KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

OLEH :

KELOMPOK 3

1) I MADE ADI ARIAWAN (13C10937)

2) I KADEK AGUS (13C10940)
3) I KOMANG AGUS TRISUSENA (13C10941)
4) GST NGURAH ARYA MAHENDRA (13C10945)
5) MADE DHANI SAPUTRA (13C10955)
6) I KOMANG NURJAYA (13C10981)

TINGKAT II A
PRODI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

TAHUN AJARAN 2014/2015
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
Proses keperawatan merupakan wahana/sarana kerjasama dengan klien, yang
umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari pada peran klien, namun pada
proses akhirnya diharapkan peran klien lebih besar dari peran perawat, sehingga
kemandirian klien dapat dicapai.
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi
optimal. Kebutuhan dan masalah klien dapat diidentifikasi, diprioritaskan untuk dipenuhi,
serta diselesaikan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat dapat terhindar
dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi, dan tidak unik bagi individu klien
(keliat, 1998, dikutip dari Direja, 2011, hal. 35)
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah
klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
(Direja, 2011, hal. 36)
1) Pengumpulan Data (M. Azizah, 2011, hal. 56)
a) Identitas klien dan penanggung jawab
Pada identitas mencakup Initial, Umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa, agama, alamat dan hubungan dengan penanggung.
b) Alasan dirawat
Alasan dirawat meliputi: keluhan utama dan riwayat penyakit, keluhan utama
berisi tentang sebab klien atau keluarga datang kerumah sakit dan keluhan
klien saat pengkajian. Pada riwayat penyakit terdapat faktor predisposisi dan
faktor presipitasi. Pada faktor predisposisi dikaji tentang faktor-faktor
pendukung klien untuk mengalami gangguan mental organik. Faktor
presipitasi dikaji tentang faktor pencetus yang membuat klien mengalami
gangguan mental organik.
c) Pemeriksaan fisik
Pengkajian/pemeriksaan fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ tubuh
(dengan cara observasi, auskultasi, palpasi, perkusi dan hasil pengukuran)
 dalam pengukuran dilakukan pengukuran suhu, nadi, tekanan darah,
pernapasan.
d) Pengkajian psikososial:
Pengkajian pada aspek psikososial dapat dilakukan pada genogram, konsep
diri, hubungan sosial dan aspek spiritual.
(1) Genogram
Genogram dapat dikaji melalui 3 jenis kajian yaitu :

(a) Kajian adopsi : yang membandingkan sifat antara anggota keluarga

biologis/satu keturunan dengan keluarga adopsi
(b) Kajian kembar : yang membandingkan sifat antara anggota keluarga
yang kembar identik secara genetik dengan saudara yang tidak
kembar.
(c) Kajian keluarga : yang membandingkan apakah suatu sifat banyak
kesamaan antara keluarga tinggkat pertama(seperti orang tua, saudara
kandung) dengan keluarga yang lain.

(2) Konsep diri (M. Azizah, 2011, hal. 60)

(a) Citra Tubuh
Yaitu kumpulan sikap individu yang disadari terhadap tubuhnya
termasuk persepsi masa lalu/sekarang, perasaan tentang ukuran,
fungsi, penampilan dan potensi dirinya. Ini merupakan persepsi
klien terhadap tubuhnya, bagian tubuhnya yang paling disukai dan
tidak disukai
(b) Ideal diri
Yaitu persepsi individu tentang bagaimana seharusnya ia berprilaku
berdasarkan standar, aspirasi, tujuan, atau nilai personal tertentu. Ini
merupakan bagaimana harapan klien terhadap tubuhnya, posisi,
status, tugas atau peran dan harapan klien terhadap lingkungan
(c) Harga diri
Yaitu penilaian tentang nilai personal yang diperoleh dengan
menganalisa seberapa baik prilaku seseorang sesuai dengan ideal
dirinya. Harga diri tinggi merupakan perasaan yang berakar dalam
menerima dirinya tanpa syarat, meskipun telah melakukan
 kesalahan, kekalahan dan kegagalan, ia tetap merasa sebagai orang
penting dan berharga

(d) Peran
Merupakan harapan klien terhadap tubuhnya, posisi, status,
tugas/peran yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat
dan bagaimana kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran
tersebut
(e) Identitas
Merupakan kesadaran klien untuk menjadi diri sendiri yang tidak
ada duanya dengan mensintesa semua gambaran diri sebagai satu
kesatuan utuh dan perasaan berbeda dengan orang lain. Ini
merupakan bagaimana persepsi tentang status dan posisi klien
sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status/posisi tersebut
(sekolah, pekerjaan, kelompok, keluarga, lingkungan masyarakat
sekitarnya) kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan
(gender).

(3) Hubungan Sosial

Hubungan sosial dapat dikaji sebagai berikut (M. Azizah, 2011, hal. 62) :
(a) Siapa orang yang berarti dalam kehidupan klien, tempat mengadu,
bicara, minta bantuan baik secara material maupun secara non-
material.
(b) Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat, klompok apa
saja yang diikuti dilingkungannya dan sejauh mana ia terlibat.
(c) Hambatan apa saja dalam berhubungan dengan orang lain/kelompok
tersebut.

e) Status mental
Pengkajian pada status mental dapat dilakukan pada penampilan, pembicaraan,
aktivitas motorik, afek emosi. (M. Azizah, 2011, hal. 65)
(1) Penampilan
Observasi pada penampilan umum klien yang merupakan karakteristik
klien yaitu penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan, sikap tubuh,
 cara berjalan, ekskresi wajah, kontak mata, dilatasi/konstruksi pupil, status
gizi/kesehatan umum.

(2) Pembicaraan
Pada pembicaraan perhatikan bagaimana pembicaraan yang didapat pada
klien, apakah cepat, keras, gagap, inkoherensi, apatis, lambat, membisu,
tidak mampu memulai pembicaraan, pembicaraan berpindah-pindah dari
satu kalimat kekalimat lainnya yang tidak berkaitan,
(3) Aktivitas motorik
Aktivitas motorik berkenaan dengan gerakan fisik perlu dicatat dalam hal
tingkat aktivitas (letargi, tegang, gelisah, agitasi) jenis (tik, seringai,
tremor) dan isyarat tubuh/mannerisme yang tidak wajar
(4) Alam perasaan
Yang perlu diobservasi antara lain : sedih, putus asa atau perasaan
gembira yang berlebih, ketakukan dan khawatir.
(5) Afek
Adapun beberapa gangguan afek dan emosi adalah sebagai berikut :

(a) Depresi yaitu keadaan psikologis (dengan manifestasi rasa sedih,

susah, rasa tak berguna, gagal, kehilangan, rasa berdosa, putus asa,
penyesalan tak ada harapan)
(b) Ketakutan/takut yaitu afek emosi terhadap objek yang ditakuti sudah
jelas.
(c) Khawatir, cemas, ansietas yaitu ketakutan pada sesuatu objek yang
belum jelas atau keadaan tidak enak/tidak nyaman yang tidak jelas
penyebabnya. Jenis cemas antara lain : kecemasan mengambang/free
floating anxietas, agitasi, panik atau kecemasan hebat dengan
kegelisahan.
(d) Anhedoneia yaitu tidak timbul perasaan senang dengan aktivitas yang
biasanya menyenangkan bagi dirinya.
(e) Euforia yaitu rasa senang, riang, gembira, bahagia, yang berlebihan
yang tidak sesuai dengan keadaan. Elasa adalah bentuk euforia yang
 lebih hebat dan exaltasi atau extaci adalah suatu bentuk euforia yang
sangat hebat.
(f) Kesepian adalah merasa dirinya ditinggalkan/dipisah-kan dari atau
oleh yang lainnya.
(g) Kedangkalan/tumpul/datar adalah kemiskinan afek/ emosi secara
umum atau kuantitas, tidak ada perubah-an dalam roman muka pada
saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan, bereaksi
bila ada stimulus yang lebih kuat.
(h) Labil adalah emosi yang secara cepat berubah-rubah, tanpa suatu
pengendalian yang baik.
(i) Tak wajar/tidak sesuai adalah emosi yang tidak sesuai atau
bertentangan dengan stimulus yang ada, keadaan tertentu secara
kuantitatif atau dengan isi pembicaraan/ pikiranny a.
(j) Ambivalensi adalah afek/emosi yang berlawanan dan timbul secara
bersama-sama terhadap seseorang, objek atau kondisi tertentu.
(k) Apatis adalah berkurangnya afek/emosi terhadap sesuatu semua hal
yang disertai rasa terpencil dan tidak peduli dengan lingkungan
sekitarnya.
(l) Amarah atau kemurkaan adalah permusuhan yang bersifat agresif,
tidak realistik, menghancurkan dirinya, orang lain, lingkungan yang
sifatnya bukan untuk memecahkan suatu masalah yang dihadapinya.
(6) Interaksi selama wawancara

Keadaan yang ditampilkan klien saat wawancara seperti bermusuhan,

tidak kooperatif, mudah tersinggung, kontak mata kurang (tidak mau
menatap lawan bicara), defensif (selalu berusaha mempertahankan
pendapat dan kebenaran dirinya) atau curiga (menunjukan sikap/perasaan
tidak percaya pada orang lain).
(7) Persepsi-Sensorik
Gangguan pada mental organik diantaranya:

- Gangguan fungsi kognitif Misal : Memory (daya ingat), Intellect

(daya pikir), Learning (daya belajar)}
- Gangguan sensorium
 Misal : Consciousness (gangguan kesadaran), Attention (gangguan
perhatian)}, Sindrom dengan manifestasi yang menonjol dalam
bidang ;
o Persepsi (Halusinasi)
o Isi Pikir (Waham/Delusi)
o Suasana perasaan dan emosi (depresi, gembira, cemas)

(a) Jenis Gangguan Mental Organik

Menurut Mansjoer (2003), GMO dapat dibagi menjadi 4, yaitu :

1. Delirium
- Delirium yang berhubungan dengan suatu kondisi medis
lain
- Delirium yang diinduksi oleh zat
- Delirium yang disebabkan oleh berbagai macam etiologi
- Delirium yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Demensia
- Demensia tipe alzheimer
- Demensia tipe vaskular
- Demensia yang berhubungan dengan suatu kondisi medis
lain (HIV, parkinson, trauma kepala, penyakit huntington,
penyakit pick, penyakit creatzfeldt-jacob, kondisi medis
lain)
- Demensia yang diinduksi oleh zat
- Demensia yang disebabkan oleh berbagai macam etiologi
- Demensia yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
3. Amnesia
- Gangguan amnesia yang berhubungan dengan kondisi
medis lain
- Gangguan amnesia yang diinduksi oleh zat
- Gangguan kognitif yang tidak diklasifikasikan di tempat
lain
4. Gangguan Akibat Alkohol dan Obat atau Zat Tertentu.
(b) Isi pikir gangguan mental organik dapat dilihat dari hasil
pengkajian tentang jenis gangguan mental organik, baik itu
delirium, demensia, amnesia, atau gangguan akibat alkohol dan
obat atau zat tertentu.
(c) Waktu, frekuensi, dan situasi yang menyebabkan munculnya salah
satu dan/atau lebih jenis gangguan mental organik.
Ini dapat dikaji dengan mengkaji waktu, frekuensi dan situasi
munculnya jenis gangguan mental organik yang dialami oleh
pasien, kapan gangguan mental organik terjadi, frekuensinya terus
menerus atau kadang-kadang, situasi terjadi saat klien sendiri atau
setelah terjadi kejadian tertentu.
(d) Respon Klien
Mengkaji apa yang dilakukan klien ketika gangguan mental
organik muncul, mengobservasi prilaku pasien saat gangguan
mental organik muncul.
(e) Tingkat kesadaran

Mengobservasi tingkat kesadaran klien, kesadaran dapat

digambarkan sebagai berikut : Apatis ( tidak mengacuhkan
terhadap rangsangan/lingkungan sekitarnya, mulai mengantuk,
Somnolensia (menganatuk dan tidak ada perhatian sama sekali),
Bingung delirium, sedasi : (kacau, merasa melayang antara sadar
dan tidak sadar), sopor (ingatan, orientasi, pertimbangan hilang,
hanya berespon terhadap rangsangan yang keras dan kuat), stupor,
subkoma, soporoskomatus tidak ada terhadap rangsngan yang keras
dan tidak mengerti semua yang terjadi di lingkungan), koma (tidur
yang sangat dalam, beberapa reflek hilang seperti pupil, cahaya,
muntah dan dapat timbul reflek yang patologis)

(f) Memori (Daya Ingat)

Daya ingat klien atau kemampuan mengingat hal-hal yang telah
terjadi, daya ingat jangka panjang (memori masa lalu, lama/lebih
dari 1 tahun), daya ingat jangka menengah memori yang diingat
dalam 1 minggu terahir sampai 24 jam terahir, Daya ingat jangka
 pendek memori yang sangat baru, tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi.
(g) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Gangguan konsentrasi dan berhitung antara lain : Mudah
beralih/mudah dialihkan, mudah berganti perhatiannya/konsentrasi
dari suatu objek ke objek lainnya. Tidak mampu berkonsentrasi,
klien selalu meminta agar pertanyaan sebelumnya diulang. Tidak
mampu berhitung yaitu tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan angka-angka atau benda-benda yang
nyata, sederhana, banyak, rumit atau kompleks.
(h) Kemampuan penilaian/mengambil keputusan
Data yang perlu dikaji melalui wawancara antara lain: Gangguan
ringan yaitu bilamana gangguan ini terjadi ia tetap dapat
mengambil keputusan secara sederhana dengan bantuan orang lain,
seperti ia dapat memilih akan mandi sebelum makan atau
sebaliknya. Gangguan bermakna bilamana gangguan ini terjadi ia
tetap tidak dapat/tidak mampu mengambil suatu keputusan
meskipun secara sederhana dan mendapatkan bantuan orang lain.
(i) Daya tilik diri

Gangguan pada daya tilik diri adalah :

1. Mengingkari penyakit yang diderita, dimana ia tidak menyadari
gejala gangguan jiwa/penyakitnya, perubahan fisik, dan emosi
dirinya.
2. Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya, bilamana ia
cenderung menyalahkan orang lain/lingkungan dan ia merasa
orang lain/lingkungan diluar dirinya yang menyebabkan ia
seperti ini/kondisi saat ini.

(j) Kebutuhan persiapan pulang

Data ini harus dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin
akan terjadi atau akan dihadapi klien, kluarga atau masyarakat
sekitarnya pada saat klien pulang atau setelah klien pulang dari
rumah sakit, data yang harus dikaji adalah : Perawatan diri (Mandi,
 kebersihan, makan, buang air kecil, buang air besar, dan ganti
pakaian) secara mandiri, perlu bantuan minimal atau bantuan total

2) Analisa Data.
Setelah data terkumpul, maka tahap selanjutnya adalah menganalisa data untuk
merumuskan masalah-masalah yang dihadapi klien. Data tersebut diklasifikasikan
menjadi data subyektif dan obyektif:
a. Data Subyektif (Farida, 2010, hal. 50)
Data subyektif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh pasisen dan
keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan
keluarga. Menyatakan mendengar suara-suara dan melihat sesuatu yang tidak
nyata, tidak percaya terhadap lingkungan, sulit tidur, tidak dapat memusatkan
perhatian dan konsentrasi, rasa berdosa, menyesal dan bingung terhadap
halusinasi, perasaan tidak aman, merasa cemas, takut dan kadang-kadang
panik kebingungan.
b. Data Obyektif
Data obyektif yaitu data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan
melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat. Tidak dapat
membedakan hal yang nyata dan tidak nyata, pembicaraan kacau kadang
tidak masuk akal, sulit membuat keputusan, tidak perhatian terhadap
perawatan dirinya, sering manyangkal dirinya sakit atau kurang menyadari
adanya masalah, ekspresi wajah sedih, ketakutan atau gembira, klien tampak
gelisah, insight kurang, tidak ada minat untuk makan.

3) Pohon Masalah
Pohon masalah adalah kerangka berpikir logis yang berdasarkan prinsip sebab
dan akibat yang terdiri dari masalah utama, penyebab dan akibat (Fitria, 2009,
hal. 60)

Penurunan Kesadaran, Disorientasi Ruang-

Akibat Waktu-Orang

Gangguan Mental Organik :

Masalah Utama
Demensia, Delirium, Amnesia

Trauma Kepala
 Penyebab

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan masalah keperawatan klien

mencakup baik respon sehat adaptif atau maladaptif serta stresor yang menunjang.

Rumusan diagnosa adalah problem/masalah (P) berhubungan dengan penyebab

(etiologi), dan keduanya ini saling berhubungan sebab akibat secara ilmiah. Diagnosis

ini bisa juga permasalahan (P), penyebab (E), dan simtom/gejala sebagai data

penunjang. Jika pada diagnosis tersebut sudah diberikan tindakan keperawatan, tetapi

permasalahan (P) belum teratasi, maka perlu dirumuskan diagnosa baru sampai

tindakan keperawatan tersebut dapat diberikan hingga masalah tuntas. (Farida,

2010, hal.51)

Kemudian dapat dirumuskan masalah sehingga ditemukan diagnosa keperawatan,

yaitu :

1. Amnesia ( Baik waktu kejadian, sebelum atau sesudah )

2. Kesadaran menurun sampai hilang
3. Emosi yang labil
4. Agitasi : Mengamuk sampai gelisah
5. Euphoria : Gembira berlebihan
6. Halusinasi
7. Aktivitas yang tidak jelas
8. Konfabulasi
9. Gambaran psikologis lain
- Prasangka buruk
- Waham
 - Gangguan intelek
- Konversi
- Mudah tersinggung

c. Perencanaan

Rencana keperawatan mencakup perumusan diagnosis, tujuan serta rencana

tindakan yang telah distandarisasi (Keliat dan Akemat, 2009)

TABEL 2

RENCANA KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN MENTAL ORGANIK

STRATEGI PELAKSANAAN

SP 1 PASIEN SP 1 KELUARGA

1) Membantu orientasi realita 1) Mendiskusikan masalah yang

2) Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
3) Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4) Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala gangguan kognitif, dan jenis
gangguan kognitif yang dialami pasien
beserta proses terjadinya.
3) Menjelaskan cara-cara merawat pasien
ganggauan kognitif
4) Menjelaskan cara-cara merawat pasien
ganggauan kognitif

SP2P SP2K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2) Berdiskusi tentang kemampuan yang
dimiliki
3) Melatih kemampuan yang dimliki
1) Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan gangguan
kognitif
2) Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat langsung kepada pasien
gangguan kognitif

SP3P SP3K

1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1) Membantu keluarga membuat

pasien
2) Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara teratur
3) Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
jadwal aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning)
2) Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang

d. Pelaksanaan

Pelaksanaan tindak keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan,

sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi

dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh klien saat

ini (here and now) perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan

interpersonal, intelektual, dan teknikal yang diperlukan untuk melaksanakan tindakan.

Perawat juga menilai kembali apakah tindakan aman bagi klien. Setelah tidak ada

hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat akan melakukan

tindakan keperawatan, perawat membuat kontrak dengan klien yang isinya

menjelaskan apa yang akan dilakukan dan peran serta yang diharapkan klien.

Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta respon klien. (Ade

Herman, 2011, hal. 38)

e. Evaluasi
Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan

pada klien. Evaluasi dibagi dua yaitu, evaluasi proses atau formatif yang dilakukan

setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan

dengan membandingkan antara respon klien dan tujuan khusus serta umum yang telah

ditentukan (Ade Herman, 2011, hal. 39)

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola

pikir :

S : Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

Dapat dilakukan dengan menanyakan langsung kepada klien tentang tindakan

yang telah dilakukan.

O : Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Dapat diukur dengan mengobservasi prilaku klien pada saat tindakan dilakukan,

atau menanyakan kembali apa yang telah dilaksanakan atau memberi umpan balik

sesuai dengan hasil observasi.

A : Analisis ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan apakah

masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data kontra indikasi

dengan masalah yang ada, dapat juga membandingkan hasil dengan tujuan.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respon klien yang

terdiri dari tindak lanjut klien dan perawat