei;
rectigarea funciilor importante ale genunchiului (ctigul de mas
muscular, control motor mbuntit, prevenirea aderenelor, stabilizarea
genunchiului) pentru a restabili mersul;
mbuntirea calitii vieii (revenirea la funcia deplin cu un genunchi
mobil nedureros i meninerea independenei n toate activitile din viaa de zi
cu zi).
Metodele programului de recuperare:
modaliti non-farmacologice:
o educaional - restricionarea ncrcrii pacientului cu utilizarea crjelor,
cadrului sau bastonului, n ceea ce privete dieta (reducerea greutii), abordarea
factorilor de risc cunoscui (fumatul, abuzul de alcool, utilizarea monitorizat a
steroizilor), odihna (modificarea activitii, limitarea activitii fizice a
pacientului);
o ortez de genunchi atel de-a lungul piciorului pentru 2 sptmni dup
operaie, apoi ortez reglabil cu amplitudine de micare 090 pentru 6
sptmni; ortez n timpul somnului timp de 6 sptmni;
o msuri kinetoterapeutice, mai ales dup ndeprtarea ortezei:

GHID PRM & Recuperare Pagina 101


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o exerciii pentru amplitudinea micrii (ROM), pentru toate articulaiile


ambelor membre inferioare;
o ncrcarea progresiv (PWB) ar trebui s nceap la 6 - 8 - 12 sptmni,
n funcie de stabilitatea fixrii i de starea esuturilor moi, cu ncrcare total
(FWB) la 12 sptmni; modelele de fractur de nalt energie, instabile sunt cel
mai bine meninute fr ncrcare (NWB) pn cnd semnele de consolidare
sunt vizibile, de obicei n jurul a 8 pn la 12 sptmni postoperator;
o exerciii de fortifiere;
o exerciii de propriocepie;
o antrenarea mersului - utiliznd dispozitive de asisten adecvate;
o activiti funcionale - pentru a preveni complicaiile n urma inactivitii
i odihnei n pat;
o kinetoterapia ofer doar controlul simptomatic i, de asemenea, nu
modific progresia bolii, poate fi utilizat pentru stimularea creterii osoase
(termoterapia - pachete reci i electroterapie - magnetodiaflux, TENS, curent
interferenial, ultrasunete, hidromasaj, electrostimulare);
o masaj masaj clasic i special, ndeosebi pentru esuturile moi;
o terapia ocupaional nvarea activitilor de zi cu zi, pentru a
reconstrui rezistena general;
o modaliti farmacologice - analgezice, medicamente narcotice mpotriva
durerii, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante.
Componentele programului de recuperare sunt menionate n Tabelul 1.

4. Comunicarea cu pacienii
a. Preoperator
Trebuie descris infecia timpurie (dehiscena plgii i probleme la
vindecarea plgii) i ulterior (osteoartroza genunchiului secundar, pierderea
reducerii, colapsul fragmentelor articulare, consolidarea vicioas i

GHID PRM & Recuperare Pagina 102


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

pseudoartroza) complicaii dup intervenii chirurgicale i modaliti de


gestionare / program de recuperare.
Pacienii trebuie s fie informai despre timpul de mobilizare, necesitatea
dispozitivelor de asisten i posibila revenire la viaa obinuit (munc).
Este important s instruii pacientul s nu suprancarce locul fracturii pn
cnd osul nu i-a rectigat toat puterea. Reluarea muncii grele i a sportului ar
trebui s fie ghidat de ctre medic.
b. Postoperator
Durerea, rigiditatea, slbiciunea i umflarea sunt toate obstacole pentru
depirea recuperrii cu succes. Durerea dup intervenia chirurgical este o
parte natural a procesului de vindecare.
Este important s se ia n considerare factorii pacientului, n special
capacitatea acestora de a utiliza un dispozitiv de imobilizare temporar i
respectarea regimurilor de exerciii fizice. Dac osul a fost fracturat n multe
buci sau osul este slab poate dura mai mult s se vindece i poate dura mai
mult timp nainte ca medicul s recomande activiti de micare.
Postoperator este important s ncepei exerciiile pentru amplitudinea
micrii, timpuriu, deoarece s-a demonstrat c imobilizarea pe termen lung poate
determina scderea funciei articulaiei genunchiului.
Educaia pacientului / familiei ar trebui s includ importana meninerii
fr ncrcare - NWB i progresul mersului cu ncrcare- WB, dup caz,
sigurana cu ajutorul dispozitivului de asisten, precum i instruirea n
programul de exerciii la domiciliu.

GHID PRM & Recuperare Pagina 103


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Tabelul 1. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienilor


dup intervenia chirurgical

Obiective Componente ale recuperrii


7 14 zile (sptmnile 1 i 2) = Perioada de ngrijire acut
1. ndeprtarea 1. Bandaj i postura la ridicare - 0 extensia genunchiului;
oricrei 2. Crioterapia de cteva ori pe zi, pacientul are parte de un
dureri, tratament cu ghea
umflturi 3. Medicamente pentru durere
i inflamaii 4. La dou sptmni, pansamentele au fost ndeprtate, firele
au fost ndeprtate.
5. Atel de-a lungul piciorului pentru 2 sptmni dup
operaie; ortez n timpul somnului timp de 6 sptmni;
2. Restaurarea / 1. Aparat de micare pasiv continu (CPM); amplitudinea
consolidarea micrii crescut de la 15 la 70
Amplitudinii 2. Exerciii pentru amplitudinea micrii active asistat
micrii (AAROM), cnd incizia permite acest lucru; ndoirea uoar a
membrelor genunchiului n orteza mobil, n msura n care pacientul poate
inferioare merge fr durere, multe repetri la un moment dat (zeci de
repetri)
3. Iniierea exerciiilor de mobilizare a patelei, genunchi
complet pasiv/activ
4. Exerciii pentru amplitudinea micrii n pat pentru toate
celelalte articulaii ale ambelor membre inferioare
3. Restaurarea / Membrul inferior operat
consolidarea 1. Exerciii de contracie izometric n poziie orizontal
Forei 2. Stretching pasiv i activ (ischiogambieri i muchii
musculare gambei)

GHID PRM & Recuperare Pagina 104


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3. Ridicarea piciorului cu gennghiul in extensie in toate


planurile, cu lan cinetic deschis Membrul inferior opus i
extremitile superioare
1. Exerciii care implic ntregul membru inferior; aezarea
unui prosop sub genunchiul cu picior ntins, i ncercarea de a
apsa pe el n jos ndreptarea piciorului;
2. Exerciii ce utilizeaz banda elastic sau greutile
4. Maximizarea 1. Antrenarea mersului fr ncrcare cu cadru sau crje
independen 2. Meninerea fr ncrcare pe piciorul afectat cu dispozitive
ei de asisten (cadru sau crje)
pacientului la modificarea activitii de zi cu si, transferurilor i ambulaie
pe distan scurt
14 28 zile (sptmnile 3 - 4) post intervenie chirurgical
1. Controlul 1. Ortez mobil pentru 6 sptmni n extensie complet;
edemului ortez de genunchi reglabil;
2. masaj delicat al membrului inferior
2. Consolidarea 1. Toate exerciiile anterioare pentru amplitudinea micrii
amplitudinii 2. AAROM / amplitudinea micrii pasiv(PROM) a
micrii articulaiei genunchiului - 90 flexie n 4 sptmni
membrelor
3. Consolidarea 1. Iniierea programului global de stretching a extremitilor
forei inferioare
musculare i 2. Testarea muscular manual a articulaiilor genunchiului
restaurarea proximal i distal
controlului 3. Fortifiere a gleznei pe mai multe planuri, seturi de
motor cvadriceps si ridicarea piciorului cu genunchiul in extensie
(fr greuti)

GHID PRM & Recuperare Pagina 105


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

4. PNF manual pentru extremitatea inferioar (propriocepie


neuromuscular) modele - Diagonalele Kabat i EMG
biofeedback pentru cvadriceps
5. Extremitile superioare i exerciiile pentru for ale
membrului inferior neimplicat (contracie izometric i
izotonic a muchiului oldului i genunchiului, fortifierea
oldului cu lan kinetic nchis pe multiple planuri, fortifierea
corpului)
4. Antrenarea 1. Abilitatea de a menine echilibrul fr ncrcare, utiliznd un
mersului dispozitiv de asisten
2. Reajustarea mersului, activiti pentru echilibru
5 8 sptmni dup intervenia chirurgical
1. Controlul 1. Masaj delicat retrograd al membrelor inferioare
edemelor 2. Ortez pentru 6 sptmni n extensie complet
2. Consolidarea 1. Toate exerciiile anterioare pentru amplitudinea micrii
amplitudinii 2. Mobilitate patelar normal i mobilitate tibio-femural
micrii odat ce fractura este vindecat
membrelor
inferioare
3. Consolidarea 1. Trebuie efectuate toate exerciiile pentru fortifierea
forei i muscular
rezistenei 2. Exerciii de rezisten n poziie eznd
musculare 3. Program pentru bicicleta staionar
4. Echilibru i 1. Continuarea antrenamentului proprioceptiv
propriocepie, 2. Evaluare, dac este cazul, la piciorul neimplicat i la
antrenarea piciorul implicat odat ce ncepei exerciiile cu greuti sau
mersului dup caz

GHID PRM & Recuperare Pagina 106


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3. Echilibrul la extremitatea inferioar implicat este egal


cu acela de la extremitatea inferioar neimplicat, folosind
timpul de ateptare pe un picior pentru a msura.
4. nceperea mersului cu ncrcare cu 25% din greutatea
corpului i crete cu aproximativ 25% la fiecare 3 zile.
Poate progresa la o crj la apte sptmni, aa cum a fost
tolerat, treptat, nlturai crjele pn n sptmna a 8-a
Dup 8 sptmni dup intervenia chirurgical
1. Maximizarea Creterea flexiei n limitele normale; poate elimina orteza
amplitudinii pentru somn la 8 sptmni
micrii
membrelor
inferioare
2. Maximizarea 1. Exerciiile care lucreaza muchii in poziie vertical sunt cele
echilibrului mai eficiente pentru imbuntirea echilibrului, mersul pe jos si
i urcarea scrilor
propriocepi 2. Fortifierea cu band elastic n lan kinetic nchis (din stnd
ei pe piciorul implicat i efectuarea flexiei / extensiei / abducia /
adducia oldului cu membrul neimplicat)
3. Program avansat pe bicicleta staionar; nceperea mersului
pe band i antrenamentului pe aparatul eliptic;
4. Evaluarea corespunztoare la piciorul neimplicat, i la
piciorul implicat odat ce s-a nceput ncrcarea sau dup caz
3. Antrenarea 1. Continuarea antrenamentului anterior al mersului
mersului 2. Normalizarea modelului de mers (FWB - start la 25%,
Pe suprafee, progres pn la 100% n sptmna 10)
niveluri, 3. Iniierea exerciiilor lanului kinetic nchis, progresnd

GHID PRM & Recuperare Pagina 107


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

dealuri, scri bilateral la unilateral


4. Evitai alergarea i activitatea de impact
4. Maximizarea 1. Transferuri independente, ambulaie i urcarea concomitent
independen a scrilor
ei 2. Exerciii care simuleaz activitile specifice cotidiene i
funcionale a orice activiti recreative la care pacientul ar putea dori s se
pacientului ntoarc
3. Program de exerciii acas
stretching
Exerciii de fortifiere cu banda elastic
Fortifiere la sal incepn bilateral progresnd unilateral
(pres de picior, ridicarea clciului, flexia ischiogambierilor,
genuflexiuni, fandri, extensia genunchiului -30 grade la o
grade progresnd catre amplitudine complet)
activitatea pliometric bilateral progreseaz ctre una
unilateral aa cum este tolerat
pregtire cardiovascular i flexibilitate.

Vezi video.

GHID PRM & Recuperare Pagina 108


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.11. FRACTURA BIMALEOLAR


PROGRAM DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU TRATAMENT
CHIRURGICAL AL FRACTURII BIMALEOLARE PRIN REDUCERE
DESCHIS I FIXARE INTERN

1. Fracturile bimaleolare
Partea superioar a articulaiei gleznei provine de la tibie i fibul. Capetele
acestor oase se numesc malleole. Fracturile de glezne sunt cele mai frecvente
fracturi care implic articulaii i apar atunci cnd malleolele sunt rupte.
Fracturile bimaleolare sunt mai frecvente la femei, la persoanele de peste 60 de
ani i la pacienii cu comorbiditi existente. Prevalena acestor fracturi a crescut
n ultimele dou decenii att la pacienii tineri, activi ct i la persoanele n
vrst.
Este foarte important ca la toate fracturile gleznei s se fac un diagnostic
definitiv bazat pe evaluarea clinic a istoricului, mecanismul de vtmare,
gradul de dizabilitate imediat i obinerea unei radiografii adecvate pentru a
demonstra leziunea. Cele mai multe fracturi ale gleznei sunt leziuni complexe
care sunt greu de gestionat. O fractur bimaleolar este o leziune debilitant, mai
ales dac fractura este instabil i are potenialul de a produce o incapacitate
semnificativ pe termen lung i complicaii sub form de durere, instabilitate i
artroz degenerativ timpurie. Tratamentul pentru care se opteaz pentru o
fractur a gleznei instabile este reducerea deschis i fixarea intern (ORIF).
Variaia uoar de la alinierea normal a articulaiei este incompatibil cu
funcia adecvat. Prin urmare, este esenial s se obin reducerea anatomic i
stabilitatea dup o astfel de fractur. Recent, accentul a fost pus pe rezultatele
funcionale i pe recuperare. Recuperarea mai rapid a funciei i revenirea la
locul de munc sunt legate de strategia de recuperare.

GHID PRM & Recuperare Pagina 109


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

2. Rolul complet al diagnosticului / evalurii (etiopatogenic, clinic, laborator


- screening, examinare imagistic i evaluare funcional):

e. Evaluarea etiopatogenic i clinic include:


Fracturile bimaleolare sunt cele mai des ntlnite n:
o accidentele rutiere,
o alunecarea n timpul mersului sau coborrea scrilor,
o cderea de la o nlime,
o accidentarea prin rsucire n timpul practicrii sportului.
Exist dou mecanisme diferite de accidentare. Unul apare printr-un mecanism
de rsucire n care corpul se rotete n jurul piciorului, iar cellalt apare cu un
mecanism de strivire n urma unui impact asupra piciorului (un accident de
autovehicul). Marea majoritate a leziunilor gleznei sunt cauzate prin violen
indirect.
examinarea general a strii fizice (examinarea sistemului, inclusiv
evaluarea pielii i evaluarea senzorial);
o examinare musculoscheletal - examen somatoscopic, aprecierea
intervalului de micare i testarea manual a muchilor tuturor articulaiilor
membrelor inferioare nevtmate;
o durerea imediat, sever este de obicei primul simptom; este nsoit de
vnti, umflturi, sensibilitate, deformare articular;
o incapacitatea de a suporta greutatea, dei pacienii calc uneori pe piciorul
cu fractur la nivelul gleznei;
o evaluarea strii neurovasculare - senzaie asupra suprafeelor dorsale i
plantare ale piciorului, msurarea timpului de reumplere capilar la toate
degetele i palparea pulsurilor distale;

GHID PRM & Recuperare Pagina 110


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o examinarea mersului, ritmului i dinamicii; nu poate fi testat n


majoritatea cazurilor, deoarece articulaia poate fi umflat, dureroas, fracturat
sau dislocat.

f. Examinarea imagistic
Radiografii (sunt posibile incidene anteroposterioare, laterale i mortez;
pntru incidena mortez piciorul este rotit circa 15 intern; dac se observ o
leziune pe radiografie, cutai mereu o a doua) - sunt utilizate pentru a determina
dac maleolele sunt fracturate i dac oasele sunt deplasate i n ce msur.
Tomografia computerizat (CT) i scanarea RMN vor produce o
imagine mai detaliat, n seciune transversal a gleznei pacientului i poate
furniza informaii despre severitatea fracturii; sunt uneori necesare pentru
diagnosticarea fracturilor i evaluarea leziunilor ligamentoase sau intraarticulare.
g. Evaluarea funcional
Scala vizual analogic - VAS (de la 0 la 10, 0 = absena durerii i 10 =
scorul maxim al durerii, alte valori ntre 0 i 10 sunt direct proporionale cu
intensitatea durerii, n funcie de pragul individual al durerii);
Scala WOMAC, alt calitatea a scalelor generice din via.
3. Program de recuperare (PR)
Fractura bimaleolar este considerat a fi o fractur a gleznei instabile.
Gestionarea corect include programul de tratament operativ i recuperare, dup
intervenie. Chirurgia const, de obicei, n reducerea deschis i fixarea intern,
urmat de punerea n ghips sau atel.
Obiectivele programului de recuperare:
ameliorarea simptomelor; controlul strii dureroase;
rectigarea funciilor importante ale gleznei (crete dorsiflexia) pentru a
restabili mersul;

GHID PRM & Recuperare Pagina 111


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

mbuntirea articulaiei afectate i asigurarea supravieuirii osului i


articulaiei;
mbuntirea calitii vieii (revenirea la funcia deplin cu o glezn
mobil nedureroas i meninerea independenei n toate activitile de din viaa
de zi cu zi).
Metodele programului de recuperare:
modaliti non-farmacologice:
educaional - restricionarea ncrcrii pacientului cu utilizarea unui
baston sau a crjelor, n ce privete dieta (reducerea greutii), abordarea
factorilor de risc cunoscui (fumatul, abuzul de alcool, utilizarea monitorizat a
steroizilor), odihna (modificarea activitii, limitarea activitii fizice a
pacientului);
o ortez cizm gipsat detaabil, ghips sau atel;
o msuri kinetoterapeutice, mai ales dup ndeprtarea ortezei:
o exerciii pentru amplitudinea micrii (ROM), pentru toate articulaiile
ambelor membre inferioare;
o ncrcarea progresiv ar trebui s nceap la 8 sptmni, cu ncrcare total
la 12 sptmni (vindecarea osului se poate produce n 10 pn la 12
sptmni);
o exerciii de fortifiere;
o exerciii de propriocepie;
o antrenarea mersului - utiliznd dispozitive de asisten adecvate;
o activiti funcionale - pentru a preveni complicaiile n urma inactivitii i
odihnei n pat;
o fizioterapia ofer doar controlul simptomatic i, de asemenea, nu modific
progresia bolii, poate fi utilizat pentru stimularea creterii osoase
(termoterapia - pachete reci i electroterapie - magnetodiaflux, TENS, curent
interferenial, ultrasunete, hidromasaj, electrostimulare);
GHID PRM & Recuperare Pagina 112
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o masaj masaj clasic i special, ndeosebi pentru esuturile moi;


o terapia ocupaional nvarea activitilor de zi cu zi, pentru a reconstrui
rezistena general;
o modaliti farmacologice - analgezice, medicamente narcotice mpotriva
durerii, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante.
Componentele programului de recuperare sunt menionate n Tabelul 1.
4. Comunicarea cu pacienii
h. Preoperator
Trebuie descrise complicaiile timpurii i ulterioare dup operaie i
modalitile de gestionare / programul de recuperare.
Pacienii trebuie s fie informai despre timpul de mobilizare, necesitatea
dispozitivelor de asisten i posibila revenire la viaa obinuit (munc).
Este important s instruii pacientul s nu suprancarce locul fracturii pn
cnd osul nu i-a rectigat toat puterea. Reluarea muncii grele i a sportului ar
trebui s fie ghidat de ctre medic.
i. Postoperator
Durerea, rigiditatea, slbiciunea i umflarea sunt toate obstacole pentru
depirea recuperrii cu succes; umflarea gleznei va persista n general pentru 1
an sau mai puin. Glezna ncepe s se simt confortabil dup 3 luni de la
intervenia postoperatorie.
Pacienii cu dovezi intraoperatorii de osteoporoz sau osteomalacie nu vor
purta greutate pentru o perioad lung de timp (n general 8 - 10 sptmni).
Adesea pacienii sunt plasai ntr-o cizm de gips detaabil, pentru a
menine reducerea anatomic i pentru a mpiedica dezvoltarea artrozei
articulare tibiotalare. Imobilizarea post-operatorie n gips nu va determina
restricii ale micrii gleznei i ajut la o mai bun vindecare a esutului moale.

GHID PRM & Recuperare Pagina 113


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Este important s se ia n considerare factorii pacientului, n special


capacitatea acestora de a utiliza un dispozitiv de imobilizare temporar i
respectarea regimurilor de exerciii fizice.
Pacientul poate conduce dac este vorba de glezna stng fracturat dup
5-7 zile, i mult mai trziu dac este vorba de glezna dreapt.
Tabelul 1. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienilor
dup intervenia chirurgical
Obiective Componentele recuperrii
7 14 zile (sptmnile 1 i 2) = Perioada de ngrijire acut
1. ndeprtarea 1. Bandaj, atel sau ghips i postura la ridicare laba
oricrei piciorului i gamba sunt ridicate;
dureri, 2. Crioterapia de cteva ori pe zi, pacientul are parte de un
umflturi tratament cu ghea pentru reducerea inflamaiei, umflturii
i inflamaii i durerii.
3. Medicamente pentru durere
4. La dou sptmni, pansamentele au fost ndeprtate i
plaga a fost evaluat. Firele au fost ndeprtate.
5. Cizm gipsat detaabil (exemplu Cizm de mers cu
controlul micrii gleznei)
2. Restaurarea 1. Exerciii timpurii de baz pentru amplitudinea micrii
/ fr ncrcare, dup ce incizia chirurgical a nceput s se
consolidarea vindece, de obicei la 10-12 zile dup operaie micarea
Amplitudinii gleznei n afara cizmei gipsate detaabile
micrii 3. Exerciii pentru amplitudinea micrii tuturor articulaiilor
membrelor n pat deasupra locului operaiei
inferioare
3. Restaurarea Membrul inferior operat

GHID PRM & Recuperare Pagina 114


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

/ 1. Exerciii de contracie izometric n poziie orizontal


consolidarea Membrul inferior opus i extremitile superioare
Forei 2. Exerciii care implic ntregul membru inferior
musculare 3. Exerciii ce utilizeaz banda elastic sau greutile
14 42 zile (sptmnile 3 - 6) dup intervenia chirurgical
1. Controlul 1. Ciorapi compresivi
edemului 2. Masaj delical al membrului inferior
3. Electrostimulare la muchii gambei
2. Consolidarea 1. Exerciii active pentru amplituinea micrii articulaiilor
amplitudinii gleznei, subtalar, talar medie la tolerarea durerii pompe
micrii de glezn, inversiune / eversiune, flexia degetului, alfabet,
mmbrelor figura 8 (cu orteza)
inferioare 2. Bicicleta staionar- fr rezisten
3. Ar trebui s mearg pe band cu vitez de pn la 3.5
km/h, dup 4 sptmni
3. Consolidarea 1. Toate exerciiile anterioare de for muscular trebuie
forei realizate - exerciii izometrice pentru dorsiflexie, flexie
musculare plantar, inversiune, eversiune.
2. Stretching progresiv pentru muchii dorisflexiei
3. Exerciiile de fortifiere pentru extremitile superioare i
exerciiile membrelor inferioare neimplicate (contracia
izometric i izotonic a muchiului oldului i
genunchiului, fortifierea corpului)
4. Antrenarea 1. ncrcare parial cu crje
2. ncrcare total n cizm gipsat detaabil cu sau fr
mersului
baston

6 8 sptmni dup intrvenia chirurgical

GHID PRM & Recuperare Pagina 115


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

1. Controlul 1. Masaj delicat retrograd al membrului inferior


edemului
2. Consolidarea 1. Toate exerciiile anterioare pentru amplitudinea micrii
amplitudinii 2. Mobilizri articulare glezn i subtalar de grad 1-2
micrii 3. Exerciii pasive pentru amplitudinea micrii n intervale
membrelor restrnse
inferioare 4. Extensia piciorului, flexia, pres
5. Biciclet staionar- fr rezisten

3. Consolidarea 1. Toate exerciiile anterioare de for muscular trebuie


forei i realizate
rezistenei 2. ntinderea la perete cu genunchiul flectat i n extensie
musculare 3. Banda elastic n dorsiflexie / flexie / inversiune plantar
/ eversiune n lan deschis
4. Rezisten manual n lan deschis pentru dorsiflexie /
flexie plantar / inversiune / eversiune i micri
multiplanare
5. Exerciii pentru musculatura intrinsec a labei piciorului
flexia, extensia degetului cu mpingere in poziie seznd
6. Band cu rezisten progresiv

4. Antrenarea 1. ncrcare total; cizma detaabil este ndeprtat


mersului 2. Ridicare pe vrfuri, mini genuflexiune, echilibru pe un
picior pe podea

Dup 8 sptmni dup intervenia chirurgical

1. Maximizarea 1. Exerciiile care lucreaz muchii in poziie vertical


echilibrului i sunt cele mai eficiente pentru mbuntirea echilibrului,

GHID PRM & Recuperare Pagina 116


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

propriocepiei, mersul pe jos si urcatul scrilor


Flexibilitate 2. Fortifierea cu ajutorul benzii elastice n lan cinetic
complet a nchis (stnd pe piciorul implicat efectuai flexia /
gleznei i extensia / abducia / adducia oldului cu membrul
subtalar neimplicat)
3. Progresul echilibrului n picioare -ochi deschii/nchii,
nivel nclinat / declinat, cu genunchi flexat / extins
4. Stnd pe picior sau echilibru pe o suprafa stabil,
apoi instabil, ochi deschii/nchii
2. Antrenarea 1. Continuai pregtirea anterioar a mersului
mersului 2. Diverse exerciii pentru mers mers pe vrfuri, urcarea
pe suprafee, i coborrea scrilor
nivel, dealuri, 3. Exerciii de agilitate a mersului alunecri laterale,
scri mersul n tandem, pire lateral, mers cu spatele
3. Maximizarea 1. Exerciii care simuleaz activitile specifice vieii de
independenei zi cu zi i orice activiti recreative la care pacientul ar
funcionale a putea s se ntoarc
pacienilor 2. Programul de exerciii acas
Exerciii de fortifiere cu banda elastic
mini genuflexiuni, ridicri pe vrfuri (bilateral i
unilateral)
ntindere- stretching
unilateral standing balance (ochi deschii, ochi
nchii)
3. Antrenament specific - sport i job; iniierea
exerciiilor sportive specifice cu ntoarcerea treptat la
atletism la sau dup 16 sptmni

GHID PRM & Recuperare Pagina 117


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Vezi video

3.12. FRACTURILE DE CALCANEU (OSUL CLCIULUI)


PROGRAMUL DE RECUPERARE LA UN PACIENT CU
FRACTUR DE CALCANEU TRATAT CHIRURGICAL

3.12.1. Fracturile de calcaneu


Fracturile de calcaneu (osul clciului care are o funcie important de a sprijini
piciorul i de a face mersul normal posibil; articulaia deasupra calcaneului
permite piciorului s se roteasc spre interior i spre exterior) apare frecvent
dup o cdere de la nlime (cnd clciul este zdrobit sub greutatea corpului)
sau accident de main. Fracturile de calcaneu sunt mai puin frecvente, pot fi
leziuni dureroase i destul de severe, care te pot scoate din activitate; clciul se
poate lrgi, scurta i deforma. Deteriorarea cartilajului articular care acoper
articulaia poate provoca complicaii pe termen lung, cum ar fi durerea cronic,
artrita i pierderea micrii.
Fracturile de calcaneu apar frecvent la brbaii tineri (de 2,4 ori mai frecvent la
brbai dect la femei) i reprezint 2-3% din toate fracturile corpului i 50-60%
din toate fracturile tarsale. La femei, a fost descris o cretere treptat a
incidenei n anul postmenopauz.
Severitatea unei leziuni de calcaneu depinde de mai muli factori (numrul de
fracturi, cantitatea i mrimea fragmentelor osoase rupte, deplasarea fiecrui
fragment, leziunea suprafeelor cartilajului din articulaia subtalar, leziunea
esuturilor moi adiacente, cum ar fi muchii, tendoanele i pielea).
Tratamentul acestor fracturi poate necesita intervenii chirurgicale pentru a
reconstrui anatomia normal a clciului i pentru a restabili mobilitatea, astfel
nct pacienii s poat reveni la activitate normal.

GHID PRM & Recuperare Pagina 118


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.12.2. Rolul diagnosticului / evalurii complete (etiopatogenie, clinic,


laborator - screening, examinare imagistic i evaluare funcional):

3.12.2.1. Evaluarea etiopatogenic si clinic includ:


Fracturile de calcaneu sunt cele mai des ntlnite n timpul a:
o cderi de la nlime,
o leziune prin rsucirea gleznei,
o accident de main (o for a unei coliziuni frontale, poate rezulta in
fractur cominutiv),
o fiind rezultatul unei entorse de glezn,
o o fractur de stres cauzat de o utilizare excesiv, de obicei observat la
sportivi.
Fracturi similare pot rezulta din mecanisme diferite; n general, cu ct este mai
mare impactul, cu att mai mult va fi distrus calcaneul.
examen fizic general (examinarea sistemului, inclusiv evaluarea senzitiv i a
pielii);
o examinare musculoscheletal examen somatoscopic, aprecierea
amplitudinii micarilor i testarea manual a muchilor membrelor
inferioare;
o durerea este de obicei primul simptom; este nsoit de vnti,
umflturi, deformri la la nivelul clciului;
o verificai pulsul n punctele cheie ale piciorului pentru a fi siguri c
exist o circulaie bun n partea distal a piciorului (piciorul i
degetele de la picioare);
o Verificai dac pacientul poate mica degetele de la picioare, i dac poate
simi pe talp;

GHID PRM & Recuperare Pagina 119


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

o Examenul mersului, ritmul si dinamica gait exam, ritmul i dinamica;


pacientul are incapacitatea de a pune greutatea pe clci sau de a
merge pe jos.

3.12.2.2. Examinare imagistic


Radiografii (o radiografie lateral i o inciden de calcaneu) - sunt folosite
pentru a determina dac osul clciului este rupt i dac osul este deplasat i
n ce msur.
Tomografia computerizat (CT) - va produce o imagine mai detaliat,
transversal a piciorului pacientului i poate furniza informaii despre
severitatea fracturii.

3.12.2.3. Evaluarea funcional


VAS - Scala analogic vizual (de la 0 la 10, 0 = absena durerii i 10 =
scorul maxim al durerii, alte valori ntre 0 i 10 sunt direct proporionale cu
intensitatea durerii, n funcie de pragul individual al durerii);
scala WOMAC.

3.12.3. Programul de recuperare (PR)


3.12.3. 1. Program conservator de recuperare - vezi tabelul 1
Sunt tratate in general conservator:
fracturile extra-articulare - !! excepiile includ fracturile de sustentaculum tali
cu deplasare mai mare de 2 mm, fracturi posterioare cu avulsie i fracturi
semnificative ale corpului calcaneal;
fractura de stres a calcaneului;
pacient cu comorbiditi (diabet, circulaie slab), pacient vrstnic, leziuni
concomitente;

GHID PRM & Recuperare Pagina 120


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

fracturi intra-articulare cominutive dac fragmentele osoase nu au fost


deplasate de forta leziunii;
fracturi severe intra-articulare cominutive ;
Obiectivele programului de recuperare:
ameliorarea simptomelor; controlul strii dureroase;
recptarea funciilor importante ale calcaneului;
mbuntirea articulaiei afectate i asigurarea supravieuirii osului i
articulaiei;
mbuntirea funcionalitii (revenirea la funcia complet cu o glezn
mobil nedureroas i meninerea independenei n toate activitile de zi cu
zi).
Metodele programului de recuperare:
modaliti non-farmacologice:
o educaie - limitarea incrcrii cu utilizarea unui baston sau crje, diet
(scdere in greutae), abordarea factorilor de risc cunoscui (fumatul, abuzul
de alcool, monitorizarea utilizrii steroizilor), odihna (modificarea activitii,
restrngerea activitii fizice a pacientului);
o msura ortopedic - reducerea nchis poate fi ncercat prin deplasarea
plantar a antepiciorului i retropiciorului pentru a inversa mecanismul de
leziune, ceea ce permite ridicarea fatetei posterioare;
o gips gambiero-podal i fr ncrcare pentru 2 sptmni; bandaj
compresiv pentru a controla tumefacia (edemul) pentru 2 pn la 3 sptmni;
o msuri cinetice, in special dup indeprtarea gipsului:
exerciii pentru amplitudinea micrilor, pentru toate articulaiile
membrelor inferioare;
ncrcarea progresiv ar trebui s nceap la 8 sptmni, cu ncrcare
total de pn la 12 sptmni (vindecarea osoas poate avea loc n decurs de 10
pn la 12 sptmni);
GHID PRM & Recuperare Pagina 121
Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

exerciii de fortifiere;
exerciii de propriocepie;
antrenarea mersului folosind dispozitive adecvate de asisten;
activii funcionale pentru a preveni complicaiile inactivitii si a
repausului la pat;
o recuperarea fizic asigur doar controlul simptomatic si nu poate modifica
prea mult progresia bolii, poate fi folosit pentru stimularea creterii osoase
(termoterapie pachete reci i electroterapie magnetodiaflux, TENS, curent
interferenial, ultrasunete, hidromasaj, stimulare electric), terapia shockwave n
ncercarea de a face oasele sa se vindece;
o masaj classic i masaj special, n special pentru esuturile moi;
o terapie ocupaional nvare cum s se fac activitile de zi cu zi,
pentru a reconstrui rezistena general;
o revenirea la sarcini solicitante - dup 4 pn la 6 luni.
modaliti farmacologice - analgezice, medicamente opioide mpotriva
durerii, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante.

3.12.3. 2. Perioada postoperatorie - vezi tabelul 2.


Majoritatea pacienilor au nevoie de tratament chirurgical pentru diferite tipuri
de fracturi, cum ar fi:
o fixarea percutanat minim invaziv a urubului;
o tehnicile de reducere deschis i fixare intern pot fi efectuate utiliznd
metode mediale, laterale sau combinate, n funcie de gradul de leziune i
localizarea fracturii.

GHID PRM & Recuperare Pagina 122


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

3.12.4. Comunicarea cu pacienii


a. Preoperator
Trebuie descrise durerea postoperatorie i modalitile de gestionare /
programul de recuperare.
Pacienii trebuie s fie informai despre timpul de mobilizare, nevoia
dispozitivelor de asisten i eventuala revenire la viaa obinuit
(munc).
Fumatul afecteaz att vindecarea osoas ct i vindecarea rnii. Dac
pacienii fumeaz, cu sau fr intervenie chirurgical, poate dura mai
mult pentru ca osul rnit s se vindece.
Este important s instruii pacientul s nu suprancrcarce locul de
fractur pn cnd osul nu i-a rectigat toat puterea. Reluarea muncii
grele i a sportului ar trebui s fie ghidate de ctre medic.
b. Postoperator
Dac leziunea este minor, cum ar fi o fisur la nivelul osului cu o leziune
uoar a muchilor, pacientul poate relua activitile normale de la 3 la 4
luni dup intervenia chirurgical. Dac totui fractura este sever, poate
dura ntre 1 i 2 ani nainte de finalizarea recuperrii (va exista o
tumefacie moderat a gleznei i piciorului timp de aproximativ 6-9 luni).
Exercitiile vor creste temporar durerea piciorului. Cu toate acestea, aceste
exerciii sunt o parte esenial a programului de recuperare.
Problemele frecvente care pot persista dup programul de recuperare sunt:
iritarea pielii, mersul alterat (probleme de mers pe suprafee ierboase,
deal), durere.
n ciuda eforturilor cele mai bune ale medicului i ale pacientului,
micarea normal a piciorului i a gleznei este rareori recuperat dup o
fractur sever, iar pacienii nu-i reiau n mod normal nivelul de funcie

GHID PRM & Recuperare Pagina 123


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

pre-leziune. Un pacient care nu este foarte activ poate tolera un picior care
nu este normal.
Este posibil ca pacientul s fie nevoit s poarte un talonet, un nltor sau
pantofi speciali cu o adncime suplimentar n compartimentul pentru
degete.

GHID PRM & Recuperare Pagina 124


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

Tabel 1. Componentele programului de recuperare aplicat n fracturile


calcaneene tratate conservator
Obiective Componentele recuperrii
Zilele 7 14 (sptmnile 1 i 2) = Perioad de ngrijire acut
1 Ameliorare 1. Crioterapie de cteva ori pe zi, pacientul are un tratament cu
a oricrei ghea pentru a reduce inflamaia, tumefacia i durerea.
dureri, 2. Imobilizare. Un gips, o atel sau ortez va ine oasele n
tumefacii piciorul rnit n poziia corect n timp ce se vindec i, uneori,
i ntr-o uoar eversiune. Pacientul trebuie s poarte un gips timp
inflamaii de 6 pn la 8 sptmni - sau poate mai mult. n acest timp,
pacientul nu va putea s pun greutate in picior pn cnd osul nu
este complet vindecat.
3. Electroterapie TENS, curent diadinamic, ultrasunete n picior
i glezn
4. Masaj - blnd n jurul esuturilor moi ale piciorului i gleznei
5. Repaus - Piciorul afectat trebuie s se odihneasc i pacientului
s nu i se permit s foloseasc piciorul.
2 Menionai 1. Mobilizarea standard a mebrului inferior opus - exerciii pasive
micrile i active deget, picior, glezn, genunchi i old (20 de minute / de
altor trei ori pe zi)
articulaii 2. Mobilizarea standard a oldului, genunchiului i degetelor de la
ale membrele inferioare afectate
membrelor 3. Mers fr ncrcare pe clciul afectat; nvare cum se
inferioare utilizeaz n siguran crja sau bastonul
Zilele 15 42 days (sptmnile 3 6) = Mers cu ncarcare parial
1 Creterea / 1. Exerciiile zilnice de micare intite sa optimizeze raza de
menionarea micare a articulaiei gleznei, subtalare si trasale transversale
amplitudinii 2. Mobilizarea activ a tuturor celorlalte articulaii, n toate
de micare ale planurile de micare (20 min / 3 ori / zilnic)
membrelor 3. Stretching asistat al oricrui muchi tensionat din jurul
inferioare articulaiilor precedente
2 Creterea 1. Contractie izometric - exerciii de pat cu scopul de a
forei meniona rezistena muchilor coapsei i a gambei (6 - 10
musculare a secunde / contracie, 1 sesiune = 6 - 10 contracii, 6 sesiuni /
membrelor zilnic)

GHID PRM & Recuperare Pagina 125


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

inferioare 2. Stimularea electric neuromuscular a muchilor


3. Contracia izotonic a muchilor oldului (abductori, flexori,
extensori), cvadriceps i muchii gambei, cu greutate constant
sczut legat de glezn (exemplu - extensie zilnic a
genunchiului cu saci de nisip legai de glezn, pres de picior si
extensia genunchiului) 3 seturi de 10 repetri / set, zilnic
3 Recptarea 1. Exerciii de echilibru
echilibrului i 2. Mers cu ncrcare parial pe clciul afectat; folosirea
propriocepiei bastonului n mna opus
Dup 42 zile = Mers cu ncrcare complet
1 Revenirea la o 1. Exerciii de flexibilitate pentru membrele inferioare
activitate 2. Exerciii de echilibrare i propriocepie
avansat 3. Mers cu ncrcare total pe clciul afectat
Tabel 2. Componente ale programului de recuperare aplicat pacienilor cu
intervenie chirurgical
Obiective Componentele recuperrii
Zilele 7 14 (sptmnile 1 i 2) = Perioad de ngrijire acut
1. Ameliorarea 1. Postura - piciorul este ridicat cu glezna n poziia neutr
oricrei standard a unui unghi de 90 ntre picior i tibie; aceast
dureri, poziie este meninut timp de pn la 72 de ore pentru a
tumefacii i reduce tumefacia postoperatorie.
inflamaii 2. Crioterapia - de cteva ori pe zi, pacientul are un
tratament cu ghea pentru a reduce inflamaia, tumefacia
i durerea
3. Gips cu glezna n poziie neutr/ uoar eversiune (orteza
este necesar pentru a preveni contracia muschiilor
gastronemian i solear).
2. Restaurarea / 1. Exerciii, timpurii, de baz fr ncrcare, dup incizia
consolidarea chirurgical a inceput s se vindece, de obicei dup 10-12
micrilor zile postoperator, pentru a limita rigiditatea retropriciorului

GHID PRM & Recuperare Pagina 126


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

membrelor micri blnde active/pasive asistate ale degetelor de la


inferioare picioare
3. Exerciii la pat ale tuturor articulaiilor deasupra inciziei
chirurgicale
3. Restaurarea / Membrul operat
consolidarea 1. Exerciii de contracii izometrice in poziie orizontal
fora 2. Stretching in dorsiflexie la MTP cu MT stabilizat
muscular a Membrul inferior opus si extremitile superioare
membrelor 1. Vor fi prescrise exerciii care implic ntregul membru
inferioare inferior, cum ar fi genuflexiuni pe ambele picioare n
acelai timp sau doar pe un picior.
2. Exerciii care folosesc banda elastic sau greuti
Zilele 14 56(sptmnile 3 - 8) postoperator (firele de sutur sunt
ndeprtate dup 2-3 sptmni)
1. Controlul 1. Ciorapi compresivi i
edemului 2. Masaj blnd al cicatricii
2. Consolidarea 1. Se pot iniia exerciiile pentru amplitudinea micrii
micrilor piciorului operat in toate direciile (tibiotalar, subtalar,
membrelor midtarsal, articulaiile degetului); amplitudinea micrii
inferioare pasiv i activ asistat pingea i degete
2. Exerciii zilnice - pompe de glezn, alfabete, cifra opt,
inversiune / eversiune
3. Consolidarea 1. Trebuie efectuate toate exerciiile anterioare de for
forei muscular
muchilor 2. Rezistena progresiv a forei a muchiului gastronemian
este efectut de exerciii cu greuti
3. Exerciii de for pentru extremitiile superioare si a

GHID PRM & Recuperare Pagina 127


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

membrului inferior neimplicat


4. Antrenarea ncrcare parial dupa 6 sptmni cu crje, baston,
mersului cadru
Sptmnile 9-12 postoperator
1. Recptarea 1. Progresare i monitorizare a capacitii articulaiilor
echilibrului i subtalare de a se adapta ncrcrii totale
propriocepiei 2. Biciclet staionar fr rezisten
5. Exerciii pliometrice
2. Antrenarea Mrirea gradual a ncrcrii
mersului
3. Maximizare 1. Exerciii care simuleaz activitile specifice cotidiene
independenei ale vieii cotidiene i orice activiti recreative la care
funcionale a pacientul ar putea s se ntoarc
pacienilor 2. Exerciii de antrenament la domiciliu - biciclet de
exerciii, stretching-ul gambei, fortifierea progresiv cu
benda elastic
Dup 12 sptmni postoperator
1. Maximizarea 1. Progresare i monitorizare a capacitii articulaiilor
echilibrului i subtalare de a se adapta la mers pe toate suprafeele
propriocepiei 2. Exercitiile care lucreaza muschii in timp ce stau in
picioare sunt cele mai eficiente pentru mbuntirea
echilibrului, mersul pe jos si alpinismul pe scari
tonifierea izometric/izotonic a gleznei si subtalar
3. Stnd pe un picior sau echilibrat pe o suprafa stabil i
apoi instabil
4. Mobilizarea esuturilor moi fortifiere cu banda elastic
in toate planurile

GHID PRM & Recuperare Pagina 128


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

2. Antrenarea 1. Exerciii de mers diferite mers pe vrfuri, urcarea si


mersului coborrea pe scri
2. ncrcarea normal complet dupa 12 sptmni
3. Maximizarea 1. Exerciii care simuleaz activitile specifice ale vieii
independenei cotidiene i orice activiti recreative la care pacientul ar
funcionale a putea s se ntoarc
pacienilor 2.Exerciii de antrenament la domiciliustretching-ul,
biciclet staionar, tonifiere cu banda elastic, activiti
intr-un singur picior, urcri pe scri, genuflexiuni

Vezi video

GHID PRM & Recuperare Pagina 129


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

REFERINE
SURSE BIBLIOGRAFICE AJUTTOARE
1. Beaupre LA, Davies DM, Jones CA, et al.: Exercise combined with continuous passive motion
or slider board therapy compared with exercise only: a randomized controlled trial of patients
following total knee arthroplasty. Phys Ther 2001, 81:1029-1037
2. Dillingham TR. Musculoskeletal rehabilitation: current understandings and future directions.
American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists,
2007;86(1 Suppl):S19-28. Available at: http://www.isom.com.tr/endoprosthesis-rehabilitation.
Accessed April 15, 2016.
3. Freburger J: An analysis of the relationship between the utilization of physical therapy services
and outcomes of care for patients after total hip arthroplasty. Phys Ther 2000, 80:448-458.
4. Frost H, Lamb S, Robertson S: A randomized controlled trial of exercise to improve mobility and
function after elective knee arthroplasty. Feasibility, results and methodological difficulties. Clin
Rehabil 2002, 16:200-209.
5. Harris WH and CB Sledge. Total Hip and Total Knee Replacement. N Engl J Med 1990;
323:725-731, September 13, 1990.
6. Jesudason C, Stiller K: Are bed exercises necessary following hip arthroplasty? Aust J
Physiother 2002, 48:73-81.
7. Johnsson R, Melander A, Onnerfalt R: Physiotherapy after total hip replacement for primary
arthrosis. Scand J Rehabil Med 1988, 20:43-45.
8. Kelly M, Ackerman R: Total joint arthroplasty: a comparison of postacute settings on patient
functional outcome. Orthop Nurs 1999, 18:75-84.
9. Koleva IB. Manuals for students and trainees. Sofia, 2006-2015.
10. leva I. Repetitorium physiotherapeuticum (basic principles of the modern physical and
rehabilitation medicine). Book for English speaking students of Pleven Medical University.
Sofia: Publishing house SIMEL, 2006, 95 p.
11. Kolisek F, Gilmore K, Peterson E: Slide and flex, tighten, extend (SAFTE). A safe, convenient,
effective, and no-cost approach to rehabilitation after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2000, 15:1013-1016..
12. Lingard EA, Berven S, Katz JN, et al.: Management and care of patients undergoing total knee
arthroplasty: variations across different health care settings. Arthritis Care Res 2000, 13:129-
136.
13. Mahomed N, Koo Seen Lin M, Levesque J, et al.: Determinants and outcomes of inpatient
versus home based rehabilitation following elective hip and knee replacement. J Rheumatol
2000, 27:1753-1758.
14. Mahomed NN, Aileen MD, Hawker G, Badley E, Davey JR, Khalid AS; Coyte PC, Gandhi R,
Wright JG. Inpatient Compared with Home-Based Rehabilitation Following Primary Unilateral
Total Hip or Knee Replacement: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am, 2008;
90 (8): 1673 -1680 . Available at: http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.G.01108. Accessed April 15,
2016.
15. Munin M, Rudy T, Glynn N, et al.: Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee
arthroplasty. JAMA 1998, 279:847-852.
16. Nilsdotter AK, Roos EM, Westerlund J, et al.: Comparative responsiveness of measures of pain
and function after total hip replacement. Arthritis Care Res 2001, 45:258-262.

GHID PRM & Recuperare Pagina 130


Proiect 2015-1-RO01-KA202-015230

17. Nyberg B, Kreuter M: Organized group exercises compared to home exercises in patients with
total hip arthroplasty [Sjukgymnastisk grupptraning jamfort med hemtraning for patienter
opererade med total hoftledsplastik]. Nordisk Fysioterapi 2002, 6:82-88. [In Swedish].
18. Oldmeadow L, McBurney H, Robertsson V: Hospital stay and discharge outcomes after knee
artroplasty: implications for physiotherapy practice. Aust J Physiother 2002, 48:117-121.
19. Ottenbacher K, Smith P, Illig S, et al.: Prediction of follow-up living setting in patients with lower
limb joint replacement. Am J Phys Med Rehabil 2002, 81:471-477.
20. Roos EM. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Current
opinion in rheumatology, 2003;15(2):160-2.
21. Roos EM, Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S: Patients' expectations suggest additional outcomes
in total knee replacement. Presented at the Association of Rheumatology Health Professionals,
New Orleans, 2002.
22. Sashika H, Matsuba Y, Watanabe Y: Home program of physical therapy: effects on disabilities
of patients with total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil 1996, 77:272-277.
23. Shankman G. Fundamental Orthopedic Management for the Physical Therapist Assistant.
(1997) St. Louis: Mosby Year Book, Inc
24. Shepperd A, Harwood D, Jenkinson C, et al.: Randomized controlled trial comparing hospital at
home care with inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes. BMJ 1998,
316:1786-1791.

LINK-uri AJUTTOARE
1. Ankle fractures. In: Ortho Info. Available at: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00391.
Accessed April 10, 2016.
2. Chapman physiotherapy. Available at: http://chapmanphysiotherapy.com/ . Accessed April 16,
2016.
3. Fracture Rehabilitation. In: MD Guidelines. Available at:
https://www.mdguidelines.com/fracture/rehabilitation . Accessed April 16, 2016.
4. Hip and knee endoprosthesis Movement Therapy. Available at:
http://www.medimotion.co.uk/movement_therapy_hip_knee_endoprosthesis.php. Accessed
April 10, 2016.
5. Knee Arthroscopy Physical Therapy Protocol. Available at:
suncoastseminars.com/kneearthroscopyphysicaltherapyprotocol.pdf ,April 10, 2016.
6. Physical Therapy Protocols. Available at: https://phoenixshoulderandknee.com/patient-
info/physical-therapy-protocols/. Assessed April 7, 2016.
7. Physical Therapy Post-operative Rehabilitation Protocols. Available at:
http://orthonc.com/physical-therapy/physical-therapy-postoperative-rehabilitation-protocols.
Assessed April 7, 2016.
8. Stress Fracture. American Academy of Podiatric Sports Medicine. Available at:
http://www.aapsm.org/stress-fracture.html#sthash.DrgRWoMh.dpuf . Accessed April 16, 2016.
9. https://evolve.elsevier.com/cs/product/9780323032001?role=student
10. http://physical-therapy.advanceweb.com/Article/Treating-Patella-Fracture.aspx
11. https://phoenixshoulderandknee.com/patient-info/physical-therapy-protocols/
12. Patella-fracture-rehab-protocol.pdf. Available at: www.sportssurgerynewyork.com. Assessed
April 10, 2016.
13. Rehabilitation Guidelines for Patellar ORIF. Available at: nwomedicine.com/wp-content/uploads.
April 10, 2016.

GHID PRM & Recuperare Pagina 131

S-ar putea să vă placă și