CERTIFICATION DE LEXPRIENCE EN

GNIE ACQUISE AU CANADA

INSTRUCTIONS POUR LES INGNIEURS JUNIORS

Vous devez faire remplir un formulaire par rpondant pour chacun des emplois que vous avez occup en gnie. Les formulaires reus lOrdre
seront verss votre dossier et lexprience sera value lorsque le total de 36 mois dexprience en gnie, dont 12 mois effectus au Canada,
sera atteint (rfrez-vous au schma ci-dessous). Un minimum de deux rpondants par emploi est requis.

Les certifications dposes votre dossier devront porter les signatures exiges. Les signatures originales ou lectroniques sont acceptes.

Tout formulaire de certification de lexprience en gnie incomplet ne pourra pas tre trait.

Notez que le terme ingnieur junior utilis dans le prsent document dsigne galement les dtenteurs dun permis restrictif temporaire
obtenu en vertu de lArrangement sur la reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles (ARM).

SCHMA EXPLICATIF DU NOMBRE DE CERTIFICATIONS REMPLIR PAR EMPLOI (INGNIEURS JUNIORS SEULEMENT)
Si votre suprieur immdiat (superviseur technique) Si votre suprieur immdiat (superviseur technique)
est ingnieur nest pas ingnieur
2 certifications 3 certifications

er er
1 rpondant 1 rpondant
Suprieurimmdiat ingnieur Suprieurimmdiat (superviseur
(superviseur technique)*  technique) non- ingnieur 

e e
e 2 rpondant 3 rpondant
2 rpondant
Ingnieur* Ingnieur*
Ingnieur*

* Ingnieur ayant une connaissance personnelle du travail que vous avez accompli. Un de ces rpondants ingnieurs doit avoir t responsable de votre
direction et surveillance immdiates (DSI).

INSTRUCTIONS POUR LES CANDIDATS

Vous devez faire remplir un formulaire pour chacun des emplois que vous avez occup en gnie.

Les certifications dposes votre dossier devront porter les signatures originales requises. Les signatures originales ou lectroniques sont
acceptes.

Tout formulaire de certification de lexprience en gnie incomplet ne pourra pas tre trait.

Notez que le terme ingnieur junior utilis dans le prsent document dsigne galement les dtenteurs dun permis restrictif temporaire
obtenu en vertu de lArrangement sur la reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles (ARM).

Mise jour : 201/0

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Si vous tes un ingnieur junior : @oiq.

Si vous tes un candidat aux examens : examens_admission@oiq.qc.ca
Si vous tes un candidat ltude : 
 RENSEIGNEMENTS SUR LINGNIEUR JUNIOR/CANDIDAT

5000625 azem abdelmadjid

Numro de membre/dossier Nom Prnom

chemine suprme inc estimateur / charg de projet

Employeur Titre du poste ou de la fonction

3038 raudot qubec g1w 1c9 estimation.cheminee@gmail.com

Adresse complte de lemployeur incluant le pays Courriel

2014-02-17 Temps

Priode demploi du : au : Temps plein partiel
(aaaa/mm/jj) Si applicable (aaaa/mm/jj)

Sil sagissait dun emploi temps partiel, spcifiez : Priode du : au :

(aaaa/mm/jj) (aaaa/mm/jj)

Nombre
hrs/semaine :

Sil y a eu priode dinterruption, spcifiez : Priode du : au :

(aaaa/mm/jj) (aaaa/mm/jj)

RENSEIGNEMENTS SUR LE RPONDANT

129304 Messier David

Numro de membre (sil y a lieu) Nom Prnom

Les entreprises tienne Plante inc. Ingnieur

Employeur Titre du poste ou de la fonction

514-827-8544 david.messier@videotron.qc.ca
Tlphone Poste Courriel

Mme adresse que le lieu de travail du candidat/ingnieur junior. Sinon prciser ci-dessous.

1700, Mont-Carmel, Lava, Qubec H7N4Y3

Adresse complte de lemployeur incluant le pays

Ingnieur Non-ingnieur
Lien avec lingnieur junior/candidat Suprieur immdiat Suprieur immdiat
(superviseur technique) (superviseur technique)

Ingnieur (autre), spcifiez : Conseiller en relations de travail et ingnierie

am dm
Initiales ingnieur junior/candidat : _________ Initiales rpondant : ________

 

Mise jour : 201/0/

 DESCRIPTION DE LEXPRIENCE DE TRAVAIL
Vous devez dmontrer, travers votre exprience pertinente de travail et vos ralisations, que vous avez acquis les comptences communes des
ingnieurs, pour permettre de confirmer lacquisition du niveau dautonomie professionnelle requis pour lexercice de la profession dingnieur.
Vous devez inclure une brve description de lentreprise ainsi que lexplication de votre fonction, de vos tches, de vos responsabilits. De plus, vous
devrez indiquer pour chaque activit d'ingnierie laquelle ou lesquelles des comptences communes ont t mises en pratique. Vous trouverez des
exemples de description de lexprience de travail sur le site de lOrdre.

CONTEXTE ET SITUATION DU TRAVAIL, RESPONSABILITS AU SEIN DE LENTREPRISE

Administration, gestion, comptabilit, calcul, dessin et conception, inspection, suivi des oprations, vrification,
et comme ingnieur junior je n'ai pas pos aucun acte selon la Loi rserve aux ingnieurs.

TEMPS (%) ACTIVITS DINGNIERIE RALISATIONS COMPTENCES COMMUNES

-assurer le programme de la
fabrication et production des
produits.
-planification et organisation du
travail.
-veuillez sur la scurit et le
60
respect de lenvironnement
-dfinir les moyens de production
et de ralisation.
-tablir les procdures de la
Fourniture et installation des Assumer son statut de professionnel
chemines et conduit de fume,
pour les chaudires, fournaises Rsoudre des problmes faisant appel aux
sciences appliques et aux rgles de lart
arotherme, gnratrices etc..
Restauration et rparations des Communiquer efficacement
chemines.
Dmolition et enlvement des
Assurer la qualit de ses activits et de ses
chemines. travaux
Grer les risques caractre technique

ralisation et excution des

taches. Grer des activits, des quipes
techniques et des projets

Conception (autocad), calcul et Assumer son statut de professionnel

vrification.
-recherche des solutions et Rsoudre des problmes faisant appel aux
sciences appliques et aux rgles de lart
amlioration des produits,
-ngociation, estimation, lecture Communiquer efficacement
plans et devis,
40
-gestion, administration et Assurer la qualit de ses activits et de ses
comptabilit travaux

Supervision de toutes les taches.

Grer les risques caractre technique

Grer des activits, des quipes

techniques et des projets

N.B. : Nhsitez pas prendre 2 cases si vous manquez de place ou utiliser la page suivante pour la mme activit dingnierie.
Vous pouvez galement ajouter une annexe au prsent document si lespace est insuffisant.

am dm
Initiales ingnieur junior/candidat : _________ Initiales rpondant : ________

Mise jour : 201/0

TEMPS (%) ACTIVITS DINGNIERIE RALISATIONS COMPTENCES COMMUNES

Assumer son statut de professionnel

Rsoudre des problmes faisant appel aux

sciences appliques et aux rgles de lart

Communiquer efficacement

Assurer la qualit de ses activits et de ses

travaux

Grer les risques caractre technique

Grer des activits, des quipes

techniques et des projets

Assumer son statut de professionnel

Rsoudre des problmes faisant appel aux

sciences appliques et aux rgles de lart

Communiquer efficacement

Assurer la qualit de ses activits et de ses

travaux

Grer les risques caractre technique

Grer des activits, des quipes

techniques et des projets

Assumer son statut de professionnel

Rsoudre des problmes faisant appel aux

sciences appliques et aux rgles de lart

Communiquer efficacement

Assurer la qualit de ses activits et de ses

travaux

Grer les risques caractre technique

Grer des activits, des quipes

techniques et des projets

100% TOTAL
N.B. : Nhsitez pas prendre 2 cases si vous manquez de place ou utiliser la page suivante pour la mme activit dingnierie.
Vous pouvez galement ajouter une annexe au prsent document si lespace est insuffisant.

am dm
Initiales ingnieur junior/candidat : _________ Initiales rpondant : ________

 

Mise jour : 201/0

 CONSENTEMENT DES DIPLMS DE LEXTRIEUR DU CANADA (CANDIDAT SEULEMENT)

Je reconnais que lvaluation de mon exprience en gnie est effectue aux fins de dterminer si, au sens du Rglement sur les normes dquivalence de
diplme et de formation pour la dlivrance dun permis de lOrdre des ingnieurs du Qubec, je bnficie dune quivalence de diplme et de formation.
Je reconnais aussi quen vertu du Rglement sur les autres conditions et modalits de dlivrance des permis de lOrdre des ingnieurs du Qubec, cette
exprience ne sera pas ncessairement reconnue lors de lvaluation de mon exprience en gnie titre dingnieur junior.
2017-06-30
Signature du candidat Date (aaaa/mm/jj)
DCLARATION ET SIGNATURE DU CANDIDAT/INGNIEUR JUNIOR
Je certifie et affirme solennellement que les informations fournies dans ma demande ainsi que tous les documents joints sont vrais, exacts et non altrs.

Je consens ce que lOrdre des ingnieurs du Qubec contacte, sil y a lieu, les personnes ou les organismes qui ont rdig, sign, produit ou certifi les
documents constituant mon dossier afin den vrifier lexactitude et la vracit.

Je comprends quune fausse dclaration, une omission de rapporter un fait ou la transmission de faux documents, de documents altrs ou obtenus
frauduleusement peuvent entraner des sanctions, notamment la suspension de ltude de mon dossier, le rejet de ma demande de permis ou la
rvocation du permis.
2017-06-30
Signature de lingnieur junior/candidat Date (aaaa/mm/jj)

APPRCIATION DE LEXPRIENCE DE TRAVAIL PAR LE RPONDANT

Priode pour laquelle vous valuez lexprience de travail
de lingnieur junior/candidat et propos de laquelle vous du : 2008-02-01 au :
avez une connaissance personnelle de son travail.
(aaaa/mm/jj) Si applicable (aaaa/mm/jj)
Cochez la case approprie :
Jai exerc une direction et surveillance immdiates (DSI) du travail de lingnieur junior/candidat pendant la priode mentionne ci-dessus
alors que je dtenais un permis dexercice titre dingnieur dlivr par lOrdre et je reconnais avoir les connaissances suffisantes, la
comptence et lexprience dans le domaine relatif au travail de lingnieur junior/candidat afin dexercer la DSI.

Je nai pas exerc une direction et surveillance immdiates (DSI) du travail de lingnieur junior/candidat.
COMMENTAIRES

Je connais monsieur Azem depuis septembre 1999 l'TS alors que nous commentions un bac en gnie mcanique.
Depuis, je frquente M. Azem et discutons souvent de du contexte professionnel dans lequel nous travaillons. Selon
ma connaissance, M. Azem est trs sensible la satisfaction de sa clientle et met toute son nergie pour y arriver.

A. Donnez votre apprciation de lautonomie professionnelle atteinte par lingnieur junior/candidat en

slectionnant les niveaux dapprciation noncs qui correspondent chacune des comptences communes Niveau dapprciation
de lingnieur :
Assumer son statut de professionnel 4) Trs bien
Rsoudre des problmes faisant appel aux sciences appliques et aux rgles de lart 4) Trs bien
Communiquer efficacement 4) Trs bien
Assurer la qualit de ses activits et de ses travaux 4) Trs bien
Grer les risques caractre technique 4) Trs bien
Grer des activits, des quipes techniques et des projets 4) Trs bien
B. Pourcentage de lexprience acquise en gnie : 50 %
Administration, gestion, vrification, contrle des cots, etc.
ou autre : 50 % Spcifiez :

DCLARATION ET SIGNATURE DU RPONDANT

Je certifie et affirme solennellement que les informations fournies ainsi que tous les documents joints sont vrais, exacts et non altrs.

2017-08-14
Signature du rpondant Date (aaaa/mm/jj)

Mise jour : 201/0