6 Mitos sobre HIPOGLICEMIA

Catalina Baeza R
Medicina de Urgencia UC
Mito n 1
LA HIPOGLICEMIA, PEQUEO
E INOFENSIVO PROBLEMA
 Ni pequea

7% pacientes que se presentan a

Urgencia por AEM

20% DM en tto insulina o HGO requieren

atencin en Urgencia por sntomas
hipoglicemia
 Ni pequea

Ms frecuente: DM1 (control estricto) vs DM2

IR

DM1: 2-4 episodios sintomticos a la semana

3% de los DM2 IR presentan 1 episodio

severo al ao
Por tu culpa
 Ni inofensiva
1. Complicacin ms peligrosa de la DM
Morbimortalidad significativa
Episodios severos recurrentes:
- Deterioro cognitivo y demencia
- Hipoglicemias inadvertidas

2. Marcador de gravedad y mal pronstico

en numerosas patologas
Solo un ejemplo,
Hipoglicemia y Neumona

Independientemente asociada con

mortaidad intrahospitalaria, a 30 das y 1 ao
> necesidad VM
> Uso DVA

Gamble et al. Am J Med 2010

Mito n 2
HIPOGLICEMIA ES HGT < A .
 Trada de Whipple
1. Sntomas consistentes
2. Niveles de glucosa, medidos
apropiadamente
3. Alivio de los sntomas despus de glucosa
plasmtica
 Sin embargo,
Sntomas de la glucopenia

SNC: < 50 mg/dL

Confusin
Irritabilidad
Alteraciones del nimo
Descoordinacin
Sopor
Coma
convulsiones
 Sin embargo,
Sntomas de la glucopenia

SNC: < 50 mg/dL Adrenrgico: < 70 mg/dL

Confusin Palpitaciones/ taquicardia
Irritabilidad Ansiedad
Alteraciones del nimo Temblor
Descoordinacin diaforesis
Sopor
Coma
convulsiones
 Adems:
Factores confundentes

1. DM larga data: Neuropata SNA

disminuye respuesta adrenrgica

1. B bloqueos

1. Hipoglicemias inadvertidas
B bloqueo
Frecuente asociacin DM + enfermedad
(DM usuarios de B bloqueo)

Puede enmascarar sntomas

adrenrgicos previos a hipoglicemia
$ Pueden retrasar la recuperacin de
hipoglicemia
 Hipoglicemias inadvertidas
Peligrosa complicacin de DM IR
Exposicin crnica a bajas glicemias
Aumento de transportadores glucosa en SNC
Falla sistema contrarregulador,
especialmente adrenrgico
Disminucin o ausencia sntomas especficos
neuroglucopenia
FATAL
Hipoglicemias inadvertidas
Mito n3
SOLO LOS DIABTICOS
PRESENTAN HIPOGLICEMIAS
 Adulto no DM

Hipoglicemia: poco frecuente

Sanos: bajos HGT en ayuno prolongado,
sin sntomas (no diagnstico)
Estudio en paciente que se ve bien si
trada de Whipple constatada
Pero si paciente se ve mal
 Hipoglicemia en adultos
Paciente enfermo Aparentemente sano
Drogas Intolerancia a la glucosa
- Insulina- HGO Insulinoma
- OH Alteraciones funcionales cl B
- Otras (Bbloqueo) Post bypass gstrico
Autoinmune
Paciente crtico
Iatrogenia, accidental, suicida,
- Falla cardaca, renal o
heptica facticio
- Sepsis
- Desnutricin
- Insuficiencia suprarrenal
 No solo en los diabticos
Asociacin con peores pronsticos en
patologas graves

Mayor mortalidad en pacientes AM

hospitalizado no DM

Buscarla y tratarla:
Control en pacientes hospitalizados DM en SU
Monitorizacin en cualquier patologa grave
HGT, imprescindible en la evaluacin primaria
de todo paciente que no se ve bien

AEM
Convulsin
Dolor torcico
AVE (Stroke mimics)
PCR en asistola o
AESP (6H- 6T)
A saber adems, mayor riesgo de
hipoglicemia en DM:
Mito n 4
EN URGENCIA NO ES NECESARIO CONOCER
BIEN TERAPIAS HIPOGLICEMIANTES
 Insulina e HGO

Extensa disponibilidad
Importantes efectos adversos
Debemos conocerlos
> 95% hipoglicemias no son espontneas
(son en DM con insulina o sulfonilureas)
 > 95% hipoglicemias no son espontneas
(son en DM con insulina o sulfonilureas)

Insulina: Sulfonilureas:
Leves: 50 % por mes 0,2 / 1000 paciente-ao
Severas: 20 a 40 % por ao
Mortalidad 0,02 / 1000
2 a 4 % de las muertes en
DM tipo 1
paciente-ao
Tto Convencional: 19/100
paciente-ao
Tto Intensivo: 62/100
paciente-ao
 > 95% hipoglicemias no son espontneas
(son en DM con insulina o sulfonilureas)

Insulina: Sulfonilureas:
Mala indicacin (desnutridos,
Error de dosis ancianos)
Suspensin o atraso de Automedicacin o error
comidas Pobre ingesta
Ejercicio Alcohol
Alcohol Insuficiencia renal / DHC
Desnutridos /Insuficiencia Interaccin con drogas (AINE,
renal / suprarenal / DHCr Betabloq.,
Betabloqueadores salicilatos, tetraciclinas,
sulfas)
 Insulinas
De accin rpida
ACTRAPID, CRISTALINA, HUMULIN-R SUBCUTNEA
COMIENZA HORA
MXIMA 1-2 HORAS
FIN 6 HORAS

De accin intermedia (NPH Y LENTA)

INSULATARD HM, LENTA, HUMULIN-N
COMIENZA A LAS 2 HORAS
MXIMA 6-8 HORAS
FIN 24 HORAS

ULTRARRPIDA
ULTRALENTA
 HGO
1. Insulinosensibilizantes
- Biguanidas (Metformina)
- Tiazolidinedionas (Rosiglitazona y Pioglitazona)

2. Secretagogos:
- Sulfonilureas (Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizide, Glicazida,
Glimepi-ride y Tolbutamida)
- Glinidas (Repaglinida y Nateglinida)

3. Inhibidores de -glicosidasa intestinal (Acarbosa)

 Sulfonilureas

Aumentan secrecin
insulina al unirse a Rs
especficos clulas Beta
 SULFONILUREAS

FARMACO NOMBRE, MG DOSIS OBSERVACIONES

(MG / da)
CLOROPROPAMIDA Diabinese 250 125-500 Accin > 24 horas
mg Hipoglicemia grave
TOLBUTAMIDA Tolbutamida 500 500-1000 Eliminacin heptica
mg > renal
GLIBENCLAMIDA Euglusid 5 mg 2,5-20 Duracin 16 hrs

GLIPIZIDA Xiprine 5 mg 2,5-20 No dar ms de dos

Minidiab 5 mg
REPANGLINIDA Novonorm 1 mg 0,5-1 mg antes Antes de cada
y 2 mg comida comida principal
 Biguanidas

Disminuye output heptico

de glucosa
Aumenta entrada de
glucosa perifrica a
clulas (disminuye
resistencia a insulina)

METFORMINA: por s
sola no causa
hipoglicemia. Excrecin
renal.
Otras drogas que pueden causar
hipoglicemia
Mito n 5
PNGALE 2 AMP GLUCOSA!
 Depende
(Severidad Hipoglicemia)

Moderada: paciente es capaz de auto-tratarse

Severa: paciente requiere administracin

activa de glucosa por otra persona.

Episodios asociados con la suficiente neuroglucopenia como para

generar convulsiones o coma.
En general, HGT < 40- 50
Hipoglicemia moderada

Despierto, cooperador/ Reflejo

deglucin +
Va oral carbohidrato de rpida
absorcin 12- 20 grs

- Vaso H20 + 2 cucharadas de azcar

- 3- 4 glucose tablets o tubo de gel 15
gr
- taza jugo o bebida no light
- Cuchara de miel o azcar
- 5-6 calugas
 Hipoglicemia severa
Si compromiso de conciencia, no obedece
ordenes, no protege VA
SI crisis moderada no responde a glucosa
oral

25- 75 gr glucosa ev (o 1 gr/Kg)

Ampolla SG 30%
100 ml = 30 gr
20 ml = 6 gr
 Hipoglicemia severa
Si compromiso de conciencia, no obedece
ordenes, no protege VA
SI crisis moderada no responde a glucosa oral

25- 75 gr glucosa ev (o 1 gr/Kg)

Adems, mantener infusin continua SG

10% para HGT > 90- 100 ( 6-9 mg/Kg/min)
 Hipoglicemia severa

Sin va venosa?

Glucagn: glicogenlisis, con aumento transitorio

de la glicemia (posterior liberacin insulina). Mejor
en DM1, no si sulfonilureas.

Glucagn 1- 2 mg (ampollas) im o sc
Accin 10- 20 min (repetir c/20 min)

Octeotride: Intox sulfonilureas

Mito n 6
TODAS LAS
HIPOGLICEMIAS SE ESTUDIAN Y HOSPITALIZAN
 Quin se queda?
Importancia de identificar la causa

insulina uso glucosa Aumento utilizacin

glucosa
Sobredosis accidental consumo Ejercicio
Sobredosis intencional neoglucognesis Enfermedad
Excrecin (falla renal) Hormonas
contrarregulatorias
(cortisol, glucagn,
epinefrina)
 Exmenes laboratorio?

Alta tasa de alteraciones en exmenes de

rutina (ELP, fx renal, orina) de pacientes
con hipoglicemia
Criterio mdico
 Quin se queda?

Hipoglicemia causada por sulfonilureas o insulinas de

accin prolongada (NPH, lantus)

Episodio moderado/ sin otra enfermedad/ con causa

identificada:
- Educacin
- Evaluacin tolerancia oral
- Control precoz
Disminuir dosis de insulina 15-25% (prevencin
hipoglicemia inadvertida)
 No es mito

Hipoglicemia: ni pequeo ni inofensivo problema

Clnica puede ser traicionera
No solo en el DM
Urgencia: conozca hipoglicemiantes
2 amp SG30% puede ser poco
Siempre identificar la causa (o hospitalizar)