CURRICULUM VITAE KARYAWAN

RS. METTA MEDIKA SIBOLGA

Nama : _______________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ______________________/_________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *Coret yang tidak perlu

Agama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Jabatan/Unit Kerja : _______________________________________________

No. HP : _______________________________________________

Pengalaman Bekerja : _______________________________________________

Pendidikan Terakhir/Tahun : _______________________________________________

No. STR/SIP : _______________________________________________

Status Kepegawaian : _______________________________________________

Pelatihan yang pernah diikuti :

Internal : _______________________________________________

_______________________________________________

Eksternal : _______________________________________________

_______________________________________________

Yang Menerangkan

( )
Perihal : Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RS Metta Medika Sibolga
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Metta Medika Sibolga diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang dokter spesialis patologi klinik dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
BIDANG MEDIS
1 Merumuskan dan
memecahkan masalah
diagnosa, prognosis,
mencegah penyakit dan
mengevaluasi terapi melalui
pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisis dan
menginterpretasikan hasil
pemeriksaan lab patologi
klinik
3 Memberikan penjelasan
kepada sesama rekan dokter
tentang keterbatasan teknik
pemeriksaan yang
digunakan
4 Memberikan pelayanan
konsultasi
BIDANG TEKNIK
5 Mampu melaksanakan
pemeriksaan laboratorium
6 Mampu mengidentifikasi
dan menganalisa masalah
pada kesulitan teknik
mengenai metodologi
peralatan, reagen dan
spesimen
7 Menatalaksanakan
 pemantapan kualitas intra
dan antar laboratorium serta
pra analisis dan pasca
analisis serta analitis
8 BIDANG PENGELOLAAN
9 Menentukan jenis
pemeriksaan yang paling
tepat dilakukan dalam segi
metodologi dan peralatan
10 Menentukan jenis dan
jumlah sarana, prasarana
dan tenaga laboratorium
11 Mengatur dan mengawasi
kelancaran laboratorium
12 Menentukan fungsi dan
tugas masing-masing tenaga
laboratorium
13 Menentukan kebijakan
keselamatan kerja terhadap
petugas laboratorium dan
pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan
infeksi
Mengatur penggunaan dan
14 pemeliharaan alat serta
reagen
Menganalisis dan
15 mengevaluasi data kegiatan
laboratorium
16 Menyesuaikan sarana dan
prasarana serta pelayanan
laboratorium dengan
perkembangan ilmu dan
teknologi serta kebutuhan
sesuai dengan tingkat
kemampuan masyarakat
setempat
17 Membuat perencanaan
kegiatan pelayanan dan
pengembangan laboratorium
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

(________________________) (________________________)