BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi
wanita dan keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadi
kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama berjam-jam
dilatasi dan melahirkan dan berakhir ketika wanita dan keluarganya memulai proses
ikatan dengan bayi. Perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya
dalam melalui proses persalinan supaya dicapai hasil yang optimal bagi semua yang
terlibat.
Perawat harus menguasai faktor-faktor esensial persalinan, proses persalina itu
sendiri dan kemajuan persalinan normal. Apabila perawat menguasai pengetahuan ini
maka ia akan dapat menerapkan proses keperawatan, baik pada wanita maupun pada
keluarganya. Berdasarkan pemaparan di atas, maka penulis tertarik untuk membahas
mengenai asuhan keperawatan intranatal.

1.2 TUJUAN PENULISAN

1. Mengetahui dan memahami konsep teori dan asuhan keperawatan intranatal.
2. Mampu mempraktekkan asuhan keperawatan intranatal.
3. Memenuhi tugas mata kuliah Sistem Reproduksi.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 KONSEP TEORI

2.1.1 DEFINISI PERSALINAN
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai
setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal
dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup
komplikasi, plasenta lahir normal.
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan
lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah
proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa
bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang
dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan
lahirnya plasenta secara lengkap.

2.1.2 FAKTOR ESENSIAL PERSALINAN

Ada lima faktor esensial yang mempengaruhi proses persalinan dan kelahiran.
Faktor-faktor ini diingat sebagai 5P :
1. Passanger (penumpang yaitu janin dan plasenta)
2. Passageway (jalan lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu.
3. Powers (kekuatan)
Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk
mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus.Kontraksi uterus involunter, yang
disebut kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan.Apabila serviks

2
 berdilatasi, usaha volunter dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan
sekunder, yang memperbesar kekuatan kontraksi involunter.
4. Posisi ibu
Mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan.Mengubah posisi
membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi.
5. Psycologyc respons (respons psikologis)
Merupakan persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan
orang terdekat dan intregitas emosional.

2.1.3 SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada
hanya merupakan teori teori kompleks antara lain :
1. Teori penurunan hormone
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu
sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos
rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila kadar progesteron turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi
rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

3
 a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis
dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
b. Amniotomi : pemecahan ketuban
c. Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

2.1.4 ADAPTASI TERHADAP PERSALINAN

Ibu dan janin harus beradaptasi secara anatomis dan fisiologis selama proses
persalinan. Pengkajian ibu dan janin yang akurat membutuhkan pengetahuan tentang
adaptasi yang diharapkan terjadi.
Adaptasi janin dibagi :
1. Denyut jantung janin
Pemantauan djj memberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan
umtuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi, djj rata-
rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit, batas normalnya adalah 110 sampai
160 denyut/ menit. Pada kehamilan yang lebih muda djj lebih tinggi dengan
nilai rata-rata 160 denyut/ menit.
2. Sirkulasi darah janin
Sirkulasi darah janin dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, diantaranya adalah
posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah dan aliran darah tali pusat,
kebanyakan apabila janin yang sehat mampu mengompensasi stress ini,
biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi
janin.
3. Pernafasan dan gerakan janin
Pada waktu persalinan pervaginam 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar
dari paru-paru, tekanan oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida arteri
meningkat, gerakan janin masih sama seperti masa kehamilan tetapi akan
menurun setelah ketuban pecah.

Adaptasi ibu meliputi :

1. Perubahan kardiovaskuler

4
 Perubahan pada system kardiovaskuler wanita selama proses persalinan, pada
setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari uterus dan masuk ke
system vaskuler ibu, hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10%
sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada
tahap kedua persalinan,untuk mengantisipasi perubahan tekanan darah, ada
beberapa faktor yang mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah yang menurun
pada arteri uterus akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah perifer,
timbul tahanan perifer, tekanan darah meningkat dan frekuensi denyut nadi
menurun.Pada persalinan tahap pertama, kontraksi uterus meningkatkan
tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua sekitar 30 mmHg dan
tekanan diastolic sampai 25 mmHg.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari
peningkatan frekuensi pernafasan, pada tahap kedua persalinan jika ibu tidak
diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali lipat.
3. Perubahan pada ginjal
Selama berkemih wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan
akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi,
perasaan tidak nyaman dan rasa malu.
4. Perubahan integument
Adaptasi system integument jelas terlihat khususnya pada daerah introitus
vagina, meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat terjadi robekan-
robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan
episiotomy atau tidak terjadi laserasi.
5. Perubahan musculoskeletal
System ini mengalami stress selama persalinan, nyeri punggung dan nyeri sendi
terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm, proses
persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan
kram tungkai.
6. Perubahan neurology

5
 System neurologi menunjukkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman
selama persalinan, perubahan sensoris terjadi saat memasuki tahap persalinan
pertama dan masuk ke tahap berikutnya.
7. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi system saluran cerna, bibir dan mulut menjadi kering
akibat bernafas lewat mulut, dehidrasi, dan sebagai respons emosi terhadap
persalinan.Selama persalinan motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan
pada waktu pengosongan lambung menjadi lambat, seringkali ada rasa mual
dan memuntahkan makanan yang belum dicerna, mual dan sendawa juga terjadi
sebagai respon reflek terhadap dilatasi serviks lengkap.
8. Perubahan endokrin
System endokrin aktif selama persalinan, awal persalinan dapat diakibatkan
penurunan kadar progesterone dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin
dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun
akibat proses persalinan.

2.1.5 TANDA PERSALINAN

2.1.5.1 TANDA PERMULAAN PERSALINAN
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita
memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai
berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah
dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pains.

6
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).

2.1.5.2 Tanda tanda Inpartu

Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-
tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

2.1.6 TAHAP PERSALINAN

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase
yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih). Serviks membuka dari 3 ke 10 cm,
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan
bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu
2 jam.

7
 Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam.
Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu
2 jam

Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida.
Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan
mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan
eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.

2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi.Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.
Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah

Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan
dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina

3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.

8
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara
tiba tiba setelah lahinya bayi.Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat
implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding
uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian
atas vagina.
b. Tanda tanda lepasnya plasenta
Perubahan ukuran dan bentuk uterus
Tali pusat memanjang
Semburan darah tiba tiba

Kala III terdiri dari 2 fase :

a. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering
terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental
hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian
seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri
lahir.
Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.
2. Fase pengeluaran uri
Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis.
Tali pusat ditegangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila
diam atau maju artinya sudah lepas.
Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.

9
 Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat
bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.

4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2
jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
a. Tingkat kesadaran ibu
b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 500 cc.

10
2.1.7 WOC

Kehamilan 37-42 minggu

Teori hormon Teori plasenta Distensi rahim Iritasi mekanik Induksi partus
menjadi tua

Rahim menjadi besar dan Ganglion servikal Gagang laminaria,

estrogen dan progesteron
meregang (Fleksus Frankerhauser) Amniotomi,
tertekan dan tergeser Oksitosis drip

Kekejangan pembuluh darah Iskemia otot-otot rahim

HIS Krisis situsional MK : ANSIETAS

Peregangan vagina jaringan lunak dalam Kontraksi kuat dan cepat

rongga panggul dan peritonium

Iskemia korpus uteri

Serviks mendatar & terbuka

Pembuluh darah pada kapiler servikalis pecah Stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus

Bloody show Diteruskan ke SSP

MK : NYERI AKUT

Kontraksi kuat dan cepat

11
 Penurunan kepala masuk PAP Penekanan kandung MK : PERUBAHAN
kemih oleh kepala ELIMINASI URIN
janin
Pembukaan lengkap (KALA II)

Bagian tubuh janin turun sampai dasar panggul

Tekanan meningkat pada otot dasar panggul

Refleks mengedan

Kontraksi

Merangsang saraf nyeri Pelebaran vulva & perineum menonjol

MK : NYERI AKUT Episiotomi pada primipara Trauma jalan lahir

Bayi lahir MK : KERUSAKAN MK : RESIKO

INTEGRITAS KULIT INFEKSI

Memasuki kala III

12
 Tekanan pada fundus uterus meningkat
akibat his

Terlepasnya plasenta dari endometrium

Trauma jaringan Diikuti pengeluaran sisa plasenta

Terputusnya kontinuitas jaringan Keluarnya darah (normal Plasenta yang tidak lengkap dan sisa
150-300 cc) plasenta yang masih tertahan di uterus
Pelepasan meurotransmitter nyeri di korteks
serebral
MK : RISIKO DEFISIT MK : RISIKO INFEKSI
VOLUME CAIRAN
MK : NYERI AKUT

Memasuki kala IV

13
Episiotomi Robekan jalan lahir Atonia uteri

Kontraksi uterus
Terjadi luka
menurun

Iritasi mekanik pada

Rest plasenta
saraf dan jaringan

Pelepasan
Perdarahan
neurotransmitter nyeri
( > 500 cc )

Substansi P, serotonin,
prostaglandin keluar MK :RISIKO
DEFISIT VOLUME
CAIRAN
Masuk ke serabut saraf
afferen

Diterima di kornu
dorsalis medulla spinalis

Korteks serebri Persepsi nyeri MK : NYERI AKUT

14
2.2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.2.1 PENGKAJIAN
1. Identitas
IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

2. Riwayat kesehatan
a. KELUHAN UTAMA
Klien masuk dengan keluhan sakit perut tembus hingga ke belakang,
pengeluaran darah dan lendir dari vagina sehingga membuat klien merasa
cemas dan memutuskan untuk segera ke rumah sakit.
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

15
 Perlu dikaji Perkiraan usia kehamilan, HPHT dan TTP, Antenatal
care/pemeriksaan antenatal, Masalah/komplikasi yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Kaji mengenai persepsi ibu terhadap persalinan, ada/tidaknya nyeri yang
dirasakan: Jika ya, kapan mulai?, seberapa sering, seberapa lama, seberapa
kuat?Ada/tidaknya darah yang keluar dari vagina: Jika ya, kapan,seberapa
banyak & bagaimana (berupa lendir _ bloody showatau darah yang
mengalir)Ada/tidaknya aliran/semburan cairan dari vagina: Jika ya,kapan,
seberapa banyak, bagaimana warnanya?Apakah ibu masih merasakan
gerakan bayi?Makan dan minum yang terakhir: Kapan, seberapa
banyak?BAB/BAK yang terakhir: Kapan dan bagaimana.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Kaji apakah klien pernah menderita penyakit menular atau menurun seperti
hipertensi, hepatitis atau diabetes.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : composmentis
b. Tanda-tanda vital :
TD : biasanya tekanan darah meningkat (tahap I : systole meningkat 10
mmHg, tahap II systole meningkat sekitar 30 mmHg dan diastole meningkat
sampai 25 mmHg)
Nadi : (frekuensi denyut nadi menurun)
Resp : (pada tahap kedua, frekuensi pernapasan meningkat)
Suhu : (meningkat apabila terjadi infeksi)
c. Kepala
Rambut: Hitam, tidak rontok, distribusi rambut merata
Kulit kepala : bersih, luka ( - ), pembengkakan ( - )

16
 Mata : Refleks cahaya baik, konjunctiva tidak pucat
Sclera : Ikterus ( - ), pupil isokhor kanan dan kiri, anemia ( - )
Mulut :Bibir agak kering, sianosis ( - ), refleks menelan baik. Peradangan
pada kelenjar ( - ), pembengkakan ( - )
d. Leher
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, peradangan ( -
e. Dinding thoraks
Tidak ada kelainan dan keluhan ( - )
f. Kandung kemih
Kemampuan berkemih : Tampak tidak mampu untuk berkemih sendiri dan
dipasangi kateter sementara (tidak tetap)
Warna urine : Kuning pekat
Distantis spinarum
g. Anggota gerak
Oedema : Tidak ditemukan oedema
Refleks patella : Baik
Varices : Tidak ada

4. Pemeriksaan diagnostic
a. Specimen urin.
b. Tes darah.
c. Ruptur membran.
d. Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

17
 LAPORAN PERSALINAN

PENGKAJIAN KALA I
A. KELUHAN UTAMA

Biasanya pada kala I klien akan mengeluhkan pinggang terasa sakit dan

menjalar ke depan, Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin

besar dan Intensitas kesakitan meningkat bila dibawa berjalan. klien biasanya juga

mengeluhkan adanya keluar lendir. Selain itu pada kaadaan ini ibu biasanya akan

mengeluhkan cemas untuk menghadapi persalinan. Ibu cenderung mengeluhkan takut

mengahapi persalinan dan tindakan yang akan di lakukan pada dirinya dan ibu juga

sering mengeluhkan takut adanya kemungkinan terburuk yang akan terjadi pada ibu

atau janin yang akan lahir.

B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT : 13- 4 - 2014
Tafsiran persalinan :20- 1-2015
Usia kehamilan sekarang : 1-12 minggu
C. RIWAYAT OBSTRETRIK :G:1 P:0 A: 0 AH:
D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA ( KB )

Pada riwayat ini biasanya ibu mampunyai riwayat dalam melaksanakan KB ,

jenis kontrasepsi yang di gunakan ibu biasanya seperti IUD, PIL, SUNTIK,
IMPLANT dan bentuk kontrasepsi lainnya. Selain itu harus dikaji sejak kapan
penggunaan kontrasepsi tersebut , biasanya pemakaian kontrasepsi dalam waktu lama
akan memberi dampak buruk pada bayi maupun ibu. Selain itu banyak ibu dengan
pemakaian kontrasepsi dalam waktu lama akan menimbulkan banyak kerusakan
seperti ibu seperti : kegemukan, berdebar-debar dan lain-lain. Selanjutnya perlu kita

18
mengkaji rencana yang akan datang tentang keinginan ibu untuk pemakaian
kontrasepsi tersebut setelah melahirkan.

Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu , atau
keduanya . riwayat kontrasepsi yang lengkap harus di dapatkan pada dasar kunjungan
pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut saat
kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ
seksual janin.

E. RIWAYAT IMUNISASI TT
Pada riwayat ini kita mengkaji apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT
?. Biasanya pada sudah di tetahui positif hamil dan ibu melakukan kunjungan yang
pertama ibu akan mendapat imunisasi TT tersebut. TT di berikan 2 kali selama
kehamilan degan jarak pemberian 4 minggu setelah pemberian pertama. Imunisasi TT
ini berfungsi untuk mencegah bayi terklahir dengan adanya tetanus
F. RIWAYAT PENYAKIT LALU

Kaji adanya penyakit yang pernah di alami oleh ibu , misalnya diabetes
militus ( DM ), jantung, hipertensi, masalah genekologi, masalah ginjal atau urinaria,
penyakit endokrin atau penyait lainnya. oleh karena itu adanya riwayat infeksi ,
prosedur operasi dan trauma pada persalinan sbelumnya harus di dokumentasikan .

Kaji apakah ibu memliki riwayat pembedahan , apa jenis pembedahan, kapan
pembedahan tersebut di lakukan , oleh siapa dan dimanan tindkan tersebut
berlangsung.

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kaji riwayat kesehatan keluarga melalui genogram.Dari genogram tersebut

dapat teridentifikasi mengenai penyakit keturunan atau menular yang terdapat dalam
keluarga. Seperti ibu mempunyai riwayat penyakit keturunan diabetes militus,
hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal , penyakit Tuberkulosis ataupun penyakit
menular seksual lainnya. Hal yang harus di perhatikan apabila ibu mempunyai

19
riwayat penyakit keturunan atau penyakit menular lainnya maka harus kita berikan
penatalaksaan yang sesuai karena apabila riwayat tersebut diabaikan maka akan
berdampak komplikasi yang lebih serius.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Psikologis secara umum : pada kala I ibu biasanya akan
mengeluhkan cemas untuk menghadapi
persalinan. Ibu cenderung mengeluhkan
takut mengahapi persalinan dan tindakan
yang akan di lakukan pada dirinya dan
ibu juga sering mengeluhkan takut
adanya kemungkinan terburuk yang
akan terjadi pada ibu atau janin yang
akan lahir.
Kesiapan mental menjadi ibu : biasanya pada kala I ini ibu akan
cenderung sudah merasa siap untuk
menjadi seorang ibu
Cara mengatasi stress : biasanya koping stress yang kontruktif
akan mengatasi masalah klien, ditambah
adanya dukungan dari pasanga atau
keluarga yang baik akan membantu
klien dalam mengatasi masalah / krisis
emosional yang dialaminya.
Tinggal dengan : klien yang tinggal dalam keluarga
besar atau hanya denga keluarga inti
akan memengaruhi psikologi ibu.
Semakin banyak dukungan yang di
berikan keluarga maka akan berdampak
baik untuk perkembangan emosional
ibu. Apalag dalam proses persalinan

20
 dukungan emosional sangat di butuhkan
ibu baik dari pasangan atau kelaurga
lainnya.
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : biasanya ibu dengan
multi gravida akan mempunyai
pengalaman yang bagus dalam merawat
bayi.
I. Pengkajian fisik

a. Sistem kardiovaskuler/ sirkulasi :

Nadi : Frekuensi nadi normalnya 60-90 kali per menit.

Takikardi bisa terjadi pada keadaan cemas hipertiroid
dan infeksi .

Tekanan darah : tekana darah cenderung untuk meningkat.

PEngisian kapiler : cenderung kapilary refill lebih dari 3 detik , ini
disebabkan oleh adanya nutrisi yang tidak adekuat dan
adanya edema.
Edema : pada kala I biasanya di dapat edema, akan cenderung
di dapatkan edema pada tungkai.
Konungtiva : konjungtiva biasanya di dapatkan anemis
b. Sistem pernafasan
Jalan nafas : biasanya pada keadaan tertentu akan di temukan jalan
nafas tidak efektif karena adanta sekret .
Pernafasan : biasanya pada kala I terdapat peningkatan pernafasan
Frekuensi : lebih dari 24 kali / menit ( normanya : 16-24 X/ menit)
Suara nafas : suara nafas cenderung adanya wheezing karenakalau
di temuka sumbatan jalan nafas
Riwayat lain : seperti adanya riwayat asma dan peradangan lain pada
paru akan menjadi penyulit dalam persalinan.

21
c. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :
Stomatis : adanya stomatitis menandakan adanya nutrisi
yang tidak adekuat
Lidah : bagi ibu dengan higience tidak adekuat akan di
dapatkan adanya tanda-tanda clamydiasis
Bau mulut : bau mulut yang tidak enak menandakan
adanya mikroorganisme yang berkembang
yang bersifat patogen
Muntah dan muntah : biasnya di temukan padakala I karena
teradinya nyeri yang hebat.
Nyeri daerah perut : biasanya memang di rasakan nyeri perut yang
hebat
Rasa penuh di perut : Biasanya memang di rasakan perut penuh
bentuk tubuh : bentuk tbuh cenderung lordosis karena
gravitasi ke depan
membrane mukosa : cenderung merah muda bahkan pucat
hemoroid : cenderung terjadi karena adanya pelebaran
pembuluh vena
d. Neurosensori
Status mental : biasanya di temukan adanya orientasi , pad ibu
dengan eklampsia akan di temukan penurunan
kesadaran.
Pingsan/ pusing : biasnaya di temukan karena stress dan nyeri
yang hebat
Kesemutan/ kebas/ kelemahan : kelemahan memang cenderung
dirasakan ibu dalam proses persalinan
e. Sistem endokrin

22
 Gula darah : gula darah yang tinggi akan menjadi penyulit
dalam proses persalinan
f. Sistem urogenital
BAK
Pola urine : 6-7 kali sehari kadang tidak terkontrol
Jumlah : lebih dari 500cc sehari
Warna : warna cendrung jernih
Rasa sakit waktu BAB : biasanya dirasakan sakit karena penekanan
uterus
Distensi kandung kemih :
g. Sistem integument
Turgor kulit : sedang
Warna kulit : cenderung pucat
Keadaan kulit : biasanya di temukan kloasma gravidarum
Keebersiahn kulit : biasanya baik
Keadaan rambut : biasanya bersih
h. Sistem muskoloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : biasanya ibu mengalami kesulitan dalam
pergerakan karena adanya peningkatan besar
uterus . kemudian kesulitan bergerak juga
terjadi karena nyeri yang hebat dan semakin
nyeri saat berjalan
Ekstremitas/ tungkai : biasanya di dapatkan simetris
Edema : pada kala I di temukan adanya edema terutama
pada ekstremitas bawah
Virises : biasanya di temukan varises karena adanya
pelebaran pembuluh vena
Refleks patela : abnormal kalau memeliki riwayat komplikasi
sepert jantung
i. Dada dan aksila

23
 Mammae : biasanya di temukan pembesara mammae
Areola mammae : biasanya di temukan hipergmentasi
Kolostrum keluar : biasnya sejak trimester II sudah di temukan
adanya pengeluaran kolostrum
j. Perut/ abdomen
Inspeksi
Membessar : membesar kearah muka
Linea : biasanya ditemukan linea nigra sejak trimester
II
Striae : biasanya ditemukan
Luka bekas oerasi : ada / tidak

Palpasi
Leopold 1 : Untuk mengetahui TFU
TFU berisi :
Leopold II : Untuk mengetahui bagian tubuh janin yang
berada padasisi kanan dan kiri abdomen
Leopold III : Untuk mengetahui kepala janin sudah masuk
PAP atau belum,biasanya jika kepala janin
yang berada didaerah symfisis pubis masih bisa
digoyang pada pemeriksaanberarti kepala janin
belum masuk PAP dan jika sudah tidak bisa
kepala janin sudah masuk ke PAP
Leopold IV :pada saat pemeriksaan leopold IV biasanya
posisi tangan didaerah symfisi pubis tangan
konvergen / sejajar/ divergen

Taksiran berat
Badan janin :
Kontraksi :

24
 Auskultrasi
DJJ :punktum maksimun:
Frekuensi : X/menit, teratur/ tidak
k. Pemeriksaan panggul luar
Lingkar panggul : cm

PENGKAJIAN KALA II
Pengkajian Persistem
a) Aktifitas
adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
Letargi.
Lingkaran hitam di bawah mata

b) Sirkulasi
tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.

c) Integritas ego
Respon emosional dapat meningkat.
Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif

d) Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.

e) Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90
dtk.
Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.

25
 f) Sirkulasi
peningkatan frekuensi pernafasan.

g) Keamanan
Diaforesis sering terjadi.
Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

h) Seksualitas
Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
vertex

Kala II berlangsung lebih dari dua jam pada kehamilan pertamadan 1,5 jam
pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus melakukan kolaborasi .
factor laoin yang harus dipertimbangkan adalah pola DJJ, penurunan presentasi,
kualitas kontraksi uterus.

PENGKAJIAN KALA III

a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku klien dapat direntang dari senang sampai keletihan.Klien terlihat
cemas, keluar keringat, pakaian tampak basah.

b. Sirkulasi
Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat,kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai
respons terhadap analgesic dan anestesi.Frekuensi nadi melambat pada
respons terhadap perubahan curah jantung.

c. Makanan / Cairan

26
 Klien kehilangan darah kira-kira 150 cc. Klien terlihat minum air putih
sebanyak gelas,klien belum makan karena perut terasa tidak enak,klien
merasa haus , mukosa bibir kering.

d. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil. Klien meringis dan
mengatakan sakit di daerah genetalia
Panjang luka 1 cm
Skala nyeri : 4 (rentang 1 10)

e. Keamanan
Infeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau
laserasi.Peluasan episogemi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.Terdapat
luka episiotomy 1 cm.

f. Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta terlepas
dari endomatrium,biasanya dalam 1 5 menit setelah melahirkan bayi.
Tali pusat pada muara vagina uterus berubah dari discoid menjadi
bentuk globular meninggikan abdomen.
Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar
Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian
tengah)
Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm,berat badan 480 mg,insersi
parasentralis lengkap
Panjang tali pusat 30 cm
TFU 1 jari bawah pusat

PENGKAJIAN KALA IV

27
a. Aktifitas dan latihan
dampak tampak berenergi atau kelelahan ,keletihan atau mengantuk
b. sirkulasi
nadi biasanya lambat (50-70)karena hipersensitivitas vagal
c. integritas ego
reaksi emosional bervariasi dan berubah ubah
d. eliminasi
hemoroid sering ada danmenonjol ,kandung kemih mgkin tersa atassimfisis
pubis atau kateter urinaris mungkindi pasang
e. makanan/cairan
mengeluh haus lapar atau muntah
f. neurosensori
sensasi gerak ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesi spinal atau
analgesi kaudal / epidural
g. Neurosensori
- Sensasi gerak ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesi spinal atau
analgesia kaudal/epidural.
- Hiperefleksia mungkin ada
h. Nyeri atau ketidaknyamanan
dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber, mis : nyeri, trauma
jaringan / perbaikan episotomi, kandung kenih penuh, perasaan dingin dan
otot tremor dan menggigil
i. Keamanan
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, dehidrasi)
- Perbaikan episitomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
j. Seksualitas
- Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi unbilikus.
- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan hanya
beberapa bekuan kecil.
- Payudara lunak dan puting tegang

28
Pemeriksaan diagnostik
Hb / Ht, jumlah darah lengkap, Urinalis, pemeriksaan lain sesuai indikasi
temuan fisik

29
5. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Agen cidera biologi Nyeri akut
Ibu mengatakan : (kontraksi uterus selama
Sakit pada perut bagian bawah dan tembus ke belakang. persalinan)

DO:
Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah.
Ekspresi wajah meringis, megusap pinggang dan perut
menahan rasa sakit pada saat his.
Perut tampak tegang saat his.
TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.
Hasil pemeriksaan dalam jam 10.20 WIB :
o Pembukaan 3 cm.
o Ketuban utuh menonjol.
o Portio lunak dan tipis.
o Presentase kepala.
o Penurunan H.I - H.II
o Pelepasan lendir dan darah (+)
o Kesan panggul cukup
Ibu nampak berkeringat banyak.

30
2. DS : Krisis situsional Ansietas
Klien mengatakan cemas dengan janinnya.
Klien biasanya mengelukan depresi dengan keadaan
yang dialami
Biasanya ibu menegeluhkan cemas memikikan
pasangannya karena penurunan keingnanan seksual
yang dialaminya
DO:
Takikardi ( normal nadi : 16-24 X/ menit)
Klien biasanya terlihat Sedih
Klien biasanya terlihat Gelisah
4. DS : Agen cidera biologi (tekanan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan rasa mekanik pada bagian
ingin BAB (mengedan) presentasi, dilatasi/
peregangan jaringan,
DO : kompresi saraf, pola
Ekspresi wajah tampak meringis kontraksi semakin intense)
Klien merintih
Tampak gelisah dan berkeringat
Vulva dan perineum menonjol serta tekanan pada anus
Pembukaan lengkap 10 cm

31
 His semakin dekat

5. DS : - Trauma jalan lahir, Kerusakan integritas kulit

episiotomy
DO :
Adanya episiotomy
Robekan jalan lahir

6. DS : - Prosedur invasive berulang, Risiko infeksi

trauma jaringan,
DO :
Pemeriksaan vagina yang berulang-ulang untuk
mengetahui kemajuan persalinan
Pemasangan infuse
Episiotomi

7. DS : Agen cidera biologi (trauma Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan jaringan)
sekitarnya

DO :

32
 Ekspresi wajah tampak meringis
Klien merintih
8. DS: Peningkatan kehilangan Risiko deficit volume
Klien mengatakan merasa haus cairan secara tidak disadari cairan
Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena
perut tidak enak
DO
Klien tampak lemas
Mukosa bibir kering
Pedarahan sampai skala 3 250 cc
9. DS : - Trauma jaringan, sisa Risiko infeksi
plasenta yang tertahan.

DO :
Adanya bagian plasenta yang tertinggal di uterus

10. DS : Trauma jaringan Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada vagina
Klien mengatakan nyeri saat BAK
Klien mengatakan nyeri saat bergerak
DO:

33
 pat tampak meringis
Pat tampak menghindari nyeri
Skla nyeri 1 -10

11. DS : Kehilangan cairan aktif Risiko deficit volume

DO : cairan
Akral dingin
Hb rendah
Pat tampak pucat
Pat tampak pendarahan
( lebih dari 500 cc )

34
35
2.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (kontraksi uterus selama
persalinan).
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situsional.

KALA II
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (tekanan mekanik pada
bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intense).
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma jalan lahir, episiotomy.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive berulang, trauma
jaringan,

KALA III
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (trauma jaringan).
2. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, sisa plasenta yang
tertahan.

KALA IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan.
2. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

36
2.2.3 INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC INTERVENSI NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut NOC : PAIN MANAGEMENT
berhubungan dengan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
agen cidera biologi Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
(kontraksi uterus Comfort level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
selama persalinan). Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
Mampu mengontrol nyeri. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Melaporkan bahwa nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dengan menggunakan manajemen nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, Ajarkan tentang teknik non farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
Tanda vital dalam rentang normal Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

37
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2. Perubahan eliminasi NOC : PENGELOLAAN ELIMINASI URIN :
urin berhubungan Eliminasi urin Kaji ulang frekuensi urin
dengan penekanan Kaji ulang volume urin
kandung kemih oleh Kriteria hasil : Kaji ulang bau urin (menyengat atau tidak)
kepala. Pola eliminasi dalam rentang yang Kaji ulang warna urin
diharapkan Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat haluaran urin
Bau urin dalam rentang yang diharapkan Anjurkan pasien untuk segera berespon terhadap kebutuhan
Warna urin dalam rentang yang eliminasi (tidak menunda-nunda BAK).
diharapkan Anjurkan pasien sering berkemih (setiap 2-3 jam) untuk
Urin bebas dari partikel mengosongkan kandung kemih.
Intake dan output 24 jam seimbang
Pengosongan bladder secara sempurna
3. Ansietas NOC : PENURUNAN KECEMASAN
berhubungan dengan Anxiety control Gunakan pendekatan yang menenangkan
krisis situasional. Coping Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Impulse control Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Kriteria Hasil : Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Klien mampu mengidentifikasi dan Dorong keluarga untuk menemani apasien
mengungkapkan gejala cemas Identifikasi tingkat kecemasan
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

38
 menunjukkan tehnik untuk mengontol Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Vital sign dalam batas normal Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
4. Nyeri akut NOC : PAIN MANAGEMENT
berhubungan dengan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
agen cidera biologi Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
(tekanan mekanik Comfort level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
pada bagian Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
presentasi, dilatasi/ Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
peregangan Mampu mengontrol nyeri. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
jaringan, kompresi Melaporkan bahwa nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
saraf, pola kontraksi dengan menggunakan manajemen nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
semakin intense).. Mampu mengenali nyeri (skala, Ajarkan tentang teknik non farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
Tanda vital dalam rentang normal Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi

39
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
5. Kerusakan integritas NOC : PENGAWASAN KULIT
kulit berhubungan Integritas jaringan: kulit dan mukosa Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, panas.
dengan trauma jalan Monitor kulit pada area kemerahan.
lahir, episiotomy. Kriteria Hasil : Monitor adanya infeksi.
Temperatur jaringan dalam rentang Monitor warna kulit.
yang diharapkan. Monitor temperatur kulit.
Elastisitas dalam rentang yang Catat perubahan kulit dan membran mukosa.
diharapkan.
Tekstur dalam rentang yang
diharapkan.
Kulit utuh
6. Risiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasive
berulang, trauma
jaringan,
7. Nyeri akut NOC : PAIN MANAGEMENT
berhubungan dengan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

40
 agen cidera biologi Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
(trauma jaringan). Comfort level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
Mampu mengontrol nyeri. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Melaporkan bahwa nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dengan menggunakan manajemen nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, Ajarkan tentang teknik non farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
Tanda vital dalam rentang normal Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
8. Risiko deficit
volume cairan

41
 berhubungan dengan
peningkatan
kehilangan cairan
secara tidak disadari.
9. Risiko infeksi
berhubungan dengan
trauma jaringan, sisa
plasenta yang
tertahan.
10. Nyeri akut NOC : PAIN MANAGEMENT
berhubungan dengan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
trauma jaringan. Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Comfort level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
Mampu mengontrol nyeri. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Melaporkan bahwa nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dengan menggunakan manajemen nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, Ajarkan tentang teknik non farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
Tanda vital dalam rentang normal Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

42
 pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
11. Risiko deficit Tujuan/KH : Aktivitas:
volume cairan - Tujuan : Monitor kemungkinan terjadinya perdarahan pada pasien
berhubungan dengan Menunjukan tanda-tanda vital stabil Catat kadar HB dan Ht setelah pasien mengalami kehilangan
kehilangan cairan dalam batas normal, menunjukan banyak darah
aktif. perbaikan episitomi atau insisi Pantau gejala dan tanda timbulnya perdarahan yang berkelanjutan
sesaria merapat dan balutan 9cek sekresi pasien baik yang terlihat maupun yang tidak disadari
bedahkerin dan utuh perawat)
Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt), waktu paruh
tromboplastin (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan kadar
platelet dalam darah)
Pantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk TD
Atur pasien agar pasien tetap bed rest juka masih ada indikasi
pendarahan
Atur kepatenan/ kualitas produk / alat yang berhubungan dengan
perdarahan

43
 Lindungai pasien dari hal-hal yang menimbulkan trauma dan bias
menimbulkan perdarahan
Jangan lakukan injeksi
Gunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan oral pasien
Gunakan alat ukur elektrik yang memiliki pinggiran tepi saat
pasien mencukur
Hindari tindakan invasive
Cegah memasukkan sesuatu kedalam lubang daerah yang
mengalami perdarahan
Hindari pengukuran suhu secar rectal
Jauhkan alat-alat berat disekitar pasien
Instruksikan pasien untuk menghindari/ menjauhi aspirasi atau
anti koagulan yang lain
Instruksikan pasien untuk menghindar aspirin/ antikoagulan yang
lain
Instruksikan pasien untuk emngkonsumsi makanan yang
mengandung vit K
Cegah terjadi konstipasi

44
45
 BAB III
PENUTUP

2.3 KESIMPULAN
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan
lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah
proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa
bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang
dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan
lahirnya plasenta secara lengkap.
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, dimana setiap kala terdapat fase-fase yang
berbeda. Pada kala 1 merupakan tahap dilatasi serviks, kala 2 merupakan tahap
pengeluaran janin, kala 3 merupakan tahap pengeluaran plasenta dank ala 4
merupakan tahap pengawasan.

2.4 SARAN
Semoga makalah ini dapat dijadikan salah satu acuan dalam memberikan
asuhan keperawatan pada masa intranatal.Kritik dan saran yang membangun sangat
diperlukan demi kesempurnaan makalah ini.

46